praktische handleiding compex 3 - fysiosupplies · met andere woorden, de elektrische parameters...

PRAKTISCHE HANDLEIDING COMPEX 3

GUIDE PRATIQUE-nl.qxp:AS 2/03/07 19:51

© Compex Médical SA - 01/07 - All rights reserved - Art. 841304/ V.1

GUIDE PRATIQUE-nl.qxp:AS 2/03/07 19:51

PROGRAMMALIJST

Categorie Programma m-3 m-5 m-1 m-6 KanaalTENS

STANDAARD PROGRAMMA’S

Revalidatie Amyotrophie � � 2

Preventie amyotrophie � � 2

Spierversterking � � 2

Heup prothese � 2

Patella syndroom � 1

Rotatoren cuff � � 2

VKB �

Spierscheur � � 2

Motorisch punt

Antalgisch TENS �

TENS gemoduleerd �

Endorphine � � 2

Contractuur � � 2

Nekpijn � � 2

Hoge rugpijn � � 2

Lage rugpijn � � 2

Lumbo-ischialgie � � 2

Lumbago � � 2

Epicondylitis �

Torticollis � � 2

Arthralgie �

Vasculair Zware benen � �

Veneuze insufficientie 1 �

Veneuze insufficientie 2 �

Arteriele insuff. 1 �

Arteriele insuff. 2 �

Kramp preventie � �

Capillarisatie � �


SPECIFIEKE PROGRAMMA'S

Gelijkstroom Iontophorese

Hyperhidrose

Oedeem

Denervatie Totaal auto

Gedeeltelijk auto

Totaal handm

Gedeeltelijk handm

Spierversterking 1/1 �

Agonist/antagonist Amyotrophie 1/1 �

Amyotrophie 2/1 �

Spierversterking 2/1 �

Incontinentie Stress-incontinentie

Urge-incontinentie

Incontinentie gemengd

Post partum

Spasticiteit Dropfoot �

Spasticiteit �

Schouder subluxatie � 2

Hemofilie H amyotrophie � 2

H spierversterking � 2

Esthetiek Tonus � �

Versteviging � �

Vorming � �

Verfijning � �

Buik �

Billen �

Elasticiteit � �

Calorilyse �

Adipostress

Persoonlijk

GUIDE PRATIQUE-nl.qxp:AS 2/03/07 19:51 Page 4


VOORBEREIDING

Sport Potentiatie �

Uithoudingsvermogen �

Weerstand � �

Kracht � �

Explosieve kracht � �

Pliometrie � �

Hypertrophie � �

Regeneratie � �

Stretching �

Buik/rug stabilisatie � �

Lage rug versteviging � �

Actieve recuperatie � �

Recuperatie plus � �

Fitness Spiertraining � �

Body building � �

Spierdefinitie � �

Aeroob � �

Anaeroob � �

Power � �

Step � �

Cross-aeroob � �

Cross-training Fartlek � �

Cross-anaeroob � �

Cross-explosiviteit � �

Massage Tonische massage � �

Relaxerende massage � �

Regenererende massage � �

Anti-stress massage � �

Oscillerende massage 1 � �

Oscillerende massage 2 � �

Test Demo � � � �

INHOUDSOPGAVE

Fundamentele principespagina 9

Neurostimulatieprogramma’spagina 29

Iontoforesepagina 65

Gedenerveerde spierenpagina 81

Oedeempagina 95

Specifieke indicatiespagina 97


Fundamenteleprincipes

9

Fundam

entele

principes


Woord voorafPagina 11

De optimale stroomPagina 16

Elementaire begrippen van deelektrofysiologie van de stimulatiePagina 22

10Fundam

entele

principes

11

Fundam

entele

principes

A: De fundamentele principesvan de elektrostimulatie

De elektrotherapie heeft de laatste tijd belangrijke vorderingen gemaakt, die door de gebruikers nog maarweinig of niet zijn gekend. De wijzigingen en de verbeteringen in de elektrotherapie zijn van die aard dat dezediscipline voorkomt als een nieuwe aanpak die alleen met verfijnd technisch materiaal van hoge kwaliteitcorrect en doeltreffend kan worden gerealiseerd.Het doel van deze artikels is dit nieuwe concept aan de potentiële gebruikers van de Compex voor te stellenen aan hen die al met dit materiaal werken, de nodige uitleg en gegevens te verschaffen om hun Compex infunctie van de huidige kennis en research optimaal te gebruiken.

Elektrostimulatie is een techniek die bestaat uithet verwekken van Actie-Potentialen (AP) instimuleerbare cellen (zenuw- of spiercellen) doormiddel van een elektrische impuls.

Tussen de buitenkant en de binnenkant van eenzenuwcelmembraan bestaat er eenpotentiaalverschil, dat rustend membraan-potentiaal of rustpotentiaal wordt genoemd. Hetbedraagt doorgaans - 70 mV. De binnenkant vanhet membraan is de negatieve zijde. Om hetmembraan van de zenuwcel te prikkelen, m.a.w.een AP te verwekken, is het voldoende de

rustpotentiaal te verlagen naar gemiddeld- 50 mV, de zogenaamde drempelwaarde (fig. 1).Zodra deze waarde is bereikt, verlaat hetmembraan het ruststadium en gaat het overnaar een actiestadium: er ontstaat een AP dieover de zenuwvezel loopt. Die AP kan ofwel eenbevel overbrengen naar de spieren om eencontractie te veroorzaken, ofwel een boodschapdoorseinen van het lichaam naar de hersenen(aanraking, pijn, zintuiglijke waarneming, enz.).

+30 Actie Potentialen

-50 Drempelwaarde

-70 Rustpotentiaal

0

+40+30+20+10

0-10-20-30-40-50-60-70-80-90

WOORD VOORAFWOORD VOORAF

De elektrostimulatie bestaat in feite in hetverlagen van de rustende membraanpotentiaaltot aan de drempelwaarde door een elektrischestroom toe te dienen door de huid heen. Deeerste voor de hand liggende vraag is: welksoort stroom moet worden toegediend? Het isduidelijk dat de ideale stroom diegene is die derustpotentiaal tot aan de drempelwaarde kanverlagen en tevens voor de patiënt zoaangenaam mogelijk is. Met andere woorden,de elektrische parameters van die stroommoeten minimaal blijven (zo laag mogelijkeintensiteit, energie en duur).

Om de karakteristieken van die optimalestroom te vinden, zullen we dus defundamentele wet moeten kennen waaraan hijmoet beantwoorden. Die wet voorstellen enuitleggen is het doel van dit eerste hoofdstuk.Daarop volgt een tweede artikel waarin dekarakteristieken van de optimale stroom zullenworden bepaald op basis van die fundamentelewet en de daarmee verbonden noties.

Rond de eeuwwisseling zijn beroemdefysiologen zoals Weiss, Hoorweg, Du BoisReymond en Lapicque erin geslaagd om naopmerkelijke experimenten en intensediscussies de fundamentele wet van deelektrostimulatie en haar mathematischeformulering te vinden.

fig. 1


12Fundam

entele

principes

13

Fundam

entele

principes

Zich baserend op het onderzoek van Hoorwegheeft Weiss (arts en fysioloog in Parijs) het belangaangetoond van de hoeveelheid elektrische ladingdie door de stimulerende stroom wordttoegediend. Zijn experimenten leidden hem tot defundamentele vaststelling dat, om een stimulatiete verkrijgen, het niet de vorm van de impuls is dietelt maar veeleer de hoeveelheid energie binneneen bepaalde tijdsduur. Met andere woorden,indien men de drempelwaarden opgeeft inhoeveelheid elektriciteit (elektrische lading) nodigom ze te bereiken, dan zijn die waardenvergelijkbaar voor gelijk welke stroomvorm opvoorwaarde dat de totale lengte van de impulsdezelfde blijft.

Aangezien de hoeveelheid elektrische lading diedoor de stimulerende stroom wordt aangevoerd,de fundamentele factor is, bestudeerde Weiss dewijze waarop de hoeveelheid elektriciteit nodig omde drempel te bereiken, varieert bij verschillendeimpulsduur. Hij voerde een reeks metingen uit omde relatie te bepalen tussen "hoeveelheid stroom"en "impulsduur", voor een gamma van tijdengaande van 0,23 tot 3 ms.

Terloops willen we onze bewondering uitdrukkenvoor de experimenten van de heer Weiss. Hoewelhij niet beschikte over oscillograaf of elektronischeuitrusting, slaagde hij er toch in uiterst precieszeer korte elektrische stromen te verwekken dooreen kogel door geleidende vellen papier teschieten. Hij kon de duur van de impuls regelendoor de afstand tussen de vellen papier tewijzigen, terwijl de snelheid van de kogel stabielbleef.

De conclusie uit deze experimenten was dat ereen lineaire relatie bestaat tussen de hoeveelheidstroom nodig om de stimulatiedrempel tebereiken, en de duur van de impuls (fig. 2).

Ter herinnering:De hoeveelheid elektrische lading (Q) die

wordt geleverd door een elektrische stroommet een gegeven intensiteit (l) en gedurende

een gegeven tijdsduur (t) is het product van deintensiteit en de tijd:

Q = I x t

Q = q + it

Daarin is Q = de hoeveelheid stroom die vereist is om het drempelpeil te bereiken. Hetis tevens de hoeveelheid elektrische lading die door de stimulerende stroomwordt toegediend. De waarde van Q wordt weergegeven door l x t, waarbij l deintensiteit van de elektrische stroom aangeeft en t de duur van de impuls.

t = de duur van de impuls.

i = een coëfficiënt die op experimentele basis werd bepaald en die beantwoordtaan een elektrische stroom (intensiteit).

q = een experimenteel bepaalde coëfficiënt waarvan de grootte beantwoordtaan een zekere hoeveelheid elektrische lading; q stemt overeen met de waardeop het snijpunt van de lijn met de y-as. Het kan gelijk zijn aan de Q-waarde alst = 0.

Lineaire relatie tussen de duur van de toegediende impuls en de hoeveelheidelektrische stroom voor het bereiken van de stimulatiedrempel:

Q = q + it

Weiss ontdekte dus de mathematische relatie tussen de duur van de elektrische impuls en dehoeveelheid stroom die nodig is om een stimulatie te verwekken.Die relatie noemde hij terecht de "fundamentele formule":

De elektrofysioloog Lapicque, beter bekenddan Weiss, ontdekte geen nieuwe fundamente-le formule van elektrostimulatie, maar voerdetalrijke experimenten uit die de fundamenteleformule hebben bevestigd. Hij drukte ze uit ineen andere mathematische formule om erbepaalde coëfficiënten uit af te leiden, de rheo-

base en de chronaxie. Hij gaf die twee ter-men een fysiologische betekenis.

Lapicque ontwikkelde de "fundamenteleformule" als volgt:

Q = q + itof Q = It

metI : intensiteit van de stimulerende stroom

t : duur van de impuls

dus It = q + itdoor beide termen door t te delen, kreeg Lapicque:

I = + i

dat drukt de relatie uit tussen de intensiteit van de stroom en de tijd vereist voor het bereiken van destimulatiedrempel (fig. 3).

De hyperbolische relatie tussen de intensiteit van de stroom en de duur van de impuls. Die werd doorLapicque uitgedrukt in zijn formule

I = + i afgeleid van de fundamentele formule van Weiss.

Curve Intensiteit - Duur

Rheobase

Chronaxie

fig. 3

t

q

t

q

fig. 2

Hoeveelheid stroomnodig om de

stimulatiedrempel tebereiken

duur van de impuls


14Fundam

entele

principes

15

Fundam

entele

principes

Lapicques uiteenzetting toont eveneens aandat, zelfs wanneer de tijd oneindig is (t = ×), ereen minimum aan intensiteit nodig is om eenstimulatie te verwekken. Dat minimum wordt derheobase genoemd (Rh).

indien t = × dan = 0

l is dan de rheobase (Rh)

en Rh = i

t

q

inderdaad,aangezien Rh = i wanneer I = 2 Rh

dus I = 2 ien t is de chronaxie (tch)

wanneer I = 2 Rh

dus uit de vergelijking I = + i

volgt 2 i = + i

dus i = tch =

Die minimumintensiteit, de rheobase, nodigom een zenuw te stimuleren, zelfs bij zeer langeduur, stemt overeen met de coëfficiënt i in deformule vanWeiss. Die coëfficiënt komt in feiteovereen met een elektrische intensiteit.

t

q

tch

q

tch

q

i

q

Lapicque definieerde de chronaxie als deminimumduur van de impuls, nodig om eenstimulatie te verkrijgen bij een intensiteit vantweemaal de rheobase. In feite zag hij in dat dechronaxie een tijdconstante is die deprikkelbaarheid van een weefsel karakteriseert,en dat haar waarde overeenkomt met q / i.

We kunnen daarbij opmerken dat de chronaxie mathematisch kan worden berekend, vertrekkend vande fundamentele formule van Weiss. Dat zien we in fig. 4.

De chronaxie komt overeen met de waarde van de tijd als Q = o

als Q = q + it si Q = o dan is q + it = o donc it = q et t = .i

q

fig. 4

B: Samenvatting

De elektrische stimulatie, die eruit bestaat door middel van een elektrische stroom de rustpotentiaaltot aan de drempel te verlagen, is een fenomeen dat beantwoordt aan een fundamentele regel van deelektrofysiologie. Die regel toont het volgende aan:

1 De belangrijkste factor van de stimulatie is de hoeveelheid elektrische lading die door destroom wordt toegediend.Bij elektrostimulatie moeten we denken in termen van stroomkwantiteit, die het product is vande intensiteit en de duur van de elektrische impuls (l x t).

2 Die stroomkwantiteit wordt uitgedrukt in de fundamentele formule:Q = q + it

waarin Q een lineaire tijdsfunctie is.Lapicque drukt zijn formule anders uit, met de relatie

intensiteit - duur van de impuls: I = + i

en daaruit leidt hij de volgende definities af:a) de rheobase (Rh): de minimumintensiteit die voor een stimulatie nodig is bij eenoneindige duur van de impuls:

Rh = ib) de chronaxie (tch):de minimumtijd nodig om een zenuw te stimuleren bij een intensiteit die het dubbele is van derheobase:

tch =

t

q

i

q

Bibliografie

• Physiologie Tome II Le Système nerveux et Muscle

Charles Kayser, Édt. Flammarion

• Lapicque, L: Définition expérimentale de l'excitabilité

Soc. Biologie 77 (1909), 280-283

• Lapicque, L: La Chronaxie et ses applications physiologiques

Hermann & Cie, Paris, 1938

• Weiss, G: Sur la possibilité de rendre comparable entre eux les

appareils servant à l'excitation électrique

Arch. itali. Biol. 35 (1901), 413-446

• Irnich, W: The chronaxy time and its practical importance

Pace 3 (1980), 292-301

• Cours de Physiologie Humaine Tome I

Prof. Colin F. Université Libre de Bruxelles

• Traité de Physiologie Médicale

Arthur C. Guyton édt. Doin

• Physiologie Humaine

Philippe Meyer 2e édition Flammarion Médecine Science

⇒


16Fundam

entele

principes

17

Fundam

entele

principes

B: Karakteristieken van deoptimale stroom

DE OPTIMALE STROOMDE OPTIMALE STROOM

A: Inleiding

Voor we in dit hoofdstuk de karakteristieken van de optimale stroom bij elektrostimulatie gaan beschrijven,moeten we de lectuur hernemen van de begrippen die in het voorgaande hoofdstuk werden uiteengezet:"De fundamentele wet van de elektrostimulatie".De optimale stroom kan worden gedefinieerd als de stroom die in staat is de rustpotentiaal tot op destimulatiedrempel te verlagen, zoals uitgedrukt in de wet van Weiss, en daarbij de patiënt een maximum aancomfort te bieden. Aan die laatste vereiste wordt voldaan door de elektrische parameters van destimulatiestroom zo laag mogelijk te houden, d.w.z. door gebruik te maken van een zo klein mogelijkeelektrische intensiteit (l), stroomduur (t) en elektrische energie (W).Nu de voorwaarden zijn gesteld, kunnen we de karakteristieken bepalen van de stroom die die voorwaardenvervult.

1 Stimulatiegolf geproduceerd door een stroomgenerator

3 Vorm van de elektrische stimulatiegolf

2 Installatietype van de elektrische stimulatiegolf

We kunnen al preciseren dat men stroomimpulsen, d.w.z. door een stroomgenerator geproduceerd,moet gebruiken om de volgende redenen:

• Het eerste punt dat door Weiss werd aangetoond, is het belang van de hoeveelheidelektrische lading die door de stroom wordt aangevoerd. Welnu, die hoeveelheid lading kan enkeldoor een stroomgenerator worden gecontroleerd.

• Aangezien de huidweerstand varieert, biedt alleen een stroomgenerator demogelijkheid te werken in stabiele en herhaalbare condities.

• Indien men wil werken met een zekere vorm van elektrische impuls, dan laat enkel destroomgenerator toe die vorm constant te houden terwijl hij door de huid en weefsels wordtgestuurd.

Volgens de wet van Weiss is Q = it + qdus I t = it + qdus (I - i) t = q

met i = rheobasei is een stroom tegengesteld aan de stimulatiestroom l

Zolang de stimulatiestroom l lager is dan i (d.w.z. dan de rheobase) heeft hij geen nut. Hij is immers niet bijmachte de rustpotentiaal te wijzigen met een accumulatie van elektrische ladingen op het te prikkelenmembraan (fig. 1).

i = Rheobase

Analyse van de verschillende installatietypes van de stimulatiestroom

Tijdens de perioden t1, t2 en t3 heeft de stroom geen nut omdat l < i.

fig. 1

Er is slechts één instelling van de elektrische stimulatiegolf die een onmiddellijke uitwerking kan hebbenen dat is de verticale lijn (fig. 2). In dat geval wordt het effect niet vertraagd en is de doorstromingstijdvan de elektrische golf minimaal.

fig. 2 De verticaal ingestelde stimulatiestroom heeft eenwaarde die hoger is dan i, de rheobase, en produceertonmiddellijk een accumulatie van ladingen die derustpotentiaal wijzigen.

Hoe moet de verticale stimulatiestroom verder evolueren om aan de patiënt een maximum aancomfort te bieden, wanneer hij een intensiteit heeft bereikt die boven de rheobase ligt?

Men moet binnen een tijd t, met een minimum aan intensiteit, de hoeveelheid elektrische ladingenQ = it + q toedienen, die nodig zijn om de actiepotentiaal te starten.

Daar Q = it is het duidelijk dat de rechthoek de geschikte golflijn is om de hoeveelheid ladingen Qmet een minimum aan intensiteit I te leveren (fig. 3).

fig. 3 Vergelijking van verschillende vormen elektrische impulsen met gelijkeduur en verticale instelling en die eenzelfde hoeveelheid elektrische ladingaanvoeren. In de grafische voorstelling hebben ze dus gelijkeoppervlakten.


18Fundam

entele

principes

19

Fundam

entele

principes

Voor impulsen met een andere vorm dan de rechthoek moet men, om eenzelfde hoeveelheidelektrische lading toe te dienen, veel hogere intensiteiten aanwenden, die voor de patiënt heel watminder comfortabel zijn.

4 Duur van de rechthoekige elektrische impuls

Laten we eerst preciseren dat we ons binnen een bepaald segment van de impulsduur bevinden. Dewet van Weiss is van toepassing voor doorstromingstijden van de stimulatiestroom in de buurt van destimulatieconstanten k, d.w.z. in het geval van de motorische zenuwen een tijdspanne tussen 100 en3000 µ-seconden.

k = =chronaxie

ln2

chronaxie

0,693De elektrische energie die door de huid en de weefsels dringt, is voor een impulsduur van destimulatiestroom minimaal. Men vindt die duur door de afgeleide te berekenen op het minimumpunt vande energiecurve (fig. 6).

De afgeleide van W = ( + 2 q i + i t) R is = ( - q t + i ) R

De afgeleide is de helling van de tangens op gelijk welk punt van de curve. Aangezien op het minimumpunt van de energiedie helling nul is, daar ze parallel loopt met de abscis, kan men schrijven

voor een minimum W = (- q t + i ) R = 0

dus is q t R = i R - t = - t =

Zoals we eerder al zagen, heeft R geen invloed op de bepaling van de impulsduur bij een minimale energie.De energie die door de huid en de weefsels dringt, is dus minimaal wanneer de duur van een

rechthoekimpuls impuls gelijk is aan , wat in feite de waarde is van de chronaxie (zoals we

hebben gezien in het hoofdstuk over de fundamentele wet van de elektrostimulatie).

Het is trouwens om die reden dat de pioniers van de elektrofysiologie aan het begin van de twintigste eeuwde chronaxie hebben gekozen als de karakteristieke waardemeter voor de prikkelbaarheid van een weefsel,onafhankelijk van de variërende huidweerstand.

Om de elektrische energie tot zijn minimum terug te voeren, zal de duur van de rechthoekige impuls dusgelijk moeten zijn aan de chronaxie van de zenuwstructuur die men wil prikkelen.

Relatie tussen de elektrischeenergie en de impulsduur

fig. 4

Variaties van de elektrischeenergie volgens dehuidweerstand.

W = ( +2 qi + i2t) Rn

Daarin is: R1 › R2 › R3

fig. 5

fig. 6

dtdw

tq

222

2

dtdw

22 2

22 2 2

2

i

q

i

q2

i

q

De derde factor die men laag moet houden om een zo comfortabel mogelijke stimulatie teverkrijgen, is de elektrische energie W.We weten dat de elektrische energie wordt uitgedrukt in de formuleW = I 2 . t . R. daarin is:

I : intensiteit van de stroomt : duur van de toepassingR : huidweerstand

Met de relatie van Weiss of Lapicque hebben we

I = + i

en we kunnen l door zijn waarde vervangen in de formule voor energie.

We krijgen dan: W = ( + i) t.R.

uitgewerkt als: W = ( + 2 i + i ) t.R.

= ( + 2 q i + i t) R.

Wanneer: t o, W ∞

Wanneer: t ∞, W ∞

De vorm van de curve wordt voorgesteld in fig. 4.

q

t

q

t

q

t

2

2

q

t

2

2

q

t

2

2

⇒

⇒

⇒

⇒

qi

2

q2

t


20Fundam

entele

principes

21

Fundam

entele

principes

5 Compensatie van de rechthoekimpuls

Telkens men een prikkel wil verwekken, stuurt men een rechthoekimpuls impuls door waarvan de duurgelijk is aan de chronaxie van de zenuwstructuur die men wil prikkelen. De prikkel zal worden herhaalddoor een herhaling van de elektrische impulsen.

Ongeacht of de elektrotherapie pijnstillend moet werken of motorisch moet stimuleren, zullen destimulaties vooral bestaan uit series prikkels die worden opgewekt door reeksen impulsen.Indien de impulsen niet worden gecompenseerd, zal hun herhaling een polarisatie teweegbrengen,aangezien het elektrisch gemiddelde niet gelijk is aan nul (fig. 7).

fig. 7

Reeks niet gecompenseerde impulsen.Het elektrisch gemiddelde is niet gelijk aan nul, wat een polarisatie teweegbrengt.

fig. 8

Rechthoekige gecompenseerde impuls; S1 = S2dus elektrisch gemiddelde = 0

het elektrischgemiddelde = 0

Die gepolariseerde stroom staat gelijk met een continue stroom ter waarde van de gemiddeldeintensiteit. Door zulke gepolariseerde stroom op de huid te laten inwerken, loopt men dezelfde risico'sals met een galvanische stroom, d.w.z. het risico op etsing in alle gevallen en soms ionisatie in denabijheid van osteosynthesemateriaal uit metaal.

Om het probleem van de polarisatie op te lossen, moet men de positieve golf compenseren met eennegatieve golf met een gelijke hoeveelheid elektrische lading. Op de grafische voorstelling hebben beidedezelfde oppervlakte (fig. 8). Aldus wordt het elektrisch gemiddelde gelijk aan nul, de stroom heet danvolledig gecompenseerd en de risico's inherent aan de polarisatie worden opgeheven.

C: Samenvatting

De impulsstroom die in staat is een prikkel te verwekken (de actiepotentiaal) en tegelijk de patiënt eenmaximum aan comfort biedt, mag men de optimale stroom noemen.Die impuls moet beantwoorden aan de volgende kenmerken:

1 Een stroomimpuls, d.w.z. geproduceerd door een constante stroomgenerator.

2 Verticale instelling: om een onmiddellijke uitwerking te verkrijgen en detoepassingstijd te beperken.

3 Rechthoekige vorm: om met een zo klein mogelijke intensiteit te kunnenwerken.

4 Een impulsduur gelijk aan de chronaxie van de te prikkelen zenuwstructuur:om de elektrische energie tot een minimum te herleiden.

5 Gecompenseerde impulsen met een elektrisch gemiddelde gelijk aan nul: omneveneffecten van polarisatie te vermijden.

elektrischgemiddelde niet 0


22Fundam

entele

principes

23

Fundam

entele

principes

ELEMENTAIRE BEGRIPPENELEMENTAIRE BEGRIPPENVAN DE ELEKTROFYSIOLOGIEVAN DE ELEKTROFYSIOLOGIE

VAN DE STIMULATIEVAN DE STIMULATIE

A: Inleiding

Wanneer een elektrische stroom door eenprikkelbaar levend weefsel gaat, veroorzaakt hijeen wijziging van de rustpotentiaal (Vo).

De aldus gewijzigde rustpotentiaal heet lokalepotentiaal (V).

Indien de wijziging van de lokale potentiaalvoldoende intens is en in de goede richtingverloopt, ontstaat er een instabiliteit en treedthet fenomeen van de prikkeling, d.w.z. deactiepotentiaal, op. De waarde die de lokalepotentiaal V moet bereiken om eenactiepotentiaal te verwekken, wordt destimulatiedrempel (So) genoemd.

De lokale potentiaal V, teweeggebracht doorde elektrische ladingen van de stroom die doorhet prikkelbare weefsel gaat (dat wegelijkstellen met een zenuwcel), valt terug opzijn beginwaarde Vo zodra de stroom wordtuitgeschakeld. Die terugkeer naar derusttoestand gebeurt niet onmiddellijk, maarwel geleidelijk, op dezelfde manier als deontlading van een condensator. Demathematische formule van die terugkeer is devolgende:

Daarin heeft k een tijdsdimensie en is ze deconstante van de stimulatietijd. Die constantekarakteriseert het feit dat de lokale potentiaalde neiging heeft met een zekere snelheid naarzijn beginwaarde terug te keren wanneer dezenuwcel niet meer door de stroom wordtberoerd.

Wanneer de stroom wordt toegediend,ontstaat de lokale potentiaal V niet onmiddellijk,maar op een exponentiële wijze zoals het opladenvan een condensator, met k als tijdconstante. Dieconstante definieert de neiging van de zenuwcelom zich te verzetten tegen depotentiaalveranderingen die worden veroorzaaktdoor de elektrische ladingen van destimulatiestroom. Het fenomeen lijkt op hetopladen van een condensator.

Laten we duidelijk stellen dat k geenszinsafhankelijk is van de karakteristieken van destimulatiestroom. Het is een eigenschap van dezenuwcel zelf, die een uitdrukking is van detijdsfactor van haar neiging om de potentiaalvan haar membraan terug te voeren tot derusttoestand.

De kritieke waarde die de lokale potentiaal Vmoet bereiken (namelijk de drempelwaarde So)om een prikkel te verwekken, is alleen dan eenconstante waarde wanneer de duur van destroomtoevoer uiterst kort is. Wanneer destroomtoevoer echter langer duurt, komt dedrempel hoger te liggen (S). Dat fenomeen wordtgedemonstreerd door het feit dat een langzaamversterkte stroom een hogere waarde moetbereiken om te stimuleren dan een snel versterk-te stroom.De verhoging van de stimulatiedrempel wordtaccommodatie genoemd. De accommodatie iseen verhoging van de drempel S als gevolg van dewijziging van de lokale potentiaal, teweeggebrachtdoor de elektrische ladingen van de stroom diedoor de zenuwcel loopt.Die drempelverhoging komt niet plots tot stand,maar wel geleidelijk en tegen een zekere snelheid.Er verschijnt dus een tweede tijdsfactor (t) in hetproces van de stimulatie, die een maat is voor deverandering van de drempelwaarde S.

dtdV

kV-Vo

(1)=

dtdS

λ(S - So)

(2)=

De elektrische ladingen die door de stroomdoor de zenuwcel worden gestuurd, wijzigen demembraanpotentiaal. Ze produceren een lokalepotentiaal V en die veroorzaakt een verhogingvan drempel S. De stimulatie volgt zodra de

toevoer van elektrische ladingen voldoende isom de lokale potentiaal op de drempelwaardete brengen, m.a.w. als V = S (fig. 1).

Die vergelijking is voor S wat vergelijking (1) is voor V, met λ in de plaats van k.

rusttoestand toevoer stimulatiestroommet verhoging van V en S

moment van exitatieoptreden van het actiepotentiaal

∅V = V-Vo = Vmax (1-e )k

t

Het proces van de stimulatie wordt dusbepaald door twee tijdconstanten:k stimulatieconstanteλ accommodatieconstante

Die zijn onafhankelijk van elkaar. Men kaninderdaad, bij wijze van experiment, λonafhankelijk van k in grote mate veranderen,door de ionenconcentraties van Ca teveranderen. De twee constanten zijn totaalverschillend van elkaar, maar λ is altijd veelgroter dan k (100 tot 200 keer). Wat demenselijke motorische zenuwen betreft kan

men het bij benadering houden op gemiddeldewaarden van 300 µs voor k en 50 ms voor λ.

Het is inderdaad nodig dat k kleiner is dan λom het stimulatieproces mogelijk te maken.Aldus kan de lokale potentiaal V sneller stijgendan de drempel S en hem op die manierbereiken. Indien k groter was dan λ, zou dedrempel vlugger stijgen dan de lokale potentiaalen dus nooit kunnen worden bereikt.

B: Studie van het stimulatieprocesdoor een constante stroom

Om de zaken te vereenvoudigen, zullen we onshier tevreden stellen met het nagaan van hetverloop van een stimulatie die door een constantestroom werd verwekt. Dezelfde studie kan wordengemaakt over exponentiële, sinusoïdale, lineaire ofprogressieve stromen, of over eender welkeandere stroomvorm. De resultaten zoudengelijkaardig zijn.

Laten we voor ons voorbeeld eenvoudige getallennemen:

k = 1 msec.λ = 50 msec.Het probleem van het stimulatieproces bestaat

erin te weten of V S zal kunnen bereiken of dat Sde tijd zal hebben om te ontsnappen?

Wanneer de lokale potentiaal V op zijn rustwaarde Vo wordt teruggebracht, volgt een exponentiëleterugkeer van S naar zijn beginwaarde So, met λ als tijdconstante volgens de mathematische formule:

fig. 1

-


dus

24Fundam

entele

principes

25

Fundam

entele

principes

C: Stimulatie door een stroomvan gelijk welke vorm

D: Relatie chronaxie -stimulatieconstante

Kathodefig. 2

fig. 3

We hebben hier dus een voorstelling van derelatie intensiteit – duur, waarin we zien op welkmoment V de drempel S kruist bij verschillende

stroomintensiteiten. De nuttige tijden zijn korternaarmate de stroom intenser is (fig. 3).

0ll = ————

k1 - et

- met lo = rheobase k = stimulatieconstante

De relatie is van toepassing op stromen vanzeer korte duur vergeleken met deaccommodatieconstante. Aldus kan deaccommodatie worden verwaarloosd en treedtde stimulatie op als V = So. Daarom speelt destimulatieconstante k alleen een rol in derelatie intensiteit - duur. De duur van degebruikte stromen heeft immers waarden diedicht bij k liggen (van 0,2 ms tot 3 ms).

Indien de tijden van de toegepaste stromenlanger zouden zijn, zou de drempel hoger gaanliggen, en de stimulatie zou enkel plaatsvindenindien V gelijk zou worden aan S. In die gevallenmoet men de relatie intensiteit - duur opnieuw

in overweging nemen, aangezien de rheobasezijn waarde lo niet behoudt, maar stijgt naareen waarde I1 > Io, die wordt bepaald door deaccommodatie- en stimulatieconstante. Dereële rheobase lo is verbonden met degenoemde rheobase l1 volgens de relatie:

0l

1l

k

k - 1λλ1

— = (——)

Het is mogelijk de vergelijking van de lokalepotentiaal V op te stellen en op gelijk welkmoment voor gelijk welke stroomvorm zijnwaarde te berekenen. Zo kan men ook eenvergelijking opstellen voor de evolutie van dedrempelwaarde. Die vergelijkingen vergen eendegelijke mathematische kennis en behorenaldus tot het domein van de specialisten in de

elektrofysiologie. Daarom achten we het nietnuttig ze uiteen te zetten in het kader van ditwerk. Laten we niettemin opmerken dat hetmogelijk is dankzij die vergelijkingen, die deveranderingen van V en S aantonen, hetstimulatieproces te bestuderen bij gelijk welkestroomvorm en duur.

De chronaxie is een waarde die kenmerkend isvoor de prikkelbaarheid van een weefsel. Het isdan ook interessant te bepalen welke relatie zeheeft met een andere karakteristieke factor vande stimulatie, namelijk k.

De chronaxie is de nuttige tijd die eigen is aaneen stimulatiestroom waarvan de intensiteit hetdubbele is van de rheobase, namelijk 2 lo. Het isdus eenvoudig de relatie chronaxie - stimulatie-constante te vinden, als men vertrekt van deformule die de relatie intensiteit - duurweergeeft.

o

ch

l

o o

o2l

o2l =

2l ( ) = l

l =

= 1

l =

ê

t is de chronaxie (tch) wanneer

1 - et

ol

k

k

1 - et

-

-

ch

1 - et

-

kch

2 - 2et

-

2 ( ) = 1kch

1 - et

-

De lokale potentiaal V vertrekt op het niveau Voen stijgt exponentieel volgens de relatie:naar een eindwaarde die afhangt van destroomintensiteit.

De drempel S vertrekt op het niveau So enstijgt volgens een meer gecompliceerde curve,waarvan enkel een deel kan worden getoond,tot aan een waarde die afhangt van de stabieleeindwaarde van V, in de veronderstelling dat destimulatie ondertussen niet heeftplaatsgevonden. In fig. 2a wordt de intensiteitvan de stroom geregeld op een waarde (1 in ditgeval) die, zolang er geen accommodatie is, V

zou toelaten het niveau So te bereiken en eenstimulatie te verwekken. In feite bereikt V dewaarde So, maar ondertussen is de drempelgestegen en kan de stimulatie niet optredenomdat V = So < S. Om te zorgen dat V dewaarde S bereikt, moet men de intensiteit vande stroom met 8% verhogen.

Dat wordt voorgesteld in fig. 2b, waar dedrempel op precies 4 msec wordt bereikt (zie pijl),wat de belangrijkste nuttige tijd is. In grafiek 2cwordt een sterkere stroom met een waarde 1,2gebruikt en V kruist de drempel na 1,85 msec. Infig. 2d wordt een nog sterkere stroom gebruikt(waarde = 2) en V = S na 0,7 msec.

∆V = V-Vo = Vmax (1-e )k

t

12

12

DUS

d.w.z. chronaxie = 0,693

= 1kch

2et

-

=kch

et

cht

-

ch

e = 2

ln2 =

t = (ln2)k

tk

ke

l

=

ch

ch

tk


26Fundam

entele

principes

27

Fundam

entele

principes

E: Hydraulisch modelvan de stimulatie

Het is mogelijk een hydraulisch model uitte tekenen dat het fenomeen van destimulatie precies weergeeft. Dankzij datmodel kan men de stimulatie beterbegrijpen en kan men de evolutie van delokale potentiaal en de drempel onderinvloed van stromen met wisselende duuren vorm afbeelden (fig. 4).

Uit reservoir A wordt water naarreservoir B gestuurd door middel vanpomp P, de stimulator (stroomgenerator).Het waterdebiet komt overeen met deintensiteit van de stimulatiestroom en hetvan A naar B verplaatste watervolumekomt overeen met de hoeveelheidelektrische ladingen. Het waterpeil inreservoir B bereikt een zekere hoogte, diede waarde voorstelt van demembraanpotentiaal (rustpotentiaal Vo enlokale potentiaal V). De stimulatiedrempelwordt voorgesteld door punt D op vlotterC. De stimulatie treedt op als niveau V inreservoir B het punt D bereikt en de vlotteronderdompelt.

Terwijl pomp P vloeistof van A naar B doetstromen en niveau V doet stijgen, stroomteen gedeelte van het water terug naar Adoor kraan k, die de stimulatieconstante kvoorstelt. In reservoir B is vlotter Cverbonden met zuiger E, die in werkingwordt gesteld door het niveau van devloeistof in reservoir F. Dat reservoir ismet reservoir B verbonden via kraan L, diede accommodatieconstante λ voorstelt.

TWEE VOORBEELDEN

A - Stromen van lange duur en metzwakke intensiteit

Om niveau V de drempel D te doen bereiken, iseen zeker volume water nodig (een zekerehoeveelheid elektrische ladingen). Indien datvolume traag wordt aangevoerd door de pomp(stroom van lange duur en met zwakkeintensiteit), dan heeft een gedeelte van devloeistof de tijd via L weg te stromen en zuiger Eop te lichten en aldus de drempel te verhogen(accommodatie). De hoeveelheid vloeistof(stroom) die moet worden aangevoerd, zal dusveel groter moeten zijn, want niveau V moet hetnu hoger liggende punt D bereiken. Anderzijdsvloeit ook nog een belangrijke hoeveelheidvloeistof van B terug naar A, via kraan k. Hetspreekt vanzelf dat al die supplementairevolumes die P moet aanvoeren, wijzen op eenongunstige manier van stimuleren.

B - Stromen van korte duur en methogere intensiteit

De tijden die we hier bedoelen, liggen in debuurt van stimulatieconstante k.Aangezien in die gevallen het debiet hogerligt, zal de werking van de pomp van korteduur zijn. Een uiterst kleine hoeveelheidvloeistof passeert door L, de vlotter stijgtbijna niet en de accommodatie is dus teverwaarlozen. Een zekere hoeveelheidwater stroomt niettemin via K terug enmoet dus door P worden gecompenseerd.Het is op die stroomtypes dat de wet vanWeiss toepasselijk is (zie de fundamentelewet van de elektrostimulatie).

fig. 4

Q=q+ it of I t = q + it

Q is daarin de totale hoeveelheid vloeistof die door P wordt aangevoerdI= intensiteit van de stimulatiestroomt= impulsduur

q is het vloeistofvolume dat Vo van So scheidt, d.w.z. de hoeveelheid lading die nodig zou zijn als ergeen verlies was langs k, of nog anders uitgedrukt, indien de membraanpotentiaal ogenblikkelijk zouveranderen en niet exponentieel volgens de tijdconstante k.

it is de hoeveelheid vloeistof die via k terugstroomt van B naar A.


Neurostimulatie-programma's

28 29

Neurostimulatie

programma's


31

Neurostimulatie

programma's

STANDAARDPROGRAMMA’S

REVALIDATIE

Preventie vanamyotrophiePagina 31Behandeling vanamyotrophiePagina 33SpierversterkingPagina 35Heup prothesePagina 37PatellasyndroomPagina 37Rotatoren cuffPagina 38VKBPagina 38SpierscheurPagina 39Motorisch puntPagina 40

ANTALGISCH

ContractuurPagina 40TENS (Gate Control)Pagina 41EndorphinePagina 42NekpijnPagina 43Hoge rugpijnPagina 44Lage rugpijnPagina 44Lumbo-ischialgiePagina 44

LumbagoPagina 44EpicondylitisPagina 44TorticollisPagina 44ArthralgiePagina 45

VASCULAIR

Zware benenPagina 45Veneuze insufficiëntiePagina 47Arteriële insufficiëntiePagina 49KramppreventiePagina 51CapillarisatiePagina 52

SPECIFIEKEPROGRAMMA’S

Agonist – AntagonistPagina 53Behandeling vanincontinentiePagina 55Programma's voorhemofiliePagina 58Hemiplegie –SpasticiteitPagina 60EsthetiekPagina 63

REVALIDATIEREVALIDATIE

Preventie van amyotrophie

Als, na een operatie of een botbreuk, een lidmaat of een deel daarvan wordtgeïmmobiliseerd, dan vertonen de spieren van dat lichaamsdeel spoedig symptomenvan amyotrophie.

Die snelle afname van het spiervolume is in hoofdzaak te wijten aan reflexinhibitie enhet totale gebrek aan enige vorm van activiteit. Het is bovendien belangrijk te weten datdeze atrofie voornamelijk de spiervezels van type I treft.

Om atrofie te voorkomen, moet de elektrostimulatie de totale inactiviteit van de spiercompenseren door een reeks contracties te verwekken, die vergelijkbaar zijn met desoorten arbeid die de spier bij normale activiteit moet verrichten. De voornaamstefasen van de behandeling zullen worden uitgevoerd met de gebruikelijke frequentiesvoor de trage vezels om de amyotrophie te compenseren die vooral daar optreedt. Omde normale dagelijkse belasting zo dicht mogelijk te benaderen, moet de behandelingvan lange duur zijn.

Daarom is het volgende noodzakelijk:

1Werk eenpolig: plaats een grote neutraleelektrode (negatief) en een kleinere actieve(positief) op het motorisch punt van de spier diemoet worden gestimuleerd.

2Gebruik tweefasige, asymmetrisch gecompen-seerde impulsen want het is immers ditimpulstype dat bij een bepaalde elektrischeintensiteit het grootste gebied bereikt, d.w.z. hetgrootste aantal motorische eenheden activeert.

3Gebruik een impulsbreedte die overeenkomtmet de chronaxie van de motorische zenuwenvan de spieren die moeten wordengestimuleerd. In het kader van standaard-programma’s bieden wij 7 verschillendeimpulsbreedtes. Het gebruik van de functiem-3 maakt het mogelijk de impulsbreedteaan te passen aan de patiënt.

4Gebruik frequenties die overeenkomen met defrequenties bij werking van de trage vezels.

5Er worden twee niveaus geboden zodat debehandeling kan worden aangepast op basisvan de resultaten behaald met de patiënt.

6Het aanwenden van de maximumenergie isvaak onmogelijk wegens een gipsverband ofandere belemmeringen in de postoperatieveperiode. In ieder geval moet de therapeutervoor zorgen dat de energie voldoende sterk isom zo veel mogelijk spiervezels te mobiliseren.Dat moet vermijden dat een groot aantalmotorische eenheden helemaal niet wordtaangesproken.

De programma's’ Voorbereiding' komen aan de orde in de verrijkte elektronische versie van dezegebruiksaanwijzing (zie gebruiksaanwijzing op de cd).

STANDAARDSTANDAARDPROGRAMMA’SPROGRAMMA’S

30Neurostimulatie

programma's


32 33

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

7Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntievan de meeste elektrostimulatieprogramma’sis dat u werkt met de hoogst mogelijke energiedie u kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatie-energie, hoe groter het aantal spiervezels diewerken en hoe groter de geboekte vooruitgang.In vele klinische situaties wordt de streek rondde te stimuleren spiergroep getroffen door eenpijnlijk syndroom met variabele intensiteit. Diepijn kan de patiënt ervan weerhouden om tewerken met de vereiste hoge stimulatie-energie.

De Compex 3 maakt het mogelijk datprogramma te combineren met eenprogramma TENS. Die combinatie is optioneelen moet vooraf worden geactiveerd door degebruiker.

- Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door hetprogramma Preventie amyotrophie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS.

Wanneer die combinatie ingeschakeld is,verschijnt de vermelding TENS op het schermtegenover het kanaal of de kanalen waarop debehandeling actief is.De praktische gebruiksregels zijn de normaleregels van de elektrostimulatieprogramma’sdie arbeid aan de spieren opleggen en depijnstillende behandeling van het type TENS.Daarbij dient zorgvuldig rekening te wordengehouden met de verdeling van deprogramma’s over de verschillendestimulatiekanalen.

- Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door hetprogramma Preventie amyotrophie.• Elektroden geplaatst zoals aangeduid voor dete stimuleren spier.• Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS• Twee of vier grote elektroden geplaatst op depijnlijke streek.• Voldoende stimulatie-energie om een duidelijktintelend gevoel te verkrijgen.

Als de combinatie TENS wordt gekozen, zijn dem functies behalve m—3 niet meerbeschikbaar. Om de functie m—3 actief temaken, moet de kabel voorzien van hetm—4 systeem verbonden zijn met kanaal 1of 2 (of kanaal 1, 2 of 3).

8De totale duur van de behandelingen is 53minuten, verdeeld over 3 fases:

- Een eerste fase bestaat uit een opwarmingmet een duur van 2 min. en een frequentie van6 Hz.

- Een arbeidsfase van 48 min. met tetanischecontracties van 30 Hz afgewisseld met actieverustfasen (4 Hz).

- Een laatste herstelfase van 3 min. met eenfrequentie van 3 Hz.

Behandeling van amyotrophie

Na een lange periode van immobilisatie enverminderde activiteit slinkt het volume van eennormaal geïnnerveerde spier in grotere ofkleinere mate. Die volumevermindering hangt afvan de graad en duur van de inactiviteit.

Die amyotrophie tast de verschillendespiervezels niet in dezelfde mate aan. Het zijnvooral de trage vezels (type I) die wordengetroffen. Het is dan ook logisch dat menfrequenties gebruikt die een tetanischecontractie van die spiervezels veroorzaken, omaldus de getroffen spier flink te doen werken,zodat ze haar volume terugkrijgt. Derecuperatie gaat dan veel vlugger dan met gelijkwelke actieve methode.Het is eveneens logisch dat men de duur vanhet programma na enkele sessies verlengt, endat gewoonlijk na een week (d.w.z. dat men deaan de spieren opgelegde arbeid vergroot).

Daarvoor is het volgende noodzakelijk


2Gebruik tweefasige asymmetrisch gecompenseerdeimpulsen, want het is dat impulstype dat bij eenbepaalde elektrische intensiteit het grootstegebied bereikt, d.w.z. het grootste aantalmotorische eenheden activeert.

3Gebruik een impulsbreedte die overeenkomtmet de chronaxie van de motorische zenuwenvan de spieren die moeten wordengestimuleerd, opdat het comfort van depatiënten optimaal zou zijn. In het kader vanstandaardprogramma's bieden wij 7verschillende impulsbreedtes. Het gebruik vande functie m-3 maakt het mogelijk deimpulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4Gebruik frequenties die een tetanischecontractie van vezels type I veroorzaken, zoalsmen die in de literatuur terugvindt, om eenmaximale contractiekracht te bekomen.

5Gebruik de maximumenergie. De eerste entweede sessie zullen de patiënt helpen om aande behandelingsmethode te wennen. Deenergie moet na elke 3 tot 4 contractiesworden verhoogd (de patiënt is altijd tegen eenhogere energie bestand dan hij denkt).

6Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntievan de meeste elektrostimulatieprogramma’sis dat u werkt met de hoogst mogelijke energiedie u kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatie-energie, hoe groter het aantal spiervezels diewerken en hoe groter de geboekte vooruitgang.In vele klinische situaties wordt de streek rondde te stimuleren spiergroep getroffen door eenpijnlijk syndroom met variabele intensiteit. Diepijn kan de patiënt ervan weerhouden om tewerken met de vereiste hoge stimulatie-energie.

Parameters van het programma Preventie amyotrophie niveau 1

Opwarming Contractie Actieve rust Herstel

Frequentie 6 Hz 30 Hz 4 Hz 3 Hz

Stijgtijd 1,5 s 3 s 1,5 s 1,5 s

Duur van de fase 2 mn 5 s 14 s 3 mn

Afvaltijd 2s 0,75 s 0,5 s 3 s





Afvaltijd 2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Parameters van het programma Preventie amyotrophie niveau 2


34 35

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

De Compex 3 maakt het mogelijk dat programmate combineren met een programma TENS.Die combinatie is optioneel en moet vooraf wordengeactiveerd door de gebruiker.

- Kanalen 1 en 2: opgelegd door het programmaAmyotrophie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS.Wanneer die combinatie ingeschakeld is,verschijnt de vermelding TENS op het schermtegenover het kanaal of de kanalen waarop debehandeling actief is.

De praktische gebruiksregels zijn de normaleregels van de elektrostimulatieprogramma’sdie arbeid aan de spieren opleggen en depijnstillende behandeling van het type TENS.Daarbij dient zorgvuldig rekening te wordengehouden met de verdeling van deprogramma’s over de verschillendestimulatiekanalen.

- Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door hetprogramma Amyotrophie.• Elektroden geplaatst zoals aangeduid voor de testimuleren spier.• Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS.• Twee of vier grote elektroden geplaatst op depijnlijke streek.• Voldoende stimulatie-energie om een duidelijktintelend gevoel te verkrijgen.Als de combinatie TENS wordt gekozen, zijn dem -functies – behalve m—3 niet meerbeschikbaar. Om de functie m—3 actief temaken, moet de kabel voorzien van het m—4systeem verbonden zijn met kanaal 1 of 2.

7Om het programma aan te kunnen passen aande vooruitgang die de patiënt boekt, bieden wijeen programma voor de eerste twee weken eneen programma voor de weken daarna.Elk programma bestaat uit drie fasen:- de 1e fase bestaat uit een opwarming met eenduur van 2 min. en een frequentie van 6 Hz.- de 2e fase is de arbeidsfase met eenafwisseling van contractie - rust van detetanische contracties met tetanisatie-frequenties van de trage vezels afgewisseld metrustfasen met zeer lage frequenties om decirculatie te verbeteren en te zorgen voor eenbetere metabolische recuperatie van despiervezels tussen elke tetanische contractie.- de 3e fase is een herstelfase, met een duurvan 3 min. Dat maakt het mogelijk na dearbeidsfase de spier beter te ontspannen en demetabolieten sneller te verwijderen, watfenomenen als contractuur en spierpijnvermindert.

Spierversterking

Laten we vooraf stellen dat we onderspierversterking verstaan: het vergroten van dekracht van een spier met een normaal of quasinormaal volume. De hier beschrevenprogramma's zijn dus niet bestemd voor depreventie of de behandeling van amyotrophie.Ze worden bijvoorbeeld wel gebruikt voor devolgende gevallen:

• Om opnieuw kracht te geven aan spieren die,nadat ze door amyotrophie waren getroffen,hun volume hebben teruggewonnen dankzijelektrostimulatie volgens de schema's voor debehandeling van amyotrophie. Eenkrachttoename kan ook worden verkregen bijspieren die door een operatie of na een periodevan immobilisatie een vrijwel normaal volumehebben bewaard dankzij elektrostimulatievolgens de schema's voor de preventie vanamyotrophie.

• Het versterken van de peroneusspieren bij debehandeling en preventie van enkelverstuiking.

• Het ontwikkelen van spierkracht van deschouderspieren die een rol spelen bij de fixatievan de humeruskop voor de behandeling en depreventie van schouderluxaties.

Daarvoor is het volgende noodzakelijk:


2Gebruik tweefasige symmetrisch gecompen-seerde impulsen, voor een zo groot mogelijkeruimtelijke rekrutering bij een welbepaaldeelektrische intensiteit.

3Gebruik een impulsbreedte die overeenkomtmet de chronaxie van de motorische zenuwenvan de spieren die moeten wordengestimuleerd, opdat het comfort van depatiënten optimaal zou zijn. In het kader vanstandaard-programma's bieden wij 7verschillende impulsbreedtes. Het gebruik vande functie m-3 maakt het mogelijk deimpulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4Gebruik frequenties die een tetanischecontractie van vezels van type IIb, de vezels voorkracht en snelheid, veroorzaken.

5Gebruik de maximale stimulatie-energie. Deeerste en de tweede sessie zullen de patiënthelpen om aan de behandelingsmethode tewennen. De stimulatie-energie moet na elke 3tot 4 contracties worden verhoogd (de patiëntis altijd tegen een hogere stimulatie-energiebestand dan hij denkt). De therapeut speelt eenvoorname rol door de patiënt te overtuigen enhem ertoe te brengen een behandeling met desterkst mogelijke contracties te ondergaan.



Stijgtijd 1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



Parameters van het programma Amyotrophie niveau 1



Stijgtijd 1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



Parameters van het programma Amyotrophie niveau 2


36 37

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

6Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntievan de meeste elektrostimulatieprogramma’sis dat u werkt met de hoogst mogelijke energiedie u kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatie-energie, hoe groter het aantal spiervezels diewerken en hoe groter de geboekte vooruitgang.In veel klinische situaties wordt de streek rondde te stimuleren spiergroep getroffen door eenpijnlijk syndroom met variabele intensiteit. Diepijn kan de patiënt ervan weerhouden om tewerken met de vereiste hoge stimulatie-ener-gie.

De Compex 3 maakt het mogelijk datprogramma te combineren met eenprogramma TENS.Die combinatie is optioneel en moet voorafworden geactiveerd door de gebruiker.

- Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door hetprogramma Spierversterking.


Wanneer die combinatie ingeschakeld is,verschijnt de vermelding TENS op het schermtegenover het kanaal of de kanalen waarop debehandeling actief is.De praktische gebruiksregels zijn de normaleregels van de elektrostimulatieprogramma’sdie arbeid aan de spieren opleggen en depijnstillende behandeling van het type TENS.Daarbij dient zorgvuldig rekening te wordengehouden met de verdeling van deprogramma’s over de verschillendestimulatiekanalen.

- Kanalen 1 en 2: spierarbeid opgelegd door hetprogramma Spierversterking.• Elektroden geplaatst zoals aangeduid voor dete stimuleren spier.• Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS.• Twee of vier grote elektroden geplaatst op depijnlijke streek.• Voldoende stimulatie-energie om een duidelijktintelend gevoel te verkrijgen.Als de combinatie TENS wordt gekozen, zijn dem functies – behalve m—3 niet meerbeschikbaar. Om de functie m—3 actief temaken, moet de kabel voorzien van hetm—4 systeem verbonden zijn met kanaal1 of 2.

Er bestaan twee verschillende niveaus voordeze behandeling. Het 1e niveau is voor deeerste twee weken, het 2e niveau voor devolgende weken.

Elk programma bestaat uit 3 stimulatiefasendie elkaar automatisch opvolgen:

- de 1e fase bestaat uit een opwarming met eenduur van 2 min. en een frequentie van 6 Hz.

- de 2e fase is de arbeidsfase: afwisseling vancontractie - rust van de tetanische contractiesmet tetanisatiefrequenties van de snelle vezelsgevolgd door rustfasen met een duur die tenminste het dubbele is van de contractiefase.Tijdens die rustfase verhoogt een zeer lagefrequentie (4 Hz) de bloeddoorstroming,waardoor de recuperatie tussen tweetetanische contracties verbetert.

- de 3e fase is een herstelfase. Dat maakt hetmogelijk na de arbeidsfase de spier beter teontspannen en de metabolieten sneller teverwijderen, wat fenomenen als contractuur enspierpijn vermindert. De duur bedraagt 3 min.

Heup prothese

Patellasyndroom

De chirurgische orthopedische ingrepen aande heup, en in het bijzonder de plaatsing vanprotheses, hebben een spieratrofie van debilspieren tot gevolg, waardoor krachtverlies eneen minder goede heupstabiliteit tijdens hetlopen optreedt.Naast oefeningen en actieve kinesitherapie isneuromusculaire elektrostimulatie van grote enmiddelgrote bilspieren een techniek die speciaalgeïndiceerd is voor de doeltreffendebehandeling van de insufficiëntie van diespieren.

De zeer lage frequenties, zoals die van deperiodes van de opwarming, de actieve rusttussen de tetanische contracties en de

ontspanning aan het einde van de behandeling,genereren geïndividualiseerde spierschokkendie trillingen ter hoogte van hetprothesemateriaal veroorzaken.

De 3 niveaus van het programma Heupprothese corresponderen respectievelijk metde programma's: Amyotrophie, niveau 1,Amyotrophie, niveau 2 en Spierversterking,niveau 1 waarvoor de zeer lage frequenties zijngeëlimineerd. De 3 niveaus van het programmaHeup prothese veroorzaken dus enkeltetanische contractiefases gescheiden doorfases van volledige rust.

Externe subluxaties van de patella, veelvoorkomend bij jonge meisjes, wordenveroorzaakt door een gebrek aan evenwichttussen de verschillende spierbundels van dequadriceps. Er is sprake van een relatievezwakte van de vastus medialis ten opzichte vande vastus lateralis, wat leidt tot een externeverplaatsing van de patella en een overdruktussen de externe condylus van de femur en hetbetreffende patellaoppervlak. De specifiekearbeid van de vastus medialis, uitsluitendmogelijk via elektrostimulatie, is de aangewezen

behandeling voor deze aandoening.

Externe subluxaties van de patella, veelvoorkomend bij jonge meisjes, wordtveroorzaakt door een gebrek aan evenwichttussen de verschillende spierbundels van dequadriceps. Dat laatste brengt de actievestabiliteit van het gewricht in gevaar enverergert de pijn. Die vicieuze cirkel kan wordendoorbroken dankzij de elektrostimulatie van dequadriceps.



Stijgtijd 1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



Parameters van het programma Spierversterking niveau 1



Stijgtijd 1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



Parameters van het programma Spierversterking niveau 2


38 39

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

De parameters van de programma’s Patellasyndroom zijn speciaal aangepast om elkespierschok met ongewenste bijwerkingen voorde patella te vermijden (pijn).

De 3 niveaus van het programma Patellasyndroom corresponderen respectievelijk metde programma's: Amyotrophie, niveau 1,

Amyotrophie, niveau 2 en Spierversterking,niveau 1 waarvoor de zeer lage frequenties zijngeëlimineerd.De 3 niveaus van het programma Patellasyndroom veroorzaken dus enkel tetanischecontractiefases gescheiden door fases vanvolledige rust.

Rotatoren cuff

VKB

Spierscheur

Vanwege hun anatomische situatie, die henbijzonder blootstelt aan belangrijke belasting,vertegenwoordigen de tendinopathieën van derotatorencuff een echt probleem voor devolksgezondheid. Uit een studie in het VerenigdKoninkrijk uit 1986 blijkt dat 20% van debevolking een arts heeft geraadpleegd voorschouderklachten. De pathogenese vandergelijke tendinopathieën is multifactorieel:intrinsieke factoren (gebrek aan vascularisatie,structurele anomalie van de collageenvezels,...)of extrinsieke factoren (mechanischeoverbelasting, bewegingsfouten,...) somsgeassocieerd, kunnen verantwoordelijk wordengesteld voor die peesaandoeningen. Debewegingsfouten lijken een doorslaggevende rolte spelen, aangezien ze het vaakst resulteren inbeperkingen van de gewrichtsbewegingen, pijnen functionele hinder.

De beperkingen van de gewrichtsbewegingendie via specifieke tests worden opgespoord,betreffen de flexie (antepulsie) en/of abductie.Een beperking van de flexie wijst op eenanterosuperieure decentrering, terwijl eenbeperking van de abductie het symptoom is vaneen decentrering van de spin bij een medialerotatie. Het herstel van de gewrichtsamplitude

wordt verkregen na correctie van degewrichtsdecentreringen, wat met de gepastetechnieken moet worden bewerkstelligd. Deneuromusculaire controle moet gericht zijn opde coaptatiespieren, de neertrekkende spierenvan de humerale kop en de lateraledraaispieren. De prioriteit die al vele jaren aande grote rug- en borstspieren wordt gegeven,wordt vandaag ernstig in vraag gesteldvanwege de component van de mediale rotatievan deze spieren. In feite zijn de enige spierendie aan die mechanische vereisten kunnenvoldoen de m. supraspinatus en m.infraspinatus, die bij de neuromotorischerevalidatie, met inbegrip van deelektrostimulatie, prioriteit zullen krijgen.

De 3 niveaus van het programma Rotatorencuff corresponderen respectievelijk met deprogramma's: Amyotrophie, niveau 1,Amyotrophie, niveau 2 en Spierversterking,niveau 1.

Het scheuren van de voorste kruisbanden(VKB) van de knie is een van de frequentsteblessures in de sporttraumatologie. Dereconstructieve chirurgie van de voorstekruisband is de voorbije decennia blijvenevolueren en heeft aanzienlijke vooruitganggeboekt, met name dankzij het gebruik vanartroscopische technieken.

Een herneming van de sportactiviteit vereistenerzijds voldoende stevigheid van hetpeestransplantaat, dat bestand moet zijn tegeneen grote mechanische belasting, maar ook envooral een goede actieve stabiliteit van hetgewricht.

Die actieve gewrichtsstabiliteit vereist eenmusculatuur die zo snel mogelijk kan weerstaanaan vaak fenomenale belastingen, via deproprioceptieve reflex.Een chirurgische ingreep heeft onder meersteeds een belangrijke amyotrophie van dequadriceps tot gevolg; de behandeling ervan iseen van de eerste doelen van deorthopedagoog.Bij de revalidatie van de quadriceps zijngedurende de eerste 3 tot 4 maandenoefeningen in open kinetische keten uit denboze, omdat daartoe de schuifladetest van hetonderbeen behoort, die het peestransplantaattijdens de avascularisatiefase in gevaar kanbrengen.

Het programma VKB is bedoeld voor hetspecifieke probleem van ligamentplastiek vande VKB, door een serie van in de tijdversprongen co-contracties te bieden. Destimulatie begint op de hamstringspieren

(kanaal 1 en 2) en terwijl deze contractie wordtaangehouden begint eveneens de stimulatievan de quadriceps (kanaal 3 en 4). Zo word elkrisico op het schuiflade-effect vermeden.

Excessieve uitrekking of contractie vaneen spier, hetgeen leidt tot spanningen diede mechanische mogelijkheden van despiervezels overstijgen, bijvoorbeeld bijplotse of explosieve bewegingen, zoals aande start van een sprint, kunnenverantwoordelijk zijn voor verlengingen enzelfs verrekkingen of scheuren van despier. Die spierscheur kan min of meeromvangrijk zijn, gaande van een gewoneuitrekking van een klein groepje vezels toteen zware scheur met bloeding en vormingvan een hematoom. Naast de normale

behandeling die in dergelijke situatieswordt toegepast (immobilisatie, koude,compressie, enz.), vergemakkelijkt eenprogressieve behandeling metelektrostimulatie een snellere terugkeernaar een normale activiteit.

Het programma Spierscheur isontwikkeld om de spier heel progressiefonder druk te zetten gedurende meerdereseconden. Zo wordt elke plotselingebelasting vermeden.

1e contractie 2e contractie Actieve rust

Frequentie 40 Hz 40 Hz 4 Hz

Stijgtijd 3 s 1,5 s 0,5 s

Duur van de fase 6 s 3 s 8 s

Afvaltijd 0,75 s 0 s 0,5 s

Parameters van het programma VKB






Parameters van het programma Spierscheur


40 41

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

Motorisch punt

Contractuur

TENS (gate control)

De elektrostimulatieprogramma’s leggeneen arbeid aan de spieren op. Hoeveelvooruitgang wordt geboekt, hangt af vanhet type arbeid dat aan de spieren wordtopgelegd, dat wil zeggen van het gekozenprogramma. De elektrische impulsen dieworden opgewekt door die programma’s,worden doorgegeven aan de spieren (viade motorische zenuw) met behulp van dezelfklevende elektroden. De plaatsing vande elektroden is van doorslaggevendbelang voor het comfort van de elektrosti-mulatiesessie.

Daarom verdient dat aspect bijzondereaandacht. De correcte plaatsing van deelektroden en het gebruik van een hogeenergie zorgen ervoor dat een groot aantalspiervezels gaan werken. Hoe hoger deenergie, hoe groter de ruimtelijkerekrutering, dat wil zeggen het aantalvezels dat werkt, en dus hoe meer vezelsvooruitgang boeken.Een stimulatiekanaal bestaat uit tweeelektroden:• een positieve elektrode (+): rodeaansluiting,• een negatieve elektrode (-): zwarteaansluiting.

De positieve elektrode moet precies ophet motorisch punt van de spier wordengeplaatst. De motorische punten bevindenzich op een zeer specifieke plaats, daarwaar de motorische zenuw het beststimuleerbaar is. De plaats van deverschillende motorische punten istegenwoordig goed gekend, maar erkunnen variaties optreden, soms vanmeerdere centimeters, van de ene tot deandere persoon.

Het programma Motorisch punt, samenmet het gebruik van de bij uw apparaatgeleverde motorisch punt pen, maakt hetmogelijk zeer precies de exacte plaats vande motorische punten te bepalen voor elkindividu en staat zo borg voor een optimaledoelmatigheid van de programma’s.

Het is aan te bevelen dat programma tegebruiken vóór elke eersteelektrostimulatiesessie van de spieren. Dezo gevonden motorische punten zijngemakkelijk te merken met eendermografisch potlood of elk ander middel,zodat men de handeling niet voor elkesessie moet herhalen

Uit actuele experimenten is gebleken datenkelvoudige spierschokken, uitgelokt meteen zeer zwakke frequentie (1 Hz),contracturen kunnen opheffen of derustspanning van spieren doen dalen.Dat soort behandeling, ook tonolysegenoemd (voor de vroege adepten), isgeïndiceerd voor het wegnemen van hevigecontracturen (stijve nek, lumbago, enz.).Het laat ook toe om de rustspanning vanbepaalde spieren te doen dalen ommanuele manipulatietechnieken tevergemakkelijken.Bij spasticiteit is het aanbevolen omspecifieke programma’s voor die indicatiete gebruiken, en elektrostimulatie uit tevoeren op de antagonisten van despastische spieren.

Daarom moeten we:

1Eenpolig werken: plaats een groteindifferente elektrode en een kleine actieve(positieve) elektrode ter hoogte van hetmotorisch punt wanneer we de spanningof spasticiteit willen reduceren.

2Gebruikmaken van eenfasig asymmetrischgecompenseerde impulsen: om een zogoed mogelijke ruimtelijke rekrutering vande motorische eenheden met spasticiteitte verkrijgen.

ANTALGISCHANTALGISCH

3Een impulsduur kiezen in functie van dechronaxiewaarden van de spieren die wewillen behandelen bij een zeer lagefrequentie: er zijn 7 verschillende zonesbeschikbaar voor dit programma.

4Gebruik maken van een zeer lagefrequentie (1 Hz).

5Voldoende stimulatie-energie gebruikenom de motorische eenheden die getroffenzijn door contractuur, te activeren.

6Een van de sleutelfactoren voor deefficiëntie van de meesteelektrostimulatieprogramma’s is dat uwerkt met de hoogst mogelijke energie dieu kunt verdragen. Hoe hoger de stimulatie-energie, hoe groter het aantal spiervezelsdie werken en hoe groter de geboektevooruitgang.In veel klinische situaties wordt de streekrond de te stimuleren spiergroep getroffendoor een pijnlijk syndroom met variabeleintensiteit. Die pijn kan de patiënt ervanweerhouden om te werken met de vereistehoge stimulatie-energie.De combinatie is optioneel en moet voorafworden geactiveerd door de gebruiker.Bij alle programma’s zijn de tweestimulatiekanalen steeds als volgtverdeeld:- Kanalen 1 en 2: programmaContractuur.- Kanalen 3 en 4: programma TENS.

Wanneer die combinatie ingeschakeld is,verschijnt de vermelding TENS op hetscherm tegenover het kanaal of de kanalenwaarop de behandeling actief is.De praktische gebruiksregels zijn de nor-male regels van de elektrostimulatiepro-gramma’s die arbeid aan de spieren opleg-gen, en de pijnstillende behandeling van hettype TENS. Daarbij dient zorgvuldig reke-ning te worden gehouden met de verdelingvan de programma’s over de verschillendestimulatiekanalen.

- Kanalen 1 en 2: programmaContractuur.• Elektroden geplaatst zoals aangeduidvoor de te stimuleren spier.• Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS• Twee of vier grote elektroden geplaatstop de pijnlijke streek.• Voldoende stimulatie-energie om een dui-delijk tintelend gevoel te verkrijgen.

Als de combinatie TENS wordt gekozen,zijn de m-functies – behalve m—3 nietmeer beschikbaar. Om de functie m—3actief te maken, moet de kabel voorzienvan het m—4 systeem verbonden zijnmet kanaal 1 of 2 (of kanaal 1, 2 of 3).

Het principe bestaat erin een aanzienlijkehoeveelheid influx van de tastzin teveroorzaken om de instroom vanpijninfluxen op het niveau van hunterugkeer in de achterhoorn van hetruggenmerg te beperken.

Men moet dus de vezels van de tastzinstimuleren ter hoogte van hethuidoppervlak dat overeenstemt met depijnlijke streek.

StijgtijdBehandelings-

faseAfvaltijd Frequentie

ProgrammaContractuur

1,5 s 20 mn 1,5 s 1 Hz

Parameters van het programma Contractuur


42 43

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

Daarom moeten we:

1Bipolair werken: 2 grote elektroden methetzelfde oppervlak per kanaal, geplaatstrond of op de pijnlijke streek.

2Symmetrisch gecompenseerde tweefasigeimpulsen gebruiken die geschikt zijn voor eendergelijke tweefasige behandeling; er isimmers geen motorisch punt, aangezien detastreceptoren en de vezels van de tastzinaanwezig zijn op het hele huidoppervlak.

3Zeer korte pulsbanen gebruiken dieovereenstemmen met de chronaxie van devezels van de tastzin, hetzij 30, 50 of 70 µs,afhankelijk van het feit of de patiënt zeergevoelig, normaal of weinig gevoelig is(respectievelijk niveau 1, 2, 3).

4Die impulsen toedienen met een frequentiedie overeenstemt met de werkings-frequenties van de zenuwvezels van detastzin, met andere woorden van 50 tot150 Hz.

5Er zijn verschillende manieren om hetfenomeen van de gewenning te bestrijden.De eerste bestaat erin om de intensiteit vande stimulatie-energie telkens te verhogen alsde patiënt de paresthesieën niet sterkgenoeg meer ervaart. Een andere manier iseen permanente variatie van destimulatiefrequentie. Daarom stellen wijeveneens een TENS gemoduleerd voor.

6Erover waken dat de patiënt een zo sterkmogelijke tinteling ervaart, zonder datspierstimulatie plaatsvindt, aangezien despieren volledig ontspannen moeten blijven.De functie m-TENS maakt het dankzij dem-4 mogelijk elke spiercontractie tevoorkomen. Indien de sensor eenspierreactie waarneemt, verlaagt destimulator automatisch de stimulatie-energie, zodat elke spierreactie wordtonderdrukt.

Endorphine

NekpijnUit de analyse van de publicaties overpijnvermindering door een verhoging van deendorphineproductie blijkt dat de impulsenvoldoende hoog moeten zijn om de zenuwvezelsvan type Aδ, en dus ook de Aα, te stimuleren,wat zich vertaalt in de productie vanspierschokken. De te gebruiken frequentie iszeer laag: 1 tot 5 Hz.

Naast een algemene stijging van deendorphineproductie ter hoogte van dehypothalamus – wat de pijndrempel verhoogt –is er ook een zeer belangrijk plaatselijk effect.De 5 spierschokken die elke seconde door destimulatie worden veroorzaakt, veroorzakeneen zeer significante hyperemie die zorgt voorhet draineren van de zure metabolieten en devrije radicalen die zich in de zones metchronische spiercontractie hebben opgehoopt.

Daarom moeten we:

1Eenpolig werken: een grote indifferenteelektrode en een kleine actieve (positieve)elektrode geplaatst ter hoogte van detriggerpunten.

2Symmetrisch gecompenseerde bifasischeimpulsen gebruiken.

3Een impulsbreedte gebruiken die voldoendegroot is voor de prikkeling van de Aδ-vezels ende spierschok, m.a.w. een impulsduur van200 µs, een waarde die overeenstemt metde gemiddelde chronaxie van Aδδ- en Aαα-vezels.

4De impulsen toedienen met een frequentievan 5 Hz, zoals dat wordt beschreven in depublicaties over deze methode vanantalgische elektrotherapie.

5De actieve elektrode langs de ruggengraatplaatsen ter hoogte van de uittreding van dezenuwwortels voor de te behandelen zone, ofter hoogte van de triggerpunten die men wilbeïnvloeden.

6Een van de sleutelfactoren voor de efficiëntievan de meeste elektrostimulatie-programma’s is dat u werkt met de hoogstmogelijke energie die u kunt verdragen. Hoehoger de stimulatie-energie, hoe groter hetaantal spiervezels die werken en hoe groterde geboekte vooruitgang.In vele klinische situaties wordt de streekrond de te stimuleren spiergroep getroffendoor een pijnlijk syndroom met variabeleintensiteit. Die pijn kan de patiënt ervan

weerhouden om te werken met de vereistehoge stimulatie-energie.

Die combinatie is optioneel en moet voorafworden geactiveerd door de gebruiker.De twee stimulatiekanalen zijn voor alleprogramma’s steeds op de volgende manierverdeeld:

- Kanalen 1 en 2: programma Endorphine.


Wanneer die combinatie ingeschakeld is,verschijnt de vermelding TENS op het schermtegenover het kanaal of de kanalen waaropde behandeling actief is. De praktische gebruiksregels zijn de normaleregels van de elektrostimulatieprogramma’sdie arbeid aan de spieren opleggen en depijnstillende behandeling van het type TENS.Daarbij dient zorgvuldig rekening te wordengehouden met de verdeling van deprogramma’s over de verschillendestimulatiekanalen.

- Kanalen 1 en 2: programma Endorphine.• Elektroden geplaatst zoals aangeduid voorde te stimuleren spier.• Maximaal verdraagbare stimulatie-energie.

- Kanalen 3 en 4: programma TENS.• Twee of vier grote elektroden geplaatst opde pijnlijke streek.• Voldoende stimulatie-energie om eenduidelijk tintelend gevoel te verkrijgen.

Als de combinatie TENS wordt gekozen, zijnde m-functies – behalve m—3 niet meerbeschikbaar. Om de functie m—3 actief temaken, moet de kabel voorzien van het m—4 systeem verbonden zijn met kanaal 1 of 2 (of kanaal 1, 2 of 3).

Antalgische stroom van het type Endorphine,waarbij het antalgische effect het gevolg is vaneen combinatie van het vrijkomen vanEndorphine en een verbetering van de

doorbloeding. Antalgische stroom specifiekaangepast aan pijn in de nek.

Parameters van het programma TENS

Parameters van het programma Endorphine


fase Afvaltijd Frequentie

Programma TENS 1,5 s 20 mn 1,5 s 100 Hz



Programma TENSgemoduleerd

2 s 20 mn 2 sde 50 à 150 Hz



Programma Endorphine

1,5 s 20 mn 1,5 s 5 Hz


44 45

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

Hoge rugpijn

Antalgische stroom van het typeEndorphine, waarbij het antalgische effecthet gevolg is van een combinatie van het

vrijkomen van endorphine en een verbeteringvan de doorbloeding. Antalgische stroomspecifiek aangepast aan pijn in de hoge rug.

Lage rugpijn

Antalgische stroom van het typeEndorphine, waarbij het antalgische effecthet gevolg is van een combinatie van hetvrijkomen van endorphine en een verbetering

van de doorbloeding. Antalgische stroomspecifiek aangepast aan chronische pijnen inde lage rug.

Lumbo-ischialgie

Antalgische stroom van het typeEndorphine, waarbij het antalgische effecthet gevolg is van een combinatie van hetvrijkomen van endorphine en een verbeteringvan de doorbloeding. Antalgische stroom

specifiek aangepast aan pijn in de lage ruggecombineerd met pijn in de bil, die afdaaltaan de achterzijde van het bovenbeen, somstot in het been en de voet.

Torticollis

Antalgische stroom van het typeContractuur, die een vermindering van despierspanning tot gevolg heeft. Antalgische

stroom specifiek aangepast aan hevige enplotselinge pijn in de nek.

Lumbago

Antalgische stroom van het typeContractuur, die een vermindering van despierspanning tot gevolg heeft. Antalgische

stroom specifiek aangepast aan hevige enplotselinge pijn in de lage rug.

Epicondylitis

Antalgische stroom van het type TENSgemoduleerd, waarbij de overdracht vanpijn op het niveau van het ruggenmergwordt geblokkeerd (Gate Control-fenomeen).

Antalgische stroom specifiek aangepastaan aanhoudende pijn in de elleboog.

Arthralgie

Zware benen

Antalgische stroom van het type Tensgemoduleerd, waarbij de overdracht van pijnop het niveau van het ruggenmerg wordtgeblokkeerd (Gate Control-fenomeen).

Antalgische stroom specifiek aangepast aanaanhoudende pijn in een gewricht, zoals bijartrose en reuma.

VASCULAIRVASCULAIR

Problemen met het vaatstelsel ter hoogtevan de ledematen kunnen zich uiten opverschillende manieren, ofwel in de vorm vaneen eenvoudige functionele stoornis ofwel alsorganische veranderingen in de slagader- ofaderwanden met of zonder oedeem. Diecomplexiteit noodzaakt het gebruik vanverschillende behandelingsprogramma’s diespecifiek op de aard van de pathologie zijnafgestemd. De programma’s werdenontwikkeld op basis van klinische tests enexperimenten in de angiologie, en op basisvan de volgende gezaghebbende publicaties:

Rigaux P. ; Zicot M.Augmentation du débit artériel fémoralsous électrostimulationneuromusculaire de la jambe.Kiné. Scientif. 357: 7-13; 1996

Rigaux P. ; Zicot M.Influence de la fréquence de stimulationneuromusculaire électrique de la jambesur le débit artériel fémoral.J. Maladies Vascu. 20: 9-13; 1995

Tsang G.M.K.; Green A.J.; Hudlicka O.;Shearman C.P.Chronic muscle stimulation improvesischaemic muscle performance inpatients with peripheral vasculardisease.Eur. J. Vasc. Surg. 8: 419-22; 1994

BolterChanges in thoracic and right ductlymph flow and enzyme content duringskeletal muscle stimulation.Archives Internationales de Physiologie et deBiochimie 84: 115-28, 1976

ClementeEffect of motor neuromuscularelectrical stimulation on microvascularperfusion of stimulated rat skeletalmuscle.Physical Therapy 7 1: 397-406,1991

LindstromElectrical induced short-lasting tetanusof the cast muscle for prevention ofdeep vein thrombosis.British Journal of Surgery 69: 203-6, 1982

Het probleem Zware benen is eigenlijk eenveneuze insufficiëntie zonder noemens-waardige organische schade. Men ziet noggeen spataderen, maar een lichte zwellingter hoogte van de voeten en de enkels, terwijlde benen heel zwaar aanvoelen. Datverschijnsel doet zich het vaakst bij vrouwenvoor en hangt samen met de hormonalewijzigingen in de loop van demenstruatiecyclus.

Lang rechtop staan, maar ookononderbroken neerzitten gedurende eenlangere periode, veroorzaken een zwelling

(stase-oedeem) en de onderste ledematenvoelen heel zwaar aan. Vaak gaat dat samenmet een zekere spanning in de spieren en depatiënten kunnen last hebben van krampen inde kuiten.

In het algemeen verbeteren de symptomendoor te stappen of door te rusten in liggendehouding met de benen omhoog. Door neer teliggen vermindert de stase in de aderen,want de gradiënt van hydrostatische drukwordt opgeheven. De contracties van despieren stuwen het bloed in de aderen naarboven, zodat het ook de diepliggende aderen


46 47

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

in de benen bereikt. Die twee klassiekemiddelen verhogen zo het debiet van hetterugkerende bloed en bestrijden dus metrelatief succes het gevoel van zware benenmet of zonder oedeem.

Stimulatie aan de hand van ons programmaZware benen is nu net zo interessantomdat het de twee combineert:spieractiviteit om de bloedcirculatie teverbeteren en de liggende houding om eennegatieve drukgradiënt te bewerkstelligen.Door de opheffing van de hydrostatischebelasting, gecombineerd met een verhogingvan het debiet, wordt het evenwicht van deinterstitiële vloeistoffen vlug hersteld, wordenhet oedeem en de opgehoopte metabolietenweggenomen en krijgen de betrokkenweefsels opnieuw zuurstof. De laagstestimulatiefrequenties nemen dankzij huntonolytisch effect bovendien de spanning inde spieren en de neiging tot krampen weg.

In de loop van een behandelingssessie wordteen bepaalde reeks frequenties progressiefen automatisch toegepast, waarbij eensterke verhoging van het debiet zorgt vooreen versnelling van de stuwing enhyperoxygenatie (7 Hz), een maximaalendorfien effect wordt bereikt (5 Hz) om tenslotte over te gaan naar een relaxerendtonolytisch effect (3 Hz), waarbij wel eensignificante verhoging van het debietbehouden blijft.

Bij een behandeling Zware benen nemenwe volgende voorschriften in acht:

1Eenpolig werken: een grote, indifferente(negatieve)elektrode wordt transversaalaangebracht in de knieholte en twee kleineactieve elektroden met positieve polariteit terhoogte van het kuitreliëf.

2Gebruik tweefasige symmetrischgecompenseerde impulsen, want voor eenbepaalde elektrische intensiteit zijn het netdie impulsen die een maximale oppervlaktebehandelen, waarbij dus het grootste aantalmotorische eenheden wordt geactiveerd metals gevolg een beter resultaat.

3Om de patiënt zo veel mogelijk comfort tebieden, respecteert men een tijdsduur van deimpulsen die overeenstemt met de chronaxievan de motorische zenuwen voor debeenspieren. Het gebruik van de functie maakt het mogelijk de impulsbreedte aan te

passen aan de patiënt.

4Dien impulsen toe met een frequentie diegeleidelijk vermindert van 7 naar 3 Hz. Hetprogramma Zware benen is samengestelduit drie sequenties van 7 minuten elk, dieautomatisch op elkaar volgen. Op die manierkrijgen de gestimuleerde motorischeeenheden niet-tetanische arbeid opgelegd,die eerst zorgt voor een maximale toenamevan de stuwing, een endorfien effect en tenslotte een relaxerend effect.

5Stel de stimulatie-energie in om goedespierschokken te bereiken. Daarmee kunnenwe de doorbloeding verbeteren. De functiem-6 maakt het mogelijk minimale enmaximale energie niveaus te bepalen, nodigom voldoende spierreactie te verkrijgen.

6De patiënt moet een liggende houdingaannemen, op de rug, het hoofd achterover,de voeten omhoog en knieën lichtjes gebogen(15 tot 30°), om zo in de aderen eennegatieve en minimale hydrostatische drukte bereiken.

Veneuze insufficiëntie

Bij veneuze insufficiëntie is er eenorganische aantasting van de aderwand diezich klinisch vertaalt in spataderen inverschillende gradaties van ernst. Diespataderen zijn het resultaat van eenpermanente dilatatie, die wordt veroorzaaktdoor overdruk en stase van het bloed, diesamengaat met een toenemende hypoxie inde intima (de binnenste laag van deaderwand).

Aan de basis van dat proces ligt dedeficiëntie van de kleppen van dediepliggende aderen en van de arteraperforans. Die kunnen steeds minder hetterugstromen van het bloed verhinderen. Dehydrostatische druk wordt groter en despiercontracties volstaan niet meer om hetbloed weg te pompen. Het bloed stagneertdan, waardoor de oppervlakkige aderenopzwellen en uiteindelijk een varikeuzedilatatie veroorzaken.

Een stase-oedeem gaat vaak samen metaderinsufficiëntie, maar niet altijd. Datoedeem kan trouwens bij één en dezelfdepatiënt optreden en verdwijnen, afhankelijkvan het uur van de dag, of van de tijd dat menrechtop heeft gestaan. We moeten eenduidelijk onderscheid maken tussen veneuzeinsufficiëntie met oedeem en veneuzeinsufficiëntie zonder oedeem. De aard vanhet programma van elektronische stimulatieis immers afhankelijk van het al dan nietaanwezig zijn van een oedeem

1 Veneuze insufficiëntie zonderoedeem

Enerzijds moet de elektrostimulatie eenverhoging van het algemene bloeddebiet (inde aders en in de slagaders) mogelijk maken,zodat de circulatie van de interstitiëlevloeistof verbetert en het zuurstoftekort in deweefsels en de intima tegengegaan wordt.Anderzijds moeten de aders in de mate vanhet mogelijke worden leeggemaakt om destase weg te nemen. De verhoging van hetdebiet in de slagaders (en dus in dehaarvaten en de aders) wordt bereikt doormiddel van de lage frequentie die voordergelijk gebruik ideaal is, namelijk 8 Hz. Hetleegmaken van de dieperliggende aderswordt verkregen door de druk op deze aders,die op zijn beurt wordt veroorzaakt door detetanische contracties van deonderbeenspieren. Het programma bestaatdus uit korte tetanische contracties van deonderbeenspieren, onderbroken door lange,actieve pauzes waarin aan de verhoging vanhet debiet wordt gewerkt.

Bij een behandelingssessie Veneuzeinsufficiëntie zonder oedeem nemen wevolgende voorschriften in acht:

1Eenpolig werken: een grote indifferente(negatieve) elektroden wordt transversaalaangebracht onder de knieholte en van tweekleine actieve elektroden met positievepolariteit wordt er één aangebracht op dehoogte van de n. peroneus communis (onderde kop van de fibula); de andere elektrodeplaatsen we ter hoogte van de n. digitalis (inde knieholte boven de boog van de musclussoleus). Door de elektroden op deze manierte plaatsen, wordt een globale arbeid door deonderbeenspieren, en dus een maximalecompressie van de dieperliggende aderen bijde tetanische contracties, mogelijk gemaakt.

2Gebruik tweefasige symmetrisch gecom-penseerde impulsen, want voor een bepaaldeelektrische intensiteit zijn het net dezeimpulsen die een maximale oppervlaktebehandelen, waarbij dus het grootste aantalmotorische eenheden geactiveerd wordt,met een beter resultaat als gevolg.

3Impulsbreedtes gebruiken die overeenkomenmet de chronaxie van de interne en externeheup-knieholtezenuwen, om de behandelingvoor de patiënt zo comfortabel mogelijk temaken. Het gebruik van de functie m-3maakt het mogelijk de impulsbreedte aan tepassen aan de patiënt.

4De impulsen hebben tot doel kortetetanische contracties te veroorzaken (omde aderen leeg te maken), onderbroken doorlange periodes waarin het debiet wordtopgevoerd. De tetanische contracties duren4'' en worden uitgevoerd met een frequentievan 50 Hz. De actieve rustperiodes duren21'' met een lage frequentie van 8 Hz, zodateen maximale verhoging van het debietverzekerd is. Dat programma duurt21 minuten.

5De stimulatie-energie reguleren zodat eenaangepaste spierreactie wordt bereikt zowelin de fase van tetanische contractie als in dievan actieve rust.

6De patiënt neemt een comfortabele, liggendehouding aan.

Parameters van het programma Zware benen

1e sequentie 2e sequentie 3e sequentie


Stijgtijd 1,5 s 1 s 1 s

Duur van de fase 7 mn 7 mn 7 mn

Afvaltijd 0,5 s 0,5 s 6 s


48 49

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

2 Veneuze insufficiëntie met oedeem

De aanwezigheid van oedeem vereist een heelander elektrostimulatieprogramma. Men kan indat geval geen lage frequenties gebruiken omhet debiet te verhogen, omdat ze de periferevasculaire weerstanden verlagen, deperfusiedruk van de capillaria verhogen endreigen het oedeem te verergeren. Detetanische contracties daarentegenoptimaliseren het leegmaken van de aderen enhet draineren van het oedeem, voor zover ze inde juiste volgorde en onder de juisteomstandigheden worden uitgevoerd. De meestefficiënte methode bestaat erin een effect vanejectie te veroorzaken, te beginnen ter hoogtevan het onderbeen en dan ter hoogte van de dij,zonder de compressie van de dieperliggendeaderen van het been te verminderen. Op diewijze wordt het bloed in de bloedvaten in eeneerste fase naar de dij geduwd door eencontractie van de beenspieren. In een tweedefase stuwt de contractie van de dijspieren hetbloed opwaarts, terwijl de contractie van debeenspieren wordt aangehouden om deterugloop van het bloed te verhinderen.

Bij een behandelingssessie Veneuzeinsufficiëntie met oedeem nemen wevolgende voorschriften in acht:

1We gaan monopolair te werk en gebruikengetrapte contracties. Dat houdt in dat enkelkanaal 1 en kanaal 2 tetanische contractiesproduceren, terwijl kanaal 3 en kanaal 4 inruststand staan. Na 3'' tetanische contractievia kanaal 1 en kanaal 2, beginnen decontracties via kanaal 3 en kanaal 4, en datterwijl de geïnduceerde contracties van kanaal1 en kanaal 2 aanhouden. Na 3'' van gelijktijdigecontracties via de vier kanalen volgt eenvolledige rustfase van 20'' op de vier kanalen.Het is dus van fundamenteel belang de kanalencorrect op de spieren aan te brengen. Gebruikkanaal 1 en kanaal 2 voor de kuiten, kanaal 3 enkanaal 4 voor de dijen, en zeker nietomgekeerd!• Voor het onderbeen (kanaal 1 en 2): een groteindifferente (negatieve) elektroden wordttransversaal aangebracht onder de knieholteen van twee kleine actieve elektroden metpositieve polariteit wordt er één aangebrachtter hoogte van de n. peroneus communis(onder de kop van de fibula); de andere

elektrode plaatsen we ter hoogte van de n.tibialis (in de knieholte boven de boog van demusclus soleus).• Voor de quadriceps (kanaal 3): een groteactieve elektrode wordt transversaalaangebracht op ter hoogte van het onderstederde van de quadriceps, de grote negatieveelektrode wordt aangebracht ter hoogte vanhet bovenste derde van de dij.• Voor de ischiocrurales (kanaal 4): een groteactieve elektrode wordt transversaalaangebracht ter hoogte van het onderste derdevan de ischiocrurales, de grote negatieveelektrode wordt transversaal aangebracht terhoogte van het bovenste deel van deze spieren.

2Gebruik tweefasige symmetrischgecompenseerde impulsen, want voor eenbepaalde elektrische intensiteit zijn het net dieimpulsen die een maximale oppervlaktebehandelen, waarbij dus het grootste aantalmotorische eenheden wordt geactiveerd metals gevolg een beter resultaat.

3Om de patiënt zo veel mogelijk comfort tebieden, respecteert men een duur van deimpulsen die overeenstemt met de chronaxievan de motorische zenuwen van het onderstelidmaat. Het gebruik van de functie m-3maakt het mogelijk de impulsbreedte aan tepassen aan de patiënt.

4De impulsen hebben tot doel tetanischecontracties te veroorzaken en zo de aderen,eerst de dieperliggende aderen van de kuit endan die van de dijen, leeg te maken. Detetanische contractie van de onderbenen moettijdens dat proces worden volgehouden. Detetanische contracties duren in totaal 6'' op deonderbenen en 3'' op de dijen. Ze wordenuitgevoerd met een tetaniserende frequentievan 50 Hz. Tussen de contracties door zijn erperiodes van volledige rust, die 19'' duren.

5De stimulatie-energie hoger instellen op dekanalen 1 en 2 dan op de kanalen 3 en 4.


Arteriële insufficiëntie

In dit hoofdstuk beperken wij ons totinsufficiëntie van de arteriën van de ondersteledematen. Hoge bloeddruk, tabak, cholesterolen diabetes zijn enkele van de hoofdoorzakenvoor de geleidelijke aftakeling van de arteriëlevaatwanden (arterio sclerose). Dat uit zichdoor een versmalling van de diameter van dearteriën, met als gevolg een verminderdebloeddoorstroming in de weefselgebiedenstroomafwaarts van de versmalde arteriën.De minder goed doorbloede weefsels lijdenaan een gebrek aan zuurstof. Dat gebrekwordt erger naarmate de aandoeningernstiger is indien een zuurstof vragendeactiviteit wordt beoefend.

Algemeen onderscheidt men vier stadia in dearteriële insufficiëntie van de ondersteledematen. Die vier stadia (I, II, III, IV) wordenbepaald door de ernst van de verminderingvan de bloeddoorstroming en de ernst van degevolgen voor het weefsel.

Stadium I is asymptomatisch. Tijdens eenmedisch onderzoek kan men een geruis horenin de arteriën, wat wijst op een versmalling,maar de persoon heeft geen klachten.

In Stadium II leidt de verminderdedoorbloeding tot pijn in een of twee benentijdens het lopen. De doorstroming volstaattijdens rust, maar ze volstaat niet voor deweefselbehoeften tijdens een inspanning. Depersoon lijdt aan “claudicatio intermittens”, datwil zeggen de pijn duikt op na een bepaaldeloopafstand (die des te korter wordt naarmatede bloeddoorstroming meer wordt gehinderd);ten slotte dwingt de pijn de persoon testoppen. Na een zekere rusttijd, verdwijnt depijn geleidelijk en kan de persoon weer verderlopen, tot de cyclus opnieuw begint.

Stadium III wordt gekenmerkt door pijn tijdensde rust. De bloedtoevoer is zodanigverminderd dat het weefsel permanent aanzuurstofgebrek lijdt, met voortdurendeaanwezigheid van zure metabolieten.

In Stadium IV is de aandoening zo vergevorderd dat het weefsel begint af te stervenen zich gangreen ontwikkelt. Men spreekt danvan “kritische ischemie”, een toestand die vaaktot amputatie leidt.

Alleen stadia II en III zijn gebaat bij eenelektrostimulatiebehandeling. Stadium IV iseen noodgeval en moet chirurgisch wordenbehandeld. In stadium I zijn er geensymptomen en heeft de persoon geenklachten.

Bij claudicatio intermittens (Stadium II) lijdende spierspiervezels aan een zuurstofgebrek bijinspanning. Aan de behoefte aan zuurstof vande spiervezels, die verhoogt bij het stappen,kan niet worden voldaan door slagaderswaarvan de diameter vernauwd is. Door dechronische vermindering van het debiet en hetgebrek aan zuurstof atrofieert het capillairestelsel en vermindert het oxydatief vermogenvan de spiervezels. Het beetje zuurstof dat zenog krijgen, wordt steeds slechter aangewend.Op die manier wordt het probleem tweeledig:weinig aanvoer én slecht gebruik van zuurstof.De elektrostimulatie met lage frequentie kanhet vermogen van de spiervezels om dezuurstof te gebruiken, verbeteren. Talrijkestudies hebben aangetoond dat stimulatie metlage frequentie de ontwikkeling van oxydatieveenzymen en mitochondrieën mogelijk maakt.Hudlicka heeft eveneens aangetoond dat dieverhoging van het oxydatieve vermogen ookwordt verkregen wanneer stimulatie wordttoegepast op spieren die in een toestand vanischemie verkeren.

Contractie Actieve rust

Frequentie 50 Hz 8 Hz

Stijgtijd 1,5 s 1 s

Duur van de fase 4 s 21 s

Afvaltijd 1,5 s 1 s

Parameters van het programma Veneuze insufficiëntie zonder oedeem Parameters van het programma Veneuze insufficiëntie met oedeem

1e contractie 2e contractie Actieve rust


Stijgtijd 1,5 s 1,5 s 0 s

Duur van de fase 6 s 3 s 19 s

Afvaltijd 0 s 1,5 s 0 s


50 51

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

Elektrostimulatie kan dus zorgen dat despierspiervezels een grotere inspanningkunnen verdragen in geval van arteriëleinsufficiëntie, zodat de patiënten die lijden aanclaudicatio intermittens, een grotere afstandkunnen afleggen zonder tot rust te wordengedwongen.

Hetzelfde gunstige effect vanelektrostimulatie met lage frequentie kanworden gerealiseerd bij patiënten in stadium IIIvan arteriële insufficiëntie. In dat geval moetenlagere stimulatiefrequenties worden gebruikt,omdat de vernauwing van de diameter van deslagaders sterker is dan bij claudicatiointermittens (zie verder).

Bij een behandeling Arteriële insufficiëntie,stadium II, nemen we volgende voorschriftenin acht:

1We gaan monopolair te werk: een grote indif-ferente (negatieve) elektroden wordt transver-saal aangebracht onder de knieholte en vantwee kleine actieve elektroden met positievepolariteit wordt één aangebracht ter de hoog-te van de n. peroneus communis (onder de kopvan de fibula); de andere elektrode plaatsen weter de hoogte van de n. tibialis (in de knieholteboven de boog van de musclus soleus). Doorde elektroden op die manier te plaatsen, wordteen globale arbeid door de beenspieren moge-lijk gemaakt en zullen al die spieren inspannin-gen beter kunnen verwerken.

2Gebruik tweefasige symmetrischgecompenseerde impulsen, want voor eenbepaalde elektrische intensiteit zijn het net dieimpulsen die een maximale oppervlaktebehandelen, waarbij dus het grootste aantalmotorische eenheden wordt geactiveerd, metals gevolg een beter resultaat.

3Om de patiënt zo veel mogelijk comfort tebieden, respecteert men een duur van deimpulsen die overeenstemt met de chronaxievan de ischiaszenuwen ter hoogte van dekniekuil. Het gebruik van de functie m-3maakt het mogelijk de impulsbreedte aan tepassen aan de patiënt.

4De impulsen hebben tot doel een zo hoogmogelijke activiteit van lage frequentie (9 Hz)te veroorzaken, zonder tetanische krampen opte wekken, die immers het debiet nog zoudenverlagen. Omdat de spiervezels bij eeninspanning te lijden hebben van eenonvoldoende aanvoer van zuurstof, moet mende activiteit bij 9 Hz afwisselen met periodesvan lagere activiteit bij 3 Hz. Het heleprogramma duurt 14 minuten.

5Gebruik de maximale stimulatie-energie diedoor de patiënt te verdragen is om zo veelmogelijk vezels te rekruteren en een optimaalresultaat te bereiken op een maximaal aantalvezels.


Voor een behandeling Arteriëleinsufficiëntie, stadium III kunnen wedezelfde richtlijnen volgen als voor stadium IIwat betreft de punten 1), 2), 3), 4) en 5),maar we gebruiken een programma dat isaangepast aan de meer gevorderde arteriëledegradatie, namelijk:

7De impulsen hebben tot doel een zo hoogmogelijke activiteit bij lage frequentie (7 Hz)

te ontwikkelen. Daarbij moet men rekeninghouden met de sterke neiging totvermoeidheid, die wordt veroorzaakt door dechronische hypoxie van de spiervezels. Despiervezels, in een toestand van ischemie,kunnen heel weinig inspanning verdragen eneen grote vermoeidheid treedt vaak heel snelop. Daarom moet men de activiteit bij 7 Hzafwisselen met periodes van lagere activiteitbij 2 Hz.

Kramppreventie

Talrijke personen lijden aan kuitkrampen, dietijdens de nachtrust of na een langerespierinspanning spontaan kunnen optreden.Dat krampverschijnsel kan gedeeltelijk hetgevolg zijn van een slecht evenwicht in debloedsomloop van de spieren, met als gevolgeen vermindering van de cellulaire uitwisselingen de doorbloeding.

Om de bloedsomloop te verbeteren en hetoptreden van de krampen te voorkomen,beschikt de Compex 3 over een specifiekstimulatieprogramma. Dat programma bestaat uit twee verschillendesequenties: een sequentie van 8 Hz, om dedoorbloeding te verbeteren en debloedcapillairen te ontwikkelen. Een sequentieop 3 Hz om de spiertonus te verminderen en depatiënt meer welzijn te bieden. Het programmaduurt 40 minuten.

Voor kramppreventie moet u:

1Eenpolig werken: een grote indifferenteelektrode en een kleinere actieve, positieveelektrode die wordt aangebracht ter hoogte vanhet motorisch punt van de te stimuleren spier.

2Symmetrisch gecompenseerde bifasischeimpulsen gebruiken. Dat type van impuls levertnamelijk, bij een welbepaalde stroomintensiteit,een maximale ruimtelijke rekrutering op; eendergelijke impulsvorm zorgt ervoor dat hetgrootst mogelijke aantal motorische eenhedenwordt geactiveerd.

3Om de behandeling voor de patiënt zocomfortabel mogelijk te maken, eenimpulsbreedte gebruiken die overeenstemt metde chronaxie van de motorische zenuwen vande te stimuleren spieren. In het kader van destandaardprogramma's bieden wij 7verschillende impulsbreedtes. Het gebruik vande functie m-3 maakt het mogelijk deimpulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

Parameters van het programma Arteriële insufficiëntie, stadium II

Parameters van het programma Kramp preventie

Parameters van het programma Arteriële insufficiëntie stadium III

1e fase 2e fase


Stijgtijd 1 s 1 s


Afvaltijd 1 s 1 s 1e sequentie 2e sequentie


Stijgtijd 1,5 s 1,5 s

Duur van de fase 8 min. 2 min.

Afvaltijd 1,5 s 1,5 s

1e fase 2e fase


Stijgtijd 1 s 1 s


Afvaltijd 1 s 1 s


52 53

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

Capillarisatie

Uit experimenteel dierenonderzoek, onder-steund door biopsieën, is duidelijk gebleken dathet gebruik van zeer lage stimulatiefrequentieseen toename van het aantal capillairen rond despiervezels teweeg brengt. Bij een dagelijksebehandeling van tweemaal 20 minuten, is na 4tot 8 dagen stimulatie al een toename van hetaantal capillairen vast te stellen.

Bijzonder interessant is het feit dat die capilla-risatie zich in de eerste plaats en bij voorkeurrond de snelle vezels voordoet. Dat is precieshet tegenovergestelde van het effect dat wordtbereikt met een vrijwillige uithoudingstraining,waar de capillarisatie zich hoofdzakelijk rond detrage vezels manifesteert. Een verklaring voordie uitgesproken productie van capillairen rondde snelle vezels als gevolg van stimulatie metzeer lage frequentie, is te vinden in het feit dateen dergelijke laagfrequente stimulatie voor desnelle vezels erg ongewoon is. Bij vrijwilligecontracties zullen de snelle vezels namelijk nietgaan samentrekken bij een frequentie lager dan30 Hz, en bij die frequentie gaat de tetanischecontractie van de spier gepaard met een plotsedaling van het bloeddebiet. Stimuleert mendaarentegen een spier met zeer lage frequen-tie, dan gaan de afzonderlijke stroomimpulseneen aanzienlijke verhoging van het bloeddebietin de spier teweegbrengen en gaan bovendienal de geactiveerde spiervezels (dus zowel detrage als de snelle) werken volgens de door destimulatie opgelegde frequentie

Door de toename van het aantal capillairenrond de snelle vezels, ontstaat een groteroppervlak waarlangs zuurstof en afvalstoffenkunnen worden uitgewisseld en afgevoerd. Opdie manier zal er een snellere refosforilatie vanhet ADP (in ATP) en van de creatine (in creatin-efosfaat) plaatsvinden. Een dergelijke capillari-satie laat dus toe, bij een bepaalde inspanninghet creatinefosfaatgehalte te verhogen en demelkzuurproductie te verlagen, m.a.w. de zeerlaagfrequente stimulatie zal, door haar positie-ve invloed op de ontwikkeling van de capillairenrond de snelle vezels, de vermoeidheidsweer-stand van die vezels verhogen.

Proeven met dieren hebben aangetoond datde tijdens de stimulatie ontstane toename vanhet bloeddebiet, verantwoordelijk is voor diecapillarisatie. Het is het mechanische effect ver-bonden aan de debietverhoging (en zelf eengevolg van de stimulatie), dat de ontwikkelingvan capillairen op gang brengt. Bijgevolg, hoegroter de toename van het bloeddebiet o.i.v. destimulatie, des te groter en sneller de ontwikke-ling van nieuwe capillairen. Uit metingen isgebleken dat een maximale verhoging van hetbloeddebiet wordt bereikt bij een stimulatiefre-quentie van 8 Hz. Vandaar dat die frequentie inhet programma Capillarisatie wordtgebruikt.

Bij capillarisatie nemen we de volgende regelsin acht:

1We gaan monopolair te werk: een grote indiffe-rente elektrode en een kleinere actieve elektro-de met positieve polariteit worden aangebrachtter hoogte van het motorisch punt van de tebehandelen spier.

2Gebruik tweefasige symmetrisch gecompen-seerde impulsen, want voor een bepaalde elek-trische intensiteit zijn het net die impulsen dieeen maximale oppervlakte behandelen, waarbijdus het grootste aantal motorische eenhedengeactiveerd wordt met als gevolg een beterresultaat.

3Om de behandeling voor de patiënt zo comfor-tabel mogelijk te maken, een impulsbreedtegebruiken die overeenstemt met de chronaxievan de motorische zenuwen van de te stimule-ren spieren. In het kader van de standaardpro-gramma's bieden wij 7 verschillende impuls-breedtes. Het gebruik van de functie m-3maakt het mogelijk de impulsbreedte aan tepassen aan de patiënt.

Agonist - Antagonist

De programma’s Agonist / Antagonistworden gekenmerkt door het feit dat decontracties afwisselend worden opgewekt:eerst worden de impulsen gestuurd door destimulatiekanalen 1 en 2 en vervolgens doorkanalen 3 en 4. Op die manier gaan eerst diespieren samentrekken, die door kanalen 1 en 2worden gestimuleerd, en na afloop van diecontractie gaan de spieren, gestimuleerd doorkanalen 3 en 4, samentrekken. Die alternatieblijft gedurende de volledige behandelingsduuraanhouden.

Het nut van de programma’s Agonist /Antagonist is dat zij toelaten een dynamischestimulatie te geven, waarbij de mobilisatie vaneen lidmaatsegment nu eens in de ene, danweer in de andere richting plaatsvindt, hetgeeneen training van de gewrichtsamplitudemogelijk maakt.

Een dergelijke stimulatie is uitermateefficiënt, alleen al omdat bij eenspierstimulatie de wederzijdse

inhibitiereflex een tonusverlaging in de antagonist veroorzaakt.

Dat gebeurt als volgt:

Neuromusculaire bundels vertrekken vanuitde proprioceptieve afferente zenuwvezels, diezich enerzijds rechtstreeks verbinden met de α-neuronen van hun spier, en anderzijds indirect(via interneuronen) verbonden zijn met de α-motoneuronen van de antagonistische spier.Door het rekken van de spier worden deproprioceptieve afferente zenuwvezels van deneuromusculaire bundels gestimuleerd. Diegaan enerzijds, langs monosynaptische weg, deα-motoneuronen van hun spier activeren(myotatische strekreflex), en anderzijds via eeninterneuron een inhibitie van de α-motoneuronen van de antagonistteweegbrengen (wederzijdse inhibitiereflex).Bij elektrostimulatie van een spier, worden nietenkel de α-neuronen van die spier geprikkeld,maar ook, en zelfs nog sneller, deproprioceptieve afferente vezels van die spier.De prikkeling van die vezels zal enerzijds de α-neuronen van de spier activeren, en anderzijds

een inhibitie van de α-neuronen van deantagonistische spier veroorzaken (wederzijdseinhibitiereflex). Het is die laatste eigenschap die toepassingvindt in de programma’s Agonist /Antagonist: de elektrostimulatie van een spierveroorzaakt niet alleen een contractie van diespier, maar brengt ook een verlaging van despiertonus van de antagonist teweeg, en wel viade wederzijdse inhibitiereflex.

Dat fenomeen – de inhibitie van de α-neuronen via elektrostimulatie – wordt duidelijkaangetoond in de elektromyografie. Inderdaad,de door een stimulatie teweeggebrachte H-reflex (Hoffman-reflex) van een spier vermindertin amplitude wanneer de motorische zenuw vande antagonist wordt gestimuleerd (Waters R. JBone Joint Surg Am 57: 1047-54, 1975).

Er zijn 4 programma’s Agonist /Antagonist:

Spieratrofiebehandeling en spierversterkingmet dezelfde contractieduur voor agonist enantagonist:

• 1 : Ago/Antago 1/1: behandeling spieratrofie.• 2 : Ago/Antago 1/1: spierversterking.

Spieratrofiebehandeling en spierversterkingvoor de bovenste of onderste ledematen metdubbele contractieduur voor de agonist tenopzichte van de antagonist, of omgekeerd:

• 3: Ago/Antago 2/1: behandeling spieratrofie.• 4: Ago/Antago 2/1: spierversterking.

Met uitzondering van de aspecten eigen aanhet systeem agonist/antagonist, verloopt deprogrammering volgens de principes afgeleiduit de fysiologie van de spiercontractie, zoalsaangegeven in de hoofdstukken aangaandebehandeling van spieratrofie enspierversterking.

Parameters van het programma Capillarisatie

StijgtijdBehandelings -


ProgrammaCapillarisatie

1,5 s 25 mn 1,5 s 8 Hz

SPECIFIEKESPECIFIEKEPROGRAMMA'SPROGRAMMA'S


54 55

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

Zoals gebruikelijk bij de excitomotorischestimulatie, moeten we:

1Eenpolig werken: een grote indifferenteelektrode en een kleinere actieve, positieveelektrode die wordt aangebracht ter hoogte vanhet motorisch punt van de te stimuleren spier.

2Symmetrisch gecompenseerde bifasischeimpulsen gebruiken. Dat type van impuls levertnamelijk, bij een welbepaalde stroomintensiteit,een maximale ruimtelijke rekrutering op; eendergelijke impulsvorm zorgt ervoor dat hetgrootst mogelijke aantal motorische eenhedenwordt geactiveerd.

3Om de behandeling voor de patiënt zocomfortabel mogelijk te maken, eenimpulsbreedte gebruiken die overeenstemt metde chronaxie van de motorische zenuwen vande te stimuleren spieren. In het kader van destandaardprogramma's bieden wij 7

verschillende impulsbreedtes. Het gebruik vande functie m-3 maakt het mogelijk deimpulsbreedte aan te passen aan de patiënt.

4De tetanisatiefrequenties van type I-vezelsgebruiken voor de behandeling van spieratrofie,en de tetanisatiefrequenties van type II-vezelsvoor de spierversterking.

5Een maximale energie gebruiken. De eerste ende tweede sessie dienen om de patiënt te latenwennen aan de methode, waarbij u de energieom de 3 tot 4 contracties verhoogt (de patiëntkan altijd meer energie verdragen dan hijdenkt). Het bereiken van een hoogenergieniveau is een essentiële voorwaarde omeen zo groot mogelijke aantal vezels terekruteren en voor een doeltreffendebehandeling. U dient altijd voldoende energie tegebruiken voor het verkrijgen van eenmobilisatie met maximale bewegingsamplitude.

Behandeling van incontinentie

1 STRESS-INCONTINENTIE

Het programma heeft tot doel de kracht vande blaassphincter te ontwikkelen. Het richt zichdus vooral op het voortbrengen van tetanischecontracties in het para-urethrale deel van dedwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur,en dat door gebruikmaking van frequenties dieeen optimale tetanische contractie van desnelle vezels veroorzaken.


1Werk tweepolig met een vaginale sonde: meteen dergelijke elektrode kan geen actieveelektrode op het motorisch punt wordengeplaatst.

2Gebruik tweefasige symmetrischgecompenseerde impulsen: om een zo grootmogelijke ruimtelijke rekrutering te krijgenvoor een bepaalde elektrische intensiteit.Hoe groter de ruimtelijke rekrutering, des teefficiënter de stimulatie.

3Gebruik een impulsbreedte die de chronaxievan de motoneuronen van de n. pudendus,zijnde 400 µs, benadert.

4Gebruik frequenties die een optimaletetanische contractie van de snelle vezels(IIb), de vezels voor kracht en snelheid,veroorzaken.

Parameters van het programma Ago/Antago Amyotrophie 1/1

Parameters van het programma Ago/Antago Amyotrophie 2/1

Parameters van het programma Ago/Antago Spierversterking 1/1

Parameters van het programma Ago/Antago Spierversterking 1/1

FASE 1AGO

FASE 1ANTAGO

FASE 2AGO

FASE 2ANTAGO


Stijgtijd 1,5 s 0 s 0 s 1,5 s

Duur van de fase 6 s 6 s 6 s 6 s

Afvaltijd 0,75 s 0 s 0 s 0,75 s

FASE 1AGO

FASE 1ANTAGO

FASE 2AGO

FASE 2ANTAGO


Stijgtijd 1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s


Afvaltijd 0,75 s 0,5 s 0,5 s 0,75 s

FASE 1AGO

FASE 1ANTAGO

FASE 2AGO

FASE 2ANTAGO


Stijgtijd 1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s


Afvaltijd 0,75 s 0 s 0 s 0,75 s

FASE 1AGO

FASE 1ANTAGO

FASE 2AGO

FASE 2ANTAGO


Stijgtijd 1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s


Afvaltijd 0,75 s 0,5 s 0,5 s 0,75 s


56 57

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

5Gebruik de maximale energie die door depatiënt te verdragen is om de grootstmogelijke ruimtelijke rekrutering teverkrijgen. De intensiteit moet tijdens debehandeling regelmatig (om de 3 à 4

contracties) worden verhoogd. Detherapeut speelt daarbij een bepalende rol:hij moet de patiënte geruststellen en haarverplichten met de sterkst mogelijkecontracties te werken. Het programmaduurt 20 minuten.

2 URGE-INCONTINENTIE

De behandeling heeft tot doel de detrusoracti-viteit te verminderen door stimulatie van eeninhibitorreflex, vertrekkend van de uiteinden vande perineale gevoelszenuwen.

De elektrische parameters moeten dus wor-den ingesteld om de afferente gemyeliniseerdezenuwvezels te stimuleren met de frequentiedie een optimale inhibitorreflex voortbrengt.


1Werk tweepolig met een vaginale sonde: deplaats van de zenuwvezels is zodanig, dat ergeen motorisch punt in beschouwing dient teworden genomen.

3 INCONTINENTIE GEMENGD(Urge- en Stress-incontinentie)

Het programma behandelt tegelijkertijd detwee aspecten van deze vorm van incontinentie.Enerzijds, dankzij frequenties die tetanischecontracties van de snelle vezels (75 Hz)

opwekken, wordt de kracht van het para-urethrale deel van de dwarsgestreeptebekkenbodemmusculatuur ontwikkeld, enzodoende verhoogt ook de urethrale sluitdruk.Anderzijds wordt tijdens de rustfasen tussen decontracties, de activiteit van de gladde

blaasmusculatuur door middel van zeer lagefrequenties (5 Hz) afgeremd.


1Werk tweepolig met een vaginale sonde: meteen dergelijke elektrode kan men niet op eenmotorisch punt werken.

2Gebruik tweefasige symmetrisch gecom-penseerde impulsen: teneinde tijdens detetanische contracties de grootst mogelijkeruimtelijke groepering te verkrijgen voor eenwelbepaalde elektrische intensiteit.

3Gebruik een impulsbreedte die de chronaxie vande motoneuronen van de interne schaamzenuwbenadert, maar die rekening houdt metgevoeligheidsaspecten, hetzij 250 µs voor detetanische contracties; en 150 µs voor deimpulsen met een zeer lage frequentie voor dedetrusorinhibitie.

4Gebruik frequenties die een tetanischecontractie van de snelle vezels (75 Hz)veroorzaken en tussen de tetanischecontracties een lage frequentie (5 Hz) om dedetrusor af te remmen.

5Gebruik een maximaal te verdragen energietijdens de tetanische contracties om een zogroot mogelijke ruimtelijke rekrutering teverkrijgen en daarmee de grootst mogelijkedoeltreffendheid. De energie moet gedurendede sessie elke 3 tot 4 contracties wordenverhoogd. Tijdens de rustfases moet energieworden gebruikt die minstens driemaal hoger isdan de gewaarwordingsdrempel.Het programma duurt 30 minuten.

4 POSTNATALE PREVENTIE

Een bevalling betekent voor de bekkenstreekeen ingrijpend trauma. De gevolgen ervan zijnvelerzijds: spierverrekking, spierscheuring,gedeeltelijke ontzenuwing, verlies vanlichaamsschema, verlies van kracht en controlevan de dwarsgestreeptebekkenbodemmusculatuur, enz.Incontinentie is daarvan een vrij frequentvoorkomend gevolg. Daarom wordt eenpreventieve postnatale revalidatiebehandelingdoor neuromusculaire elektrostimulatieaangeraden.


1Werk tweepolig met een vaginale sonde: meteen dergelijke elektrode kan geen actieveelektrode op het motorisch punt wordengeplaatst.

2Gebruik tweefasige symmetrischgecompenseerde impulsen: teneinde degrootst mogelijke ruimtelijke groepering teverkrijgen voor een welbepaalde elektrischeintensiteit.

3Gebruik een impulsbreedte die de chronaxie vande motoneuronen van de n. pudendus, zijnde400 µs, benadert.

4Gebruik een intermediaire tetanischefrequentie die een maximale contractiekrachten een maximaal comfort biedt.

5Gebruik een voor de patiënt maximaalverdraagbare energie om een zo grootmogelijke ruimtelijke rekrutering te verkrijgen.Geen energie tijdens de behandeling om de 3tot 4 contracties. Het programma duurt 21 minuten.

Parameters van het programma Stress-incontinentie

Parameters van het programma Incontinentie gemengd

Parameters van het programma Urge-incontinentie

Contractie Rust


Stijgtijd 1,5 s 0 s


Afvaltijd 1,5 s 0 s

StijgtijdBehandelings -


Urge-incontinentie 1,5 s 30 mn 1,5 s 5 Hz

2Gebruik tweefasige symmetrisch gecompen-seerde impulsen: dat soort impuls laat, bij twee-polige toepassingen, een gelijktijdige stimulatietoe van de afferente gemyeliniseerde vezelsnabij beide elektroden.

3Gebruik een impulsbreedte overeenkomstig dechronaxie van de te behandelen vezel: 150 µs.

4Gebruik een frequentie van 5 Hz: die frequentieveroorzaakt de grootst mogelijke detrusorinhi-bitie.

5Gebruik een energie die driemaal hoger ligt dandie van de gewaarwordingsdrempel.Het programma duurt 30 minuten.

Rustfase Contractiefase


Stijgtijd 0,5 s 1,5 s


Afvaltijd 0,5 s 0,75 s


58 59

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

Programma's voor hemofilie

1 INLEIDING

Hemofilie is een congenitale aandoening diegekenmerkt wordt door een tekort aanstollingsfactor die wordt gedragen doorchromosoom X van het paargeslachtschromosomen. De hemofilie-patiënten worden getroffen door eenhemorragisch syndroom (met variabeleintensiteit), dat wordt gekenmerkt doorhemartrosen (intra-articulaire bloedingen) enspierhematomen.

De hemartrosen zijn verantwoordelijk voorspieratrofieën, veroorzaakt door eeninhibitiereflex en door een afwezigheid vanvrijwillige spieractiviteit. Die atrofie heeft alsgevolg dat het gewricht minder goedbeschermd is, waardoor het wordtblootgesteld aan recidieve hemartrosen; wehebben dus te maken met een vicieuze cirkel.

De neuromusculaire elektrostimulatie iseen middel bij uitstek voor behandeling vanspieratrofie en voor spierversterking bijhemofiliepatiënten. Bij dergelijke patiëntenmogen de klassieke programma's echter nietworden aangewend, gezien het risico ophemorragieën.

Door tests met een drukmeter enisokinetisch materiaal is men erin geslaagdstimulatieparameters te bepalen, diecontracties veroorzaken waarbij de spanningzeer progressief wordt opgebouwd.Wanneer we dus bruuske spanningspiekenen schokken vermijden, kunnen we het risicoop bloedingen ter hoogte van zowel despiervezels als de osteo-tendineusestructuren tot een minimum beperken. Inwezen werken die programma's altijd metfrequenties boven de 25 Hz enspanningsopbouwvelden gelijk aan of langerdan 4,5".

De aldus verkregen programma's zijn metsucces getest bij een groep

hemofiliepatiënten die zich daarvoor vrijwilligkandidaat stelden.

2 BEHANDELING van SPIERATROFIE

Histologisch gezien is de functionelespieratrofie identiek bij patiënten met ofzonder hemofilie.

Die spieratrofie tast de verschillendespiervezels niet op dezelfde wijze aan. Het zijnvooral de trage vezels (type I) die door despieratrofie worden getroffen. Bijgevolg is hetlogisch dat we tetanisatiefrequenties van devezels type I gaan gebruiken wanneer we,d.m.v. tetaniserende excito-motorischestromen, een geatrofieerde spier sterk willenbelasten om hem zijn volume terug te geven.

Het lijkt eveneens logisch dat de belastingdie op de spier wordt uitgeoefend, na enkelebehandelingen (meestal na een week) wordtverhoogd.


1Werk eenpolig: plaats een grote neutraleelektrode en een kleinere actieve positieveelektrode ter hoogte van het motorischepunt van de te stimuleren spier.

2Gebruik tweefasige symmetrischgecompenseerde impulsen: voor eenbepaalde elektrische intensiteit is datnamelijk het impulstype waarmee eenmaximale ruimtelijke rekrutering wordtverkregen, d.w.z. waarmee het grootstmogelijke aantal motorische eenheden wordtgeactiveerd.

3Om de patiënt een optimaal comfort tebieden, gebruikt men impulsbreedtes dieovereenstemmen met de chronaxie van demotorische zenuwen van de te stimuleren

spieren. In het kader van de standaard-programma's bieden wij 7 verschillendeimpulsbreedtes.

4Gebruik frequenties die een tetanischecontractie van vezels type I opwekken, zoals diein de literatuur zijn terug te vinden, teneinde eenmaximale contractiekracht te verkrijgen.

5Gebruik een maximale energie. De eerste en detweede sessie dienen om de patiënt te laten

wennen aan de methode, waarbij u de energieom de 3 tot 4 contracties verhoogt (de patiëntkan altijd meer energie verdragen dan hijdenkt). Het bereiken van een zo hoog mogelijkeenergie is een essentiële voorwaarde voor hetrekruteren van het grootst mogelijke aantalvezels en een doeltreffende behandeling.

Om het programma aan te passen aan devooruitgang die de patiënt boekt, hebben wij eenprogramma voor de eerste twee weken en eenprogramma voor de weken daarna.

3 SPIERVERSTERKING

Onder spierversterking verstaan we dekrachtverhoging van een spier die voldoendevolume teruggewonnen heeft. Het is bijgevolgslechts ná toepassing van de programma'svoor de behandeling van spieratrofie, dat deprogramma's voor spierversterking bijhemofiliepatiënten kunnen worden aangewend.


1Werk eenpolig: plaats een grote neutraleelektrode en een kleinere actieve positieveelektrode ter hoogte van het motorisch puntvan de te stimuleren spier.

2Gebruik tweefasige symmetrisch gecompen-seerde impulsen: voor een bepaalde elektrische

intensiteit is dat namelijk het impulstypewaarmee de grootste ruimtelijke rekruteringwordt verkregen.

3Om de patiënt een impulsstroom met optimaalcomfort te bieden, gebruikt menimpulsbreedtes die overeenstemmen met dechronaxie van de motorische zenuwen van de testimuleren spieren. In het kader van destandaardprogramma's bieden wij voorhemofiliepatiënten 7 verschillendeimpulsbreedtes.

4Gebruik frequenties die een tetanischecontractie van vezels type IIb, de vezels voorkracht en snelheid, veroorzaken.

Parameters van het programma Post partum

Parameters van het programma Amyotrophie niveau 1 (Hemofilie)

Contractie Rust


Stijgtijd 1,5 s 0 s


Afvaltijd 0,75 s 0 s



Stijgtijd 6 s 0 s


Afvaltijd 1,5 s 0 s



Stijgtijd 6 s 0 s


Afvaltijd 1,5 s 0 s

Parameters van het programma Amyotrophie niveau 2 (Hemofilie)


60 61

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

bepalende rol: hij moet de patiënt geruststellenen hem ertoe aanzetten te werken met desterkst mogelijke contracties.

Om het programma aan te passen aan devooruitgang die de patiënt boekt, bieden wij eenprogramma voor de eerste twee weken en eenprogramma voor de weken daarna.

5Gebruik een maximale energie. De eerste en detweede sessie dienen om de patiënt te latenwennen aan de methode, de energie moet omde 3 tot 4 contracties worden verhoogd. Depatiënt kan meer energie verdragen dan hijdenkt. De therapeut speelt ook hier weer een

Hemiplegie - spasticiteit

1 DORSIFLEXIE VAN DE VOET BIJ DEHEMIPLEGIEPATIENT

De spastische hypertonie van de m. tricepssurae, gepaard gaande met een min of meeruitgesproken paralyse van de voetheffers (= voorste beenspieren en de strekkers van detenen), veroorzaken bij de hemiplegiepatiënteen “dropfoot” tijdens het lopen. Die dropfootkan worden voorkomen wanneer we gebruikmaken van een elektrisch geïnduceerde tetani-sche contractie die de voet heft tijdens dezweeffase van het lopen.

De parameters voor de stimulatie moeten zoworden gekozen, dat zij op het juiste ogenblik,en met een maximum aan comfort, een korte

tetanische contractie veroorzaken ter hoogtevan de dorsiflexoren van de voet (anterieuredeel van de tibia), teneinde een dropfoot te vermijden.

Daarom moeten we:

1Eenpolig werken: plaats een grote indifferenteelektrode en een kleine actieve (positieve)elektrode ter hoogte van de zenuwbaan die devoetheffers bezenuwt.

2Gebruikmaken van tweefasige, symmetrischgecompenseerde impulsen: met dat type vanimpulsen kan immers het grootste gebied wor-den bereikt; worden m.a.w. het maximum aantalmotorische eenheden geactiveerd.

3Gebruikmaken van een impulsduur die overeen-stemt met de chronaxiewaarde van de te sti-muleren motorische zenuw, in het geval van deexterne heup-knieholtezenuw is dat 400 µs. Hetgebruik van de functie m-3 maakt het moge-lijk de impulsbreedte aan te passen aan de pati-ënt.

4Gebruikmaken van een tetanische frequentievan 50 Hz. Dat is namelijk de laagste tetanisa-tiefrequentie die toch een maximale kracht ont-wikkelt (de krachtvermeerdering door opdrijvenvan de frequentie stabiliseert bij 50 Hz).

5Voldoende energie gebruiken om een lichte dor-siflexie te verkrijgen die de voet voldoendeopheft tijdens het lopen.

6Steeds op dezelfde wijze te werk gaan bij hetopstarten van het programma om op hetgepaste moment een contractie te krijgen (ziespecifieke toepassingen).

2 BEHANDELING VAN DE SPASTICITEIT

Binnen de verschillende centraal-neurologische aandoeningen is hemiplegie hetvoorbeeld waarbij zich het meest frequentspastische hypertonie ontwikkelt. Geen controlemeer hebbende over de hogere zenuwcentra,wordt de myotatische reflex hyperactief enontwikkelt zich een hypertonie voornamelijk opde antizwaartekrachtspieren die rijk zijn aanneuromusculaire banen. (de buigers van dearmen, de strekkers van de benen). Spastische hypertonie wordt veroorzaakt dooreen hyperactiviteit van de α-motoneuronen eneen inhibitie van die vezels zou aldus een dalingvan de spasticiteit met zich meebrengen. De

grote gemyeliniseerde afferente zenuwvezelsvan het type Ia, afkomstig van neuromusculairebanen van de antagonist van de spastischespier, hebben via interneuronen eeninhiberende werking op de α−motoneuronenvan de spastische spier. Zodoende krijgen we een vermindering van despasticiteit, via stimulatie van de antagonist vande spastische spier, door wederzijdsereflexinhibitie. Anderzijds laat de stimulatie vande antagonist niet alleen een versterking toevan de antagonist zelf, maar ook eenprogressief lengteherstel van de spier in haarstrijd tegen contractuur en retractie.

Daarom moeten we:

1Eenpolig werken: plaats een grote indifferenteelektrode en een kleine actieve (positieve)elektrode ter hoogte van het motorisch punt(het triggerpunt) van de antagonist van de spierwaarvan men de spasticiteit wil verminderen.

2Gebruik maken van tweefasige symmetrischgecompenseerde impulsen, voor een zo grootmogelijke vezelaantrekking.

3Gebruik maken van een impulsduur dieovereenstemt met de chronaxiewaarde van demotorische zenuwen van de te stimuleren spier.In het kader van de standaardprogramma'sbieden wij 7 verschillende impulsbreedtes. Hetgebruik van de functie m-3 maakt hetmogelijk de impulsbreedte aan te passen aande patiënt.

4Gebruik maken van de optimaletetanisatiefrequentie voor de type I-vezels,namelijk de frequentie die algemeen wordtgebruikt door auteurs die al over spasticiteithebben geschreven en die adequaat is voor debehandeling van de relatieve atrofie van deantagonisten van de spastische spieren.

5Een zeer progressieve insluiphoekprogrammeren, zodat het uitlokken van demyotatische reflex van de spastische spierwordt vermeden.

6Geen te lage relaxatiefrequenties gebruikentussen de tetanische contracties, om de bewegingsreflex op de spastische spier te vermijden.

7Steeds op dezelfde wijze te werk gaan bij hetopstarten van het programma, terpsychologische ondersteuning van de patiënt,zodat hij controle heeft over de onverwachtecontracties (zie specifieke toepassingen).

Parameters van het programma Spierversterking niveau 2 (Hemofilie)

Contractie Active rust


Stijgtijd 6 s 0 s


Afvaltijd 1,5 s 0 s



Stijgtijd 6 s 0 s


Afvaltijd 1,5 s 0 s

Contractie

Frequentie 50 Hz

Stijgtijd 0,5 s

Duur van de fase 1,5 s

Afvaltijd 0,25 s

Parameters van het programma Dropfoot

Parameters van het programma Spierversterking niveau 2 (Hemofilie)


62 63

Neurostimulatie

programma's

Neurostimulatie

programma's

8Energie gebruiken die nodig is voor hetverkrijgen van een dynamische contractie diede maximale bewegingsamplitude bereikt maar

onvoldoende is voor het veroorzaken vanstimulatie van de spastische spieren.

3 DE SCHOUDER VAN DE HEMIPLEGIEPATIENT

De parese, namelijk de paralyse van de m.deltoideus, het krachtverlies en de daarbijhorende atrofie, gecombineerd met despastische hypertonie van de m. pectoralismajor, veroorzaakt bij de hemiplegiepatiëntzeer frequent een pijnlijke subluxatie van deschouder die evolueert naar verstijving. Dietoestand kan efficiënt worden behandeld doorstimulatie van de m. deltoideus en de m.supraspinatus, wat een versterking van diespieren met zich meebrengt, alsook een dalingvan de spasticiteit van de m. pectoralis major.Dat gebeurt via wederzijdse reflexinhibitie.Naast een antalgisch effect, corrigeert ofvoorkomt men subluxatie van de schouder.

Daarom moeten we:

1Eenpolig werken: plaats een grote indifferenteelektrode en een kleine actieve (positieve)elektrode ter hoogte van het motorisch puntvan de te stimuleren spier.

2Gebruik maken van tweefasige symmetrischgecompenseerde impulsen, teneinde een zogroot mogelijk aantal spiervezels te stimulerenmet een welbepaalde intensiteit.

3Een impulsbreedte gebruiken, die overeenstemtmet de chronaxiewaarde van de motoneuronendie de m. deltoideus en de m. supraspinatusbezenuwen (zijnde 250 µs). Het gebruik van defunctie m-3 maakt het mogelijk deimpulsbreedte aan te passen aan elke patiënt.

4Gebruik maken van de tetanisatiefrequentie vande type I-vezels (de klinische gegevens waaroverwe beschikken, verzekeren een efficiëntie voordeze aandoening bij 40 Hz).

5Een zeer progressieve insluiphoekprogrammeren, zodat de myotatische reflexvan de m. pectoralis major niet wordt uitgelokt.

6Geen te lage relaxatiefrequenties gebruikentussen de tetanische contracties om demyotatische bewegingsreflex op deantagonisten van de te stimuleren spieren tevermijden.

7De energie gebruiken die nodig is voor hetverkrijgen van krachtige contracties van de m.deltoideus en de m. supraspinatus, die eenelevatie van de humeruskop veroorzaken,zonder dat diffusie optreedt van de elektrischgeïnduceerde activiteit in de spierenverantwoordelijk voor het afdalen en deadductie van de schouder.

Esthetiek

Een zittende levenswijze is zeer schadelijk voorde harmonie van het figuur, des te meerwanneer de voeding onvoldoende evenwichtigis. De weinig gebruikte spieren verliezen huneigenschappen: minder kracht, lagere tonus,slapper. Zij zijn niet meer in staat om hun rolvan ondersteuning en fixatie van de organen tewaarborgen. Het lichaam wordt weker en erontstaat slapheid met overduidelijke gevolgenvoor het figuur.De onvoldoende spieractiviteit brengt eveneensstoringen in de bloedsomloop met zich mee. Deuitwisseling tussen de cellen wordt langzamer,er wordt meer vet opgeslagen en deondersteunende huidweefsels verliezen hunelastische eigenschap.Dankzij hun grote diversiteit en hun grotespecificiteit brengen de programma’s Esthetiekde oplossing voor eenieder die de weldaden vaneen intense spieractiviteit wenst terug tekrijgen en te behouden. Met die programma’skan een stevig lichaam, een goed gevormdfiguur en een tonische huid wordenteruggekregen.

Ter verduidelijking: de programma’s zijn nietgeschikt voor het voorkomen of het behandelenvan amyotrophie, ook niet voor spierversterking.

De programma’s:

• Tonus: om de spieren te versterken. Hetprogramma heeft als doel om in een eerstefase de spieren voor te bereiden op hetintensievere verstevigingswerk. Het wordtdaarom ook tijdens de eerste twee weken vaneen verstevigingscyclus gebruikt.

• Versteviging: om de stevigheid van despieren terug te krijgen en hun ondersteunenderol te herstellen. Het programma moet wordengebruikt als voornaamste behandeling voor deversteviging van de spieren.

• Vorming: om het lichaam waarvan de spierenal stevig zijn, te definiëren en vorm te geven. Hetprogramma moet worden gebruikt wanneer deverstevigingsfase is beëindigd.

• Elasticiteit: om de circulatie en deelasticiteit van de huid te verbeteren. Hetprogramma moet worden gebruikt alsaanvulling op de programma’s Versteviging ofVorming.

• Verfijning: om specifiek op het niveau van detaille, de vetrollen en de vetkussentjes, enz. tewerken. Het programma moet worden gebruiktop het niveau van de spieren van de taille naversteviging van de buik.

• Buik: voor het afslanken van de taille door despierondersteuning van de buikwand teverbeteren.

• Calorilyse: om het calorieënverbruik tevergroten. Het programma is ontworpen omeen maximaal energieverbruik tijdens de

stimulatie te veroorzaken. Het kan echter nietalleen een voldoende verbruik voor eensignificant gewichtsverlies met zichmeebrengen. In de algemene context van eenstrategie voor gewichtsverlies speelt het eenzeer nuttige hulprol. Het programma moetdaarom als aanvulling van een caloriearm dieetworden gebruikt om het calorietekort tebenadrukken.

• Adipostress: voor een intense elektrischestress en een vasodilatatie op het niveau van deopeenhoping van vetcellen of cellulitis. Hetprogramma moet worden gebruikt alshulpmiddel voor andere behandelingen tegencellulitis om nog meer de aanval op devetopeenhopingen te benadrukken.Zie ook het hoofdstuk “Esthetiek”, in hetgedeelte "Specifieke indicaties voorelektrostimulatie" (groene pagina’s), waarinverschillende behandelingen voor verschillendegebieden van het lichaam worden gedetailleerd.

Daarvoor moeten wij:

1Eenpolig werken: een grote indifferenteelektrode en een kleinere actieve, positieveelektrode, aangebracht ter hoogte van hetmotorische eindplaatje van de te stimulerenspier (zie het boekje met de plaatsing van deelektroden). Voor het programmaAdipostress, werkt men echter tweepoligdoor met de grote elektroden de huid van het tebehandelen gebied van het lichaam tebedekken.

2Bifasische symmetrisch gecompenseerdeimpulsen gebruiken, om zo verbranding van hethuidoppervlak te voorkomen en bij eenvastgestelde stroomsterkte een zo grootmogelijke ruimtelijke rekrutering te verkrijgen.

3Om uw patiënt een maximaal comfort te bieden,impulsbreedtes kiezen, die overeenstemmenmet de chronaxie van de motorische zenuwenvan de te stimuleren spier. In het kader van deprogramma's bieden wij 7 verschillendeimpulsbreedtes. Het gebruik van de functie m-3 maakt het mogelijk de impulsbreedteaan te passen aan de patiënt.

4Een maximale energie gebruiken. De eerste ende tweede sessie dienen om de patiënt te latenwennen aan de methode, de energie moet omde 3 tot 4 contracties worden verhoogd. Depatiënt kan meer energie verdragen dan hijdenkt. De therapeut speelt een beslissende roldoor de patiënt gerust te stellen en door hem tedwingen om zo sterk mogelijke contracties teverdragen. Dat aspect is fundamenteel omdathet het aantal werkende spiervezels bepaalt enderhalve de efficiëntie van de behandeling.

Parameters van het programma Spasticiteit

Parameters van het programma Schouder subluxatie



Stijgtijd 4,5 s 0 s


Afvaltijd 3 s 0 s



Stijgtijd 3 s 0 s


Afvaltijd 1,5 s 0 s


Iontophorese

65

Iontophorese

64


A: Inleiding

THEORIETHEORIE

Wanneer een lichaamsdeel van de patiënt aan een elektrische stroom wordt blootgesteld, danontwikkelt zich door het lichaamsweefsel dat tussen de elektroden van de stroombron gelegen is, eenelektrisch veld. De in dat veld aanwezige positief geladen deeltjes worden aangetrokken door denegatieve pool en de negatief geladen deeltjes door de positieve pool; m.a.w. in het weefsel dat door deelektrische stroom wordt doorkruist, vindt een migratie plaats van de geladen deeltjes (elektroforese).Die migratie is duidelijk merkbaar, op voorwaarde dat de elektrische stroom gedurende een voldoendelange periode stabiel blijft met een voldoende hoge intensiteit.

Met behulp van een continue stroom, ook galvanische stroom genoemd (d.i. een stroom met eenconstante intensiteit in de tijd) kunnen bijgevolg geladen deeltjes door het weefsel worden vervoerd. Zijndie geladen deeltjes geneesmiddelen, dan werkt de continue stroom als een vector die de introductie ende penetratie van de medicamenteuze stoffen mogelijk maakt. Die techniek, die erin bestaat om doormiddel van een continue stroom, elektrisch geladen medicamenteuze deeltjes door het lichaamsweefselte transporteren, wordt in de internationale nomenclatuur aangeduid onder de naam "iontophorese".

Iontophorese

66

TheoriePagina 67

PraktijkPagina 73

Iontophorese

67


Iontophorese

Bij continue stroom, toegebracht viaoppervlakte-elektroden op een deel van hetlichaam, ontwikkelt zich door het weefsel eenelektrisch veld, dat verantwoordelijk is voor demobilisatie van de geïoniseerdegeneesmiddelen. Los daarvan heeft degalvanische stroom verschillende werkingen.Hij veroorzaakt

• een lichte verwarming van de weefsels.

• een licht gevoel van prikkeling of irritatie onder deelektroden.

• aan de kathode:- alcalinereactie (NaOH).- verhoogde prikkelbaarheid van dezenuwen.- verlaagde proteïnespiegel (sclerolytisch).

• aan de anode:- zuurreactie (HCl).- verlaagde prikkelbaarheid van de zenuwen.- verhoogde proteïnespiegel (sclerotisch).

Bij de continue stroom (DC = direct current),ook galvanische stroom genoemd, is deintensiteit constant in functie van de tijd. Degrafische voorstelling daarvan is zeereenvoudig: een rechte, evenwijdig aan de tijdsas(abscis). Merk daarbij op dat het destroomintensiteit (I) is die constant is in de tijd,en niet noodzakelijk de spanning (U).

Continue stroom is de aanbevolen stroomvoor het uitvoeren van eeniontophoresebehandeling, aangezien dat soortstroom een maximale ionenmigratiegarandeert. Alle evaluaties van de penetratiesen de klinische studies die een doeltreffendheidaantonen, werden uitgevoerd met een continuestroom. Voor de andere stroomvormen is nooitenige doeltreffendheid voor de iontophoreseaangetoond.

C: Continue stroom

l = constante

D: Stroomdensiteit

Zowel de efficiëntie als de veiligheid van debehandeling worden bepaald door destroomdensiteit. De getransfereerdeionenhoeveelheid hangt af van destroomintensiteit en van de grootte van hetcontactoppervlak huid/elektrode (de densiteit,dus). De huidtolerantie t.o.v. een galvanischestroom wordt, bij eenzelfde intensiteit, bepaalddoor de spreiding van de stroom over eenkleiner of groter oppervlak. Ook denatriumophoping ter hoogte van de kathode ende natriumconcentratie op de huid wordenbepaald door de intensiteit, maar ook door degrootte van het contactoppervlakhuid/elektrode.

Stroomdensiteit D (mA/cm²)=

Intensiteit (mA) / Oppervlakte (cm²)

D = ––––I

S

Een continue stroom die door een waterigeoplossing met minerale zouten wordt geleid,brengt een aantal reacties en veranderingenteweeg: de elektrolyse. Het fenomeenelektrolyse bestaat erin, dat onder invloed vaneen elektrische stroom, een chemischeontbinding plaatsvindt van bepaalde stoffen uitde oplossing. Aangezien ook de huid constant incontact is met een waterige zoutoplossing(onder de vorm van perspiratie- entranspiratievocht) kunnen we, door studie vande elektrolyse een goed beeld krijgen van dereacties die ontstaan onder de elektroden dieop de huid van een patiënt wordenaangebracht.

Wanneer beide polen van een stroombronworden ondergedompeld in volledig zuiverwater, dat wil zeggen water ontdaan van allemogelijke vreemde stoffen (gedistilleerd water,dus!), dan zal de elektrische stroom niet wordengeleid. Gedistilleerd water is namelijk nietgeleidend, maar isolerend. Voegen we aan hetgedistilleerde water een vreemde stof toe zoalsbv. suiker, dan zal de elektrische stroom nogsteeds niet worden geleid. Voegen wedaarentegen keukenzout (natriumchloride –NaCl) toe aan het gedistilleerde water, danwordt het water wél geleidend. Bepaaldestoffen (de meest gekende is zout) hebbennamelijk de eigenschap dat ze, opgelost inwater, die vloeistof geleidend maken. Dergelijkestoffen noemt men elektrolyten. Opgelost inwater, ontbinden de elektrolyten zich in ionen;dat noemt men het ionisatieproces. Deontbonden positieve en negatieve ionen zullendoor de tegengestelde pool wordenaangetrokken; daardoor ontstaationenmigratie. Het is door die ionenmigratie datwe de geleiding van de elektrische stroomkunnen verklaren.

De positieve ionen (kationen) wordenaangetrokken door de negatieve pool (dekathode). De negatieve ionen (anionen) wordenaangetrokken door de positieve pool (anode). Bijcontact met de kathode, ondergaan de kationeneen aantal chemische veranderingen. Hetzelfdegeldt voor de anionen in contact met de anode.

De NaCl lost op in het water en wordtgeïoniseerd in Na+ en Cl-. De Na+ wordtaangetrokken door de kathode, en de Cl- doorde anode.

In totaal verliest de kathode een elektron enkrijgt de anode een elektron bij; de elektrischestroom heeft bijgevolg gecirculeerd. Er vindteen alkalinereactie plaats (productie vannatrium NaOH) ter hoogte van de kathode;daarbij komt waterstof vrij. Ter hoogte van deanode heeft een zuurreactie plaats (productievan zoutzuur HCl) waarbij zuurstof vrijkomt.

Voor de therapeut is vooral de alkalinereactieter hoogte van de kathode van belang. Doorophoping van natrium onder de negatieveelektrode (kathode), ontstaat namelijk het risicoop chemische verbranding (etsing) van de huidonder die elektrode.

De verbranding die kan optreden bij eeniontophoresebehandeling is in de eerste plaatseen chemische verbranding door de ophopingvan natrium onder de kathode. De hoeveelheidopgehoopte natrium is afhankelijk van destroomdensiteit (intensiteit gedeeld door deoppervlakte van de elektrode) en debehandelingsduur.

• Aan de kathodekrijgt Na+ een elektron bij en wordt Na.

Na + 1 elektron � Naen Na reageert met water en vormt zo NaOH.Daarbij komt waterstof vrij.

Na + H2O � NaHO + 1/2 H2

• Aan de anode

verliest de Cl- een elektron en wordt Cl

Cl = 1 elektron � Cl

en Cl reageert met water en vormt zo HCl.Daarbij komt zuurstof vrij

2Cl + H2O � 2 HCI + 1/2 O2

B: Elektrolyse

+

--

69Iontophorese

68


Iontophorese

1 - OPLOSBAARHEID

Het geneesmiddel dat men via ionenmigratiein de huid wil laten dringen, moetvanzelfsprekend een elektrolyt zijn; d.w.z. dat destof in water oplosbaar en ioniseerbaar moetzijn; de aanbevolen stoffen en huntoepassingswijze worden beschreven in hetpraktijkgedeelte van dit hoofdstuk.

2 - DE CONCENTRATIE VAN DEOPLOSSING

De concentratie van het geneesmiddel in deoplossing is bepalend voor de hoeveelheidgetransfereerde ionen; meestal worden con-centraties van 1 à 2% aanbevolen (zijnde 1 à 2g/100 ml).Let wel, sommige stoffen met een zeer sterkebiologische werking, d.w.z. stoffen die in zeergeringe concentraties toch een sterke uitwer-king hebben, mogen worden gebruikt in oplos-singen verdund tot 0,01% (0,1 mg/1 ml).

3 - COMPETITIEVE IONEN

De ionenmigratie geldt voor alle in de oplos-sing aanwezige ionen, zonder uitzondering;daarbij worden de anionen aangetrokken doorde anode, en de kationen door de kathode.Indien behalve de medicamenteuze stoffen nogandere ionen in de oplossing aanwezig zijn,komen ook die in aanmerking voor migratie.Bijgevolg zal de penetratie van het geneesmid-del afnemen, naarmate het aantal competitie-ve ionen toeneemt in vergelijking met het aan-tal ionen van de medicamenteuze substantie.Daarom is het aangeraden het geneesmiddelin gedistilleerd water op te lossen en de actie-ve elektrode uitsluitend met die oplossing tebevochtigen.

4 - DE PH-WAARDE

De pH-waarde van de oplossing speelt eengrote rol, aangezien zij niet alleen de polariteitvan de geïoniseerde medicamenteuzesubstantie, maar ook de lading van dehuidporiën kan beïnvloeden. Sommigemedicamenteuze substanties zijn amfoteer,d.w.z. dat ze zowel een zuurfunctie als eenbasefunctie op hun moleculen bezitten;bijgevolg wordt hun reactie bepaald door depH-waarde van het milieu waarin zij zichbevinden. In een zuur milieu (pH < 7) krijgt debasefunctie een H+ bij, waardoor demedicamenteuze stof positief geladen wordt,terwijl in een basisch milieu (pH > 7) dezuurfunctie een H+ vrijgeeft, waardoor demedicamenteuze stof een negatieve ladingkrijgt. De polariteit van de huidporiën wordteveneens beïnvloed door de pH-waarde: bij eenpH-waarde lager dan 3 zin de poriën positiefgeladen, terwijl de lading van de poriën negatiefwordt bij een pH-waarde hoger dan 4.Aangezien de meeste oplossingen een pH > 4hebben, zijn de huidporiën negatief geladen.

Daardoor worden de positieve ionen van demedicamenteuze oplossing aangetrokken doorde huid, terwijl de negatieve ionen in deoplossing door de huid worden afgestoten.

5 - AANBRENGEN VAN DE OPLOSSINGOP DE JUISTE ELEKTRODE

Naargelang de polariteit van het geïoniseerdegeneesmiddel, dient de oplossing te wordenaangebracht hetzij op de anode, hetzij op dekathode. Een geneesmiddel met positiefgeladen ionen wordt aangebracht op depositieve elektrode (anode) en eengeneesmiddel met negatief geladen ionen opde negatieve elektrode (kathode). Hetgeïoniseerde geneesmiddel wordt dusaangebracht op de elektrode met dezelfdepolariteit, waardoor het wordt afgestoten doordie elektrode, en aangetrokken door de andere.

6 - AFWEZIGHEID VAN VET OP DE HUID

Een vetlaag die zich tussen de oplossing en dehuid bevindt, zal de penetratie van het geïoni-seerde geneesmiddel tegenhouden. Daarommoet het huidoppervlak waarop de elektrodenworden aangebracht, zorgvuldig worden voor-bereid. Hoe dat moet gebeuren, vindt ubeschreven in het praktijkgedeelte van dithoofdstuk.

7 - NIVEL DE ABUNDANCIA DE LOSCANALES SUDORÍPAROS

De keratinebovenlaag maakt de huid ondoor-dringbaar voor water en stoffen die in waterwerden opgelost. Die stoffen kunnen dus alleenvia de poriën door de huid dringen. Dus, hoemeer poriën de huid bezit, des te beter depenetratie.

8 - DE STROOMDENSITEIT

Hoe hoger de stroomdensiteit, des te groterde penetratie. Maar opgelet: een te hogedensiteit, kan verbrandingen veroorzaken. Demeest geschikte densiteit is 0,05 mA/cm².

9 - DE DUUR VAN DE BEHANDELING

Gezien de traagheid (of inertie) eigen aan alledynamische fenomenen, is er een bepaalde tijdnodig vooraleer de effectieve ionenmobilisatieop gang komt. De eerste 15 seconden van debehandeling zijn nodig om de migratie effectiefop gang te brengen. Gedurende het verdereverloop van de behandeling gaat deionenmigratie gestadig in stijgende lijn. Dezetoename is natuurlijk niet onbegrensd:naarmate de substantie in de weefsels dringt,verdwijnt ze van de actieve elektrode.

E: Veiligheid (allergieën, etsing en schokken)

Bij een iontophoresebehandeling is het, meernog dan bij andere behandelingen, van hetallergrootste belang dat de therapeut allemogelijke veiligheidsvoorzorgen neemt omeventuele ongevallen te voorkomen; daarbijdenken we bv. aan allergische reacties op degebruikte medicijnen, huidetsing,... maar ookaan het gevaar voor eventuele schokken bij hetbegin of aan het einde van de behandeling.

Om allergische reacties op de geneesmiddelenbij een iontophoresebehandeling te voorkomen,is een voorafgaandelijk informatief gesprektussen therapeut en patiënt onontbeerlijk.Daarbij zal, bij de minste twijfel omtrent eeneventueel aanwezige allergie, een test met hetallergieverwekkend geneesmiddel wordenuitgevoerd. Dat aspect van de behandelingkomt uitvoerig aan bod in het praktische deelvan dit hoofdstuk “Iontophorese”.

Om verbranding of huidetsing, te voorkomen,moet een stroomdensiteit worden gebruikt, diedoor de huid wordt getolereerd. Bovendien ishet noodzakelijk dat die densiteit voortdurendwordt gecontroleerd. Hoewel sommigewetenschappelijke werken een densiteit van1mA/cm² voorschrijven, is die waarde, dieovereenstemt met de uiterste tolerantiewaardevan een gave huid met een hoge weerstand,veel te hoog. Op een normale huid, die vooraf op

F: Penetratie

de juiste manier werd voorbereid op eeniontophoresebehandeling, zal eenstroomdensiteit van 1mA/cm² gedurende 10min. een natriumophoping onder de kathode totgevolg hebben, waardoor huidetsing zaloptreden. In feite zou de densiteit niet hoger mogen zijndan 0,2 mA/cm². Voor een efficiëntestandaardbehandeling bedraagt de aanbevolendensiteitswaarde 0,05 mA/cm²: daarbij is depenetratie van de gebruikte medicijnenoptimaal en wordt het risico op huidetsing voorde patiënt tot een minimum herleid. Ondanksschommelingen in de huidweerstand tijdens debehandeling, zorgt een perfect constantestroomgenerator ervoor dat de densiteitgedurende de volledige behandeling constantblijft. Voorwaarde daartoe is wel, dat deelektroden gedurende de behandeling goed opde huid zijn bevestigd.

Om elektrische schokken bij aanvang van,gedurende of bij het beëindigen van eenbehandeling te vermijden, moet u degalvanische stroom zeer progressief laten in-en uitzwellen. De stroomstoot die de patiënt zouervaren bij een zeer bruuske stroomvariatie, isvoor hem niet gevaarlijk, maar wel ergonaangenaam. Bovendien komt een dergelijkeervaring het vertrouwen van de patiënt zekerniet ten goede, integendeel.

De penetratie van de medicamenteuze oplossinghangt af van:1. de oplosbaarheid van de medicamenteuzesubstantie2. de concentratie van de medicamenteuzesubstantie3. de afwezigheid van ionen, competitief met hetgeneesmiddel in de oplossing4. de pH-waarde van de oplossing5. het aanbrengen van de oplossing ter hoogte vande juiste elektrode6.de afwezigheid van vetsporen op het huidoppervlak7. de min of meer talrijke aanwezigheid vanzweetkanaaltjes in de huid8. de stroomdensiteit

Om een optimale efficiëntie en veiligheid tekunnen garanderen, moeten we gedurende debehandeling de stroomdensiteit nauwlettendcontroleren. De gebruikte behandelings-apparatuur moet derhalve de stroomintensiteitregelen in functie van de afmeting van degebruikte elektroden. Maar daarbij komt nogdat de gebruikte stroomgenerator een perfectconstante stroom moet produceren.

Op die manier blijft de intensiteit en dus ook dedensiteit constant, wanneer tijdens debehandeling de huidweerstand zouverminderen als gevolg van opwarming envasodilatatie van de huid.

9. de behandelingsduur.

De moleculegrootte of het moleculegewichtvan het geneesmiddel: vaak wordt, tenonrechte trouwens, beweerd dat hetmoleculegewicht een invloed zou hebben op depenetratie van de medicamenteuze substantie.Dat geldt inderdaad op celniveau voor depenetratie in de cel door het celmembraan; depenetratie van een stof door de huid bijiontophorese wordt door deze factoren echtergeenszins beïnvloed. De penetratie door dehuid verloopt namelijk langs dezweetkanaaltjes, die een doorsnede hebbenvan ongeveer 10 micron (= 10 duizendste vaneen millimeter). Die diameter is reusachtig invergelijk met zelfs de grootste moleculen.

71Iontophorese

70


Iontophorese

PRAKTIJKPRAKTIJK

A: Te nemen voorzorgen bij toepassing vaneen iontophoresebehandeling

Geen iontophoresebehandeling uitvoeren bij patiënten die lijden aanof in het verleden last hadden van astma, hooikoorts, voedselallergieën,eczema, penicillineallergie, aspirineallergie.

Ga na of er geen tegenindicatie van het geneesmiddel aanwezig is.

De behandeling niet uitvoeren bij patiënten die lijden aan astma, hooikoorts, eczema, voedselallergie, ofandere allergieën. Bijzondere voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van geneesmiddelen die hevigeallergische reacties kunnen veroorzaken, zoals bv. aspirine.

patiënt niet allergisch is voor het geneesmiddeldat hem wordt toegediend. Daarom is hetnoodzakelijk dat u, wanneer u een patiënt voorhet eerst via iontophorese gaat behandelen,vooraf met hem een vraaggesprek voert om opdie manier eventuele bestaande allergieën teachterhalen. Bij twijfelgevallen kunt u vóór hetstarten van de eerste behandeling een kleineallergietest uitvoeren. U neemt daartoe dekleinste iontophorese-elektroden die u hebt(max. 20 cm²) en brengt ze aan op de huid vande binnenzijde van de onderarm. Demedicamenteuze oplossing brengt u aan op deelektrode die dezelfde polariteit heeft als degebruikte oplossing. De galvanische stroomwordt gedurende 2 minuten toegediend meteen densiteit van 0,020 mA/cm². Vervolgenscontroleert u of er, binnen de 5 minuten na debehandeling geen plaatselijke allergischereacties (zoals roodheid, irritatie en zwellingen)optreden bij de patiënt.

De toepassing van een iontophoresebehandeling(d.w.z. door middel van een constantestroomgenerator, met controle van destroomdensiteit, en volgens de praktischetoepassingsvoorschriften), leidt tot hetdoordringen van het geïoniseerde geneesmiddelin de weefsels. De behandeling bestaat er dusin, een geneesmiddel in het organisme tebrengen met behulp van een galvanischestroom, die daarbij fungeert als een eenvoudigevector. Een dergelijke wijze van medicatie is niet zondergevaar. De gevaarlijkste complicatie die zich bijeen iontophoresebehandeling kan voordoen, iseen allergische reactie van de patiënt op het viaionisatie toegediende geneesmiddel. Die reactiekan gaan van gematigd en plaatselijk(prurigineus eritheem met klein oedeem) tot eenzeer dramatische anafylactische shock.U dient dus met uiterste zorg en voorbereidingte werk te gaan en u ervan te verzekeren dat uw

De iontophoresebehandeling mag niet worden uitgevoerd, wanneer de patiënt een aandoening heeft ofandere behandelingen ondergaat die een tegenindicatie vormen voor het geïoniseerde geneesmiddel.

Iontophorese is een methode voorplaatselijke toediening van eengeneesmiddel. Wanneer de behandelingcorrect wordt uitgevoerd, dringt hetgeneesmiddel in de weefsels, omvervolgens via de haarvaatjes in het bloedte worden opgenomen. Net zoals bijinjectie of orale inname, zal hetgeneesmiddel ook hier een algemenewerking hebben en is de uitwerkingafhankelijk van de toegediende dosis en desnelheid waarmee het geneesmiddel inhet organisme wordt opgenomen.Zodoende kunnen ook bij toediening viaiontophorese bijwerkingen optreden.

Bij een iontophoresebehandeling moet,net als bij andere toedieningswijzen,rekening worden gehouden met detegenindicaties van het geneesmiddel.Met de iontophorese als parenteraletoedieningsmethode, ligt de dosis meestallager dan bij een orale inname of bijtoediening via injectie. Bijgevolg is de kansop bijwerkingen ook kleiner. Het gevaarvoor bijwerkingen neemt evenwel toe,naarmate grotere elektroden wordengebruikt met eenzelfde stroomdensiteit enbehandelingsduur

De hoeveelheid (N) geïoniseerd geneesmiddel dat in het weefsel dringt, wordt bepaald door het geheel vanbovenstaande factoren. Maar, eens de behandelingsomstandigheden vastgelegd, zijn enkel nog destroomdensiteit en de behandelingsduur bepalend voor de hoeveelheid (N) geïoniseerd geneesmiddel datdoordringt: N is evenredig met de derdemachtswortel van het product densiteit (D) x behandelingsduur (t).

N D.t3÷

Uit die voorstelling blijkt dat de penetratie het grootst is gedurende de eerste minuten van debehandeling, en dat na de eerste 6 minuten, de toename slechts zeer geleidelijk verloopt, waardoor eenzeer lange behandelingsduur nodig is om een merkbare toename van de penetratie te realiseren. Degrafiek toont ons dat, wanneer de behandelingsduur wordt verdubbeld, dat slechts een toename van depenetratiewaarde met ongeveer 25% oplevert; en om de penetratie te verdubbelen, moet de tijd met 8worden vermenigvuldigd!

0,2 mA / cm2

0,1 mA / cm2

0,05 mA / cm2

73Iontophorese

72


Iontophorese

verwijderd. Gebruik daartoe water en zeep(Dettol, Hac, Hibitanne, enz.) en wrijf de huidkrachtig schoon. Vervolgens goed afspoelenen zorgvuldig nadrogen.

2 De huid ontvetten met ether.

Na een grondige reiniging van de huid, moet ze ook nog ontvet worden Gebruik daartoe in ethergedrenkte watten.

De geïoniseerde medicamenteuze oplossing dieop de elektrode is aangebracht, vormt eendunne vloeibare laag op de huid. Die laag moetzich, via de huidporiën en vervolgens dezweetkanaaltjes een weg banen doorheen hetepiderm. De penetratie van het geneesmiddel isdus afhankelijk van de al dan niet grotedoorlaatbaarheid van de poriën en deonderliggende kanaaltjes. Op het epiderm zijn in normale omstandighedensteeds vetstoffen aanwezig, zoals bv. de door de

talgklieren afgescheiden talg. Die stoffen kunnende poriën verstoppen, waardoor de penetratievan het geneesmiddel belemmerd wordt en debehandeling niet het gewenste resultaat zalopleveren. Om een optimale doorlaatbaarheid van dezweetkanaaltjes te verkrijgen, moet de huid dusgrondig worden gereinigd met een product datdie vloeibare vetstoffen kan oplossen, zoals bv.ether.

De huid waarop de elektroden worden aangebracht niet ontharen!

3 Laat de patiënt een gemakkelijke houding aannemen, zodat hij zoweinig mogelijk beweegt tijdens de behandeling.

Eventueel op de huid aanwezige beharing heeft geen enkele invloed op het resultaat van deiontophoresebehandeling. Integendeel, door het wegscheren van overtollige beharing, kunnen kleinewondjes ontstaan. Op die plaatsen daalt de huidweerstand, waardoor de stroom bij voorkeur daarlangsverloopt

Bij een iontophoresebehandeling dient ervoor te worden gezorgd dat de patiënt een voor hem zocomfortabel mogelijke houding zoekt, zodat hij die gedurende de hele behandeling kan aanhouden.

Indien de patiënt zou bewegen tijdens debehandeling, bestaat de kans dat deelektroden gedeeltelijk of geheel van de huidloskomen. Bij een volledig loskomen van deelektroden, kan de patiënt, door de plotselingeonderbreking van de stroomkring, een zeeronaangename stroomschok krijgen, dieweliswaar ongevaarlijk is, maar niettemin een

zeer ongunstige psychische invloed heeft op depatiënt.Wanneer de elektroden gedeeltelijk loskomenvan de huid, d.w.z. wanneer hetelektrodeoppervlak niet meer volledig op dehuid aansluit, veroorzaakt dat een toenamevan de stroomdensiteit, waardoor het risico ophuidetsing verhoogt.

C: Voorbereiding van de elektroden en degeïoniseerde medicamenteuze oplossing

1 Breng de geïoniseerde medicamenteuze oplossing aan op een drogeelektrode, die vooraf in gedistilleerd water werd gespoeld.

De actieve elektrode, d.w.z. de elektrode die dezelfde polariteit draagt als de medicamenteuzeoplossing, werd na de voorgaande behandeling in gedistilleerd water gespoeld en vervolgensafgedroogd.Aan het einde van iedere iontophorese-behandeling moeten de elektroden zorgvuldigworden gereinigd en afgespoeld. Voor delaatste spoelbeurt moet u gedistilleerd watergebruiken dat, in tegenstelling tot gewoonleidingwater, geen geïoniseerde zouten bevat.Wanneer u de elektroden, gespoeld metgedistilleerd water, laat drogen, zal het waterverdampen en blijft geen reststof achter in de

elektroden. Bij leidingwater daarentegen blijftna het verdampen van het water wel eenreststof achter, die neerslaat op de elektroden.Indien u dus de elektroden niet zorgvuldig metgedistilleerd water naspoelt, worden bij eenvolgende iontophoresebehandeling deachtergebleven ionen samen met demedicamenteuze ionen gemigreerd, met eenminder efficiënte behandeling als gevolg.

Zodra een plaatselijke allergische reactie bij de patiënt optreedt, dient debehandeling onmiddellijk te worden stopgezet, en mag ze niet meer wordenherhaald met hetzelfde geneesmiddel.

Geen iontophoresebehandeling in de buurt van metalenimplantaten

Wanneer na een iontophoresebehandeling bij de patiënt een lokale allergische reactie wordtvastgesteld, hoe klein dan ook, mag de behandeling niet meer worden herhaald.

Breng de elektroden voor iontophorese niet aan in de nabijheid van metalen bot- ofgewrichtsimplantaten (prothese- of osteosynthesemateriaal).

De continue (of galvanische) stroom is perdefinitie gepolariseerd en heeft dus eenelektrisch gemiddelde dat niet gelijk is aan nul.Hij is verantwoordelijk voor de ionenmigratieen het elektrolysefenomeen. Elektrolyse is eenchemische ontbinding van bepaalde stoffen inoplossing onder invloed van een elektrischestroom, met als resultaat: • ontbinding van het water, waarbij waterstofen zuurstof vrijkomen,• afzetting op de elektroden van de componenten van de substantie in oplossing,• overbrenging van de stof van de anode naarde kathode.

Behalve de chemische reacties die zich

kunnen voordoen ter hoogte van de metalenimplantaten die zich in de stroomkring vaneen continue stroom bevinden, kan erbovendien een materieverplaatsing van deanode naar de kathode plaatsvinden. Hetmetalen implantaat kan zich gedragen als eenanode. Wanneer er nu in de oplossingeenzelfde metaalzout aanwezig is, zal deanode aan massa verliezen doordat door eengedeeltelijke ionisatie, deeltjes van de anode(het metalen implantaat) naar de kathode ofnaar de omliggende weefsels wordengetransporteerd. Er kan dus een chemischeontbinding van de metalen delen plaatsvinden,gepaard gaande met een "erosie" enintratissulaire afzetting van metalen deeltjes.

Ondanks een uitgebreid voorbereidend gesprekmet de patiënt over eventueel aanwezigeallergieën, kan het toch gebeuren dat bij eeniontophoresebehandeling een geneesmiddelword toegediend waarvoor de patiënt allergischis of waarvoor hij een allergie aan hetontwikkelen is. In dergelijk geval treedt de lokaleallergische reactie op in de vorm van erytheem,jeuk en oedeemvorming ter hoogte van de huidonder de actieve elektrode (d.i. de elektrodemet dezelfde polariteit als de toegediendesubstantie). Een eenvoudig erytheem is natuurlijk nietvoldoende om te besluiten dat de patiëntallergisch is voor het gebruikte geneesmiddel!Vasodilatatie van de haarvaatjes in de huid, enhet daaruit voortkomende huiderytheem isnamelijk een typisch gevolg van de behandeling

met een galvanische stroom. MAAR OPGELET:het zogeheten "galvanisch" huiderytheemontwikkelt zich onder beide elektroden. Er kandus alleen van een allergische reactie wordengesproken, indien het erytheem duidelijksterker aanwezig is onder de actieve elektrodeen daar bovendien gepaard gaat met jeuken/of oedeemvorming. In dergelijk geval magde iontophoresebehandeling niet meer methetzelfde geneesmiddel worden uitgevoerd.Aangezien het allergisch reactiepotentieel vande patiënt kan verhogen bij elk vernieuwdcontact met het allergeen, zou bij een volgendebehandeling met hetzelfde geneesmiddel deallergische reactie van de patiënt aanzienlijkfeller zijn met meer uitgesproken lokale, enmogelijk zelfs algemene tekenen van allergie

1 Het via iontophorese te behandelen lichaamsoppervlak zeer grondig reinigen;vervolgens naspoelen en zorgvuldig drogen.

B: Voorbereiding van de patiënt en de tebehandelen lichaamszone

Het huidoppervlak waarop de elektroden worden aangebracht, moet perfect schoon zijn.

Tussen de huid en de op de elektrodeaangebrachte medicamenteuze oplossingmag geen enkele tussenstof aanwezig zijn

(zelfs niet heel dun en onzichtbaar). Daarommoeten de dode huidcellen die zich aan hethuidoppervlak bevinden, zorgvuldig worden

75Iontophorese

74


Iontophorese

De elektrode niet aanbrengen op een huidwonde, zelfs al is dieminiem.

2 De elektroden zorgvuldig over hun volledige oppervlakte fixeren.

Vermijd alle contact van de huid met een metalen voorwerpgedurende de behandeling.

3 Plaats de positieve indifferente elektrode bij voorkeur transversaalt.o.v. de actieve elektrode.

De elektroden enkel aanbrengen op een gezonde, volledig gave huid (uitzondering: de specifiekeiontophoresebehandelingen, zoals bv. met antibiotica).

De elektrische stroom dringt door de huidop plaatsen waar de huidweerstand hetlaagst is. Vertoont de huid een wonde,dan loopt de elektrische stroom bijvoorkeur via deze wonde, aangezien dehuidweerstand daar lager is. De stroomdensiteit ter hoogte van de

gave huid zal dalen, terwijl ter hoogte vande wonde de densiteit toeneemt,waardoor het rendement van debehandeling daalt. Bovendien neemt hetgevaar op huidetsing ter hoogte van dewonde toe.

Bij het aanbrengen van de elektroden, dient ervoor gezorgd dat de elektroden over hun volledigeoppervlakte op de huid aansluiten. Gebruik daarom een voldoende brede fixatieband of meerderefixatiebanden om de elektroden volledig te fixeren, of gebruik zelfklevende tape om de randen van deelektroden vast te maken.

Wanneer men de stroomdensiteitbepaalt, als zijnde de intensiteit I(uitgedrukt in mA) gedeeld door deoppervlakte van de elektrode S (uitgedruktin cm²), dan gaat men ervan uit dat deelektrode met het volledige oppervlakaansluit op de huid. Het is dus in feite heteffectieve raakoppervlak elektrode/huiddat een rol speelt bij de bepaling van dedensiteit. Indien men in de Compex 3

stimulator een elektrodeoppervlak van 40 cm² invoert met een stroomdensiteitvan 0,05 mA/cm² en een slechtgeplaatste elektrode de oppervlakte vanhet contactpunt huid - elektrode tot 20 cm² reduceert, dan zal de reëlestroomdensiteit 0,1 mA/cm² bedragen.Een slechte plaatsing van een elektrodestelt de patiënt dus bloot aan het gevaarvoor brandwonden.

Wanneer een elektrodestekker in aanraking komt met de huid, zal de stroom bij voorkeur via die zonemet zwakke impedantie verlopen. Aangezien het een erg klein contactpunt betreft, zal destroomdensiteit zeer hoog oplopen, waardoor etsing ontstaat. De densiteit kan zelfs dermate toenemen,dat we kunnen spreken van een elektrisch scalpel.

Wij beschikken over geen enkele studie over het relatieve rendement van een behandeling in functievan de plaats van de elektroden onderling. Het is evenwel logisch dat de penetratie dieper is wanneerhet elektrische veld loodrecht op de huid invalt, dan wanneer het schuin invalt of evenwijdig met de huidverloopt.

2 De medicamenteuze oplossing aanbrengen op de elektrode metdezelfde polariteit.

3 De inactieve of indifferente elektrode, met tegengestelde polariteit alsdie van de medicamenteuze oplossing, met leidingwater bevochtigen ofmet een laagje stroomgeleidende gel bedekken.

De medicamenteuze oplossing moet worden aangebracht op de elektrode die dezelfde lading heeft alsde oplossing (die elektrode wordt dan de actieve elektrode genoemd). Op die manier worden demedicamenteuze ionen afgestoten door die elektrode en aangetrokken door de andere elektrode (mettegengestelde polariteit).

Om de stroomkring geleidend te maken, wordt de actieve elektrode gedrenkt in de medicamenteuzeoplossing. De indifferente elektrode wordt voorzien van een stroomgeleidende substantie; daartoe hebtu de keuze uit geleidende gel, fysiologisch serum, of gewoon leidingwater.

Wanneer de medicamenteuze oplossing wordtaangebracht op een natte actieve elektrode, gaatde oplossing zich vermengen met het op deelektrode aanwezige water. Daardoor verlaagt deconcentratie van het geneesmiddel in deoplossing. Werd er bovendien ook nogleidingwater gebruikt i.p.v. gedistilleerd water, danzal behalve de verdunning van de oplossing, ooknog een competitie ontstaan tussen de ionen van

het geneesmiddel en de in het leidingwateraanwezige ionen.Nóg erger wordt het wanneer u de elektrodeneerst met leidingwater afspoelt, dan laatopdrogen, en net voor de volgende behandelingopnieuw bevochtigt met leidingwater om ten slottede medicamenteuze oplossing aan te brengen. Indat geval komen er nog de ionen bij die in deelektroden als reststof achterbleven naverdamping van het water.

D: Plaatsing van de elektroden

1 Plaats de actieve elektrode op de te behandelen lichaamszone.

De elektroden niet aanbrengen op littekens.

Indien de te behandelen zone pijnlijk is, zal via palpatie het pijnpunt worden gelokaliseerd, waarop dande actieve elektrode wordt aangebracht. Bij behandeling van een gewricht, brengt u de elektrode aanop de centrale as van het gewricht.

De elektroden worden bij voorkeur aangebracht op een gave huid. Alleen wanneer de iontophoresewordt aangewend ter versoepeling van een litteken, of ter behandeling van een keloïd kan een elektrodeop het litteken worden geplaatst.

Het geneesmiddel dringt door de huid viade zweetkanaaltjes en die zijn bij littekensniet aanwezig. In de mate van hetmogelijke wordt de actieve elektrodeaangebracht op gezond weefsel dat rijk isaan zweetkanaaltjes. Een zone zoals bv. debovenzijde van de knie, waar vaak littekensvoorkomen, dient vermeden.

Het menselijk lichaam bezit naar schattingca. 2 miljoen zweetkliertjes: bijna 400 percm² in de handpalmen en de voetzolen, en130 tot 200 per cm² op de rest van hetlichaam.

77Iontophorese

76


A - Voorzorgsmaatregelen vóór de behandeling • De behandeling niet uitvoeren bij een patiënt met een allergie.• Controleer of er geen tegenindicatie van het geneesmiddel aanwezig is.• De behandeling onmiddellijk stopzetten en niet meer herhalen, wanneer een plaatselijkeallergische reactie wordt vastgesteld.• Geen iontophoresebehandeling in de buurt van metalen implantaten.

B - Voorbereiding van de patiënt• De huid grondig reinigen, spoelen en drogen.• De huid ontvetten met behulp van ether.• De zone waarop de elektroden worden geplaatst niet ontharen.• Laat de patiënt een ontspannen houding aannemen.

C - Voorbereiding van de elektroden• Breng de medicamenteuze oplossing aan op een droge en vooraf met gedistilleerdwater gespoelde elektrode.• Breng de medicamenteuze oplossing aan op de elektrode met dezelfde polariteitals de oplossing.• Bevochtig de andere elektrode met leidingwater (of breng een laagje contactgel aan).

D - Plaatsing van de elektroden• De elektroden niet aanbrengen op een open wonde, ook al is die zeer klein.• De elektroden zorgvuldig over hun volledige oppervlak fixeren.• Let erop dat tijdens de behandeling de huid niet in aanraking komt met een metalenvoorwerp.

E - Gedurende de behandeling• De elektroden niet verwijderen of verplaatsen tijdens de behandeling.• Vraag de patiënt om zo onbeweeglijk mogelijk te blijven gedurende de behandeling,en verzoek hem de elektroden niet zelf af te nemen.• Informeer uw patiënt vooraf over het feit dat een gevoel van prikkeling onder de elektroden volkomen normaal is en geheel ongevaarlijk.

F - Na afloop van de behandeling• De behandelde huid overvloedig afspoelen met leidingwater. • De elektroden onmiddellijk goed spoelen met leidingwater. Vervolgens afspoelenmet gedistilleerd water en laten drogen.

G: Samenvatting

Iontophorese

78

De elektroden niet verwijderen of verplaatsen voor het einde van debehandeling.

1 Vraag de patiënt om zo weinig mogelijk te bewegen gedurende debehandeling, en om zeker nooit de elektroden zelf los te maken.

2 Informeer uw patiënt over het feit dat een gevoel van prikkeling onder deelektroden volledig normaal en absoluut ongevaarlijk is.

De prikkeling is een normaal gevolg van de galvanische stroom en houdt geenszins eengevaar voor verbranding in.

3Wanneer zich tijdens de behandeling een elektrodefout voordoet...

1 Het behandelde huidoppervlak overvloedig spoelen met leidingwater.

2 De elektroden meteen na de behandeling reinigen met leidingwateren vervolgens spoelen met gedistilleerd water. Laten drogen.

E: Tijdens de behandeling

F: Na de behandeling

De Compex 3 is zo geprogrammeerd, dat de stroom insluipt aan het begin en uitsluipt aan het einde van debehandeling. Op die manier zal de patiënt nooit door een plotseling optredende prikkel of pijnlijke schokworden verrast.Worden de elektroden echter gedurende de behandeling losgemaakt, dan is de kans groot dat de patiënt, doorde plotselinge onderbreking van de stroomkring, een onaangename schok krijgt.

De redenen daarvoor zijn dezelfde als hierboven beschreven.

De Compex 3 meet de impedantie van de stroomkring. Is de waarde te hoog, dan stopt het apparaatautomatisch de behandeling en verschijnt op het display de melding "ELEKTRODEFOUT", samen met deaanduiding van het kanaal waarop de fout werd gedetecteerd. De veiligheid treedt in werking wanneeréén of meerdere van volgende problemen zich voordoen:

• elektrode losgekoppeld• slechte aansluiting• inversie van de kanalen• cable defectuoso• elektrode defect• niet-geleidende oplossing (niet-ioniseerbaar geneesmiddel of ontoereikendeconcentratie).

Gedurende de iontophoresebehandeling, vindt een afzetting van zure en basische stoffen plaats op deelektroden. Dat betekent dat die stoffen ook al die tijd rechtstreeks in contact komen met de huid.Wanneer de concentratie van die stoffen te groot is en ze daarbij te lang op de huid aanwezig zijn, dankan dat aanleiding geven tot huidetsing. Om die chemische stoffen zo snel mogelijk na de behandelingvan de huid te verwijderen, is het aangeraden de huid van de patiënt onmiddellijk na afloop van debehandeling te reinigen.

79Iontophorese


81

Gedenerveerde

spieren

Gedenerveerdespieren

Iontophorese

80


83

Gedenerveerde

spieren

THEORIE THEORIE

Eerst en vooral, dient een duidelijk onderscheid te worden gemaakt tussen een gedenerveerdespier en een verlamde spier. Bij een verlamde spier is de motorische functie geheel of gedeeltelijkweggevallen, vaak als gevolg van aantasting van het centrale of perifere zenuwstelsel. Dat betekentdat een verlamde spier niet vrijwillig kan samentrekken, ten gevolge van een beschadiging van hetcentrale zenuwstelsel of door aantasting van de perifere zenuw. Wanneer alleen het centralezenuwstelsel aangetast is en de perifere zenuw nog intact is, dan is de spier wel verlamd maar nietgedenerveerd; is er daarentegen ook sprake van een volledige beschadiging van de perifere zenuw,dan is de spier in kwestie niet alleen verlamd, maar ook gedenerveerd.

De verlamde, maar niet-gedenerveerde spier wordt op dezelfde wijze gestimuleerd als eengezonde spier, namelijk met de programma’s Neurostimulatie. Met die module kunnen doorprikkeling van de motorische zenuw spiercontracties worden opgewekt. Bij spieren die zowelverlamd als gedenerveerd zijn, is de functie van de motorische zenuw volledig weggevallen. Diespieren kunnen alleen worden gestimuleerd door het rechtstreeks prikkelen van de spiervezels.Daarvoor is het gebruik van de programma’s Neurostimulatie en Denervatie noodzakelijk

Wanneer de spier zijn motorische functie slechts gedeeltelijk verloren heeft, en er nog eenzekere vrijwillige spiersamentrekking mogelijk is, dan spreekt men van parese, d.w.z. eenverzwakking van de contractiliteit.

De parese kan een gevolg zijn van een centrale of een perifere lesie. Bij een partiële lesie van deperifere zenuw, is de parese spier opgebouwd uit een mengeling van gedenerveerde engeïnnerveerde spiervezels Bij een parese als gevolg van een centrale lesie daarentegen, zijn allespiervezels normaal geïnnerveerd.

Een parese spier als gevolg van een centrale lesie zal worden gestimuleerd aan de hand van deprogramma’s Neurostimulatie, die stroomimpulsen veroorzaakt om de motorneuronen teprikkelen. Bij spieren met parese door beschadiging van de perifere zenuw kunnen deprogramma’s Neurostimulatie of de programma’s Denervatie worden gebruikt, naargelang menbeslist de geïnnerveerde of de gedenerveerde vezels te stimuleren. Om uitsluitend hetgeïnnerveerde deel van de spier te behandelen, stimuleert men de motorneuronen met deprogramma’s Neurostimulatie. Als men daarentegen enkel de gedenerveerde spiervezels wilstimuleren, dan gebruikt men de hellingsimpulsen van de programma’s Denervatie.

Het nut van de stimulatie van normaal geïnnerveerde spieren is al in een groot aantal klinischesituaties naar voor gekomen. De behandelingstechniek is bovendien bijzonder efficiënt gebleken inde moderne revalidatiegeneeskunde. Dat kan evenwel niet worden gezegd van de stimulatie van degedenerveerde spieren. De meningen daarover zijn zeer verdeeld, en de resultaten uit klinischestudies zijn erg contradictorisch voor wat het nut en de efficiëntie van een dergelijke stimulatiebetreft. Uit de talrijke teksten die over dit onderwerp al werden gepubliceerd, blijkt een completeanarchie voor wat de keuze van de gebruikte stimulatieparameters betreft. Een vergelijkendestudie van de verschillende werken is dan ook onmogelijk. Zeer frappant is ook de ongelooflijkezwakheid en onbetrouwbaarheid van de gebruikte technische middelen; zo worden bv. lukraakdriehoekimpulsen geprogrammeerd, zonder enige voorafgaandelijke bepaling van de in te stelleninsluiptijd van de impuls. In tegenstelling tot andere gelijksoortige apparaten, is het met Compex 3uitgebreid met de programma’s Denervatie mogelijk om de patiënt te behandelen zonder enigrisico op huidetsing, en kan indien nodig, vóór de aanvang van de behandeling de optimale insluiptijdautomatisch worden bepaald.

A: Inleiding

Gedenerveerde

spieren

82

Theorie

InleidingPagina 83Prikkelbaarheid van de spiervezelPagina 84GewenningPagina 85Bepalen van de vorm en de parameters vande impulsPagina 88

PraktijkInleidingPagina 90Begeleiding bij de therapeutischebenaderingPagina 90Therapie in de praktijkSituatie 1: volledige denervatie buiten de termijn.Situatie 2: gedeeltelijke denervatie buiten de termijn.Situatie 3: volledige denervatie binnen de termijn.Situatie 4: gedeeltelijke denervatie binnen de termijn.Pagina 91


85

Gedenerveerde

spieren

Verhouding l/t

Duur in ms

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

De curves tonen duidelijk aan, dat hetonmogelijk is om met rechthoekimpulsen despiervezels van een normaal geïnnerveerdespier rechtstreeks te prikkelen. Uit de grafiekblijkt ook dat bij een gedeeltelijkespierdenervatie, lange rechthoekimpulsen(met een impulsduur van tientallen ms) nietalleen de gedenerveerde spiervezels zullenprikkelen, maar ook de zenuwvezels van hetnog geïnnerveerde spiergedeelte. Gebruikenwe daarentegen korte rechthoekimpulsen(met een impulsduur van slechts enkeletienden van ms), dan worden alleen dezenuwvezels geprikkeld, en blijven degedenerveerde spiervezels onaangetast.

De stellingen uit bovenstaande alineamoeten echter worden gerelativeerd, wantde curves uit de afgebeelde grafiek geven deprikkelbaarheid aan van gezonde spiervezels,waarbij een verlamming werd opgewekt. Bijspieren die gedenerveerd zijn als gevolg vaneen lesie van de perifere zenuw, is de situatieanders, aangezien de prikkelbaarheid van

gezonde spiervezels is niet dezelfde als dievan gedenerveerde spiervezels. Deprikkelbaarheidscurve van gedenerveerdespiervezels verschuift naar rechts in degrafiek; d.w.z. dat een gedenerveerdespiervezel minder gemakkelijk prikkelbaar isdan een gezonde spiervezel. Hoe ouder dedenervatie is, des te moeilijker het wordt omde spiervezel nog te prikkelen. Bovendienbestaat het risico dat het gedenerveerdespierweefsel na verloop van tijd evolueertnaar een myosclerose, waardoor despiervezels op de duur niet meer kunnenworden geprikkeld.

Besluit: Om gezonde spiervezels teprikkelen, volstaan rechthoekimpulsen meteen impulsbreedte van 10 ms. De prikkelingvan gedenerveerde spiervezels daarentegenvereist rechthoekimpulsen met eenaanzienlijk grotere impulsbreedte (ca. 100 ms).

C: Gewenning

indien men, in plaats van de stroom verticaal teinstalleren (zoals dat gebeurt bij eenrechthoekimpuls), de stroom geleidelijk laatinsluipen (zwelstroom of driehoekimpuls), danzal de intensiteit, nodig om een prikkelingteweeg te brengen, hoger moeten zijn. Vanaf een bepaalde helling zal, naarmate dehellingsgraad kleiner is, een hogerestroomintensiteit nodig zijn. Dat fenomeen, datvroeger bekend stond onder de naamclymalyse, maar tegenwoordig "gewenning"wordt genoemd, zijnde de verhoging van degevoeligheidsdrempel (zie ook ElementaireBegrippen van de Elektrofysiologie van deStimulatie), verklaart waarom destroomintensiteit hoger moet zijn naarmate deinsluiptijd langer is.

wanneer de insluiptijd zeer kort is (d.w.z. eenzeer steile instellingscurve), vindt slechts eenzeer geringe gewenning plaats, en zal deprikkelbaarheidscurve hetzelfde zijn als bij derechthoekimpulsen, ook al zijn de absolutewaarden verschillend. Het is pas vanaf eenbepaalde insluiphoek dat de patiënt eenvoldoende gewenning ontwikkelt, en men eenduidelijke verplaatsing van de rheobasecurvenaar boven kan vaststellen.

Gedenerveerde

spieren

84

B: Prikkelbaarheid van de spiervezel

De enige prikkelbare cellen, dat wil zeggencellen die een actiepotentiaal kunnenontwikkelen, zijn de zenuwcel en de spiercel. Hetprikkelen van een cel gebeurt door de aanvoervan een bepaalde hoeveelheid elektrischestroom, die de rustpotentiaal verlaagt tot eenwaarde die de prikkeldrempel genoemd wordt.Bij een zenuwcel kan de actiepotentiaalgemakkelijk worden ontwikkeld door de aanvoervan een kleine hoeveelheid elektrische stroom.Bij de spiercel daarentegen, die veel mindermakkelijk te prikkelen is, is een hogereintensiteit nodig om de prikkeldrempel tebereiken.

De prikkelbaarheidscoëfficiënt van een celwordt bepaald door de wet van Lapicque. Diebeschrijft de relatie tussen de intensiteit vaneen rechthoekstroom en de minimalebehandelingsduur, nodig om met die stroomeen prikkeling van de cel te verkrijgen (zie ookhet hoofdstuk “Fundamentele principes vanelektrostimulatie”). Uit een al dan nietoptredende spierbeweging kan men danafleiden of een prikkeling heeft plaatsgevondenof niet. Let wel, een eventueel optredende

spierbeweging wijst op ofwel een prikkeling vande motorische zenuw, ofwel een directeprikkeling van de spiervezels. Wanneer werechthoekimpulsen op een normaalgeïnnerveerde spier loslaten, en er eenspierbeweging optreedt, dan kunnen we daaruitafleiden dat het de motorische zenuw is diewordt geprikkeld, aangezien de zenuwvezelssneller reageren op elektrischestroomimpulsen dan de spiervezels. Despierbeweging die optreedt onder invloed vanrechthoekimpulsen, is het gevolg van eendirecte prikkeling van de spiervezels, maar danalleen indien die laatste niet door een zenuwworden gestuurd, wat het geval is bij eendenervatie. Men kan echter de prikkelbaarheidvan de spiervezels proefondervindelijkanalyseren en op een i/t-curve vastleggen, doorbij de patiënt een verlamming op te wekken. Opdie manier wordt de synaptische transmissietussen de zenuwvezels en het motorisch puntgeblokkeerd. Onderstaande grafiek geeft eengemiddelde van de verhouding I/t voor dezenuwvezels en de spiervezels.

Verhouding l/t

Duur in ms

Uit de grafiek blijkt een duidelijk verschil tussende prikkelbaarheid van de zenuwvezels (onderstecurve) en die van de spiervezels (bovenste curve).De zenuwvezels hebben een gemiddelderheobasewaarde van 6,25 mA en eenchronaxiewaarde van 0,250 ms, terwijl despiervezels een rheobase van 8 mA en eenchronaxie van 5 ms hebben. Het verschil inprikkelbaarheid is dermate groot, dat deschaalverdeling op de assen niet toelaat in eenen dezelfde grafiek een geproportioneerd beeld

te krijgen van de I/t-curve van beide types cellen.Daardoor kan noch van de ene noch van deandere curve een gedetailleerde studie wordengemaakt. Gebruiken we echter een logaritmischeschaalverdeling, dan is een duidelijke,vergelijkbare weergave van beide curven in ééngrafiek wel mogelijk (zie grafiek op volgendebladzijde).

Intensiteit in m

A

Intensiteit in m

A


87

Gedenerveerde

spieren

Gewenningscurve zenuwvezel de spiervezels

Duur in ms

Gewenningscurve zenuwvezels de spiervezels

Duur in ms

Het verschil in waarden voor zenuwvezels enspiervezels is dermate groot, dat men voor eenvergelijkende grafische weergave van beiden in

eenzelfde grafiek, best een logaritme verdeling vande tijdsas gebruikt (zie grafiek op volgendebladzijde).

De prikkelbaarheid is bij gezonde spiervezelsverschillend van gedenerveerde spiervezels.Hetzelfde geldt voor de gewenning bij beidesoorten vezels. Wanneer we de grafischevoorstelling bekijken, stellen we vast dat degewenningscurve van een gedenerveerdespiervezel meer naar rechts en naar benedenverschuift. Die verplaatsing verschilt naargelangde denervatie recent is of al langer aanwezig is. Ishet gedenerveerde spierweefsel al naar eensclerose geëvolueerd, dan verliezen de spiervezelsdaardoor hun prikkelbaarheid. Op de grafischevoorstelling zal de curve eerst een licht stijgendverloop kennen, waarna de kromming langzaamafneemt, om ten slotte in een horizontale rechteover te gaan.

In onderstaande grafiek worden degewenningscurves weergegeven van de drieverschillende vezelcellen: zenuwvezels, gezondespiervezels en gedenerveerde spiervezels. We zienook dat met een driehoekimpuls met eenintensiteit van 4 mA en een impulsduur van 100ms, de gedenerveerde spiervezels kunnen wordengeprikkeld, zonder dat men de zenuwvezels of degezonde spiervezels prikkelt. Wanneer deintensiteit wordt verhoogd (om een zo grootmogelijk aantal gedenerveerde spiervezels teprikkelen), dan moet ook de impulsbreedte wordenvergroot, wil men dezelfde insluiphoek van dedriehoekimpuls behouden. Voorbeeld: voert mende intensiteit op van 4 mA naar 8 mA, dan zal deimpulsduur ook van 100 ms naar 200 ms moetengebracht worden!

Gewenningscurve zenuwvezel, gezonde en gedenerveer de spiervezel

Duur in ms

Gedenerveerde

spieren

86

Duur in ms

Gewenningscurve van de spiervezels

Gewenningscurve van de spiervezels

Duur in ms

Bovenstaande curve geeft de gemiddeldegewenningswaarden van de zenuwvezels aan.De verhoging van de rheobase treedt op na 20tot 30 ms, d.w.z. dat de gewenning van dezenuwvezels duidelijk zichtbaar wordt bij eeninsluiphoek lager dan 10 mA op 25 ms (of 40mA op 100 ms, of 1 mA op 2,5 ms, enz.). Uit degrafiek blijkt ook dat beneden een bepaalde hel-lingsgraad, geen prikkeling van de zenuwvezelsmeer plaatsvindt.

Voor wat de spiervezels betreft, is de gewen-ningscurve nagenoeg identiek aan die van dezenuwvezels, behalve dat de curve in de grafieknu meer naar rechts en naar boven zal uitwij-ken. Het linkerdeel van de curve komt als zoda-nig alleen voor indien de neuromusculairetransmissie werd geblokkeerd, zoals dat hetgeval is bij patiënten waar een verlammingwordt opgewekt. Let op het verschil in deschaalverdelingen op de horizontale as: bij dezenuwvezels treedt de accommodatie op tus-sen 20 en 100 ms; bij de spiervezels gebeurtdat tussen 100 en 300 ms.

wanneer we beide curves in dezelfde grafiekplaatsen, komen we tot een interessantevaststelling: de twee curves kruisen elkaar. Bijgebruik van de rechthoekimpulsen gaan decurves elkaar nooit doorkruisen. Met dergelijkeimpulsen worden alleen de zenuwvezels eerstgeprikkeld. Gebruikt men daarentegendriehoekimpulsen met een voldoende groteinsluiphelling, dan kunnen daarmee despiervezels rechtstreeks worden geprikkeld,zonder de zenuwvezels te stimuleren.

Intensiteit in m

AIntensiteit in m

A

Intensiteit in m

AIntensiteit in m

A

Intensiteit in m

A


Gedenerveerde

spieren

Het bepalen van de insluiphoek is dus van het grootste belang, en gebeurt via het automatischesysteem van Compex 3 met een impulsduur van 100 ms, of beter nog, na het vastleggen van degewenningscurve, waardoor eventueel een nog kortere impulsduur kan worden gekozen. Eens deinsluiphoek van de driehoekimpuls bepaald, zal de Compex automatisch de impulsbreedte aanpassen aande gekozen intensiteit, zodat de insluiphoek steeds constant blijft (zie onderstaande grafiek). Om het risicoop huidetsing te minimaliseren, worden de driehoekimpulsen gebalanceerd, zodat het elektrisch gemiddeldenul is.

3 - Gelijktijdig het gedenerveerde en het geïnnerveerde deel van de spier stimuleren, door gebruikvan lange rechthoekimpulsen (100 ms). Die methode biedt echter weinig perspectieven, aangeziende verkregen spierreactie in de eerste plaats wordt teweeggebracht door de geïnnerveerdespiervezels, en men dus niet met zekerheid kan bepalen of de ingestelde intensiteit voldoende hoogis om een optimale ruimtelijke rekrutering van de gedenerveerde spiervezels te ontwikkelen. Bovendien zijn de gebruikte rechthoekimpulsen veel te lang voor stimulatie van geïnnerveerdespieren, met als gevolg dat enerzijds geen optimale ruimtelijke rekrutering van de spiervezels kanplaatsvinden door de hevige pijnsensatie, en anderzijds geen normale fysiologische frequenties vande motorische eenheden kunnen worden bereikt.

4 - Afwisselende stimulatie van de geïnnerveerde vezels (zoals in 1) en de gedenerveerde vezels(zoals in 2).

Constante insluiphoek

Duur in ms

Gedenerveerde

spieren

88

Gewenningscurve zenuwvezel, gezonde en gedenerveerde spiervezel

Duur in ms

Ook hier krijgen we, door gebruik van een logaritmische schaalverdeling op de X-as, een duidelijkerbeeld van de drie verschillende curves.

D: Bepalen van de vorm en de parametersvan de impuls

De rechthoekimpuls is altijd de meestgeschikte impulsvorm om bij een prikkelbare celeen actiepotentiaal te creëren. Bij gebruik vandergelijke impulsvorm kunnen destroomparameters namelijk tot hun minimalewaarde worden teruggebracht, waardoor hetbehandelcomfort en de veiligheid voor depatiënt optimaal zijn (zie het hoofdstuk“Principes van elektrostimulatie”). Het gebruik van een driehoekimpuls isaangewezen indien men een selectieveprikkeling van gedenerveerde spiervezels wiluitvoeren, met name bij partieel gedenerveerdespieren, of wanneer de gedenerveerde spieromgeven is door geïnnerveerde spieren.

Een normaal geïnnerveerde spier wordtgestimuleerd door het prikkelen van demotorische zenuw door korte bifasischerechthoekimpulsen (impulsduur: tussen 0,15en 0,35 ms). Die impulsvorm vindt u terug bij deprogramma’s Neurostimulatie.

Voor de stimulatie van een vollediggedenerveerde spier daarentegen, dienen veellangere rechthoekimpulsen te worden gebruikt(impulsduur: tussen 50 en 200 ms). Eenvolledig gedenerveerde spiervezel is namelijkveer minder makkelijk te prikkelen, zodat eengrotere hoeveelheid elektrische stroom nodig isom de prikkeldrempel te bereiken. Die langere impulsen zullen niet bifasisch zijn,waardoor in principe de impulsduur verdubbelt,met onaangename gewaarwordingen voor depatiënt als gevolg. Om nu het etsingsrisico doorpolarisatie te vermijden, worden de impulsenafwisselend in de ene en de andere richtinggestuurd (gebalanceerde impulsen). Dat typevan impuls is geschikt voor een bipolairestimulatie van de gedenerveerde spier,aangezien het motorisch punt niet meeraanwezig is.

Bij een partieel gedenerveerde spier zal men, in functie van de klinische omstandigheden, een van devolgende stimulatiemogelijkheden toepassen:

1- Uitsluitend werken op het geïnnerveerde deel van de spier d.m.v. bifasische rechthoekimpulsenuit de module Neurostimulatie. Op die manier worden de gedenerveerde spiervezelsgecompenseerd door de hypertrophie van de geïnnerveerde vezels (compenserendehypertrophie).

2 - Uitsluitend werken op het gedenerveerde deel van de spier d.m.v. driehoekimpulsen, in de hoop dat op die manier een spieratrofie gedeeltelijk kan worden voorkomen en de sclerosevorming beperkt blijft, in afwachting van een reïnnervatie van de vezels. Daarbij moet de insluiphoek van de driehoekimpuls zodanig worden gekozen, dat alleen de gedenerveerde spiervezels worden geprikkeld en de geïnnerveerde spiervezels evenals de zenuwvezels onaangeroerd blijven.

89

Gedenerveerde

spieren

Intensiteit in m

A

Intensiteit in m

A


91

Gedenerveerde

spieren

2 Volledige of gedeeltelijke denervatie?

Over welke middelen beschikken wij om te weten of de spier gedeeltelijk of volledig gedenerveerd is?

• Het elektromyogram is natuurlijk het onderzoek bij uitstek, maar het moet recent zijn en deresultaten moeten aan de kinesitherapeut worden bezorgd, wat niet steeds het geval is in dedagelijkse praktijk.• Ook spiertesting kan vaak interessant zijn. Wanneer er echter maar weinig geïnnerveerdespiervezels meer zijn, is voor bepaalde spieren de effectieve analytische contractie van de spiermoeilijk, ten gevolge van de onvermijdelijke activiteit van de agonistische spieren.• Er is evenwel een eenvoudige en gemakkelijk reproduceerbare manier om te weten te komen inwelke staat van denervatie een spier zich bevindt. Bifasische rechthoekige micro-impulsen (tussen0,15 en 0,35 ms) kunnen enkel zenuwen stimuleren, maar niet rechtstreeks de gedenerveerdespiervezels. Het derhalve voldoende om te testen met een behandeling voor inactiviteitsatrofie. Alsgeen reactie wordt vastgesteld ondanks aanzienlijke stroomsterktes, kan de spier als vollediggedenerveerd worden beschouwd; als echter een contractie plaatsvindt, hoe klein ook, dan is despier gedeeltelijk gedenerveerd.

C: Therapie in de praktijk

Het is dus niet zo moeilijk om de twee basiselementen te kennen die ons zullen leiden in onzetherapeutische benadering:

• Er is kans op reïnnervatie of de denervatie is definitief.• De spier is gedeeltelijk of volledig gedenerveerd.

Zo kunnen zich vier situaties voordoen

Buiten de reïnnervatietermijn

Binnen de reïnnervatietermijn.

Volledigedenervatie

Volledigedenervatie

Gedeeltelijkedenervatie

Gedeeltelijkedenervatie

Gedenerveerde

spieren

90

PRAKTIJKPRAKTIJK

A: Inleiding

B: Begeleiding bij de therapeutischebenadering

Met de huidige kennis van zaken kan niet worden bevestigd dat elektrische stimulatie een invloed zouhebben op het reïnnervatieproces van een gedeeltelijk of volledig gedenerveerde spier.

De elektrische stimulatie van gedenerveerde spierweefsels is nochtans onontbeerlijk, want het is hetenige echt doeltreffende middel om een zekere troficiteit te behouden en het scleroseverschijnsel vande weefsels gedurende hun eventuele reïnnervatie te beperken.

Na vele maanden geduld is niets frustrerender dan functioneel gehinderd te zijn door spieren die welwerden gereïnnerveerd, maar waarvan de sclerose een effectief gebruik niet toelaat.

Dankzij de stimulatie kan de inactiviteitsatrofie worden beperkt en de sclerose van de gedenerveerdespier worden voorkomen tijdens het reïnnervatieproces, maar stimulatie van de gedenerveerde vezelswordt nutteloos vanaf het ogenblik dat er geen hoop meer is op reïnnervatie.

De keuze van de vorm en van de parameters van de stroom moet worden bepaald in functie van dedenervatietoestand van de spier: gaat het om een volledige of om een gedeeltelijke denervatie?Voordat met een elektrostimulatiebehandeling op een gedenerveerde spier wordt gestart, moeten devolgende twee vragen worden beantwoord:

1 - Is er hoop op reïnnervatie? Met andere woorden, is de reïnnervatietermijn verlopen of niet?

2 - Is de spier volledig of gedeeltelijk gedenerveerd?

1 Bevinden we ons binnen de reïnnervatietermijn?

Om op die vraag te kunnen antwoorden, moeten de drie volgende elementen bekend zijn:

A de datum van het letsel.B de plaats van het letsel.C de snelheid van de zenuwvezelregeneratie.

• Door het ondervragen van de patiënt kunnen de ouderdom en de plaats van het zenuwletselgewoonlijk snel worden gepreciseerd.• De regeneratiesnelheid van een gekwetste zenuw bedraagt ongeveer 1 millimeter per dag, of3 centimeter per maand.• Met de volgende basisberekening kan de reïnnervatietermijn worden bepaald:

Afstand in cm tussen het zenuwletsel en hetMotorisch punt v.d. gedenerveerde spier

Regeneratiesnelheid(= 3 cm per maand)

= Reïnnervatietermijn


buiten de termijnvoor reïnnervatie

GEDEELTELIJKE

DENERVATIE

VOLLEDIGE

DENERVATIE

binnen de termijnvoor reïnnervatie

O

De stimulatie heeft geen nut

Lange rechthoekimpulsen(100 ms in automatische

werking)

Korte bifasischerechthoekimpulsen(200 tot 400 µs)

Lange driehoekimpulsen

Eventueel: op geïnnerveerde weefsels

D: Overzicht

Gedenerveerde

spieren

92De therapiepraktijk zal aan elke situatie moeten

worden aangepast:Situatie 1:

volledige denervatie buiten de termijn

De elektrische stimulatie met behulp van deprogramma’s Denervatie is nutteloos,aangezien een spier die nooit meer zal wordengeïnnerveerd, steeds zal atrofiëren enuiteindelijk zal scleroseren.

Situatie 2:gedeeltelijke denervatie

buiten de termijn

Bij definitief gedenerveerde spierweefselskunnen atrofie en sclerose niet wordenvermeden. Het stimuleren van dergelijkeweefsels met de programma’s Denervatie isdus niet aangewezen.Er kan echter wel worden gewerkt op hetgeïnnerveerde deel van de spier, met behulpvan zenuwstimulerende bifasischerechthoekige micro-impulsen, zodat eencompensatoire hypertrophie van degeïnnerveerde weefsels wordt verkregen

Situatie 3:volledige denervatie binnen

de termijn

In afwachting van een mogelijke reïnnervatie ishet belangrijk om de atrofie zo veel mogelijk tevermijden en het scleroseverschijnsel tot eenminimum te beperken.Het stimuleren van niet-geïnnerveerde spierenmet behulp van de sterke rechthoekstroom vande programma’s Denervatie, vormt in datgeval de techniek bij uitstek

Situatie 4:gedeeltelijke denervatie binnen de

termijn

Het is belangrijk de atrofie van gedenerveerdeweefsels te voorkomen en de sclerose ervan tebeperken; daartoe wordt de driehoekstroomvan de programma’s Denervatie gebruikt.Afhankelijk van het geval kan het ookinteressant zijn om op het geïnnerveerdegedeelte van de spier te werken met behulp vande bifasische rechthoekige micro-impulsen vande programma’s voor (motorische)zenuwstimulatie..

93

Gedenerveerde

spieren


Oedeem

Oedeem

9594


Specifieke indicaties

97

Specifieke

indicaties

Het gebruik van een pulserende gelijkstroom kan het volume van een posttraumatisch oedeem tijdensde eerste drie tot vier dagen van oedeemvorming beperken. Hoewel Taylor de doeltreffendheid van demethode voor oedeemvermindering al na één enkele behandeling van 30 minuten heeft aangetoond, isde verbetering van tijdelijke aard (circa 6 uur). Voor een duurzame verbetering moet de behandelingdriemaal per dag worden herhaald. Voor een optimaal resultaat past men tussen de sessies anderebehandeltechnieken toe die de oedeemvorming verminderen (cryotherapie, drukverband, elevatie,…).

De werkingsmechanismen van pulserende gelijkstroom (samengesteld uit eenfasige elektrischeimpulsen) staan vandaag nog steeds ter discussie. Karnes heeft de hypothese van het vasoconstrictie-effect terzijde geschoven. De meest voor de hand liggende hypothese is de plaatselijke vermindering vande dichtheid van de eiwitsubstraten, ofwel door de permeabiliteit van de bloedvatwanden teverminderen, ofwel door de vorming van eiwitmoleculen te remmen, ofwel door een combinatie vanbeide mechanismen.

OedeemOedeem

Daarvoor is het volgende noodzakelijk:

A - Gebruik maken van eenfasige rechthoekimpulsen met een continuefrequentie van 120 Hz.

B - De oedeemzone bedekken met één of meer negatieve elektroden(kathode). De positieve elektroden worden vóór de zone aangebracht.

C - De optimale impulsbreedte is experimenteel bepaald en heeft eenwaarde van 150 µs.

D - De stimulatiesterkte ligt net 10% onder de motorische drempel.I behandeling = 0,9 motorische drempel.

E - De behandeling duurt minstens 30 minuten.

Oedeem

96


Revalidatie van een spieratrofie(standaardprotocol)

Letsels van het bewegingsapparaat komen inzeer verschillende vormen voor (breuken,verstuikingen, luxaties, enz.) en hebben diversefunctionele gevolgen.

Ondanks de immense vooruitgang van deorthopedische geneeskunde, blijven deverschillende behandelingen die gewoonlijkworden toegepast, gepaard gaan met eenperiode van min of meer strikte immobilisatie vande betrokken lichaamsstreek. Daaruit volgt altijdeen grote vermindering, tot zelfs een volledigestopzetting, van de gewone activiteit van despieren van de getraumatiseerde streek, met alsgevolg een snelle spieratrofie (vermindering vanhet volume en de contractiekwaliteiten van hetspierweefsel), die soms het functioneren van depersoon in gevaar kan brengen.

De fysiologische mechanismen van deveranderingen in de verschillende spiervezels bijdergelijke omstandigheden zijn tegenwoordigperfect bekend en daardoor kunnen uiterstspecifieke behandelingen worden aangeboden, dievolstaan om optimale resultaten te bereiken.

Dat standaardprotocol is aanbevolen voor demeeste functionele spieratrofieën. het protocolkan evenwel worden aangepast volgens depathologie, de behandelingsdoelen en derecuperatie snelheid van de patiënt.

1 - Programma

• Amyotrophie niveau 1: Weken 1 – 2Tijdens de eerste drie behandelingsweken moe-ten de volgende 3 doelstellingen worden nage-streefd en bereikt:- Beëindigen van de spierimmobilisatie.- De patiënt vertrouwd maken met het NMES-pro-tocol zodat hij werkt met voldoende hoge stimula-tie-energie.- De eerste tekenen van een herneming van detrofiek (lichte volumetoename, verbetering vantonus,...). • Amyotrophie niveau 2:

Weken 3 – 6.Het doel is een vrijwel normaal spiervolume.• Spierversterking niveau 1:

Weken 7 – 8.Het doel is de ontwikkeling van de maximaalmogelijke kracht waartoe de spier of despiergroep in staat is.

2 - Frequentie van de behandeling

Dagelijks één tot twee sessies (bij twee sessiesper dag moet men voldoende rusttijd laten tussende twee sessies).Minimum: 3 sessies per week.

3 - Plaatsing elektroden

Bij excitomotorische neurostimulatie moet(en)één (meerdere) kleine positieve elektrode(n) ophet (de) motorisch(e) punt(en) van de spierworden geplaatst, en één negatieve elektrode opeen uiteinde van diezelfde spier. Zie tekening nr. 1.De precieze plaatsing van de positieve elektrodeop het motorisch punt garandeert het grootstecomfort, een optimale ruimtelijk rekrutering endus de meest doeltreffende behandeling. Daaromis het aanbevolen om tijdens de eerste sessie heelprecies het motorisch punt van de gestimuleerdespier te bepalen en te merken met eendermografisch potlood voor de volgende sessies.Zie pagina 111 van deze handleiding voor hetlokaliseren van het motorisch punt.

4 - Houding van de patiënt

De stimulatie van een spier met maximaleinterne spanning is oncomfortabel en snel pijnlijkvanwege het krampgevoel die deze positie metzich meebrengt. Die positie moet dan ook wordenvermeden door de patiënt in een positie teplaatsen die ervoor zorgt dat de gestimuleerdespier een gemiddelde spanning heeft. Men moetervoor zorgen dat het uiteinde van hetgestimuleerde lidmaat stevig wordt vastgezet,zodat de elektrisch geïnduceerde contractiegeen beweging kan voorzaken. De stimulatiegebeurt dus aan de hand van isometrischecontracties.

5 - Stimulatie-energie

Bij NMES is de stimulatie-energie rechtstreeksverantwoordelijk voor de ruimtelijke rekrutering:hoe hoger de stimulatie-energie, hoe meermotorische eenheden worden geactiveerd enhoe groter de vooruitgang.Het is dus de kwestie om de energie teverhogen tot het maximum dat door de patiëntkan worden verdragen. De therapeut speelt eenbepalende rol: hij moet de patiënt geruststellenen hem ertoe aanzetten te werken met desterkst mogelijke contracties. Het opdrijven van

99

Specifieke

indicaties

METHODE

Revalidatie van eenspieratrofie(Standaardprotocol)Pagina 99

Revalidatie van de lateraleperoneale spieren naenkelverstuikingPagina 100

Versterking van de lumbalespieren voor debehandeling en preventievan lumbalgiePagina 101

Behandeling van patellairechondropathieënA Externe subluxatie

Pagina 102B Posttraumatisch

Pagina 103

Ligamentplastiek van VKBPagina 103

Revalidatie van degluteusspieren na totaleheup prothesePagina 105

Revalidatie van deschouderPagina 106

Zoeken van een motorischpuntPagina 111

AlgoneurodystrophiePagina 113

Endorphinebehandeling vanrachialgie en radiculalgiePagina 116

IncontinentiePagina 122

Hemiplegie-spasticiteitPagina 125

HyperhidrosePagina 131

Posttraumatisch oedeem Pagina 131

GedenerveerdPagina 133

Specifieke

indicaties

98


101

Specifieke

indicaties


Drie sessies per week. Na het proprioceptievewerk of om de twee dagen gedurende drieweken.


Men gebruikt een enkel kanaal voor de lateraleperoneale spieren. De actieve elektrode (dekleinste) wordt geplaatst onder de kop van defibula op de doorgang van de n. peroneus. Denegatieve elektrode (middelgroot) wordtgeplaatst halverwege op de buitenzijde van hetbeen (zie tekening nr. 2).


Aanvankelijk zit de patiënt op debehandelingstafel; zijn blote voeten raken degrond niet.

In die houding verhoogt de therapeut geleidelijkde stimulatie-energie tot een motorischereactie optreedt in de vorm van een eversie vande voet.Zodra die reactie is verkregen (meestal na 2 of3 contracties), laat men de patiënt met blotevoeten rechtop staan. Die houding is bijzonderinteressant omdat zij een geassocieerdeproprioceptieve behandeling opdringt, waarvande moeilijkheidsgraad kan toenemen (bipodaal,monopodaal, evenwichtsbalk,...).

Versterking van de lumbale spieren voor de behandeling en

de preventie van lumbalgie

Heel wat goed gedocumenteerde studiestonen het belang aan van de kracht enweerstand van de paravertebrale lumbalespieren (erector spinae) bij patiënten metlumbalgie en acute lumbo-ischiatische pijnen.Die aandoeningen komen meer voor bijpatiënten die niet beschikken over sterkespieren met een goed uithoudingsvermogen.De versterking van de lumbale spieren is duseen essentieel onderdeel van de revalidatie omchronische pijnen en steeds weerkerendeacute en subacute pijnen te verminderen.Dynamische actieve oefeningen voor patiëntenmet lumbalgie stellen natuurlijk ernstigeproblemen! Om die reden is elektrostimulatievan de paravertebrale spieren een uitgelezenmiddel om de kracht en de weerstand van diespieren te vergroten.De studies van Margareta Nordin (Back Centerand Occupational Industrial Orthopedic Center,New York), gepubliceerd in Spine - Volume 12 -Nr. 12 (1987), tonen duidelijk aan dat door deelektrostimulatie de kracht en weerstand vande spieren van de wervelzuil wordt vergroot.Het programma Amyotrophie is speciaalgeschikt om de fysiologische kwaliteiten(tonische activiteit) van de ondersteunendespieren, zoals die in het lumbale gebied, teverbeteren.

2

1 - Programma

Amyotrophie niveau 1: Weken 1 - 4.In pijnlijke situaties is het aanbevolen despierstimulatie te combineren met hetprogramma TENS om het ongemak tijdensde sessie te verminderen en de stimulatie-energie gemakkelijker te kunnen verhogenvoor een grotere efficiëntie tijdens destimulatie.

2 - Frequentie van de behandeling:

Eenmaal per dag, vijfmaal per week. Gedurende vierweken.

3 - Plaatsing elektroden:

Men gebruikt twee kanalen, een voor derechterzijde en een voor de linkerzijde. Eenactieve elektrode wordt geplaatst op eenduimbreedte van de doornuitsteeksels op despiermassa van niveau L2 - L4. De (grotere)negatieve elektrode wordt geplaatst op dezelfdehoogte, op twee duim van de actieve elektrode(zie tekening n°12).

METHODE

het energieniveau moet tijdens de sessie, maarook van sessie tot sessie gebeuren, aangezienpatiënten snel wennen aan de techniek.Wanneer de patiënt problemen ondervindt omeen bevredigende stimulatie-energie teverdragen, zou het interessant kunnen zijn omhem te vragen bewuste co-contracties toe tevoegen. Dat heeft als doel om de middelmatigeruimtelijke rekrutering te verbeteren enbovendien de stimulatie comfortabeler temaken. Dat maakt het mogelijk om daarna hetenergieniveau geleidelijk te verhogen.Daarbij is de functie m-1 een interessantinstrument, aangezien het vereist dat de patiëntzijn spier bewust samentrekt om te starten envervolgens volgens de gegeven richtlijnen deelektrisch geïnduceerde contractie aan tevullen (zie Gebruiksaanwijzing).

Revalidatie van de laterale peronealespieren na enkelverstuiking

De peroneale spieren zorgen voor de stabiliteitvan het tibiotalaire gewricht en beletten eenbinnenwaartse rotatie van de enkel. Na eendistorsie door een functioneel letsel,reflexinhibitie of immobilisatie lijden dezespieren aan een gedeeltelijke amyotrophie, eenverlies aan proprioceptieve reflexen en eenaanzienlijke krachtvermindering. Na dergelijkvoorval zal de revalidatie vooral moeten gerichtzijn op de laterale spieren om herhaling van deverstuiking te voorkomen

Om hun functie optimaal te vervullen, moetende laterale peroneale spieren met succesweerstaan aan een korte en intense spanning.Ze moeten in staat zijn met een korte enkrachtige contractie te reageren, precies ophet moment dat de weerstand op de voet dreigtde enkel binnenwaarts te doen kantelen. Wezien dus twee voorname aspecten bij derevalidatie van deze spieren:

1 - De proprioceptieve reflex

die doet de peroneale spieren op het juistemoment samentrekken. Dat aspect van derevalidatie bestaat eruit dat men behoorlijk eneen voldoende aantal keren (in verschillendesessies) de klassieke oefeningen uitvoert op de"Freeman-plank".

2 - De spierversterking

zorgt ervoor dat de samentrekkingskracht vande peroneale spieren voldoende groot is om tekunnen weerstaan aan de druk op hetenkelgewricht. Dat aspect van de revalidatie

bestaat in het creëren van contracties van deperoneale spieren door middel vanelektrostimulatie, daarbij gebruikmakend vanprogramma's voor de ontwikkeling vanexplosieve kracht. Het is de enige methode diedoeltreffend de kracht van die spieren kanontwikkelen, aangezien het onmogelijk is actiefte werken met een dergelijk zware belasting.

1 - Programma

Vroegtijdige opvolging:• Spierversterking niveau 1:

weken 1 – 2• Spierversterking niveau 2:

weken 3 – 4

Laattijdige opvolging:• Amyotrophie niveau 2:



weken 5 – 6

In pijnlijke situaties is het aanbevolen despierstimulatie te combineren met hetprogramma TENS om het ongemak tijdens desessie te verminderen en de stimulatie-energiegemakkelijker te kunnen verhogen voor eengrotere efficiëntie tijdens de stimulatie.

Specifieke

indicaties

100

7

METHODE


2) PosttraumatischHerhaaldelijke trauma’s van het kniegewricht,zoals die bij het beoefenen van bepaaldesporten optreden, kunnen lesies van hetkraakbeenweefsel van de patella veroorzakenmet als gevolg, pijn van variabele intensiteit eneen reflexinhibitie die een amyotrophie van dehele quadriceps veroorzaakt. De resulterendeinsufficiëntie van de quadriceps bedreigt deactieve stabiliteit van het gewricht enaccentueert de pijn.Die vicieuze cirkel kan worden doorbrokendankzij elektrostimulatie van de quadriceps aande hand van het programmaPatellasyndroom, waarvan de parametersspeciaal zijn aangepast om geen ongewensteinvloeden op de patella te hebben

Aangezien lesies van het kraakbeenweefselonomkeerbaar zijn, is het steeds aanbevolenom de verkregen voordelen te handhaven doormiddel van een onderhoudsbehandeling. Het volgende gedetailleerde protocol iseveneens geschikt voor de revalidatie vanfemoropatellaire gonathrosen.

1 - Programma

• Patellasyndroom niveau 1:Week 1• Patellasyndroom niveau 2:Weken 2 – 3• Patellasyndroom niveau 3:Weken 4 en daarna onderhouden.

In pijnlijke situaties is het aanbevolen despierstimulatie te combineren met hetprogramma TENS (kanaal 4) om het ongemaktijdens de sessie te verminderen en destimulatie-energie gemakkelijker te kunnenverhogen voor een grotere efficiëntie tijdens destimulatie.


5 sessies per week gedurende de eerste vierweken, vervolgens één sessie per week voor hetonderhoud van de resultaten na de vierde week.


Aangezien er moet worden gewerkt met eengestrekte knie om geen overdruk op deachterzijde van de patella te creëren, gebruiktmen drie stimulatiekanalen voor de quadriceps.

Die positie creëert interne spanning inquadriceps, want niet gunstig is voor deelektrostimulatie, aangezien de patiënt in diepositie de contractie veelal als oncomfortabel ofzelfs als pijnlijk (krampgevoel) ervaart. Hetgebruik van hoge stimulatie-energie voor een zogroot mogelijke ruimtelijke rekrutering, kan bijsommige patiënten moeilijk haalbaar zijn. Methet derde stimulatiekanaal kan dat ongemakworden gecompenseerd door de ruimtelijkerekrutering en dus de doeltreffendheid van debehandeling te optimaliseren. De drie kleinepositieve elektroden worden respectievelijk opde motorische punten van de vastus medialis,de vastus laterialis en de rectus femoris. Tweenegatieve polen worden aangesloten op eengrote elektrode die op de basis van de dij wordtgeplaatst. De derde negatieve elektrode vanklein formaat wordt er net boven geplaatst (zietekening nr. 41).


De patiënt ligt op de rug met het been gestrekt.

41

103

Specifieke

indicaties

Ligamentplastiek van VKB

Het scheuren van de voorste kruisbanden(VKB) van de knie is een van de frequentsteblessures in de sporttraumatologie Dereconstructieve chirurgie van de voorstekruisband is de voorbije decennia blijvenevolueren en heeft aanzienlijke vooruitganggeboekt, met name dankzij het gebruik vanartroscopische technieken.

Als gevolg van de betere revalidatie-opvolgingvan geblesseerde sporters worden de periodestot het hernemen van de sportactiviteit steedskorter. Vandaag zijn die periodes vrijwelgehalveerd in vergelijking met een tiental jaargeleden.Een herneming van de sportactiviteit vereistenerzijds voldoende stevigheid van het

METHODE

Behandeling van patellairechondropathieën

We onderscheiden twee types patellairechondropathie:

1Met fixatieproblemen, d.w.z. externe subluxatiesmet laterale externe overdruk.

2Zonder fixatieproblemen, d.w.z. de voornamelijkpostoperatieve patellaire chondropathieën.

De voorgestelde behandelingen zijn gebaseerdop studies van Dr. Gobelet (Hôpital Universitairede Lausanne, service de médecine physique),evenals op onderzoek verricht door Dr. Drhezen(Ecole Supérieure de Kinésithérapie, Liège).

1) Externe subluxatie Het essentiële element van de instabiliteitwordt gevormd door een onevenwicht tussende verschillende bundels van de quadriceps. Debetrekkelijke zwakte van de vastus medialis tenopzichte van de vastus lateralis veroorzaakt eenexterne verplaatsing van de patella en eenoverdruk tussen de condylus lateralis tibiae ende patella.LDe specifieke versterking van de vastusmedialis, enkel te verwezenlijken metelektrostimulatie, is de beste manier om depathologie te behandelen.

1 - Programma

• Patellasyndroom niveau 2: Weken 1 – 2• Patellasyndroom niveau 3:

Weken 3 – 4In pijnlijke situaties is het aanbevolen despierstimulatie te combineren met hetprogramma TENS (kanaal 4) om het ongemaktijdens de sessie te verminderen en destimulatie-energie gemakkelijker te kunnen

verhogen voor een grotere efficiëntie tijdens destimulatie.


Drie sessies per week.


Men gebruikt een enkel kanaal. De actieveelektrode wordt op de vastus medialis geplaatstom die specifiek te stimuleren. De negatieveelektrode (groter) wordt geplaatst op de basisvan de dij (zie tekening n°4).Die plaatsing van de elektroden maakt eenstrikt analytische behandeling van de vastusmedialis mogelijk, wat onmogelijk is bij vrijwilligeoefeningen.


De specifieke contractie van de vastus medialisverplaatst de patella opwaarts enbinnenwaarts, waardoor er meer ruimte komttussen de condylus lateralis tibiae en de patella.Dat laat de patiënt toe een zithouding aan tenemen met de knie 60° tot 90° gebogen.Daardoor worden krachtige contracties van devastus medialis mogelijk. De enkel van depatiënt moet stevig worden vastgemaakt aande poot van de behandelingstafel. Als de patiëntdie houding te pijnlijk vindt, zal men de eerstesessies uitvoeren met gestrekt been. Daarnazal men behandelen met gebogen been.


De patiënt ligt op de behandelingstafel meteen dik kussen onder de buik, zodat het bekken15 tot 20 cm hoger komt te liggen.

12

40

Specifieke

indicaties

102

METHODE


Revalidatie van de gluteusspierenna totale heup prothese

De chirurgische orthopedische ingrepen aande heup, en meer bepaald de plaatsing vanprotheses, hebben een spieratrofie van debilspieren tot gevolg, waardoor krachtverlies eneen minder goede heupstabiliteit tijdens hetlopen optreedt.

Naast oefeningen en actieve kinesitherapie, isde neuromusculaire elektrostimulatie van degrote en middelgrote bilspieren bijzonderaangewezen om dergelijke spierinsufficiëntieefficiënt te behandelen.

Het is aangeraden zo snel mogelijk na deoperatie met de behandeling aan te vangen. Dezeer lage frequenties, zoals die van de periodesvan de opwarming, de actieve rust tussen detetanische contracties en de ontspanning aanhet einde van de behandeling, genererengeïndividualiseerde spierschokken die trillingenter hoogte van het prothesemateriaalveroorzaken. De 3 niveaus van het programmaHeup prothese stemmen respectievelijkovereen met de programma’s: Amyotrophie,niveau 1, Amyotrophie, niveau 2 enSpierversterking, niveau 1, waarvoor de zeerlage frequenties zijn geëlimineerd. De 3 niveausvan het programma Heup protheseveroorzaken dus enkel tetanischecontractiefases gescheiden door fases vanvolledige rust

1 - Programma

• Heup prothese niveau 1: Week 1 • Heup prothese niveau 2:

Weken 2 – 3• Heup prothese niveau 3:

Weken 4


1 keer per dag, 5 dagen per week, gedurende 4weken.


Er worden twee kanalen gebruikt, één voorstimulatie van de gluteus maximus en hetandere voor de gluteus medius. Een actieveelektrode wordt op het motorisch punt van degluteus maximus geplaatst. Een tweede actieveelektrode wordt geplaatst in het midden van hetsupero-externe kwadrant van de bil ter hoogtevan de gluteus medius, daar waar die, naarboven en naar buiten toe, de gluteus maximusoverlapt. Een enkele, grote neutrale elektrodewordt gebruikt voor beide kanalen; de elektrodewordt schuin in het infero-externe kwadrant vande bil aangebracht, waarbij plaatsing op eenlitteken wordt vermijden (zie tekening n°9).


Indien zijn toestand het toelaat, wordt depatiënt rechtop geplaatst, wat voor hem eenextra gunstige werking van de proprioceptievecontrole met zich meebrengt. Indien dat nietmogelijk is, kan de hele sessie of een gedeelteervan zittend of liggend op de buik wordenuitgevoerd.

9

105

Specifieke

indicaties

METHODE

53

peestransplantaat, dat bestand moet zijn tegeneen grote mechanische belasting, maar ook envooral een goede actieve stabiliteit van hetgewricht.Die actieve gewrichtsstabiliteit vereist eenmusculatuur die zo snel mogelijk kan weerstaanaan vaak fenomenale belastingen, via deproprioceptieve reflex.Een chirurgische ingreep heeft onder meersteeds een belangrijke amyotrophie van dequadriceps tot gevolg; de behandeling ervan iseen van de eerste doelen van deorthopedagoog.Bij de revalidatie van de quadriceps zijngedurende de eerste 3 tot 4 maandenoefeningen in open kinetische keten uit denboze, omdat daartoe de schuifladetest van hetonderbeen behoort, die het peestransplantaattijdens de avascularisatiefase in gevaar kanbrengen. De methode die in dit hoofdstuk wordtbeschreven, heeft tot doel om een NMES-protocol te beschrijven dat aangepast is aanhet specifieke probleem van de ligamentplastiekvan VKB, ter uitsluiting van elk risico op eensecundaire lesie van de plastiek. Die veiligheidwordt gegarandeerd door het gebruik vanspecifieke programma’s VKB, die bestaan in degepaste sequentiële stimulatie van dequadriceps en de ischiocrurale spieren.Opmerking: Die specifieke stimulatiemethodelaat niet toe om in de modus m-1 te werken.Bij ligamentplastiek waarbij de kniepees alstransplantaat wordt gebruikt, kan de NMESzeer snel van start gaan. Indien voor de voorstekruisbandreconstructie gebruik is gemaakt vande semitendinosis-gracilistechniek, moet NMESniet worden toegepast voor het einde van destandaardgenezingsduur van die pezen.

1 - Programma

• VKB: Weken 1 – 16. Tijdens de eerste drie behandelingswekenmoeten de volgende 3 doelstellingen wordennagestreefd en bereikt: - Beëindigen van de spierimmobilisatie. -De patiënt vertrouwd maken met het NMES-protocol zodat hij werkt met voldoende hogestimulatie-energie.- De eerste tekenen van een herneming van detrofiek (lichte volumetoename, verbetering vantonus,...).

Gedurende de daarop volgende weken wordtgestreefd naar een vrijwel normaalspiervolume.Wanneer “open keten”-oefeningen geoorloofdzijn, meestal aan het einde van de 4epostoperatieve maand, is het mogelijk NMES opde quadriceps te gebruiken met hetprogramma Spierversterking niveau 1 envervolgens niveau 2.


Dagelijks één tot twee sessies (bij twee sessiesper dag moet men voldoende rusttijd latentussen de twee sessies).Minimum: Drie keer per week.


De volgorde van de stimulatiesequenties vereistdat de nummering van de kanalen wordtgerespecteerd aangezien de stimulatie van dehamstrings voor die van de quadriceps moetgebeuren. Kanalen 1 en 2 worden gebruikt voorde stimulatie van de hamstrings, kanalen 3 en 4voor de stimulatie van de quadriceps. Voor elkespiergroep wordt aanbevolen om de kleinepositieve elektroden precies op de motorischepunten aan te brengen, zoals aangegeven intekening nr. 53, of beter nog, om de motorischepunten te zoeken volgens de methodebeschreven op pagina 111 van dezehandleiding.


De eerste sessies, die tot doel hebben despiertrilling te beëindigen, kunnen wordenuitgevoerd met de onderste lidmaat uitgestrekten een klein kussen onder de knieholte. Tijdensde volgende sessies gaat de patiënt zitten metde knie gebogen in een comfortabele hoek. Naeen bevredigende recuperatie van degewrichtsmobiliteit, wordt de knie idealitergebogen tussen 60 en 90°.


Net als steeds bij NMES streeft de therapeuternaar om de patiënt te motiveren een zo hoogmogelijke stimulatie-energie te verdragen. Bij deprogramma’s VKB, en rekening houdend metde specificiteit van de sequentiële stimulatie, ishet niet mogelijk om de energie van de kanalen3 en 4 aan te passen, zonder eerst die van dekanalen 1 en 2 te hebben verhoogd. Het betrefteen aanvullende beveiliging die de contractievan de quadriceps verhindert als ze niet werdvoorafgegaan door de contractie van dehamstrings.Zoals gebruikelijk is, zal de patiënt die probeertom met de maximaal verdraagbare energie tewerken, hogere energieniveaus halen voor dekanalen 3 en 4 (quadriceps) dan voor dekanalen 1 en 2 (hamstrings).

Specifieke

indicaties

104

METHODE


1) De tendinopathieënvan de rotatorencuffVanwege hun anatomische situatie, die henbijzonder blootstelt aan belangrijke belasting,vertegenwoordigen de tendinopathieën van derotatorencuff een echt probleem van devolksgezondheid. Uit een studie in het VerenigdKoninkrijk uit 1986 blijkt dat 20% van debevolking een arts heeft geraadpleegd voorschouderklachten. De pathogenese vandergelijke tendinopathieën is multifactorieel:intrinsieke factoren (gebrek aan vascularisatie,structurele anomalie van de collageenvezels,...)of extrinsieke factoren (mechanischeoverbelasting, bewegingsfouten,...) somsgeassocieerd, kunnen verantwoordelijk wordengesteld voor die peesaandoeningen. Debewegingsfouten lijken een doorslaggevende rolte spelen, aangezien ze het vaakst resulteren inbeperkingen van de gewrichtsbewegingen, pijnen functionele hinder.De beperkingen van de gewrichtsbewegingendie via specifieke tests worden opgespoord,betreffen de flexie (antepulsie) en/of abductie.Een beperking van de flexie wijst op eenanterosuperieure decentrering, terwijl eenbeperking van de abductie het symptoom is vaneen decentrering van de spin bij een medialerotatie. Het herstel van de gewrichtsamplitudewordt verkregen na correctie van degewrichtsdecentreringen, wat met de gepastetechnieken moet worden bewerkstelligd. Deneuromusculaire controle moet gericht zijn opde coaptatiespieren, de neertrekkende spierenvan de humerale kop en de lateraledraaispieren. De prioriteit die al vele jaren aande grote rug- en borstspieren wordt gegeven,wordt vandaag ernstig in vraag gesteldvanwege de component van de mediale rotatievan deze spieren. In feite zijn de enige spierendie aan die mechanische vereisten kunnenvoldoen de m. supraspinatus en infraspinatus,die bij de neuromotorische revalidatie, metinbegrip van de elektrostimulatie, prioriteitzullen krijgen.

1 - Programma

• Fase 1: Rotatoren cuff niveau 1 + TENS.• Fase 2: Rotatoren cuff niveau 2.(+ modus m-1)


• Fase 1: 3 tot 5 sessies per week totdat de pijnverdwijnt. • Fase 2: 3 tot 5 sessies per week tot het eindevan de behandeling.

38 fase 1

52 fases 2 & 3

107

Specifieke

indicaties

METHODE

Waneer de patiënt opnieuw een goedemotorische controle over zijnstabilisatorspieren heeft, is het interessant omde laatste sessies van de behandeling in modusm-1 uit te voeren (zie de informatie over diefunctie in de Gebruiksaanwijzing). Wanneer diefunctie actief is, vergt de initiatie van decontractie door elektrostimulatie een bewustecontractie van de patiënt. Voor die oefening ishet aangewezen de sensor te plaatsen op deelektrode die zich op de m. infraspinatusbevindt, en de patiënt te vragen een bewusteisometrische contractie van zijn lateraledraaispieren uit te voeren.


• Fases 1 en 2: Stimulatie van de m.infraspinatus en supraspinatus: éénstimulatiekanaal (zie tekeningen n°38 & 52).Een kleine elektrode wordt op het vlezigstegedeelte van de fossa infraspinata geplaatst enverbonden met de sensor (positieve pool).Een kleine elektrode wordt op het externegedeelte van de fossa supraspinata geplaatsten verbonden met de negatieve pool.


De patiënt zit met de armen naast het lichaam,met voorarm en hand rustend op een kussen,het bovenste lidmaat wordt in dereferentiepositie geplaatst met een neutralerotatie. Tijdens de fases 2 en 3, en opvoorwaarde dat de positie pijnloos blijft, kan dearm gaandeweg worden geplaatst met eenlichte abductie die niet groter is dan 30°.


De stimulatie-energie moet geleidelijk wordenverhoogd tot de maximaal verdraagbareintensiteit wordt bereikt.

Revalidatie van de schouder

Het “lastenboek” van het gewrichtscomplexvan de schouder is op functioneel gebied zeerbelastend. De schouder moet het bovenstelidmaat immers niet alleen een grote mobiliteitgaranderen, maar ook een stabiele basisbieden. De zwakke congruentie van dearticulaire oppervlakken van de humeruskopmet de gewrichtskom, ook al wordt datgedeeltelijk gecompenseerd door het labrum,maken het gewricht kwetsbaar voordecentreringen die de passievecapsuloligamentaire elementen niet kunnentegenhouden. De neuromusculaire controlemoet continu de insufficiënties van de passievestabiliteit compenseren met eencoaptatiekracht, die weerstand kan bieden aande luxerende component die resulteert uit eenintrinsieke (contractie van de spieren dietranslatiekrachten genereert) of eenextrinsieke (val, contact,...) kracht.Onder invloed van de enorme vooruitgang in dedomeinen van de biomechanica, de fysiologie ende fysiotherapie, is de therapeutischebenadering van de schouderpathologieën delaatste jaren aanzienlijk geëvolueerd. In dit hoofdstuk beschouwen we drie entiteitenschouderpathologieën waarbij de toepassingvan elektrostimulatie of biofeedback opbepaalde spieren de belangrijkste werking vande revalidatiebehandeling is.

Deze drie entiteiten zijn:

• 1 Tendinopathieën van de rotatorencuff.• 2 Onstabiele schouders (syndroom van de

glenoïdale wal, schouderontwrichting)• 3 Geblokkeerde schouder (retractiele

capsulitis)

De voorgestelde protocollen zijn ontwikkeld opbasis van onderstaande publicaties:

Flatow EL, Soslowsky LJ, Ateshian GA, PawlukRJ, Bigliani LU, Mow VCShoulder joint anatomy and the effect ofsubluxations and size mismatch onpatterns of glenohumeral contact.Orthop Trans 15: 803; 1991

Gibb TD, Sidles JA, Harryman DT, McQuade KJ,Matsen FAThe effect of capsular venting onglenohumeral laxity.Clin Orthop 268: 120 – 6; 1991

Harryman DT, Sidles JA, Clark JM, McQuadeKJ, Gibbs TD, Matsen FATranslation of the humeral head on theglenoid with passive glenohumeralmotion.J Bone Joint Surg 72A: 1334; 1990

Howell SM, Galinat BJThe glenoid-labral socket. A constrained articular surfaceClin Orthop 243: 122; 1989

Matsen F, Lippit S, Iserin AMécanismes patho-anatomiques del’instabilité gléno-huméraleExpansion scientifique française, Paris, Cahierd’enseignement de la SOFCOT, pp 7 – 13

Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KNBulk effect of rotator cuff on inferiorglenohumeral stability as function ofscapular inclination angle: a cadaverstudyTohoku J Exp Med 171 (4): 267 – 76; 1993

Specifieke

indicaties

106


3) Geblokkeerde schouder(retractiele capsulitis)De klinische definitie die door de ESSSE(European Society for Surgery of the Shoulderand the Elbow) is een beperking van de actieveen passieve mobiliteit van meer dan 30%, in dedrie vlakken, gedurende meer dan driemaanden.

Die beperking is het gevolg van een verdikkingen een fibrose van het gewrichtskapsel metverdwijning van de recessus, wat resulteert ineen verlies van de actieve en passieve mobiliteitvan de schouder. De aandoening is idiopathischin een derde van de gevallen. Bij twee derde vande gevallen is er een eerder schoudera-andoening, die van zeer uiteenlopende aard kanzijn (schoudertrauma, schouderchirurgie,hemiplegie, conflict onder acromio-coracoideus,enz.). Men stelt vast dat zich in eerste instantieeen algoneurodystrophie van de schouderontwikkelt (al beantwoordt dat niet helemaalaan een strikte definitie van de AND, eenaandoening die vooral de uiteinden van deledematen treft). Vervolgens vermindert dieAND terwijl de kapselfibrose degewrichtverstijving zich ontwikkelen.Klinisch observeert men de ontwikkeling vaneen eerste acute fase, die louter pijnlijk is.Vervolgens blokkeert de schouder gaandewegmeer en meer, terwijl de pijn afneemt. Datresulteert uiteindelijk in een geblokkeerde enpijnloze schouder. Er treedt dan een actief enpassief mobiliteitsverlies op die vooral deabductie en de externe rotatie van de schouderbetreft (externe rotatie verminderd met tenminste 50% in vergelijking met de gezondeschouder).Dat evolueert spontaan naar genezinggedurende een min of meer lange periode van3 maanden tot 2 jaar, afhankelijk van dekwaliteit van de gebruikte revalidatiebe-handeling.

De revalidatie heeft in eerste instantie tot doelom de pijn tijdens de acute fase te verminderenen vervolgens de biomechanische enneuromusculaire kwaliteiten van de schouderte herstellen.

1 - Programma

• Fase 1 (acute fase) : TENSOpmerking: De functie Intelligente TENSmaakt het mogelijk de gevoeligheidsdrempelvan de patiënt te bepalen, zodat het bestaangepaste programma kan worden gebruikt.Het is eveneens mogelijk de gevoeligheid zelf tekiezen. In dat geval raden wij aan om TENSniveau 1 te gebruiken.Als u de functie Intelligente TENS hebtgeactiveerd, begint het programma met eenkorte test waarbij de stimulatie-energieautomatisch wordt verhoogd. De therapeut vraagt de patiënt aan te geven opwelk moment hij een prikkeling waarneemt.Zodra die drempel is bereikt ,drukt detherapeut op de toets + of - van een van degebruikte kanalen (symbool MEMO). Hetprogramma TENS kan dan van start gaan metstimulatieparameters (impulsduur) die zijnaangepast aan de eigenheid en de gevoeligheidvan de patiënt.

Het criterium voor de overgang van fase 1 naarfase 2 is het verkrijgen van een niet-pijnlijkeschouder bij rust. Het klinisch onderzoek zalregelmatig een symptomatologie vergelijkbaarmet die van de tendinopathieën van derotatorencuff aan het licht brengen. Daarvoorkan dezelfde therapeutische benaderingworden gebruikt. Dat klinisch beeld is het gevolgvan de compensatiemechanismen die tijdensde acute fase in werking zijn getreden.

• Fase 2: Amyotrophie niveau 1, vervolgensAmyotrophie niveau 2.


3 tot 5 sessies per week.


• Fase 1: 2 stimulatiekanalen met 4 groteelektroden om de pijnlijke schouder te bedekken(TENS).Drie grote elektroden worden op de voorste,middelste en achterste bundels van de m.deltoideus geplaatst en een vierde groteelektrode wordt op het acromion geplaatst.Verbind de m-4 bij voorkeur met deelektrode op de middelste bundels van de m.deltoideus. De drie andere aansluitingengebeuren willekeurig, met gebruik van slechtséén van de twee aansluitingen op de elektroden(zie tekening nr. 38).

• Fase 2: slecht één stimulatiekanaal voor de m. infraspinatus en de m. supraspinatus. Eenkleine elektrode wordt op het vlezigste gedeeltevan de fossa infraspinata geplaatst enverbonden met de m-4 (positieve pool).

109

Specifieke

indicaties

METHODE2) Onstabiele schoudersOnstabiele schouders zijn een van de meestfrequentie pathologieën, waarvan de opvolgingeen grote uitdaging voor therapeut blijftvormen. Een trauma, herhaaldelijke microtrauma’s ofeen constitutionele spierslapheid kunnen destabiliteit van de schouder bedreigen, hetzijdoor lesies van de passieve structuren teveroorzaken (uitrekking of scheuring van hetmediaal glenohumeraal ligament, losraken vanhet labrum, toenemende uitrekking van hetgewrichtskapsel,...) hetzij door de motorischeprogramma’s te verstoren waardoor destabiliserende werking van de scapulo- enthoracohumerale spieren vermindert.De m. supraspinatus en m. infraspinatus zijn debelangrijkste stabilisatorspieren van hetglenohumeraal gewricht; hun doeltreffendheidwordt tevens ondersteund door de tonus en despiermassa van de m. deltoideus (Bulkeffect ofeffect van een composietbalk). In tegenstellingtot de revalidatie van tendinopathieën van derotatorencuff, waar behandeling van de m.deltoideus vanwege het subacromiaal conflictmoet worden gemeden, is de gecombineerdeelektrostimulatie van de m. deltoideus, de m.supraspinatus en de m. infraspinatus hierheilzaam aangezien het helpt om destabiliserende musculatuur van de schouder teoptimaliseren

1 - Programma

• Fase 1: Amyotrophie niveau 1 tot men eenvolledige niet-pijnlijke mobiliteit bereikt.• Fase 2: Amyotrophie niveau 2 (+ modus m-1) tot bij het klinisch onderzoek geenenkele pijn meer optreedt.• Fase 3: Stimulatie van de m. infraspinatus ende m. supraspinatus gecombineerd metvrijwillige proprioceptie-oefeningen tot eenkracht en een uithouding zijn bereikt diebeantwoorden aan de functionele vraag.


3 tot 5 sessies per week.


• Fases 1 en 2: 3 kanalen voor de stimulatie vande m. deltoideus en m. spinata.Voor de m. deltoideus: een kleine positieveelektrode wordt op de voorste bundel van de m.deltoideus geplaatst, een andere kleinepositieve elektrode op de middelste bundel. Detwee negatieve verbindingen wordenaangesloten op een grote elektrode die op hetacromion wordt geplaatst.

Voor de m. spinata: Een kleine elektrodewordt op het vlezigste gedeelte van de fossainfraspinata geplaatst en verbonden met dem-4 (positieve pool). Een kleine elektrodewordt op het externe gedeelte van de fossasupraspinata geplaatst en verbonden met denegatieve pool.• Fase 3: slecht één stimulatiekanaal voor m.spinata.


• Fases 1 en 2: Tijdens de eerste tweestimulatiesessies zit de patiënt met hetbovenste lidmaat in de referentiepositieterwijl de onderarm op een kussen steunt.Plaats in de loop van de volgende sessies dearm geleidelijk in toenemende abductie tot60°. De positie van de patiënt tijdens destimulatie moet belasting van delittekenweefsels vermijden en moet steedspijnloos blijven.• Fase 3: De stimulatie van de m.infraspinatus en de m. supraspinatus kanworden gecombineerd met een actievebehandeling zoals proprioceptie-oefeningen.De patiënt kan in voorwaartse steun wordengeplaatst, waarbij de handen rusten op eentrampoline. In die positie wordt hemgevraagd om rebounds uit te voeren insynchronisatie met de elektrischgeïnduceerde contractiefase van de m.spinata. De oefening moet steeds door eenopwarming worden voorafgaan en wordteerst steunend op twee handen envervolgens op één enkele hand uitgevoerd.


De stimulatie-energie moet geleidelijk wordenverhoogd tot de maximaal verdraagbareintensiteit wordt bereikt.

Specifieke

indicaties

56

108

METHODE


Specifieke

indicaties

Zoeken van een motorisch punt

Bv.: zoeken van de motorische punten van vastus medialis en vastus lateralis van de quadriceps

De elektrostimulatieprogramma’s leggen eenarbeid aan de spieren op. Hoeveel vooruitgangwordt geboekt, hangt af van het type arbeid dataan de spieren wordt opgelegd, dat wil zeggenvan het gekozen programma. De elektrischeimpulsen die worden opgewekt door deprogramma’s worden doorgegeven aan despieren (via de motorische zenuw) met behulpvan de zelfklevende elektroden. De plaatsing vande elektroden is van doorslaggevend belangvoor het comfort van de elektrostimu-latiesessie.Dat aspect verdient dan ook bijzondereaandacht. De correcte plaatsing van deelektroden en het gebruik van een hogeenergie zorgen ervoor dat een groot aantalspiervezels gaan werken. Hoe hoger deenergie, hoe groter de ruimtelijke rekrutering,dat wil zeggen het aantal vezels dat werkt, endus hoe meer vezels vooruitgang boeken.

Een stimulatiekanaal bestaat uit tweeelektroden:

– een positieve elektrode (+): rode aansluiting,– een negatieve elektrode (-): zwarteaansluiting.

De positieve elektrode moet precies op hetmotorisch punt van de spier worden geplaatst.De motorische punten zitten gelokaliseerd opeen zeer specifieke plaats, daar waar demotorische zenuw het best stimuleerbaar is.De plaats van de verschillende motorischepunten is tegenwoordig wel goed gekend,maar er kunnen variaties optreden, soms vanmeerdere centimeters, van de ene tot deandere persoon.Het programma Motorisch punt, samenmet het gebruik van de bij uw apparaatgeleverde motorisch punt pen, maakt hetmogelijk zeer precies de exacte plaats van demotorische punten te bepalen voor elk individuen staat zo borg voor een optimaledoelmatigheid van de programma’s.Het is aan te bevelen dat programma tegebruiken vóór elke eerste elektrostimu-latiesessie van de spieren. De zo gevondenmotorische punten zijn gemakkelijk te merkenmet een dermografisch potlood of elk andermiddel, zodat men die handeling niet voor elkesessie moet herhalen.

Aanbevolen programma

Motorisch Punt

Spiergroep

Het systeem m—4 is niet beschikbaar voorhet programma Motorisch puntc.

Tips voor het gebruik

Om het motorisch punt van de vastusmedialis te zoeken, gaat u als volgt te werk

1Plaats een grote elektrode op het bovenste deelvan het bovenbeen,

2Verbind het negatieve uiteinde (zwarte aanslui-ting) van kanaal 1 met de uitgang van de groteelektrode die zich aan de binnenzijde van hetbovenbeen bevindt,

3Spreid een dunne laag geleidende Compex-geluit over de aangewezen plaats voor de positieveelektrode op de vastus medialis, tot enkele cen-timeters rond de plaats,

4Sluit de positieve (rode) aansluiting aan op hetuiteinde van de motorisch punt pen en breng depunt van de pen in contact met de geleidendegel (zie handleiding, rubriek “Motorisch puntpen”).

Voor elk gebruik van de motorischpunt pen is het nodig om het uiteinde dat incontact komt met de huid, te reinigen en tedesinfecteren.

5Selecteer het programma Motorisch punt, ende behandelingszone voor de bovenbenen; vervol-gens start u het programma door op de toets “+”of “–” van kanaal 1 te drukken,

111Specifieke

indicaties

110Een kleine elektrode wordt op het externegedeelte van de fossa supraspinata geplaatsten verbonden met de negatieve pool (zietekening nr. 52).


• Fase 1: De patiënt wordt in de voor hemmeest comfortabele houding geplaatst.• Fase 2 : De patiënt zit met de armen naasthet lichaam, met voorarm en hand rustend opeen kussen, het bovenste lidmaat wordt in dereferentiepositie geplaatst met een neutralerotatie. Tijdens de fases 2 en 3, en opvoorwaarde dat de positie pijnloos blijft, kan dearm gaandeweg worden geplaatst met eenlichte abductie die niet groter is dan 30°.


De stimulatie-energie moet geleidelijk wordenverhoogd tot de voor de patiënt maximaalverdraagbare intensiteit wordt bereikt.

38 fase 1

52 fase 2


Algoneurodystrophie

De Algoneurodystrophie (AND) is een veelvoorkomende pathologie in derevalidatietherapie. Het is dus absoluutnoodzakelijk dat de therapeut die pathologievroegtijdig kan vaststellen en behandelen

Dit hoofdstuk behandelt de diagnostischedefinitie en de praktische methode van de AND-behandeling, die werd opgesteld aan de handvan volgende referenties:

Abram S, Asiddao C, Reynolds A,Increased Skin Temperature duringTranscutaneous Electrical Stimulation.Anesthesia and Analgesia 59: 22-25, 1980

Owens S, Atkinson R, Lees DE,Thermographic Evidence of ReducedSympathetic Tone with TranscutaneousNerve Stimulation.Anesthesiology 50: 62-65, 1979

Richlin D, Carron H, Rowlingson J, al.Reflex sympathetic dystrophy: Successfultreatment by transcutaneous nervestimulation.The Journal of Pediatrics 93: 84-86, 1978

Abram S,Increased Sympathetic Tone Associatedwith Transcutaneous ElectricalStimulation.Anesthesiology 45: 575-577, 1976

Meyer GA, Fields HL,Causalgia treated by selective large fibrestimulation of peripheral nerve.Brain 95: 163-168, 1972

1) Definitie - diagnostiekDe AND is een complicatie voortkomend uiteen trauma. In de meeste gevallen betreft hettraumatismen van de beenderen of degewrichten. Meestal is dat een breuk of eenheelkundige ingreep, maar het kan ook gaan omverstuikingen, open wonden, brandwonden,flebitis, infecties, enz.De AND manifesteert zich niet meteen na hettraumatisme, maar een tijdje later, meestal aanhet begin van de revalidatieperiode. Detherapeut speelt dan ook een zeer belangrijkerol!Het meest kenmerkende symptoom van AND isde pijn. Die pijn laat zich altijd gevoelen aan hetuiteinde van het getraumatiseerde lidmaat. Depatiënt ervaart dat als een branderig gevoel. DeAND veroorzaakt een hevige pijn, die, gezien deanciënniteit, vaak in disproportie is met hetoorspronkelijke trauma.De pijn verhoogt bij stress en activiteit enneemt af bij kalmte en rust. Door mobilisatie enmassage wordt de pijn geaccentueerd; eeneenvoudige aanraking van de huid kan zeerpijnlijk zijn.

Naargelang het evolutiestadium waarin deaandoening zich bevindt, kunnen anderesymptomen opduiken:- De huid wordt koud en de patiënt transpireertovermatig; in een verder stadium ontwikkelenzich oedemen en cyanose.- De spieren van de aangetaste lichaamsstreekworden geatrofieerd.- In het onderliggende bot treedt osteoporoseop (Sudeck-atrofie).

Het precieze ontwikkelingsmechanisme vanAND is nog vrij onbekend. Vast staat echter dathet sympathische zenuwstelsel in dat proceseen hoofdrol speelt. Men stelt inderdaadvasomotorische storingen vast, die gepaardgaan met een overactiviteit van desympathische vezels die de geaffecteerdelichaamszone bezenuwen.

113

Specifieke

indicaties

Om het motorisch punt van de vastus lateraliste zoeken, gaat u als volgt te werk:

1Verbind het negatieve uiteinde (zwarte aansluiting)van kanaal 2 met de andere uitgang van de groteelektrode die u niet hebt verplaatst,

2Spreid een dunne regelmatige laag geleidendeCompex-gel uit over de aangewezen plaats voorde positieve elektrode op de vastus lateralis, totenkele centimeters rond de plaats,

3Sluit de positieve (rode) aansluiting aan op hetuiteinde van de motorisch punt pen en breng depunt van de pen in contact met de geleidendegel (zie handleiding, rubriek “Motorisch puntpen).

Voor elk gebruik van de motorischpunt pen is het nodig om het uiteinde dat incontact komt met de huid, te reinigen en tedesinfecteren.

4Selecteer het programma Motorisch punten vervolgens de behandelingszone voor debovenbenen; daarna start u het programmadoor op de toets “+” of “–” van kanaal 2 tedrukken,

5Voer zeer geleidelijk de energie van kanaal 2 op,tot een waarde tussen 5 en 15 mA, terwijl u hetpunt van de pen over de gel voortbeweegt,zonder het contact met de huid te onderbreken,om geen foutmelding van de elektroden teveroorzaken,

6Zodra u een spierreactie in de vorm vanspierschokken opmerkt, hebt u het motorischpunt van de vastus lateralis gevonden. Merk datmotorisch punt en plaats er een kleineelektrode op, gecentreerd ten opzichte van datmotorisch punt.Als het manoeuvre een foutmelding van deelektroden veroorzaakt, kunt u het programmaverlaten,

7Neem de motorisch punt pen weg van de rodeaansluiting van kanaal 2 en verbind de rodeaansluiting nu met de kleine elektrode.

Specifieke

indicaties

112

6Voer zeer geleidelijk de energie van kanaal 1 op, toteen waarde tussen 5 en 15, terwijl u de punt vande pen over de gel voortbeweegt, zonder hetcontact met de huid te onderbreken, om geenfoutmelding van de elektroden te veroorzaken,

7Zodra u een spierreactie in de vorm vanschokken opmerkt, hebt u de motorischeindplaat van de vastus medialis gevonden. Merkhet motorisch punt en plaats een kleine elektrodemidden op de plek.Als het manoeuvre een elektrodefoutveroorzaakt, negeert u die boodschap enverlaat u het programma niet: ga gewoon voortmet de volgende operaties,

8Neem de motorisch punt pen weg van de rodeaansluiting van kanaal 1 en verbind de rodeaansluiting nu met de kleine elektrode.


Specifieke

indicaties

Bovenste lidmaat:

Distale AND van het bovenste lidmaat:Twee kleine elektroden worden op eenvingerbreedte van elkaar zo hoog mogelijk op debinnenkant van de arm geplaatst, zodat debovenste elektrode zich ter hoogte van debrachiale wand van de okselholte bevindt.

AND van de schouder:Een kleine elektrode wordt in de holte onder hetsleutelbeen geplaatst, een andere kleineelektrode wordt op de rand van het acromiongeplaatst.

Onderste lidmaat:

Distale AND van het onderste lidmaat:Er wordt een kleine elektrode in het midden vande knieholte geplaatst en een tweede kleineelektrode op dezelfde manier één vingerbreedtehoger.

59

AND van de knie:Er wordt een kleine elektrode in de lies netbuiten de arteria femoralis geplaatst en eentweede kleine elektrode op dezelfde manier éénvingerbreedte hoger.OPMERKING: de polariteit van de elektroden iswillekeurig voor de programma’s van het typeTENS.


De meest comfortabele.


1Eerst moet de intensiteit worden geregeld ophet derde kanaal, dat de zenuwstam(men) terhoogte van de schouder of de knieholte stimu-leert. Vervolgens wordt de intensiteit geleidelijkaan verhoogd, totdat de patiënt paresthesieën(tintelingen) gewaar wordt in de uiteinden vanhet behandelde lidmaat. De patiënt moet die tin-telingen duidelijk waarnemen, zonder dat deintensiteit echte spiersamentrekkingen veroor-zaakt.

2Daarna wordt de intensiteit op de twee anderekanalen zodanig geregeld, dat de patiënt nogmeer tintelingen gaat voelen.

3Gedurende de behandeling moet men eropletten dat, bij aanpassing van de energie, depatiënt de kriebelingen in het lidmaat zo sterkmogelijk waarneemt, zonder dat evenwelspierstimulaties worden opgewekt, daar despieren volledig ontspannen moeten blijven.Dankzij de sensor sluit de m-5 functie diemogelijkheid uit door de stimulatie-energieautomatisch onder de motorischestimulatiedrempel te brengen.

115

6158

60

2) BehandelingHet doel van de AND-behandeling is tweevoudig:

1 - De pijn verlagen

daarbij wordt elke vorm van manipulatie,massage of andere soortgelijkebehandelmethodes vermeden, aangezien dieeen pijnverhoging veroorzaken en bijgevolg deAND verergeren.

2 - De activiteit van de sympathischevezels verminderen

het hoofddoel van de behandeling is hetverminderen (lees blokkeren) van hetsympathisch zenuwstelsel, dat het uiteinde vanhet door de AND aangetaste lidmaat bezenuwt.De verschillende beschikbarekeuzemogelijkheden, in opklimmende volgordevan agressiviteit, zijn:

1De transcutane elektrostimulatie van de dikkegemyeliniseerde zenuwvezels van het tactielezenuwstelsel (Aß) = TENS.

2Inspuitingen en calcitonine.

3Verdovende infiltratie van de sympathischevezels.

De verschillende therapeutische toepassingenzullen progressief worden gebruikt. Het isslechts indien één toepassing ontoereikendblijkt, dat zal worden overgegaan op eenandere, agressievere toepassing.

Bijgevolg: de eerste therapeutische methodewaarover de therapeut beschikt voor debehandeling van AND, is de transcutaneelektrostimulatie van de gemyeliniseerdezenuwvezels van het tactiele zenuwstelsel (Aß)= TENS.Het is dan ook absoluut noodzakelijk dat eenstroomgenerator wordt gebruikt die zuivereconstante stromen kan produceren, zodanigdat enkel en alleen de vezels van het type Aßworden gestimuleerd. Zoniet, loopt men hetrisico stimulaties op te wekken in de pre- ofpostganglionaire vezels van het sympathischzenuwstelsel (respectievelijk van het type B en Cin de classificatie van de perifere zenuwvezels),Da veroorzaakt een verhoogde activiteit in hetsympathisch zenuwstelsel, met als gevolg eenverergering van de AND (zie literatuur).

1 - Programma

TENS Opmerking: De functie Intelligente TENSmaakt het mogelijk the gevoeligheidsdrempelvan de patiënt te bepalen. Deze maakt hierdoorgebruik van het best aangepaste programma.Het is eveneens mogelijk de gevoeligheid zelf tekiezen. In dat geval raden wij aan om TENSniveau 1 te gebruiken.Als u de functie Intelligente TENS hebtgeactiveerd, begint het programma met eenkorte test waarbij de stimulatie-energieautomatisch wordt verhoogd. De therapeutvraagt de patiënt aan te geven op welk momenthij een prikkeling waarneemt. Zodra diedrempel is bereikt, drukt de therapeut op detoets "+" of "-" van een van de gebruikte kanalen(symbool MEMO). Het programma TENS kandan van start gaan met stimulatieparameters(impulsduur) die zijn aangepast aan deeigenheid en de gevoeligheid van de patiënt.


Elke dag minstens 20 minuten. Indien na eenweek nog geen verbetering optreedt, kan menoverschakelen op een andere, agressieveretherapievorm.


Gebruik drie kanalen.Twee kanalen worden, met behulp van groteelektroden, gebruikt om de aangetastelichaamszone te behandelen. Het derde kanaalmoet, via kleine elektroden, de zenuwstam (of -stammen) stimuleren, waardoor de uiteindenvan het lidmaat in kwestie wordt bezenuwd.

METHODE

Specifieke

indicaties

114


Naast het algemene effect – de toename vande endorphineproductie, die tot een verhogingvan de waarnemingsdrempel voor pijn leidt –zal een stimulatie met een programmaEndorphine tot een aanzienlijke lokalehyperemie leiden en de drainage van zuremetabolieten en vrije radicalen bevorderen. Hetuitgesproken analgetische effect van de eerstesessies mag evenwel niet tot een te vroegtijdigestopzetting van de behandeling leiden. Voor hetopnieuw ontwikkelen van het geatrofieerdecapillaire netwerk zal de behandeling inderdaadten minste 10 sessies moeten wordenvoortgezet.

1) Endorphinebehandelingvan cervicalgie

Chronische contracturen van de m. levatorscapulae en/of van het bovenste gedeelte vande m. trapezius zijn vaak de oorzaak van depijnsymptomen bij patiënten met cervicalgie. Detoepassing van een endorphinebehandeling opdeze gecontracteerde spieren is dan ook deaangewezen therapie bij deze aandoening.

De stimulatie-energie moet echter voldoendehoog zijn om goed zichtbare spierschokken teverkrijgen – die een aanzienlijk hyperemiërendeffect hebben – en op die manier de zuremetabolieten te draineren uit het capillaire bedvan de betrokken spieren. De behandeling moet gedurende ten minsteeen tiental sessies worden voortgezet om hetcapillaire netwerk, dat doorgaans geatrofieerdis ter hoogte van de spieren met eenchronische contractie, opnieuw te ontwikkelen.

1 - Programma

Nekpijn: 10 tot 12 weken.


Drie tot vijf sessies per week gedurende 2 tot 3weken (in totaal 10 tot 12 sessies).Een sessie moet minstens 20 minuten duren. Inhet ideale geval zou het interessant kunnen zijntwee opeenvolgende stimulatiesessies uit tevoeren met het programma Nekpijn, met tienminuten rust tussen de twee sessies, zodat degestimuleerde spieren kunnen recupereren.

3 - Plaatsing van de elektroden

Afhankelijk van de locatie van de pijn (uni- ofbilateraal) worden kanaal 1 of de kanalen 1 en2 gebruikt.Een kleine positieve elektrode wordt op hettriggerpunt geplaatst, dat gezocht wordt doorpalpatie. In de meeste gevallen bevindt dat puntvan maximale contractuur zich ter hoogte vande m. levator scapulae of het bovenste gedeeltevan de m. trapezius. Bij bilaterale pijn wordt eenandere kleine elektrode op dezelfde wijze op hettriggerpunt geplaatst. Eén of twee negatieveelektroden – eveneens van klein formaat –moeten op de cervicale paravertebrale spierenworden geplaatst, ter hoogte van C3-C4.


De patiënt wordt in de voor hem meestcomfortabele positie geplaatst: op de buikgelegen of gezeten tegenover eenonderzoektafel met een frontale steun.


De energie moet geleidelijk worden verhoogdtot ze goed zichtbare spierschokkenveroorzaakt, die nodig zijn voor hethyperemiërend effect. Wanneer de sensor wordt gebruikt(aanbevolen), laat de functie m-Range toe ommet zekerheid in het therapeutisch efficiëntegebied te werken. De stimulator spoort u aanom het energieniveau te verhogen: eengeluidssignaal begeleidt de knipperende “+”-symbolen. Wanneer hij het ideale instelgebiedheeft bereikt, verschijnt een haakje op hetscherm. Dat haakje geeft de energiemarge aanwaarbinnen u moet werken om de bestetherapeutische resultaten te behalen.Aan het einde van de behandeling of tijdens eenrustpauze verschijnt op het scherm eenstatistiek met het percentage doorgebracht inhet efficiënte gebied.

117

Specifieke

indicaties

METHODE

15

Endorphinebehandeling vanrachialgie en radiculalgie

Dit hoofdstuk is gewijd aan de analgetischebehandeling van rachialgie en radiculalgie. Depraktische behandelingsmethoden die in dithoofdstuk worden voorgesteld, zijn gebaseerdop de volgende referenties:

Hollt V., Przewlocki R., Herz A.Radioimmunoassay of beta-endorphinbasal and stimulated levels in extractedrat plasma.Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol1978; 303 (2): 171-174

Viru A., Tendzegolskis Z.Plasma endorphin species duringdynamic exercise in humans.Clin Physiol 1995; 15 (1): 73-79

Pierce E.F., Eastman N.W., Tripathi H.T., OlsonK.G., Dewey W.L.Plasma beta-endorphin immunoreactivity:response to resistance exercise.J Sports Sci 1993; 11 (6): 499 - 452

Dzampaeva E.T.Hearing loss correction by endogenousopioid stimulation. Vestn Otorinolaringol 1998; (3): 13 - 16

Ulett G.A., Han S., Han J.S.Electroacupuncture: mechanisms andclinical application. Biol Psychiatry 1998; 44 (2): 129 - 138

Wang H.H., Chang Y.H., Liu D.M., Ho Y.J.A clinical study on physiological responsein electroacupuncture analgesia andmeperidine analgesia for colonoscopy.Am J Chin Med 1997; 25 (1): 13 - 20

Chen B.Y., Yu J.Relationship between bloodradioimmunoreactive beta-endorphin andhand skin temperature during the electro-acupuncture induction of ovulation.Acupunct Electrother Res 1991: 16 (1-2): 1 - 5

Boureau F., Luu M., Willer J.C.Electroacupuncture in the treatment ofpain using peripheral electrostimulation.J Belge Med Phys Rehabil 1980; 3 (3): 220 - 230

Wu G.C., Zhu J., Cao X.Involvement of opioid peptides of thepreoptic area during electroacupunctureanalgesia.Acupunct Electrother Res 1995; 20 (1): 1 - 6

Rachialgie gaat gepaard met extreemgebruikelijke pijnsymptomen die het resultaatkunnen zijn van verscheidene soortenanatomische letsels en fysiekpathologischemechanismen.

Ongeacht de achterliggende oorzaken wordtde rugpijn systematisch rechtstreeksveroorzaakt door de contracturen van deparavertebrale spieren.

De toename van de spanning in degecontracteerde spiervezels en desamendrukking van het capillaire netwerk diedaarvan het gevolg is, leiden tot eenvermindering van het bloeddebiet en tot eenprogressieve accumulatie van zuremetabolieten en vrije radicalen. Die musculaire“acidose” is de rechtstreekse oorzaak van depijn, die de intensiteit van de contractuur instand houdt en zelfs nog versterkt. Als decontractuur niet wordt behandeld, kan zechronisch worden en zal geleidelijk een echteatrofie van het capillaire netwerk ontstaan. Hetaerobe metabolisme van de spiervezels zalverminderen, en geleidelijk zal een glycolytischmetabolisme gaan overwegen.

Dat mechanisme van chronische contractuurwordt voorgesteld in het onderstaandeschema:

Specifieke

indicaties

116

Gecontracteerde spier =

Toename van de activiteit van de spier+

Vermindering van het bloeddebiet

Accumulatie vanzure metabolieten

PIJN

+++


3) Endorphinebehandelingvan lumbalgieEen chronische contractie van de lumbaleparavertebrale spieren is vaak verantwoordelijkvoor de pijn bij lumbalgiepatiënten. Hoewel defysiotherapeut uiteraard de oorzaak moetopsporen en behandelen, kan de behandelingvan dergelijke chronische contracturen met hetprogramma Lage rugpijn snel een aanzienlijkanalgetisch effect hebben. Ter hoogte van delumbale streek is doorgaans een hogestimulatie-energie vereist (vaak meer dan 50 mA!) om zichtbare (of ten minstepalpeerbare) spierschokken te verkrijgen.Dergelijke hoge intensiteiten worden doorbepaalde patiënten soms moeilijk verdragen.Daarom wordt meestal aanbevolen eenbehandeling van het type TENS te combinerenmet het programma Lage rugpijn, om hetcomfort van de patiënt te verhogenDe behandeling moet gedurende ten minsteeen tiental sessies worden voortgezet om hetcapillaire netwerk, dat doorgaans geatrofieerdis ter hoogte van spieren met een chronischecontractuur, opnieuw te ontwikkelen.

1 - Programma

Lage rugpijn + TENS: 10 à 12 sessiesOm de TENS te associëren met het programmaLage rugpijn, moet het programma Lagerugpijn wordt gepersonaliseerd door de TENSte activeren. Daarvoor drukt u op de toets “+”van het tweede kanaal. Het (endorphine)programma Lage rugpijn is actief op deeerste twee kanalen, terwijl het programmaTENS actief is op het derde en het vierde kanaal.


Drie tot vijf sessies per week gedurende 2 tot 3weken (in totaal 10 tot 12 sessies).Een sessie moet minstens 20 minuten duren. Inhet ideale geval zou het interessant kunnen zijntwee opeenvolgende stimulatiesessies uit tevoeren met het programma Lage rugpijn +TENS, met tien minuten rust tussen de tweesessies, zodat de gestimuleerde spierenkunnen recupereren.


Er worden drie stimulatiekanalen gebruikt.Daarbij moet de nummering wordengerespecteerd, aangezien het programmaLage rugpijn altijd toegediend wordt op dekanalen 1 en 2, terwijl de TENS altijd wordttoegepast op de kanalen 3 en 4.

119

Specifieke

indicaties

METHODE

• Voor het programma Lage rugpijnworden 2 kleine positieve elektroden op detriggerpunten geplaatst, die gemakkelijkgelokaliseerd kunnen worden door palpatie vande lumbale paravertebrale spieren. Twee grotenegatieve elektroden worden op éénvingerbreedte buiten de positieve elektrodengeplaatst. • Voor de behandeling met TENS worden de vrijeuitgangen van de twee grote elektrodengebruikt, zonder op de polariteit te letten. Eenbehandeling van het type TENS gebeurt immersin bipolaire modus.


De patiënt wordt in de voor hem meestcomfortabele positie geplaatst: op de buik of opde zij gelegen en waarbij een kussen geplaatstwordt om de lumbale lordose recht te trekken.


1De intensiteit moet eerst worden ingesteld ophet derde kanaal (TENS). De energie wordtgeleidelijk verhoogd tot de patiënt duidelijkparesthesieën (tintelingen) voelt in de lumbalestreek.

2Vervolgens wordt de intensiteit op de kanalen 1en 2 (programma Lage rugpijn) ingesteld. Deintensiteit wordt geleidelijk verhoogd, om zomogelijk zichtbare (of ten minste palpeerbare)spierschokken te verkrijgen.

3Als de toename van de intensiteit door depatiënt niet goed wordt verdragen – wegenshet ongemak dat hierdoor kan wordenveroorzaakt – wordt aanbevolen de toenamevan de intensiteit op de twee eerste kanalentijdelijk te stoppen. Vervolgens wordt deintensiteit op het derde kanaal (TENS) verderverhoogd om de paresthesieën in de lumbalestreek te intensiveren.Na 1 of 2 minuten kan de intensiteit op deeerste twee stimulatiekanalen opnieuw wordenverhoogd om zichtbare spierschokken teverkrijgen.

2) Endorphinebehandelingvan dorsalgieOngeacht de achterliggende oorzaken zijn dechronische contracturen van de dorsaleparavertebrale spieren (m. erector spinae)verantwoordelijk voor de pijn die patiënten metdorsalgie sterk hindert.

Een endorphinebehandeling is door hetopmerkelijke hyperemiërende effect bijzonderdoeltreffend voor het draineren van zuremetabolieten die zich ophopen in degecontracteerde spier, op voorwaarde dat eenvoldoende hoge stimulatie-energie wordtgebruikt om duidelijke spierschokken teverkrijgen. Daardoor zal doorgaans al bij deallereerste sessies van de behandeling eensterk analgetisch effect kunnen wordenvastgesteld

De behandeling moet echter gedurende tenminste een tiental sessies worden voortgezetom het capillaire netwerk, dat doorgaansgeatrofieerd is ter hoogte van spieren metchronische contractuur, opnieuw teontwikkelen.

1 - Programma

Hoge rugpijn: 10 tot 12 sessies.


Drie tot vijf sessies per week gedurende 2 tot 3weken (in totaal 10 tot 12 sessies).Een sessie moet minstens 20 minuten duren. Inhet ideale geval zou het interessant kunnen zijntwee opeenvolgende stimulatiesessies uit tevoeren met het programma Hoge rugpijn,met evenwel een tiental minuten rust tussen detwee sessies, zodat de gestimuleerde spierenkunnen recupereren.


De punten van maximale contractuur zijndoorgaans bilateraal maar niet altijdsymmetrisch. Er worden dan ook tweestimulatiekanalen gebruikt.Twee kleine positieve elektroden worden op detriggerpunten geplaatst, die gemakkelijkgelokaliseerd kunnen worden door palpatie vanhet pijnlijke gebied.

Twee negatieve elektroden – eveneens vanklein formaat – worden op de welving van de m.erector spinae geplaatst, boven of onder depositieve elektroden, al naar gelang de pijnuitstraalt naar de cervicale of naar de lumbalestreek.


De patiënt wordt in de voor hem meestcomfortabele positie geplaatst: op de buikgelegen of in zithouding.


De energie moet geleidelijk worden verhoogdtot ze goed zichtbare spierschokkenveroorzaakt, die nodig zijn voor hethyperemiërend effect. Wanneer de m-4 wordt gebruikt(aanbevolen), laat de functie m-6 toe ommet zekerheid in het therapeutisch efficiëntegebied te werken. De stimulator spoort u aanom het energieniveau te verhogen: eengeluidssignaal begeleidt de knipperende “+”-symbolen. Wanneer hij het ideale instelgebiedheeft bereikt, verschijnt een haakje op hetscherm. Dat haakje geeft de energiemarge aanwaarbinnen u moet werken om de bestetherapeutische resultaten te behalen.Aan het einde van de behandeling of tijdens eenrustpauze verschijnt op het scherm eenstatistiek met het percentage doorgebracht inde efficiëntiezone.

Specifieke

indicaties

118

METHODE

13


121

Specifieke

indicaties


De patiënt wordt in de voor hem meestcomfortabele houding geplaatst: op debuik gelegen (met een kussen om delumbale lordose recht te trekken) of op dezij gelegen.


De energie wordt geleidelijk verhoogd ophet 3e kanaal (TENS), zodat de patiëntduidelijke tintelingen ervaart langs depijnlijke uitstraling van de n. ischiadicus.De geleidelijke toename van de energie opde kanalen 1 en 2 moet voldoende zijn omzichtbare (of ten minste palpeerbare)spierschokken te verkrijgen dieverantwoordelijk zijn voor hethyperemiërende effect.

Opmerking: Wanneer TENS wordtgeassocieerd met een programma vanhet endorfinische type (zoals hier in hetprogramma Lumbo-ischialgie) zijn defuncties m-5 en m-6 inactief.

57

4Het is noodzakelijk de intensiteit op de kanalen1 en 2 voldoende te verhogen om zichtbare (often minste palpeerbare) spierschokken teverkrijgen. Het zijn inderdaad die spierschokkendie rechtstreeks het aanzienlijke hyperemiërendeeffect veroorzaken en die dus een garantie zijnvoor het welslagen van de behandeling. Is hetmoeilijk om de intensiteit op de twee eerstestimulatiekanalen te verhogen, dan kan stap Czo nodig verschillende malen worden herhaald.

Opmerking: Wanneer de TENS wordtgeassocieerd met een programma van hetendorfinische type (zoals hier in het programmaLage rugpijn) zijn de functies m-5 en m-6 inactief.

47

4) Behandeling bijlumbo-ischialgiePatiënten met lumbo-ischialgie vertonenlumbale pijn, die vaak wordt veroorzaaktdoor een chronische contractuur van delumbale paravertebrale spieren. Bovendienleidt het probleem ter hoogte van deuittreding van de zenuwwortels tot een minof meer uitgebreide pijnlijke uitstralinglangs het traject van de n. ischiadicus en inbepaalde gevallen van een van zijn takken(n. tibialis en n. peroneus communis).De combinatie programma Lumbo-ischialgie + TENS is de aangewezenbehandeling. Het endorphine-effect heeftimmers een aanzienlijke analgetischewerking op chronische contracturen in delumbaalstreek, terwijl de combinatie meteen behandeling van het type TENS (GateControl) de influx van nociceptieve prikkelsals gevolg van de pijnlijke uitstraling van den. ischiadicus beperkt.

1 - Programma

Lumbo-ischialgie + TENS : 10 tot 12 sessies.Voor de combinatie van TENS met hetprogramma Lumbo-ischialgie, is hetnoodzakelijk om het programma Lumbo-ischialgie te personaliseren door TENS teactiveren. Daarvoor drukt u op de toets “+”van het tweede kanaal.Het programma Lumbo-ischialgie is actiefop de eerste twee kanalen, terwijl hetprogramma TENS actief is op het derde enhet vierde kanaal.


Drie tot vijf sessies per week gedurende 2 tot 3weken (in totaal 10 tot 12 sessies).Een sessie moet minstens 20 minuten duren. Inhet ideale geval zou het interessant kunnen zijntwee opeenvolgende stimulatiesessies uit tevoeren met het programma Lumbo-ischialgie + TENS, met tien minuten rusttussen de twee sessies, zodat de gestimuleerdespieren kunnen recupereren.


Er worden drie stimulatiekanalen gebruikt.• Twee kleine positieve elektroden worden terhoogte van de uittreding van de wortels van den. ischiadicus geplaatst (L4 – L5; L5 – S1) enverbonden met de kanalen 1 en 2 (programmaLumbo-ischialgie).• Twee grote elektroden worden op het trajectvan de n. ischiadicus geplaatst: de eneelektrode in het onderste gedeelte van debilstreek, de andere elektrode op de achterzijdevan de dij. De negatieve polen van de eerstetwee kanalen worden verbonden met een vande twee uitgangen, het derde stimulatiekanaal(TENS) wordt met twee beschikbare uitgangenverbonden. Daarbij wordt geen rekeninggehouden met hun polariteit, aangezien eenbehandeling van het type TENS in bipolairemodus gebeurt.Opmerking: het 4e kanaal (TENS) kan wordengebruikt bij een meer uitgebreide uitstraling inhet gebied van de n. tibialis of n. peroneuscommunis. Twee grote elektroden worden danlongitudinaal op de achterzijde of de lateralezijde van het been geplaatst en met de positieveen negatieve polen van het 4e kanaal verbonden.In dat geval blijft een van de uitgangen van deelektroden dus ongebruikt.

Specifieke

indicaties

120

METHODE



Gebruik een intravaginale sonde.


In ruglig op de behandeltafel met een kussenonder het zitvlak en de benen 90° gebogen, devoeten plat op de behandeltafel.


De intensiteit geleidelijk aan verhogen, totdat depatiënte de stimulatie, m.a.w. de 5 impulsen perseconde, gewaarwordt. Verhoog vervolgensopnieuw de intensiteit totdat U een waardebereikt, die driemaal hoger ligt dan degewaarwordingsdrempel.

2) Stress-incontinentieTer hoogte van de blaassphincter krijgen wij temaken met drie concentrische elementen:

1 - De gladde spieren van de ureter.2 - De intramurale dwarsgestreepte sphincter.3 - Het para-urethrale deel van dedwarsgestreepte bekkenbodemmusculatuur.

De intramurale dwarsgestreepte sphincterbestaat uitsluitend uit snelle vezels (type I),terwijl het para-urethrale gedeelte ook tragevezels (type IIb) bevat.De intramurale dwarsgestreepte sphincter isdus taai, maar niet erg sterk. Hij is in staat eenlangdurige afsluiting van de urineblaas teverzekeren; maar hij zal daarentegen geenweerstand kunnen bieden aan een plotse enintense verhoging van de intravesicale druk (bv.bij hoesten, enz.). In dat geval zijn het de snellepara-urethrale vezels die de continentie moetenverzekeren door gedurende het moment vanverhoogde druk, krachtig samen te trekken.

In normale omstandigheden is het para-urethrale deel van de dwarsgestreeptebekkenbodemmusculatuur in staat om, doorsamentrekking, een aanzienlijk hogereurethrale sluitingsdruk te produceren dandegene die bv. bij hoesten door de blaas wordtvoortgebracht. Wanneer de spieren op hetjuiste ogenblik echter niet snel genoegvoldoende kracht kunnen produceren, danontsnapt urine uit de urineblaas: er treedt dusstress-incontinentie op.

De behandeling van dat soort incontinentie zaleen versterking van de sphincter beogen.Daartoe wordt eenelektrostimulatieprogramma gebruikt dattetanische contracties van het para-urethraledeel van de dwarsgestreeptebekkenbodemmusculatuur opwekt d.m.v.frequenties die een tetanische contractie vande snelle vezels veroorzaken.

1 - Programma

Stress-incontinentie: Weken 1 - 3.


Vijf behandelingen per week.


Gebruik een vaginale sonde.


In ruglig op de behandeltafel met een kussenonder het zitvlak en de benen 90° gebogen, devoeten plat op tafel.


Er moet steeds worden gewerkt met demaximaal verdraagbare intensiteit. Het is dusbelangrijk dat de intensiteit gedurende debehandeling regelmatig (om de 3 à 4contracties) wordt verhoogd. De therapeutspeelt daarbij een bepalende rol: het is zijn taakde patiënte gerust te stellen en haar ertoe aante zetten met de sterkst mogelijke contractieste oefenen.

3) Incontinentie gemengdVeel patiëntes vertonen geen uitgesprokenurge- of stress-incontinentie. Vaak krijgt men temaken met een samengaan van beide vormenin variabele verhoudingen; het is dan ookmoeilijk om te bepalen wat in dergelijke gevallenhet overheersende symptoom is.

De behandeling met elektroneurostimulatie,en dan vooral met het Compex-toestel, is zeerefficiënt bij dergelijke vormen van incontinentie.Het is met deze stimulator inderdaad mogelijkom, in dezelfde behandeling en met hetzelfdestimulatieprogramma, een gecombineerdetherapie (detrusorinhibitie / versterking van deurethrale sphincter) tot stand te brengen.

De versterking van de sluitkracht van deblaassphincter wordt verkregen doortetanische contracties van de snelle vezels.Tussen die tetanische contracties, gedurendede rustfase, kan via een zeer lage frequentie (5 Hz) een detrusorinhibitie worden opgewekt.

123

Specifieke

indicaties

METHODEIncontinentie

Dit hoofdstuk behandelt de incontinentie bij devrouw en geeft u de praktische methode diewerd uitgewerkt aan de hand van onderstaandepublicaties:

Fall M, Lindström S,Electrical Stimulation: A PhysiologicApproach to the Treatment of UrinaryIncontinenceUrologic Clinics of North America 18: 393 - 407, 1991

Plevnik S, Vodusek DB, Vracnik P,Optimization of pulse duration forelectrical stimulation in treatment ofurinary incontinence.World J Urol 4: 22 - 23, 1986

Lindström S, Fall M, Carlsson CA,The neurophysiological basis of bladderinhibition in response to intravaginalelectrical stimulation.J Urol 129: 405 - 410, 1983

Fall M, Erlandson BE, Sundin T,Intravaginal electrical stimulation: Clinicalexperiments on bladder inhibition.Scand J Urol Nephrol Suppl 44: 41, 1978

Amaro JL, Gameiro MOO, Padovani CR,Treatment of urinary stress incontinenceby intravaginal electrical stimulation andpelvic floor physiotherapy.Int. Urogynecol. Journal 14: 204 - 208, 2003

Men onderscheidt twee soorten urinairefases: korte fases van opzettelijke evacuatie vande urine, gescheiden door lange fases waarbijde blaas zich gaandeweg vult. De continentie, m.a.w. de afwezigheid vanurineverlies tijdens de vulfase, noodzaaktenerzijds een ontspannen blaas en anderzijdseen permanente sluiting van de urethralesphincter. De ontregeling van een van beideelementen heeft urinaire incontinentie totgevolg.Vanuit klinisch standpunt gezien, kunnen wedrie soorten incontinentie onderscheiden:

1Urge-incontinentie: De urineblaas vertoontabnormale samentrekkingen. Hierdoor wordtde intravesicale druk verhoogd en ontstaatmictiedrang.

2Stress-incontinentie: Wordt veroorzaakt dooreen deficiëntie van de urethrale sphincter,waardoor die niet gesloten blijft wanneer een

plotse en sterke verhoging van de intra-abdominale druk optreedt (bv. bij eeninspanning, bij hoesten, enz.).

3Urge- & Stress-incontinentie: Bij die vormvertoont de patiënt symptomen van zowel urge-als stress-incontinentie, in min of meeruitgesproken proporties.

1) Urge-incontinentieAangezien dat soort incontinentie zijnoorsprong vindt in een overactiviteit van dedetrusor (het geheel van de gladdeblaasmusculatuur), zal de behandeling bijgevolgtot doel hebben de activiteit van diemusculatuur te verlagen.De detrusor wordt gecontroleerd, enerzijdsdoor de parasympatische vezels die dedetrusoractiviteit verhogen, en anderzijds doorde orthosympatische vezels, die ze verlagen.Verschillende mechanismen treden in werkingom de activiteit van de detrusor af te remmen.Een daarvan is een inhibitiereflex vertrekkendvan de sensibele zenuwvezels van de vaginalestreek. De stimulatie van die afferente vezels(komende van vertakkingen van de n. pudendus)heeft een dubbel afremmend effect op dedetrusor:

1Door activering van de orthosympatischeinhibitie-neuronen

2Door centrale inhibitie van deparasympathische activatie-motoneuronen.

De elektrostimulatie van de afferenten heefteen optimaal inhibitie-effect met:

- Een frequentie van 5 Hz via deorthosympathische weg- Een frequentie van 5 tot 10 Hz via de centraleweg.

1 - Programma

Urge-incontinentie:weken 1 - 3.


Drie behandelingen per week.

Specifieke

indicaties

122

METHODE


Hemiplegie - spasticiteit

Dit hoofdstuk gaat over de behandeling van deproblemen bij een hemiplegiepatiënt en over debehandeling van de spasticiteit die men nietalleen terugvindt bij hemiplegie, maar ook bijandere aandoeningen van het centralezenuwstelsel (tetraplegie, paraplegie, multiplesclerose, enz.). De praktischebehandelingsmethodes die worden uitgewerktbinnen dit hoofdstuk, werden ontwikkeld opbasis van onderstaande publicaties:

Wal J.B.Modulation of Spasticity: ProlongedSuppression of a Spinal Reflex byElectrical Stimulation.Science 216: 203 - 204, 1982

Baker L.L., Yeh C., Wilson D., Waters R.L.Electrical Stimulation of Wrist andFingers for Hemiplegic Patients.Physical Therapy 59: 1495 - 1499, 1979

Alfieri V.Electrical Treatment of Spasticity.Scand. J Rehab Med 14: 177 - 182, 1982

Carnstan B., Larsson L., Prevec T.Improvement of Gait Following ElectricalStimulationScand J Rehab Med 9: 7 - 13, 1977

Waters R., McNeal D., Perry J.Experimental Correction of Foot Drop byElectrical Stimulation of the PeronealNerve.J Bone Joint Surg (Am) 57: 1047 - 54, 1975

Liberson WT, Holmquest HJ, Scot DFonctional Electrotherapy : Stimulation ofthe Peroneal Nerve Synchronized with theSwing Phase of the Gait HemiplegicPatient.Arch Phys Med Rehabil 42: 101 - 105, 1961

Levin MG, KnottM, Kabat HRelaxation of Spasticity by ElectricalStimulation of Antagonist Muscles.Arch Phys Med 33: 668 - 673, 1952

De behandelingen die in dit hoofdstuk werdenontwikkeld, worden toegepast door middel vande programma's van de categorieSpasticiteit. Sommige van die programma'svereisen dat elke contractie manueel wordtgestimuleerd. Alle gebruikte programma’sverminderen de spasticiteit, wanneer zecorrect op de antagonisten van de spastischespieren worden toegepast. Sommigeprogramma’s zijn enkel aangewezen om despasticiteit te behandelen, andere zijnaangewezen voor de behandeling van situatiesof complicaties die eigen zijn aan de

hemiplegiepatiënt, met name: functioneleneuromusculaire elektrostimulatie van de voeten subluxatie van de schouder.

1) De dorsiflexie van de voetbij de hemiple giepatiëntEén van de problemen die we vaak aantreffenbij de hemiplegiepatiënt, is het onvermogen, inmin of meerdere mate, om de voet willekeurigte heffen. Daardoor ontstaat een dropfoottijdens het inzetten van de zweeffase bij hetlopen.

Neuromusculaire elektrostimulatie (NMES)toegepast ter hoogte van de voetheffers(voorste beenspieren en de strekkers van devoet), kan ervoor zorgen dat de dorsiflexiebehouden blijft. Die NMESF heeft eenfunctionele eigenschap wanneer men dedorsiflexie simultaan stimuleert met hetinzetten van de zweeffase tijdens het lopen.

Daardoor wordt een gangrevalidatie voor dehemiplegiepatiënt mogelijk, die controle kanuitoefenen op de contractie, zodat de dorsiflexievan de voet op het juiste moment kanplaatsgrijpen.

Die vorm van revalidatie resulteert niet enkelin een toename van de kracht van devoetheffers en in een vermindering van despasticiteit van de m. triceps surae, maar biedtde patiënt ook het psychologische voordeel dathij zich ervan bewust wordt dat de strekkersvan de voet en de tenen nog steeds kunnenbewegen. Meer nog, men merkt op dat na eenbehandeling met NMES, de patiënt gedurendeeen bepaalde tijd een verbetering van dewillekeurige dorsiflexie, alsook een verbeteringvan het gangpatroon behoudt.

De gangrevalidatie met NMES mag evenwelniet bij alle hemiplegiepatiënten wordentoegepast. Twee gevallen moeten wordenoverwogen:

1 - Wanneer de stimulatiereflex spasmenveroorzaakt van de onderste ledematen, moetworden afgezien van de techniek (dat komtzelden voor bij hemiplegiepatiënten, maar meerbij paraplegiepatiënten).

125

Specifieke

indicaties

1 - Programma

Incontinentie gemengd: weken 1 - 3.


Vijf keer per week.


Gebruik een intravaginale sonde.


In ruglig op de behandeltafel, met een kussenonder het zitvlak en de benen 90° gebogen, devoeten plat op tafel.


Men regelt apart: enerzijds de energie van dezeer lage frequentie voor de detrusorinhibitieaan het begin van de sessie en tussen decontracties, en anderzijds de energie van detetanische contracties voor de versterking.

1Tijdens de zeer lage frequentie voor dedetrusorinhibitie (24” aan het begin van desessie en vervolgens tussen de contracties):hier moet een energie worden gebruikt diedriemaal hoger ligt dan degewaarwordingsdrempel. De energie wordtgeleidelijk verhoogd totdat de patiënte de 5impulsen per seconde waarneemt. Wanneerde drempelwaarde is vastgesteld, wordt deintensiteit opnieuw geleidelijk verhoogd totdatmen een waarde bereikt die driemaal hoger ligtdan de drempelwaarde.

2Tijdens de rustfase (duur 24" tussen tweecontracties): hier moet een intensiteit wordengebruikt die minstens driemaal hoger ligt dande gewaarwordingsdrempel. De intensiteitwordt vervolgens geleidelijk verhoogd, totdat depatiënte de stimulatie (5 impulsen per seconde)waarneemt. Wanneer de drempelwaardevastgesteld, wordt de intensiteit geleidelijkverhoogd totdat men een waarde bereikt dieminstens driemaal hoger ligt dan dedrempelwaarde.

4) Postnatale preventieEen bevalling betekent voor de bekkenstreekeen ingrijpend trauma. De gevolgen ervan zijnvelerzijds: spierverrekking, spierscheuring,gedeeltelijke ontzenuwing, verlies vanlichaamsschema, verlies van kracht en controlevan de dwarsgestreepte bekkenbodem-musculatuur, enz.Incontinentie is hiervan een vrij frequentvoorkomend gevolg. Daarom wordt eenpreventieve postnatale revalidatiebehandelingdoor neuromusculaire elektrostimulatieaangeraden.

1 - Programma

Post partum: weken 1 - 3De behandeling kan 6 tot 8 weken na debevalling beginnen.


Drie keer per week.


Gebruik van een intravaginale sonde.


De patiënte ligt op de rug op de behandeltafelmet een kussen onder het zitvlak en de benen90° gebogen, de voeten plat op debehandeltafel.


Er moet steeds worden gewerkt met demaximaal verdraagbare intensiteit. Het is dusbelangrijk dat de intensiteit gedurende debehandeling regelmatig (om de 3 à 4contracties) wordt verhoogd. De therapeutspeelt daarbij een bepalende rol: het is zijn taakde patiënte gerust te stellen en haar ertoe aante zetten met de sterkst mogelijke contractieste oefenen.

Specifieke

indicaties

124

METHODE

METHODE


indirect (via interneuronen) verbonden zijn metde a-motoneuronen van de antagonistischespier. Het rekken van een spier stimuleert deproprioceptieve afferentie zenuwvezels van deneuromusculaire bundels. Die gaan enerzijdslangs de monosynaptische weg de a-motoneuronen van de uitgerekte spieractiveren (myotatische strekreflex) enanderzijds via een interneuron de α-motoneuronen van de antagonist inhiberen(wederzijdse inhibitiereflex.

Bij NMES van een spier worden niet alleen de α-motoneuronen van die spier geprikkeld, maarook, en zelfs nog sneller, de proprioceptieveafferente spiervezels, waarvan destimulatiedrempel lager ligt. De prikkeling vandie laatste zal enerzijds de a-motoneuronen vandie spier stimuleren en anderzijds de α -motoneuronen van zijn antagonist inhiberen(wederzijdse inhibitiereflex). Het is die laatsteactie die bij NMES wordt benut voor debehandeling van de spasticiteit: de NMES vaneen antagonist van een spastische spier maaktde reductie van de spasticiteit mogelijk door deinhibitie van de a-motoneuronen van despastische spier via de wederzijdseinhibitiereflex.

De inhibitie van �-motoneuronen met NMES vande antagonistische spier wordt duidelijkaangetoond via elektromyografie. De Hoffman-reflex, uitgelokt door een stimulus, vermindertnamelijk in omvang wanneer de motorischezenuw van de antagonist wordt gestimuleerd.

NMES is een efficiënte methode in debehandeling van spasticiteit, niet alleen omdathet de hypertonie vermindert, maar ook omdathet zorgt voor een versterking van deantagonistische spier, maar ook voor eenpreventieve of curatieve uitrekking van decontractuur van de spastische spieren die veelefficiënter is dan de klassieke passievemiddelen.

Men moet er wel op letten dat de NMES in debehandeling van spasticiteit correct wordttoegepast, om een positief effect te verkrijgen.Elke directe stimulatie van een spastische spiermoet worden vermeden, alsook elke indirectestimulatie door diffusie wanneer de elektrischeenergie te hoog is. Men moet eveneens zeerprogressieve elektrisch geïnduceerdecontracties gebruiken, zoals datgeparametreerd is in hetstandaardprogramma, om elke uitrekkings -reflex op de spastische spier te voorkomen.

De spasticiteit treft voornamelijk de anti-zwaartekrachtspieren. Welke spieren wordenaangetast, alsook de graad van spasticiteit,hangt af van de aard van de piramidaleaandoening (hemiplegie, tetraplegie, paraplegie,multiple sclerose, enz.). Daarnaast zien we ookeen diversiteit tussen de patiënten onderlingmet dezelfde piramidale aandoening. Zowel degraad als de lokalisatie van de spasticiteitverschilt tussen individuen. Daarom moet elkgeval afzonderlijk worden geïnterpreteerd. Detherapeut zal een juiste klinische evaluatiemoeten maken van iedere patiënt, alvorens tekiezen op welke spieren hij de behandeling zaltoepassen.

In het algemeen treft de spasticiteitvoornamelijk de volgende spieren:

• Ter hoogte van de benen:- Triceps surae- Quadriceps- Gluteus maximus- Adductoren

• Ter hoogte van de schouder:- Pectoralis major- Latissimus Dorsi

• Ter hoogte van de armen:- Biceps brachii- Flexoren van de vingers en de pols

NMES ter behandeling van spasticiteit wordt,afhankelijk van patiënt tot patiënt, op één ofmeerdere van de volgende spiergroepentoegepast: voorste beenspieren, strekkers vande tenen, m. peroneï, ischiocrurale spieren(hamstrings), m. tensor fascia lata, m. ilio-psoas, deltoideus, m. supraspinatus, triceps ende extensoren van de vingers en de pols.

Behandeling van de spasticiteit

1 - Programma

Spasticiteit: pas de behandelingsduur aanvolgens de evolutie.


Eén of twee keer 20 tot 30 minuten per dag


Plaats de elektroden ter hoogte van deantagonist van de spastische spier die men wilbehandelen. De stimulatie mag geen enkeleffect hebben op de spastische spier.Controleer de plaatsing van de elektroden op detekeningen van de handleiding.

127

Specifieke

indicaties

METHODE

2 - Wanneer de spasticiteit ter hoogte van dem. triceps surae zo dominant is dat dorsiflexievan de voet praktisch niet mogelijk is, moetenwe in eerste instantie gebruikmaken vanprogramma's ter behandeling van spasticiteitvan de onderste ledematen. Daarna paskunnen we overgaan tot gangrevalidatie metNMES, en dat slechts wanneer we eenduidelijke afname van de spasticiteit ter hoogtevan de m. triceps surae hebben verkregen.

Dorsiflexie van de voet bij dehemiplegiepatiënt

EBRUIK KANAAL 1 (andere kanaleninactief voor dit programma).

1 - Programma

Dropfoot


Ten minste 3 behandelingen per week.De behandelingsduur is afhankelijk van deevolutie.


Eén kanaal is voldoende voor de stimulatie vande voetheffers. De (kleine) positieve elektrodewordt onder de kop van de fibula ter hoogte vande n. peroneus communis aangebracht. De(grote) negatieve elektrode wordt transversaalhalverwege de buitenzijde van het beenaangebracht. Indien de stimulatie voornamelijkeen contractie van de laterale peronealespieren veroorzaakt, moet de bovensteelektrode meer naar voor worden aangebrachtter hoogte van de voorste vertakkingen van den. peroneus communis die de voorstebeenspieren, de strekker van de grote teen ende gemeenschappelijke strekker van de anderetenen innerveren.


Gebruik voldoende energie voor een lichtedorsiflexie die volstaat om te voorkomen dat devoet tijdens het stappen valt. Het is in dit gevalonnodig om een krachtigere contractie testimuleren, aangezien die zich kan uitbreidentot de antagonisten.

Aangezien de contractiefase uitsluitend meteen druk op de toets “+” wordt ingezet en vanzeer korte duur is, gaat men als volgt te werkom die energie te regelen.

Nadat men het programma Dropfoot heeftgeselecteerd en op de toets START heeftgedrukt, weerklinkt een korte melodie.Vervolgens verschijnen op het schermknipperende + en weerklinkt een geluidssignaal.Druk op een van de “+”-toetsen zodat de

contractiefase start. De contractiefase is zeerkort (nauwelijks een seconde); druk onmiddellijkop de toets "+" voor de energie totdat eenbevredigende dorsiflexie optreedt.

2) Spasticiteit

A - Herhaling: de spasticiteit

Spasticiteit of spastische hypertonie is eenterm die spieren beschrijft in geparalyseerde ofparetische toestand. Met onderverdeling inverscheidene graden van aandoening zijnvolgende symptomen kenmerkend: eendominante spiertonusverhoging van deantizwaar tekrachtspieren, hyperreflexie enclonus.Tijdens een passieve uitrekking van eenspastische spier merken we een weerstand bijhet begin van de beweging, die geleidelijkvermindert bij verdere uitrekking. Hoe snellerde passieve uitrekking wordt uitgevoerd, des tegroter is de weerstand. Wanneer de bewegingsnel gebeurt en wordt aangehouden, kan clonusoptreden (dat is een contractiele oscillatie van5 à 7 Hz die voortduurt gedurende 40 à 60cycli), voor zover de uitrekking wordtaangehouden.

Spasticiteit ontstaat door een aandoening vande piramidale banen van het centraalzenuwstelsel, waaruit een hyperactiviteit van demyotatische bewegingsreflex resulteert. Omdatde bewegingsreflex verantwoordelijk is voor despiertonus, ontwikkelt zich overwegend eenhypertonie in de antizwaartekrachtspieren (destrekkers van de onderste ledematen en debuigers van de bovenste ledematen), aangeziendie meer neuromusculaire banen bezitten danhun antagonisten.

Mettertijd evolueert de spasticiteit naar deretractie van de spieren peesstructuren eneen vermindering van de gewrichtsamplitudevan de beweging.

B - Het gebruik van neuromusculaireelektrostimulatie (NMES)

Vanaf de neuromusculaire bundels vertrekkenproprioceptieve afferente zenuwvezels, die zichenerzijds rechtstreeks verbinden met de a-motoneuronen van dezelfde spier, en anderzijds

3

Specifieke

indicaties

126

METHODE


1- Programma

Spasticiteit


1 tot 2 keer 20 minuten per dag.


Eén kanaal volstaat om de strekkers van devingers en de pols (epicondylusspieren). De(kleine) positieve elektrode wordt aangebrachtop het vlezige gedeelte van deepicondylusspieren, ongeveer tweevingerbreedtes onder de epicondylus. De(kleine) negatieve elektrode wordt op de dorsalezijde van de onderarm geplaatst, ter hoogte vande overgang tussen het onderste en hetmiddelste derde.Die positie van de elektroden moet wordenaangepast tot men eerst een extensie van devingers en vervolgens een extensie van de polsverkrijgt. Enkel extensie van de pols met flexievan de proximale en distale interfalangealegewrichten geen optimale behandeling. Menmoet dus eerst de extensie van deinterfalangeale gewrichten verkrijgen!


De patiënt zit naast een tafel. De elleboog en devoorarm rusten op de tafel, de schouderbevindt zich in een functionele positie, deelleboog is gebogen en de hand in pronatie.


Werk steeds met een energie die onvoldoendesterk is om een elektrische diffusie teveroorzaken ter hoogte van de pols- envingerflexoren. Het is ideaal om de intensiteitvan de stimulatie zo te regelen, dat decontractie van de strekkers, de vingers en depols tot een maximale bewegingsamplitudespreidt. Deze beweging kan niet volledig wordenuitgevoerd, wanneer de spasticiteit van debuigers de contractiekracht van degeatrofieerde strekkers overtreft.De stimulatie resulteert aldus slechts in eenbeperkte beweging of, in extreme gevallen zelfs,in geen beweging. Toch moet in dergelijkesituaties de behandeling door NMES wordendoorgevoerd, omdat de stimulatie, hoe kleinook, een effect heeft op de spasticiteit. Om deextensie te vervolledigen moet men eenpassieve uitrekking uitvoeren. Zo krijgt men eencombinatiebehandeling bestaande uit eenstimulatie en een passieve mobilisatie.

6 - Manuele opwekking van de stimulatie

Wanneer de m-4 wordt gebruikt(aanbevolen) begint de stimulatiesessieautomatisch met het meten van de chronaxie(m-3). Die korte test van een tientalseconden maakt het mogelijk om de optimaleimpulsduur van de stimulatiestroom aan tepassen voor het grootste comfort. Als de m-4 niet wordt gebruikt, kiest men eerstde behandelingsstreek: onderarm en arm.Vervolgens verhoogt men geleidelijk de energie,wat de eerste contractie van de strekkers vande vingers en de pols veroorzaakt.Daarna volgt op elke contractie een rustperiodevan vijf seconden. Na het verstrijken van derustperiode moet men op de toets “+” drukkenvan eender welk kanaal om de volgendecontractie te veroorzaken. Zo wordt elkenieuwe contractie manueel veroorzaakt en dusgecontroleerd.Die techniek heeft een opgemerktpsychologisch voordeel voor de patiënt enmaakt het mogelijk om gesynchroniseerd metgeassocieerde bewegingen te werken.

7 - Aanvullende behandelingstechnieken

• Passieve mobilisatie:Wanneer de contractie van de strekkersonvoldoende is om de vingers en de pols tot eenmaximale bewegingsamplitude aan te zetten, ishet geïndiceerd om de beweging met eenpassieve extensie te vervolledigen. Laat deelektrisch geïnduceerde contractie tot demaximaal mogelijke extensie ontwikkelen envoltooi vervolgens de beweging met eengeleidelijk toenemende druk

Het is mogelijk dat die ondersteundecontractiecyclus langer duurt dan degeprogrammeerde duur van de elektrischgeïnduceerde contractie, die enkel gedurendede passieve beweging kan wordenaangehouden. In voorkomend geval kan men deelektrisch geïnduceerde contractie gedurendede gewenste tijd verlengen door tegelijkertijd detoetsen “+” en “-“ van het gebruikte kanaal in tedrukken; de contractie blijft voortduren zolangmen de twee toetsen ingedrukt houdt.

22

129

Specifieke

indicaties

METHODE4 - Houding van de patiënt

De patiënt en het te behandelen lichaams deelworden zo geplaatst, dat de maximalebewegingsamplitude wordt bereikt.

• Onderste ledematen:been: patiënt in zithouding.dij: in buiklig.

• Heupgordel:ruglig.

• Schoudergordel:patiënt in zithouding, arm 30° zijwaartsgeheven, elleboog ondersteund.

• Bovenste ledematen:patiënt in zithouding, voor de triceps: elleboog insupinatie, voor de strekkers van de vingers ende pols: pols in pronatie.


Gebruik altijd een intensiteit die onvoldoendesterk is om een elektrische diffusie over despastische spieren te veroorzaken. Zorg dat deintensiteit zo wordt geregeld, dat de isotonischecontractie van de antagonist een maximalebewegingsamplitude met zich meebrengt,waaruit een maximale uitrekking van despastische spier resulteert. Die werking kan niet worden verkregen als hetonevenwicht agonist-antagonist te groot is; datis het geval wanneer de spasticiteit van eenspier groter is dan de contractiekracht van zijngeatrofieerde antagonist. De stimulatieveroorzaakt in dat geval enkel een min of meerbeperkte beweging of zelfs helemaal geenbeweging. Zelfs in die situatie moet debehandeling echter worden uitgevoerd, omdatde stimulatie, zelfs onder de drempelwaarde,een heilzaam effect heeft op de verminderingvan de spasticiteit.

6 - Manuele opwekking van de stimulatie

Wanneer de m-4 wordt gebruikt(aanbevolen) begint de stimulatiesessieautomatisch met het meten van de chronaxie(m-3). Die korte test van een tientalseconden maakt het mogelijk om de optimaleimpulsduur van de stimulatiestroom aan tepassen voor het grootste comfort. Als de m-4 niet wordt gebruikt, kiest men eerstde behandelingsstreek. Vervolgens verhoogtmen geleidelijk de energie, wat de eerstecontractie van de antagonist veroorzaakt. Daarna volgt op elke contractie een rustperiodevan vijf seconden. Na het verstrijken van derustperiode moet men op de toets “+” drukkenvan eender welk kanaal om de volgendecontractie te veroorzaken. Zo wordt elkenieuwe contractie manueel veroorzaakt en dusgecontroleerd.

Die techniek heeft een opgemerktpsychologisch voordeel voor de patiënt, die zelfde contracties kan opwekken met zijn goedehand, en maakt het mogelijk omgesynchroniseerd met geassocieerdebewegingen te werken.

7 - Aanvullende behandelingstechnieken:

• Passieve mobilisatie:Wanneer de stimulatie van de antagonist vande spastische spier onvoldoende is om eenmaximale bewegingsamplitude met zich mee tebrengen, is het geïndiceerd om de bewegingmet een passieve mobilisatie te vervolledigen.Laat de elektrisch gestimuleerde contractie totde maximaal mogelijke beweging ontwikkelen envoltooi vervolgens de beweging met eengeleidelijk toenemende druk. Het is mogelijk dat die ondersteundecontractiecyclus langer duurt dan degeprogrammeerde duur van de elektrischgeïnduceerde contractie, die enkel gedurendede passieve beweging kan wordenaangehouden. In voorkomend geval kan men deelektrisch geïnduceerde contractie gedurendede gewenste tijd verlengen door tegelijkertijd detoetsen “+” en “-“ van het gebruikte kanaal in tedrukken; de contractie blijft voortduren zolangmen de twee toetsen ingedrukt houdt.

3) De hand van dehemiplegiepatiëntBij de hemiplegiepatiënt zijn de hand en de polsgeparalyseerd of vertonen paresen met eenmin of meer uitgesproken spasticiteit van deflexoren, alsook een atrofie van de extensoren.Die zeer beperkende situatie evolueert naarcontractuur, retractie en verstramming, alsgeen regelmatig onderhoud wordt ingevoerd. Hoewel verschillende gemeenschappelijkepunten al werden uiteengezet in het vorige deelover behandeling van spasticiteit, stellen we ookvoor dit probleem een specifieke behandelingvoor d.m.v. NMES, zoals we hebben gedaanvoor de dorsiflexie van de voet bij dehemiplegiepatiënt.

Specifieke

indicaties

128

19


Hyperhidrose

Transpiratie is een fysiologisch fenomeen datals rol heeft om bij te dragen tot de thermischeregulering om de lichaamstemperatuur op eenstabiele waarde van 37° C te houden. Menspreekt over hyperhidrose [hyper + hidros(zweet)] bij een excessieve transpiratie, waarbijde hoeveelheid zweet aanzienlijk groter is dannodig voor de thermische regulering. Deneurologische regeling van de transpiratiewordt verzekerd door de hypothalamus en hetsympathisch zenuwstelsel. In bepaalde gevallenvormt de hyperhidrose, met name in zijnverspreide vorm, slechts een symptoomwaarvan men de oorzaak moet zoeken. Debehandeling door iontophorese betreft degelokaliseerde vormen van hyperhidrose van dehandpalmen of voetzolen (of gecombineerd), diein de meeste gevallen idiopathisch zijn, zelfswanneer soms een emotionele connectie wordtvermoed. De occasionele hinder is aanzienlijk(moeilijkheden om manuele taken uit te voeren,huidaandoeningen,...) en heeft sociale enprofessionele gevolgen. Men schat datongeveer 1% van de bevolking lijdt aan eengelokaliseerde hyperhidrose.De behandeling via iontophorese (programmaHyperhidrose van de categorie Gelijkstroommaakt een duurzame remissie van hetovermatige zweten na een tiental sessiesmogelijk. De remissieperiode kan tot zesmaanden duren, waarna de behandeling kanworden hervat bij het opnieuw opduiken van detekenen.

GEBRUIK KANAAL 1 (andere kanalen inactiefvoor dit programma).

1 - Programma

Hyperhidrose: De eerste sessie wordtuitgevoerd met een automatisch voorgesteldestroomdensiteit (standaard) van 0,05mA/cm2. Vervolgens kunt u diestroomdensiteit verhogen met 0,01 bij elk vande volgende sessies.• Eerste sessie: D = 0,05 mA/cm2

• Tweede sessie: D = 0,06 mA/cm2

• Derde sessie: D = 0,07 mA/cm2

Enz.

2 - Frequentie van behandeling

Drie sessies per week tot de remissie van desymptomen, veelal tussen 5 en 10 sessies.


Gebruik kanaal 1, door de uitgangen “+” en “–”op de twee grote rode iontophorese-elektrodenaan te sluiten. Plaats de elektroden vervolgensop de bodem van een niet-metalen waskom dievoor twee derde gevuld is met kraantjeswater.


De patiënt gaat zitten en dompelt de voeten ofde handen onder in de waskom, waarbij dehandpalmen of de voetzolen op de elektrodenrusten.

5 - Stimulatie-intensiteit

Voor deze programma’s verhoogt de intensiteitautomatisch na het valideren (toets “+” of “–” vanhet vierde kanaal) van de selectie van degewenste stroomdensiteit.

Behandeling van een traumatisch oedeem

Dit hoofdstuk is gewijd aan deelektrotherapeutische behandeling vantraumatische oedemen. De voorgesteldemethode voor behandeling in de praktijk isontwikkeld op basis van onderstaandepublicaties:

Bettany JA, Fish DR, Mendel FCHigh-Voltage pulsed direct current : effecton edema formation after hyperflexioninjuryArch Phys Med Rehabil 71 (9): 677 – 81; 1990

Karnes JL, Mendel FC, Fish DR, Burton HWHigh-voltage pulsed direct current: itsinfluence on diameters of histamine-dilated arterioles in hamster cheekpouchesArch Phys Med Rehabil 76 (4): 381 – 6; 1995

Fish DR, Mendel FC, Schultz AM, Gottstein-Yerke LMEffect of anodal high-voltage pulsedcurrent on edema formation in frog hindlimbsPhys Ther 71 (10): 677 – 81; 1991

131

Specifieke

indicaties

METHODE

Specifieke

indicaties

1304) De schouder van dehemiplegiepatiëntA - Herhaling

Eén van de specifieke problemen die wefrequent terugvinden bij de hemiplegiepatiënt, isde subluxatie van zijn geparalyseerde ofparetische schouder.De atrofie met krachtverlies die de abductorenvan de arm treft (m. deltoideus en m.supraspinatus) heeft tot gevolg dat dehumeruskop onvoldoende steun krijgt.Bovendien veroorzaakt een min of meergemarkeerde spasticiteit van de neertrekkendespieren van de schouder (grote borstspier enbrede rugspier) een neerwaartse tractie van dehumeruskop. Die situatie leidt tot eenverplaatsing van de humeruskop ten opzichtevan de cavitas glenoidalis. Radiologisch kanmen vaststellen dat de as van de anatomischhumerushals niet meer door het centrum vande cavitas glenoidalis loopt. Het betreft eenechte subluxatie.Die gesubluxeerde schouder is vaak de oorzaakvan pijnlijke fenomenen. De pijn kan beperktblijven tot de schouder, maar ze kan ookuitstralen in het bovenste lidmaat naar de handdoor uitrekking van de vertakkingen van deplexus brachialis. Dat kan gepaard gaan vanvasomotorische en trofische stoornissen vande hand, zoals vermeld bij dealgonodystrophieën, en leiden tot het klassiekeschouder-armsyndroom.

B - Het gebruik van neuromusculaireelektrostimulatie (NMES)

NMES van de abductoren van de arm (m.deltoideus en m. supraspinatus) voorkomt ofbehandelt hun atrofie. Tevens vermindertNMES de spasticiteit van de m. pectoralis majoren de m. latissimus dorsi. Die techniek isbijgevolg aangewezen ter preventie ofbehandeling van de subluxatie bij dehemiplegiepatiënt. Radiologisch kan men deverplaatsing van de humeruskop ten opzichtevan de cavitas glenoidalis waarnemen.Bovendien kunnen die pijnen in de schouder ende bovenste ledematen, vaak geassocieerd meteen subluxatie, door dat soort behandeling zeerefficiënt worden behandeld. De antalgischebehandeling bij uitstralingspijn in de bovensteledematen kan echter door de TENS (GateControl, geprogrammeerd op het vierde kanaal)te gebruiken, worden versterkt.Bij het schouder-armsydroom ontwikkelt zichnaast de schouderpijn, die zelf een neveneffectis van hemiplegie, een algoneurodystrophie vande hand. In dat geval moet de AND wordenbehandeld met de programma’s en demethode die zijn ontwikkeld in het hoofdstukgewijd aan die pathologie(algoneurodsytrophie).

1 - Programma

Schouder subluxatie


Een behandeling van 25 minuten per dag, vijfdagen per week gedurende vier weken.


Men gebruikt de kanalen 1 en 2 voor destimulatie van de abductoren van de arm. Eénkanaal voor de m. deltoideus en het andere voorde supraspinatus. Een kleine positieve elektrodewordt op de laterale zijde van de schouderaangebracht, ter hoogte van de m. deltoideusmedialis; een andere kleine positieve elektrodewordt ter hoogte van het externe gedeelte vande fossa supraspinata aangebracht. Denegatieve pool van de twee kanalen wordtverbonden met een grote elektrode die op hetacromion wordt aangebrachtBij pijnlijke uitstraling naar de hand en devoorarm, associeert men de TENS, die voorafmoet worden geactiveerd door op de toets "+"van het tweede kanaal te drukken. Hetprogramma TENS is actief op het derde en hetvierde kanaal. Voor elk gebruikt kanaal, hanteertmen twee grote elektroden met willekeurigepolariteit, die men zo aanbrengt dat ze depijnlijke streek of de pijnlijke uitstralingenbedekt.


De patiënt zit naast een tafel, elleboog envoorarm rustend op een kussen op de tafel.


Men verhoogt progressief de intensiteit,contractie per contractie, tot de maximaalverdraagbare intensiteit bereikt wordt. Detherapeut speelt een fundamentele rol in hetaanmoedigen en geruststellen stellen van depatiënt, die op die manier de intensiteit van dekrachtige contracties zal kunnen tolereren.Indien men het TENS op de kanalen 3 en 4gebruikt, wordt de energie op die kanalen zoingesteld dat de patiënt duidelijk mobieletintelingen voelt. Men moet er wel voor zorgendat de energie voldoende laag is om geen beginvan spiercontractie te veroorzaken.

54

METHODE


Gedenerveerd

133

Specifieke

indicaties

1) Situatie 1volledige denervatiebuiten de termijn

4 - Resultaten

Er worden geen contracties van de m.deltoideus waargenomen, noch visueel, nochdoor trilling. Daaruit kan dus worden afgeleiddat de denervatie volledig is.

BESLUITOnze patiënt vertoont een verlamming vande n. axillaris met volledige denervatie vande m. Deltoideus, zonder kans opreïnnervatie.

THERAPEUTISCHE BENADERING IN DEPRAKTIJKDe elektrische stimulatie van de m.deltoideus met behulp van de programma’sDenervatie heeft hier dus weinig zin. Eengedenerveerde spier zonder hoop opreïnnervatie zal hoe dan ook atrofiëren enscleroseren. De revalidatie heeft dus enkeleen palliatief doel.

Voorbeeld:LETSEL VAN DE N. AXILLARIS

Test op de volledige of gedeeltelijkedenervatie

van de m. deltoideus

2) Situatie 2Gedeeltelijke denervatiebuiten de termijn

Voorbeeld:SCIATALGIE MET MOTORISCHEUITVAL

Uit het gesprek met de patiënt vernemen we:• De plaats van het letsel: het gaat om eensamendrukking van de n. radialis L4-L5 tengevolge van een discushernia.• De datum van het letsel: de patiënt vertoontsinds minstens drie jaar een dropfoot.

Vraag nr. 1:Zijn wij nog binnen de termijn voorreïnnervatie of niet?De afstand tussen het letsel en de motorischepunten van de spieren van de antero-lateraleloge van het been wordt geraamd op 65 tot 70 cm. De reïnnervatietermijn bedraagt hierdus ongeveer 24 maanden; aangezien het letselvan onze patiënt meer dan drie jaar oud is, is erdus geen hoop meer op reïnnervatie.

Vraag nr. 2:Gaat het om een volledige of eengedeeltelijke denervatie?

Uit het gesprek met de patiënt vernemen we:• De plaats van het letsel: een complicatie vaneen ingewikkelde schouderbreuk.• De datum van het letsel: het ongeval gebeurde9 maanden geleden.

Vraag nr. 1:Zijn wij nog binnen de termijn voor reïnnervatieof niet?De afstand tussen het letsel en het motorischpunt van de m. deltoideus wordt geschat op 6tot 8 cm. De reïnnervatietermijnen bedragendus 3 of maximaal 6 maanden. Aangezien dekwetsuur 9 maanden oud is, is er dus geenkans meer op reïnnervatie.

Vraag nr. 2:Gaat het om een volledige of een gedeeltelijkedenervatie?

1 - Programma

Amyotrophie niveau 1.


Er worden twee kanalen gebruikt, één voor devoorste bundel, de andere voor de middelstebundel van de m. deltoideus. Er wordt eenpositieve elektrode geplaatst op het motorischpunt van de middelste bundel, op eenvingerbreedte onder de buitenste rand van hetacromion. Een tweede positieve elektrodewordt gecentreerd op het vlezig gedeelte vande voorste bundel. De twee negatieve stekkersworden verbonden met een grote negatieveelektrode met twee ingangen. Die groteelektrode wordt op de schouder geplaatst.


De energie wordt geleidelijk verhoogd totrelevante waarden worden bereikt (hoger dan40 of 50 mA).

Taylor K, Fish DR, Mendel FC, Burton HWEffect of a single 30-minute treatment ofhigh voltage pulsed current on edemaformation in frog hind limbsPhys Ther. 72 (1):63 – 8; 1992

Het gebruik van een pulserende gelijkstroomkan het volume van een oedeem tijdens deeerste 3 tot 4 dagen van oedeemvormingbeperken. Hoewel Taylor de doeltreffendheidvan de methode voor oedeemvermindering alna één enkele behandeling van 30 minutenheeft aangetoond, is de verbetering van tijdelijkeaard (circa zes uur). Voor een duurzameverbetering moet de behandeling driemaal perdag worden herhaald. Voor een optimaalresultaat past men tussen de sessies anderebehandelingstechnieken toe die deoedeemvorming verminderen (cryotherapie,drukverband, elevatie,...).De werkingsmechanismen van pulserendegelijkstroom (samengesteld uit eenfasigeelektrische impulsen) staan vandaag nog terdiscussie. Karnes heeft de hypothese van hetvasoconstrictie-effect terzijde geschoven. Demeest voor de hand liggende hypothese is deplaatselijke vermindering van de dichtheid vande eiwitsubstraten, ofwel door de permeabiliteitvan de bloedvatwanden te verminderen, ofweldoor de vorming van eiwitmoleculen teremmen, ofwel door een combinatie van beidemechanismen.

1 - Programma

Oedeem:D1 tot D4.


3 sessies per dag, tot één sessie om de vieruur.


De negatieve pool is de actieve pool. Probeer devolledige oedeemzone met de negatieveelektroden te bedekken.Voor bijvoorbeeld een oedeem na eenenkelverstuiking gebruikt men tweestimulatiekanalen: Twee grote negatieveelektroden worden op de malleolaire en deperimalleolaire streek geplaatst. Slechts eenvan de twee uitgangen van elke elektrode wordtgebruikt.Eén grote elektrode wordt boven de patellaaangebracht, ter hoogte van dequadricepsspees, en verbonden met depositieve polen van de twee stimulatiekanalen.


De patiënt wordt in de meest comfortabelehouding geplaatst met het behandelde lidmaatin elevatie. Voor bijvoorbeeld een oedeem aande enkel moet de patiënt op de rug liggen, metde onderste ledematen een dertigtalcentimeter opgeheven ten opzichte van de tafel.


Het programma Oedeem begint automatischmet een korte test, waarbij de intensiteit van destimulatie automatisch groter wordt. Menprobeert op het zicht of door palpitatie hetbegin van een spieractiviteit waar te nemen.Zodra de motorische drempel bereikt is, druktmen op de toetsen “+” of “–” van een van degebruikte kanalen (symbool MEMO). hetprogramma Oedeem begint daarna met eenintensiteit die 90% van de motorische drempelbedraagt.

55

Specifieke

indicaties

132

METHODE


1351 - Programma



Er wordt één stimulatiekanaal gebruikt. Op hetvlezige gedeelte van de epicondylusspieren wordteen positieve elektrode geplaatst, een kleinenegatieve elektrode wordt enkele centimeterslager geplaatst op de bovenkant van de voorarm.


De intensiteit wordt geleidelijk aan verhoogd, tot errelevante waarden worden bereikt.

4 - Resultaten

Er wordt geen spiercontractie van de vinger- enpolsextensoren waargenomen, noch visueel, nochdoor trilling. Daaruit kan worden afgeleid dat dedenervatie volledig is.

BESLUITOnze patiënt vertoont een verlamming vande radialis met volledige denervatie van devinger- en polsextensoren. Er is echter kansop reïnnervatie.

THERAPEUTISCHE BENADERING IN DEPRAKTIJKHet doel van de revalidatie is hier zo veelmogelijk atrofie te voorkomen en hetverschijnsel van sclerose te beperken, inafwachting van een mogelijke reïnnervatie.

De stimulatie van de vinger- en polsextensorenmet behulp van de programma’s Denervatieis daarbij de techniek bij uitstek. Om een vollediggedenerveerde spier te stimuleren, wordenlange rechthoekige rechthoekimpulsen (tussen50 en 200 ms) want het gedenerveerdeweefsel heeft een hoge prikkeldrempel. Er is duseen hoge elektrische lading nodig om deprikkeldrempel te bereiken.

1 - Programma

Totaal automatisch of Totaal handmatigvan de categorie Denervatie.Tenzij men de exacte stimulatieparameterskent (daarvoor zijn de precieze resultaten vaneen recent elektromyogram nodig), is hetaanbevolen om het programma Totaalautomatisch (Compex 3 werkt metstandaardwaarden) te gebruiken.

2 - Keuze en plaatsing van deelektroden

De zelfklevende elektroden zijn niet goedgeschikt voor de stimulatie vangedenerveerde spieren. De voorkeur gaat uitnaar zachte koolstofelektroden.

Hun afmetingen moeten worden gekozenzodat de elektroden alle vezels van degestimuleerde spier bedekken.In Denervatie werken wij tweepolig, dat wilzeggen dat de positieve en negatieve polenonbelangrijk zijn.

Nadat de twee elektroden met gel zijningewreven, worden ze dwars op het vlezigegedeelte van de spier aangebracht, (waarbij hetpezige gedeelte wordt vermeden); de groottevan de elektroden is voordien aangepast zodatze zo veel mogelijk spierweefsel bedekken; zemoeten de volledige breedte van de spierbedekken.


Probeer steeds om met de maximaleverdraagbare intensiteit te werken zodat zoveel mogelijk ruimtelijke rekrutering wordtbereikt.Om veiligheidsredenen is met het programmaDenervatie, de maximale intensiteit beperkttot 20 mA.

4 - Frequentie van de stimulatie

In automatische werkwijze hebben de impulseneen breedte van 100 ms en worden ze om detwee seconden herhaald (frequentie 0,5 Hz). Bijelke impuls reageert het spierweefsel met eensimpele contractie.

5 - Duur en frequentie

De behandeling duurt 8 minuten en moet 5keer per week worden herhaald tot eenmogelijke reïnnervatie wordt bereikt. Debehandeling wordt stopgezet van zodra dereïnnervatietermijn voorbij is.

Tijdens de revalidatie is het wenselijk dat degedenerveerde spieren regelmatig wordengetest met het programma Amyotrophie omeen eventueel begin van reïnnervatie tedetecteren; in dat geval moeten verderdriehoekimpulsen worden gebruikt omdat diehet meest geschikt zijn voor de stimulatie vangedeeltelijk gedenerveerde spieren (zie verder,Situatie/Voorbeeld 4).

METHODE

Specifieke

indicaties

Specifieke

indicaties

134

1 - Programma



Er wordt één stimulatiekanaal gebruikt. De actieveelektrode (de kleinste) wordt achter het kopje vande fibula geplaatst ter hoogte van de peroneuscommunis. De negatieve elektrode (de grote)wordt dwars geplaatst halverwege de buitenkantvan het been.

3 - Resultaten

Door geleidelijk aan de intensiteit te verhogen,wordt een onvolledige dorsale flexie van deenkel zichtbaar evenals een aarzelendeeversiebeweging van de voet.

BESLUITOnze patiënt vertoont een parese van deheupzenuw met gedeeltelijke denervatie vande spieren van de antero-laterale loge vanhet been; er is geen hoop op reïnnervatievoor de gedenerveerde weefsels.

THERAPEUTISCHE BENADERING IN DEPRAKTIJKDe elektrische stimulatie van de spieren vande antero-laterale loge van het been metbehulp van de programma’s Denervatieheeft weinig zin. De gedenerveerde weefselszullen nooit worden gereïnnerveerd en zullenuiteindelijk toch atrofiëren en scleroseren.

Het kan daarentegen wel interessant zijn om tewerken op het geïnnerveerde deel van de spieren,met behulp van zenuwstimulerende bifasischerechthoekige micro-impulsen, zodat eenhypertrophie van de nog geïnnerveerde weefselswordt verkregen om de gedenerveerde tecompenseren (compensatoire hypertrophie).

1 - Programma

Amyotrophie niveau 1: weken 1 en 2.Amyotrophie niveau 2: weken 3 en 6 - 8.


Er wordt één stimulatiekanaal gebruikt. Deactieve elektrode (de kleinste) wordt achter hetkopje van de fibula geplaatst ter hoogte van den. peroneus communis. De negatieve elektrode(de grote) wordt dwars geplaatst halverwegede buitenkant van het been.


Drie maal per week, gedurende zes tot achtweken. Voor het verdere onderhoud, één sessieom de twee weken.

4 - Positie van de patiënt

De patiënt staat recht, op blote voeten en hijschraagt zijn gewicht tegen de buitenkant van devoet om te reageren tegen de beweging die wordtveroorzaakt door de elektrisch geïnduceerdecontractie.

3) Situatie 3Volledige denervatie binnen de termijn

Voorbeeld:LETSEL VAN DE N. RADIALIS

Uit het gesprek met de patiënt vernemen we:

• De plaats van het letsel: de verlammingresulteert uit een breuk van de humerusdiafyse.• De datum van het letsel: de breuk is 4maanden oud.

Vraag nr. 1:Zijn wij nog binnen de termijn voorreïnnervatie of niet?De afstand tussen het letsel en de motorischepunten van de vinger- en polsextensoren wordtgeraamd op een twintigtal centimeter; dereïnnervatietermijn bedraagt dus ongeveer 7maanden (maximaal 9 maanden); aangezienhet letsel slechts 4 maanden oud is, zijn wij in ditgeval binnen de termijn voor reïnnervatie.


Test op de volledige of gedeeltelijkedenervatie van de spieren v.d.

antero-laterale loge van het been

Test op de volledige of gedeeltelijkedenervatie van de vinger- en

polsextensoren

METHODE


137

Specifieke

indicaties

Nadat de twee elektroden met gel zijningewreven, worden ze dwars op het vlezigegedeelte van de spier geplaatst, (waarbij hetpezige gedeelte wordt vermeden); de groottevan de elektroden werd voordien aangepastzodat ze zo veel mogelijk spierweefsel bedekken;ze moeten de volledige breedte van de spierbedekken.

3 - Automatisch zoeken van de helling

Plaats de elektroden op de te stimuleren spieren valideer de keuze van het programmaGedeeltelijk automatisch (ofGedeeltelijk handmatig) door op START tedrukken.

Het programma start met een automatischhellingzoeken op elk kanaal van de gebruiktestimulatie. Het automatisch hellingzoeken werktals volgt: om de halve seconde (500 ms)produceert de stimulator een impuls met eenbreedte van 100 ms, met een progressiefstijgende helling.Van zodra het begin van een spierreactie wordtwaargenomen, drukt u op de MEMO-toets. Dehelling wordt dan in het geheugen van destimulator opgeslagen. Vervolgens begint hethellingzoeken op het volgende kanaal. Zo is hetmogelijk om met de 4 kanalen te werken,waarbij elk stimulatiekanaal de gepaste hellingheeft voor de gestimuleerde spier.


Probeer steeds om met de maximaalverdraagbare intensiteit te werken zodat er zoveel mogelijk ruimtelijke rekrutering wordtbereikt.Om veiligheidsredenen is bij het programmaDenervatie de maximale intensiteit beperkttot 30 mA.Bij het verhogen van de intensiteit past deCompex 3 de impulsbreedte aan, zodat dehelling constant blijft.

5 - Frequentie van de stimulatie

De driehoekimpulsen worden om de tweeseconden herhaald (frequentie: 0,5 Hz).Bij elke impuls reageert het spierweefsel meteen enkelvoudige contractie.

6 - Duur en frequentie

De behandeling duurt 8 minuten en moet 5keer per week worden herhaald tot eenmogelijke reïnnervatie wordt bereikt. Debehandeling wordt stopgezet van zodra dereïnnervatietermijn voorbij is.Indien de reïnnervatie bij het verstrijken van determijn slechts gedeeltelijk is bereikt, wordt debehandeling voor inactiviteitsatrofie van kaart Igebruikt om een compensatoire hypertrophiete verkrijgen (zie Situatie 2).

Specifieke

indicaties

136

4) Situatie 4Gedeeltelijke denervatiebinnen de termijn

Voorbeeld:LETSEL VAN DE PERONEUS COMMUNIS

Uit het gesprek met de patiënt vernemen we:• De plaats van het letsel: het gaat om eencomplicatie van een volledige knieprothese.• De datum van het letsel: de ingreep gebeurde45 dagen geleden..

Vraag nr. 1:Zijn wij nog binnen de termijn voorreïnnervatie of niet?De afstand tussen het letsel en de motorischepunten van de spieren van de antero-lateraleloge wordt geraamd op een vijftientalcentimeter, de reïnnervatietermijn bedraagtdus ongeveer 5 maanden. Aangezien het letselnog maar anderhalve maand oud is, zijn wij in ditgeval binnen de termijn voor reïnnervatie.


1 - Programma



Er wordt één stimulatiekanaal gebruikt. Deactieve elektrode (de kleinste) wordt achter hetkopje van de fibula geplaatst ter hoogte van den. peroneus communis. De negatieve elektrode(de grote) wordt dwars geplaatst halverwegede buitenkant van het been.

3 - Resultaten

Door geleidelijk aan de energie te verhogen,wordt een onvolledige dorsale flexie van deenkel zichtbaar evenals een aarzelendeeversiebeweging van de voet.

BESLUITOnze patiënt vertoont een parese van deperoneus communis met gedeeltelijkedenervatie van de spieren van de antero-laterale loge van het been; er is hoop opreïnnervatie voor de gedenerveerdeweefsels.

THERAPEUTISCHE BENADERING IN DEPRAKTIJKBij een gedenerveerde spier heeft detherapeut verschillende mogelijkheden. Ziede keuze van de vorm en van deparameters van de impuls (Gedenerveerdespieren – Theorie).

In functie van de klinische omstandigheden ende gevolgde school, kan men werken op hetgeïnnerveerde deel van de spier met gebruikvan korte bifasische rechthoekimpulsen van deprogramma’s Neurostimulatie.

Van het grootste belang is echter dat de atrofiewordt voorkomen en de sclerose van degedenerveerde weefsels beperkt. Daarvoormoet men de hellingsimpulsen van deprogramma’s Gedeeltelijk automatisch ofGedeeltelijk handmatig gebruiken.

1 - Programma

Programma Gedeeltelijk automatisch ofGedeeltelijk handmatig van de categorieDenervatie.Tenzij men de exacte stimulatieparameters kent(daarvoor zijn de precieze resultaten van eenrecent elektromyogram nodig), is het aanbevolenom het programma Gedeeltelijk automatisch(Compex 3 werkt met standaardwaarden) tegebruiken.

2 - Keuze en plaatsing van deelektroden

De zelfklevende elektroden zijn niet goedgeschikt voor de stimulatie vangedenerveerde spieren. De voorkeur gaat uitnaar zachte koolstofelektroden. Hunafmetingen moeten worden gekozen zodatde elektroden alle vezels van degestimuleerde spier bedekken.

In Denervatie werken wij tweepolig, dat wilzeggen dat de positieve en negatieve polenonbelangrijk zijn.

METHODE

Test op de volledige of gedeeltelijkedenervatie van de spieren van deantero-laterale loge van het been


praktische handleiding compex 3 - fysiosupplies · met andere woorden, de elektrische parameters...

Documents