UNIVERSIDAD PRIVADA “ANTENOR ORREGO”

PROYECTO DE TESIS

TITULO:

“HIPERBILIRRUBINEMIA COMO

FACTOR PREDICTIVO EN

PACIENTES CON APENDICITIS

AGUDA COMPLICADA”

ALUMNA:

Luna Mego Sonia A. Estephanye.

Trujillo-Perú

2014 – I

FACULTAD DE MEDICINAESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

I. Generalidades:

1. Título del Proyecto:

“HIPERBILIRRUBINEMIA COMO FACTOR PREDICTIVO EN PACIENTES

CON APENDICITIS AGUDA COMPLICADA”

2. Personal Investigador

2.1. Autor:

LUNA MEGO SONIA ASTRYD ESTEPHANYE

Alumno del 6to año de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego.

2.2. Asesor:

CABALLERO ALVARADO, JOSE

Profesor de la Escuela de Medicina de la UPAO.

Médico asistente del Servicio de Trauma y Cirugía General del HRDT.

3. Tipo de investigación:

Aplicada.

4. Régimen de investigación:

Libre.

5. Centro de estudio:

Facultad de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego

6. Lugar de ejecución:

Hospital Regional Docente de Trujillo.

7. Duración de proyecto:

3 meses

8. Fecha de inicio y termino de proyecto:

Inicio: 01 de Julio del 2014

Término: 23 de Setiembre del 2014

Nº ActividadesPersonas

responsables

Julio Agosto Setiembre

1s 2s 3s 4s 1s 2s 3s 4s1s

2s 3s 4s

1Planificación y elaboración del proyecto

INVESTIGADORASESOR X X X X X X

2Presentación y aprobación del proyecto

INVESTIGADORX X

3Recolección de Datos

INVESTIGADORASESOR X X

4 Procesamiento y análisis

INVESTIGADOR X

5 Elaboración del Informe final

INVESTIGADORX

DURACIÓN DEL PROYECTO 1s 2s 3s 4s 5s 6s 7s 8s 9s 10s 11s 12sPERIODO DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS POR SEMANA

1. Cronograma del proyecto. (Diagrama De Grantt):

2. Horas dedicadas al proyecto

Actividades y EtapasFecha de

InicioFecha de Termino

Dedicación por semana

(Horas)

Horas Totales

Planificación y elaboración del proyecto

01/07/2014 11/08/2014 12 72

Presentación y aprobación del proyecto

12/08/2014 25/08/2014 8 16

Recolección de Datos 26/08/2014 08/09/2014 24 48

Análisis de datos 09/09/2014 15/09/2014 16 16

Elaboración del Informe final

16/09/2014 22/09/2014 20 20

Publicación del informe 23/09/2014 - - -

TOTAL: 172 horas

3. Recursos Disponibles:

1. Recursos Humanos

Personal investigador

2. Material y Equipo

Papel Bond

Historias clínicas

Material Bibliográfico

Lapiceros

Resaltador

Corrector

Memoria USB

Archivadores

Computadora e Impresora

3. Infraestructura e Instalaciones

Servicios de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional

Docente de Trujillo.

Biblioteca la Facultad de Medicina de la Universidad Privada

Antenor Orrego.

4. Recursos Disponibles

Naturaleza de Gasto

Descripción CantidadPrecio Unitario

Precio Total

02.00 Bienes Nuevos Soles02.06 Papel Bond 02 millares 25.00 50.0002.06 Lapiceros 10 0.50 5.0002.06 Resaltadores 02 3.00 6.0002.06 Correctores 02 3.50 7.00

02.14 Memoria USB 01 40.00 40.00

02.06 Archivadores 01 10.00 10.000.300 Servicios0.327 INTERNET 60 2.00 120.00

0.23Asesoría estadística

Horas 15 250

0.310 Movilidad 250 2.50 625.000.316 Fotocopias 1000 0.10 100.00

0.318 Impresiones 200 0.50 100.00TOTAL 1313.00

5. Financiamiento: La investigación será financiada por el autor.

II. PLAN DE INVESTIGACIÓN

1. Planteamiento del problema:

1.1. Introducción.

La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica más común en los Estados Unidos y el mundo;

generando un riesgo de vida del 8,6% en varones y 6,7% en mujeres1. Se puede presentar a cualquier

edad, aunque ocurre con más frecuencia durante la segunda y tercera década de la vida 2. Pese que, parece

ser más frecuente en naciones con mayor desarrollo económico su incidencia oscila entre 8 y 55 casos por

10,000 habitantes al año incluidos países pobres y ricos3, convirtiéndose en una de las causas más

comunes de dolor abdominal que requiere cirugía de emergencia4.

El mecanismo exacto que conduce a esta condición todavía no está completamente dilucidado, es

probable que la obstrucción luminal por comprensión externa dada por la hiperplasia linfoide o

compresión interna dada por material fecal espeso o apendicolitos juegue un rol clave en la patogenia. En

ambos casos, la obstrucción luminal conduce a un incremento de la producción de moco,

sobrecrecimiento bacteriano y estasis, el cual incrementa la tensión en la pared apendicular,

consecuentemente, el flujo sanguíneo y linfático disminuye y continúa la gangrena y la perforación, como

estos eventos ocurren en el tiempo, es concebible que la intervención quirúrgica precoz prevenga la

progresión de la enfermedad, esta noción provee la base del concepto histórico de una intervención

quirúrgica inmediata para pacientes con apendicitis aguda5 .

La apendicitis aguda complicada que comprende una apendicitis perforada o gangrenada, sigue

presentando frecuencias elevadas, su incidencia en adultos se ha reportado entre 13% y 37% o mayor 6, a

pesar de la disponibilidad de imágenes modernas como la ultrasonografía, tomografía axial

computadorizada, entre otras, incluso el uso de la cirugía laparoscópica, a veces usada como una

herramienta de diagnóstico para la sospecha de apendicitis. Tal es así, que se determinó, que la

perforación del apéndice no ocurre durante la espera del paciente para cirugía una vez que está

hospitalizado. El riesgo de perforación es mínimo dentro de las primeras 24 horas del inicio de los

síntomas, sube a 6% después de 36 horas y se incrementa en forma estable en una tasa de 5% por cada

período subsiguiente de 12 horas, estableciéndose un período de 36 horas desde el inicio de los síntomas

como de bajo riesgo para perforación, consecuentemente la espera intrahospitalaria no es un factor

independiente para perforación, pero puede contribuir si el paciente no es atendido oportunamente6.

La bilirrubina es el producto final de la degradación metabólica de hemo. Entonces, teniendo en

cuenta que el nivel sérico de bilirrubina representa el equilibrio entre la producción y excreción de este

producto de degradación7, la hiperbilirrubinemia es el resultado del desequilibrio entre la producción y la

excreción de bilirrubina por el hígado. Esto puede deberse a una enfermedad hepatocelular, colestásica o

hemolítica4.

Recientemente, se ha propuesto a la bilirrubina total como un marcador específico de apendicitis

aguda complicada. La razón de esta proposición se basa en la disfunción hepática que ocurre durante la

sepsis bacteriana secundaria a bacterias Gram-negativas, como la Escherichia Coli, que es la bacteria

principal presente en pacientes con apendicitis6. Se ha postulado la liberación de agentes inflamatorios,

como TNF alfa, IL – 6 y citoquinas que migran usualmente al hígado por medio de la vena mesentérica

superior produciendo inflamación, absceso o falla de la función hepática. Así pues, estos agentes

inflamatorios además de alterar el flujo sanguíneo hepático normal, afectan el flujo fisiológico normal de

la bilis causando hiperbillirrubinemia8. Consecuentemente una hiperbilirrubinemia de bajo grado, sin

ictericia evidente, se presenta frecuentemente desapercibida en pacientes sépticos con infecciones por

Gram-negativos, como es el caso de la apendicitis aguda complicada6.

Chaudhary P. et al, en el Instituto de Postgrado de Educación Médica del hospital Dr Ram

Manohar Lohia, New Delhi, India, se propusieron determinar a la hiperbilirrubinemia como predictor de

apendicitis perforada, para lo cual realizaron un estudio prospectivo incluyendo 50 pacientes con el

diagnóstico clínico de apendicitis aguda, y el análisis estadístico mostró que la bilirrubina total en suero

estaba significativamente incrementada en el caso de la apendicitis aguda supurada y fue mucho más alta

en los casos de apendicitis gangrenosa y perforada. Logrando un valor predictivo positivo de 72,7% y un

valor predictivo negativo de 100%4.

Young Ran Hong, et al., en la Universidad CHA de Medicina, Seongnam, Corea, quisieron

determinar si la hiperbilirrubinemia es un indicador significativo de severidad en la apendicitis aguda,

para lo cual realizaron un análisis retrospectivo de los registros médicos, incluyendo resultados de

laboratorio e histológicos de 1.271 pacientes que se sometieron a una laparoscopia o una apendicectomía

abierta. El análisis multivariado demostró que la bilirrubina total (odds ratio, 1,772, intervalo de

confianza del 95%, 1,320-2,379, p = 0,0001) es un marcador diagnóstico estadísticamente significativo

para la apendicitis aguda5.

Atahan K, et al., en el Hospital de Investigación Izmir Atatürk, Turquía, se propusieron

investigar el rol diagnóstico de la hiperbilirrubinemia como marcador de apendicitis perforada, para lo

cual realizaron un estudio retrospectivo en 351 casos de apendicitis aguda y concluyeron que los niveles

de bilirrubina > 1.0 mg/dl, tienen una sensibilidad de 77.77%, una especificidad de 87.21, una valor

predictivo positivo de 45.16% y un valor predictivo negativo de 96.66%, lo cual la hace útil para el

diagnóstico de apendicitis complicada9.

Vaziri M., et al., en la Universidad de Ciencias Médicas de Teherán, Irán, se propusieron

comparar los niveles de bilirrubina preoperatoria entre apendicitis simple y apendicitis perforada, para

ello realizaron un estudio prospectivo observacional que incluyó ochenta pacientes que fueron sometidos

a apendicectomía abierta, a los cuales se les dosó niveles totales de bilirrubina preoperatoria, obteniendo

como resultado que los niveles de bilirrubina fueron mayores en los pacientes con apendicitis aguda

perforada en comparación de aquellos con una sencilla apendicitis no perforada (1,04 ± 05 mg / dl frente

a 0,7 ± 0,1 mg / dl) y esta diferencia fue altamente significativa (p <0,01)10.

Justificación

La apendicitis aguda es un problema de salud en todo el mundo y muchos centros de salud en las

distintas regiones de nuestro país no cuentan con estudios de imagen como ecografía o tomografía durante

las 24 horas; como consecuencia el diagnóstico de apendicitis y específicamente de apendicitis

complicada debe ser clínico, apoyado por algunos exámenes de laboratorio. Por estas razones el objetivo

del estudio es determinar el rendimiento de la bilirrubina total en la sospecha clínica de apendicitis

complicada.

1.2. Enunciado del problema:

¿Es la hiperbilirrubinemia un factor predictivo para apendicitis aguda complicada en

pacientes en el Hospital Regional Docente de Trujillo?

1.3. Hipótesis:

H0: No es cierto que la hiperbilirrubinemia sea un factor predictivo de apendicitis

aguda complicada

H1: La hiperbilirrubinemia sí es un factor predictivo de apendicitis aguda complicada

1.4. Objetivos

1.4.1. Objetivo General:

Evaluar si la hiperbilirrubinemia es un factor predictivo para el diagnóstico de

apendicitis aguda complicada.

1.3.2. Objetivos Específicos:

a. Determinar la sensibilidad y especificidad de la hiperbilirrubinemia

como prueba diagnóstica de apendicitis aguda complicada.

b. Determinar el valor predictivo positivo y valor predictivo negativo

de la hiperbilirrubinemia como prueba diagnóstica de apendicitis

aguda complicada.

c. Determinar la exactitud diagnóstica de la hiperbilirrubinemia en

apendicitis aguda complicada.

2. Material y método

2.1. Diseño del estudio

Es un estudio prospectivo, de prueba diagnóstica.

2.2. Muestra

2.2.1. Universo:

El universo de estudio está constituido por todos los pacientes con diagnóstico

de apendicitis aguda.

Con hiperbilirrubinemia

Pacientes con

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

Complicada

Apendicitis Aguda No

Complicada

Con hiperbilirrubinemia

Sin hiperbilirrubinemia

Sin hiperbilirrubinemia

2.2.2. Unidad de análisis.

Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda del hospital Regional Docente

de Trujillo.

2.2.3. Muestra:

Todos los pacientes que tengan diagnóstico de apendicitis aguda y que hayan

sido sometidos a intervención quirúrgica de apendicectomía durante el periodo

de estudio comprendido entre Julio del 2014 a Setiembre del 2014 en el

Servicio de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional Docente de

Trujillo.

2.2.4. Unidad de MuestreoHistoria clínica de todos los pacientes que tengan diagnóstico de apendicitis

aguda y que hayan sido sometidos a intervención quirúrgica de apendicectomía

durante el periodo de estudio comprendido entre Julio del 2014 a Setiembre del

2014 en el Servicio de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional

Docente de Trujillo.

2.2.5. Tipo de MuestreoEl muestreo es probabilístico, de tipo aleatorio simple.

2.2.6. Tamaño de muestra:

Para su cálculo se utilizará la siguiente fórmula:

N = Z 2 P (1 – P) E2

Donde:

Z = 1.96 (95% de confiabilidad o nivel de confianza)P = Sensibilidad1 – P = Complemento de la sensibilidadE = Error tolerable (0.05)N = muestra

Resolviendo:

N = (1.96) 2 (0.80) (0.20) = 246 pacientes. (0.05)2

Asumiendo trabajar con una población de 246 pacientes (N) se debe ajustar el tamaño de la muestra mediante la siguiente fórmula:

Resolviendo n= 174La muestra para el análisis respectivo estará constituida por 174 pacientes.

2.3. Selección de Pacientes:

a) Criterios de Inclusión:

- Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda.

- Pacientes que hayan sido intervenidos quirúrgicamente de apendicectomía

en el periodo de estudio.

- Pacientes con historias clínicas con datos completos.

b) Criterios de Exclusión:

- Alcoholismo

- Hepatitis aguda (viral, medicamentosa, etc)

- Enfermedad hepática crónica

- Síndrome de Gilbert

- Síndrome de Dubin – Johnson

- Colestasis Intrahepática benigna recurrente

- Otra enfermedad hepática, hemolítica, biliar documentada asociada

con hiperbilirrubinemia

2.4. Descripción de las variables y escalas de medición

VARIABLE TIPO ESCALA INDICADOR INDICES

INDEPENDIENTE

HiperbilirrubinemiaCualitativa Nominal

Dicotómica

Laboratorio > 1,2 mg/dL

< 1,2 mg/dL

DEPENDIENTE

Apendicitis Aguda CualitativaNominal

Dicotómica Historia Clínica

Apendicitis aguda complicada

Apendicitis aguda no complicada

2.5. Definiciones Operacionales:

Hiperbilirrubinemia: es el nivel de bilirrubina total mayor de 1,2 mg/dL4.

Apendicitis Aguda: Es la inflamación del apéndice vermicular del ciego y se

produce cuando éste se obstruye y el contenido fecal retenido daña e infecta las

paredes del mismo1.

2.6. Procedimientos para recolectar la información

Los datos de cada paciente que cumplieron con los criterios de

selección serán recolectados en una hoja de registros. Posteriormente

la información se ingresa en una hoja de cálculo Microsoft Excel ®

2010 y desde este programa al programa estadístico SPSS 21.0 en

español.

2.7. Procesamiento y análisis de datos

2.7.1. Procesamiento. Una vez recolectado los datos, estos serán

sometidos a un proceso de consistencia manual, con la finalidad de

revisar y corregir los datos sesgados o erróneos, luego se codificarán,

para formar una base de datos, usándose para tal efecto el paquete de

software estadístico SPSS versión 21.0 para Windows.

El proceso consistirá en organizar y resumir los datos en un cuadro de

doble entrada y para facilitar su interpretación se presentarán en gráficos

de barras.

a) Estadística descriptiva:

Los resultados serán presentados para la estadística descriptiva en

cuadros de doble entrada con el número de casos y porcentaje que

correspondan a cada una de las categorías de la variable. Para facilitar su

interpretación se presentarán en gráficos de barras. Y para las

características cuantitativas de la variable se calculará el promedio con su

correspondiente desviación estándar.

b) Estadística analítica:

Se analizará la exactitud diagnóstica de la hiperbilirrubinemia para el

diagnóstico de apendicitis aguda complicada.

c) Estadígrafos:

Dado que es un estudio de Prueba Diagnóstica, para determinar la

validez de la misma, se calcula la sensibilidad y especificidad así

como sus correspondientes valor predictivo positivo y valor

predictivo negativo. Estos resultados de la muestra permitirán

generalizarlos a la totalidad de pacientes con apendicitis aguda

complicada.

HIPERBILIRRUBINEMIA ANATOMÍA PATOLÓGICA

SI NO

TOTAL

SI A B A+B

NO C D C+D

TOTAL A+C B+D

2.8. Consideraciones éticas:

El estudio contará con el permiso del Comité de Investigación y Ética del

Hospital Regional Docente de Trujillo. Además de ello, se le otorgará a cada

paciente que cumpla con los criterios de selección para este estudio un

consentimiento informado previo. Y se preservará la confidencialidad de los

datos utilizando el número de historia clínica como medio de identificación del

paciente y manteniendo los datos en archivo cifrados protegidos con contraseña,

además estos datos serán recolectados y analizados únicamente por el autor y

asesor estadístico.

III. Referencias Bibliográficas

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prospective study. Saudi Surg J 2014;2:1-5.

3. Vargas Domínguez Armando, López Romero Sandra, Ramírez Tapia David, Rodríguez

Báez Alejandro, Fernández Hidalgo Enrique. Apendicitis, factores de riesgo que

influyen en el retraso del tratamiento. Cir Gen 2001;23: 154-157.

4. Poras Chaudhary, Ajay Kumar, Neeraj Saxena, Upendra C. Biswal. Hyperbilirubinemia

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Gastroenterology. 2013; 26: 325-331.

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Contreras G., Christian Wilson G., Víctor J. Cortés P., E.U. Karina S. Cruces B.

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9. K Atahan, O Üreyen, E Aslan et al. Preoperative Diagnostic Role of

Hyperbilirubinaemia as a Marker of Appendix Perforation. Journal of International

Medical Research. 2011; 39: 609 – 618.

10. Mohammad Vaziri, Abdolreza Pazouki, Zeinab Tamannaie, Farshid Maghsoudloo,

Mohadeseh Pishgahroudsari, Shahla Chaichian. Comparison of pre-operative bilirubin

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