predİyalİzden dİyalİze demİr tedavİsİ: getİrdİklerİ ve … · 2018. 4. 11. · •...

DİKKATBu sunumda Türkçe kelimeler kullanılacaktır.

DAMAR İÇİ DEMİR KULLANIMI VE KARŞILAŞILAN SORUNLAR

Dr. Aykut SİFİL

Dokuz Eylül Üniversitesi

CHALYBEATE WATERS

These waters youth in age renew

Strength to the weak and sickly add

Give the pale cheek a rosy hue

And cheerful spirits to the sad

1832 Blaud “Chlorosis” tedavisi için

İlk Demir tabletini geliştirmiş– (1.39 g ferrous sulphate ve 0.1 g of potassium carbonate)

Sydenham (1624–89)

DEMİR

• DNA, RNA ve protein sentezi

• Oksijen taşınması

• Elektron verme

• Hücre solunumu

• Enzim yapısında yer alır

DEMİR DÖNGÜSÜ

Adapted from Andrews N. N Engl J Med 1999;341:1986–95

Mulozal hücreler,desquamasyon,

menstruasyon, diğer

Karaciğer(1000 mg)

Besinlerle Fe

Plazmatransferrin (3 mg)

Kas(miyoglobin)

(300 mg)

Kullanım

Duodenum(1–2 mg/gün)

Depo Fe

eritrosit(hemoglobin) (1800 mg)

Retikuloendotelialmakrofaj (600 mg)

Kemik iliği(300 mg)

Kullanım

Fe kaybı1–2 mg/gün

Fe içeren enzimler(100 mg)

25 mg/gün

Damar içi Fe

Geçici Fedepolanması

DEMİR EKSİKLİĞİ NEDEN OLUŞUR?

• Alım azlığı (iştahsızlık, diyet)

• Emilim bozukluğu – PPI

– Fosfor bağlayıcılar

• GIS kayıpları (ASA, NSAID)

• Sık kan testleri

• EPO tedavisi (Demir döngüsü artışı)

• Transferrin düşüklüğü

• Enfeksiyon/Enflamasyon

Dalak

Karaciğer

Duodenum

Hepsidin

Fpn

Fpn

Fpn

PlazmaFe-Tf

HEPSİDİN/Fe

Kemik iliği ve Diğer Fe kullanan bölgeler

Nemeth E, et al. Science. 2004;306:2090-2093.Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD.

Fpn

Fe

ferritin

Düşük Hepsidin Yüksek Hepsidin

Fe

hepsidin

ferritin

Plazmaya Fe salınımı

Fe veren hücreler (duodenal enterosit, makrofaj, hepatosit)

X

Fpn

Fe alımıFe alımı

Nemeth E, et al. Science. 2004;306:2090-2093.Courtesy of Tomas Ganz, PhD, MD, and Elizabeta Nemeth, MD.

DEMİR EKSİKLİĞİ TANISI

• Serum demir düzeyi

• Serum ferritin düzeyi

• Serum transferrin satürasyonu

• Retikulosit Hb içeriği

• Hipokromik eritrosit yüzdesi

• Soluble transferrin resptör

• Eritrosit zink protoporfirin

• Hepsidin

• Kemik iliği, karaciğer biyopsisi

BÖLÜM TEST

FERRİTİN

TSAT

HEMOGLOBİN

EKSRASEL. SIVI

DOKUDAKİ DEPO

ERİTROSİT

DEMİR DAĞILIMI

NORMAL

HGB>11 TSAT> %20FERRİTİN>100

FERRİTİN

NE ZAMAN KANSIZLIK VAR DİYECEĞİZ?

KANSIZLIKKDİGO

Hb < 13 g/dL < 12 g/dL

Kidney International Supplements (2012) 2, 288–291

DEMİR EKSİKLİĞİ GÖRÜLME SIKLIĞI?

DEMİR EKSİKLİĞİNE ZAMAN DEMİR

VERELİM?

KDIGO

ESA veya demir almayan KBH’li hastalarda TSAT≤%30 ve Ferritin 500 ng/mL ise


DEMİR EKSİKLİĞİ TEDAVİ EDİLİRKEN

HANGİ YOL TERCİH EDİMELİDİR ?

KDIGO

• Diyaliz hastalarına damardan

• Diyaliz öncesi hastalara ise 1-3 ay ağızdandemir tedavisi önerilir.


Diyaliz öncesi KBHDemir veriliş yolu

• Ağızdan demir tedavisinin olumlu tarafları

– Ekonomik

– Uygulama kolaylığı

– Anaflaksi/alerjik yan etki çok az

Diyaliz öncesi KBHDemir veriliş yolu

• Ağızdan demir tedavisinin olumsuzlukları

Gastrointestinal yan etkiler

Hasta uyumunun iyi olmaması

Demir emiliminin yetersizliği

ESA tedavisi sırasında yetersiz kalma

AĞIZDAN DEMİR TEDAVİSİ

• Erişkinlerde günde en azından 200 mg elementel demir şeklinde

• 2-3 doza bölünmüş olarak

• Aç karnına

DAMAR İÇİ DEMİR KULLANIMI SORUNSUZ BİR SEÇENEK Mİ?

DAMARDAN DEMİR TEDAVİSİ

• Enfeksiyon sıklığında artış

• Oksidatif stress

• Ateroskleroz

• Hemosiderozis

“HYDROXYL” RADİKALLER

• Lipid peroksidasyonu

• DNA hasarlanması

• Protein denatürasyonu

BMC Med Genom 2009; 2: 2

DEMİR VE KARDİYOVASKÜLER ETKİ

• Damardan Fe endotel hasarı oluşturur

• Endotelial hücre kültüründe Fe

– apoptozisin uyarılması,

– proliferasyon baskılanması

– monosit adezyonu.

• 100 mg Fe sükroz damar genişlemesini baskılıyor

Circulation 2002; 106: 2212–2217

DEMİR VE ENFEKSİYON

• Demir tedavisi CD4+ T- hücre deplesyonu

• Demir tedavisi

– fagositik aktiviteyi bozuyor

– PNL öldürme kapasitesini azaltıyor

• BMC Nephrol 2010; 11:16

• Am J Nephrol 2012; 36: 50–57

Aktif sistemik enfeksiyon varlığında

damardan Demir tedavisinden kaçının

DAMAR İÇİ DEMİR KULLANIMI İÇİN HANGİ SEÇENEKLER VAR?

DEMİR PREPARATLARI

• Demir sitrat

• Demir dekstran

DAMARDAN DEMİR PREPARATLARI

• Demir dekstran

• Demir sükroz

• Demir glukonat


• Demir karboksimaltoz

• Demir isomaltozid 1000

• Ferumoxytol

DAMAR İÇİ DEMİR KULLANIMI İÇİN UYGUN OLAN ÜRÜNLER

ARASINDAKİ FARKLAR NELERDİR?

FCM Farmakolojik Özellikleri

Fe3+

OH-

O2-

H2OGlucoseHydrogen bond

DEMİR ALINMASI

Geisser P. Port J Nephrol Hypert 2009;23:11–6

Macrophage

Fe2+

Fe2+Ferritin

Fe2+ Fe3+ Transferrin

Karboksimaltoz kılıf

FCM

Lizozom

Fe3+

Transferrin

Fe3+

Fe2+

Fe3+

Ceruloplasmin

HepcidinFerroportin

DMT1

Polinükleer Fe (III)-oksihidroksid çekirdek

DMT1, divalent metal transporter

FormülFe

Karboksimaltoz

Fe

dextran

Fe

glukonat

Fe

Sükroz

Kompleks tipiTip I

Dayanıklı ve güçlü

Tip I

Dayanıklı ve

güçlü

Tip IV

Labil ve zayıf

Tip III

Yarı dayanaklı ve

orta güçlü

Moleküler ağırlık

(kDa)2~150 >100 38 43

Kompleks stabilite Yüksek Yüksek Düşük Orta

pH 5.0–7.0HMW: 4.5–7.0

LMW: 5.2–6.57.7–9.7 10.5–11.1

Plazma yarı ömür

(saat)7–12 ~72 1 5–6

Doğrudan

Transferrine Fe

verilmesi

1–2 1–2 5–6 4–5

1. Crichton M et al. Fe therapy with special emphasis on intravenous administration. 4th edition. Bremen: UNI-Med; 2008:70–80

2. Geisser and Burckhardt,,Pharmaceutics 2011, 3, 12-33 3. Munoz M et al. World J Gastroenterol 2009;15:4666–74

DAMARDAN DEMİR MOLEKÜLLERİ


Figure to be redrawn with no tradenames

Fedextran

Fe sucrose

Yüksek

Düşükİm

mü

no

jenite

2

An

afla

ksiriski*Yüksek

Demirin toksik etkisi1Demir kompleksinin moleküler ağırlığı ile ilişkili

Ferric carboxymaltose

Ferric gluconate

Bailie GR. Eur Haematol 2009;2:58–601. Van Wyck DB et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:107–11

2. Hörl W et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 3):iii2–6

DAMAR İÇİ ÜRÜNLERİ NASIL KULLAMALIM?

FKM Fe Dextran Fe Glukonat Fe Sükroz

Max tek sefer

Fe dozu

15 mg/kg

(1000 mg)

20 mg/kg 62.5 mg 200 mg*

İnf. şekli İnfüzyon Total doz

Infüzyon

Bolus

veya infüzyon

Bolus

veya infüzyon*

Zaman 15 dk 4–6 saat İnfüzyon=1 saat İnfüzyon=30 dk

Bolus=10 dk Bolus=10 dk

Doz aralığı Haftada bir

(max. İnfüzyon)

Haftada 2-3 Haftada 3 kez


TEDAVİ ÖNCESİ TEST DOZU VERMEK GEREKLİMİDİR?

TEST DOZU

• GEREKLİ....... Demir dextran

• GEREKSİZ.....Demir sükroz

Demir glukonat

Demir karboksimaltoz


• Demir Dekstran: anaflkasi


• Demir sükroz/glukonat

– Alerjik yan etkiler (serbest Demire bağlı)

– 100-150 mg en fazla

– 8-10 bölünmüş doz

– Uygulanabilirlik?ekonomi?hasta yaşam kalitesi?

FIND-CKD çalışması: demir eksikliği anemisi olan diyalize girmeyen kronik böbrek yetmezliği hastalarında ferrik karboksimaltoz ile ağızdan demirin karşılaştırması

FCM 1000 mg.

Daha sonra ferritin düzeylerini 400-600 ng/ml düzeyinde tutmak için ihtiyaç duyulursa her 4 haftada bir

FCM 200 mg.

Daha sonra ferritin düzeylerini 100-200 ng/ml düzeyinde tutmak için ihtiyaç duyulursa her 4 haftada bir

Ağızdan Demir sülfat 200 mg/gün

626hasta

Hb

400-600 ng/mL ferritin değerlerini hedefleyen FCM tedavisi ile Hb değerlerinde ≥1 g/dL yükselme olan hasta oranı oral demir alan

gruba göre %77 daha fazlaydı.

Macdougall IC et al. Nephrol Dial transplant.2014;1-10

FCM veya ağızdan demirin Hb üzerine etkisiH

b d

eğer

i ≥1

g/d

L yü

ksel

me

ola

n

has

ta (

%)

gün

%77

400-600 ng/mL ferritin değerlerini hedefleyen FCM 100-200 ng/ml ferritin değerlerini hedefleyen FCM Ağızdan demir

400-600 ng/mL ferritin değerlerini hedefleyen FCM tedavisi ile

tedavinin başından itibaren daha yüksek ferritin değerlerine

ulaşıldı

Macdougall IC et al. Nephrol Dial transplant.2014;1-10

hafta

%77

*p

DEMİR KULLANIMI/ESA TASARRUFU

€2366

€9021

ESA tek başınamaliyet

€6655

ESA Demir ile Birlikte

Kullanıldığıdamaliyet

Net kazanç

Tedaviye cevap veren her bir birey tedavi maliyeti

–26%

€23661134 mg

her 1000 mg Fe

€2090 =

Szucs TD et al. Haematologica 2009;94(s2):52

DEMİR PREPARATLARI

1000 mg Damardan Fe

FGL Fe dextran ISC FCM

68.90

123.90137.70

250.00

0

100

200

300

FİYA

T(€

)


TEDAVİ MALİYETİ

389 374 370

270

69124 137

250

320250 233 20

0

100

200

300

400

FGL Fedextran ISC FCM

Top

lam

Mal

iyet

(€)

İlaç Maliyeti

Uygulama Maliyeti

Toplam Maliyet 1000 mg Damardan Fe


DAMAR İÇİ DEMİR KULLANIMINDA LABORATUAR

İNCELEMELERİNDEN NE KADAR ZAMAN ÖNCE DEMİR KESİLSİN ?

DEMİR ALIMI VE DAĞILIMI St

and

ard

ize

edilm

iş a

lım

40

35

30

25

20

15

050 100 150 200

Kan Kemik iliğiKaraciğer Dalak

10

5

0 250 300 350 400 450 500

Time (min)

100 mg Fe TEK DOZ Demir eksikliği olan hasta

Beshara S et al. Br J Haematol 2003;120:853–9

DEMİR ALIMI VE DAĞILIMI

Liver Spleen Transaxialsection

Bonemarrow

0.5 h 3.5 hSagittal section

8.0 h

100

75

50

25

0

Beshara S et al. Br J Haematol 2003;120:853–9

FERUMOXYTOL

DOQI KILAVUZU

• Demir 100- 125 mg veya daha az dozlarda

veriliyorsa, demir parametrelerinin isabetli

ölçümü için tedavinin kesilmesine gerek yoktur.

• 200-500 mg demir infüzyonu ardından demir

parametrelerinin isabetli değerlendirilmesi için 7

veya daha fazla günlük bir ara

• 1000 mg veya daha üstündeyse, demir

parametrelerinin isabetli değerlendirmesinin

saptanması öncesinde 2 haftalık bir ara

TEDAVİ HEDEFİ NE OLMALIDIR?

TEDAVİ HEDEFİ

• FERRİTİN 100- 500 ng/ml

• TDBK % 20-%50

DEMİR TEDAVİSİ

TSAT 800 ng/ml

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE KANSIZLIĞIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transferrin

satürasyonu (%)

Ferritin (ng/ml) Hipokromik

eritrositler (%)

Normal

popülasyon

Demir eksikliği

< 16 < 15 > 10

Kronik böbrek

hastalığı

< 20 < 100 > 5

Fonksiyonel

demir eksikliği

< 25 > 100 > 2.5

İnflamatuar

hastalıklar

< 20 > 100

DRIVE ve DRIVE II

• 134 HD hastası

• Hb

Coyne DW, et al. JASN 2007Kapoian T, et al. JASN 2008

TEDAVİ KESİLMESİ

• FERRİTİN > 800 ng/ml

• TDBK > %50

3 ay süreyle tüm demir preparatları kesilmelidir.

Besarab A/Coyne DW. Nature Rev Nephrol 2010

HEMOSİDEROZİS

• Ferritin >1000 (hatta >3000) ng/mL düzeyinde

• TSAT>%50- 70

• Demir yüklenmesi

AZI KARAR ÇOĞU ZARAR

predİyalİzden dİyalİze demİr tedavİsİ: getİrdİklerİ ve … · 2018. 4. 11. · •...

Documents