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Braz J Periodontol - December 2018 - volume 28 - issue 04

An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393

PRESERVAÇÃO DE ALVÉOLO COM USO DE MATERIAIS XENÓGENOS EM ÁREA ESTÉTICA DA MAXILA: RELATO DE CASORidge preservation using xenografts in an aesthetic area of the maxilla: Case Report

Gabriel Figueiredo Bastos1, Umberto Demoner Ramos2, Camila Alves Costa3, Paula Gabriela Faciola Pessoa de Oliveira4, Ricardo Roberto de Souza Fonseca5, Silvio Augusto Fernandes de Menezes6, Marcio Fernando de Moraes Grisi7

1 Doutorando em Implantodontia - Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP – Ribeirão Preto/SP.2 Doutor em Periodontia - Universidade de São Paulo - USP – Ribeirão Preto/SP.3 Mestre em Periodontia - Universidade de São Paulo - USP – Ribeirão Preto/SP.4 Doutora em Periodontia - Universidade de São Paulo - USP – Ribeirão Preto/SP.5 Mestre em Periodontia - Centro Universitário do Estado do Pará – CESUPA - Belém/PA. 6 Doutorado em Periodontia - Centro Universitário do Estado do Pará – CESUPA - Belém/PA.7 Doutor em Periodontia - Universidade de São Paulo - USP – Ribeirão Preto/SP.

Recebimento: 12/09/18 - Correção: 23/10/18 - Aceite: 26/11/18

ABSTRACT

INTRODUÇÃO: Para manter as dimensões ósseas e gengivais do alvéolo até a instalação de implantes tardios o cirurgião dentista pode lançar mão de diversas técnicas de regeneração óssea guiada, dentre estas existentes a associação de um substituto ósseo com um selador do alvéolo vem apresentando resultados clínicos satisfatórios.

OBJETIVO: O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico onde a preservação alveolar em área estética maxilar foi realizada com materiais xenógenos.

RELATO DE CASO: Paciente gênero feminino com 50 anos, melanoderma, não fumante e sem alterações sistêmicas apresentou-se a pós-graduação em periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto devido a incômodo estético nos elementos 11 e 21. No exame clínico verificou comprometimento periodontal extenso nos dentes 11 e 21 sendo indicada a exodontia com reabilitação oral via implantes dentários. O tratamento proposto foram as exodontias seguidas de preservação alveolar com materiais xenógenos para posterior instalação de implantes na área enxertada. Porém a pedido da paciente e por conta das condições periodontais e estéticas as exodontia foram realizadas em momentos diferentes demonstrando um planejamento diferenciado e individualizado.

CONCLUSÃO: Podemos concluir que a associação entre o substituto ósseo com a membrana substituta de tecido mucoso conseguiu obter resultados satisfatórios na preservação e manutenção das dimensões ósseas e teciduais no caso apresentado.

UNITERMOS: Alvéolo do dente; Regeneração Óssea; Xenoenxertos; Enxerto ósseo alveolar.R Periodontia 2018; 28: 13-18.

INTRODUÇÃO

A modernização dos conceitos peri-implantares resultou na diversificação de tratamentos com implantes dentários, dentre estes conceitos devemos considerar os apelos estéticos, econômicos e prazos nas escolhas de pacientes para instalação de implantes imediatos após exodontia. Porém, para utilização dessa manobra alguns requisitos

são necessários, sendo eles: apresentar uma adequada morfologia do alvéolo pós-extração, posição final do vértice no alvéolo do dente a ser extraído, qualidade e quantidade de osso alveolar; presença ou não de defeitos ósseos (Sanz et al., 2015; Iorio-Siciliano et al., 2017).

Quando o caso não se apresenta favorável para instalação de implantes imediatos, tal manobra cirúrgica deve acontecer tardiamente à exodontia, contudo o

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processo de cicatrização espontânea começa a ocorrer logo após a extração dentária de acarretando em alterações nos tecidos mole e duros peri-implantares. Tais alterações proporcionam a reabsorção e remodelação óssea alveolar dificultando ou ate mesmo inviabilizando a reabilitação oral (Suaid et al., 2013; Barone et al., 2014).

A fim de preservar as dimensões teciduais do alvéolo até o momento da instalação do implante criaram-se diversas técnicas de Regeneração Óssea Guiada (ROG); a ROG consiste em diversas técnicas ou procedimentos que visam eliminar ou limitar o processo de reabsorção alveolar que ocorre após exodontia visando manter o contorno de tecidos moles e duros ao ajudar a neoformação óssea alveolar (Cosyn et al., 2015; Jambhekar et al., 2015).

Na literatura inúmeros estudos demonstram os benefícios da Preservação Alveolar (PA). De acordo com Cook et al. (2013) uma vez que utilizando a PA há 15% menos chance de se utilizar algum tipo de enxerto ósseo no momento da instalação do implante comparado com implantes instalados em alvéolos com cicatrização espontânea. No estudo de Meloni et al. (2015) os autores evidenciaram, em animais, que o uso de biomateriais colocados em alvéolos pós extração podem compensar total ou parcialmente a contração de tecidos ao redor do alvéolo até instalação dos implantes.

Em meio as técnicas de ROG que visam a PA citamos a associação de substitutos ósseos com um selador do alvéolo. No mercado estão disponíveis diversos biomateriais. Dentre estes substitutos ósseos no mercado chamamos atenção para o biomaterial de origem de tecido bovino-suíno chamado Bio-oss Collagen (Geistlich Pharma, São Paulo, Brasil) e dentre os seladores alveolares citamos uma matriz de colágeno suína Mucograft Seal (Geistlich Pharma, São Paulo, Brasil) (Thoma et al., 2014).

O Bio-oss Collagen é uma nova categoria do Bio-oss convencional, este material xenógeno é composto por 90% de osso bovino anorgânico combinado a 10% de fibras colágenas suínas. A adição do colágeno foi feita para tornar o Bio-oss mais adaptável e facilitar seu manejo nos locais a serem regenerados. Sua apresentação é em forma de um bloco pré-moldado de 100 ou 250 mg composto pelas partículas ósseas, poros e colágeno e assim como seu predecessor o Bio-oss Collagen tem a principal função de ser um material osteocondutor (Suaid et al., 2013; Barone et al., 2014; Thoma et al., 2014).

Ao utilizarmos os substitutos ósseos para PA sabe-se que para estabilidade do enxerto e coágulo bem como prevenção de infecções deve-se empregar métodos para selagem deste alvéolo. Comumente os cirurgiões utilizam-se de um enxerto autógeno epitelial para tal selagem, contudo

em determinados casos ou a qualidade desta mucosa é insatisfatória ou o paciente não deseja ter uma segunda área cirúrgico, a fim de resolver tais casos recomenda-se o uso de substitutos mucosos como o Mucograft Seal (Cosyn et al., 2015).

O uso do Mucograft Seal promove vantagens a ROG pois é utilizado em uma manobra flapless. Mesmo sendo um biomaterial com custo elevado este substituto mucoso tem como vantagens reduzir o tempo cirúrgico, diminui a morbidade e desconforto do pós-operatório do paciente já que não necessita de área doadora de enxerto autógeno, estabilização do enxerto e promove a adsorção de sangue levando a formação do coágulo de novos vasos sanguíneos (Jambhekar et al., 2015). Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo fazer o relato de um caso clínico onde a preservação alveolar em área estética maxilar foi realizada com materiais xenógenos.

A literatura apresenta muitos estudos utilizando Bio-Oss® o qual apresenta resultados satisfatórios, já quando citamos a sua forma modificada, Bio-Oss Collagen®, ainda se observa uma escassez de estudos mostrando sua efetividade,propriedades e comparando a outros biomateriais. A adição de fibras de colágeno ao material de enxerto inorgânico parece aumentar a cicatrização óssea (Cosyn et al., 2015).

As fibras de colágeno aderem ao sítio receptor, promovendo o contato íntimo entre o osso do hospedeiro e o enxerto. Com isso, as partículas de enxerto são altamente estabilizadas dentro do defeito preenchido, facilitando a formação de um coágulo de sangue bem estruturado. Durante a cicatrização óssea precoce, a migração celular osteoblástica é acelerada por este enxerto altamente estabilizado. Além disso, o colágeno parece aumenta o potencial osteocondutor do osso inorgânico, aumentando assim a formação de novo osso. O próprio colágeno não induz a nova formação óssea, no entanto, quando combinado a um material de enxertia, promove uma maior osteocondutividade do que um material sem matriz de colágeno adicionada (Jambhekar et al., 2015).

RELATO DO CASO CLÍNICO

Paciente gênero feminino com 50 anos, melanoderma, não fumante e sem alterações sistêmicas apresentou-se a Clínica de Pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – FORP-USP relatando incômodo estético nos elementos 11 e 21. Ao exame clínico, o dente 21 apresentou média de Profundidade de Sondagem (PS) de 8mm e o dente 11 apresentou média de 4mm de PS, os demais dentes anteriores superiores apresentaram média de 3mm de PS;



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havia ausência de sangramento e/ou supuração gengival, mobilidade grau II nos dentes 21 e 11 e grau I nos demais dentes e presença de cálculos subgengivais.

Pode-se observar também que a paciente apresentava controle de biofilme insatisfatório e oclusão instável sendo que a protusão evidenciava contatos prematuros (FIGURA 1). Após os exames clínicos e periodontais, a paciente passou por uma adequação do meio bucal através de raspagem e alisamento radicular e instruções de higiene oral. Após reverter o quadro de doença periodontal o planejamento sobre o caso foi decidido com conivência da paciente que foi informada da indicação de exodontia de ambos os dentes, 11 e 21 com posterior reabilitação oral.

tecido queratinizado sendo imediatamente feita a sutura com fio de nylon 5.0 (Ethicon, Nova Jersey, EUA) (FIGURA 4). Posteriormente uma prótese fixa adesiva foi confeccionada com o próprio dente da paciente para permitir uma estética adequada a mesma (FIGURA 5).

Porém após assinar o TCLE a paciente solicitou que as exodontias não fossem feitas no mesmo momento e não gostaria da remoção do enxerto autógeno, o que corroborou com o planejamento inicial devido ao risco de uma perda óssea acentuada na região, que poderia causar um comprometimento estético para a paciente. A partir disto foi adotado o tratamento onde primeiramente foi extraído o dente 21 que apresentava maior mobilidade, visando a manutenção da crista óssea inter-dental (FIGURA 2).

Em seguida foi realizada a enxertia do alvéolo com bio-oss colagen (FIGURA 3) e após a acomodação do biomaterial foi colocada a uma matriz colégena (mucograft seal) com o intuito de vedamento do alvéolo e criação de

A paciente recebeu acompanhamento mensal (FIGURA 6) para avaliar sua cicatrização e controle de placa. Após 6 meses de acompanhamento do primeiro procedimento (FIGURA 7) foi realizada a exodontia do dente 11 (FIGURA 8) com colocação do bio-oss collagen no alveólo (FIGURA 9) e posterior aplicação da mucograft seal (FIGURA 10) em seguida uma nova prótese fixa adesiva foi instalada, para que a paciente aguardasse o período de cicatrização (FIGURA 11).

FIGURA 1: foto inicial demonstrando perda óssea interproximal clinicamente e radiograficamente nos dentes 11 e 21.

FIGURA 2: exodontia com alvéolo fresco do dente 21.

FIGURA 3: preenchimento do alveólo com Bio-oss Collagen.

FIGURA 8: exodontia com alvéolo fresco do dente 11.

FIGURA 6: acompanhamento pós-operatório com 30 dias.

FIGURA 4: pós-operatório imediato demonstrando a sutura e Mucograft Seal vedando o alveólo.

FIGURA 9: preenchimento do alveólo com Bio-oss Collagen.

FIGURA 7: acompanhamento pós-operatório de 6 meses.

FIGURA 5: pós-operatório imediato com prótese fixa adesiva.




Depois de 12 meses de tratamento e acompanhamento mensal avaliou-se melhora no controle de placa da paciente bem como um ótimo nível ósseo em altura e em espessura na região dos dentes 11 e 21 evidenciando o sucesso da PA, a paciente será encaminhada para área de implantodontia para reabilitação oral (FIGURA 12) (FIGURA 13).

DISCUSSÃO

Como apresentado anteriormente, o Bio-oss Collagen demonstrou que quando utilizado como preenchedor foi capaz de manter as dimensões de ambos os alvéolos em espessura e altura sem grandes perdas ósseas locais durante o pós-operatório. A técnica de enxertia demonstrou ter vantagens na facilidade de execução da técnica e diminuição da morbidade pós-operatória do paciente, contudo como desvantagem observou-se o valor alto dos biomateriais sendo inviável para grande parcela da população brasileira (Alfonsi et al., 2017; Al Qabbani et al., 2018).

Diversos estudos na literatura demonstraram que para o sucesso da osseointegração o implante deve ter estabilidade primária boa, torque adequado e um suporte ósseo satisfatório. Em casos como o apresentado neste manuscrito a instalação imediata com resultados satisfatórios era inviável devido as condições periodontais; sendo assim analisando estudos como Sanz et al. (2015) e Iorio-Siciliano et al. (2017) os autores deste manuscrito chegaram a conclusão que associar a técnicas de enxertia com diferentes biomateriais e extrações menos traumáticas são indicadas em caso como o supracitado.

Este caso é diferenciado dos demais da literatura pois a paciente em questão era uma mulher vaidosa, a área de reabilitação era na região anterior da maxila e a mesma não queria realizar enxertia autógena nem ficar edêntula por tempo demasiado. Logo os autores do caso realizaram o planejamento adequando todos as intercorrências da paciente e os parâmetros periodontais; o planejamento da técnica de PA com biomateriais foi confeccionado levando em consideração o custo-benefício, expectativas do paciente, tempo de cicatrização e duração do tratamento, além de questões estéticas (Atieh et al., 2015; Manavella et al., 2018).

Segundo Manavella et al. (2018) a associação entre Mucograft Seal com o Bio-oss Collagen apresenta-se como uma excelente alternativa para PA. Em seu estudo o autor evidenciou que a taxa de perda óssea horizontal foi de 43% no grupo de cicatrização espontânea; no grupo B aonde associou-se o Bio-oss com enxerto autógeno de epitélio-conjuntivo a taxa foi de 18,1% e já no grupo C na qual associou-se o Bio-oss Collagen ao Mucograft Seal obteve-se o resultado de 17,4%. No manuscrito o autor relata não haver diferenças clínicas na taxa de PA entre os grupos B e C, tal resultado evidencia que os materiais xenógenos de boa qualidade podem apresentar resultados clínicos satisfatórios.

Outro ponto a ser levado em consideração neste manuscrito é que devido ao alto apelo estético e funcional, os cirurgiões precisaram realizar ambas as cirurgias com o

FIGURA 10: pós-operatório imediato demonstrando a sutura e Mucograft Seal vedando o alveólo.

FIGURA 11: prótese parcial removível.

FIGURA 12: pós-operatório de 1 ano com sucesso da ROG em vista frontal e incisal.

FIGURA 13: pós-operatório tomográfico demosntrando o crescimento e manutenção do rebordo.



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máximo de cuidado possível para preservação e manutenção de tecidos duros e moles para se estabelecer um devido perfil de emergência ao redor do futuro implante. Para se alcançar o máximo de êxito na PA a manobra cirúrgica utilizada foi a cirurgia flapless. Ao usarmos tal manobra os autores deste relato puderam manter o suprimento sanguíneo advindo do periósteo, minimizando a reabsorção da parede óssea vestibular (Suaid et al., 2013; Barone et al., 2014).

Atieh et al. (2015) certificaram em sua revisão sistemática que a elevação de um retalho leva a uma maior perda na dimensão do rebordo alveolar comparada à cirurgia flapless. Esse processo de reabsorção e perda de altura e espessura do osso alveolar ocorre supostamente devido a separação do periósteo e a ruptura de sua inserção de tecido conjuntivo na superfície óssea. Isso gera uma consequente redução do suporte sanguíneo que pode provocar a morte dos osteócitos e a necrose do tecido mineralizado circundante das paredes ósseas, o qual é gradualmente eliminado pela reabsorção superficial feita por osteoclastos no periósteo (Thoma et al., 2014).

Ao analisarmos o presente caso usar o retalho em uma área advinda de uma doença periodontal, com comprometimento estético e com uma paciente vaidosa o uso da cirurgia flapless tornou-se uma opção vital para uma ROG de qualidade a fim de proporcionar um ótimo sítio para posterior reabilitação com implantes.

A literatura mostra a importância de manter altura e espessura óssea do rebordo alveolar após as extrações dentárias, principalmente quando há idéia de colocação de implantes osseointegráveis. Ao longo dos últimos anos, várias técnicas cirúrgicas e materiais foram descritos para promover regeneração óssea guiada. Uma nova tendência são às barreiras intencionalmente expostas ao meio bucal e que não necessitam de uso associado com material para enxerto, existem poucos estudos encontrados na literatura. Porém esses poucos estudos mostraram a viabilidade da utilização dessas barreiras pós exodontias, reduzindo a morbidade e abrindo novas perspectivas na área da engenharia tecidual.

CONCLUSÃO

A partir do exposto, pode-se concluir que a associação entre o substituto ósseo com a membrana substituta de tecido mucoso conseguiu obter resultados satisfatórios na preservação e manutenção das dimensões ósseas, tanto em altura quanto em espessura, de ambos os alvéolos, bem como a formação de uma adequada faixa de gengiva queratinizada num prazo de 12 meses de pós operatório.

ABSTRACT

INTRODUCTION: To maintain the bone and gingival dimensions of the ridge until the installation of implants the dental surgeon can use several techniques of guided bone regeneration, among these the association of a bone substitute with a ridge’s sealant has shown satisfactory clinical results.

OBJECTIVE: The objective of this study is to report a clinical case where ridge preservation in maxillary aesthetic area was performed with xenogenic materials.

CASE REPORT: A 50-year-old female patient, melanoderma, non-smoker and no systemic conditions presented at post-graduation in periodontics from the Faculty of Dentistry of Ribeirão Preto due to aesthetic discomfort in elements 11 and 21. At the clinical examination it was verified that there was extensive periodontal impairment on teeth 11 and 21, that why it was indicated an oral rehabilitation with dental implants. The proposed treatment was the exodontia followed by ridge preservation with xenogenic materials for posterior implant installation in the grafted area. However, at the request of the patient and due to the periodontal and aesthetic conditions, the exodontia were performed at different times, demonstrating a different and individualized treatment planning.

CONCLUSION: We can conclude that the association between the bone substitute and the mucosal tissue replacement membrane was able to obtain satisfactory results in the preservation and maintenance of the bone and tissue dimensions in the presented case.tissue.

KEYWORDS: Tooth Socket; Bone Regeneration; Heterografts; Alveolar bone grafting.




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Autor Correspondente:

Gabriel Figueiredo Bastos; Avenida Anhanguera;

Bairro: Alto da Boa Vista; CEP: 14.025-480;

Ribeirão Preto, SP – Brasil;

Telefone: 016-98221-8169;

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