Hipertensin

Dr. Enrique Daz y DazMdico CirujanoHospital de Cardiologa, CMN SIGLO XXI IMSS: Jefe de Servicio de Hospitalizacin de Cardiologa Adultos, Tercer Piso.

Hipertensin arterialy factores de riesgo

Dr. Enrique Daz y DazMdico Cirujano

ENSANUT, Encuesta

Nacional de Salud y Nutricin

ENSANUT, 2012.

22.4 millones de hipertensos.

5.7 millones en control.

11.2 millones diagnosticados.

8.2 millones con tratamiento farmacolgico.

Hay 22.4 millones de adultos mexicanos con hipertensin y 5.7 millones estn controlados.

Po

rcen

taje

(%

)

80

100

60

20

40

0Hipertensos En tratamiento

farmacolgicoEstn

controladosDx. previo

22.4M

11.2 M

8.2 M5.7 M

La hipertensin arterial incrementa el riesgo de otras

enfermedades

Rosas. Rev Cardiol Mex 05:96-11.

Diabetes

Proporcin de pacientes con hipertensin asociada a otras patologas en Mxico

30.1 %

Hipercolesterolemia36.5 %

Hipertrigliceridemia51.7 %

Obesidad/sobrepeso78 %

Acciones Evaluar el riesgo cardiovascular.

Requiere:

Controlar la hipertensin arterial.

Disminuir los eventos cardiovasculares y el riesgo de muerte.

Proteger el rgano blanco.

Establecer un esquema de tratamiento de acuerdo con las guas.

Determinar metas de tratamiento.

Una gran proporcin de

mexicanos tiene riesgo alto

J Hypertens. 2013;31:1281-1357.

Presin arterial (mm Hg)

FRCVDOBEnfermedad CV

NormalPAS 120-129 o

PAD 80-84

Normal altaPAS 130-139 o

PAD 85-89

Hipertensin grado 1

PAS 140-159 o PAD 90-99

Hipertensin grado 2

PAS 160-179 o PAD 100-109

Hipertensin grado 3

PAS 180 o PAD 110

Sin otros factores de riesgo

1-2 factores de riesgo

3 o ms FR, diabetes, DOB o SM

Enfermedad CV o renal establecida

Riesgo promedio

Riesgo promedio

Bajo riesgo

Moderado riesgo

Alto riesgo

Bajo riesgo

Bajo riesgo

Moderado riesgo

Moderado riesgo

Muy alto riesgo

Moderado riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Muy alto riesgo

Descenso PA y reduccin global

del riesgo cardiovascular

NormalPAS 120-129 o

PAD 80-84

Normal altaPAS 130-139 o

PAD 85-89

Hipertensin grado 1

PAS 140-159 o PAD 90-99

Hipertensin grado 2

PAS 160-179 o PAD 100-109

Hipertensin grado 3

PAS 180 o PAD 110

Sin FRC adicionales

1 o 2 FRC adicionales

3 o ms FRC, o diabetes o LOD

Procesos clnicos asociados (PCA)

PA 128/78 PA 138/86

PA 128/78 PA 138/86 PA 178/106

Riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones vasculares en 10 aos:

Framingham

SCORE

8%

El riesgo de mortalidad CV

se duplica exponencialmente

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.

El riesgo de mortalidad CV se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg en la PA.

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0 Rie

sgo

de m

ort

alid

ad C

V

115/75 135/85 155/95 175/105

PAS / PAD mm/Hg

*Edad de los individuos 40-70 aos, iniciando con PA 115/75 mmHg

2x

4x

8x

Edad vascular en hombres y mujeres de acuerdo con el riesgo absoluto de

enfermedad cardiovascular fatal

en el proyecto SCORE para pases

de alto riesgo

Cuende J I et al. Eur Heart J 2010;31:2351-2358.

Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a: journals.permissions@oxfordjournals.org

Rie

sgo

ab

solu

to S

CO

RE

(%

)

Edad vascular

40

35

15

5

30

25

20

10

040 45 50 55 60 65 70 75 80 9085

Hombres

Mujeres

Edad vascular en hombres y mujeres de acuerdo con el riesgo absoluto de

enfermedad cardiovascular fatal

en el proyecto SCORE para pases

de bajo riesgo

Cuende J I et al. Eur Heart J 2010;31:2351-2358.

Rie

sgo

ab

solu

to S

CO

RE

(%

)Edad vascular

30

25

10

5

20

15

040 45 50 55 60 65 70 75 80 9085

Hombres

Mujeres

Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a: journals.permissions@oxfordjournals.org

Publicado en representacin de la Sociedad Europea de Cardiologa. Todos los derechos reservados. El autor, 2010. Para permisos, por favor enve un correo a: journals.permissions@oxfordjournals.org

Ejemplo del uso de la grfica de edad

vascular para un paciente masculino no diabtico, de 50

aos de edad, fumador con PAS de 160 mm Hg y

colesterol total de 7 mmol/l

Cuende J I et al. Eur Heart J 2010;31:2351-2358.

Pre

si

n a

rteri

al s

ist

lica

Colesterol mmol

MujeresNo fumadoras Fumadoras

150 200 250mg/dl

300

No fumadoresEdad Fumadores

Hombres

SCORE

Rie

sgo

ab

solu

to S

CO

RE

(%

)

Edad vascular

30

25

10

5

20

15

040 45 50 55 60 65 70 75 80 9085

Hombres

Mujeres

Riesgo fatal de Enfermedad Cardiovascular de 10 aos en poblaciones con bajo riesgo de ECV.

15% y ms

10-14%

5-9%

3-4%

2%

1%

Las guas de tratamiento de

HTA recomiendan la terapia

combinada

Recomendaciones Guas Europeas

2013

*Redon J. J Am Coll Cardiol 2012; 59:74-83.

ESHESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

Generalmente, se requiere ms de 1 antihipertensivo para alcanzar el control.

En la adicin de antihipertensivos, se debe buscar clases teraputicas diferentes.

Se debe usar combinaciones como la terapia inicial en el paciente que lo requiera.

Las combinaciones en una tableta se deben preferir por los beneficios que ofrecen.

No se recomienda el uso de beta bloqueador-diurtico por el efecto metablico, y el bloqueo doble con ARA II e IECA slo est indicado en pacientes con nefropata y proteinuria.*

Evidencia suficiente para el uso de combinaciones entre bloqueadores del SRAA, diurticos y calcioantagonistas.

Recomendaciones Guas Europeas

2013

*Redon J. J Am Coll Cardiol 2012; 59:74-83.

ESHESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

Bloqueo delSRAA

+calcioantagonistas

Bloqueo del SRAA

+diurtico

Calcioantagonistas+

diurtico

La mayora de los pacientes

requieren terapia combinada

1.Weber et al. The Journal of Clinical Hypertension. Jan 2014;16(1):14-26.

2.ESHESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

ASH/ISH Hypertension Guidelines 20131

ESH/ESC 20132

La mayora de pacientes con hipertensin requerirn 2 o ms agentes antihipertensivos para lograr su meta de PA...

cuando la PA est 20 mmHg por encima de la meta sistlica, o 10 mmHg por encima de la meta diastlica, debe considerarse el inicio de la terapia con 2 frmacos.

Para alcanzar las metas de presin arterial es probable que una gran proporcin de pacientes requieran terapia con ms de un medicamento.

ESHESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-1357.

Gua ESH/ESC 2013

20 % 80%

Tratamiento farmacolgico

inicial

Tratamiento farmacolgico inicial

Elevacin ligera de PARCV bajo o moderadoObjetivo de PA

2 mmHg de reduccin en la presin arterial

hacen la diferencia

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.

Disminucin promedio de 2 mmHg PAS

7% reduccin de mortalidad por cardiopata

isqumica.

10% reduccin de mortalidad por EVC.

Metaanlisis de 61 estudios observacionales, prospectivos.

1 milln de adultos.

12.7 millones de personas: aos.

A partir de >140 mm Hg Dao endotelial

Metas de tratamiento

NOM 030 SSA22 2009.

Bajar la presin arterial no es suficiente. Es necesario lograr el control.

PA

Abreviaturas:ADA: American Diabetes Association (Asociacin Americana de Diabetes)CHEP: Canadian Hypertension Education Program (Programa canadiense de educacin en hipertensin)CBC: canal bloqueador de calcioCBCD: canal bloqueador de calcio dihidropirinaECV: enfermedad cardiovascularESC: European Society of Hypertension (Sociedad Europea de Hipertensin)IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensinaISHIB: International Society for Hypertension in Blacks (Sociedad internacional para la hipertensin en negros)JNC: Joint National Committee (Comit Nacional Conjunto)KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcome (Enfermedad Renal: Mejorando el Resultado Global)NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clnica)RBA: receptor bloqueador de angiotensina

JNC 8 2014 Guideline for Management of High Blood Pressure.

Comparacin de metas de

tratamiento de diferentes guas internacionales

Guas de comparacin para la meta de presin aterial y terapia inicial de medicamento en adultos con hipertensin

Gua Poblacin

General 60 aos

General

Persistencia con monoterapia

antihipertensiva inicial en 1 ao

(ICE)

Hasford J1, Mimran A, Simons WR. J Hum Hypertens. 2002 Aug;16(8):569-75.

Anlisis univariado.*p =0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartn; p=0.009 vs. todos otros ARA II. Excepto Irbesartn.

0

10

2030

405060

7080

90100

Diurtico IECA BCC Losartn BB ARA II Irbesartn

34.442.0 43.6 44.7

49.7 51.360.8

*

Po

rcen

taje

de p

acie

nte

s q

ue p

ers

iste

n c

on

el f

rm

aco

in

icia

l co

mo

mo

no

tera

pia

(%

)

Importancia de bajar la PA a los

valores deseados

Staessen JA et al. HypertensRes. 2005;28:385-407.

Mayores diferencias en la reduccin de la PA significan mayores reducciones en el riesgo de mortalidad cardiovascular.PA: Presin Arterial.

Los crculos rojos indican estudios controlados con principio activo. Los verdes, estudios controlados con placebo en un grupo de control no tratado. Los valores negativos indican una PA ms controlada que el tratamiento de referencia.

Mortalidad cardiovascular

Rela

cio

nes

de p

rob

abili

dad

(exp

eri

men

tal/

refe

ren

cia

)Diferencia (tratamiento de referencia menos

el tratamiento experimental) en PAS (mmHg).

MRC2

MIDAS/NICS/VHAS

UKPDS C vs A

NORDIL INSIGHTHOT L vs H

HOT M vs HSTOP2/ACEIs MRC1

HEPSHEP

EWPHE

STOP1ATMHPART2/SCAT

CAPPP

Syst-China

HOPE

STOP2/CCBs

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

1.50

Syst-EurSTONE

UKPDS L vs HRCT70-80

P=.002

-5 0 5 10 15 20 25

Elliott WJ, Curr Hypertens Rep 2002; 4: 27885.

La terapia combinada

permite una mayor reduccin

de la PA

Cam

bio

s en

la P

AD

(m

mH

g)

Promedio de antihipertensivos usados

Estudios clnicos ms importantes

0

-25

-20

-15

-10

-30 4 2 0 3 1

-5

PROGRESS

HOPE Syst-China

Syst-EUR

STOP- EWPHE TOMHS

INSIGHT

NORDIL

PROGRESS-Combo RENAAL

IDNT UKPDS

VA II

VA I

HOT

Mancia G. J Hypertens 07; 25: 1105-1187.

Ventajas con el empleo de

combinaciones

EficaciaMayor disminucin de la PA

EfectividadMayor alcance de metas

EficienciaMenor nmero de eventos adversos

Varios frentes de ataque

Correccin de la contrarregulacin

Mejor adherencia

1

2

3

4

5

6

Combinaciones fijas

Mayores ventajas

Modificado de Coca A. Rev Arg Cardiol 2011.

Ventajas

Inconvenientes

Reduccin del nmerode comprimidos.

Reduccin del nmerode tomas diarias.

Facilitacin dela prescripcin.

Dificultad en laaplicacin de cronoterapia.

Rigidez de ladosificacin.

No fraccionar loscomprimidos.

Reduccin del gasto.

Mejora del cumplimiento.

28 %

Control PA en hipertensos en

estudios Controlpres (1995-2003)

Controlpres 1995

Controlpres 1998

Controlpres 2001

Controlpres 2003

Coca A. Hipertensin 2005;22:5-14.

Uso de combinaciones

Control PA

Combinar grupos teraputicos para

lograr el control

Modificado de Mancia G y cols. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

ESH and ESC. Journal of Hypertension 2007; 25: 11051187.

ARA II

Calcioantagonistas

Diurticos Tiazdicos

IECA

Beta bloqueadores

Alfa bloqueadores

Combinaciones en HAS

Peter S. Sever and Franz H Messerli. Hypertension management 2011: optimal combination therapy. Eur Heart J (2011) 32(20): 2499-2506.

PreferidasInhibidores del SRAA + Ca-antagonistasInhibidores del SRAA + diurticos

AceptablesBeta-bloqueadores + diurticosCa-antagonistas + diurticosCa-antagonistas + beta-bloqueadoresDoble bloqueo de Ca-antagonistas

IneficacesDoble bloqueo de SRAAInhibidores SRAA + beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores + alfa-bloqueadoresAlfa-bloqueadores + inhibidores aldosterona

Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575581; Sica. Drugs. 2002;62:443-462; Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103-113.

Izzo Hypertension Companion to Brenner & Rectors The Kidney. 2nd ed. 2005. p. 60-76.

Grassi. J Hypertens 01; 19: 1713-1716.

Correccin de la contrarregulacin

CalcioantagonistasArteriodilatacinEdema perifirico

Efectivo en pacientes con renina bajaReduce la isquemia cardiaca

ARABloqueo de SRA

Beneficios en insuficiencia cardiaca y renal

CalcioantagonistasActivacin del SRA

Ningn beneficio en insuficiencia cardiaca ni renal

ARAVenodilatacin

Reduce el edema perifricoEfectivo en pacientes con renina altaNingn efecto en isquemia cardiaca

Reduccinsinrgica de la PA

Beneficios clnicos complementarios

PA

Grado de coincidenciaentre la prescripcin mdica

y el comportamiento del paciente

Prescripcin mdica

Por qu no se siente

satisfecho(a) con los tratamientos propuestos por

los mdicos?

Estudio Larc, Brasil Oigman.

Slo prescriben medicamentos/no dan atencin

Por no obtener respuestaspositivas con el tratamiento

La atencin mdica no es estndar/existen mdicos buenos y malos

Los mdicos son mercenarios/su objetivo es el dinero

Las consultas son marcadasen una fecha distante

Los mdicos hacen diagnsticos equivocados

Atienden bien por ser convenio/plan de salud

No atienden bien

Atienden bien por ser particular

Los mdicos no estn capacitados

37

17

12

10

6

6

5

5

5

5

n = 1173

En su opinin, cules son las caractersticas

ms importantes que un mdico

debe tener?

Estudio Larc, Brasil Oigman.

Saber explicar (orientar claramente)

Ser reconocido en su rea

Ser indicado por alguien de mi confianza

Ser serio

Ser inteligente

Ser alegre

Ser accesible

Ser atento

48

48

24

19

11

10

9

8 n = 1513

Causas de abandono Medicacin: efectos colaterales, precio,

tratamiento largo.

Paciente: baja instruccin, ausencia de apoyo familiar, desconocimiento de la gravedad de la enfermedad.

Mdico: relacin mdico-paciente inadecuada, esquemas teraputicos complejos.

Enfermedad: ausencia de sntomas y de consecuencias a corto plazo.

Institucin: larga espera para consultas cortas y cambios frecuentes de mdico.

1

2

3

4

5

La adherencia y persistencia son un gran

problema en las enfermedades CV

La monoterapia que no requiere ser cambiada o aumentada favorece la adherencia (Caro, et al. 1999).

Las reacciones secundarias son la principal razn para suspender una terapia antihipertensiva (Lip and Beevers 1997, Wallenius, et al. 1995).

Las combinaciones en dosis fijas, una vez al da, tienen tasas de adherencia mayores que la coadministracin de dos tabletas.

Cmo impacta el cumplimiento en la incidencia

de episodios?

A.CocaHospital Clnico. IDIBAPSUniversidad Barcelona

Bramley et al. Manag Care Pharma 2006; 12: 239-245

Sokol et al. Med Care 2005; 43: 521-530

Stroupe et al. Pharmacotherapy 2006; 26: 779-789

Evidencia de estudios retrospectivos

El buen cumplimiento teraputico mejora significativamente el control de PA...

El mal cumplimiento o persistencia en el tratamiento aumenta significativamente las tasas de hospitalizacin y la mortalidad

...se asocia con una significativa menor tasa de hospitalizacin...

...aumenta significativamente el gasto sanitarioParamore et al. Am J Manag Care 2001; 7: 389-398Mazzaglia et al. J Hypertens 2005; 23: 2093-2100

Las asociaciones fijas aumentan el

cumplimiento teraputico

A.CocaHospital Clnico. IDIBAPSUniversidad Barcelona

Dezii CM. Manag Care 2000; 9 (Suppl): s2-s6

Persistencia en el tratamiento de una dosis fija de lisinopril/HCTZ en un comprimido frente a dos comprimidos separados de HCTZ y lisinopril

10095

908580757065605550

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

68,7

18,8%

57,8

Lisinopril/HCTZ (1 comprimido)

Lisinopril and HCTZ (2 comprimidos)

Pers

iste

ncia

(%

)

Meses

Por qu usar terapias

combinadas?Incrementan la eficacia Acciones sinrgicas. Diferentes mecanismos de accin. Inhibicin de los mecanismos de contrarregulacin.

Disminuyen los eventos adversos Inhibicin de los mecanismos de contrarregulacin. Uso de dosis ms bajas. Dosis bajas: reducen la potencial aparicin de eventos adversos.

En Mxico y Brasil se prefieren las combinaciones libres sobre las dosis fijas (dos pastillas vs. una)

No se tiene la combinacin

ideal?

Internal sales YTD/July

-20 -10

0 10 20 30

40 50 60 70 80 90

EU

A

Can

ad

Ale

man

ia

Fran

cia

Ital

ia

Esp

aa

Gre

cia

Bra

sil

Mxi

co

Tu

rqu

a

Po

rtu

gal

To

tal

ARA II + HCT

ARA II/HCT

Cre

cim

ien

to (%

)

La combinacin de los frmacos

con mecanismos de accin

complementarios mejora la eficacia

y la tolerabilidad vs. la monoterapia

Andreadis, et al. J Hum Hypertens 2005;19: 491-6.

0

10

20

30

40

50

60

70

BCC ARB BCC + ARB FDC

Pac

ien

tes

qu

e ll

eg

an a

la

meta

tera

pu

tica

(%)

*p

La toma de una tableta ofrece

mayor adherencia en comparacin

con dos1

1 Taylor, A. Congestive Heart Failure, Nov./Dec. 2003, 2 NDC Dataset.

La reduccin de la carga de tabletas incrementa la persistencia

Pacientes que continan en tratamiento despus de 12 meses

Una tableta Dos tabletas

En estudios

IECA/BCC vs. IECA+BCC

80.8% 73.9%

Una tableta Dos tabletas

Y en la prctica

ARA II/HCT vs. ARA II+HCT

55 % 45 %

Adherencia al tratamiento de la

hipertensin

Dusing, Vetter German Survey.

Po

rcen

taje

(%

)

Nmero de pldoras

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4

86

6054

25

La adherencia al tratamiento es

ms elevada con ARA II

Relative to ACE inhibitors after 1 year of treatment ARB, angiotensin II receptor blocker; CI, confidence interval Corrrao et al. J Hypertens 2008;26:819-24.

0.5 1.0 2.0

Diurticos

Betabloqueadores

Alfabloqueadores

Canal bloqueador de calcio

IECA

RBA: receptor bloqueador de angiotensina

1.83 1.64 1.23 1.08 1.00 0.92

- +

Dao proporcional causa-especfica (95% IC) por suspensin.

Total n = 445,356

Ventajas de una terapia de

mecanismos mltiples:

seguridad/tolerabilidad

1Sica. Drugs 2002;62:443-62.

2Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6:103-13.

Los componentes de una terapia de mecanismos mltiples pueden administrarse en dosis ms bajas para lograr las metas de PA en comparacin con las requeridas por la monoterapia; por lo tanto, son mejor tolerados.1,2

Los eventos adversos especficos de los compuestos individuales pueden disminuirse, por ejemplo:1,2

Una terapia de mecanismos mltiples puede tener un perfil de tolerabilidad mejorado comparado con sus componentes individuales.1,2

Los bloqueadores del SRA pueden reducir el edema causado por los BCCs.

Eficacia y eficiencia en el

tratamiento de la HTA: la combinacin como respuesta a

la necesidad

Mustone, Desirable treatment characteristics of an optimal antihypertensive agent, Drugs 2006; 66(9): 1239-1252.

El antihipertensivo ideal?

Reduccin efectiva de la presin arterial.

Efectos relativamente rpidos en la reduccin de la presin.

Cardioproteccin, nefroproteccin y angioproteccin - capacidad de reducir los efectos deletreos sobre el corazn.

Dosis conveniente una vez al da.

Alta eficacia en monoterapia.

Eficacia sostenida a lo largo de 24 horas.

Respuesta incremental con dosis altas (dosis-respuesta).

Excelente perfil de tolerabilidad y seguridad.

Combinacin de antihipertensivos

actualizada

NOM-030-SSA2-2009.

La lnea continua sugiere la posibilidad de una combinacin inicial til, demostrada y fcil de realizar.La lnea punteada ilustra la posibilidad de combinaciones que no han mostrado utilidad en el tratamiento de la hipertensin arterial.En la porcin central se identifican los grupos de frmacos con los que se sugiere iniciar el tratamiento, y en el crculo central se ubican los diurticos por su participacin como combinacin.En la periferia del tringulo se identifican grupos de frmacos que se pueden aadir en condiciones especiales.

D Tiazidas

DHPAccin

prolongada

BCCDiltiazem

Verapamilo

IECA ARA II

Bloqueadores de aldosterona

Otros

BB

+

++

+

Directrices de eleccin de tratamiento

(ESH/ESC 2013)Otros FRCVOD o enfermedad

NormalPAS 120-129 o

PAD 80-84

Normal altaPAS 130-139 o

PAD 85-89

Hipertensin grado 1

PAS 140-159 o PAD 90-99

Hipertensin grado 2

PAS 160-179 o PAD 100-109

Hipertensin grado 3

PAS 180 o PAD 110

Sin otros factores de riesgo

1-2 factores de riesgo

3 o ms FR, diabetes, DOB o SM

Enfermedad CV o renal establecida

No intervencinPA

No intervencinPA

EVS (meses) Tx. si no control

EVS (semanas) Tx. si no control

EVS + Tx. frmacos inmediato

EVS EVSEVS (semanas)

Tx. si no controlEVS (semanas)

Tx. si no control

EVS +Tx. frmacos

inmediato

EVSEVS +

Considerar tratamiento

EVS + Tx. frmacos

EVS + Tx. frmacos

EVS +Tx. frmacos

inmediato

3 o ms FRo LOD o DM EVS

EVS + Tx. frmacos

EVS + Tx. frmacos

EVS + Tx. frmacos

EVS +Tx. frmacos

inmediato

EVS +Tx. frmacos

inmediato

EVS +Tx. frmacos

inmediato

EVS +Tx. frmacos

inmediato

EVS +Tx. frmacos

inmediato

EVS +Tx. frmacos

inmediato

Wald DS et al., Am J Med 2009; 122: 290.

Combinar terapias es ms

efectivo que doblar la dosis 1.5

1.0

0.5

0.0

1.04(0.88-1.20)

1.00(0.76-1.24)

1.16(0.93-1.39)

0.89(0.69-1.09)

1.01(0.90-1.12)

0.19(0.08-0.30)

0.23(0.12-0.34) 0.20

(0.14-0.26)

0.37(0.29-0.45)

0.22(0.19-0.25)

Al aadir medicamento de otra clase (en dosis estndar promedio).

Al doblar la dosis del mismo medicamento(de la dosis estndar al doble).

Pro

po

rci

n d

e r

ed

ucci

nd

e la

pre

si

n a

rterial

sis

tlic

ain

cre

men

tal o

bse

rvad

a en

efe

cto

s ad

itivo

s esp

era

do

s

Tiazida IECABeta-bloqueador

Todas las clases

Canal bloqueador

de calcio

Ichihara. J Cardiovasc Pharmacol 2007;49:161-6.

La adicin de amlodipino a

ARA reduce el espesor

ntima-media en HTA

0 120,6

0,7

0,8

0,9

1,0

*

Gro

sor

ntim

a-m

ed

ia (m

m)

Tiempo (meses)

*p

Modiificado de Opie et al. In: Opie LH, editor. Drugs for the Heart. 3rd ed. 1991:42-73.White et al. Clin Pharmacol Ther 1986;39:43-8.Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol 1987;10(Suppl 1):S121-31.

La combinacin disminuye el

edema perifrico asociado con

calcioantagonistas Edema perifrico asociado con BCC (amlodipino)

Monoterapia calcioantagonistas

Efectoscomplementarios

Combinacin ARA II + calcioantagonistas

Tratamiento combinado para

objetivo

N frmacos

Ensayo (PAS)

INVEST (136 mmHg)ALLHAT (138 mmHg)

IDNT (138 mmHg)RENAAL (141 mmHg)UKPDS (144 mmHg)ABCD (132 mmHg)MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)AASK (128 mmHg)

1 2 3 4

Media 2.8 drogas

Ensayos clnicos con ARA II

Insuficienciacardiaca

CV

PosIM

Renal

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

I-PreserveCHARM

ELITE IIVal-HeFT

OPTIMAALVALIANT

IDNTRENAAL

IRMA 2MARVAL

LIFESCOPE

VALUEONTARGET

TRANSCEND

Estudios clnicos con bloqueadores del SRAA ARA II

Modificado de Dzau V, Braunwald E, Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

Factores de R Diabetes

Hipertensin

Disfuncinendotelial

Ateroesclerosis E HVI

Micro- albuminuria

Macro- proteinuria

Proteinurianefrtica

Enfermedadrenal

terminal

Infarto miocrdicoy EVC

Remodelacin Dilatacin ventricular/ disfuncin cognoscitiva

Insuficiencia cardiaca

Cardiopataterminal/

dao y demencia

Muerte cardio/ cerebro/vascular

CharmElite ValHeFT

ProfessOntarget/Transcend

Optimal Valiant

RENAL IDNT IRMA II ABCD-2V

Navigator Smooth Prisma I-II

Life value

cerebral

1Julius et al. Lancet 2004;363:202231; 2Pfeffer et al. NEJM 2003;349:1893906; 3www.novartis.com; 4Cohn et al. NEJM 2001;345:166775; 5Mochizuki et al. Lancet 2007;369:14319; 6http://clinicaltrials.gov (NCT00149227) 7www.ontarget-micardis.com; 8Dahlof et al. Lancet 2002;359:9551003; 9Dickstein et al. Lancet 2002;360:75260; 10Pitt et al. Lancet 2000;355:15827; 11Brenner et al. NEJM 2001;345:8619; 12http://clinicaltrials.gov (NCT00090259) 13www.atacand.com; 14Papademetriou et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:117580; 15http://clinicaltrials.gov (NCT00120003); 16Ogihara J Hypertens 2006;24(Suppl. 4):S30; 17Carson et al. J Card Fail 2005;11:57685; 18Lewis et al. NEJM 2001;345:85160; 19http://clinicaltrials.gov (NCT00249795); 20http://clinicaltrials.gov (NCT00417222); 21Schrader et al. Stroke 2005;36:121826.

Estudios de morbimortalidad

con bloqueadoresde receptores de

angiotensina II

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000 VALUE1VALIANT2

NAVIGATOR3

Val-HeFT4

JIKEI HEART5

KYOTO HEART*6

N

mero

de p

acie

nte

s

Valsartn Telmisartn Losartn Candesartn Irbesartn Olmesartn Eprosartn

50,345

29,400

22,99119,768

1,000 1,405

CHARM13

SCOPE14

SCAST*15

CASE-J16

I-Preserve17

IDNT18

ACTIVE*19

SUPPORT*20

MOSES21

ONTARGET7

TRANSEND7

LIFE8

OPTIMAAL9

ELITE II10

RENAAL11

NCT00090259*12

14,815

NOM-030-SSA2-2009.

Tratamiento y control

11.2 En el primer nivel de atencin se prestar tratamiento a los pacientes con HAS que tengan riesgo bajo o medio.

11.4 Tambin sern referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes que interfieran con la HAS, los que inicien la enfermedad antes de los 20 o despus de los 50 aos y, en general, todos aquellos pacientes que el mdico de primer contacto juzgue necesario.

11.3 Los casos de HAS con riesgo alto y muy alto, con complicaciones cardiovasculares, HAS secundaria, HAS resistente y los casos de HAS asociada al embarazo (como la enfermedad hipertensiva del embarazo), sern referidos al especialista para su atencin. En las instituciones pblicas de salud, al segundo nivel de atencin mdica.

NOM-030-SSA2-2009.

Tratamiento y control

11.7.1 La meta principal del tratamiento consiste en lograr una PA

NOM-030-SSA2-2009.

Tratamiento 10.8 En la hipertensin arterial etapas 1 y 2, el manejo inicial del paciente ser de carcter no farmacolgico durante los primeros 12 y 6 meses, respectivamente.

11.9 El tratamiento farmacolgico se indicar de inmediato de acuerdo con la gua de tratamiento farmacolgico para el control de la hipertensin arterial.

10.9 Cuando el mdico tratante lo juzgue conveniente, estos plazos podrn reducirse a fin de iniciar ms tempranamente el manejo farmacolgico.

Tratamiento

NOM-030-SSA2-2009.

13.1 Hipertensin en pacientes con infarto agudo del miocardio

13.1.1 La meta es mantener una PA

Tratamiento antihipertensivo

ptimo

Importa reducir la presin arterial El beneficio depende de la magnitud en la reduccin de la presin arterial.

Importa cmo se baje la presin arterialEl descenso debe ser gradual, rpido, progresivo y sostenido.

Importa que haya proteccin orgnica La reduccin debe ser favorable para las funciones cardiovascular, renal, cerebral y metablica.

Importa que se eviten eventos cardiovascularesLa meta final es reducir la morbimortalidad y mejorar o mantener la calidad de vida.

Conclusiones La HTA es un problema de salud pblica.

El factor de riesgo principal en la gnesis de la enfermedad isqumica cardaca, cerebrovascular y renal.

Componente del sndrome plurimetablico.

Enfermedad de alto costo social.

Vulnerable mediante las estrategias de prevencin primaria y secundaria.

La normatizacin para el manejo de la HTA es una estrategia para su control en la Red de Servicios de Atencin en Salud.

Conclusiones

La HAS primaria o secundaria tiene una elevada morbimortalidad cardiovascular.

La prevalencia va in crescendo acorde con la dcada de vida.

Amplio espectro clnico: asintomtica o con dao al rgano blanco, agudo o crnico.

Enfermedad crnica incurable, controlable.

Conclusiones La terapia farmacolgica es muy variada y los criterios de tratamiento se modifican en el tiempo gracias a la investigacin de nuevas drogas antihipertensivas, y de esquemas y lineamientos de tratamiento que variarn de acuerdo con los consensos internacionales y nacionales.

La terapia farmacolgica se indicar de acuerdo con la afectacin de rganos blanco y las poblaciones y situaciones especiales.

La prevencin debe comenzar antes de nacer el nio y continuar en la infancia, adolescencia y juventud.

RecomendacionesDifusin y aplicacin de las normas en todos los niveles de atencin, tanto pblicos como privados.

Homologacin de la informacin epidemiolgica a nivel nacional.

Actualizacin peridica de las normas segn lineamientos.

Promocin del trabajo multidisciplinario.

RecordarLa ausencia de evidencia no indica evidencia de ausencia.

En medicina, lo que no se lee no se piensa y lo que no se piensa no se diagnostica.

Recomendaciones

Considerar la relevancia de la reduccin de presin arterial per se con base en el riesgo global del paciente.

Tener en cuenta el efecto de los frmacos sobre la lesin silente de rgano diana y los FRCV asociados.

Considerar el uso de combinaciones fijas en un nico comprimido para mejorar el cumplimiento y control de PA.

Las combinaciones fijas de ARA 2 y calcioantagonistas cumplen todos los requisitos de las mejores combinaciones.

Estrategia teraputica en el hipertenso

Mensajes para llevar a casa

La vida puede no ser tan mala, sobre todo si se considera

la otra alternativa

Woody Allen

Gracias

Dr. Enrique Daz y DazMdico Cirujano