ESTADO ACTUAL DEL CIERRE PERCUTNEO DE DEFECTOS PARAVALVULARESAlonso Jos LuisHospital de Alta Complejidad de FormosaHospital J-P-Garrahan

Fugas paravalvulares periprotesicas son definidas como un jet regurgitante demostrado por doppler entre el margen externo del anillo protsico y los tejidos nativos alrededor de la vlvula.Congestive heart failure is defined as symptoms consistent with a New York Heart Association (NYHA) functional class greater than II. Haemolysis can be identified by a serum lactate dehydrogenase level >460 U/L and any two of the four following criteria: blood haemoglobin

INTRODUCCINLos leaks paravalvulares: apareciendo7- 22,6 % de las prtesis en posicin mitral (ms sintomticos)2-17,6% de las articas. 60% de los casos en primer ao post implanteCausas: Infeccin, Calcificacin del Anillo, Tcnica de sutura, Friabilidad de los tejidos Entre el 1-3% de los pacientes con leaks paravalvulares tienen que ser reintervenidos. (Mortalidad II)Hemlisis: Lactato deshidrogenasa >460 UL ms dos de (Hb 2% haptoglobina

Se recomienda la reoperacin si la FPV se debe a endocarditis, causa una hemolisis que requiera transfusiones sanguneas repetidas o produce sntomas graves (recomendacin de clase I, nivel de evidencia C) 2012. El cierre percutneo puede ser considerado en un grupo selecto de pacientes. ESC GUIDELINESEn algunas ocasiones a pesar de la re-operacin puede persistir el defecto debido a que la causa persiste (calcificacin anular, friabilidad de los tejidos) 22-35%

La incidencia de FPV sintomtica en la que nos planteamos la reintervencin es baja. La reoperacin es el tratamiento de eleccin para la gran mayora de los pacientes, y muchas series quirrgicas publicadas refieren mortalidades < 10%, resultados superiores a los del tratamiento mdicoSin embargo, estos resultados podran estar infravalorados porque algunos pacientes de muy alto riesgo quirrgico no se lleguen a plantear siquiera la reintervencin, cuando el tratamiento percutneo con dispositivos Amplatzer podra ser una opcin teraputica

INDICACIONES DE CIERRESlo en Pacientes sintomticos (ICC o hemlisis) o en caso de dilatacin y disfuncin progresiva de VI

El cierre percutneo puede ser la primera opcin en caso de defectos pequeos o en pacientes con muy alto riesgo quirrgico (euroscore >20) http://www.euroscore.org/calcsp.html

Est contraindicado en caso de endocarditis activa o dehiscencias de gran tamao (> 1/3 del anillo)

DISPOSITIVOSASDVSDPDAAVP IIAVP IIIAVP IVBoccuzzi et al., J Clin Exp Cardiolog 2013, S:3http://dx.doi.org/10.4172/2155-9880.S3-007

Reconsideracin del cierre percutneo de la fuga paravalvular: hacia dnde vamos ahora? Rev Esp Cardiol. 2014;67:593-6 - Vol. 67 Nm.08 Chad Kliger y Carlos E. RuizAdems, el aprovechamiento de las tcnicas de acceso alternativas, como la transapical percutnea, y el uso de tcnicas de imagen de multimodalidad, especficamente las imgenes de fusin, aportan actualmente la posibilidad de continuar avanzando en esta intervencin percutnea. Dado que la complejidad tanto de lospacientes como de las intervenciones contina aumentando, una reconsideracin de las intervenciones percutneas, como el cierre de FPV, ha aumentado el uso de esta intervencin en otro tiempo desalentadora y la ha hecho ms fcilmente disponible inclusopara los pacientes de mximo riesgo.

Evolucin inmediata y a medio plazo de las dehiscencias paravalvulares cerradas percutneamente. Rev Esp Cardiol. 2014;67:615-23 - Vol. 67 Nm.08El cierre percutneo de dehiscencias con el Amplatzer Vascular Plug III es seguro y eficaz a medio plazo, aunque la mortalidad de los pacientes de alto riesgo es alta independientemente del grado de insuficiencia residual, lo que indica que se realiza en un estadio avanzado de la cardiopata.

Cierre de fugas perivalvulares en prtesis valvulares mediante dispositivo Amplatzer Sistema de deteccin de tecnologas nuevas y emergentes (DETECTA-T) Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitariasavalia-t Nm. 2011 / 01-3

Los 9 estudios realizados entre el ao 2006 y el 2011. Aportan un total de 248 pacientes, Nmero de fugas fue de 290, ya que algunos pacientes (n=39; 15,8%) presentan dos o ms fugas Otros pacientes tuvieron que ser reintervenidos por lo que tambin se aument el nmero de procedimientos (9 pacientes)ETE 2D y 3D

VIAS DE ABORDAJELa mayora de los estudios incluidos realizan el abordaje de la fuga de dos maneras diferentes dependiendo de la ubicacin de esta. En fugas mitrales (249 procedimientos), 175 (70%) con abordaje antergrado, 18 (7-8%) con abordaje retrgrado, 25 (10%) transapical y 31 (12-13%) otros tipos. Mientras que las aorticas fueron en su gran mayora retrgradas.

El xito del procedimiento depende en gran medida de la anatoma compleja del defecto que puede impedir cruzar con xito la fuga y de la interferencia del dispositivo con la vlvula que imposibilita la implantacin de dispositivos.

Los fracasos del procedimiento en los estudios seleccionados son debidos a:1)fallos en el despliegue del dispositivo en 12/43 pacientes 2)(28%), interferencia con la prtesis 5/115 (4%) y 2/8 (25%) 3)la imposibilidad de cruzar el defecto 3/115 (3%) y 2/27 (7%),

RESULTADOSDada el elevado aumento de la morbilidad y la mortalidad, especialmente en tejidos muy friables o calcificados hay que intentar evitar en todo lo posible las reoperaciones.El tratamiento mdico puede mejorar los sntomas pero no previene el progresivo deterioro secundario a la sobrecarga de volumen y de presin ni tampoco la necesidad de transfusionesVarias series publicadas (las ms grandes la de la Mayo Clinic y del Lenox Hospital de New York)xito tcnico de implantacin en torno al 80-90%, el xito clnico es variable segn las series (50-90%)Complicaciones del procedimiento: muerte 1-2%, ACV 2,5%, ciruga de urgencia 1%, sangrado 5%El xito clnico a largo plazo est muy en relacin con el grado de regurgitacin residualLa mortalidad a 3 aos en todas las series est entre el 30-40% teniendo en cuenta que la poblacin sometida a este procedimiento es de alto riesgoLos factores que afectan a la supervivencia van a ser:Insuficiencia mayor de moderada tras el procedimientoPersistencia de hemlisis

Leaks MitralesLA, exteriorizing it through the femoral vein to establish a venovenous loop to allow delivery of the device.Anterograde-Retrograde Attempt In patients with several mitral PVLs in different locations (eg, anterolateral and posteroseptal), the anterolateral PVL can be crossed in an anterograde fashion using the same wire to cross the posterolateral PVL in a retrograde fashion, snaring it at the LA with a second transseptal sheath to allow the deployment of both devices.Two Devices at Once In patients with very large defects, the leak is first crossed in a retrograde fashion and an AV loop is established, positioning the first sheath in the LV directed to the apex. Through this sheath, a high-support wire is introduced in the LV, and two different sheaths are advanced through both wires, allowing the deployment of two devices simultaneously.

creating an arteriovenous Wire loop for structural interventions

cardiac interventions today March/april 2014By Eulogio Garcia, MD, and lEIrE Unzu, MD Preserving the Loop In mitral PVLs, it is convenient to preserve the AV wire loop until the end of the procedure, advancing the device through the sheath maintaining the loop of the wire, so that a second device can posteriorly be delivered in large leaks with residual shunting (Figure 2).Venovenous Loop In patients with mitral PVLs and specific types of aortic mechanical prostheses (monodisc valves), which might produce hemodynamic instability while crossing with the catheter, a different approach must be conceived. In these cases, a hydrophilic catheter is advanced anterograde from the LA through the mitral prosthesis, crossing the mitral PVL from the LV in a retrograde manner. The wire is then snared in the

TIPO DE ABORDAJE MITRALESEl cierre percutneo se va a llevar a cabo por 3 tipos de abordaje:Antergrado: Va venosa con puncin transeptalRetrgrado: Va arterial atravs de arteria femoral TransapicalEl abordaje ser distinto en funcin del tipo de defecto y su localizacinTcnicas:Tcnica del ancla con gua nica y liberacin nica o secuencialDoble gua- liberacin simultnea de 2 dispositivosTcnica del ancla modificada con creacin de rail AV: Se consigue mayor soporte

Diagram showing the formation of the arterio-venous loop wire system: (A) and (B) using transseptal approach and (C) and (D) using the trans-apical approach (TS, transseptal; PVL, paravalvular leak).Ruiz C E et al. Eur Heart J Suppl 2010;12:E52-E62Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.orgRAIL AV

Leaks MitralesAV Loop:Retrograde approachVA Loop:Anterograde approachVenovenous Loop:Anterograde approach

TECNICA DEL ANCLA

Abordaje Retrgrado y Loop AV

Paciente de 74 aos con ciruga de revascularizacin coronaria e implante de una vlvula biolgica mitral St. Jude N 22.

POP inmediato. Mediastinitis grave. CX reconstructiva torcica.

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE UNA FUGA PARAPROTSICA MITRAL CON DISPOSITIVO AMPLATZER ALBERTO SCIEGATA, JOS A. LVAREZ, FELIPE DEKETELE, JOS ALONSO, JORGE G. ALLN, GUILLERMO MIGLIARO Servicio de Hemodinamia y Cardiologa Intervencionista, Servicio de Cardiologa, Hospital Alemn, Buenos AiresMEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 431-434 ISSN 0025-7680

CASO CLINICO MITRALPor puncin de la vena y arteria femoral derechas a travs de una puncin trans-septal se avanz una vaina de Mullins hacia la aurcula izquierda (Cordis) Bajo asistencia fluoroscpica y de ETE tridimensional, con gua hidroflica de 0.035 pulgadas y un catter diagnstico Simmons I 5F se atraves el orificio paraprotsico en forma retrgrada hacia la aurcula izquierda y vena pulmonar superior izquierda, se captur este extremo con un lazo delicado introducido por la vaina de Mullins y se retir este extremo de la gua hacia vena femoral loop A-V.Se avanz desde la vena el sistema de liberacin del dispositivo (Amplatzer TorqVue Delivery System) en esta posicin, se avanz por la vaina un dispositivo para comunicacin inter-ventricular (Amplatzer Muscular VSD occluder) Se realizaron controles con angiografa en el ventrculo izquierdo y con ETE tridimensional observndose un leve reflujo paraprotsico. Luego se procedi a liberar el oclusor en la forma habitual.

Imagen ecocardiogrfica tridimensional de la vlvulaprotsica mitral (VPM) y el orificio paraprotsico en el cuadrante postero-medial del anillo valvular (OP) responsable de la fuga.

Imagen ecocardiogrfica tridimensional del dispositivoAmplatzer (vista superior) liberado.

CASO CLINICO MITRALEvolucin:

Alta a las 48 h de la intervencin, sin signos de ICC.

Tres meses: Clase funcional I.

El ETT muestra un correcto funcionamiento de la prtesis mitral y de la vlvula artica y ausencia de reflujo paraprotsico

LEAKS ARTICOSSuelen ser de menor tamao y menos frecuentes que los mitralesLa mayora se llevan a cabo va retrgrada a travs de arteria femoral.Tambin se puede realizar va braquial, transeptal y transapicalInicialmente con un catter gua (Multipropsito o Judkins derecho) se pasa una gua hidroflica (0,035) por el defecto, posteriormente se intercambia por una de ms soporte (0,032)Atravs de esa gua se desliza la vaina del dispositivo, se cruza el defecto y se libera

Less frequent than mitral leaks (~ 5% vs ~12%) Symptoms often less severe than in mitral paravalvular leaks Most frequently posterior of the valve Often very close to the valve May be round but most often crescent-shaped During systole there is no gradient across the leak During diastole aortic pressure > LV pressure -Device embolization into LV is more likely than embolization into the aorta

Fuga paravalvular artica. A. Angiografa que muestra la prtesis en posicin artica y la fuga paravalvular. B y C. Angiografa y ecocardiograma transesofgico 3D del dispositivo Amplatzer Vascular Plug II liberado ocluyendo el trayecto de la fuga paravalvular (flechas). Ajustar la posicin el tubo con la del ecocardiograma cuando se usa.

LEAK MITRAL POR INSUFICIENCIA TRICUSPDEA caso clnicoPaciente de 21 aos con Doble Entrada a VI +Comunicacn IV+Hipoplasia de VD+Vlvula Tricspide displsica e insuficiente.By pass total de ventrculo derecho con conducto extracardaco con cierre de vlvula tricspide por displasia e insuficiencia severa. Dos reop. por IT para intento de cierreEvolucin con ICC clase funcional III-IV por Insuficiencia tricuspidea residual post-quirrgica severa.

A los 10 meses paciente en Clase funcional I- II Asintomtico

COMPLICACIONES Sangrado: en el sitio de puncin, intrapericrdico, hemotraxDerrame pericrdico taponamiento por la puncin transeptalInterferencia del dispositivo con los velos valvularesEmbolizacin del dispositivoInfecciones localesEndocarditis Nefropata por contrasteACVObstruccin ostium coronario (artico)Compresin circunfleja (defectos postero-laterales mitrales)

CONCLUSIONESTrabajo multidisciplinario. Cirujanos Cardiovasculares, Cardilogos especialistas en Imgenes, Hemodinamistas, y Anestesilogos.La seguridad y eficacia del cierre percutneo de leaks paravalvulares nunca ha sido comparada con un ensayo aleatorizado con el cierre quirrgico El cierre percutneo es una alternativa efectiva y de menor riesgo que la reintervencin. Es necesario un adecuada planificacin del procedimiento guiado por tcnicas de imagen (fundamentalmente ecocardiografa transesofgica 2D y 3D y fluoroscopia)Individualizar la Tcnica para cada paciente.Es un procedimiento seguro y efectivoSe puede realizar en pacientes con TAVI Dispositivos especficos? Dificil

BIBLIOGRAFA:Reconsideracin del cierre percutneo de la fuga paravalvular: hacia dnde vamos ahora? Rev Esp Cardiol. 2014;67:593-6 - Vol. 67 Nm.08 Chad Kliger y Carlos E. Ruiz

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Cierre de leak periprotsico mitral con Amplatzer Vascular Plug III, va transapical y toracotoma mnima Rev Chil Cardiol 2012; 31: 154 158 Dante Lindefjeld, Alejandro Martnez, Felipe Heusser, Ricardo Zalaquett, Samuel Crdova, Manuel Mndez, Pedro Becker.

Principles of Percutaneous Paravalvular Leak Closure J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I N T E R V E N T I O N S V O L . 5 , N O . 2 , 2 0 1 2 Charanjit S. Rihal, MD,* Paul Sorajja, MD,* Jeffrey D. Booker, MD,* Donald J. Hagler, MD,* Allison K. Cabalka, MD*

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Percutaneous Paravalvular Leak Closure for Balloon-Expandable Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Comparison With Surgical Aortic Valve Replacement Paravalvular Leak Closure J INVASIVE CARDIOL 2015;27(6):284-290 Kazuaki Okuyama, MD; Hasan Jilaihawi, MD; Mohammad Kashif, MD; Vikas Soni, MD; Takashi Matsumoto,

Paravalvular Aortic Leak After Transcatheter Aortic Valve Replacement Current Knowledge (Circulation. 2013;127:397-407.) Stamatios Lerakis, MD; Salim S. Hayek, MD; Pamela S. Douglas, MD

Diagram showing the formation of the arterio-venous loop wire system: (A) and (B) using transseptal approach and (C) and (D) using the trans-apical approach (TS, transseptal; PVL, paravalvular leak).