5/15/2013

1

p

Preparing your patients for the game of life and sport:

Bridging the gap between physical therapy and performance

By: Dr. Arianne Missimer, PT, DPT, RD, RKC, CICS, CSCS, T.P.I. MP 3, K‐Vest 2

Owner CORE Fitness

Clinic Director Kinetic Physical Therapy

Performance

Physical Therapy 

Nutrition

My MissionTo restore sustainable and optimal health in

individuals through proper nutrition, performance enhancement, and rehabilitation and bridge the gap between performance and

physical therapy.

5/15/2013

2

Gray Cook Lee Burton Mike Boyle Greg Rose Gary Gray Dr. Ed Thomas Athletes’ Performance Mike Clark Michol Dalcourt Thomas Myers Shirley Sarhman Vladmir Janda Pavel Kolar

Stuart McGill Dr. Mark Cheng Craig Leibenson Charlie Weingroff

NSCA!!

Special Thanks 

Defining the GAP

Discuss pain’s effect on movement 

Identify movement indicators as a means of a common language

Bridging the Gap…

Integrate quality, movement‐based training

Treat the WHOLE person

Form a Rehabilitation to Performance Continuum

Form a multidisciplinary team

Objectives

What is the GAP?

• Isolated vs. integrated 

• Pain‐free vs. functional

• Movement‐based approach vs. impairment based

• Fitness/Performance vs. rehabilitation 

• Injury prevention vs. treatment of injuries

• Common language

Global, comprehensive, movement‐based approach

• Insurance

5/15/2013

3

Movement Specialists….

• Need to understand :

– Effect of injury and pain 

– Kinetic linking 

– Force production

– Regional interdependence

• Need to have a:

– Movement‐based approach

– Common language

5/15/2013

4

Predictors of Injury:

• Previous Injury Ekstrand et al 2006, Murphy et al 2003

• Asymmetries Baumhauer et al 2001,  Myer et al 2008, Nadler et al 2001, 

Plisky et al 2006, Rauh et al 2007, Soderman et al 2001

Why do people sustain non‐contact injuries? 2‐17

Impairment focused?!?Normalize  Enhance performancePain distorts motor controlHigh‐threshold strategies

What happens if we only get our patients pain‐free? 1

Movement changes after injury!!!

• Decreased proprioceptive input 

• Movement patterns are lost due to:

– imbalances

– asymmetrical movement

– improper training

– incomplete recovery from injury

5/15/2013

5

We first need to understand movement

NervousMusculo‐skeletal

Kinetic Chain

Image adapted from Integrative Health

• “Muscles are discrete, while fascia is continuous.”  Tom Myers

• Three dimensional matrix

• Dynamic structural support

Fascial System18

Anatomy Trains 18

• Superficial Back Line

• Superficial Front Line

• Lateral Line

• Spiral Line

• Arm Lines

• Functional Lines

• Deep Front LineAdapted from Anatomy Trains by Tom Myers

5/15/2013

6

Nervous System

Sensory

• Sense changes in either the internal or external environment

Integrative

• Analyze and interpret the sensory information to allow for proper decision making, producing the appropriate response

Motor• Neuromuscular response to the sensory info

Communication Network 19

Reflexes 20

• Primitive: Involuntary response to specific stimuli

• Postural: Allow adaptation of posture to changes in environment

• Locomotor:

MOVEMENTCompression and distraction

Neurodevelopment

• Fundamental activities of the human body revolve around simple  and basic patterns of human  movements 

• Developmental sequence that starts at infancy and develops through childhood 

(rolling  crawling  walking)

5/15/2013

7

• Mobility?

Motor Milestones

• Newborns move their head with their eyes

• 3‐5 months– Move their eyes I of their head  

– Lift their head up  with control

– Weight bear on their arms 

to see toys

– Initiate rolling 

(Postural reflex)

Motor Milestones 20

6‐8 months :

Sit upright without support 

Crawling 

(Locomotor reflex)

Motor Milestones

5/15/2013

8

• 10 to 12 months: develop the “S” curve

• 12-15 months:

– Stand briefly alone without support with high guard

– Deadlifting• 21 months‐24 months:

Deep squat to play 

Stand on one foot with support briefly

Motor Milestones 20

Neurodevelopment  initiation of motor planningChildren learn to balance themselves through feel

• Gravity begins to pull their ribs down, and their limber frames begin to develop stability

Motor Planning

• Motor plans are developed around your physical limitations

• Sound movement BEFORE performance enhancement

• Pain distorts motor 

control

Motor Planning

5/15/2013

9

• Cognitive phase 

• Associative phase 

• Autonomous phase

Motor Learning

AutonomousAssociativeCognitive

Mobility and Stability

M bili d S bili /M C l

Mobility: freedom of movement; moving through a non‐restricted , pain‐free ROM

Stability/motor control: ability to maintain posture and/or control motion Coordination, sequencing, and timing 

Static and dynamic Central Nervous System (CNS) organizes functional patterns

Adapted from Mike Boyle

Adapted from Mike Boyle

5/15/2013

10

Skill

Performance

Movement

Functional Performance Pyramid

Adapted from Gray Cook  2004

• Poor movement competency=compensation

• Poor durability

• Microtrauma

• Weakest link

• Inefficiency

We know what FUNCTIONAL is, so what is DYSFUNCTIONAL?

“As to the methods there may be a million and then some, but principles are few. The man who grasps principles can successfully select his own methods. The man who tries methods, ignoring principles, is sure to have trouble.”

Ralph Waldo Emerson

5/15/2013

11

• If you could predict if you were 2‐3x more likely to get injured , wouldn’t want to know?

• How can we determine effectiveness of our treatment plans and training programs if we have nothing  objectively measure?

• Screen foundational movements for a proactive approach to injury prevention

Establish a Movement Baseline 

• Functional Movement System:

– Selective Functional Movement Assessment:Evaluation

– Functional Movement Screen: Checks risk

– Y Balance Test: Measures ability

Movement Indicators 1

Skill

Performance

MOVEMENTAdapted from Gray Cook  2004

• Reliable and reproducible screen• Identifies Physical imbalances, limitations, and weaknessesPotential cause and effect relationships of deficits and microtrauma/ chronic injuries

• Improves fundamental movement patterns with simple corrective exercises 

• Great communication tool!!

Functional Movement Screen 1

5/15/2013

12

Corrective Algorithms ASLR SM RS TSP ILL HS DS

Mobility  Stability Top 3 Asymmetries within the algorithm

Pain? Stop, begin SFMA or refer.

Corrective Algorithm

• <14 predicts risk for injury

• Standardizes movement 

• Establishes appropriate goals

• Corrective strategies 

• Prior to discharge

• Pre‐participation

• Communication and common language

Application/Benefits

• Screen, test, assess

• Posture and breathing

• Neuromuscular activation

• Corrective exercise

• Movement preparation

• Performance 

• Recovery

• Re‐screen, test, assess

Preparing your patients/clients  for the game of life and sport

5/15/2013

13

“You can teach a student a lesson for a day; but if you can teach him to learn by creating curiosity, he will continue the learning process as long as he lives.“ -- Clay P. Bedford

Computer Man

• Foundation for all movement

• Good posture=good habit=positive well‐being

• Ideal alignment=optimal movement

“Maintaining or restoring precise

movement of  specific segments is the

key to preventing or correcting

musculoskeletal pain.”‐Sahrmann

Posture

5/15/2013

14

• Pillar Strength: Athletes Performance

– Foundation for kinetic linking

– Dynamic coordination of stability

– Production or transfer of force from LE to UE

via the pillar

• Proper stance for optimal movement

• Safely and effectively dissipate forces that move through the body

Posture

• Movement dysfunction is evident when breathing and postural control are compromised

• Cornerstone of optimal health and well‐being

• Optimal motor program 

First movement

• What’s normal???

• 12‐15 breaths/minute (adult) 

20,0000 breaths/day!!!

Breathing

Poor Breathing  Increased sympathetic activity 

Increased neural drive to global muscles

Inhibits local muscles Adopts a high‐threshold strategy

Proper Breathing: Increased parasympathetic activity 

Improves recruitment patterns of the core for improved postural control

Optimizes respiratory function

Decreases risk of injuries, particularly upper quarter

Harmony , timing , sequencing, rhythm, coordination

Breathing

5/15/2013

15

Breathing

Mobility

• Mobility first???

• Quality stability is driven by quality proprioception

• If limitations in mobility exist, 

quality proprioception is not 

possible

• Gain mobility, then train stability

Improves flexibility, function, performance

Reduces injuries

Apply deep pressure into myofascialrestrictions to influence kinetic chain

Autogenic inhibition of muscle spindle

Search and Destroy!

Self‐Myofascial Release19

5/15/2013

16

Stability/Motor Control

• Stability does not equal strength

– Example: Tubing Shoulder ER

• Stability is reflex‐driven

• Neuromuscular and postural 

control

• Sequencing and timing

• Static before dynamic

High‐Threshold Strategy

Inner Outer

Respiration ContinenceSegmental stability

Postural stabilityResists external loadMovement productionEnergy transfer

Neuromuscular Activation

• Core activation 

• Activity‐dependent

• Problem‐specific 

5/15/2013

17

• Progressions and regressions following the neuromotor developmental sequence

• Removing the dysfunctional pattern will improve stability/motor control

• Don’t correct the movement, correct the primitive things that came before that

• Eliminate counterproductive activities

Corrective Exercise

Rolling Patterns

• Practice makes perfect, right?

• Do a few things really well!

• Highest quality of motion with every repetition within a ROM that you can exhibit highest neural control

• Otherwise, the info is 

INEFFICIENT!

Corrective Exercise

5/15/2013

18

• Soft Tissue Mobilization Active Isolated Stretching PNF

• Movement patterning

• Movement preparation

• Active rest

• Can correct in 2‐3 weeks

• Accountability: Homework!

Corrective Strategies

• Perception

• Verbal cueing??? 

• RNT 

• Self‐limiting positions

• Quality vs. quantity

• Reps???? 

Proper Execution

20% greater speed and power output Increases core temperature Increases heart rate Increases blood flow to the muscles

Actively lengthens musclesActivates nervous system Prepares for the demands of the sport/activity

Movement Preparation 32

5/15/2013

19

Dancers, acrobats, martial artists Indian clubs, kettlebells Precision and fluidity Breathing Control BRAIN TRAINING

BE PRESENT!

Mindful Movement

Performance

• Functional training =core training=movement‐based training

• Primal movements 

• Optimal loading the myofascial system in all 3 planes

• Life and sport

requirements

• What about 

rotation?

Skill

PERFORMANCE

Movement

Any questions?

Image adapted from www.viprcanada.com

VS.

Image adapted from www.treadmill factory.com

5/15/2013

20

• Mindset

• Sleep 

• Nutrition

• Active rest

• Soft‐tissue mobilization

Recovery 

• Educate and empower!

– Posture/CORE 101

– Self soft‐tissue mobilization

– Neuromuscular Activation

– Corrective Exercise

– Movement Preparation

– Optimal Performance Program

– Regeneration/Recovery

• Teach sustainability

• Encourage Rehabilitation to Performance Continuum 

For your patients/clients

Rehabilitation to Performance Continuum 

Rehabilitation  Return to activity/sport

• Multidisciplinary approach

Performance specialist/CSCS

Registered dietitian

Physical  therapists/chiro’s

Mental health

Sports professionals/coaches

Physician

Performance Team

5/15/2013

21

• Ethical responsibility to screen before D/C

• Communication, understand each other’s role, and collaborate

• Develop a common language 

• Goal: work together for the best interest of our patient/clients

Rehabilitation to Performance Continuum

• Age/Diagnosis

• Precautions

• Functional Movement    Screen Score: 

• Corrective Strategies

• Sport/Activity Specific

• Returned to full capacity :   YES /NO

Rehabilitation to Performance Continuum

Yes/No Comments

CORE 101 Yes

Correctives Yes

Neuromuscular Activation Yes

Movement Preparation Yes

Strength Yes

Power, Speed, Agility No

Energy System No

Regeneration/Recovery Yes

Rehabilitation to Performance Continuum

Rehabilitation  Return to Activity/Sport

5/15/2013

22

• Pain and injury alter movement 

• Understand movement 

• Functional Performance Pyramid

• Dysfunction = poor durability

• Establish a movement baseline

• Whole patterning is the rule

• Sport and life are movements!

• Establish a performance team

• Rehab to Performance Continuum 

Key Points

Questions?

1. Cook G. Movement. Functional Movement Systems. Aptos, CA: On Target Publications; 2010.

2. Ekstrand J et al. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons.  British Journal of Sports Medicine.  2006: 40;767‐772.

3. Murphy D  et al. Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature.  British Journal of Sports Medicine.  2003: 37;13‐29.

4. Baumhauer J.  et al. Ankle ligament injury risk factors: a prospective study of college athletes. Journal of Orthopedic Medicine. 2001: 19; 213‐220.

5. Myer, G. et al.  Trunk and hip control neuromuscular training for the prevention of knee joint injury.  Clinics in Sports Medicine.  2008: 7; 425‐448.

6. Myer G. et al. Neuromuscular training techniques to target deficits before return to sport after anterior cruciate ligament regiment.  Journal of Strength and Conditioning Research.2008: 22; 987‐1014.

7. Nadler et al. Relationship between hip muscle imbalance and occurrence of low back pain in collegiate athletes: a prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80:572‐577.

8. Plisky P et al. Star excursion balance test as a predictor of lower extremity injury in high 9. school basketball players. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.  2006: 36; 

911‐919.

References

5/15/2013

23

References

9.  Rauh M. et al. Quadriceps angle and risk of injury among high school cross‐country runners. Journal of Orthopedic & Sports Physical Therapy.  2007: 37; 725‐733.

10.  Soderman, K. et al. Risk factors for leg injuries in female soccer players: a prospective investigation during one out‐door season. Sports Medicine.  2001:9; 313‐321.

11.  McGuine T et al.  Balance as a predictor of ankle injuries in high school basketball players. Clinical Journal of Sport Medicine. 2000: 10; 239‐244.

12. Tojian, T. and McKeag, D. Single leg balance test to identify risk of ankle sprains.  British Journal of Sports Medicine.  2000: 40; 610‐613.

13. Wang, H.  et al.  Risk‐factor analysis of high school basketball‐player ankle injuries: a prospective controlled cohort study evaluating postural sway, ankle strength, and flexibility.  Archives of Physical and Medical Rehabilitation.  2006: 87; 821‐825. 

14. Hewett, T.  et al.  Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in females athletes: a prospective study.  American Journal of Sports Medicine.  2005: 33; 492‐502.

15.   Zazulak, B.  et al.  Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical‐epidemiologic study.  The American Journal of Sports Medicine.  2007: 35; 1123‐1131.

References

16. McHugh M, et al.  Risk factors for noncontact ankle sprains in high school athletes: The role of hip strength and balance ability.  American Journal of Sports Medicine.  2006: 34; 464‐470.

17. McHugh M et al .  Oversized young athletes: a weighty concern.  Journal of Sports Medicine.  2010: 44; 45‐49.

18. Myers TW. Anatomy Trains. Myofascial Meridians Manual for Movement Therapists. Second Edition. Edinburgh, CA: Elsevier; 2009.

19. Clark, M., Luceh, S., Rodney, C.,  Cappuccio, R., Humphrey, R., Kraus, S., Titchenal, A., & Robinson, P. (2004). Optimum performance training for health & fitness professional. (2nd

ed.). USA: National Academy of Sports Medicine.

20.  Cambell S.K. (2006). Physical Therapy for Children. (3rd ed.). St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier.

21. Gray, GW. Wynn Marketing Inc; Adrian, MI: 1995. Lower Extremity Functional Profile.

22.  Kiesel K, Plisky PJ, Voight ML. Can Serious Injury in Professional Football be Predicted by a Preseason Functional Movement Screen? N Am J Sports Phys Ther. 2007 August; 2(3): 147–158

23.  Hertel J, Miller SJ, Denegar CR. Intratester and intertester reliability during the Star Excursion Balance Tests. J Sport Rehabil. 2000;9:104‐116.

24.  Plisky PJ, Rauh MJ, Kaminski TW, Underwood FB. Star Excursion Balance Test as a predictor of lower extremity injury in high school basketball players. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36(12):911‐919.

25.  Kinzey SJ, Armstrong CW. The reliability of the star‐excursion test in assessing dynamic balance. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;27(5):356‐360.

26. Chaiwanichsiri D., Lorprayoon E., Noomanoch L. Star excursion balance training: effects on ankle functional stability after ankle sprain. J Med Assoc Thai. Sep 2005;88 Suppl 4:S90‐94.

27. Olmsted LC, Carcia CR, Hertel J, Shultz S. Efficacy of the Star Excursion Balance Tests in detecting reach deficits in subjects with chronic ankle instability. J Athl Train. 2002;37(4):501‐506. 

28. Hertel J, Braham RA, Hale SA, Olmsted LC. Simplifying the Star Excursion Balance Test: analyses of subjects with and without ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36:131‐137. 

29. Earl JE, Hertel J. Lower‐extremity muscle activation during the Star Excursion Balance Tests. J Sport Rehabil. 2001;10:93‐104.

References

5/15/2013

24

30. Gribble PA, Hertel J. Considerations for normalizing measures of the Star Excursion Balance Test. Measurement in Physical Education and Exercise Science. 2003;7(2):89‐100.

31. Sahrmann S A. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes.  St. Louis, MS: Mosby; 2002.

32. Camhi, J. (2012). Lower quarter functional restoration workshop manual. Phoenix, AZ: Athletes Performance. DOI: www.athletesperformance.com/education

33.  Cook,  G. 2003.  Athletic body in balance. Optimal movement skills and  conditioning 

for performance.  Champaigne, IL: Human Kinetics

35. Bear M, Connors B, Paradiso M. 2007Neuroscience. Exploring the Brain. Baltimore, 

MD: Lippincott Williams & Wilkins

References