posibilităţi reconstructive în eventraţiile recidivate
TRANSCRIPT
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
Posibilităţi reconstructive în eventraţiile recidivate
Doctorand: Popa Florina
Conducător de doctorat: Prof. Dr. Alexandru Georgescu
Cluj-Napoca 2017
CUPRINS
INTRODUCERE 15
STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 17
1. Anatomia peretelui abdominal 19
1.1. Planul osos 19
1.2. Planul subcutanat 19
1.2.1. Fascia superficială 19
1.2.2. Fascia profundă 20
1.2.3. Fascia seroasă şi peritoneală 20
1.3. Planul muscular 20
1.3.1. Muşchiul oblic extern 20
1.3.2. Muşchiul oblic intern 21
1.3.3. Muşchiul transvers al abdomenului 21
1.3.4. Muşchiul drept abdominal 22
1.3.5. Muşchiul piramidal 22
1.3.6. Linia arcuată 23
1.3.7. Linia albă 23
1.3.8. Linia semilunară 23
1.4. Inervaţia şi vacularizaţia 24
1.4.1. Pielea şi ţesutul subcutanat 24
1.4.2. Vasele limfatice 25
2. Etiologia şi etiopatogenia defectelor peretelui abdominal 27
2.1. Etiologia herniei incizionale 27
2.2. Etiopatogenia herniei incizionale 28
2.2.1. Factorii de risc care depind de pacient 28
2.2.2. Factorii de risc care depind de intervenţia chirurgicală 29
2.2.2.1. Factori de risc asociaţi chirurgiei abdominale 29
2.2.2.2. Factori de risc asociaţi chirurgiei defectului de perete abdominal 30
3. Modalităţi de reconstrucţie a defectului abdominal 31
3.1. Principii generale în tratamenul chirurgical 31
3.2. Procedee de reparare a herniei incizionale 32
3.2.1. Sutura primară simplă 32
3.2.2. Dublări de fascie 33
3.2.2.1. Procedeul Mayo 33
3.2.2.2. Procedeul Welti - Eudel
3.2.2.3. Procedeul Shoelace
3.2.2.4. Procedeul Ramirez
3.2.2.5. Procedeul Keel
3.2.3. Autodermoplastii
3.2.3.1. Operaţia Lezius
3.2.3.2. Operaţia Sahm
3.2.3.3. Operaţia Rehn
3.2.4. Utilizarea lambourile în reconstrucţia peretelui abdominal
3.2.4.1. Evaluarea defectului şi selecţia lamboului
3.2.4.2. Tipuri de lambouri
3.2.5. Procedee protetice
3.2.5.1. Protezarea supra-aponevrotică (onlay)
3.2.5.2. Protezarea retro-musculară (sublay)
3.2.5.3. Protezarea intra-peritoneală (underlay)
3.2.5.4. Protezarea limitată stric la defect (inlay)
3.2.6. Tratamentul laparoscopic al herniilor incizionale
CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 1. Ipoteza de lucru/obiective 2. Metodologie generală
2.1. Animale de experienţă
2.2. Protocolul anestezic
2.2.1. Preoperator
2.2.2. Operator
2.2.3. Postoperator
2.3. Protocol preoperator
2.3.1. Metode de investigaţie vasculară preoperatorie
2.3.1.1. Ultrasonografie Doppler Color
2.4. Protocol operator
2.5. Protocol postoperator
2.6. Analiza descriptivă 2.7. Procedeu original de reconstrucţie a peretelui abdominal prin
combinarea a două tehnici chirurgicale 3. Studiul 1. Conceperea de noi lambouri şi aplicabilitatea lor în reconstrucţia peretelui abdominal
3.1. Introducere
3.2. Material şi metodă
3.3. Rezultate
33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 40 40 40 41 41 42
45 47 47 48 48 48 48 48 49 49 50 51 53 53
57 57 58 64
3.4. Discuţii
3.5. Concluzii
4. Studiul 2. Rolul ultrasonografiei în reconstrucția peretelui
abdominal utilizând diferite prototipuri de lambouri
70 76
77
4.1. Introducere 77
4.2. Material şi metodă 78
4.3. Rezultate 81
4.4. Discuţii 83
4.5. Concluzii 90
5. Studiul 3. Reconstrucția peretelui abdominal în planuri
anatomice. Elemente cheie în repararea herniilor incizionale 91
considerate a nu fi urgențe chirurgicale.
5.1. Introducere 91
5.2. Material şi metodă 92
5.3. Rezultate 93
5.4. Discuţii 95
5.5. Concluzii 98
6. Concluzii generale 99
7. Originalitatea şi contribuțiile inovative ale tezei 101
REFERINŢE 103
Cuvinte cheie:
Reconstrucţie, Lambou, Plasă, Ultrasonografie, Mayo, Hernie incizională.
INTRODUCERE
Defectul de substanţă la nivelul peretelui abdominal, apărut post-operator sau
post-traumatic impune găsirea unei modalităţi chirurgicale de reparare a acestuia,
printr-o reconstrucţie abdominală de durată şi cu rezultate bune pe termen lung.
Reconstrucţia peretelui abdominal vizează un spectru larg de pacienţi, ale căror
defecte parietale prezintă diferite caracteristici şi pentru care există o multitudine de
opţiuni ca tratament chirurgical. Tehnicile de chirurgie reconstructivă minim invazivă
precum şi creşterea exponenţială a plaselor chirurgicale au revoluţionat chirurgia
peretelui abdominal. Abordarea acestei patologii a evaluat de la simpla ,,acoperire’’ a
defectului parietal la reconstrucţia propriu-zisă a peretelui abdominal având ca
rezultat un perete funcţional, solid, tonic şi nedureros. Este puţin probabil ca o singură
tehnică sau o singură proteză să îndeplinească obiectivele unei reparări perfecte.
Lucrarea de faţă propune diferite posibilităţi de abordare a unui defect parietal
de la cele mai simple până la cele mai laborioase, având ca finalitate reconstrucţia
anatomică funcţională, dar şi estetică. Evoluţia concepţiilor privind diferitele
posibilităţi de reparare a defectelor parietale poate fi împărţită în două mari ramuri
chirurgicale: cea a chirurgiei generale şi cea a chirurgiei plastice. Subiectul lucrării este
focalizat în a prezenta diferite tipuri de lambouri folosite în reconstrucţia peretelui
abdominal, lambouri descrise în literatură cu indicaţie în reconstrucţia feţei, mâinii şi a
piciorului. Fiecare tehnică a fost dezbatută în detaliu. Atenţie deosebită a fost acordată
realizzarti fiecărui lambou în parte, pentru a evita greşelile comune din chirurgie, cu
scopul implementării de strategii pentru a face faţă noilor provocări cu privire la
repararea peretelui abdominal.
Fiecare capitol este însoţit de o paletă de fotografii pentru a ghida cititorul prin
detaliile procedurii. Ȋn lucrare sunt punctate opt tehnici chirurgicale. Această lucrare
oferă abilităţile necesare pentru a repara nu doar defecte simple, dar mai ales defecte
parietale complexe cum ar fi herniile cu piederea de domiciliu, cazurile de reicidivă cu
perete infectat sau eventraţii în care peretele abdominal poate lipsi parţial sau total.
Deşi există o gamă variată de procedee pentru a repara un defect abdominal lucrarea
de faţă propune strategii eficiente de reconstrucţie abdominală utilizând diferite tipuri
de lambouri, astfel încât fiecare chirurg îşi poate individualiza procedeul de reparare.
Sper ca această lucrare să devină temelia cercetării, optimizării şi de ce nu, a
dezvoltării de noi tehnici chirurgicale ale căror scop unic să rămână o reconstrucţie cât
mai bună a peretelui abdominal.
Pentru ca această supraspecializare să continue să evolueze o colaborare
multidisciplinară (chirurgia generală, plastică, vasculară, ortopedia) este obligatorie.
PARTEA GENERALĂ
Partea generală este structurată pe trei capitole. Primul capitol prezintă
anatomia peretelui abdominal, în care elementele componente au fost structurate în
ordinea arhitecturii straturilor: planul osos; planul subcutanat; planul muscular;
inervaţia şi vascularizaţia. Descrierea detaliată a anatomiei regiunii parietale este
foarte importantă şi de mare interes în planificarea tuturor procedeelor de reparare
ale herniei incizionale. Al doilea capitol este concentrat pe etiologia şi etiopatogenia defectelor de
perete abdominal. Eventraţia post-operatorie se confruntă cu o serie de condiţii care
particularizează şi uneori singularizează cazurile. Etiologia eventraţiei este variabilă. O
serie de factori influenţează negativ procedeul de reparare, factori care sunt grupaţi în
două categorii: factori care depind de pacient şi factori care depind de intevenţia
chirugicală. Al treilea capitol cuprinde o sinteză a datelor din literatură cu privire la
metodele de reparare a unei hernii incizionale. Tratamentul chirurgical este indicaţie
absolută în hernia incizională. Obiectivele de bază ale tratamentului chirurgical:
izolarea sacului, tratarea conţinutului şi reintegrarea viscerelor herniate în cavitatea
abdominală sunt întodeauna aceleaşi, diferenţa fiind dată de modalităţile de refacere a
peretelui abdominal. Numeroasele procedee de reparare a herniei incizionale au fost
sintetizate în funcţie de natura lor: procedee tisulare, procedee mioplastice, procedee
prin protezare, tratament laparoscopic. S-a urmărit croirea de noi lambouri pe modelul animal de talie mare cu rol în
repararea defectului parietal şi evaluarea tehnicilor chirurgicale prin examenul clinic,
obiectiv şi a metodelor de imagistică. Modelul porcin reproduce răspunsul biologic şi
îndeplineşte proprietățile fizico-mecanice în repararea defectului abdominal datorită
similitudinii anatomice cu fiinta umană.
CONTRIBUȚIA PERSONALĂ
Contribuţia personală începe prin prezentarea generală a ipotezelor de lucru şi
a obiectivelor urmărite în teză. Prima parte etalează metodologia generală: lotul
experimental reprezentat de 8 animale, rasă porcină. Metodologia realizzarti etapei
experimentale presupune trei părţi: pre-operator, intra-operator şi post-operator. Etapa pre-operatorie s-a bazat pe folosirea Ultrasonografie Doppler Color în
identificarea vaselor perforante de la nivelul peretelui abdominal şi pregătirea regiunii
abdominale cu respectarea normelor de asepsie și antisepsie utilizând
antiseptic şi peste care s-a aplicat o folie transparentă, adezivă (Surgical Incize Drape)
cu rol în prevenirea contaminării. Etapa intra-operatorie este reprezentată de crearea
defectului parietal. Şi etapa-postoperatorie prezintă metodele de îngrijire ale plăgii ca
să prevină pe cât posibil apariţia complicaţiilor dată de factorii locali.
Un capitol special este dedicat conceperii unei noi tehnici chirurgicale.
Procedeul contopeşte două metode din două arii diferite: chirurgia plastică şi chirurgia
generală, şi anume utilizarea lamboului dezepidermizat recoltat pe perforata din
artera epigastrică profundă, fiind armat de aplicarea unei plase chirurgicale în variantă
onlay.
Cu toate noile cuceriri în domeniul defectelor parietale şi folosirea pe scară
largă a diferitelor plase chirurgicale, rata de re-operaţii pentru recidiva incizională se
situează la acelaşi nivel.
Chirurgia defectelor parietale post-operatorii reflectă însăşi evoluţia medicinii,
dependentă de progresul în cercetarea ştiinţifică şi dezvoltarea de noi tehnici în
reconstrucţia abdominală.
Ȋn practica curentă totul variază de la localizarea defectului parietal,
dimensiunea acestuia, procedeele de repare, până la diversitatea plaselor chirurgicale
dispuse de marketingul comercial.
Tratamentul recidivelor herniei incizionale se adresează chirurgilor
experimentaţi şi dedicaţi defectelor parietale, datorită complexităţii cazuisticii,
dificultăţilor date de tehnica chirurgicală, şi de particularităţile impuse de defectul
parietal.
Lucrarea este structurată pe două studii experimentale, exploratorii, realizate
pe modelul animal de mari dimensiuni, şi un studiu realizat pe un lot de pacienţi
diagnosticaţi cu hernie incizională şi trataţii prin procedeul Mayo.
Fiecare studiu cuprinde toate etapele procedeului reconstructiv, de la faza de
identificare preoperatorie a perforantelor, la realizarea procedeului de reparare a
defectului parietal şi monitorizarea postoperatorie.
Studiu 1
Prezintă patru tehnici de reparare a defectului parietal, trei realizate prin
aplicarea a trei prototipuri diferite de lambouri şi a patra tehnică utilizează o plasă
chirurgicală din polipropilenă. Studiul se axează pe prezentarea detaliată a tehnicilor
chirurgicale, evaluarea lor din punct de vedere clinic şi imagistic, dar şi analiza histo-
patologică a pieselor operatorii care urmăreşte evaluarea colgenului cu rol în
regenerarea tisulară.
Studiu 2
Doreşte să arate importanţa ultrasonografiei în urmărirea celor opt procedee
chirurgicale folosite în reconstructia peretelui abdominal. Tehnicile chirurgicale au
inclus lambouri fascio-cutanate pediculate, lambouri pe perforante, dar şi utilizarea
plasei de polipropilenă. S-a punctat timpul operator, cauza apariţiei de complicaţii,
costurile ridicate ale plaselor biologice. Şi s-a încercat identificarea reconstrucţiei cu
rezultatele cele mai bune, din punct de vedere a evoluţiei, cu gradul de dificultate cel
mai redus din punct de vedere al realizzarti tehnicii chirurgicale dar şi cu rezulatatul
cel mai bun din punct de vedere estetic.
Studiu 3
Cuprinde un lot de pacienţi diagnosticaţi cu hernie incizională, spitalizaţi şi
trataţi în cadrul spitalului Bichat Claude Bernard, Paris, Franţa. Procedeul de reparare
folosit a fost tehnica Mayo. Ca și factori etiopatogenici, au fost urmăriţi: obezitatea,
hipertensiunea arterială, boala pulmonară obstructivă, diabetul zaharat, fumatul.
Studiul punctează importanţa cunoaşterii factorilor de risc pre-operatori şi post-
operatori. Identificarea factorilor de risc impune aplicarea de măsuri profilactice care
să acopere atât perioada pre-operatorie, intr-operatorie, dar şi post-operatorie, cu
scopul limitării apariţiei complicaţiilor. Ȋn cazul intervenţiilor chirurgicale elective,
stabilirea momentului operator se va face în funcţie de pregătirea pre-operatorie a
pacientului şi va viza corectarea pe cât posibil a dezechilibrelor biologice oricând
posibile.
Cercetările noastre au arătat că, tehnica cel mai uşor şi rapid de efectuat, cu
rezultatele cele mai bune din punct de vedere al evoluţiei, integrării şi adaptabilităţii
lamboului cât şi din punct de vedere al esteticii este reprezentată de utilizarea
lamboului de avansare. Lambourile pe perforantă prezintă la rândul lor un mare
avantaj, mai ales în situaţiile în care ţesuturile din jurul defectului sunt compromise
sau retractate, iar utilizarea lor au dus la reconstucţii parietale cu rezultate foarte
bune. Studiile noastre, experimental, demonstrează că diferitele tipuri de lambouri,
pediculate sau pe perforante pot fi folosite cu succes în acoperirea defectelor parietale
la pacienții cu eventraţii recidivate.
7. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei
-Descrierea și publicarea în literatură a unei metode originale de reconstrucţie a
peretelui abdominal prin contopirea a două metode: utilizarea lamboului DIEP, întărit
de plasa de polipropilenă aşezată în manieră onaly. -Conceperea de prototipuri de lambouri pediculate sau pe perforante, o parte
dintre lambouri fiind descrise în literatură cu rol în reconstrucţia, feţei, mâinii sau a
piciorului, şi aplicabilitatea lor în reconstrucţia peretelui abdominal, aceste tehnici
fiind absente în literatura de specialitate. -Monitorizarea cu ajutorul ultrasonografiei a evoluţiilor postoperatorii a
procedeelor de reconstrucţie prin lambourile croite, recoltate şi aplicate în defect. -Analiza histo-patologică a lambourilor utilizate în reconstrucţia peretelui
abdominal şi evaluarea colagenului cu rol în regenerarea tisulară. -Prima descriere a utilizării unui procedeu combinat între un lambou pe
perforantă și o plasă chirurgicală pentru a asigura acoperirea unui defect parietal.
Această tehnică nu a mai fost descrisă în literatură. -Descrierea elementelor care asigură o bună reconstrucţie abdominală, folosind
o tehnică abandonată, procedeul Mayo, condiţia fiind ca factorii de risc să fie
identificaţi şi trataţi pe cât posibil înainte de programarea procedeului de repare şi să
excludă urgenţele chirurgicale. -Realizarea modelului experimental pe animalul de mari dimensiuni, în
repararea defectelor parietale cu aplicabilitate în medicina umană. Literatura de
specialitate se confruntă cu o lipsă în astfel de studii, realizate pe modele de mari
dimensiuni, de unde şi problema întâmpinată în cercetarea mea, dată de lipsă studiilor
similare în realizarea de comparaţii. -Studiul experimental realizat pe porci, va deservi drept model în conceperea şi
dezvoltarea de noi procedee de reconstrucţie a peretelui abdominal. -Lipsa alternativelor de reparare a defectelor parietale în cazul eventraţiilor
recidivate, şi costul ridicat al plaselor biologice care le face inaccesibile, evidenţiază
necesitatea utilizării de lambouri în reconstrucţia peretelui abdominal, de unde şi
importanţa contribuţiei cercetării mele în aprofundarea acestui subiect.
DOCTORAL THESIS ABSTRACT
New approch for recurrent incisional hernias
Doctoral candidate: Popa Florina
Mentor : Prof. Dr. Alexandru Georgescu
Cluj-Napoca 2017
Content
INTRODUCTION 15
CURRENT STATE OF KNOWLEDGE 17
1. Anterior abdominal wall anatomy 19
1.1. Skeletal system 19
1.2. Subcutaneous tissue 19
1.2.1. Superficial fascia 19
1.2.2. Deep fascia 20
1.2.3. Subserous and peritoneal fascia 20
1.3. Musculofascial layer 20
1.3.1. External oblique 20
1.3.2. Internal oblique 21
1.3.3. Transversus abdominis 21
1.3.4. Rectus abdominis 22
1.3.5. Pyramidalis 22
1.3.6. Arcuate line 23
1.3.7. Linea alba 23
1.3.8. Linea semilunaris 23
1.4. Vascular supply and innervation 24
1.4.1. Skin and subcutaneous tissue 24
1.4.2. Lymphatics 25
2. Etiology and etiopathogenesis of incisional hernias 27
2.1. Etiology of incisional hernia 27
2.2. Etiopathogenesis of incisional hernia 28
2.2.1. Risk factors related to the patient 28
2.2.2. Risk factors for incisional hernia 29
2.2.2.1. Risk factors related to the abdominal surgery 29
2.2.2.2. Risk factors related to the surgery of the abdominal wall defects 30
3. Surgical techniques for abdominal hernias 31
3.1. General repair principles 31
3.2. Principles in hernia surgery 32
3.2.1. Primary suture repair 32
3.2.2. Rectus sheath techniques 33
3.2.2.1. Mayo repair 33
3.2.2.2. Welti – Eudel repair 33
3.2.2.3. Shoelace repair 33
3.2.2.4. Ramirez repair 33
3.2.2.5. Keel repair 34
3.2.3. Autodermoplasty methods 34
3.2.3.1. Lezius operation 34
3.2.3.2. Sahm operation 34
3.2.3.3. Rehn operation 35
3.2.4. Flap repairs 35
3.2.4.1. Defect assessment and flap selection 35
3.2.4.2. Flap variations 35
3.2.5. Techniques of placement of prosthetic materials 40
3.2.5.1. Onlay repai- places the mesh on the anterior fascia 40
3.2.5.2. Sublay repair- retro-rectus or preperitoneal mesh placement 40
3.2.5.3. Underlay repair-mesh is placed in the intra-peritoneal position 41
3.2.5.4. Inlay repair -places the mesh in the hernia defect 41
3.2.6. The laparoscopic repair of incisional hernias 42
PERSONAL CONTRIBUTION
1. Work hypothesis/Objectives 45
2. General Methodology 47
2.1. Animals 47
2.2. Anesthesia protocol 48
2.2.1. Preoperative 48
2.2.2. Intraoperative 48
2.2.3. Postoperative 48
2.3. Preoperative protocol 48
2.3.1. Vascular imaging techniques 49
2.3.1.1. Color Doppler Ultrasound perforator mapping 49
2.4. Surgical protocol 50
2.5. Postoperative protocol 51
2.6. Descriptive analysis 53
2.7. Innovation- Reconstruction of the abdominal wall combining two 53
surgical techniques as a single repair
3. 1st Study. Designing new flaps and their applicability in abdominal 57
wall reconstruction
3.1. Introduction 57
3.2. Matherials and Methods 58
3.3. Results 64
3.4. Discussions 70
3.5. Conclusions 76
4. 2ndStudy. Ultrasound scan of the abdominal wall reconstruction using 77
various prototypes of flaps
4.1. Introduction 77
4.2. Matherials and Methods 78
4.3. Results 81
4.4. Discussions 83
4.5. Conclusions 90
5. 3rdStudy. Abdominal wall reconstruction in anatomic plans. Key 91
repairs for planned incisional hernias.
5.1. Introduction 91
5.2. Matherials and Methods 92
5.3. Results 93
5.4. Discussions 95
5.5. Conclusions 98
6. General conclusions 99
7. Originality and Innovations 101
REFRENCES 103
Key words:
Reconstruction, Flap, Mesh, Ultrasound, Mayo, Incisional Hernia.
INTRODUCTION
The loss of abdominal wall soft tissue, which appears after surgery or trauma,
call for a surgical procedure to repair it through a lasting abdominal reconstruction
with good results in the long run.
Abdominal wall reconstruction concerns a broad spectrum of patients whose
parietal defects have different characteristics and for which, multitude surgical options
are available. Several innovative minimally invasive reconstructive techniques and the
exponential growth of bioprosthetics have revolutionized abdominal wall
reconstruction. The way this pathology has been approached evolved from the simple
“covering” the defect to reconstructing functional dynamic abdominal wall. It is
unlikely that a single technique or prosthesis should meet the requirements of a
perfect repair.
Different possibilities of approcing a parietal defect, are presented, ranging from
the simplest to the most complex with view to obtaining an anatomic reconstruction
which is both functional and esthetic. The concepts concerning different possibilities of
repairing parietal defects can be divided into to large surgical branches: general
surgery and aesthetic surgery. The purpose of this paper focuses on presenting
different types of flaps used in the reconstruction of the abdominal wall, flaps which in
literature are recommended in the reconstruction of face, hand or leg. Each technique
has been described in detail. Special attention was draw to the creation of each flaps in
order to avoid the common surgical mistakes, employing strategies to deal with
technical challenges once they are encountered.
Each chapter is accompanied by a number of pictures to guide the reader
through the details of the procedure. Eight surgical techniques are presented, which
will provide the surgeon with the skills necessary to repair not only straightforward
defects but also some of the most complex reconstructive challenges, including loss of
domain, contaminated ventral hernia repair, and dealing with reconstruction in the
setting of major tissue loss. It is important to point out that the reconstructive surgeon
must individualize his or her approach to abdominal wall reconstruction. While there
are often many ways to repair an abdominal wall defect, these flap procedures
describes safe and effective strategies to deal with challenging problems across the
entire spectrum of recurrent hernia repair. I hope that this flap techniques provides
the practicing surgeon with a useful guide to optimize outcomes for their recurrent
incisional repairs. An understanding of these reconstructive techniques and a honest
assessment of the surgeon’s ability to perform each of them, should guide the surgeon
in establishing the most appropiate repair for the patient. Whatever technique the
surgeon choses the the main objective is to employ the best technique, one that is
simple, fast and offers the best results.
In order for this domain to continue to evolve, multidisciplinary collaboration is
mandatory.
GENERAL OVERVIEW
The theoratic approach is structured into three chapters. The first chapter deals
with the anatomy of the abdominal wall where components have been structured
according to the architecture of the layers: skin; subcutaneous tissue; musculofascial
layer; innervation and vascular supply. A detailed description of the anatomy of the
abdominal wall is of utmost importance and of great interest for planning incisional
abdominal hernia repairs.
The second chapter concentrate on the etiology and etiopathogenesis of
incisional abdominal hernias. Post-surgery eventration has a number of particularities
which differentiates the cases. The pathogenesis of incisional hernias is multifactorial.
A series of factors negatively influences the repair procedure. These factors are
grouped into two categories: patient-related risk factors and surgery-related risk
factors. The third chapter is a synthesis of literature data concerning the many
techniques of incisional hernia repair. Surgical treatement is the absolute
recommendation in incisional hernia. Three general principles dictate the
management of abdominal wall hernias: identification of the hernia sac, reduction of
the contents, repair of the fascial defect. The differences depend on way the
reconstructive procedures. Currently used repairs can be grouped in repairs with or
without implantation of prosthetic material. Prosthetic repairs can be performed by
laparotomy or laparoscopy. Our purpose was to develop a large animal incisional hernia model that is
clinically relevant and to evaluate the efficacy of the new flap repairs, which can be
used to treat recurrent incisional hernias. The model recreates the biological response
as well as the mechanical challenges. This model was used to compare the efficacy of
each hernia repair and to follow-up the outcomes of this dynamic repairs from
functional and esthetic point of view. The indications, properties, and complications
associated with the use of each surgical technique will help to improve the
understanding of flap reconstructions.
PERSONAL CONTRIBUTION
Personal contribution begins with the general presentation of the working
hypotheses and of the objectives of the thesis. The first part presents the general
methodology: the experimental protocol and the animals used. The experimental stage has three distinct parts: prior to surgery; during surgery and post-surgery.
The preoperative protocol is presented explaining the anaesthesia protocols
used and the surgical preparation of the animals. The perforators were mapped using
Colour Doppler Ultrasonography. The abdominal area was prepared using asepsis and
antisepsis substances over which surgical incize drape was applied to prevent
contamination. Intraoperative protocol was focused on creating a standard abdominal
wall defect and repairing it, using conventional flaps. Afterwards the surgical part of
the experimental protocol is presented and each surgical technique was described. In
the post-surgery stage, methods of wound care are presented in order to prevent the
possible appearance of complications, which can be influenced by local risk factors. A special chapter is devoted to present the design of a new surgical teachnique.
The new procedure combines two methods from two different areas: plastic surgery
and general surgery. This procedure illustrates the concept of “perforator-based
propeller flap,” reinforced with a polypropylene onlay mesh. Despite all the new developments in the domain of the abdominal wall defects
and the knowledge concerning the use of prosthtic mesh material, complications are
still encountered. Complications, which range from relatively minor to catastrophic
ones. Recurrent incisional hernia repair reflects the very evolution of medicine,
dependent on the progress of scientific research and the development of new
abdominal wall reconstruction techniques. In current practice everything varies from
the location of the parietal defect, its dimension, repair procedures up to the diversity
of surgical meshes available on the market. The reconstruction of recurrent incisional hernias requires a experienced
surgeons keen on abdominal wall defect owing to its cases complexity the difficulties
of the surgical technique and the particularities of the parietal defects. The experimental part consists of two exploratory studies conducted on large
animal models that simulates challenging hernias surgeons face on a daily basis. A
third clinical study included patients with Mayo repair reviewed retrospectively. Each study covers all stages of the abdominal wall reconstruction, from the
preoperative identification and perforator mapping, to performing the repair and the
postoperative flap repair monitoring.
1st Study
Presents four abdominal wall repairs, each technique being performed on
different swine model, using three various flap prototypes and a polypropylene mesh
was used in the fourth technique. The study focuses on a detailed presentation of surgical techniques, their
clinical and imaging evaluations and histopathological examination which assess the
role of the collagen involved in tissue regeneration.
2nd Study
Highlights the importance of using ultrasonography in the evaluation of eight
surgical procedures used for abdominal wall reconstruction. Surgical techniques
included fascio-cutaneous pedicle flaps, perforator flaps, and application of
polypropylene mesh. The description of the surgical technique, the operation time, the postoperative
complications, the lack of biological mesh were dealt with. The study identifies the reconstruction with good functional outcome, with
innervated abdominal musculature, without producing pain, and best cosmetic result. Ultrasonography in flap repair identifies possible complications in real time,
which provides implementation of the necessary measures to ensure flap viability.
This imaging technique is able to offer the very accurate information necessary for a
correct approach to ensure abdominal wall repair for different and complex clinical
situations.
3rd Study
Is a retrospectiv study on patients diagnosed with incisional hernia, treated at
Bichat Claude Bernard Hospital, Paris, between 2005–2015. All patients underwent
Mayo repair. Several comorbid conditions need to be considered prior to the
reconstruction of the abdominal wall. A complete history and physical examination
should be performed. This is especially important for patients with recurrent hernias,
where complications need to be anticipated and surgery must be carefully planned.
Reducing the risk factors to a minimum prior to surgery will increase the success of
the incisional hernia repair and generate a positive impact on the patient's quality of
life. The lofty goal of significant weight loss prior to elective hernia was shown to be
the key factor in using the Mayo technique for incisional hernia repair. The study
demonstrates that Mayo repair is a suitable and trustworthy alternative for repairing
incisional hernias with very good results. Its costs are minimal and it can be easily
reproduced, even by less experienced surgeons. Findings showed that advancement flap procedure is the best repair, easy to
perform, where the flap was well adapted and integrated into repair, and had excellent
cosmetic results. Perforator flaps dispose of a great advantage: to be used in situations
where tissues around the defect are compromised or retracted, or the advancement
flap repair is not amenable for the coverage. This research relies on designing new flap surgical techniques, which emphasise
the benefits of using flap surgery to provide recurrent incisional hernia repairs. Flap
reconstruction offers a single-stage repair obviating chronic wound management.
7. Originality and Innovation - Describing and publishing an original method for the reconstruction of the
abdominal wall using deep inferior epigastric artery perforator propeller flap
reinforced with an onlay prosthetic mesh. - Designing new perforator and pedicled flaps for abdominal wall reconstruction,
recommended for the repair of hernia recurrence (some of these flaps are
mentioned in the literature in the reconstruction of face, hand or leg). - Ultrasound scan and follow-up of the abdominal wall repairs using new flaps
harvested to provide coverage for abdominal wall defects.
- Histolopathological examination of the new flaps used in the abdominal wall
reconstruction and evaluation of the collagen involved in tissue regeneration,
investigating the collagen I-to-III ratio. - The first description of the combined procedure in the repair of the abdominal
wall defects. - Highlighting of important aspects that ensure a good abdominal reconstruction,
using an abandoned technique (Mayo repair), thorough the identification of
comorbidities and other potential risk factors followed by medical
optimization and maximal risk reduction prior to surgery. - The development of a large–animal incisional hernia model which provides the
opportunity to apply the innovative flap techniques to repair abdominal wall
defects. - This experimental study on porcine models , will serve as a model in designing
and developing of new abdominal wall repairs. - The lack of alternative repairs in recurrent incisional hernias and the high cost
of biological meshes, which makes them inaccessible, highlight the need for
flap abdominal wall reconstruction, stress the importance of this research in
developing this topic.