polyarthralgies orientations et bilans

POLYARTHRALGIES

Orientations et Bilans

Pr. Martin Soubrier

Service de Rhumatologie

CHU Gabriel MOMPIED

Des étiologies multiples

• Polysynovite distale symétrique fixe nue : polyarthrite rhumatoïde

• Oligoarthrite avec signes rachidiens : spondylarthropathie

• Polyarthrite avec signes extraarticulaires : maladie de système

• Polyatrhrite infectieuse

– Septique

– Maladie de lyme

– Virale

• Hépatite B, C, HIV

• Parvovirus

• Polyarthrite microcristalline

– Goutte

– Chondrocalcinose

Un bilan non consensuel

• Peau, muqueuse

• Yeux, ORL

• Thorax, vaisseaux

• Ganglions

• Tube digestif, foie

• Uro génital

• Examen neuro

• NFS, VS, CRP

• Transaminases

• Uricémie

• FR, anti CCP

• AAN

• Créatinine

• Protéinurie

• sérologies

– Hépatite B, C, HIV, Lyme,

parvovirus?

• radiographies

UN DIAGNOSTIC PRECOCE

UN TRAITEMENT PRECOCE

Tout retard ne se rattrape jamais

Mois d’évolution 0 6 12 18 24

0

2

4

6

8

10

12

14

Score de Sharp

*

Traitement précoce

Traitement différé

206 patients avec PR récente < 6 mois

Traitement de fond d’emblée vs différé (4,7 mois en moyenne)


UN TRAITEMENT PRECOCE

Tout retard ne se rattrape jamais

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

HAQ

< 6 mois 6-12 mois > 12 mois

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

HAQ

< 6 mois< 6 mois 6-12 mois6-12 mois > 12 mois> 12 mois

Activité Destruction

Temps

Traitement de fond

Méthotrexate

Corticothérapie

Biothérapie:

- Anti-TNF

- Abatacept

- Rituximab

- Tocilizumab

Court

terme

Long

terme

AINS

Antalgique

Reversible Irréversible

Temps

Handicap


• Signes cliniques

– Raideur matinale >30 minutes

– Durée d’évolution des symptômes >6 semaines

– Arthrite d’au moins 3 articulations : poignets ou MCP et IPP

– Douleur à la pression des MTP

– Atteinte symétrique

• Signes biologiques

– Diagnostic positif : FR; anti-CCP2, VS, CRP

– Diagnostic différentiel : NFS P, BH, Créatinine, FAN, RxP

• Imagerie

– Radiographies des mains et poignets de face, des pieds de face et de ¾ en grandeur normale (1/1)

– Radiographie de toute articulation symptomatique

– Echographie et/ou IRM : recherche de synovite et érosion

Diagnostics différentiels

ACR/EULAR

Non classifiable

en PR actuellement

Classification PR

≥ 1 articulation gonflée

clinique

Mieux expliquée par

une autre maladie

Erosion typique de PR

sur radio standard

APPLIQUER les critères

de classification

de PR

Non Oui

Non

Non

Oui

Oui

HAS

Non classifiable

en PR actuellement

Critères ACR/EULAR

Critères ACR/EULAR

• Atteinte articulaire : douleur

OU gonflement

• Petites articulations : IPP,

MCP, poignets (sauf

trapézométacarpiennes),

MTP (sauf MTP1)

• Grosses articulations :

coudes, épaules, hanches,

genoux et chevilles

• Durée : relatée par le

patient

• Les items doivent être

présents au moment de

l’évaluation du patient

ATTEINTE ARTICULAIRE (0-5)

1 articulation moyenne ou grosse 0

210 articulations moyennes ou grosses 1

1-3 petites articulations 2

410 petites articulations 3

>10 articulations (dont au moins 1 petite) 5

SEROLOGIE (0-3)

Ni FR, ni ACPA positifs 0

Au moins un test faiblement positif 2

Au moins un test fortement positif 3

DUREE de la SYNOVITE (0-1)

< 6 semaines 0

≥ 6 semaines 1

REACTIONS A LA PHASE AIGUE (0-1)

Ni CRP, ni VS élevée 0

VS et/ou CRP élevée(s) 1

Score ≥ 6 indique une « PR »

UN SUIVI STRICT • CLINIQUE

– DAS28 • Articulations douloureuses

• Articulations gonflées

• EVA activité

• VS ou CRP

• RADIOGRAPHIQUE – Tous les 6 mois la première année puis tous les ans pendant

les 3 à 5 premières années

– Puis de manière plus espacée

– En cas de changement de stratégie thérapeutique

5,1

3,2

2,6

Rémission

Activité faible

Activitémodérée

Activitéimportante

DAS28

5,1

3,2

2,6

Rémission

Activité faible

Activitémodérée

Activitéimportante

DAS28

Si radios

normales

Si doute sur la présence d’une

synovite à l’examen

Diagnostic et prise en charge initiale

Le diagnostic clinique positif de la polyarthrite rhumatoïde est évoqué s’il existe plusieurs des signes cliniques suivants

•Raideur matinale >30 minutes

•Durée d’évolution des symptômes >6 semaines

•Arthrite d’au moins 3 articulations touchant les poignets ou les métacaropo-phalangiennes et les interphalangiennes proximales des mains

•Douleur à la pression des métatarsophalangiennes

•Atteinte symétrique

Prescrire dès la 1ère consultation par le médecin spécialisé ou non en rhumatologie

Bilan d’imagerie pour rechercher érosion

ou pincement articulaire

•Radiographies des mains et poignets de face, des pieds de face et de ¾ en grandeur normale (1/1)

•Radiographie de toute articulation symptomatique

Bilan biologique

•Facteur rhumatoïde1 IgM

•Anticorps anti-CCP2

•Vitesse de sédimentation

•Protéine C réactive (CRP)

Diagnostic différentiel : explorations minimales

•Créatininémie

•Hémogramme

•Transaminases

•Bandelette urinaire

•Anticoprs antinucléaires

•Radiographie du thorax

Avis spécialisé en rhumatologie nécessaire pour le diagnostic et l’instauration du traitement de fond

Recherche d’érosions par

échographie ou IRM

Échographie Doppler

Instauration d’un traitement de fond

Objectifs du traitement de fond • Contrôle de l’activité, rémission, faible niveau de l’activité • Prévention du handicap fonctionnel • Limitation des conséquences psychosociales • Amélioration de la qualité de vie

Information

médecin traitant

Information du patient et

obtention de son adhésion

au traitement

Suivi de la PR en phase initiale

• Evaluation mensuelle jusqu’à rémission, contrôle, puis tous les 3 mois de : NAD, NAG, intensité douleur, EVA globale activité par le patient, raideur matinale, VS,CRP

• Calcul du score de DAS 28

• Réponse au traitement de fond instauré selon le score du DAS 28

• Recherche des manifestations extra-articulaires

• Surveillance de la tolérance des traitements de fond, des corticoïdes et des AINS éventuellement prescrits selon les RCP6 (hématologique, hépatique, digestive, voire cardio-vasculaire, rénale)

• Surveillance radiologique (cf. bilan initial) tous les 6 mois de la 1ère année

Suivi conjoint du patient avec les professionnels de santé

Instauration d’un traitement de fond

Un diagnostic précoce

Un traitement précoce

Un suivi strict

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