preskas anestesi laparotomy emergency

8/11/2019 PRESKAS ANESTESI laparotomy emergency

1/45

Presentasi Kasus

PENATALAKSANAAN GENERAL ANESTESI PADA LAPAROTOMY

BIOPSI TERHADAP TUMOR PADAT OVARIUM SUSPECT

MALIGNANCY DENGAN ASCITES

Oleh:

Sayekti Asih Nugraheni

G99131076

PEMBIMBING:

Muh. Husni Thamrin, dr., Sp.An., M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESIOLOGI & REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2014


2/45

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai

tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang

mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif

pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun.

Menurut asal katanya anestesi berasal dari kata an yang berarti tidak, dan

estesia yang berarti rasa. Dengan demikian anestesi artinya adalah tindakan

menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur

lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anesthesia ini pertama

kali dipergunakan oleh Oliver Wendell Holmes tahun 1846. Anestesi dibagi

menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum dan anestesi umum lokal.

Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral

disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversible). Komponen trias

anastesi ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot, sedangkan anestesi

local adalah tindakan menghilangkan nyeri/sakit secara lokal tanpa disertai

hilangmya kesadaran. Pemberian anestetik lokal dapat dengan teknik anestesi

permukaan, anestesi infiltrasi, dan anestesi blok.

Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi

terdapat beberapa tahap yang herus dilaksanakan yaitu pra anestesi, tahap

penatalaksanaan anestesi dan pemeliharaan serta tahap pemulihan dan perawatan

pasca anestesi.

Tahap pra anestesi merupakan tahap persiapan yang sangat menentukan

keberhasilan suatu anestesi. Hal yang penting dalam tahap ini adalah : (1)

menyiapkan pasien yang meliputi riwayat penyakit pasien, keadaan umum pasien,

dan mental pasien, (2) menyiapkan tehnik, obat obatan dan macam anestesi

yang digunakan, (3) Memperkirakan kemungkinan kemungkinan yang akan

timbul pada waktu pelaksanaan anestesi dan komplikasi yang mungkin timbul

pasca anestesi.


3/45

Tahap pelaksanaan anestesi meliputi premedikasi, induksi dan

pemeliharaan yang dapat dilakukan secara intravena maupun inhalasi. Pada tahap

ini perlu monitoring dan pengawasan ketat serta pemeliharaan jalan nafas karena

pada saat ini pasien dalam keadaan sadar dan kemungkinan komplikasi anestesi

maupun pembedahan dapat terjadi.


4/45

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANESTESI UMUM

Anestesi umum adalah tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai

hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). Komponen anestesi

yang ideal terdiri dari hipnotik, analgesia dan relaksasi otot. Pada kasus ini

anestesi yang digunakan adalah anestesi umum.

Tanda-tanda klinis anestesi umum (menggunakan zat anestesi yang mudah

menguap, terutama diethyleter) menurut Guedel, dengan teknik open drop ada

beberapa stadium :5

1. Stadium I: analgesia dari mulanya induksi anestesi hingga hilangnya

kesadaran. Rasa nyeri belum hilang sama sekali sehingga hanya

pembedahan kecil yang dapat dilakukan pada stadium ini. Stadium ini

berakhir ditandai dengan hilangnya reflek bulu mata.

2. Stadium II : excitement, dari hilangnya kesadaran hingga mulainya

respirasi teratur, mungkin terdapat batuk, kegelisahan atau muntah.

3. Stadium III : stadium pembedahan, dari mulai respirasi teratur hingga

berhentinya respirasi. Dibagi 4 plana yaitu :

Plane 1: dari timbulnya pernafasan teratur thoracoabdominal, anak

mata terfiksasi kadang kadang eksentrik, pupil miosis, reflek cahaya

positif, lakrimasi meningkat, reflek faring dan muntah negative, tonus

otot mulai menurun.

Plane 2: ventilasi teratur, abdominothoracal, volume tidal menurun,

frekuensi nafas meningkat, anakmata terfiksasi di tengah, pupil mulai

midriasis, reflek cahaya mulai menurun dan reflek kornea negative.

Plane 3: ventilasi teratur dan sifatnya abdominal karena terjadi

kelumpuhan saraf interkostal, lakrimasi tidak ada, pupil melebar dan

sentral, reflek laring dan peritoneum negative, tonus otot makin

menurun.


5/45

Plane 4: ventilasi tidak teratur dan tidak adekuat karena otot diafragma

lumpuh yang makin nyata pada akhir plana, tonus otot sangat

menurun, pupil midriasis dan reflek sfingter ani dan kelenjsar air mata

negative.

4. Stadium IV: overdosis, dari timbulnya paralisis diafragma hingga cardiac

arrest.

B. PERSIAPAN PRA ANESTESI

Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan

pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan

tindakan tersebut. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan satu

sampai dua hari sebelumnya, sedangkan pada kasus bedah darurat waktu yang

tersedia lebih singkat.

Tujuan pra anestesi adalah:

a. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal dengan melakukan

anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan lain. Terdiri

dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri atau dari keluarga pasien.

Dengan cara ini kita dapat mengadakan pendekatan psikologis terhadap

pasien dan keluarganya.

Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fisik dan penunjang dilakukan dengan teliti, bila ada indikasi

dapat dilakukan konsultasi dengan bidang lain seperti ahli penyakit

jantung, paru, penyakit dalam dan lain-lain.

b. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai

dengan fisik dan kehendak pasien.


6/45

Macam-macam teknik anestesi :

No Teknik Resevoir Bag Valve Rebreathing Sodalime

1 Open - - - -

2 Semi Open + + - -

3 Semi Closed + + + +

4 Closed + + + +

Keterangan :

o Rebreathing (-) = CO2langsung ke udara kamar

o Rebreathing (+) = CO2 langsung ke udara kamar dan sebagian

udara ekspirasi kembali dalam respirasi/inspirasi

sesudah C02 diikat oleh soda lime.

o Rebreathing (+) = sebagian udara ekspirasi kembali dalam

respirasi / inspirasi sesudah CO2 diikat oleh soda

lime.

Open drop method: Cara ini dapat digunakan untuk anestesik yang

menguap, peralatan sangat sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik

diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita sehingga

kadar yang dihisap tidak diketahui, dan pemakaiannya boros karena zat

anestetik menguap ke udara terbuka.

Semi open drop method: Hampir sama dengan open drop, hanya untuk

mengurangi terbuangnya zat anestetik digunakan masker. Karbondioksida

yang dikeluarkan sering terhisap kembali sehingga dapat terjadi hipoksia.

Untuk menghindarinya dialirkan volume fresh gas flow yang tinggi minimal

3x dari minimal volume udara semenit.

Semi closed method : Udara yang dihisap diberikan bersama oksigen

murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada vaporizer

sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan. Udara napas yang dikeluarkan

akan dibuang ke udara luar. Keuntungannya dalamnya anestesi dapat diatur

dengan memberikan kadar tertentu dari zat anestetik, dan hipoksia dapat

dihindari dengan memberikan volume fresh gas flow kurang dari 100%

kebutuhan.


7/45

Closed method: Cara ini hampir sama seperti semi closed hanya udara

ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat mengikat CO2, sehingga

udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi.

Pada kasus ini dipakai semi closed anestesi karena memiliki beberapa

keuntungan yaitu :

konsentrasi inspirasi relatif konstan

konservasi panas dan uap

menurunkan polusi kamar

menurunkan resiko ledakan dengan obat yang mudah terbakar7

c. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society

Anesthesiology).

ASA I

Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali,

biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%

ASA II

Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang

sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka

mortalitas 16%

ASA III

Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian /

live styleterbatas. Angka mortalitas 38%

ASA IV

Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak

selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ,

angina menetap. Angka mortalitas 68%

ASA V

Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir

tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi

/ dengan operasi. Angka mortalitas 98%.

Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan

mencantumkan tanda huruf E (emergensi ), misal ASA I E, ASA II E.


8/45

C. PREMEDIKASI ANESTESI

Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya

kecelakaan dalam anestesia. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan

kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien

dalam keadaan bugar. Tujuan kunjungan praanestesi adalah untuk mengurangi

angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan. Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah selanjutnya

adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksi anestesi.

Premedikasi ringan banyak digunakan terutama untuk menenangkan pasien

sebagai persiapan anestesia dan masa pulih setelah pembedahan singkat.

Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :

1. Meredakan kecemasan dan ketakutan.

2. Memperlancar induksi anestesi.

3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus.

4. Meminimalkan jumlah obat anestetik.

5. Mengurangi mual muntah pasca bedah.

6. Menciptakan amnesia.

7. Mengurangi isi cairan lambung.

8. Mengurangi refleks yang membahayakan.

Obat premedikasi yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan

masing-masing pasien karena kebutuhan masing-masing pasien berbeda.

Pemberian premedikasi secara intramuskular dianjurkan 1 jam sebelum

operasi, sedangkan untuk kasus darurat yang perlu tindakan cepat bisa

diberikan secara intravena. Adapun obatobat yang sering digunakan sebagai

premedikasi adalah :

Narkotik analgetik, misal morfin, fentanil, pethidin.

Transquillizer yaitu dari golongan benzodiazepin, misal diazepam dan

midazolam

Barbiturat, misal pentobarbital, penobarbital, sekobarbital.

Antikolinergik, misal atropin dan hiosin.

Antihistamin, misal prometazine.


9/45

Antasida, misal gelusil

H2reseptor antagonis, misal cimetidine

ObatObat Premedikasi

a. Narkotik Analgetik (Opioid)

Fentanil

Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 x

morfin. Fentanil merupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpiperedin.

Lebih larut dalam lemak dan lebih mudah menembus sawar jaringan. Turunan

fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten. Sebagai suatu analgesik,

fentanil 75-125 kali lebih potendibandingkan dengan morfin. Awitan yang

cepat dan lama aksi yang singkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih

besar dari fentanil dibandingkan dengan morfin. Fentanil (dan opioid lain)

meningkatkan aksi anestetik lokal pada blok saraf tepi. Keadaan itu sebagian

disebabkan oleh sifat anestetsi lokal yamg lemah (dosis yang tinggi menekan

hantara saraf) dan efeknya terhadap reseptor opioid pada terminal saraf tepi.

Fentanil dikombinasikan dengan droperidol untuk menimbulkan

neureptanalgesia. Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya.

Dosis 1-3 /kg BB analgesianya hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya

dipergunakan untuk anastesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah. Dosis

besar 50-150 mg/kg BB digunakan untuk induksi anastesia dan pemeliharaan

anastesia dengan kombinasi bensodioazepam dan inhalasi dosis rendah, pada

bedah jantung. Sediaan yang tersedia adalah suntikan 50 mg/ml. Efek yang

tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegahdengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula,

katekolamin plasma, ADH, rennin, aldosteron dan kortisol.

Petidin

Petidin merupakan derivat fenil piperidin yang efek utamanya adalah

depresi susunan saraf pusat. Gejala yang timbul antara lain adalah analgesia,

sedasi, euforia dan efek sentral lainnya. Sebagai analgesia diperkirakan

potensinya 80 kali morfin. Lamanya efek depresi napas lebih pendek


10/45


11/45

Dosis : 0,01 mg/ kgBB dan 0,10,4 mg untuk anakanak.

Pemberian : SC, IM, IV.

c. Benzodiazepin

Midazolam

Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi,

induksi dan pemeliharaan anestesi. Dibandingkan dengan diazepam,

midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama

kerjanya singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau

gangguan fungsi jantung dan pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-

hati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan. Dosis premedikasi

dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien.

Dosis lazim adalah 5 mg. pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0,025-

0,05 mg/kgBB. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri,

denyut nadi dan pernafasan, umumnya hanya sedikit.

D. INDUKSI ANESTESI

Induksi anestesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar

menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesia dan

pembedahan. Induksi anestesia dapat dikerjakan dengan secara intravena,

inhalasi, intramuskular, atau rectal. Induksi merupakan saat dimasukkannya

zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan yang selanjutnya

diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau

memperdalam stadium anestesi setelah induksi. Setelah pasien tidur akibat

induksi anestesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampaitindakan pembedahan selesai.

Induksi intravena merupakan cara imduksi yang paling sering digunakan

karena cepat dan mudah. Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan 30-

6- detik. Selama induksi anestesia, pernafasan pasien, nadi, dan tekanan darah

harus diawasi dan selalu diberikan oksigen.


12/45

Obat Induksi Anestesi

a. Propofol

Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi yang berisi

10% soya bean oil, 1,2% phosphatide telur dan 2,25% glycerol. Pemberian

intravena propofol (2 mg/kg BB) menginduksi anestesi secara cepat seperti

tiopental. Setelah injeksi intravena secara cepat disalurkan ke otak, jantung,

hati, dan ginjal. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi

jarang disertai dengan plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan

dengan infus propofol yang berkesinambungan dengan opiat, N2 dan atau

anestesi inhalasi lain.

Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% teapi efek ini

lebih disebabkan karena vasodilatsai perifer daripada penurunan curah

jantung. Tekanan sismatik kembali normal dengan intubasi trakea. Propofol

tidak menimbulkan aritmia atau iskemik otot jantung. Sesudah pemberian

propofol IV terjadi depresi pernafasan sampai apnea selama 30 detik. Hal ini

diperkuat dengan premediaksi dengan opiat.

Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak,

metabolisme otak dan tekanan intrakranial akan menurun. Tak jelas adanya

interaksi dengan obat pelemas otot. Keuntungan propofol karena bekerja lebih

cepat dari tiopental dan konfusi pasca operasi yang minimal. Terjadi mual,

muntah dan sakit kepala mirip dengan tiopental.

Obat Muscle Relaxant

a. Succynil choline

Suksinil kolin merupakan pelumpuh otot depolarisasi dengan mula kerja

cepat, sekitar 12 menit dan lama kerja singkat sekitar 3 5 menit sehingga

obat ini sering digunakan dalam tindakan intubai trakea. Lama kerja dapat

memanjang jika kadar enzim kolinesterase berkurang, misalnya pada penyakit

hati parenkimal, kakeksia, anemia dan hipoproteinemia.

Komplikasi dan efek samping dari obat ini adalah bradikardi,

bradiaritma dan asistole, takikardi dan takiaritmia, peningkatan tekanan intra

okuler, hiperkalemi dan nyeri otot fasikulasi.


13/45

Obat ini tersedia dalam flacon berisi bubuk 100mg dan 500 mg.

Pengenceran dengan garam fisiologis / aquabidest steril 5 atau 25 ml sehingga

membentuk larutan 2% sebagai pelumpuh otot jangka pendek. Dosis untuk

intubasi 12 mg / kgBB/IV.

b. Atrakurium Besilat (tracrium)

Atrakurium besilat merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang

mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman leontice

leontopetaltum. Beberapa keunggulan atrakurium dibandingkan dengan obat

terdahulu antara lain adalah : Metabolisme terjadi dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi

kimia unik yang disebut reaksi kimia hoffman. Reaksi ini tidak

bergantung pada fungsi hati dan ginjal.

Tidak mempunyai efek kumulasi pada pemberian berulang.

Tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna

Mula dan lama kerja atrakurium bergantung pada dosis yang dipakai.

Pada umumnya mulai kerja atrakium pada dosis intubasi adalah 2-3 menit,

sedang lama kerja antrakium dengan dosis relaksasi 15-35 menit. Pemulihan

fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerja obat

berakhir) atau dibantu dengan pemberian antikolinesterase. Antrakurium dapat

menjadi obat terpilih untuk pasien geriatrik atau pasien dengan penyakit

jantung dan ginjal yang berat. Kemasan 1 ampul berisi 5 ml yang mengandung

50 mg atrakurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung pada

penyimpanan pada suhu dingin dan perlindungan terhadap penyinaran.

Dosis intubasi : 0,50,6 mg/kgBB/iv

Dosis relaksasi otot : 0,50,6 mg/kgBB/iv

Dosis pemeliharaan : 0,10,2 mg/kgBB/ iv

Obat Analgesik

a. Ketamin

Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan

rapid acting non barbiturate general anesthesia. Ketalar sebagai nama


14/45

dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965

yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin untuk induksi anastesia

dapat menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca

anastesi dapat menimbulkan muntah-muntah, pandangan kabur dan mimpi

buruk. Ketamin juga sering menyebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris

dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering

disebut dengan emergence phenomena. Obat ini bekerja dengan blok terhadap

reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek

analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat

menyebabkan anastesi umum dan juga efek analgesik.

Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular.

Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara IV atau IM dosis

induksi adalah 1 2 mg/KgBB secara IV atau 5 10 mg/KgBB IM , untuk

dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk

mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan

secara intermitten atau kontinyu. Pemberian secara intermitten diulang setiap

10 15 menit dengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.

Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan

ke seluruh organ. Efek muncul dalam 30 60 detik setelah pemberian secara

IV dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 20 menit. Jika

diberikan secara IM maka efek baru akan muncul setelah 15 menit. Obat ini

dapat menyebabkan efek samping berupa takikardi, agitasi dan perasaan lelah,

halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat

menimbulkan efek mioklonus serta dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Kontraindikasi pada pasien yang alergi dengan ketorolac trometamin,

aspirin, atau obat AINS lainnya, tukak lambung aktif, pasien dengan penyakit

cerebrovaskuler, pasien dengan riwayat penyakit asma, gangguan ginjal berat,

proses persalinan , ibu menyusui, gangguan hemostasis. Ketorolac dapat

memperpanjang waktu perdarahan.


15/45

E. Intubasi Endotrakeal

Intubasi endotrakeal adalah suatu tindakan untuk memasukkan pipa

khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas

mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan untuk :

1. Mempermudah pemberian anestesi.

2. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas dan kelancaran pernafasan.

3. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung.

4. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial.

5.

Pemakaian ventilasi yang lama.6.

Mengatasi obstruksi laring akut.

F. Rumatan Anestesi

Rumatan anestesi (maintenance) dapat dikerjakan dengan cara intravena

(anestesia intravena total), inhalasi atau dengan campuran intravena inhalasi.

Rumatan anestesia biasanya mengacu pada trias anestesia yaitu tidur ringan

(hypnosis), analgesia cukup, dan diusahakan agar pasien selama dibedah tidak

mengalami nyeri dan relaksasi otot lurik yang cukup.

Obat Rumatan Anestesi

a. Enfluran

Enfluran berbentuk cairan, mudah menguap, tidak mudah terbakar dan

berbau tidak enak. Merupakan anestesi yang poten, mendepresi SSP

menimbulkan efek hipnotik. Resorpsinya setelah inhalasi cepat dengan waktu

induksi 2-3 menit. Sebagian besar (80-90%) diekskresikan melalui paru-paru

dalam keadaan utuh dan hanya 2,5-10% diubah menjadi ion fluorida bebas.

Pada anestesi yang dalam dapat menimbulkan penurunan tekanan darah

disebabkan depresi pada miokardium. Penggunaan pada seksio caesarea cukup

aman pada konsentrasi rendah (0,5-0,8%) tanpa menimbulkan depresi pada

foetus. Berhati-hati penggunaan konsentrasi tinggi karena dapat menimbulkan

relaksasi pada otot uterus yang dapat meningkatkan pendarahan pada

persalinan. Efek samping berupa hipotensi, menekan pernapasan, aritmia,

merangsang SSP, pasca anestesi dapat timbul hipoermi serta mual muntah.


16/45


17/45

dehidrasi ringan 2% BB, sedang 5% BB, berat 7% BB. Setiap kenaikan

suhu 10

Celcius kebutuhan cairan bertambah 1015 %.

2. Selama operasi

Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan

pada dewasa untuk operasi :

a. Ringan = 4 ml / kgBB / jam

b. Sedang = 6 ml / kgBB / jam

c. Berat = 8 ml / kg BB / jam

Bila terjadi perdarahan selama operasi, dimana perdarahan kurang dari10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3

kali volume darah yang hilang. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka

dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis

12 kali darah yang hilang.

3.

Setelah operasi

Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan

selama operasi ditambah kebutuhan seharihari pasien.

H. Pemulihan

Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan

anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room

yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Ruang pulih

sadar adalah batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih

memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca

operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena

operasi atau pengaruh anestesinya.


18/45

B. TUMOR OVARIUM

Tumor ovarium adalah suatu massa yang tumbuh pada ovarium. Tumor jinak

ovarium, yang juga dikenal sebagai atypical proliferating tumors adalah massa

yang terdiri dari kelompok tumor yang menunjukan proliferasi epitel yang

biasanya jinak dan non invasive. Diantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat

neoplastik dan ada yang bersifat non neoplastik.

Etiologi

Ada beberapa teori yang menerangkan terjadinya tumor ovarium,

diantaranya adalah sebagai berikut :

1. teori ovulasi

terjadinya invaginasi kapsul epitel pasca ovulasi ke dalam stroma ovarium.

Dengan rangsangan hormone pada stroma, sel-sel epitel berpotensi untuk

menjadi kista-kista baru yang nantinya akan menjadi tumor epitel ovarium.

2. teori endokrin

epitel pada kapsul ovarium berasal dari mullerian, dan jaringan ini

responsive terhadap hormone dengan cara yang sama seperti epitel

mullerian berespon saat muncul dalam endometrium atau tuba fallopii.

Menurut teori endokrin, di lingkungan hormonal yang tidak seimbang ini

dapat menyebabkan neoplasia.

3. teori substansial eksogen

teori ini menduga bahwa iritan seperti bedak merupakan factor pemicu

tumor neoplastik jinak dan ataupun ganas.

4.

teori transformasi

tidak semua tumor jinak dapat menjadi ganas, namun ada kemungkinan

terjadi degenerasi maligna pada tumor tersebut.


19/45

Gejala dan Tanda pada Tumor Ovarium

Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama

tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari :

1. Akibat pertumbuhan

Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan

pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan

oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya gangguan

miksi, obstipasi, edema pada tungkai, tidak nafsu makan, rasa sesak, dan

lain-lainnya.

2. Akibat aktivitas hormonal

Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali tumor

itu sendiri yang mengeluarkan hormon. Dapat menyebabkan amenore, dan

hipermenore.

3. Akibat komplikasi

Perdarahan ke dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit sehingga

berangsur-angsur menyebabkan pembesaran kista dan menimbulkan gejala

yang minimal. Akan tetapi bila perdarahan banyak akan terjadi distensi

dari kista dan menimbulkan nyeri perut mendadak.

Putaran tangkai dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm

atau lebih, akan tetapi belum amat besar sehingga terbatas gerakannya.

Kondisi yang mempermudah terjadinya torsi adalah kehamilan, karena

pada kehamilan, uterus yang membesar dapat mengubah letak tumor

sehingga terjadi perubahan mendadak dalam rongga perut

Infeksi pada tumor terjadi jika dekat tumor terdapat sumber kuman

patogen seperti appendiksitis, divertikulitis atau salpingitis akuta.

Robekan dinding kista dapat terjadi pada torsi tangkai dan trauma seperti

jatuh, pukulan pada perut, dan waktu persetubuhan. Bila kista

mengandung cairan serous, maka rasa nyeri akan segera mengurang.

Tetapi bila robekan kista disertai perdarahan yang timbul secara akut,

maka dapat terjadi perdarahan bebas yang menimbulkan rasa nyeri terus

menerus disertai tanda-tanda akut abdomen.


20/45

Klasifikasi Tumor Jinak Ovarium

Tumor Ovarium Non Neoplastik

a. Tumor akibat peradangan

b.

Tumor lain :

Kista folikel

Kista korpus luteum

Kista lutein

Kista inklusi germinal

Kista endometrium

Kista stein-leventhal

Tumor Ovarium Neoplastik Jinak

a. Kistik

Kistoma ovarii simpleks

Kistadenoma ovarii serosum

Kistadenoma ovarii musinosum

Kista endometroid

Kista dermoid

b. Solid

Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma, limfangioma

Tumor Brenner

Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)

1. Tumor Ovarium Non Neoplastik

a. Kista Folikel

Kista ini merupakan tumor jinak ovarii paling umum dan yang

paling sering ditemukan secara kebetulan. Sebuah kista folikuler bisa

bertahan sampai beberapa siklus menstruasi dan diameternya bisa

mencapai 10cm.


21/45

Kista ini berasal dari folikel de graaf yang tidak berovulasi,

namun tumbuh terus menjadi kista folikel atau dari beberapa folikel

primer yang tumbuh di bawah pengaruh hormone estrogen dan tidak

mengalami atresia. Kista ini bisa soliter maupun multiple. Dinding

dalam kista terdiri atas beberapa lapisan sel granulose, karena adanya

tekanan dalam kista terjadilah atrofi pada lapisan ini. Cairan kista

jernih dan mengandung estrogen. Oleh karena itu terkadang dapat

menyebabkan gangguan haid. Kista ini lambat laun dapat mengecil dan

hilang spontan. kista ini membutuhkan penanganan jika menimbulkan

gejala atau jika belum hilang dalam waktu 8-16 minggu.

b. Kista Korpus Luteum

Pada keadaan tertentu korpus luteum mempertahankan diri

(korpus luteum persisten). Cairan dalam kista berwarna merah coklat

karena perdarahan sering terjadi dalam kista. Dinding kista terdiri atas

lapisan sel-sel theca. Kista jenis dapat menimbulkan gangguan haid

berupa amenore maupun metroragia. Perdarahan yang terus menerus

dapat menimbulkan rupture kista dan menimbukan nyeri perut yang

mendadak. Penanganan kista ini menunggu sampai kista hilang sendiri.

c. Kista Theca Lutein

Kista ini biasanya bilateral dan biasanya akibat pengaruh

hormone hCG yang berlebihan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat

luteinisasi sel-sel theca. Kista ini biasanya dijumpai pada mola

hidatidosa, koriokarsinoma, sehingga kista ini akan mengecil pula

dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma.

d. Kista Inklusi Germinal

Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian

kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Kista terletak


22/45

di bawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas 1 lapisan epitel

kubik atau torak rendah dan isinya cairan jernih dan serous.

e. Kista Stein-Leventhal

Kelainan ini terkenal dengan nama sindrom Stein-Leventhal

yang terdiri dari infertilitas, amenore dan hirsutisme tanpa

maskulinisasi serta kedua ovarium membesar. Hal ini mungkin

disebabkan gangguan keseimbangan hormonal, umumnya terdapat

gangguan ovulasi. Hyperplasia endometrium sering ditemukan pada

keadaan ini. Terapinya adalah klomifen yang bertujuan menyebabkan

ovulasi. Namun wedge resectionperlu dipertimbangkan apabila terapi

dengan klomifen tidak berhasil memberikan ovulasi.

2. Tumor Ovarium Neoplasma Jinak

a. Tumor kistik

1) Kistoma ovarii simpleks

Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya

bertangkai, seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding

kista tipis dan cairan didalam kista jernih, serous dan berwarna

kuning. Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung

dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai) dengan

gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis

kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya

berhubung dengan tekanan cairan dalam kista.

2) Kistadenoma ovarii musinosum

Menurut Meyer, tumor ini berasal dari suatu Teratoma, di

mana dalam pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-

elemen lainnya. Tumor ini paling sering terdapat pada wanita

berusia antara 20-50 tahun, dan jarang sekali pada masa

prapubertas. Tumor ini lazimnya berbentuk multilokuler. Tumor ini

menerima darahnya melalui suatu tangkai, kadang-kadang dapat


23/45

terjadi torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini

dapat menyebabkan perdarahan dalam kista dan perubahan

degenerative yang memudahkan timbulnya perlekatan kista dengan

omentum, usus-usu dan peritoneum perietale. Dinding kista agak

tebal dan berwarna putih keabu-abuan, yang terakhir ini khususnya

bila terjadi perdarahan atau perubahan degenerative dalam kista.

Pada pembukaan terdapat cairan lender yang khas, kental seperti

gelantin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung

dari pencampurannya dengan darah. Keganasan dapat terjadi dalam

kira-kira 5-10% dari kistadenoma ovarii musinosum.

3) Kistadenoma ovarii serosum

Tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal

epithelium), bentuk epitel pada papil beraneka ragam tetapi

sebagian besar epitelnya terdiri atas epitel bulu getar, seperti epitel

tuba. Ditemukan pada wanita berusia antara 20-50 tahun, dan

jarang sekali pada masa prapubertas.

Pada umumnya tumor jenis ini tak mencapai ukuran yang

amat besar dibandingkan dengan kistadenoma ovarii musinosum.

Permukaan kista biasanya licin, berbentuk multilokuler, warnanya

putih keabu-abuan, potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga

kista. Isi kista cair, kuning dan kadang-kadang coklat karena

campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiri kecil, tetapi

permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler.

Pada jaringan papiler dapat ditemukan pengendapan

kalsium dalam stromanya yang dinamakan psamoma. Adanya

psamoma biasanya menunjukkan bahwa kista adalah kistadenoma

ovarii serosum papiliferum, tetapi bahwa tumor ini ganas. 30-35%

kistadenoma ovarii serosum ini mengalami perubahan menjadi

ganas


24/45

4) Kista endometrioid

Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin, pada

dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel yang menyerupai

lapisan epitel endometrium. Kista ini tidak ada hubungannya

dengan endometriosis uteri.

5) Kista dermoid

Kista dermoid adalah satu teratoma kistik yang jinak di

mana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna

seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebasea

berwarna putih kuning menyerupai lemak, Nampak lebih menonjol

daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. Tumor ini

berasal dari sel telur melalui proses partenogenesis.

Tumor ini merupakan 10% dari seluruh neoplasma ovarium

yang kistik dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih

muda. Tumor ini dapat mencapai ukuran yang sangat besar,

sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram.

Dinding kista kelihatan putih, keabu-abuan dan agak tipis.

Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Bila

dibelah Nampak satu kista besar dengan ruangan kecil-kecil dalam

dindingnya. Pada umumnya terdapat satu daerah pada dinding

bagian dalam yang menonjol dan padat. Bahan yang terdapat

dalam rongga kista ialah produk dari kelenjar sebasea berupa

massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut.

Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala

nyeri mendadak di perut bagian bawah. Perubahan menjadi ganas

kira-kira 1,5% dari semua kista dermoid dan biasanya pada wanita

lewat menopause.


25/45

b. Tumor Solid

1) Fibroma ovarii

Tumor ini berasal dari elemen-elemen fibroblastik stroma

ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim yang multipoten.

Potensi untuk menjadi ganas sangat rendah yaitu kurang dari 1%.

Sering ditemukan pada penderita dalam masa menopause dan

sesudahnya.

Tumor ini dapat mencapai diameter 2-30cm, beratnya dapat

mencapai 20 kg dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata,

konsistensi keras, warnanya merah jambu keabu-abuan.

Konsistensinya ada yang benar-benar keras yang disebut fibroma

durum, dan ada yang cukup lunak yang disebut fibroma molle. Bila

tumor dibelah, permukaannya biasanya homogeny, akan tetapi

pada tumor yang agak besar, mungkin terdapat bagian-bagian yang

menjadi cair karena nekrosis. Fibroma ovarii yang besar biasanya

mempunyai tangkai, dan dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala

mendadak. Yang penting ialah bahwa pada tumor ini sering

ditemukan sindroma meigs.

2) Tumor Brenner

Tumor ini sangat jarang ditemukan, yaitu 0,5% dari semua

tumor ovarium. Biasanya pada wanita yang dekat atau sesudah

menopause. Menurut Meyer, tumor ini berasal dari sisa-sisa sel-sel

Walthard yang belum mengadakan diferensisasi, tetapi penelitian

terakhir member petunjuk bahwa sarang-sarang tumor Brenner

berasal dari epitel selomik duktus Mulleri.

Besarnya tumor beraneka ragam. Lazimnya tumor

unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning muda

menyerupai fibroma, denga kista-kista kecil (multikistik).

Mikroskopiknya terdiri dari dua elemen, yaitu sarang-sarang yang

terdiri atas sel-sel epitel yang dikelilingi jaringan ikat yang luas


26/45

dan padat. Sarang-sarang tersebut dapat mengalami degenerasi

sehingga terbentuk ruangan yang terisi sitoplasma. Tumor Brenner

ini menghasilkan estrogen, sehingga terapinya terdiri dari

pengangkatan ovarium.

3) Muskulinovoblastoma

Tumor ini sangat jarang, biasanya unilateral dan besarnya

bervariasi antara 0,5-16 cm diameternya. Tentang asalnya, ada 2

teori, yang satu menyatakan bahwa tumor berasal dari sel-sel

mesenkhim folikel primordial, dan yang lain mengatakan dari sel

adrenal ektopik dalam ovarium.

Pada pembelahan warna permukaan tumor kuning, dan

pada pemeriksaan histologik sel-sel disusun dalam stroma seperti

zona glomerulosa dan zona fasikulata pada glandula suprarenalis.

Tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi seperti

hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mammae, dan perubahan

suara.

Pemeriksaan

Selama usia reproduktif, kebanyakan massa di ovarium adalah jinak.

Pasien dengan gejala yang akut biasanya memerlukan operasi. Sebaliknya

pasien dengan gejala yang kronik sebaiknya dilakukan pemeriksaan lebih

lanjut.

1.

Riwayat Ginekologik

Meliputi tanggal haid terakir, siklus haid, kehamilan, kontrasepsi, riwayat

obat-obatan dan riwayat keluarga.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus ditujukan pada regio abdomen dan pelvis.

Pemeriksaan fisik ini juga diikuti dengan pemeriksaan PAP smear.

Pemeriksaan rektovaginal sangat diperlukan untuk menentukan

karakteristik fisik dari masaa tersebut. Penentuan akan ukuran tumor


27/45

ovarium ini sangat penting dalam memutuskan apakah massa ini

memerlukan tindakan eksplorasi pembedahan atau tindakan observasi dan

tindakan yang bersifat non invasive.

Bila pasien dalam keadaan gawat, perhatikan apakah ada hipovolemik.

Dapat juga menyebabkan perbesaran KGB, dan efusi pleura, tetapi jarang

dijumpai pada tumor jinak ovarium.

Pemeriksaan Abdomen

Pada abdomen dapat ditemukan adanya cairan, caput medusa pada

dinding abdomen, pada palpasi dapat ditemukan adanya massa pada

abdomen bawah. Untuk mengetahui adanya akut abdomen, dapat

dengan cara mendengarkan bising usus, bila negative kemungkinan

terjadi peritonitis. Pasien juga merasa perutnya tegang, tidak nyaman,

adanya tekanan pada perut bawah, gejala urinary dan gastrointestinal.

Pemeriksaan Bimanual

Ini merupakan pemeriksaan yang penting. Dengan cara palpasi massa

antara vagina dan abdomen, dinilai apakah massa mobile dan

konsistensinya.

USG

USG dapat memperlihatkan adanya massa ovarium, walaupun tidak

dapat membedakan antara yang jinak dan ganas. Massa yang padat

cenderung ganas, dibanding dengan massa yang kistik. Selain itu dapat

juga digunakan Transvaginal USG, MRI ataupun CT Scan juga dapat

membantu.

Aspirasi Kista Ovarium dengan Bantuan USG

Tidak direkomendasikan sebagai alat bantu diagnostic karena untuk

tumor yang ganas, dapat menyebar di sepanjang jalur jarum yang

digunakan untuk aspirasi.

3. Pemeriksaan darah dan serum marker

Adanya massa di daerah pelvis disertai dengan peningkatan sel darah putih

dapat disebabkan oleh infeksi. Serum marker merupakan pemeriksaan

yang rutin dikerjakan untuk tumor ovarium. Peningkatan CA 125 dapat


28/45

mengarahkan pada karsinoma ovarium. Wanita dengan endometriosis juga

menyebabkan peningkatan level CA 125, tetapi tidak setinggi adanya

keganasan. Konsentrasi -hCG yang meningkat dapat disebabkan adanya

kehamilan ektopik, selain itu juga dapat disebabkan oleh tumor

trophoblastik dan germ cell tumor. Level estradiol juga dapat meningkat

pada pasien dengan kista folikular dan sex cord stromal tumor.

Peningkatan androgen dapat terjadi pada Sertoli- Leydig tumor.

Perbedaan massa jinak dan ganas5:

Jinak Ganas

Unilateral Bilateral

Kistik Solid

Mobile Terfiksasi

Halus Irregular

Ascites (-) Ascites (+)

Pertumbuhan lambat Pertumbuhan cepat

Sering pada usia muda Sering pada usia tua

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan tergantung pada berat ringannya penyakit, usia

pasien, dan keinginan pasien untuk memiliki anak.

1. Asimptomatik pasien

Bila pada pemeriksaan didapatkan tumor diameter 6 cm, CA 125 < 35

mU/ml, vaskularisasi normal pada sekitarnya, dapat dilakukan tindakan

konservatif. Pada kasus ini, bila tumor tidak membesar dalam 3 bulan, dan

tetap tidak membesar setelah 6 bulan, disertai dengan kadar CA 125 < 35

mU/ml biasanya akan mengalami resolusi dalam 37 tahun.

Tumor jinak dengan diameter < 10 cm dapat dilakukan laparoskopik.

Kriteria observasi tumor ovarium yang asimptomatik :

unilateral tumor atau kista tanpa adanya massa padat

wanita premenopause dengan tumor berdiameter 3-10 cm


29/45

wanita postmenopause dengan tumor berdiameter 2-6 cm

CA 125 dalam batas normal Tidak ada asites atau perlengketan pada omentum

2. Simptomatik pasien

a. Wanita hamil

Bila pasien menunjukan penyakit yang berat, perdarahan atau akut

abdomen diperlukan operasi segera. Pada pasien dengan kista ovarium

dan hamil, sering terjadi torsio atau perdarahan. Kista dermoid dapat

rupture dan mengakibatkan peritonitis. Kista ovarium dapat

didiagnosis sebelum kehamilan, sehingga dapat direncakan persalinan

secara sectio Caesar.

b. Wanita pubertas

Jarang ditemukan kista ovarium, dan biasanya jinak. Yang paling

sering adalah teratoma dan kista folikular. Gejalanya meliputi nyeri

abdomen, distensi abdomen, pubertas prekoks. Penatalaksanaan

tergantung pada beratnya penyakit

Terapi

1. Aspirasi kista dengan bantuan USG

Keuntunagn dari tekni ini adalah tidak perlu dilakukan operasi, dengan

syarat kista yang diaspirasi tidak membentuk cairan kembali. Setelah

cairan diaspirasi perlu pemeriksaan sitologi. Tidak dianjurkan untuk tumor

ganas. Calon terbaik untuk aspirasi adalah wanita muda dengan kista yang

unilateral, unilokular, diameter


30/45

USG menunjukan tidak ada massa padat

Simple ovarian cystKeuntungan laparoskopi yaitu nyeri post operatif sedikit, mempersingkat

lamanya perawatan, dapat cepat kembali beraktifitas, memperkecil

kemungkinan terjadinya perlengketan dibanding dengan laparotomi.

Kerugiannya antara lain, eksisi yang tidak lengkap dari dinding kista,dan

kemungkinan adanya keganasan yang tidak diprediksi dapat terjadi.

3. Laparotomi

Kista dermoid sebaikya dilakukan laparotomi, karena kemungkinancairannya bocor dan mengakibatkan komplikasi yang serius. Pada wanita

< 35 tahun, tumor ovarium jarang yang menyerupai keganasan.

Laparotomi penting mengeksplorasi seluruh abdomen dan melihat keadaan

kedua ovarium. Pada wanita


31/45

Ovarian malignancy

Colorectal carcinoma

Efek Tekanan :

Urinary tract infection

Constipation

Efek Hormonal

Semua hal yang menyebabkan gangguan menstruasi, pubertas prekoks dan

perdarahan postmepousal.

BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. M

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No RM : 00994372

Diagnosis pre operatif : Tumor Padat Ovarii Suspect Malignancy dengan

Ascites

Macam Operasi : laparotomy biopsi

Macam Anestesi : Anestesi umum

Tanggal masuk : 24 Juni 2013 jam 10.00Tanggal Operasi : 19 Agustus 2014 jam 11.30

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI

1. Anamnesis

a. Keluhan utama : perut membesar

b.

Riwayat Penyakit Sekarang :


32/45

Seorang wanita, 60 tahun, P6A0, datang sendiri ke RSDM

dengan keluhan perut membesar. Pasien mengeluh perut membesar

sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sudah menopause sejak 14 taun yang

lalu. Penurunan berat badan (+) 6 kg dalam 2 bulan disertai BAB

tidak lancar, dan tidak terdapat keluhan pada BAK. Riwayat

keputihan (-), perdarahan (-). Riwayat operasi sectio caesaria pada

kehamilan terakhir, 18 tahun yang lalu.

c.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Operasi : (+) sectio caesaria tahun 1996.

Riwayat makan minum terakhir : pukul 03.00

Riwayat pemasangan gigi palsu : disangkal

Riwayat gigi goyah : disangkal

2. Pemeriksaan Fisik

KU : Sedang, CM, berat badan 43 kg

Vital Sign : T: 120/90 mmHg RR: 20x/menit

HR: 88x/menit Suhu: 36,50C

Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil isokor

3mm/3mm

Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-)

Mulut : Buka mulut >3cm, Mallampati I

Leher : JVP tidak meningkat, KGB servikal tidak membesar,

gerak leher bebas

Thoraks : Retraksi (-)

Mammae : Payudara kanan dan kiri tidak ada kelainan

Cor : Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat


33/45

Perkusi: Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: BJ I-II, intensitas normal, reguler bising (-)

Pulmo : Inspeksi: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan

(-/-)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), massa tidak teraba

Genitalia :

inspeksi: v/u tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh,

OUE tertutup, darah (-), discharge (-).

VT : v/u tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, OUE

tertutup, adneksa para metrium kanan dan kiri dbn, darah (-

), discharge (-).

Ekstremitas : CRT


34/45

c. Pemeriksaan USG Abdomen

Tampak vesico urinaria terisi, tampak uterus dalam batas normal,

tampak gambaran hipoechoic uk : 9x7x6 cm kesan dari adneksa,

tampak gambaran floating gut (+). Kesan menunjukkan gambaran

tumor padat ovarium dan ascites.

4. Kesimpulan

Seorang wanita, 60 tahun, P6A0, datang dengan keluhan perut

membesar sejak 2 bulan yang lalu, mengalami penurunan berat badan 6

kg dalam 2 bulan, BAB besar tidak lancar. Pada pemeriksan USG

terdapat gambaran hipoechoic uk 9x6x7 dan floating gut, kesan

menunjukkan gambaran tumor pada ovarium dan ascites. Pasien

didiagnosis denga tumor padat ovarii suspect malignancy dengan ascites.

Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan tekanan darah 120/90 mmHg,

kegawatan (-), status fisik ASA II.


35/45

LAPORAN ANESTESI

A. Rencana Anestesi

1. Persiapan Operasi

a.

Persetujuan operasi tertulis ( + )

b. Puasa > 6 jam pre op

c. Pasang IV line

d.

Premedikasi di OK

2. Jenis Anestesi : General Anestesi

3. Teknik Anestesi : General anestesi dengan endotracheal tube

4. Premedikasi : Ondansentron 2 mg intravena

Ketorolac 60 mg intravena

Midazolam 3 mg intravena

Fentanil 100 mg intravena

5. Induksi : Propofol 100 mg intravena

Atracurium 30 mg intravena

6.

Maintenance : N2O/02= 2 L/menit/ 2 L/menit

Isofluran 1-2 vol%

7. Monitoring : tanda vital selama operasi tiap 5 menit, cairan, perdarahan,

ketenangan pasien dan tanda-tanda komplikasi anestesi.

8. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

B. Tata Laksana Anestesi

1.

Di ruang Persiapan

a. Cek persetujuan operasi

b. Periksa tanda vital dan keadaan umum

c. Lama puasa > 6 jam

d. Cek obat-obat dan alat anestesi

e. Infus RL 20 tetes/menit

f. Posisi terlentang

g.

Pakaian pasien diganti pakaian operasi


36/45

2. Di ruang Operasi

a.

Jam 11.30 pasien masuk kamar operasi, manset dan monitor dipasang

b. Jam 11.30 mulai dilakukan anestesi umum dengan prosedur sebagai

berikut :

Pasien diminta berbaring posisi supine, monitor dipasang.

Oksigen 2 lpm mulai dialirkan ke hidung pasien.

Dilakukan premedikasi anestesi dengan pemberian midazolam 3

mg dan fentanil 100 mgsecara intravena.

Dilakukan induksi anestesi dengan propofol 100 mg dan

atracurium secara intravena.

Periksa refleks bulu mata pasien untuk mengecek kesadaran

pasien, pasang guedel setelah pasien dipastikan tidak sadar.

Cuff dipasang dan dilakukan bantuan nafas dengan bagging.

Oksigen 2 lpm : N2O 2 lpm, dan isofluran 1-2 vol% dialirkan

melalui cuff untuk rumatan anestesi.

c. Jam 11.40 dilakukan intubasi endotrakeal dengan ET nomor 7,0.

d. Pukul 11.40 operasi dimulai, selama operasi dilakukan bagging.

e. Monitoring terhadap tanda vital dan saturasi O2tiap 5 menit.

f. Jam 14.00 operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.

g.

Monitoring Selama Anestesi

Jam Tensi Nadi Sa02

11.30 128/80 88 99

11.35 120/75 84 100

11.40 122/77 84 100

11.45 120/75 80 100

11.50 122/75 80 100

11.55 120/80 80 99

12.00 123/77 85 100

12.05 123/75 80 99

12.10 118/77 80 100


37/45

12.15 117/80 78 100

12.20 118/80 80 10012.25 118/77 80 100

12.30 117/75 84 99

12.35 117/75 81 100

12.40 118/75 85 100

12.45 120/78 85 99

12.50 120/77 85 100

12.55 120/80 80 9913.00 122/85 84 100

13.05 128/80 80 100

13.10 120/75 85 100

13.15 122/77 80 100

13.20 120/75 80 99

13.25 122/75 78 99

13.30 120/80 80 9913.35 123/77 80 100

13.40 123/75 84 100

13.45 128/80 81 100

13.50 120/75 80 100

13.55 122/77 85 100

3.

Di ruang pemulihana. Jam 14.00 : pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dalam

keadaan sadar penuh, dalam keadaan posisi terlentang, diberikan

O22 liter/menit.

b.

Jam 14.30 : Pasien dipindah ke bangsal.

Monitoring Pasca Anestesi:

Jam Tensi Nadi RR

14.00 120/80 84 18


38/45

20.00 120/80 82 20

4. Intruksi pasca anestesi

a. Oksigen 2 liter/menit.

b. Rawat pasien posisi terlentang, kontrol vital sign. Bila tensi turun

di bawah 100/60 mmHg, infus dipercepat, berikan Ephedrin 10

mg. Bila muntah, berikan Metoclopramid 10 mg. Bila kesakitan,

berikan Ketorolac 30 mg.

c. BU (+)dref biasa

d. Infus Asering 20 tpm

e.

Lain-lain

Puasa sampai dengan flatus

Kontrol balance cairan

Monitor vital sign

Antar material ke laboratorium PA


39/45


40/45

C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI

1. Pemeriksaan pra anestesi

Pada penderita ini telah dilakukan persiapan pra-anestesi yang cukup,

antara lain :

a. Puasa lebih dari 6 jam

b. Pemeriksaan laboratorium darah

Berdasarkan hal tersebut, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan

dalam melakukan tindakan anestesi, yaitu :

a. Bagaimana memperbaiki keadaan umum penderita sebelum

dilakukan anestesi dan operasi.

b. Macam dan dosis obat anestesi yang bagaimana yang sesuai dengan

keadaan umum penderita.

Dalam memperbaiki keadaan umum dan mempersiapkan operasi pada

penderita perlu dilakukan :

a. Pemasangan infus untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS.

b. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan lambung, sehingga

bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan.

c. Jenis anestesi yang dipilih adalah general anestesi karena pada operasi

ini diperlukan hilangnya kesadaran, rasa sakit dan amnesia dengan

menggunakan obat-obatan premedikasi seperti, benzodiazepin, opioid,

dan anti muntah. Teknik anestesi yang digunakan adalah general

anestesi dengan pemasangan endotrakheal tube(ET).

2. Premedikasi

a. Obat premedikasi yang digunakan adalah ondansentron 2 mg iv,

ketorolac 60 mg iv, midazolam 3 mg IV, fentanil 100 mg IV

b. Pemberian ondansentron bertujuan untuk mengurangi mual dan

muntah pada pasien, sedangkan ketorolac sebagai analgetik.

c. Pemberian midazolam 3 mg, bertujuan agar pasien dapat mencapai

keadaan sedatif sehingga tindakan operasi dapat dilakukan.


41/45

d. Untuk mengurangi rasa sakit pra bedah dan pasca bedah, mengurangi

kebutuhan obat anestesi dan memudahkan induksi digunakan fentanil

100 mg IV.

3. Induksi

a. Induksi anestesi menggunakan propofol 100 mg I.V karena memiliki

efek induksi yang cepat, dengan distribusi dan eliminasi yang cepat.

b. Untuk relaksasi otot selama operasi dilakukan dengan pemberian

atracurium 30 mg IV.

4. Rumatan

a. Pada rumatan anestesi, digunakan N2O dan O2dengan perbandingan 2

liter : 2 liter untuk menghasilkan efek sedasi dan analgesi.

b.

Penggunaan isofluran 1-2 vol % untuk mempertahankan anestesi dan

efek hipnotik.

5. Terapi Cairan

a.

Defisit cairan karena puasa 6 jam

2 cc x 50 kg x 6 jam = 600 cc

b. Kebutuhan cairan selama operasi besar dan karena trauma operasi

selama 1 jam

= (2 cc x 50 kg x 1 jam) + (8 cc x 50 kg x 1 jam)

= 100 cc + 400 cc = 500 cc

c. Perdarahan yang terjadi = 100 cc

EBV = 70 cc x 50 kg = 3500 cc

Jadi kehilangan darah = 100/3500 x 100% = 3 %

Diganti dengan cairan kristaloid 3 x 90 cc = 270 cc

d. Kebutuhan cairan total = 600 + 500 + 270 = 1370 cc

e. Cairan yang sudah diberikan :

1). Pra anestesi = 500 cc

2). Saat operasi = 1000 cc

Total cairan yang masuk = 1500 cc

Jadi kebutuhan cairan pada pasien ini sudah terpenuhi namun

sedikit berlebih (+ 130 cc) sehingga pengawasan terhadap pemberian


42/45

cairan masih diperlukan saat pasien berada di bangsal, diperhatikan

kemungkinan terjadinya overload dan produksi urin.

D. EFEK PENGGUNAAN ANESTESI UMUM

Berdasarkan kasus di atas, ada beberapa efek yang dapat timbul sebagai

akibat dari penggunaan general anestesi, antara lain :

isofluran yang digunakan pada rumatan anestesi memiliki efek depresi

kontraktilitas jantung dan iritasi saluran pernapasan.

Selain nitrit oksida (N2O), obat anestesi inhalasi memiliki efek

menurunkan volume tidal dan meningkatkan frekuensi pernafasan.

Obat anestesi umum juga memiliki efek menurunkan laju metabolik otot

dan meningkatkan aliran darah ke otak sehingga pada akhirnya dapat

meningkatkan tekanan intrakranial.

Pada ginjal dan hati, obat anestesi memiliki efek penurunan aliran darah

sehingga menurunkan filtrasi glomerulus pada ginjal.

Penggunaan benzodiazepine dapat berakibat amnesia anterograd dan

memperpanjang penyembuhan pasca bedah.

Opioid memiliki efek depresi pernafasan pasca bedah.


43/45

BAB V

KESIMPULAN

Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi umum pada

operasi laparotomy biopsi pasien wanita, usia 60 tahun, status fisik ASA II dengan

diagnosis Tumor padat ovarium suspect malignancy, teknik anestesi yang

digunakan adalah teknik anestesi umum pemasangan intubasi endotrakealnomor

7,0 respirasi terkontrol.

Pemeriksaan pre anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi.

Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan

memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga komplikasi anestesi dapat

diantisipasi ataupun ditekan seminimal mungkin.

Prosedur anestesi umum pada laparotomy dalam kasus ini tidak

mengalami hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan

operasinya. Selama di ruang pemulihan pasien sadar penuh, hemodinamik stabil,

dan tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan seriusSecara umum

penatalaksanaan operasi dan penatalaksanaan anestesi pada kasus ini berjalan

lancar tetapiterdapat kelebihan cairan pasca operasi sehingga masih perlu

pengawasan terhadap overload cairan dan produksi urin di bangsal.


44/45

DAFTAR PUSTAKA

Azis MF, Andrijono, Saifudin AB. 2007.

Editors. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.

Berek JS. 2000.Epithelial Ovarian Cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds.

Practical gynecologic oncology. 2d ed. Baltimore: Williams & Wilkins

Boulton T.H., Blogg C.E., (1994). Anesthesiology, cetakan I. EGC, Jakarta.

Ery L., (1998), BelajarIlmu Anestesi. FK Univ. Diponegoro. Semarang.

Ganiswarna,Farmakologi dan terapi, edisi ke- 3 FKUI, Jakarta, 1986.

Ginekologi. Tumor Ovarium. Prof. R. Sulaeman Sastrawinata . Ginekologi.

Edisi Pertama. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran. Bandung; 1984, pp.178-182

Ilmu Kandungan. Tumor Jinak Pada Alat Genital. Bantuk Hadijanto. Ilmu

Kandungan. Edisi Kedua. BT Bina Pustakan Sarwono Prawirohardjo.Jakarta; 2008, pp. 350-351

M. Roesli T. dan O.E. Tampubolon.1989. Pendidikan Anestesiologi

Mahasiswa. Dalam buku : Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan

Terapi Intensif. FKUI. CV Infomedika. Jakarta. Hal:9.

Michael B D., (1994),Penuntun Praktis Anestesi. cetakan I. Penerbit Buku

Kedokteran EGC, Jakarta.

Morgan G.E., Mikhail M.S., (1992). Clinical Anesthesiology. 1st ed. A large

medical Book.

Muhardi, M, dkk. (1989). Anestesiologi, bagian Anastesiologi dan Terapi

Intensif, FKUI, CV Infomedia, Jakarta.

Obstetrics&Gynecology. Benign Disorder of the Ovaries and Oviducts. In:

Current. Diagnosis & Treatment. 10th Edition. McGraw Hill. United

States of America; 2007, pp.654-656


45/45

Ruswan Dachlan. 1989. Persiapan Pra Anestesi. Dalam buku : Anestesiologi.

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. FKUI. CV Infomedika.

Jakarta. Hal:1, 33-34, 129, 137-138.

Said A. Latief, dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta. Hal:34-37, 72-80.

Snow, J.C. Manual of Anasthaesiology, 2 nd edition, Little Brown and

Company, Boston, 1982.

Susman Iskandar.1989. Premedikasi. Dalam buku : Anestesiologi. Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif. FKUI. CV Infomedika. Jakarta.

Hal:59-62.

Wim de Jong, 2004.Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 2. Penerbit Buku kedokteran

EGC, Jakarta.

Wirjoatmojo, K.Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar Untuk Pendidikan

S1 Kedokteran, Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi Departemen

Pendidikan Nasional, 2000

preskas anestesi laparotomy emergency

Documents