José Antonio Rojas Suarez MD MSc (C)

GESTANTE EN CUIDADO INTENSIVO.

PORQUE?

HARE MI MEJOR ESFUERZO!

Objetivos:

1. Porque? – Etiología.

2. Porque? – Razones.

3. Que responsabilidad tiene el medico general?

4. Como el medico general puede cambiarlo?

ESTADISTICAS MUNDIALES

358 000 muertes maternas.

87% (313 000)- Africa sub-Sahariana y South Asia.

EN ROJO ESTAN LOS PAISES QUE NO LOGRARAN YA EL OBJETIVO DEL MILENIO!!

INDICADOR: Razón de mortalidad materna

(por 100.000 nacidos vivos)

Fuente: DANE –Estadísticas Vitales - EEVV sin ajuste

100.0100.4

92.2

104.9

98.6

84.4

77.8

78.7

73.1

75.075.6

62.8

72.9

48.845.0

40

50

60

70

80

90

100

110

19

90

19

91

19

92

19

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19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

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20

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20

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07

20

08

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20

10

20

11

20

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20

13

20

14

20

15

Razón de mortalidad materna Global (por 100000 nacidos vivos)

Línea Base

Meta

Fuente:INS

0

50

100

150

200

250

300

MUERTES MATERNAS DE CAUSA RESPIRATORIA EN

COLOMBIA 1998-2009

EPIDEMIOLOGIA COLOMBIANA

119 muertes.1,38 x 100000 NV (IC 95% 1,13-1,63)

ESTADISTICAS NACIONALES

EPIDEMIOLOGIA NACIONAL

Tabla 1. Diagnóstico de ingreso agrupado por causas directas o indirectas

Diagnostico de ingreso

Casos reportados

prevalencia de punto

Marzo 2011(n=27)

Casos reportados Noviembre

2010-Febrero 2011(n=163)

valor de p

Causas directas: n (%) 19 (70.3) 132 (80.9) 0.14

THAE 13 99

Hemorragia del embarazo 5 21

Sepsis obstétrica 1 12

Causas indirectas: n (%) 8 (29.7) 31(19.1) 0.31

Infecciosa 3 12

Neurológica 2 2

Respiratorio 1 5

Hematológico 1 5

Trauma 1 1

Cardiaco 0 3

Otras causas 0 3

THAE: Trastornos Hipertensivos Asociados al Embarazo

Tabla 4

Patologías directas: n=19 Patologías indirectas: n=8

Indicación de UCI

THAE n=13

Hemorragia del Embarazo n=5

Sepsis Obstétrica n=1

Sepsis no

Obstétrica n=3 Neurológico

n=2 Respiratorio

n=1 Hematológico

n=1 Trauma

n=1

Falla Respiratoria

3 0 1 0 0 1 0 1

DOM 10 3 1 2 0 1 0 1

Uso de vasoactivos IV

7 2 1 2 0 1 0 1

Alteración del estado de conciencia

1 1 0 0 2 0 0 0

THAE: Trastornos Hipertensivos Asociados al Embarazo

CRITERIOS PARA SU ADMISION

N: 472 pacientes N (%) %

Directas 347 73,5

THAE 276 79,5

Hemorragia 1ra mitad 13 3,7

Hemorragia 2da mitad 2 0,6

Hemorragia postparto 28 8,1

Sepsis obstétrica 18 5,2

Otros 10 2,9

Indirectas 125 26,5

Sepsis 51 40,8

Respiratorio 14 11,2

Inmune 1 0,8

Cardiovascular 22 17,6

Nervioso 10 8,0

Renal 1 0,8

Endocrino/Metabolico 8 6,4

Otros 11 8,8

intoxicacion 4 3,2

hematologico 2 1,6

1 0,8

Edad (DE) 25,8 (7,6)

Edad gestacional 30 (8,7)

Dias de estancia en UCI 3 (1-44)

NIVEL 1

RIESGO DE HEMORRAGIA

INFUSION DE OXITOCINA

ANALGESIA PERIDURAL

ANALGESIA CON REMIFENTANIL

PRECLAMPSIA LEVEUSO DE ANTIHIPERTENSIVOS ORAL, RESTRICCION DE LEV

ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA, DIABETES

GESTACIONAL, ETC.

NIVEL 2

SOPORTE VENTILATORIO BASICO

•USO DE OXIGENO POR MASCARA AL 50% O MAYOR

PARA MANTENER SaO2 ≥ 95%

SOPORTE CARDIOVASCULARBASICO

•USO DE CUALQUIER ANTIHIPERTENSIVO ENDOVENOSO•NECESIDAD DE LINEA ARTERIAL•MONITORIA DE PVC

SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO

•USO DE DROGAS VASOACTIVAS O ANTIARRITMICAS•NECESIDAD DE MEDIR Y/O TRATAR EL GASTO CARDIACO

SOPORTE NEUROLOGICO •SULFATO DE MAGNESIO PARA CONTROLARECLAMPSIA (NO PROFILAXIS)•MONITORIA DE PRESION INTRACRANEANA

SOPORTE DISFUNCION HEPATICA

•MANEJO DE FALLA HEPATICA FULMINANTE•SINDROME HELLP 1, 2 Y 3

NIVEL 3

SOPORTE VENTILATORIO AVANZADO

•VENTILACION MECANICA INVASIVA Y NO INVASIVA

SOPORTE DE 2 O MAS SISTEMAS DE LOS DESCRITOS EN NIVEL 2

Adaptado de la Ref: Providing equity of critical and maternity care for the critically ill pregnant or recently pregnant woman | July 2011

NIVEL 0CUIDADOBASICO O DE BAJO RIESGO

SALA GENERAL

NIVEL 1MONITORIAADICIONAL

ALTO RIESGO

NIVEL 2SOPORTE DEUNA DISFUNCION ORGANICA O MONITORIA INVASIVA

UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS O ALTA DEPENDENCIA OBSTETRICA

NIVEL 3SOPORTE VENTILATORIOAVANZADO O SOPORTE DE 2 DISFUNCIONES ORGANICAS

CUIDADOS INTENSIVOS

Como el medico general puede cambiarlo?

1 2 3

4 5

Estrategias importantes!!

1 23 4

“Reaccionar al prenderse la llama y no cuando se vea un incendio”

• Identificación agresiva de los problemas antes de que la paciente se convierta en critica.

5

1 23

• Involucrar y empoderar a todo el personal de la salud en la identificación de complicaciones potencialmente letales y el inicio de acciones correctivas inmediatas.

45

1 23

• Reducir la variación en la atención. Asegurando que en la situación crítica todos los

miembros del equipo saben lo que el otro ha hecho, esta

haciendo y está pendiente por hacer.

45

1 23 4

• Crear modelos mentales compartidos:

Elimina la necesidad de confiar en la memoria.

Evitar la aplicación de la experiencia anecdótica

enfoque en medicina basada en la evidencia.

5

1 23

• Uso oportuno de especialidades de apoyo (internas o externas).

“Dos cabezas piensan más que una”. 5

4

PATRONES INDIVIDUALES DE INGRESO A UCI

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

ASOCIADOS AL EMBARAZO

• Pobre reacción a

las cifras

tensionales

elevadas

• Pobre respuesta a

la hipertensión

severa durante el

trabajo de parto

o el puerperio

(≥160/110).

.

• Falla en

reconocer y

tratar el edema

pulmonar

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

ASOCIADOS AL EMBARAZO

HEMORRAGIAS DEL EMBARAZO

Manejo inadecuado de hemocomponentes

en el escenario hemorrágico.

HEMORAGIAS DEL EMBARAZO

Falla en utilizar un diagnóstico de trabajo ante una hemorragia.

Continuar con el mismo tratamiento no exitoso para controlar la hemorragia.

Diagnóstico tardio o equivocado de un acretismo placentario.

Item 1

Item 2

Item 3

Item 4

SEPSIS

SEPSIS ASOCIADA AL EMBARAZO

FUENTE: INS PROTOCOLO MME 2013

Inicio de la estrategia de terapia temprana dirigida por objetivos de forma oportuna.

Ubicar rápidamente a las pacientes en centros con la capacidad de brindar la atención integral.

Utilizar estrategias estandarizadas de manejo.P.E: sepsis six

SEPSIS ASOCIADA AL EMBARAZO

CONCLUSION

Colombia tiene un compromiso

ligado a la mortalidad materna.

Conocer las razones porque ingresan

las Maternas nos brinda herramientas

para impactar en los desenlaces.

La severidad de la enfermedad

obstétrica es responsabilidad de todos.