Post‐Production FILE  

Future View Productions PAM19 Breakout Day 2 Improving Care and Outcomes for People with Anxiety Disorders 

 SEPTEMBER 19, 2019 

  

Transcription PROVIDED BY: PostCAP, LLC 

www.CaptionFamily.com  

* * * * * Transcription is provided in order to facilitate communication accessibility and may not be a 

totally verbatim record of the proceedings.  

* * * * *   

 >> Ya’ll supposed to say one, two, eyes on you, but that’s okay, it’s okay, it’s okay.   [LAUGHTER] So, good morning. Oh, thank you. Let me try again because only this person over here responded. Good morning. [CROWD RESPONSE] Thank you, thank you, thank you. All right so I have five minutes I need to be done at 9:07, and we’re going to keep our esteemed panelist on time so, I’m going to be on time too. My name is Alfie Breland‐Noble. As you can see by my slides, I go by Dr. Alfie because I work with children and in communities of color you show respect with titles often, not always. I work with a lot of faith communities and you definitely use titles in faith communities. Everybody is Brother, Sister, right? Doctor, Miss, Mr., Mrs. and so, yeah, I’m Dr. Alfie. I have an esteemed panel of colleagues with me. We are going to be talking about how do we manage anxiety, which I have, in the context of really understanding the best outcomes and the best interventions for people who struggle with the disease ‐‐ with the disorder. And because it is PCORI, I’ve been funded by PCORI and they know I love them. I probably should be a paid spokesperson because I’m always running around on panels, doing things for PCORI, just because how much I think they value the patient and community perspective. So, with that we’re going to get started. Our goals ‐‐ I need glasses, I need to stop pretending like I don’t. I’m of a certain age and I need my glasses. [LAUGHTER] All right, so we’re going to learn about real‐world patient centered research, comparing approaches to the treatment of anxiety, as I’ve said. All of our esteemed panelists up here are experts in this area and we’re going to discuss approaches and how they can improve the treatment of anxiety for diverse patients, right? Patients come in all shapes and sizes, colors, socioeconomic backgrounds, countries, right? We want to make sure everybody sees 

themselves represented in this space. Okay, here’s my disclosure on PCORI Investigator on one of these fine folks award, Dr. Hoge and I’ve been funded by PCORI for a million years. So, we’re going to leave it at that. All right, so this is me. The only reason I put this up here is because a lot of my work is in front of the camera and behind the camera and the context that I bring to this is, for the past 20 years ‐‐ yes I started when I was ten [LAUGHTER]   I’ve been a funded scientist and I want to share with you a teeny bit of the science that I do to set context, just a teeny, okay? And the most important, I am also a stakeholder with anxiety, which I’m very open about and have family members who have, I would say pretty much are poster children for GAD. And so, what I’m listening to here is really important for things that I can take back and share with my own family that I can do. As you can see anxiety disorders are the most common mental illness in the US. They effect over 40 million adults, or 18% of the population every year, all‐right? Age 18 or older. They are highly treatable, yet only about 40% ‐‐ I would argue that those numbers are much lower for populations of people of color, of people who suffer receive any kind of formal treatment. And per ADAA, which you can find on the web, phobias, social anxiety, PTSD and GAD have the highest prevalence. I teach young people GAD is like garden variety worry wart. Everything freaks you out, right? You just constant low grade worry all the time, right? And they can resonate with that. When we talk about A.D.D. I bust into Winnie the Pooh and I say Winne the Pooh, and they’re like “Tigger!”. I’m like, yup, you got it. So just giving us context for what we’re dealing with and I have about four minutes, all right. So, who’s experience are we missing in general, not our panelists here because they’re going to cover all our bases when we talk about anxiety. I was talking with a colleague on the way over, and one of the things she shared ‐‐ we just got into a conversation and what she shared with me was, in our community — actually it was two, two different conversations right before we started and both of them said the same thing. I was talking about a Filipino I met a couple years ago, she’s a teenager and she said in her community ‐‐ she’s Filipino, [speaking in foreign language] any of my Pinay brothers and sisters today, ah okay sis, okay. [raised tone] They call those anxiety and mental health issues first world problems. Okay, right. The translation for those of us in the United States context, we say you see that vice, is anxiety a white people thing? Unfortunately, that is how many communities of color diverse communities look at anxiety and other mental health concerns. Right, so the part of our job is to make sure that everybody can see, everybody suffers. And we want interventions that address everybody’s needs. All right, I’m down to two minutes. What else do we need to know? We want to talk about just quickly, ensuring that as we have the discussion, part of what you ask of us and what you bring to us is questions and thoughts and concerns about how do issues permeate and how do they show up in diverse communities? Because everybody needs to be represented, all right? And we need to be thinking about what are some of the barriers to treatment that populations of people of color face, all right? So, hopefully those things will emerge as we do this, all right? So, what we want to think about is how do we support care that addresses the needs of all patients? Again, I can’t say it enough, everybody needs to see themselves represented in this space. Which is part of why it’s important to have me as a moderator, because you want to see the faces of anxiety. Okay? All right, so then finally, I was going to talk about a little bit about the AAKOMA project and what we do, let me just flip through these slides real quick. This is my favorite slide because it’s got famous people on it. So, 

I’m going to leave that up there, and part of what you see in every one of these events that you see we were talking about mental health concerns. The last thing I’ll point out before I sit down, because I have one minute is the brother with the white tee‐shirt and baseball cap, a lot of young people recognize him, his name is Charlemagne the God. He does a show called The Breakfast Club and it’s completely open about the fact that he struggles with anxiety. You also see sister in the middle, my Howard University sister. Woo woo HU, you know. Her name is Taraji Henson, Cookie from Empire, lots of ‐‐ a million movies, Baby Boy, everything. She talks about her own struggles with depression and anxiety. The reason for this slide, other than I can sort of humble brag, other than that the reason for this slide is just to show that lots of people are on board with having these conversations and it’s important for lots of us. So, with that I’m going to go ahead and take my seat, you see it’s important for us to do patient center research, we won’t get into all of that because you’re going to hear this from the panelists. But the ultimate point is that what we want to do is ensure, flying through it, showing you as I’m talking because I’m going to sit down, is that CER is important. I’ve been funded by PCORI, we work with patients just like these folks work with patients in their work and ultimately what we’re trying to do is ensure that everybody feels represented at the table in this work, all right? So, with that I’m going to take my seat and the final thing I’m going to say is this, panelists, you’re wonderful, you have lots of awesome information to share. You’re going to be monitored, you’re going to have monitors up here that are going to help you with time. When you see me stand up, that means wrap it up. Okay, all right. And with that I’m going to go ahead and take my seat. We’re going to have our first colleague come up and you introduce yourself and then we’ll go from there.    >> All right.  >> Okay.    >> Thank you. I’m obviously not as tall as Dr. Alfie is here. So, I’m Gretchen Brenes, I am a clinical psychologist at Wake Forest School of Medicine and I am very excited to be here because this is the first time we’ll actually be presenting some results from this study. And so, Dr. Danhauer, who is my co‐PI could not be here today, but we have Gena Hargis, who is our project manager. She’ll be presenting some of the information about our stakeholder engagement and none of us have any disclosures to report. So, as Dr. Alfie said, anxiety disorders are very common, in fact they’re more common than depressive disorders. Anxiety disorders are actually fairly common among older adults as well. And they’re associated with a number of negative outcomes ‐‐ negative health outcomes. So, anxiety is associated with poor quality of life. It’s associated with increased health problems, increased healthcare utilization, increased costs and actually, increased mortality. So, is a very important issue and a common issue that many people face. Now in terms of treatment, we do have some effective treatments. The most commonly used treatments are medications and psychotherapies and when I refer to psychotherapies today, I’m referring to cognitive behavioral therapy, where we teach people very specific skills to manage their symptoms of anxiety, the way they think, some of their behaviors as a way to reduce their anxiety levels. And so, while CBT and medications are the most common treatments there’s been a growing interest in mindfulness‐based 

treatments, including yoga. And they’ve shown promise in reducing anxiety. So, in our previous work we’ve been doing work in this area for about 20 years and like Dr. Alfie, I started when I was 10.   [LAUGHTER]   We have found that our cognitive behavioral intervention has been successful in older adults. We have shown that it reduces anxiety, it reduces worry, it reduces symptoms of depression, it improves sleep and it improves quality of life. So, after our last study in which we compared cognitive behavioral therapy with supported therapy and we demonstrated that CBT was superior and we were the first ones to show that CBT compared to another active treatment produced better results in older adults. And so, I asked some of my participants, I said, “If you could design my next study, what would it look like?” and I am very grateful for their feedback because they had some very good feedback and it’s actually what we used to design this current study. And so, one of the things they told me was that choice was important. So, in the prior work, people were randomized to one of two treatments and they said that they actually wanted to have some say in what kind of treatment they received and that makes sense. It’s just not something that’s typically done in research, you tell people what they’re going to do. They wanted to have some say. They liked CBT, so the way we delivered it, we were trying to make it as user friendly as possible and we were actually targeting rural elders. So, we modified our CBT so it could all be done by telephone and through the mail. So, we have a workbook that we mail out to participants and we do our therapy sessions, or we refer to our therapists as coaches because older adults identify with that more. So, our coaching sessions are all done by telephone so that we can reduce as many barriers as possible to treatment. And so, they liked the CBT, but they also wanted to have yoga as an option, which I thought was kind of interesting, because these are rural elders in North Carolina and they were aware of yoga and very much wanted to have an opportunity to do that ‐‐ and they were very clear about not wanting medication. So, in our studies we find about 40 percent of our older adults who are anxious are on some kind of psychotropic medication. So, it’s fairly common for them to be on something. And their feedback was for those who were on it said “Well, I can get that easily from my doctor, I can’t get the CBT or the yoga very easily.”. The ones who were not on it said “Yeah, my doctor could give it to me, I was offered it, I am not taking medication.” and that’s a lot of anxious people will say that because anxious people tend to be more aware of bodily sensations and they’re thinking a lot and so often times they can experience a lot of side effects that are very unpleasant to them. So, there’s a substantial portion of anxious folks who just don’t want medication. So, using that feedback we developed the current study and the aims of this study were to compare CBT and yoga and to see how they effected levels of worry, anxiety and sleep and then we also had a number of exploratory outcomes. So, we were interested in what the preference was for CBT vs. yoga and is there an effect of preference on outcomes and adherence. So, does choosing your intervention affect how many sessions you attend, and does it also affect whether you drop out or not? So, these are our specific questions that we wanted to answer with this study. So, how does yoga compare with CBT for reducing worry, anxiety and sleep? When given a choice, which treatment do people prefer? Now going into this we had true equipoise. We had no reason to believe that people would choose CBT or yoga at a different rate, but there’s very little in the literature to guide us on that. So, while we didn’t think there was going to be a great difference, we didn’t know. Another important question 

again, from the stakeholder feedback was, does having a choice in treatment affect outcomes? And are people more likely to attend their CBT or their yoga sessions if they choose that vs. if they are told which treatment. And then finally we wanted to know if preference plays a role in participant satisfaction with the treatment they received. And so, this is the design of our study ‐‐ helps if I press the right button. So, after we did our assessment to determine if people were eligible for this study, they were then randomized into the study. So, yesterday we heard of a similar design used in the wisdom study, in which people were randomized to a condition or those who chose not to be randomized were entered into an observational or a preference arm. This one’s a little different in that everybody who participated in the study had to agree to be randomized. They were then randomized into a traditional randomized clinical trial here, where they were told whether they would get CBT or yoga. The other half of people ‐‐ so it was a 50/50 distribution ‐‐ the other half of the people were randomized to a preference trial where they were allowed to either choose between CBT or yoga and that’s why these percentages are not set because we did not know what they were going to be in advance of the study. So, a little bit different than yesterday’s ‐‐ yes?  >> Quick question for verification where people, once they were randomized, told what their randomization choice was? Like, oh, you got into the preference group, so you get the treatment of your preference.  >> Yes, so we did not assess preference prior to randomization because that would have highlighted for the people that were randomized that they didn’t get their choice. What we did was everybody knew it was a randomized study, some people would be told their treatment, some people would choose. After randomization occurred, they were either told a treatment, or they underwent assessment of their preferences. So, here are our inclusion criteria. My prior work has focused on Generalized Anxiety Disorder because, as Dr. Alfie said, that’s one of the most common, prevalent ‐‐ most common anxiety disorders. In this study, we decided to take a step back and rather than focus on a clinical diagnosis of GAD, we focused on worry symptoms to make it a little bit more relevant. To diagnose GAD, took us probably about two hours of time in our prior studies and that’s just not going to happen in a real‐world setting. So, we used worry symptoms as our criteria for entry into the study. So, we included people with elevated levels of worry and who were 60 years and older. We excluded people who were currently receiving either of the treatments. We excluded people who have had a change in medication ‐‐ psychotropic medication within a month. People were allowed to be on it, they needed to be on a stable dose and then we excluded people with other issues of conditions that would interfere with their ability to participate in the intervention. So, people with a hearing loss, significant hearing loss might have difficulty hearing a yoga instructor. And I’m going to let Gena take over and talk about our recruitment and our work with stakeholders and stakeholder engagement.    [APPLAUSE]  >> All right. Thank you, Gretchen. So, as you see we have many, many different sources so, in talking with even Gretchen just yesterday, physicians is where we initially began and in many, 

many different facets so in family medicine and through GYN through the downtown health plaza, which for us is more of the—[cross‐talk] Ut‐ oh do I need to ‐‐ sorry, I failed to remember that I’m a little taller than Gretchen.   [LAUGHTER] Just a little, right? So, again physicians, so we had family medicine, we had GYN, we had more downtown ‐‐ which for us is more the indigent population or the lower income minorities and then we also had ‐‐ my mind just went blank on me. See, my GAD is kicking in, full disclosure, right? So, we also had the—oh, yes geriatrics. So, Gretchen and I worked specifically in geriatrics, so it just made a natural fit for us. So, establishing that relationship very early on for us was very important, because getting into that population and knowing the population that we were going to work with and how do we interact and engage with them and typically through physicians because they are ultimately on medications for other reasons, coming in and then having typical appointments, was helpful for us. But even within those different sectors, we then were able to identify different ways of recruitment, even within each one of those. So, it was very specific to the type of clinic in which we were engaging. So, also the other component for that so, physicians was one of our first implementations. Secondly, coming in, looking at the population saying where do these people who are 60 years of age and older, what do they do? What are their interests? How are we going to identify and acknowledge these individuals to be able to seminate what programs and what opportunities we have available for them? So, immediately having done clinical and community work myself, really said okay, we’ve got to get into the grass roots in the ground of where these people are going to be. So, I quickly identified the community center. So, centers for aging and got in there and created a community stakeholder and so, once we got a solid ground on there, they already had programming going on and were doing similar things, but just only through certain programming. And at that point we then said, hey, let’s team up, let’s use the same resources, let’s use the same force to go forward and help assist in this population. So, they already had a section in the newspaper that said “Aging Matters”. Well, bingo, perfect, score, right? And so, with that being said, hey, we’re going to number one, this population is already anxious and so, we need to have credible resources and reliable resources to say, hey, they’re backing us and we’re collaborating, we’re talking. So, with that being said, we then at that point were able to use their section “Aging Matters”, to disseminate the information out there that hey, we have this going on. So, again, looking at that population and looking at what they’re used to the texture, they’re used to the newspapers. They’re not used to this digital platform at this point, or at least they’re in the age bracket where some of them were probably still working and still having to do a lot of electronic stuff, but some of them are really on the other verge where the texture really is important for them. And so, we did attempt social media, and it was not successful, let’s just say it that way.   [CHUCKLING] I think we might have had one person, but they didn’t screen well. So, it was really hitting the ground and hitting the grass roots and getting out and cultivating on the ground level. And so again, many of these individuals’ churches, they’re faith based and so we got into, I think I probably called 75 churches and got into Sunday schools and got into the church bulletins and really got the minister on board and they said, absolutely. And many of again, those community stakeholders said hey, they opened up their doors for us to be able to host the yoga programs 

there. So, that truly showed that that buy in and that building relationships and rapport from the foundation there. And so, the community groups I mentioned to you, the Shepard Center, which is the center for aging, so that was another one. Again, that texture component so there’s certain neighborhoods that had pockets of magazines. So, you had the African American population where you put information and advertisements in there and again, buy in from the reverend or from the doctor or from whomever it was. I attended many African American ministry conferences just to be able to say hey, we are wanting to help this community and I want you to understand that this shows no barriers when it comes to race, and age and it affects all of us. And so, having that said, it was really important to get that buy in from the multiple different communities. Two minutes. Oh my gosh, so you see I really am engaged and love this and could talk forever, so I’m going to keep going. So, one of the quick things here is you see our stakeholders helped us. We originally started with this and people didn’t respond. They don’t want to see themselves like this. They want to see themselves like this. They want to be happy and so we used our stakeholders to be able to modify the postcards. So, these were postcards that I ended up going into the voter registration list and collecting anyone that was in these zip codes that were 60 years of age or older and just started dropping post cards. So again, this is multiple exposures so you’re coming from churches, you’re coming from the community and you’re coming from the mail. So, you’re seeing it multiple times and of course the anxious population and older population need to have that. So, then ‐‐ okay very good. One thing here is our yoga intervention, it was twice a week for 20 sessions. So, it was a 10 week, both interventions were 10 weeks. Yoga got twice a week, opportunity for 20 classes. And we explained to them, so many, many individuals when they think of yoga, again, breaking another barrier, they think of this hot yoga class where you’re twisted pretzels and that just doesn’t work, especially for the older population. So, with that being said, we brought in an expert, Carol Krucoff, who had just written a book called “Relax Into Yoga for Seniors” and she came in and she taught our well instructed yoga instructors, well, many hours they had to have certain criteria to be able to perform her style of yoga.    Very good. Sorry.  >> We’re trading off again. As you can see, we each have our particular areas that we’re excited about and Gena could do a whole hour on engagement, but I do want to present some findings because I do think it’s pretty interesting. Just quickly, this is our sample and you’ll see it’s a young older group, largely woman, white woman who are well educated. Our demographics almost perfectly match our area of North Carolina, so we are—this is perfect match for our county. So, going back to the questions we were seeking to answer with this study. How does yoga compare with CBT? They both do a great job. Both yoga and CBT reduce symptoms of worry, anxiety, and they improve sleep. However, one area that there was a difference was with sleep, CBT did a much better job at improving sleep than yoga. When given a choice what do people prefer? For ‐‐ of the people that were in preference, 48 percent chose CBT, 52 percent chose yoga. We could not have had a more evenly distributed group if we chose, it was their free choice of interventions. So, do outcomes improve if people choose their treatments? No, there were no effects of preference on our outcomes, so whether they’re told which treatment they’re going to receive, or whether they choose it, the outcomes were very similar. Are adherence rates higher? So, are people more likely to attend sessions? We did find a difference here, so on average if people were assigned to CBT, they completed seven and a half 

sessions. If they chose CBT, they completed eight and a half. So, they completed an additional session if they chose CBT. However, when it came to yoga, they were the same whether they were told they were doing yoga or chose yoga on average they completed 12 out of the 20 sessions. So, about 60% of their sessions. Does satisfaction differ based on whether they were told their intervention or whether they chose it? No, our participants universally were very satisfied with the interventions that they received. And so, just quickly, let me skip to these take‐home messages. So, what this research is telling us is that both CBT and yoga are good for reducing symptoms of worry, anxiety and improving sleep. We would recommend – so what that means is if you’re in a community where one is more readily available, that’s fine, either one is going to be helpful. If people are in a community where both are available, we would recommend CBT for those who have worry and comorbid sleep problems. So, the other kind of take‐home message is that if your provider making a specific recommendation of a treatment vs. letting a participant – providing the options and letting the participant choose, either strategy is useful. So, it’s really based on what the participant or your patient wants, because sometimes in older adults, they want to have a choice of treatments, other times they want their physician to kind of make a recommendation. So, what this study says is that either approach can be useful in this population. So, thank you.  [APPLAUSE]  >> Hi, I’m Liz Hoge. I’m here to present with Olga Canastraro [phonetic], who is one of our patient representatives.  >>Hello.  >> So, we’ll go back and forth because, Olga is going to talk about various components of the trial and I’m going to describe a little bit of background and we’ll go back and forth as needed. So, our study is similar to the one previously described, only I don’t have any data to show you. Sorry, you’ll have to wait another two years for me to present the actual data but, we had the same general idea. Patients with anxiety disorders need additional options for treatment strategy. So, we know CBT works, we know pharmacotherapy works, but what about people that don’t want to go to a psychiatric clinic? Because both of those are offered in mental health treatment setting, and for some people that’s not acceptable. They might be more willing to do yoga or in our case, meditation. There’s a standard class that I’ll tell you about. Okay, I don’t have any financial disclosures. So, just want to talk about mindfulness meditation, why would it be used with anxiety disorders, and why compare it to a medication? Okay, so it’s already been mentioned that mind‐body therapies are becoming more and more popular. You can see this graph, showing the number of publications on mindfulness meditation has gone up exponentially and this is only 2009. And there’s been some controversy about mindfulness meditation which makes it even more important for us to understand what’s going on and whether it can be helpful to people. Okay so, you’ve probably already familiar with the general idea, but we define mindfulness as the self‐regulation of attention. I’ll just speak the parts in purple basically being the in present moment and having an orientation with curiosity, openness and acceptance. So, unlike CBT where you might be asked to substitute certain 

thoughts instead of other thoughts, or don’t push away or don’t have certain experiences, it’s more like oh, the anxiety we’ll let it in, we’re not going to fight it or tell it it’s bad or anything. So, the idea is that you could learn to be aware of thoughts and feelings as passing events of the mind, rather than reflections of reality. So, it’s just an idea that I might lose my job, not that it’s anywhere near any kind of reality. More acceptance of what of what one can control, cannot control, and avoid getting pulled into action or absorbed into content of the thought, right? Oh, there’s the thought, not oh my gosh, I better pay attention and weigh how likely it could be or not. Okay, so the example I’m going to talk about is Generalized Anxiety Disorder, which has already been described, but our particular trial allows anyone with either Generalized Anxiety Disorder or Panic Disorder, or Social Anxiety Disorder, or Agoraphobia because the idea is that the way of thinking is similar in all of these anxiety disorders. People get pulled into the worry or, pulled into the anxiety thought or the sensation where they catastrophize. Oh my gosh, I’m having a heart attack and that makes them only more ‐‐    it’s like a snowball effect between the mind and body. But just to mention in GAD, you’ve heard already that worry is a cardinal feature. Also, people experience restlessness, fatigue, trouble concentrating, irritability and muscle tension, sleep disturbance. In our particular case, we do go through the standard diagnostic interview to make sure that the people enrolled in the trial actually have the disorder and not the excluded disorders, which similar to the previous study, psychotic illnesses, OCD, PTSD are all excluded. Do you want to talk here, or do you want me to go ahead?  >> Sure, I can talk.  >> Okay, here.    >> Hi everybody, I participated in Liz’s pilot study of mindfulness in patients with anxiety. As Liz mentioned I came for an interview after the screening call and at that time I had never been diagnosed with anything, but what I told Liz matched the Generalized Anxiety Disorder and – so, I guess we’ll just assume that’s what was going on, and we’ll see how the stuff that I did with Liz worked for me. [LAUGHTER] It was a few years ago, but it is a miracle that I can talk about it and if don’t mind, I want to ask you, do you have any idea why I just said that? Go ahead.  >> [indiscernible]  >> I’m not sure, I wasn’t really part of that conversation. Yeah, go ahead.  >>[indiscernible]  >> No, I’ve had performance anxiety, but I just dealt with it. Anybody else? Ha‐Ha, so the reason that I said it was a miracle because I had no idea what is was like not to have it. So, if somebody asked me “What’s it like to have Generalized Anxiety Disorder?” get up, brush your teeth, dress up, I wouldn’t know what to tell you. I didn’t know what it was like not to be 

anxious. I didn’t what it was like to be completely calm, in control of myself. You know, maybe I did at some point in my life, but that memory was well forgotten by the time I came to Liz, I was in my late 30’s, but now I do. And so, maybe I’ll scroll back to the symptoms right here. So yes, worry, yes, restlessness, yes. Fatigue, I wanted to talk a little bit about that, actually I’ll scroll all the way down. Muscle tension, yes, yes, yes. Irritability, oh my God, I was a terrible single Mom to my daughter. [LAUGHTER] So, yeah talk about anxiety doesn’t just affect one person. It affects everybody who comes in contact with us. And also, it doesn’t just affect our sleep and digestion, it affects our career, family, relationships, our I don’t know – everything. So, sleep interestingly I slept as a log. I slept at work, I slept at home when I was supposed to be doing other things. I fell asleep driving one time ‐‐ momentarily, I didn’t get hurt. And yeah, I got fired from one of my jobs because I fell asleep when I was in one on one meeting. [LAUGHTER] One on one, there were two of us, I was sitting right next to the person, I fell asleep. Okay, I didn’t know what was going on. People were like why, what does she do all night? Well, I slept all night and I slept part of the day and the reason was because I was so tired all the time. And that particular time in my life I just graduated business school I was in the new executive training program; I was in a new city and big surprise – and I was doing things I didn’t know I was doing in my head.    So, I slept a lot. That was Generalized Anxiety for me. That pretty much was my state of mind when I met Liz and entered her study and now, I will scroll a bid forward to show you what I did in the study. Right here. So, we had a group of about – I think we had about eight people in our group and we were trained in mindfulness, which consisted of two parts of training. One was classroom, we met once a week and we talked about what I just talked about, what is was like and what we could do about it, kind of theoretically. So, well, everything was okay what can be done differently, and we had homework, which consisted of a CD with 60‐minute guided meditation that was split up in three parts, about equal 20, 20, 20 minutes. Body, skin, I would just lie on the floor and just feel your whole body starting with your feet and going to your head. Then, there was yoga. I think it was John Cassian [phonetic] whose voice was on the CD guiding – no, sorry the second part was meditation. So again, you sit, instead of lying on the floor, you sit on the floor and you pay attention to all your senses. You pay attention to what you’re hearing, what you’re feeling, how you breathe, and so on – your thoughts. And then, kind of in first you do it each sense. So, each kind of perception separately and then you combine them all together and feel what it’s like to be you. When you’re not focused on one particular element of your mind. Namely, your anxious thoughts, what else is going on? So that was the meditation and the last part was yoga and that was nice because at the end of the yoga you do Savasana and you know you’re done. So, that was something we had to do at home, with no supervision and I know a few people in my class of eight, didn’t really do it rigorously because they didn’t have time or something like that. Mostly, your day goes by and then by the time – oh, it’s 11:00 and I’m really tired and if I’m going to meditate right now, I’ll fall asleep. I wasn’t one of those people. I did my CD religiously, every day. I’m going to ask another question. Do you know why I did that religiously every day? No, you’re not even giving a try this time. [LAUGHTER]   

Okay, well the reason I did it, is because I liked it. Okay, and you know why I liked it? It was because I realized the very first time I did it, that I was being very nice to myself and that was very different from how I normally treated myself and that was the first big incite and was probably worth – the whole program was worth that particular moment that I realized I wasn’t being nice to myself then the reason I got anxious was because I was talking to myself and I was being very mean. I was always telling myself the worst possible scenario. I was being abusive to myself. I basically told myself that I was incapable of handling whatever it was, that I was stupid, that everybody thought I was stupid and they weren’t thinking about that at that particular moment, then the next moment they will be because, how can they not? It’s obvious. So, that’s the way I was handling myself and I didn’t know it. So then, when I started with the body scan, then I wasn’t – I was just taking care of – paying attention actually like how does my body feel? Okay, when I was doing meditation, I was giving myself space to just be myself. Not worrying how I was being judged. And yoga – I’ll be honest, I don’t really like yoga.   [LAUGHTER] But, it was just boring to just go through these repetitions but I’m a dancer I like music when I exercise but it was the same thing – I – first of all, the voice on the CD was very nice pleasant voice of somebody who sounded like he cared about me and knew what it was like for me. And I – even though I didn’t want to I had the experience of fully getting into my body and using it and knowing what I was doing. So, that was helpful.    >> You have five more minutes.  >> Okay – wait, together? Both of us? Okay, all right. So, I exceeded my time here so I’ll just say one thing, which is how this helped me and basically I now had something to compare my anxious state to, was my calm state and that was very different because in my anxious state, I felt I was very small and whatever problems I was imagining were really big and there was nothing I could do about them. And through the mindfulness training I found a state where I was centered, I was grounded, I was big actually and I was okay and my problem was like this ‐‐ really like the part of me that was worried this was this really little about like this‐‐ [buzzing sound] so, I was able to look at it instead of being it and I just started from there. Thank you very much.  >> Thank you, Olga. Okay great so just in the last couple of minutes I’ll just give you a sense of why we decided on this kind of trial design. So, clearly mindfulness meditation has something to offer for people with anxiety, but how can we make this trial really scientifically rigorous so it’ll gain wide acceptance and be something that will really make an impact. Previous research on mindfulness meditation was sort of – very – meh. People were like, well, maybe it will help, but there’s this huge expectation, bias we don’t know how it compares with other treatments. There ought to be a treatment that’s structurally equivalent. For example, some kind of attention control. The AHRQ recommended that with all this research, someone ought to do a study against a standard therapy, as you see in yellow. So, this was our idea. Sure, we can say mindfulness meditation might be helpful for a variety of reasons, but how does – how can we help people make decisions about which treatment strategy to use. If a general person goes to the clinic to see a psychiatrist, most likely they’ll be given a prescription for an SSRI to treat an 

anxiety disorder. How does that person then decide, shall I take the SSRI, shall I do something like mindfulness meditation, which is becoming popular. We have no idea how those compare. So that was our goal, to try to find out how. Mind full vs. Mindful. I love that. Okay, so we’re doing the meditation vs. medication in a non‐inferiority design. Meaning, that we take the medication as a gold standard and form an equivalency margin where we can declare that the new treatment, the meditation, is non inferior. Similar in the way that the drug studies are done where a new drug can be non‐inferior to a standard. I’m not sure if the blinking gets your attention more or makes it harder to look at. Okay.   [LAUGHTER] So, here’s our study, it’s called TAME. Treatments for Anxiety, Meditation and Escitalopram. So, I’m a psychiatrist so Escitalopram is the drug that we typically use. It’s my favorite of the SSRIs. Pretty safe and effective and we’re randomizing people. They don’t have a choice. Similar to the previous study, we thought that it would make people think, oh, I really want the class of the meditation class because then they get randomized drug and then they drop out of the trial and that messes up our trial and our statistical design. So, in this case we just speak very clearly with participants. This is what’s going to happen. Are you sure you’re okay with being assigned to a drug or a meditation class? Are you sure that’s okay? Okay, and then we go ahead. How many minutes do I have now? Okay, here’s the structure of the study going from left to right this is time, so you see the little blue box is the screening visit. This is the two‐hour long visit where they get a full lifetime psychiatric interview with a MD or a PhD and then there are several levels of anxiety symptoms along the way, from baseline to end point at week eight. And these two tracks are meant to represent the drug, which is in the top – upper one and the mindfulness space stress reduction. We can’t blind people to which treatment they’re getting, it’s impossible, but we can at least find a clinical rater who can do the interviews and assess using a very – structured approach that systematically the same on our study sites to assess anxiety symptoms. So, those people are trained with the reliability to ask the anxiety severity questions very specifically, and that’s how we – and they’re blind to the treatment assignment so that’s how we get around that. You can read here the primary outcome measurement, and other outcomes, we’re also looking at sleep. Occupational functioning, human satisfaction and so on. So, we’ve had some meetings with our patient panel, on which Olga sits, and also our stakeholder panel, you can read some of the other people in our panels. And here’s some examples of suggestions they’ve made. The patient panel advised us, really helpful advice on how to do recruitment and social media, we didn’t really use that before. Looking at the specific disorders, within anxiety, so, our people with social anxiety disorder might have a different way of responding to either medication or the drug or what about people with panic disorders, does that make a difference? A couple other things here that you can read about, but basically, for example in the stakeholder panel, work performance, if we want insurance companies to pay for and NBSR [phonetic], which would be a great outcome, right? If we could show it’s equivalent to drug, wouldn’t that be a great rationale for health care companies and insurance companies to pay for the treatment? But they might also want to see the affect on work performance. Okay, I think that’s it. Thank you, very much for your attention.    [APPLAUSE]  

>> Oh, I use this thing sorry. Sorry, while you witness my awesome technical abilities there. I had to press one button on this thing. I think I’ve mastered that now. Hi, I’m Risa Weisberg. It is really a pleasure to be here. I want to thank PCORI for inviting me today. I’m going to be super honest with you all, this is my first PCOR meeting. So, I’m especially excited to be here. So far this meeting, and this panel has blown me away. I don’t think I’m the only one here that wants to see what we can do to pull to get Olga her own TEDx Talk, but that was really inspiring and awesome, the presentation that you did and I think more people need to hear from your voice, that was really lovely.   [APPLAUSE] These are my disclosures. I have received some funds from Pharma in the last year and this is who I am and what I kind of bring to the table here, I think in terms of    who I am as a stakeholder, who I am – some of my perspectives that I’ll be bringing to this discussion. So, I was asked to speak, I think mostly to represent one of my home organizations, which is the Anxiety and Depression Association of America or ADAA. I am a longtime member. I’m a member of their board of directors and also on the executive committee and scientific counsel. I’ll be talking a lot more about ADAA today, a lot of this focus because I was asked specifically to kind of bring ADAA’s voice to this session, will be on ADAA. But in addition to that I’m an anxiety researcher, so I’m super interested in some of the design aspects, in particular, that were discussed today. Gretchen, the design of randomizing people to randomization, I thought was really lovely and elegant and something that I may borrow from you in the future. I thought that was a really beautiful idea. I’m also an anxiety clinician, so I’m always interested in hearing how people are innovating treatment and what types of treatment choices might make a difference or not make a difference for patients, though they may all work well. I am a consumer as well, I come from a long line of Jewish Mothers and some stereotypes in life are true, that’s how they come about. So, there’s a long line of worry in my family and I’m consistently being called upon to find treatment for family members. I am also our primary care researcher and so, a lot of my perspective comes from, how do we bring the work that we do out of specialty clinics and into the real world, where people are getting their care. So again, it’s lovely to see so much of that here today. I’m a primary care clinician, not as a MD Physician, but as a behavioral health specialist who works in primary care in helping to understand, get sites –primary care sites and that behavioral health is primary care health and is main health and I consider myself, very much a primary care clinician, even though I am not treating cardiac disease and doing physicals. And I’m a primary care patient, like hopefully most of you are, taking care of yourself. So, as you’ve heard today kind of general context, we know that anxiety is a lifespan disease. So, today’s talks spoke about anxiety in different stages of people’s lives, they tend to onset early. The age of onset, overall is about 21 years, but certain anxiety disorders onset at a much younger age. But they have a really chronic course. A lot of our anxiety disorders tend to be with us for our entire lifetime, others like Panic Disorder, may remit, but then often recur and people relapse throughout the course of their life when they are faced with other stressors. These are disorders that though they start earlier in life they are very much with us as older adults. And the wonderful news about anxiety and I think the reason that early on in my career I got kind of turned on to the idea of working with anxiety patients and doing anxiety research is that anxiety disorders are treatable. It’s really rewarding to see people have these lightbulb experiences that Olga described of oh, this is how a body and a 

person can feel for the first time in their life. We know that they’re treatable, there’s good data out there for all sorts of treatments that you’ve heard about today, cognitive behavior therapy, acceptance and commitment therapy. I do some work in something called cognitive bias modification which is a way of looking at changing attention and attributions to things in the world without going through talk therapy, it’s a computerized treatment. Mindfulness meditations, exercise, HIT types of exercise, high interval training, yoga have all shown some efficacy for anxiety disorders. So, really where we are as a field is really needing to do the work that we said today, looking at comparative effectiveness, looking at patient intervention matching. Who should be getting which types of treatments? Some of that could be based on patient preference, maybe some of that is also based on other variables that we know less about, that may have to do with what your baseline attention is like to begin with. Is mindfulness the right match for you? What your physiological, pharmacogenetics are like. Is getting on a medication right for you? And being able to do more of that patient matching so you guys have – so patients have a good choice, not just of what they think they’d prefer, but what actually might be the most affective for them as an individual. And access, are also key tasks for anxiety professionals. I see five minutes, so I’m going to get to the real work of what I was asked to do which is talk a little bit about one of my home organizations. So, it’s the Anxiety and Depression Association of America or ADAA. It is a misnomer and we’re actually in the process of strategic planning to change our name, which will probably be happening relatively soon because we are an international non‐profit organization. It’s an old name from when we were America based but we’re international we have more than 1,800 professional mental health members and what makes us really unique is that we are very much not just a professional organization, but we are an organization that really has interlinked consumer and professional missions. And together, our mission is focused on improving the quality of life for individuals struggling with anxiety and depression, OCD, PTSD and other co‐occurring disorders, through education, practice and research. We focus highly on public engagement. Our website ADAA.org reaches more than 38 million visitors annually throughout the world. And you’ll see we really have two arms of what we do, so our – I want to make sure I’m pressing the button, oh, it doesn’t – okay, I’m going to let it go. On the right there I think our professional arm is what people more commonly think of our organization, within the field. One of the things we’re working on is making sure both sides know each other a little better. So, we have about 1,400 attendees of our tri‐annual conference every year. We publish and online – an online – publication called “Insights” for our professional members. We also publish a journal, “The Depression and Anxiety Journal”. We have monthly professional blog posts that are from one professional clinician to other clinicians. We do over 100 webinars and podcasts. But for our consumer end, we have over 30,000 members to our consumer online support groups. We publish a consumer publication called “Triumph”, which has again about the same number of members who receive that. We have about – I mentioned how many people kind of see our – sorry I can’t see that. I wonder how many people can’t see – okay, we’re about 200 viewers a month to our free webinars that we offer every month. So, in addition to the webinars that we do that are professional to professional, we have a number of webinars that are professional to consumer. How can you get care? What care should you be receiving? We have a number – about 200 viewers of those and of our blog posts. We offer a “Find a Therapist” site to link our consumers to anxiety specialists and depression specialists in their neighborhoods. And we also 

are very engaged on social media. Our – most of our resources are available in Spanish, could be our website or our pyscho‐educational videos and our support groups. As I mentioned our educational content is available both to professionals and to patients, in terms of webinars and newsletters, both “Triumph” and “She Triumphs” is specifically for woman with anxiety and all of those are available in Spanish as well as English. I’m already talked about find a therapist. I’ll skip ahead. Our support groups are available online again in English and Spanish and offer safe and anonymous communities where people share their experiences with one another. They are moderated by a professional, but really mostly to make that everyone is staying safe within the room, but they are very much a peer to peer support. We’re engaged on all types of social media and feel free please to follow us. For Twitter we have – well, actually for almost all of these we have both sort of a public facing, and a more professional arm of our social media and you can kind of follow along on both. So, on Twitter @Got_Anxiety is sort of our more public facing end and @ADAAConference is our more professional end. In terms of professional membership, our professional members get free access to all of these resources and we ask our members to do a lot of work that will then give back to our consumer arm in terms of promoting their – we promote their work on our consumer arms, but then we ask them to also host our webinars, to write our blog posts, and things like that for our patients. Our conference this year is going to be in San Antonio, Texas in March. Those of you who are professional members, we would love to have you join us. And for consumers we used to have a real consumer presence at the meeting and over the years, that has kind of lost steam and then it was kind of less comfortable for people, when there were fewer in the room. So, there’s lots of that going on currently, but we do have a large number of consumers that also are professionals who maybe run their own support groups or things like that and there’s lots of resources for you at the meeting. We’re at ADAA.org to learn more. Thank you, so yeah, I’m going to be now together with Dr. Alfie, who will be hosting question and answers for the panel. Feel free to raise your hand and we will get you a microphone that you can speak into that. Okay, go right ahead.    >> Hello, do the yoga classes or the mindful meditation classes are they regular every day, walk in off the street or are they particularly geared toward folks with anxiety?  >> So, I’ll take that first, so for our study what we did was we had yoga sessions twice a week and you had to be in the study to be able to participate. Now, one thing I did not get into was because we got into churches, we did provide sustainability. So, one our true intervention ended, and all of the classes ended, many of them wanted to continue and that was on their own to be able but, it did – [crosstalk] but ours was just for the randomized people into our study and it happened twice a week at two different locations. And each group, whether you were in the preference group or the randomized group, went to separate locations.    >> And you said at the end that the sustainability was to keep going after.  >> So, that was on the yoga teacher to do other stuff, but often they incorporated it into their community as far as the churches and, or other options so we did provide a resource sheet for them to be able to continue if they wanted to on their own.   

 >> That’s great.  >> And some of the community sites where we held our study classes then kept the yoga instructor on to provide classes for their communities. [cross talk]  >> So, for our study and in contrast we sent patients who were randomized to the meditation, two classes that were available in the community to be consistent with comparative with the effectiveness of the real‐world design and approach and also because it’s more easily scalable. So, there are lots and lots of NVSR [phonetic] classes, actually. Every city – major city in the US has them and there’s many different teachers so it’s easy to send them out.  >> Thank you.  >>Oh, I had a question. It’s more of a call out – I’m right here. I feel like a gut punch when you were talking about your upcoming conference in San Antonio, that the consumer segment had lost steam because you are presenting at a patient centered conference and you do have patients in the room. So, I just want to encourage those conference organizers to revisit having consumers or patients attend because we’re the one with the expertise in the disease, not the MDs or the PhDs.    >> We absolutely are in the and that’s part of our strategic planning sessions right now is a piece that I think our professionals actually really, really valued and that I don’t think we did enough to understand why our consumers, less and less decided to come. It lost steam in part because we just had a few less consumers attending year after year and I think we need to – now that we have a huge consumer engagement through, mostly online, be reaching back out to see what kind of programming at the meeting we can be providing that would be more valuable. Because I think people just felt – over time their presence drizzled off, not that the organizations kind of stopped inviting people.    >> Yeah, also just think about your recruitment too. If you’re seeing attendance is dropping off, what are you doing to communicate, what communities are you in? So, I would just encourage you to really revisit that and be mindful when you are at a patient center conference, definitely not to communicate that patients are being left out of the conversation.    >> Thank you, okay we’re going to go to this young lady right here.  >> Thank you, can I just add, I just want to be really clear on this just for ADAA patients are so not being left out of the conversation. ADAA are actually far more involved in the conversation. I think a lot of people think of ADAA as a professional organization, but there are many more patient members – or patients involved than there are professional members. It was really just at the conference that we’ve lost that, and I really wanted to fully disclose that because it’s been a shame and I very much appreciate your feedback. So, thank you.    

>> Thank you, go ahead.  >> My question is for Olga. First and foremost, thank you so much for sharing your story, that’s amazing, you’re doing a wonderful thing. You talked about how you didn’t know that you had an anxiety disorder, so what actually led you to get into this research group and how did they reach you if you didn’t even know that you had it.   >> Yeah, good question. I was riding the subway in Boston; the T and Liz designed the ad that said “Do you worry a lot?”. Okay, now I wouldn’t have responded to that either, because I would think, well, doesn’t everybody, right? But people told me okay, because I’m around other people and they say “Calm down. It’s okay. What’s going on?” and after – I guess I was in my mid 30’s so you know after a lifetime of hearing that, I kind of got an idea, I got divorced a couple of times so, I got an idea that maybe I do worry more than average.    >> Okay, well thank you.    >> I’m a citizen of the Cherokee Nation and what is your involvement with native populations.  >> To whom is that directed, just anyone on the panel?  >> Anyone on the panel. Are they involving native populations in any of their studies or ‐‐?  >> So, in our last study, we did because we did, because in North Carolina, we have the Lumbee Tribe, is there so in our study of rural older adults we did have some Lumbee in that sample. Where we are in Winston, however, there are very few Native Americans in that area and so I think we had – only had one person in our current trial.    >> My own tribe has started doing this. We do Tai Chi, and we do trauma based yoga, but I would encourage you to reach out to these nations, because we’re sovereign nations – to include them into the studies because the native populations are being left out of ‐‐ almost every study I ever read, I almost never see a native percentage. And we have health care systems where you can collect data and put programs in, and I just encourage people to reach out to these tribes. Especially, Oklahoma is a good one because we have the five civilized tribes and we all – our tribes run their own health systems, outside of Indian Healthcare Service so we have better advantage of collecting data.    >> Thank you. You make a wonderful point and I think that – I’m sorry – I think part of it is recognizing that that’s part of our goal is to put that on that table and encourage our colleagues – not my colleagues sitting here necessarily – but to encourage that we have to be mindful in all of our work, no pun intended, that all populations need to be represented. And I think the key is, continuing to put this in front of people, continuing to say to funders – we won’t pick on PCORI – to say to the funders that it is imperative that we push our investigators who are submitting proposals to include these populations in the world. It’s a wonderful point and I for one deeply appreciative of it.    

>> So, a question over there. Yeah, and then if you can pass it – yeah.  >> Okay, thank you. I was struck by what Olga said about maybe the key predictor of success was that you liked it, so you were willing to do the work for NVSR, probably agrees with what most of us as clinicians are researchers with the – these therapies observed. So, I kind of wondered what about ‐‐ have any of the researchers considered that for design? Could you first give people an acute bout of an intervention and then randomize people based on whether they actually said, hey, I like this, and I would like to do a full course of it.    >> So, what we did – we didn’t do that exactly – but for our folks in the preference arm, we did give them a fairly detailed explanation of what was involved in each of the interventions. Now, unless you’ve been in therapy, it’s you know really difficult to truly understand what truly goes on but, we did try to do our best and we had stakeholder – our patient stakeholders were involved in these descriptions of the interventions so that we could give people the best idea that we could before engaging. And so, that they could make an educated choice.    >> The interventions were typically [indiscernible] ‐‐ they’re very experiential so maybe you would have to experience it to decide whether you like that or not.  >> I would agree with that. I think that – well now maybe not so much because it’s out there in people, but I would agree that a lot of the time you would have an idea and once you have an experience in it you would realize that your idea was wrong. So, for me it was like that with the yoga, I think I had an aversion to it, but I saw that it was good for me and it was – so, now I kind of enjoy yoga, because I just kind of know what it does for me, yeah.    [LAUGHTER}  >> This is for Dr. Hogan – Hoge, I’m sorry. I’m way over here in the far corner. [cross talk] On your—  >> You’re in the light.  >> ‐‐ yeah, on your study design, I had two questions, I assumed that between the two arms neither on has been on medication before so they haven’t been on Lexapro prior or any other SSRI and assuming that, the second question I have is I know you’re very early in this study but would you consider doing a cross over study, following up later to see if there’s a difference kind of going a little off what Olga said that sometimes the issue of not knowing what it feels like the other way, sometimes its hard for the individual to compare. I highly – I appreciate your current design and I’m taking it further than you’ve gone so far so, not questioning your design, I like it, but just want to see what you’re thinking.    >> Yeah, great questions. To the first one, we actually do allow participants who have tried medications before because the idea is – it’s directed towards a person an anxiety disorder that’s not treated regardless of what they’ve tried in the past. If they are still symptomatic and 

not currently on any treatments, which could be confounders they are invited into the study, because they could have been on a different SSRI that wasn’t effective – we don’t know, we’re just taking real world sample. To your second question about a cross over design, typically we don’t allow treatment in a cross over study that we think the affect persists past the end of the treatment period, so with a drug study we think once the drug leaves the body we can cross somebody over to another drug but with but with meditation training, that training can stay with people forever.    You never go back to where you were before. So, a cross over design would be unfortunately confounded, I’m guessing.    >> Hi, I’m in San Antonio, so I just wanted to say welcome to you guys and [indiscernible] to you guys to come over. I work with Epilepsy Foundation and we do see a lot of anxiety and depression within our patient group. And so, we’re starting a new behavioral health demonstration project. So, we will have some consumers and probably some people that we can refer over to you. We’d love to work with you guys to help you recruit people to come to your conference in San Antonio. So, just wanted to let you know –  >> That’s awesome, I’d love that. Let’s be in touch. I’ll find you after. Thank you.    >> Hi, I’m Lisa Fortuniff [phonetic] from Boston, I’ve been on that T. So, the first thing is, I wanted to say – so we have a PCORI that’s looking at anxiety treatment for kids. Three to eighteen, randomizing to CBT in person or digital delivery of CBT in primary care so, primarily CBT. And in the past, we’ve done studies using mindfulness in Latino adults. So, one I think it would be great to stay in communication and see how those of us in PCORI anxiety studies and have been doing this using different modalities can maybe do some metanalysis, right, in terms of how things work in different populations. We have a large Latino population in one of the studies. So, with that I was wondering also with the – I’ve gone to the Anxiety and Depression Association of America conferences and posted in the journal. Do you have materials in Spanish that – or in other languages that – because with the current study we want to provide resources for the participants ongoing.    >> Absolutely, almost all – the website and almost all of our educational information is available in Spanish. When you get onto the website, it kind of guides you through and one of the original guides, sort of, asks you about your language and so almost all of it is available in Spanish as well. If you have questions, there’s support groups available in Spanish as well. Who’s got that? There.  >> Hi, my name is Mary Grace [phonetic] and I’m from New York. So, I was happy to hear that they’re doing studies on 18 and under population, so that’s awesome, that was part of my question but I also work with adolescents and this sounds so wonderful, so why isn’t it more – the mindfulness, the yoga, why isn’t it done more in schools? Really targeting elementary, middle school and high school students? That’s all, that’s my question.  >> I can speak from a personal experience. My daughter was in a full Spanish emersion school and it was really the buy in from the principle, who allowed the teachers to then implement 

yoga into the classroom, but as far as research goes –  >> Its – I’m an adolescent researcher so the challenge is bureaucracy of schools, which is why a lot of us go to churches and other places because there’s independent decision making in churches, right? But in schools – and I’m a part of – everybody in my family is an educator, public school education. So, the challenge is, there’s a hierarchy and sometimes its not just up to the principle, its up to the district. So, we live in North Virginia, I’ll just say it, Arlington and I’ve been trying as a depression expert, on TV, behind camera, doing – you have data‐ if anyone is in Arlington, you’ve heard me say it, seven years to get into the school district to get them to allow me to come in and do this kind of stuff and it’s a lot of challenges. I think, because you have a lot of parents who struggle with – and this is the truth, if somebody finds out my kid – particularly in communities of color, if someone finds out my kid has a mental illness, I’m a bad parent, and I don’t want anybody thinking I’m a bad parent, right? So, you have layers of barriers to getting into schools. Now with that said, there are programs for whatever we said – most of the programs that I’m aware of, where they do mindfulness and yoga and that kind of thing, are like restorative justice types of programs where they’re in under resourced communities, trying to provide alternatives for children beyond expulsion and suspension. So, that’s what I know of the literature so, I don’t know in a resource rich county like Arlington, I don’t know why it’s such a challenge, right? People just have a hard time accepting everybody’s struggling with this stuff, right? And the last thing I’ll say is, in that kind of county, in resource rich counties – now I love Arlington, I like it, I’m not going to complain about it completely. I think part of it also is even for families that are not of color, there’s this veneer of oh, well we’re all perfect because we’re all rich, right? And so, if you come in and say my kid needs mindfulness training because my kid has an anxiety disorder. What? We’re perfect, we don’t have those issues. So, think there’s so many layers having worked both in North Carolina, I was a professor at Duke and being here in D.C. up until about a year and a half ago at Georgetown, it is – its just a challenge. I don’t know if my colleagues have other things to offer, but that’s what my experience has been.  >> I think that the other thing I would add, specifically to meditation research, my colleagues in the area who are doing research in different parts of the county there are sections of the US population who are hostile to meditation because it’s sort of – it’s a religious flavor to it and so they it’s not welcome in those contexts.  >> They feel like you’re trying to push Buddhism. And that’s true, I’ve heard‐ I’ve had people say that.    >> I will also say from a parent’s perspective, you don’t know, what you don’t know. So, we have to educate the parents to see what the symptoms are to be able to identify it in the children and then be willing to break that barrier to get help and acceptance.    >> [indiscernible] pharmacy and so by default, I guess I’m a Pharmacist in California. The – is directed to Dr. Weisberg, in your systematic analysis have you looked at CBD as an option? Can it [indiscernible] and it’s not the psychoactive component, but I know that a lot of people trying 

CBD for anxiety so I – and then I’d like to ask the rest of the panel if they would comment on that.  >> So, I personally haven’t done any research with CBD, but that is certainly taking off and I think when we look at your patient centered research it really an important place to go in that more and more patients are turning to CBD products to – for pretty much everything. I do a lot of chronic pain work as well so anxiety and chronic pain, so I don’t think it’s an important place to go. CBD oil is – I don’t know exactly what it stands for – it’s cannabis based‐ what’s the B‐ is it just cannabis based?  >> It’s – CBD is based on active components and of cannabis, but it is extracted from hemp – it’s you know a different – well, its in the same family, but it does not have a psychoactive component. It is actually the – it’s legal in most states now, to obtain it but the issue is that the purity of it is all over the place. Some states are still regulating it, but the FDA is taking a hands off approach to that now in terms of being classified as a controlled substance. It’s no longer – yeah.    >> I think that in my mind CBD is a really great example of where research needs to follow what patients are actually doing and asking for, right? Because we’re just seeing more and more patients turn to this as a potential resource and patients clamoring for patient use of CBD oil is way ahead of actual empirical studies on outcomes. So, other than if anyone – if you know of any trials going around looking at CBD. Yeah, I think it’s probably just getting going. That’s a great question.    >> Let’s get the last one, last one.  >> My question’s actually been answered, my name is Bob Stevens [phonetic]. I am a PI on funded court project on adolescent mental health, which is active now, we are in year one, had a Washington dissemination project earlier. There is a lot of work and a lot of research being done, we have annual conference in the Spring, the School Behavioral Health Conference takes place in South Carolina, which is my state. The study is between Maryland and South Carolina, so we have both more well to do communities and poor rural communities and the partners in that study are the University of Maryland Medicine and that is where the center for school mental health is located and then the Medical University of South Carolina and University of South Carolina. So, there’s a lot of work being done. I would encourage you to visit University of Maryland for adolescent and then also come to our conference, which is a fun conference in the Spring. Thank you.    >> Thank you. Great, is that –  >> Yup, I think we’re done. Do you want to go ahead and close us out?  >> All right well thank you all so much I think our panelists are probably going to be available the rest of the day if you want to catch one of us with questions. I’m actually happy to direct 

things if you want to tweet me I’m @Dr_Weisberg, if you’ve got further questions you didn’t have a chance, I’m happy to take them on Twitter and try to direct them onto our panelists and whoever else we can find. Okay? Thank you all so much.  >>Thank you.  [APPLAUSE]