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ÍNDICE

PROGRAMA DE IMPACTO POSITIVO (PIP): COMO SE PREPARAR PARA A CIRURGIA EM 4 ETAPAS

PROGRAMAS MULTIMODAIS PERIOPERATÓRIOS

CONCEITO DE PRÉ-HABILITAÇÃO EM CIRURGIA

PROGRAMA STRONG FOR SURGERY DO AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS

PILARES DO PROGRAMA STRONG FOR SURGERY:

A) NUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

B) INTERRUPÇÃO DO TABAGISMO

C) CONTROLE GLICÊMICO RIGOROSO

D) REVISÃO DA MEDICAÇÃO EM USO

A PROPOSTA DO PROGRAMA DE IMPACTO PRÉ-OPERATÓRIO (PIP)

ANOTAÇÕES

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PROGRAMA DE IMPACTO POSITIVO (PIP): COMO SE PREPARAR PARA A CIRURGIA EM 4 ETAPAS

Nos últimos 60 anos a medicina e particularmente a cirurgia tiveram um avanço possivelmente maior do que em toda a história pregressa. Na cirurgia, avanços como a profilaxia antibiótica e antitrombótica, a terapia nutricional (oral, enteral ou parenteral), os transplantes de órgãos sólidos, a videocirurgia e, mais recentemente, a robótica mudaram radicalmente os resultados cirúrgicos. Hoje, muitas operações, que demandavam a permanência do paciente por longo tempo no hospital, permitem alta hospitalar até no próprio dia, com segurança e baixos índices de complicações. Paralelamente houve grande avanço nos métodos diagnósticos, na radiologia e na endoscopia invasiva, e também nas técnicas anestésicas e nos cuidados intensivos pós-operatórios, que contribuíram ainda mais para melhores resultados.

Entretanto, grandes ressecções, principalmente por câncer do aparelho digestivo, ainda se associam a elevada morbimortalidade. Procedimentos como esofagectomia, gastrectomia total, duodenopancreatectomia, ressecções colônicas e procedimentos hepatobiliares complexos ainda apresentam complicações pós-operatórias em até 25-30% dos casos, com índices de mortalidade de 5% ou mais.

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PROGRAMAS MULTIMODAIS PERIOPERATÓRIOSProcurando melhorar a recuperação pós-operatória, nos anos 90 alguns pesquisadores, capitaneados por Kehlet e Wilmore, reconheceram os inúmeros obstáculos para a recuperação pós-operatória adequada e iniciaram os conceitos de “fast-track surgery”, elencando maneiras de se acelerar a recuperação pós-operatória. Este foi o embrião para a criação de diversos programas dedicados a melhorar a evolução do paciente após procedimentos cirúrgicos complexos. O primeiro e mais conhecido destes programas é o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), criado no norte da Europa e hoje difundido mundialmente. Trata-se de um protocolo multimodal que inclui a abreviação do jejum pré-operatório além de uma série de medidas perioperatórias, visando redução das complicações e recuperação mais rápida do paciente. De maneira geral todas essas medidas são tomadas no período perioperatório, ou seja, antes, durante e depois da operação.

Outros programas similares foram criados, como o ASER e o SMART, nos Estados Unidos. No Brasil foi criado o Projeto ACERTO, programa de sucesso que inclui livros publicados e congressos anuais dedicados ao tema. Esses programas, não obstante algumas restrições iniciais, ganharam imensa popularidade, sendo hoje amplamente conhecidos e implementados nos ambientes cirúrgicos diferenciados.

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Entretanto, há uma outra janela de oportunidade para se melhorar ainda mais os resultados cirúrgicos: o período de dias ou semanas que antecede o procedimento cirúrgico. Várias medidas podem ser tomadas enquanto o doente realiza os exames pré-operatórios ou até mesmo aguarda a data que melhor convém a ambos: doente e cirurgião. Este conceito, difundido inicialmente por anestesistas do Canadá, recebeu o nome de Pré-Habilitação em Cirurgia. Trata-se de um programa formal conduzido por uma equipe interprofissional, em geral no domicílio, incluindo equipe médica, fisioterapeuta, nutricionista e psicólogo, dentre outros.

Em geral deve durar 4-5 semanas no pré-operatório e estender-se por até 8 semanas no pós-operatório. Visa otimizar a performance física, clínica e psicológica

CONCEITO DE PRÉ-HABILITAÇÃO EM CIRURGIA

do paciente, controlar comorbidades, como hipertensão arterial, função cardiopulmonar, controle do diabetes, doença coronariana, ajuste de dose de medicamentos em uso, além de controlar o estado nutricional (obesidade e desnutrição), tabagismo, etilismo e estimular a atividade física. É evidente que este programa só pode ser implementado se a cirurgia puder ser postergada por algumas semanas sem risco adicional ao paciente.

Como visto acima, o programa de Pré-Habilitação é complexo e ambicioso e demanda pessoal da área de saúde competente e dedicado. Ciente da dificuldade de implementação de um programa de tal magnitude nacionalmente, o American College of Surgeons desenvolveu o programa Strong for Surgery, elencando quais seriam os principais fatores mais importantes para serem recomendados antes da cirurgia. Este programa se tornou tão importante que passou a fazer parte do programa nacional de qualidade em cirurgia, NSQUIP, do ACS.


PILARES DO PROGRAMA STRONG FOR SURGERYA) NUTRIÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA:O Programa Strong for Surgery elenca como primeiro fator a nutrição pré-operatória. A justificativa é que a desnutrição é um fator preditivo independente para complicações pós-operatórias que é potencialmente modificável. O princípio da nutrição perioperatória é minimizar os efeitos da desnutrição nas taxas de complicações pós-operatórias. Esses efeitos podem ser obtidos parcialmente com a administração de suplementos nutricionais convencionais. Entretanto a adição de alguns nutrientes com atividade não só nutricional, mas também imunoestimuladora e anti-inflamatória, além de estimular a cicatrização, confere benefícios adicionais significativos. Entre esses nutrientes temos arginina, ômega-3 e nucleotídeos entre os mais estudados, principalmente em sinergia. Estes agem de forma sinérgica no paciente cirúrgico, atenuando a resposta inflamatória, fortalecendo o sistema imunológico e estimulando a cicatrização. Em um estudo piloto “real world setting”, conduzido por Banerjee e colaboradores em duas bases de dados do Estado de Washington, nos EUA, o Surgical Care and Outcomes Assessment

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PROGRAMA STRONG FOR SURGERY DO AMERICAN COLLEGE OF SURGEONSDesta forma surgiu o Strong for Surgery (S4S), que é uma campanha adotada pelo American College of Surgeons destinada ao público para engajar pacientes e cirurgiões no preparo adequado dos pacientes no pré-operatório, visando melhores resultados cirúrgicos. O programa consiste em um checklist que serve de comunicação entre pacientes e equipe médica. Este considera

na primeira fase 4 áreas de atuação: nutrição pré-operatória, interrupção do tabagismo, otimização do controle glicêmico e revisão dos medicamentos em uso (indicação, dose, possíveis interações medicamentosas, dentre outros). O Strong for Surgery foi criado em 2012, pela Universidade de Washington, com apoio da Nestlé Healthcare Foundation.

Program (SCOAP), ligado ao Comprehensive Hospital Abstract Reporting System (CHARS), que incluiu 722 pacientes submetidos à colectomia por câncer colorretal, o uso de um suplemento nutricional específico imunomodulador, enriquecido com arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos (Impact®) no pré-operatório resultou em redução significativa das complicações, tromboembolismo, permanência hospitalar e readmissões, além de tendência a redução dos custos. Considerando as dezenas de trabalhos similares e mostrando os benefícios da dieta imunomoduladora no pré-operatório de cirurgia de grande porte, em geral oncológica, o American College of Surgeons incluiu a nutrição pré-operatória como o primeiro item do check-list do programa Strong for Surgery. A justificativa é que o estado nutricional é um importante fator preditor, independente de resultado cirúrgico. Fatores como perda de peso não intencional, alteração da ingestão alimentar e alterações gastrointestinais colocam o paciente em risco nutricional e este deve ser encaminhado para consulta nutricional. O uso de fórmula


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nutricional imunomoduladora pode reduzir em 40% a 60% as complicações infecciosas.

B) INTERRUPÇÃO DO TABAGISMO:O segundo item do check-list é interromper o tabagismo. Inúmeros estudos confirmaram que o tabagismo aumenta a incidência de complicações pulmonares após anestesia em até 6 vezes. Além disso, o tabagismo é considerado fator de risco independente para complicações pós-operatórias, em particular pulmonares, cardiovasculares e da cicatrização de feridas. Inúmeros estudos já demonstraram que suspender o tabagismo por 4-6 semanas antes da cirurgia reduz complicações em até 40%.

C) CONTROLE GLICÊMICO RIGOROSO:O terceiro item do check-list é o controle glicêmico rigoroso do paciente. Até um terço dos pacientes cirúrgicos podem ter diabetes não diagnosticado previamente. Por isso, é importante sempre dosar a glicose sanguínea como parte dos exames pré-operatórios. Se a glicose estiver alta, essa deve ser rigorosamente controlada antes da operação. Controle adequado do paciente diabético no pré-operatório reduz o risco de hiper ou hipoglicemia no pós-operatório. Os períodos pré e pós-operatórios são geralmente acompanhados de jejum por algum tempo, quando há risco de hipoglicemia, seguido de estresse metabólico, situação em que o organismo produz uma série de hormônios catabolizantes que causam resistência à ação da insulina e aumentam o risco de hiperglicemia. Pacientes diabéticos bem controlados apresentam menos infecções do sítio cirúrgico e cicatrização mais adequada. Em suma, o controle glicêmico adequado do paciente diabético reduz significativamente o risco de complicações.


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D) REVISÃO DA MEDICAÇÃO EM USO:Finalmente, o quarto item incluído nesta primeira fase do Strong for Surgery, e que sugerimos dentre os passos também, é a revisão completa de todas as medicações em uso, incluindo aquelas que dispensam prescrição, suplementos, chás e medicamentos à base de ervas.

Recomenda-se suspender, no pré-operatório, todos os medicamentos que não sejam absolutamente necessários. Algumas medicações podem aumentar o sangramento ou ter efeito diurético, desidratando o paciente. O uso pré-operatório de opioides pode interferir na anestesia e complicar o pós-operatório. A retirada abrupta de alguns medicamentos também pode ser perigosa, principalmente medicamentos cardiovasculares, de efeito psiquiátrico ou no sistema nervoso central. A recomendação é avaliar judiciosamente cada medicamento que o paciente estiver usando.

Esses quatro itens do check-list em que nos baseamos para criação desse material já estão divulgados pelo American College of Surgeons. Para a segunda fase do programa, a ser implementado este ano, foram selecionados os seguintes itens: controle efetivo e seguro da dor; profilaxia do delírio; pré-habilitação física e melhoria das informações ao paciente. É evidente que todas essas recomendações se referem ao período pré-operatório. As medidas já amplamente investigadas dos programas multimodais para cuidados perioperatórios, como o ERAS e o ACERTO, continuam válidas e devem ser incluídas nas rotinas dos hospitais.


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A PROPOSTA DO PROGRAMA DE IMPACTO PRÉ-OPERATÓRIO (PIP)A proposta para 2019 é adaptar o programa Strong for Surgery para o Brasil com os quatro itens iniciais. Com o nome de PIP (Programa Impacto Positivo) e com o apoio da Nestlé Health Science, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e o Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva estarão promovendo encontros científicos em que esses conceitos serão divulgados.

A campanha visa atingir profissionais de saúde e o público em geral, mediante a criação de site específico para aumentar a atenção aos 4 pilares do programa: nutrição pré-operatória; interrupção do tabagismo; otimização do controle glicêmico e revisão dos medicamentos em uso. A ideia central da campanha é: você tem uma cirurgia agendada para breve?

VOCÊ DEVERIA SE PERGUNTAR: “O QUE EU POSSO FAZER PARA QUE A CIRURGIA SEJA UM SUCESSO?”


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ANOTAÇÕES


REFERÊNCIAS:

1. Campos AC, Meguid MM. A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support. Am J Clin Nutr 1992;55:117- 30. 2. Tan, BH, Birdsell, L; Martin L, et al. Sarcopenia in an overweight or obese patient is an adverse prognostic factor in pancreatic cancer. Clin Cancer Res 2009, 15:6973-9. 3. Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr. 2007;26(6):698-709 4. Braga M; Wischmeier P; Drover J; Heyland, D. Clinical evidence for pharmaconutrition in major elective surgery. J Parent Ent Nut 2013, 37: Suppl 1: 66-72. 5. Aguilar-Nascimento, JE; Campos AC; Borges A; Correia MID. TN no Perioperatório. Cap 23, DITEN 2011. 6. Perioperative Nutrition Therapy: North American Surgical Nutrition Summit Reports; JPEN 2013. 7. ESPEN Guidelines Oncology - Arends J et al, Immunonutrition (Arginine, N-3 fatty acids, nucleotides) in perioperative care. Clin Nutrition, 2016). 7. Moya P; et al. Perioperative oral standard supplements versus immunonutrition in patients undergoing colorectal resection in an enhanced recovery (ERAS) protocol. Medicine (Baltimore) 2016, 95 May (21). 8. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B et al. Diabetes UK Position Statements and Care Recommendations. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet. Med. 29, 420–433 (2012). 9. Preparo Pré e Pós-Operatório do Paciente com Diabetes Mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2015- 2016. 10. Lee, SM. Smoking Cessation and Anesthesia. Open Anesthesia – International Anesthesia Research Society, 2015. 11. Tonnesen, PR; Nielsen, JB; Lauritzen A; Moller, M. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence of best practice. Br J Anesthesia 102 (3):297-306, 2009. 12. Carli F; Scheede-Bergdahl. Prehabilitation to enhance perioperative care. Anesthesiol. Clin 33(1):17-33, 2015. 13. Gillis C; Li C; Lee L; Awasthi R; et al. Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer. Anesthesiology 121(5): 937-47, 2014. 14. Carli F; Gillis C; Scheede-Bergdahl C. Promoting a Culture of prehabilitation for the surgical cancer patient. Acta Oncologica 56:128- 133, 2017. 15. Hijazi, Y; Gondal U; Aziz O. A systematic review of prehabilitation programs in abdominal cancer surgery. Int. J. Surgery 39: 156-162, 2017. 16. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Peri-operative management of the obese surgical patient 2015. Anaesthesia 2015, 70, pages 859–876. 17. Implications of obesity for outcomes of nonbariatric surgery. Position paper of the Australasian College of Surgeons, 2015. 18. Levin PD, Weissman C: Obesity, metabolic syndrome, and the surgical patient. Med Clin North Am 2009; 93:1049–63 9. 19. Chen J, Muntner P, Hamm LL, Jones DW, Batuman V, Fonseca V, Whelton PK, He J: The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults. Ann Intern Med 2004; 140:167–74 10. 20. Leone N, Courbon D, Thomas F, Bean K, Jégo B, Leynaert B, Guize L, Zureik M: Lung function impairment and metabolic syndrome: The critical role of abdominal obesity. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:509–16. 21. Kearon C; Aki EA; Omelas J. et al. Antithrombotic therapy for VTE disease. CHEST Guideline and expert panel report. Chest 149:315-352, 2016. 23. Blood, S. Medications considerations before surgery. The Pharmaceutical Journal Feb 1, 2012.


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