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Locoregional Treatment and Survival in Inflammatory Breast Cancer Video Transcript

Traitement locorégional et survie des patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein Transcription de la vidéo

Professional Oncology Education Locoregional Treatment and Survivial in Inflammatory Breast Cancer Time: 27:27

Formation professionnelle en oncologie Traitement locorégional et survie des patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein Heure : 27:27

Thomas A. Buchholz, M.D. Director, Inflammatory Breast Cancer Program Professor and Chair Department of Radiation Oncology] Frank T. McGraw Chair for the Study of Cancer Radiation Oncology The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dr Thomas A. Buchholz Directeur du Programme sur le cancer inflammatoire du sein Professeur et Président Service de Radio-oncologie] Frank T. McGraw, Président de l'Étude sur le traitement du cancer par la radiothérapie Centre de lutte contre le cancer MD Anderson à l'Université du Texas

Hi. My name is Tom Buchholz and I’m the Professor and Chair of the Department of Radiation Oncology at the University of Texas MD Anderson Cancer Center. Today it’s my pleasure to present to you on the locoregional treatment and survival of patients with inflammatory breast cancer.

Bonjour. Je m'appelle Tom Buchholz, je suis Professeur et Président du Département de Radio-oncologie de l'Université du Texas et du Centre de lutte contre le cancer MD Anderson. Je suis ravi de vous présenter aujourd'hui le traitement locorégional et le taux de survie des patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein.

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During our presentation today we’ll be describing the benefits of locoregional control achieved with radiation on --- radiation treatments of inflammatory breast cancer and look into the factors that are associated with treatment outcome and survival of patients treated with radiation. We also want to recognize the specialized radiation techniques in the multi-modality approach used with --- for patients with inflammatory breast cancer.

Au cours de notre présentation d'aujourd'hui nous allons voir quels sont les avantages du traitement locorégional qui sont atteints par la radiothérapie appliquée sur---les traitements de radiothérapie du cancer inflammatoire du sein, puis nous nous pencherons sur les facteurs associés aux résultats du traitement et sur les chances de survie des patientes traitées par radiothérapie. Nous tenons également à reconnaître les techniques de radiothérapie spécialisées dans l'approche multi-modalités utilisée avec --- pour les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein.

Before we start it’s important to ask the question, “Does optimizing locoregional control in breast cancer through radiation treatments have a positive impact on survival?”

Avant de commencer il est important de se poser la question suivante : « L'optimisation du traitement locorégional du cancer du sein par l'ajout de traitements de radiothérapie a-t-elle un impact positif sur la survie des patientes ? »

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And, the answer is yes, that persistent locoregional disease can be a cause of distant metastasis and result in the subsequent death of breast cancer patients. Accordingly, it’s very important that we maximize the probability of locoregional control for patients with inflammatory breast cancer.

Et la réponse est oui, la maladie locorégionale persistante peut être une cause de métastase à distance et entraîner la mort des patientes atteintes d'un cancer du sein. Par conséquent, il est très important pour nous de maximiser la probabilité du traitement locorégional pour les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein.

The results of a meta-analysis of radiation trial really lend credence to the fact that radiation can improve survival. This meta-analysis, most recently published in 2005, included data from every Phase III trial that compared radiation versus no radiation in breast cancer. You can see that over 32,000 tru --- patients were enrolled on such trials that date back actually to the 1950s. There was obviously a variety of radiation techniques used over five decades, radiation dose were different, the dose per fraction were different.

Les résultats d'une méta-analyse des essais d’irradiation ont vraiment accrédité le fait que la radiothérapie peut améliorer la survie. Cette méta-analyse, dont les publications les plus récentes datent de 2005, inclut les données de chaque essai de phase III comparant le traitement par radiothérapie avec un traitement sans radiothérapie administrés à des patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein. Vous pouvez voir que plus de 32 000 --- patientes ont été incluses dans de tels essais qui remontent en fait aux années 1950. Il y a eu, évidemment, toute une variété de techniques de radiothérapie qui ont été utilisées pendant plus de cinquante ans, sachant que les doses d’irradiations et les doses par fraction étaient différentes.

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But, despite these differences, for patients with lymph node-positive disease as shown in the bottom curves, there was a dramatic improvement in outcome for patients treated with radiation. Indeed, on this left-hand curve, shown in the bottom left-hand corner, there was almost a two-thirds reduction in locoregional recurrences associated with radiation use. This became evident within five years of treatment. And subsequently, at 15 years, this resulted in decreased distant metastasis and a decreased probability of death from breast cancer, a magnitude of over 5 percent for lymph node-positive breast cancer patients. So for patients with inflammatory breast cancer which, by definition, is Stage III disease, you can see that it’s very important that we add radiation after mastectomy to reduce the probability of locoregional recurrence. And we’re hopeful that in doing so, this is going to result in an overall survival advantage for patients with inflammatory breast cancer.

Pourtant, malgré ces différences, pour les patientes atteintes d'un cancer du sein avec présence de ganglions lymphatiques, comme on peut le voir sur les courbes inférieures, il y a eu une amélioration spectaculaire des résultats pour les patientes traitées par radiothérapie. En effet, sur cette courbe de gauche, qui apparaît dans le coin en bas à gauche, il y a eu une réduction d'environ deux tiers des récidives locorégionales qui a été associée à l'utilisation de la radiothérapie. Cela est devenu évident au cours des cinq années de traitement. Et par la suite, au terme de 15 ans, cela s'est traduit par une diminution des métastases à distance et par une diminution supérieure à 5 % du taux de mortalité des patientes atteintes d'un cancer du sein à ganglions lymphatiques positifs. Donc, pour les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein qui, par définition, est une maladie de stade III, nous pouvons voir qu'il est très important d'ajouter une radiothérapie après une mastectomie afin de réduire la probabilité de récidive locorégionale. Et nous espérons que cette pratique va se traduire par un avantage de survie globale des patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein.

Indeed, if you looked at the survival advantage for patients with lymph node-positive breast cancer in this meta-analysis, you could see that they’re pretty dramatic and complementary to the first generation of chemotherapy trials or even tamoxifen for patients with ER-positive disease.

En effet, si nous regardons l'avantage de survie des patientes atteintes d'un cancer du sein à ganglion lymphatique positif dans cette méta-analyse, nous pouvons constater que ces avantages sont assez spectaculaires et complémentaires à la première génération des essais de chimiothérapie ou même au traitement par tamoxifène pour les patientes atteintes d'un cancer du sein avec présence de récepteurs d'œstrogène positifs.

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However, patients with inflammatory breast cancer, we must admit, are different than the majority of those 32,000 patients included in this Oxford meta-analysis. They’re different because inflammatory breast cancer tends to be a much more biologically aggressive disease and a disease that’s much more prone to rapidly metastasize.

Cependant, les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein, il faut bien l'admettre, sont différentes de la majorité des 32 000 patientes incluses dans cette méta-analyse d'Oxford. Elles sont différentes parce que le cancer inflammatoire du sein est en règle générale une maladie beaucoup plus agressive sur le plan biologique et également une maladie qui tend à entraîner rapidement des métastases.

If you look at the meta-analysis, for example, for lymph node-positive disease, you saw an overall magnitude of locoregional control benefit of 20 percent, resulting in a 5 percent absolute overall survival benefit. Many authors have then related this ratio of 4 to 1, corresponding to a prediction of how much of a survival benefit one would achieve with the addition of radiation after mastectomy. For every four locoregional recurrence avoided by radiation, it could result in one patient surviving. However, it’s important when you’re thinking of inflammatory breast cancer to recognize that the ratio depends upon the competing risk from distant metastases, and inflammatory breast cancer has the highest competing risk of a distant metastasis. So, for some patients, if the disease has already been incurable by the time they present, perhaps radiation will have less of a survival advantage. In contrast, as we get more effective systemic treatments, perhaps the achievement of locoregional control will have a greater survival advantage.

Si nous observons la méta-analyse, par exemple, concernant le cancer à ganglion lymphatique positif, nous voyons que l'avantage résultant du traitement locorégional a une ampleur globale de 20 %, qui à son tour entraîne un avantage de 5 % sur le taux de survie globale absolue. De nombreux auteurs ont alors relié ce rapport de 4 à 1, ce qui correspond à une prédiction évaluant l'ampleur d'un avantage de survie si l'on ajoute un traitement par radiothérapie suite à une mastectomie. Grâce au traitement par radiothérapie, une récidive locorégionale sur quatre pourrait être évitée, et une patiente sur quatre pourrait y survivre. Cependant, lorsque nous pensons au cancer inflammatoire du sein, il est important de reconnaître que ce rapport peut varier en fonction du risque de développement de métastases à distance, et il faut savoir que le cancer inflammatoire du sein présente le risque le plus élevé de développer une métastase à distance. Ainsi, pour certaines patientes, si la maladie a déjà été déclarée incurable au moment où les métastases se présentent, la radiothérapie aura peut-être comme résultat un moindre avantage de survie. En revanche, lorsque nous disposerons de davantage de traitements systémiques efficaces, alors peut-être que le traitement locorégional aura pour résultat un avantage de survie plus élevé.

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So who can be cured by adjuvant radiation treatments? For --- for this to take place there must be some conditions for a survival benefit to be met. Number one, patients must have persistent locoregional disease after surgery. We will show you data that that probability is extremely high for patients with inflammatory breast cancer. Left alone, with --- treated with chemotherapy and just mastectomy alone, the locoregional recurrence rates are going to be over 50 percent. So the majority of patients, despite receiving good chemotherapy and a mastectomy, will have persistent locoregional disease that can be a source of recurrence. For a survival benefit to be achieved, obviously radiation must successfully eradicate this persistent disease. And we must develop techniques such that radiation doesn’t cause harm to the patient. Fortunately, in the year 2000 and beyond, we have such techniques that we could spare radiation dose to the heart and other normal tissue organs that, in the past, have plagued radiation oncology. And finally, for radiation to cure a patient, they must not have systemic micrometastases. Or, if they did, systemic micrometastases must be eradicated by the systemic treatments.

Alors, quelles patientes peut-on guérir par des traitements par radiothérapie adjuvante ? Pour --- pour que cela se produise, certaines conditions doivent être réunies pour garantir un avantage de survie. La première, c'est que les patientes doivent être atteintes d'un cancer locorégional persistant et avoir préalablement subi une intervention chirurgicale. Nous allons vous montrer des données qui montrent que cette probabilité est extrêmement élevée pour les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein. Laissées seules, avec --- traitées seulement par chimiothérapie et une simple mastectomie, le taux de récidive locorégionale sera supérieur à 50 %. Donc, la majorité des patientes, en dépit d'avoir reçu une bonne chimiothérapie et d'avoir subi une mastectomie, seront atteintes d'un cancer locorégional persistant qui pourra être une source de récidives. Pour atteindre un avantage de survie, de toute évidence la radiothérapie doit parvenir à éradiquer ce cancer persistant. Et nous devons développer des techniques de sorte à garantir que la radiothérapie ne cause pas de préjudices à la patiente. Heureusement, depuis l’an 2000, nous avons à notre disposition de telles techniques que nous pourrions épargner la dose d’ irradiation au cœur et à d'autres organes présentant des tissus normaux et qui, autrefois, ont limité les effets de la radiothérapie. Et enfin, pour que la radiothérapie puisse guérir une patiente, cette dernière ne devra pas avoir développé de micrométastases systémiques. Dans le cas contraire, les micrométastases systémiques doivent être éradiquées par les traitements systémiques.

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So as radiation and systemic treatments have improved, the importance of radiation in curing patients with inflammatory breast cancer has increased.

Alors que les traitements de radiothérapie et les traitements systémiques se sont améliorés, l'importance de la radiothérapie dans la guérison des patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein a augmenté.

One way to look about the competing risk of distant metastases and persistent locoregional disease as shown in this theoretical curve published in the New England Journal by my colleagues at Harvard. What this curve demonstrates is that patients who have a very high risk of systemic recurrence, shown at the far right end of the curve, will have a very low probability that radiation will impact their survival. However, as systemic treatments improve, the risk of competing death from a distant metastasis goes down, and the impact of locoregional therapy such as radiation on survival becomes near maximum. The far proximal end of the curve really is irrelevant to inflammatory breast cancer. Those would be people where they have lymph node-negative disease, early stage disease, favorable disease, where they’re already cured with surgery so they don’t need a risk --- or benefits of radiation treatments.

Une façon d'évaluer le risque de développement de métastases à distance et de cancers locorégionaux persistants, comme le montre cette courbe théorique publiée dans le New England Journal par mes collègues d'Harvard. Cette courbe démontre que pour les patientes qui présentent un risque très élevé de récidive systémique, comme on le voit sur l'extrémité droite de la courbe, la radiothérapie n'aura probablement pas un impact positif sur leur survie. Cependant, comme les traitements systémiques s'améliorent de jour en jour, le risque de mort due à une métastase à distance diminue et l'impact du traitement locorégional et de la radiothérapie sur la survie devient presque maximal. L'extrémité proximale de la courbe n'a aucun rapport avec le cancer inflammatoire du sein. Ce serait des patientes atteintes d'un cancer du sein à ganglion lymphatique négatif, pris à un stade précoce, un cancer à issue favorable, dont elles sont déjà guéries suite à l'intervention chirurgicale, et par conséquent elles ne présentent pas de risque --- ou n'ont pas à subir des traitements par radiothérapie.

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Well let’s look historically about the outcome of locoregional treatments in inflammatory breast cancer. And prior to chemotherapy, inflammatory breast cancer was a uniformly deadly disease. The five-year survival despite aggressive radiation treatments and aggressive surgical treatments was under 5 percent with a median survival of under two years. Patients initially were treated with mastectomy with a terrible outcome. They had rapid locoregional recurrences and rapid dissemination of disease. And there was really a little relationship between local control and survival. Again the reason for this is because all the patients, even if they didn’t have overt staging metastasis, eventually succumbed to metastatic disease because there were, at this time, absolutely no effective systemic treatments. So because mastectomy didn’t improve outcome and was disfiguring and oftentimes patients had rapid recurrence, radiation alone became the standard for treatment of inflammatory bre --- breast cancer. And, what was shown that in --- was that inflammatory breast cancer often responded quite well to radiation and patients would get excellent palliation and short-term local control. If they lived long enough, eventually nearly everybody would have a locoregional recurrence. But at least radiation was able to avoid the local consequences of uncontrolled disease, consequences such as breast pain, ulceration, bleeding, large tumor growth, etc. So radiation was found to be excellent palliation and achieved local control that was acceptable at the time. But, unfortunately, again in the 1970s, nearly every patient with inflammatory breast cancer rapidly died of their disease.

Et maintenant, regardons l'histoire des résultats des traitements locorégionaux du cancer inflammatoire du sein. Il faut savoir qu'avant la découverte de la chimiothérapie, le cancer inflammatoire du sein était une maladie mortelle qui affectait uniformément les patientes. La survie de cinq ans, en dépit des traitements de radiothérapie agressive et des traitements chirurgicaux agressifs, était de moins de 5 % des patientes, avec une survie médiane inférieure à deux ans. Les patientes étaient à l'origine traitées par mastectomie et leurs chances de survie étaient minimes. Elles faisaient rapidement des récidives locorégionales et la maladie se répandait rapidement. Et il y avait vraiment peu de rapport entre le contrôle local de la maladie et la survie. Encore une fois, même si les patientes n'avaient pas encore développé de métastases actives déclarées, toutes les patientes finissaient par succomber au cancer métastatique du fait de l'absence d'efficacité, à cette époque-là, des traitements systémiques existants. Ainsi, comme la mastectomie n'améliorait pas les résultats, parce qu'elle était défigurante et que malgré l'avoir subie, les patientes faisaient rapidement des récidives, la radiothérapie seule était devenue la norme pour le traitement du ---cancer inflammatoire du sein. Et, ce qui a été démontré dans ---, c'est que les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein avaient souvent très bien répondu à la radiothérapie et qu'elles obtiendraient une excellente palliation et un excellent contrôle local à court terme. Si elles vivaient assez longtemps, finalement presque toutes les patientes finiraient par faire une récidive locorégionale. Mais au moins la radiothérapie permettait d'éviter les conséquences locales de la maladie non contrôlée, des conséquences telles qu'une douleur dans le sein concerné, mais aussi une ulcération, des saignements, une importante croissance tumorale, etc. La radiothérapie a donc été considérée comme une excellente palliation et elle parvenait à assurer un contrôle local qui était acceptable à l'époque. Malheureusement, cette fois encore dans les années 1970, presque toutes les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du

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sein mourraient rapidement des suites de leur maladie.

In an effort to improve the radiation outcome, again prior to chemotherapy, at MD Anderson we started conducting a series of trials. One of the things we tried to do was to give radiation faster. One of the ways that treatment can become resistant to locoregional radiation is if it grows rapidly in between each fraction of radiation treatments. To try to get around this, to avoid the tumor re-population as we call it, you can give a shorter, more intense dose-dense, if you will, course of treatment, the shorter the overall treatment time to get the dose in, One way to do this is to give treatments twice a day rather than once a day. So, in the early 1970s, we began exploring a twice-a-day radiation approach where our patients would come in and get treated to, again, a very similar dose, maybe a little bit higher dose, but given over a four and a half week period of time rather than a six and a half week period of time. And with this strategy, you could see that the locoregional control improved from nearly 50 percent, or nearly a half of the patients to nearly three-quarters of the patients. So this demonstrated that accelerating the treatment course provided some biological benefit and clinical benefit for the patient.

Dans un effort visant à améliorer le résultat de la radiothérapie, encore une fois avant la découverte de la chimiothérapie, au sein du Centre de lutte contre le cancer MD Anderson, nous avons commencé à effectuer toute une série d'essais. Entre autres choses, nous avons essayé de faire en sorte de soumettre les patientes plus tôt à la radiothérapie. Une des façons de rendre le traitement résistant à la radiothérapie locorégionale c'est de permettre à la maladie de se développer rapidement entre chaque fraction de traitements par radiothérapie. Pour essayer de contourner ce problème, afin d'éviter le « repeuplement de la tumeur », vous pouvez administrer un traitement plus court, plus intense, plus dense. Ainsi, la durée de traitement global sera plus courte. Une façon de procéder consiste à faire subir des traitements deux fois par jour plutôt qu'une seule fois par jour. Ainsi, au début des années 1970, nous avons commencé à explorer une approche qui consistait à exposer les patientes à deux séances de radiothérapie par jour. Nos patientes venaient se faire traiter, une deuxième fois, et recevaient pratiquement la même dose, peut-être la dose était-elle un peu plus élevée, mais elle était administrée pendant quatre semaines et demi et non pas pendant six semaines et demi. Et avec cette stratégie, nous avons pu constater que le contrôle locorégional s'était amélioré, passant de près de 50 %, soit la moitié des patientes, à près de 75 %, soit les trois quarts des patientes. Donc, ceci nous a démontré que l'accélération du traitement a présenté des avantages tant biologiques que cliniques pour les patientes.

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Let’s move forward now through our history. In 1974, at MD Anderson we began using doxorubicin as a base chemotherapy for patients with inflammatory breast cancer. And this had a dramatic improvement in outcome for patients with IBC. The five-year survival went from, again, less than 5 percent to the range of 30 to 50 percent. In part because doxorubicin, in combination, often given as FAC, was able to decrease the risk of distant metastasis. Again we were at this time achieving locoregional control rates of about 75 percent. The doxorubicin predominantly decreased distant metastasis and was not able to improve locoregional control. You can see now with the advent of systemic treatments, the importance of achievement in local control becomes more important. Because if you’re able to have successful treatment of a distant metastasis but you have progression of locoregional disease, you’re still at risk for death.

Avançons maintenant dans l'histoire. En 1974, au sein de l'équipe du MD Anderson, nous avons commencé à utiliser la doxorubicine en tant que chimiothérapie de base pour les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein. Et cela a eu pour conséquence une amélioration spectaculaire des résultats pour les patientes atteintes du CIS. La survie de cinq ans est passée, encore une fois, de moins de 5 % à une tranche de 30-50 %. En partie parce que la doxorubicine, administrée en traitement combiné avec un autre principe actif, et souvent comme FAC, avait réussi à diminuer le risque de développement de métastases à distance. Encore une fois nous avions obtenu à ce moment-là des taux de contrôle locorégional de l'ordre de 75 %. La doxorubicine agissait principalement sur les métastases à distance et n'était pas en mesure d'améliorer le contrôle locorégional. Vous pouvez voir maintenant, avec l'arrivée sur le marché des traitements systémiques, qu'il est plus important que jamais de garantir un contrôle local. Parce que si nous sommes en mesure de traiter avec succès une métastase à distance, mais que la maladie locorégionale continuer à progresser, nous sommes toujours exposés au risque de mort.

So, some of the early insights we’ve learned from chemotherapy in the 1970s was that it did work. You could get excellent response rates, decrease distant metastasis, and improvement in overall survival. We also learned some unfortunate lessons about the importance of locoregional treatments; that if you had locoregional recurrence after definitive radiation, patients would die. And because chemotherapy was able to reduce the risk of distant metastasis, the locoregional control became more important. So after chemotherapy, more patients had a response to their disease and had operable disease so we reintroduced mastectomy into the equation.

Ainsi, entre autres choses que nous avons apprises sur la chimiothérapie dans les années 70, la plus importante était que c'était un traitement qui marchait. Grâce à elle, il était possible d'obtenir d'excellents taux de réponse, de diminuer les métastases à distance, et d'améliorer la survie globale. Nous avons aussi appris quelques tristes leçons au sujet de l'importance des traitements locorégionaux; et c'est que si les patientes faisaient une récidive locorégionale suite à la radiothérapie définitive, elles mourraient. Et parce que la chimiothérapie a permis de réduire le risque de développement de métastases à distance, le contrôle locorégional est devenu plus important. Ainsi, suite la chimiothérapie, davantage de patientes ont obtenu une réponse à leur maladie et avaient enfin une maladie opérable, et c'est pourquoi nous avons réintroduit une mastectomie dans l'équation.

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And, indeed, a variety of studies have now shown that improvement in locoregional recurrence, including this Fleming study from MD Anderson, showed that the combinations of mastectomy and postmastectomy radiation further improved the locoregional outcome. So currently, we feel that the standard approach for locoregional treatment should start with initial chemotherapy followed by mastectomy if the patient achieves operable disease, followed by high-dose aggressive postmastectomy radiation. Because this ultimately would provide the maximum systemic benefits in addition to the maximum locoregional benefits. And both components of treatment are equally important to providing patients with the best chance of cure.

Et, en effet, toute une panoplie d'études a maintenant démontré que l'amélioration des récidives locorégionales, dont la présente étude Fleming qui est menée par le centre MD Anderson, qui a démontré que les combinaisons mastectomie et radiothérapie post-mastectomie ont encore amélioré les résultats sur le plan locorégional. Actuellement, nous pensons par conséquent que l'approche standard pour le traitement locorégional devrait commencer par une chimiothérapie initiale, suivie d'une mastectomie (si la patiente atteint le stade de maladie opérable), elle-même suivie d'une radiothérapie post-mastectomie agressive à forte dose d’irradiations. Parce qu'en fin de compte cela fournirait le maximum d'avantages systémiques en plus du maximum d'avantages locorégionaux. Et les deux composantes du traitement sont aussi importantes l'une que l'autre car toutes deux offrent aux patientes de plus grandes chances de guérison.

So our experience of adding postmastectomy radiation after the chemotherapy and mastectomy, because the high dose was associated with complications, we reduced our rate our --- our total dose of radiation after surgical removal of the breast and the lymph nodes to 60 Gray. And in doing that, we reduced the radiation complication rates. However, in our more recent studies, we notice that locoregional recurrence rates were still a problem. Despite this high dose of radiation of 60 Gray, we still had 20 percent of the patients still recurring within the radiation field, predominantly on the chest wall. So these data indicated that inflammatory breast cancer tended to be more resistant to radiation than conventional breast cancer treatments. So, again, we wanted to rethink what would be an appropriate strategy to overcome this locoregional recurrence.

Donc, notre expérience consistant à ajouter la radiothérapie post-mastectomie suite au traitement combiné de chimiothérapie et mastectomie, parce qu'une dose élevée a été associée à des complications, nous avons réduit notre taux --- notre dose totale de irradiations suite à l'ablation chirurgicale du sein et des ganglions lymphatiques à 60 gray. Et ce faisant, nous avons réduit le nombre de complications liées à la radiothérapie. Cependant, dans le cadre de nos études les plus récentes, nous avons constaté que les taux de récidives locorégionales posaient encore problème. Malgré cette forte dose d’irradiation (60 gray), 20 % de nos patientes faisaient encore des récidives dans le champ d’irradiation, et principalement sur la paroi thoracique. Donc, ces données indiquaient que le cancer inflammatoire du sein avait tendance à être plus résistant à la radiothérapie qu'aux traitements conventionnels du cancer du sein. Donc, encore une fois, nous avons voulu repenser en quoi consisterait une stratégie appropriée pour empêcher cette récidive locorégionale.

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And it provided a rationale, based on these data, for radiation dose escalation and, again, adopting what we call that hyperfractionated approach, or giving treatments faster over a shorter period of time.

Et cette stratégie a fourni une justification, fondée sur ces données, de l'augmentation de la dose d’irradiation et, encore une fois, de l'adoption de ce que nous appelons l'approche hyperfractionnée, qui consiste à administrer plus rapidement des traitements sur une plus courte durée.

So in 1987, MD Anderson began a study with dose escalation. Again, we treated twice a day, at 1.5 Gray per day to 51 Gray, followed by a 15 Gray boost, or a dose escalation from 60 to 66, of 10 percent. In addition, as we had done previously, we shortened the overall treatment time by giving treatments twice a day. And I guess one could argue that this was an early example of a dose-dense strategy that sometimes is used now for chemotherapy in breast cancer.

Alors en 1987, le centre MD Anderson a commencé une étude sur l'impact de l'augmentation de la dose. Encore une fois, nous avons traité des patientes deux fois par jour, à 1,5 gray par jour à 51 gray, suivie d'une augmentation de 15 gray, ou d'une augmentation de la dose de 60 à 66, soit de 10 %. En outre, comme nous l'avions fait précédemment, nous avons raccourci la durée du traitement global en administrant les traitements deux fois par jour. Et je suppose que l'on pourrait faire valoir que cela a été un exemple précoce d'une stratégie à dose densifiée qui est parfois utilisée aujourd'hui pour la chimiothérapie dans le cadre de la lutte contre le cancer du sein.

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So, our --- our most recent review of our outcome with this approach was published in 2008. And we retrospectively reviewed all patients treated at MD Anderson from 1977 to 2004 in this paper. We only looked at patients who did not have metastases at the time of presentation, who were treated with curative intent here in our center. They were initially planned for our standard approach of chemotherapy, a modified radical mastectomy, and postmastectomy radiation. This was the initial plan for curative intent.

Donc, notre --- notre analyse la plus récente du résultat atteint avec cette approche a été publiée en 2008. Et, dans le cadre de la présente étude, nous avons analysé rétrospectivement toutes les patientes traitées par le centre MD Anderson de 1977 à 2004. Nous n'avons inclus que les patientes qui n'avaient pas développé de métastases au moment de la présentation, et qui avaient été traitées par radiothérapie à visée curative ici, dans notre centre. Il avait été initialement prévu, dans le cadre de notre approche standard de la chimiothérapie, de procéder à une mastectomie radicale modifiée et à une radiothérapie post-mastectomie. C'était le plan initial à visée curative.

Overall we analyzed 256 patients. This was now published and is one of the largest published series in the literature for inflammatory breast cancer. And you can see that 75 percent of the patients in this study were able to complete the planned course. That means after chemotherapy they were candidates for mastectomy, that they didn’t have progressive disease, they successfully underwent mastectomy, and successfully underwent their postmastectomy radiation. Unfortunately, you could see inflammatory breast cancer is not an easy disease to treat. Despite good chemotherapy, despite the pleasure of working with the most outstanding surgical oncologists, still a quarter of the patients were unable to complete their planned course. Why? Well, 21 patients did not have operable disease after their chemotherapy and needed to be treated preoperatively with radiation. Twenty-one patients never had operable disease even after attempt at preoperative radiation, and had to be treated with locoregional radiation alone. And 22 patients actually recurred in the interval between the mastectomy and the planned radiation course. So they had a rapid locoregional recurrence and were not able to be successfully eradicated of the gross disease with the mastectomy.

Dans l'ensemble, nous avons analysé 256 patientes. Cela a été publié aujourd'hui et c'est l'une des plus grandes séries à avoir été publiées sur le cancer inflammatoire du sein. Et vous pouvez voir que 75 % des patientes incluses dans cette étude avaient pu terminer le traitement prévu. Cela signifie qu'après la chimiothérapie, elles étaient candidates pour une mastectomie, que leur maladie n'était pas progressive, qu'elles avaient subi avec succès une mastectomie ainsi qu'une radiothérapie post-mastectomie. Malheureusement, nous avons pu constater que le cancer inflammatoire du sein n'est pas une maladie facile à traiter. Malgré une bonne chimiothérapie, et malgré le fait que nous avons eu le plaisir de travailler avec les chirurgiens oncologues les plus remarquables qui soient, encore un quart des patientes n'avait pas été en mesure de finir le traitement prévu. Pourquoi ? Il s'avère que 21 patientes n'avaient pas atteint le stade de la maladie opérable suite à la chimiothérapie et devaient être préalablement traitées par radiothérapie. Vingt et une patientes n'ont jamais atteint de stade opérable de la maladie, même après une tentative de radiothérapie préopératoire, et ont dû être traitées par une simple radiothérapie locorégionale. Et 22 patientes ont effectivement récidivé entre la mastectomie et le traitement par radiothérapie prévu. Elles ont fait par

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conséquent une rapide récidive locorégionale qui n'a pas pu être éradiquée avec la mastectomie.

Overall the outcome of all the patients, all the 256 patients in this series, is shown here. The overall survival curve is in orange. The disease-free survival curve or the distant metastasis-free survival curve is in blue. And the locoregional control is in green. So, you could still see that overall survival at five years was only 44 percent with the majority of patients having a distant metastasis. In addition, the locoregional control rate was only 76 percent at five years.

Globalement, les résultats obtenus par l'ensemble des patientes, soit les 256 patientes incluses dans cette série, sont les suivants. La courbe de survie globale est de couleur orange. La courbe de survie sans maladie ou la courbe de survie sans métastase à distance est de couleur bleue. Et la courbe du contrôle locorégional est de couleur verte. Ainsi, nous pouvons encore voir que la survie globale à cinq ans n'était atteinte que par 44 % des patientes, car la majorité d'entre elles développaient une métastase à distance. En outre, le taux de contrôle locorégional était de seulement 76 % au terme de cinq ans de traitement.

Not surprisingly, if you looked at the patients --- the 75 percent of the patients who were able to complete their treatment versus the 25 percent of the patients who had a poor response to the chemotherapy and did not undergo the planned course of treatment, those that were able to complete their treatment had a much better outcome. So, if you’re successful as an inflammatory breast cancer patient of getting through the chemotherapy, the mastectomy, and the postmastectomy radiation, your survival rate was in the range of over 50 percent.

Et cela n'est guère surprenant, si nous regardions les patientes --- les 75 % des patientes qui avaient pu achever leur traitement par rapport aux 25 % des patientes qui avaient eu une mauvaise réponse à la chimiothérapie et n'avaient par conséquent pas subi l'intégralité du traitement prévu. Par conséquent, celles qui avaient pu achever leur traitement avaient obtenu un bien meilleur résultat. Donc, si vous étiez une patiente atteinte d'un cancer inflammatoire du sein et si vous aviez fini la chimiothérapie, la mastectomie, et la radiothérapie post-mastectomie, vos chances de survie étaient supérieures à 50 %.

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Of course, then, this group also had improved locoregional control, up towards the range of 85 percent, and also improvement in distant metastases-free survival. So this is the cohort of patients that radiation oncologists see, those that have mastectomy and are --- do not have rapid progression of disease.

Bien sûr, ensuite, ce groupe avait également amélioré son contrôle locorégional, jusqu'à 85 %, et aussi sa survie dans les cas de métastases à distance. C'est donc la cohorte de patientes qui consultent des radio-oncologues, celles qui ont subi une mastectomie et sont --- n'ont pas une progression rapide de la maladie.

So we wanted to look closer into the effectiveness of radiation and those in group one, as we call them. Those who were successful in getting neoadjuvant chemotherapy had response to allow for mastectomy and were successful in completing post-mastectomy radiation. We wanted to look at the factors that were associated with good or poor outcome. We showed that young age was a factor that predicted a worst outcome. Of course, positive margins was also a factor predictive of worst outcome. Poor response to chemotherapy, predictive of worst outcome. Significant residual disease after the chemotherapy, defined as four or more positive nodes, and if you were treated in the era before taxane were inver --- available, again, a poorer outcome.

Nous avons donc voulu regarder de plus près l'efficacité de la radiothérapie et les patientes incluses dans le groupe numéro un. Celles qui ont pu subir la chimiothérapie néo-adjuvante ont obtenu une réponse leur permettant de subir une mastectomie et ont réussi à terminer la radiothérapie post-mastectomie. Nous voulions examiner les facteurs qui ont été associés à un bon ou mauvais résultat. Nous avons démontré que le jeune âge était un facteur prédictif du pire résultat. Bien sûr, l'obtention de marges positives était également un facteur prédictif du pire résultat. Une mauvaise réponse à la chimiothérapie était également un facteur prédictif du pire résultat. Une maladie considérablement résiduelle suite à la chimiothérapie, définie par au moins quatre ganglions positifs, et si en plus la patiente avait été traitée avant l’introduction des taxanes --- étaient également des facteurs laissant présager le pire des résultats.

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Well we wanted to ask then, “Can we use these factors to selectively dose escalate?” Because, remember when you dose escalate the radiation, you are encountering a much greater risk of toxicity. This is not easy treatment in the short term and as a long-term has some consequences as well. So we wanted to be selective of who we should dose escalate in and who perhaps we could avoid dose escalation in.

Nous avons donc voulu poser la question suivante : « Pouvons-nous utiliser ces facteurs pour augmenter sélectivement la dose ? » Parce qu'il ne faut pas oublier que lorsque vous augmentez la dose d’irradiation, la patiente se retrouve exposée à un plus grand risque de toxicité. Ce n'est pas un traitement facile à court terme ni à long terme, et il a lui aussi des conséquences. Nous voulions donc être sélectifs et choisir pour quelles patientes nous devrions augmenter la dose et pour quelles patientes nous devrions éviter de le faire.

So we looked at these factors that were predictive of outcome, shown here, and we looked at the outcome as a factor of dose. So if you were young, again, one of the factors that predicted a poor outcome, these were the people who achieved a benefit with this hyperfractionated dose escalation. However, if you had the more favorable factor being postmenopausal, you had a good achievement of excellent locoregional control independent of the dose of radiation you received.

Nous avons donc examiné ces facteurs prédictifs du résultat, qui apparaissent ci-dessous, et nous avons regardé le résultat en tant que facteur de la dose. Donc, la jeunesse était une fois encore un des facteurs prédictifs d'un mauvais résultat. Et ces jeunes patientes étaient celles qui avaient obtenu un avantage avec cette augmentation hyperfractionnée de la dose. Toutefois, si la patiente avait le facteur le plus favorable : c'est à dire si elle était ménopausée, si elle avait eu une bonne réussite du contrôle locorégional, indépendamment de la dose d’irradiation qu'elle avait reçu.

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Similarly, if you had a bad response to chemotherapy, there was a benefit in locoregional control with dose escalation. However, if you had a good response to chemotherapy, the 60 Gray appeared to be adequate enough and achieved locoregional control rates of about 90 percent.

De même, si la patiente avait eu une mauvaise réponse à la chimiothérapie, il y avait un avantage à gagner dans le contrôle locorégional avec une augmentation de la dose. Toutefois, si la patiente avait eu une bonne réponse à la chimiothérapie, le 60 gray semblait être suffisant et on atteignait des taux de contrôle locorégional de l'ordre de 90 %.

Margins was the same as well. If you had negative surgical margins, good outcome with either 60 Gray or 66 Gray. If you had positive or unknown margins, the benefits of dose escalation were statistically apparent.

Les marges étaient aussi les mêmes. Si les patientes avaient des marges chirurgicales négatives, les résultats étaient bons avec 60 ou 66 gray. Si les patientes avaient des marges positives ou inconnues, les avantages de l'augmentation de la dose étaient statistiquement apparents.

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This is important again, too, because if we look at our complication rates, and these are serious late radiation complication rates. That dose escalation came at some price. Thirty percent of the people treated with a higher radiation dose achieved significant dose complications and this could be something from significant arm edema, significant chest wall fibrosis, rib fractures, radiation pneumonitis. In contrast, if you treated to a lower dose, the complication rate was abou --- appropriately half.

Ceci est important encore une fois, et aussi parce que si nous regardons nos taux de complications, ceux-ci sont des taux de complications graves et tardives de la maladie suite à la radiothérapie. Cette augmentation de la dose se fait à un certain prix. Trente pour cent des personnes traitées avec une dose d’irradiation plus élevée ont eu des complications importantes, qui pourraient être entre autres : œdème du bras, fibrose grave de la paroi thoracique, fractures des côtes, pneumopathie radique. En revanche, si vous traitiez une patiente à une plus faible dose, le taux de complications était d'environ--- approximativement divisé par deux.

So, in conclusion from this study, we had demonstrated that if you were able to complete tri-modality treatment with neoadjuvant chemotherapy, mastectomy, and post-mastectomy radiation, you were able to achieve a survival of over 50 percent. And we also demonstrated that we should be selective in those patients in whom we accept the added toxicity of dose escalation, namely, if you’re young, if you have poor response to neoadjuvant chemotherapy, or if you have positive or close surgical margins. Accordingly, these still are the parameters that we use to determine who we should dose escalate to 66 Gray and treat with a hyperfractionated technique.

Donc, au terme de cette étude, nous avions démontré que si une patiente avait pu terminer le traitement trimodal associant la chimiothérapie néo-adjuvante, la mastectomie, et la radiothérapie post-mastectomie, elle était en mesure d'atteindre un taux de survie supérieur à 50 %. Et nous avons aussi démontré que nous devrions être sélectifs parmi les patientes que nous acceptons de confronter à la toxicité supplémentaire inhérente à l'augmentation de la dose, à savoir, si la patiente est jeune, si elle a une mauvaise réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante, ou si elle a des marges chirurgicales positives ou proximales. En conséquence, ces marges sont cependant les paramètres que nous utilisons pour déterminer auxquelles patientes nous devons augmenter la dose à 66 gray et lesquelles nous devons traiter en utilisant une technique de radiothérapie hyperfractionnée.

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The next question is, if you look at the patients who achieve the best response, we have some patients with inflammatory breast cancer, for instance, who achieve a complete response to chemotherapy. No longer do they have abnormalities in the breast, the lymph nodes are now normal, and there’ve been some who question whether you could avoid mastectomy and just treat those patients with radiation.

La question suivante est, si nous considérons les patientes qui obtiennent la meilleure réponse, nous avons certaines patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein qui, par exemple, obtiennent une réponse complète à la chimiothérapie. Elles n'ont plus d'anomalies dans le sein, les ganglions lymphatiques sont maintenant normaux, et certains se demandent si nous pourrions éviter la mastectomie et nous contenter de traiter ces patientes par la radiothérapie.

In fact, there’ve been a number of studies that have ado --- adopted this approach. This is one from the National Cancer Institute that looked at 46 patients. If they had a complete clinical response, they actually did biopsies on --- and the 15 patients in whom they were not able to demonstrate disease on biopsies, those patients were treated with radiation alone. In those that did have residual disease, they were treated with the mastectomy followed with post-mastectomy radiation.

En fait, il y a eu un certain nombre d'études qui ont ado --- adopté cette approche. C'est le cas d'une étude menée par le National Cancer Institute qui s'est penché sur les cas de 46 patientes. Si elles avaient une réponse clinique complète, elles subissaient des biopsies sur --- et les 15 patientes pour lesquelles on n'était pas en mesure de démontrer la maladie à partir de ces biopsies, étaient traitées par une simple radiothérapie. Les patientes ne présentant pas une maladie résiduelle étaient traitées par une mastectomie suivie d'une radiothérapie post-mastectomie.

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You could see here, I’m a little concerned about avoiding surgery for this reason: because, while 60% of the patients achieved local control, they had a complete response. There was an improved outcome if you had a partial response and treated with mastectomy followed by radiation. So surgery in these data seemed to indicate a better outcome.

Comme vous pouvez le voir, l'idée d'éviter une intervention chirurgicale me semble inquiétante pour cette raison : parce que tandis que 60% des patientes ont atteint un contrôle local, elles ont eu une réponse complète. Il y avait une amélioration des résultats si les patientes avaient eu une réponse partielle et si elles avaient subi une mastectomie puis avaient été traitées par la suite par une radiothérapie. Au vu de ces données, une intervention chirurgicale semblait donc indiquer un meilleur résultat.

Moreover, as I’m thinking about things, when you look at the complete response rates in the patients treated at MD Anderson, now all of these patients, again, had neoadjuvant chemotherapy, mastectomy, and post-mastectomy radiation, if you had a complete response to the neoadjuvant chemotherapy and treated with mastectomy and post-mastectomy radiation, you’re able to achieve a 95 percent locoregional control. These patients, perhaps, have the lowest competing risk of distant metastasis. So the importance of locoregional control for this patient, as opposed to those who have a very poor response to chemotherapy, is even more significant. So we still feel at MD Anderson that even those with the best response perhaps are the most important to have the most aggressive locoregional treatment. And we continue to advocate mastectomy followed by post-mastectomy radiation as the preferred locoregional treatment for all patients with inflammatory breast cancer.

En outre, quand j'y réfléchis, quand on regarde les taux de réponse complète chez les patientes traitées au centre MD Anderson, il faut savoir que toutes ces patientes, encore une fois, avaient subi une chimiothérapie néo-adjuvante, une mastectomie, et une radiothérapie post-mastectomie. Si ces patientes avaient une réponse complète à la chimiothérapie néo-adjuvante et subissaient une mastectomie et une radiothérapie post-mastectomie, elles étaient en mesure d'atteindre un contrôle locorégional de 95 %. Ces patientes avaient peut-être le plus faible risque de concurrence des métastases à distance. Donc, l'importance du contrôle locorégional pour ces patientes, par opposition à celle des patientes qui ont eu une très faible réponse à la chimiothérapie, est encore plus significative. Nous estimons donc toujours au centre MD Anderson que pour les patientes obtenant la meilleure réponse, il est peut-être plus important de se voir administrer le traitement locorégional le plus agressif. Et nous continuons de préconiser une mastectomie suivie par une radiothérapie post-mastectomie car il s'agit du traitement locorégional préféré de toutes les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein.

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Inflammatory breast cancer, while being a subtype of breast cancer, also has different molecular profiles within IBC. Most recently we were able to publish some data that I’d like to share with you on the effect of molecular subtypes of locoregional treatment outcome and survival specifically of patients with inflammatory breast cancer.

Le cancer inflammatoire du sein, s'il est vrai qu'il s'agit d'un sous-type du cancer du sein, présente pourtant différents profils moléculaires. Plus récemment, nous étions en mesure de publier certaines données que je voudrais partager avec vous sur l'effet de sous-types moléculaires des résultats du traitement locorégional et la survie, particulièrement chez les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein.

So again, we went back and retrospectively reviewed a larger cohort of patients now treated through 200 --- 2008, and we were able identify 316 patients that all had information on estrogen receptor status, progesterone receptor status, and HER2 --- and HER2\neu status. They were all treated with curative intent including radiation at MD Anderson Cancer Center. This was just published in The Oncologist in 2011.

Encore une fois, nous avons fait marche arrière et avons analysé rétrospectivement une cohorte plus importante de patientes traitées entre 200 --- 2008, et nous avons pu identifier 316 patientes qui avaient toutes des informations sur le statut des récepteurs des œstrogènes, le statut des récepteurs de la progestérone et le statut de HER2 --- et HER2\neu. Elles étaient toutes traitées au centre MD Anderson avec une intention curative par des traitements incluant la radiothérapie. Cela a été récemment publié dans The Oncologist en 2011.

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What we were able to demonstrate in this study was that those with a triple-negative phenotype, ER-, PR-, HER2/neu-negative, had a higher rate of locoregional recurrence than those with ER-positive disease. The locoregional recurrence shown for triple negative is this blue curve on the top, and you can see that the locoregional recurrence rate despite mastectomy and high-dose post-mastectomy radiation, is on the range of 40 percent. Whereas those with ER-positive disease, the lower two curves, achieve really good outcomes with mastectomy and postmastectomy radiation. Those patients, of course, are treated with hormonal therapy as well. Most of the patients in this study with HER2-positive disease predated the use of anti-HER2 treatments like trastuzumab. So, we’re hopeful that these data are improving as we’ve developed now new agents to target HER2-positive. But, for the patients with triple negative disease, we ma --- we remain concerned and indeed, we are trying to come up with new protocols to help sensitize the effects of radiation for patients with triple negative disease. We’re just about to launch a Phase I-II study of combining radiation with a PARP inhibitor in this cohort based on these data.

Ce que nous avons pu démontrer dans cette étude, c'était que les patientes ayant un triple phénotype négatif, ER-, PR-, HER2/neu-négatif, avaient un taux plus élevé de récidives locorégionales que celles qui présentaient des tumeurs RE-positives. La récidive locorégionale montrée pour le triple phénotype négatif est cette courbe supérieure bleue, et vous pouvez voir que le taux de récidives locorégionales, malgré la mastectomie et une radiothérapie post-mastectomie à forte dose, est d'approximativement 40 %. Alors que les patientes atteintes d'un cancer avec tumeurs ER-positives, représentées par les deux courbes inférieures, obtiennent de très bons résultats avec un traitement incluant une mastectomie et une radiothérapie post-mastectomie. Ces patientes, bien sûr, sont également traitées avec un traitement hormonal. La plupart des patientes incluses dans cette étude atteinte du cancer du sein HER2-positif avant de se voir administrer des traitements anti-HER2 tels que le trastuzumab. Nous espérons donc que ces données se sont améliorées pendant que nous avons mis au point de nouveaux agents pour cibler le cancer du sein HER2-positif. Mais, pour les patientes atteintes du triple phénotype négatif, nous --- nous sommes encore inquiets et en effet, nous essayons de trouver de nouveaux protocoles pour aider à sensibiliser les effets de la radiothérapie chez les patientes atteintes d'un cancer du sein triple négatif. Nous sommes sur le point de lancer une étude de phase I-II sur la combinaison de la radiothérapie avec un inhibiteur de PARP dans cette cohorte qui s'appuie sur ces données.

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The same is true with distant metastasis where, again, triple negative disease seems to play a role in having a higher rate of distant metastasis than ER-positive disease, shown in the most favorable green curve.

Ce qui s'applique également aux métastases à distance pour lesquelles, encore une fois, le cancer du sein triple négatif semble jouer un rôle dans l'obtention d'un taux plus élevé de métastases à distance que dans le cas de cancers du sein de type ER-positif, comme le montre la courbe la plus favorable de couleur verte.

And not surprising, then, triple negative disease was also associated with the worst overall survival. And those with the best survival having ER-positive disease. Again, we’re hopeful that the introduction of anti-HER2 treatments will improve the outcome of those patients demonstrated here with HER2-positive disease.

Il n'est donc guère surprenant, dans ces conditions, que le cancer du sein triple négatif ait également été associé à la plus courte survie globale. Et ce sont les patientes atteintes d'un cancer du sein de type ER-positif qui ont le meilleur taux de survie. Encore une fois, nous espérons que l'introduction de traitements anti-HER2 permettra d'améliorer le taux de survie des patientes atteintes d'un cancer du sein de type HER2-positif.

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When we did a multivariate analysis of these data, we showed that the triple negative phenotype had a higher independent risk of a bad outcome. So the hazard ratios are shown here in the --- that compared to triple negative disease, ER-positive disease have a much lower hazard risk of locoregional recurrence or death.

Quand nous avons fait une analyse multifactorielle de ces données, nous avons démontré que le triple phénotype négatif présentait un risque indépendant plus élevé d'obtenir un mauvais résultat. Ainsi, les taux de risque sont présentés ici dans le --- que, par rapport au cancer du sein triple phénotype négatif, le cancer du sein ER-positif présente un risque bien inférieur de récidives locorégionales ou de mort.

So in summary, multimodality treatment is the best for patients with inflammatory breast cancer, that we feel all of these patients should initially be approached with systemic treatments, followed by mastectomy if they’re proved to be operable disease. We feel the postmastectomy radiation technique and dose are both important, and novel approaches are still needed and new protocols are still needed, particularly for those patients with chemo-refractory inflammatory breast cancer, and those patients with triple negative inflammatory breast cancer. So, that concludes my presentation. Thank you for listening and we would welcome any feedback you have on this presentation or any in this series of inflammatory breast cancer. Thank you.

Donc, en résumé, le traitement multimodal est le plus adapté pour les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein, et nous pensons que toutes ces patientes doivent dans un premier temps recevoir des traitements systémiques, suivis par une mastectomie si leur maladie est opérable. Nous estimons que la technique de radiothérapie post-mastectomie est aussi importante que la dose, que de nouvelles approches et que de nouveaux protocoles doivent être trouvés, en particulier pour les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein chimio-réfractaire, et pour les patientes atteintes d'un cancer inflammatoire du sein triple négatif. Voici par conséquent la conclusion de ma présentation. Merci de m'avoir écouté. Nous apprécierions tout type de retour, de commentaire sur cette présentation ou sur n'importe laquelle de ces séries d'études sur le cancer inflammatoire du sein. Je vous remercie.