M.Sc. Ana Milena Gaviria Gmez et al.

Epidemiloga Unidad de Investigacin

Hospital Psiquitrico Universitario Institut Pere Mata Reus

1. Diagnstico Clnico2. Duracin del trastorno (cronicidad)3. Nivel de discapacidad *

Schinnar AP, Rothbard AB, Kanter R, Jung YS. An empirical literature review of definitionsof severe and persistent mental illness. Am J Psychiatry. 1990;147(12):1602-8.

DEFINICIN DE TRASTORNO MENTAL SEVERO

1. CRITERIOS DIAGNSTICOS

PSICOSIS FUNCIONALES

SntomasPositivo

SntomasNegativos

Patrones de relaciones gravemente alterados

Comportamientoinadecuado alcontexto

Afectividad inapropiada

2. DURACIN DEL TRASTORNO

2 aos en tratamiento controlado en servicios sanitarios

Deterioro progresivo o marcado en el funcionamiento en los ltimos 6 mesesAbandono de roles sociales y riesgo de cronificacinAunque remitan los sntomas

Discriminar al grupo de personas que presenta trastornos de duracin

prolongada

Clase III

Moderada

30 59%

Clase IV

Grave

60 74%

Clase V

Muy Grave 75%

Limitaciones funcionales en

actividades importantes

de la vida

3. PRESENCIA DE DISCAPACIDAD

Punto de corte menos restrictivo

RD 1971/1999

Disminucin de la capacidad de llevar una vida autnoma

Disminucin de la capacidad laboral*

Necesidad de apoyo econmico

Dificultades para establecer o mantener sistemas de apoyo social

Importante severidad de los sntomas, afectacin grave en el funcionamiento y competencia social

Valoracin de la discapacidad por enfermedad mental: DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD LABORAL

RD 1971/1999

Dficit en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas

Incapacidad para mantener la atencin focalizada de modo que la finalizacin del trabajo se lleve en un tiempo razonable

Deterioro o descompensacin en la actividad laboral

Fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes:

Toma de decisiones Planificacin y finalizacin a tiempo Interaccin con jefes y compaeros

Retraimiento / evitacinAparicin o exacerbacin de los sntomas del trastorno en cuestin

DISFUNCIN COGNITIVA

Discapacidad en el aprendizaje

Aplicacin de conocimientos

Desarrollo de tareas

Repercute negativamente en la capacidad de adaptacin al entorno y especialmente en la

integracin participativa en la comunidad a travs del trabajo

NECESIDAD DE PROGRAMAS DE FORMACIN,

REHABILITACIN E INTEGRACIN SOCIO LABORAL

Estudio Europeo de la epidemiologia de las enfermedades mentales ESEMeD Espaa

Prevalencia vida de todos los TM: 19,5%

Prevalencia anual de todos los TM: 8,4%

Prevalencia de TMS en poblacin activa espaola (18 a 64 aos): 1,3%

Hombres: 0,6%

Mujeres: 2,3%

The ESEMeD MHEDEA 2000 Investigators. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project.

Acta Psychiatr Scand 2004: 109(Suppl. 420): 2127.

El EMPLEO como un elemento rehabilitador e integrador del paciente con TMS

REINSERCIN

REHABILITACIN RECUPERACIN

BENEFICIOS DE LA REINSERCIN LABORAL EN T.M.S

CLNICOS

Control sintomtico

< visitas a urgencias

< hospitalizaciones

SOCIALES

Mayor uso de las redes sociales

Participacin e inclusin social

Estructuracin y ocupacin /tiempo

< riesgo de marginacin

Recompensas financieras

ECONMICOS

Empleo + Persona con T.M.S

SITUACIN DE DESVENTAJA

P.C.D.altas tasas

de desempleoPersonas con TMS

Mayor tasa de desempleo de todos los grupos con discapacidad

TMS = 85%Esquizofrenia = 90%

Mayor discriminacin Niveles mas bajos de insercinMenor presencia en las empresas

EXPOSICIN AL RIESGO EXCLUSIN SOCIAL, DEPENDENCIA ECONMICA, POBREZA Y

MARGINACIN

FACTORES SUBYACENTES AL DESEMPLEO EN PERSONAS CON TMS

Cada vez menos con la enfermedad

Cada vez ms con otras variables que comparten con otros trabajadores sin

discapacidad

MENOR NIVEL EDUCATIVOPOCAS REDES SOCIALESPOBREZA

Baron RC, Salzer MS. Accounting for unemployment among people with mental illness. Behav Sci Law. 2002;20(6):585-99

Mejora los resultados en aspectos profesionales y laborales

Mayor tolerancia a los procesos de formacin, bsqueda y colocacin en un puesto de trabajo

Comunicacin eficiente y eficaz entre equipos Objetivos y estrategias Experiencia menos frustrante para el paciente y los equipos

Equipo sanitario

Equipo reinsercin

socio-laboral

Drake RE, Becker DR, Bond GR, Mueser KT: A process analysis of integrated and non-integrated approaches to supported employment. J Vocational Rehabilitation 2003; 18:5158

Equipo en salud mental: Incorporacin de aspectos formativos, profesionales y laborales en los planes de rehabilitacin El trabajo como valor deseable para personas con TMS

Equipo especialistas en empleo Acceso a informacin clnica

Sintomatologa Efectos secundarios de los medicamentos Estrategias de afrontamiento

Drake RE, Becker DR, Bond GR, Mueser KT: A process analysis of integrated and non-integrated approaches to supported employment. J Vocational Rehabilitation 2003; 18:5158

HIPTESIS

POBLACIN DE PACIENTES CON

TMSINDICADORES

DE MEJORADE LA SALUD

Intervenciones Habituales

Intervenciones Habituales

+

1 ESTUDIO: Funcionamiento clnico y uso de recursos sanitarios

Cohorte de pacientes con

T.M.S

2 aosDESPUES

2 aosANTES

Tasa incidente de recadas*Tiempo libre de recadasN de ingresos hospitalariosTiempo de estancia N de consultas ambulatorias especializadas

Sin absentismosCon absentismos

*Recada: ingreso hospitalario por agudizacin del T.M.S

COMPARAR

64% hombres con 34,76 (+ 7,26) aos. El 83,7% estn solteros. El 74,4% cuentan con estudios bsicos y el 82,4%

con experiencia laboral previa.

COHORTE HISTRICA FIJA DE 86 PERSONAS CON T.M.S

2 aos ANTES 2 aos DESPUES

Tiempo libre de recadas

Consultas a lo servicios ambulatorios (psiquiatra,

psicologa, T.S y enfermera)

N de ingresos y tiempo de

estancia

Tasa de riesgo de recadas

Curva de sobrevida de Kaplan-Meier

Mtodo actuarial

Prueba de rangos con signo de Wilcoxon

+ absentismo

Evaluacin del impacto

de la intervencin

Proporcin de incidencia de recadasRR IC 95%%RRR IC 95%NNT IC 95%

DESCRIPCIN DE LA MUESTRA

61,88% de discapacidad (+ 8,63)

CENTROS DE SALUD MENTAL COMUNITARIOS

RED HOSPITALARIA SIN DERIVACIN

Re

d

Exte

rna

SER

VIC

IOS

LAB

OR

ALE

S

SERVICIO PRELABORAL (SPL)

CENTRO ESPECIAL DE TRABAJO (CET)

ACCIONES FORMATIVAS

SERVICIOS DE VIVIENDA Y RESIDENCIAL

FUNDACIN TUTELAR Y SOPORTE A LAS FAMILIASR

ed

So

cial

ACCIONES DE ACOMPAAMIENTO

DESCRIPCIN DE LA INTERVENCIN

RESULTADOS

Rango promedio negativo = 19,10. Rango promedio positivo = 18,63. Z de Wilcoxon = -3,14 (p = 0,002)

Rango promedio negativo = 23,02. Rango promedio positivo = 16,65. Z de Wilcoxon = -3,56 (p < 0,001)

2 aos antes 2 aos despus

SERVICIO Estanciamedia

TOTALEstancia media

TOTAL

Das de estancia hospitalaria 27,24 5.125,17 3,99 746,33

Tarifa publicada en el DOGC

Sin absentismos: Rango promedio negativo = 42,40 - Rango promedio positivo = 35,63. Z de Wilcoxon = -2,85 (p = 0,004)

Con absentismos: Rango promedio negativo = 26,69 - Rango promedio positivo = 20,13. Z de Wilcoxon = -2,79 (p = 0,005)

No hay diferencias estadsticamente significativas, pero se observa una reduccin en el numero de vistas programadas

Probabilidad de permanecer libre de ingresos ANTES y DESPUS de la incorporacin a un programa de reinsercin laboral

Log Rank p = 0,035

Funcin de riesgo de recadas ANTES y DESPUS de la incorporacin a un programa de reinsercin laboral

EVALUACIN DEL IMPACTO DE LA INTERVENCIN

El RR de tener una recada dado que no

se est en el programa es de 2,13

(IC 95% 1,27 3,55. p = 0,002).

El %RRR dado esta misma condicin es

de 53,8% (IC 95% 21,35 71,84).

El NNT para evitar una recada en los pacientes de este

programa es de 5 (IC 95% 2,93 -12,95).

Proporcin de incidencia de recadas antes = 39%Proporcin de incidencia de recadas despus = 18%

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

El riesgo de re-hospitalizarse y permanecer mas tiempo ingresado, es significativamente mayor cuando no se participa de programas de rehabilitacin y reinsercin sociolaboral

Preti A, Rucci P, Santone G, et al: Patterns of admission to acute psychiatric in-patient facilities: a national survey in Italy. Psychological medicine 39:485-496, 2009

Pertenecer a un programa de atencin psicosocial como el que se evala, disminuye el consumo de recursos de atencin ambulatoria, en especial la consulta al psiquiatra

Bond GR, Resnick SG, Drake RE, et al: Does competitive employment improve nonvocational outcomes for people with severe mental illness? Journal of consultingand clinical psychology 69:489-501, 2001

El proceso de recuperacin y rehabilitacin de las personas con TMS se consolida y afianza en la medida que se cuente con la coordinacin y trabajo conjunto de los recursos sanitarios y sociales

Cook JA, Blyler CR, Leff HS, et al: The employment intervention demonstration program: major findings and policy implications. Psychiatric rehabilitation journal31:291-295, 2008

Es posible que esta asociacin sea una consecuencia del mejor estado de salud y funcionamiento general

Burns T, Catty J, White S, et al: The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophrenia bulletin 35:949-958, 2009

CONCLUSIN

La combinacin de un tratamiento clnico integral con la participacin en un programa de reinsercin laboral mejora el funcionamiento clnico de las personas con TMS disminuyendo los ingresos y tiempos de estancia hospitalaria, incrementando el tiempo libre de recadas y reduciendo del uso de recursos asistenciales comunitarios.

LNEAS DE INVESTIGACIN

EVALUACIN DE LA EFICACIA

INDICADORES DE MEJORA DE LA SALUDY COSTE - BENEFICIO

Sintomatologa Psiquitrica

FuncionamientoPsicosocial

FuncionamientoCognitivo

Impacto sobre la familia y el

cuidador

Afrontamiento de la enfermedad

Calidad de vida

Coste Beneficio