preskas jiwa edit.doc

8/18/2019 Preskas Jiwa Edit.doc

1/11

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. YUSRIZAL

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 34 Tahun

Alamat : Gam!n" ten"!h# lan"sa k!ta

Status $ernikahan : %elum &enikah

$eker'aan : $e(a"an"

$en(i(ikan Terakhir : S&A Kelas III

A"ama : Islam

Suku : A)eh

Tan""al &asuk Rumah Sakit : *+ Juli *,+

Tan""al $emeriksaan : * N!/em0er *,+

II. RIWAYAT PSIKIATRI

1ata (ier!leh (ari :

• Aut!anamnesis : *-*2 N!/em0er *,+

• All!anamnesis : * N!/em0er *,+• atatan &e(ik

A. Keluhan Utama

&en"amuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

$asien (atan" (iantar keluar"a (an Sat!l $$ ke RSJ %an(a A)eh *+ 'uli

*,+ (en"an keluhan men"amuk. Keluar"a asien men"aku 0aha asienmen"amuk (an mem0antin" intu serta ka(an" suka meme)ahkan 0aran" 0aran".

$asien (itan"ka sat!l $$ (i kant!r alik!ta lan"sa karena asien 0erteriak (an

marah marah (i (ean kant!r alik!ta sehin""a meresahkan ar"a. &enurut

keluar"a asien "an""uan 'ia ertama kali (ialami asien sekitar 4 tahun 5an"

lalu 6tahun *,,7 (en"an "e'ala serin" marah marah# suka 0er0i)ara sen(iri (an

sulit men"en(alikan em!si# asien 'u"a serin" ketakutan merasa (irin5a (iintai

!leh aarat ke!lisian.


2/11

&enurut en"akuan asien# ia (i0aa ke RSJ %an(a a)eh karena (itan"ka

!leh Sat!l $$ (an (i0aa ke RSJ %an(a A)eh !leh keluar"an5a 5an" (i5akini

asien aki0at ermainan !litik# asien men"aku (irin5a ti(ak sakit melainkan

sehat seerti !ran" n!rmal lainn5a# asien 5akin (irin5a (i'e0ak !leh e'a0at 0esar

ne"ara seerti me"aati# Susil! %am0an" Yu(h!5!n! (an $ra0!! (en"an alasan

!litik 0erua 8$er)!0aan $em0unuhan $!litik9# asien men"aku (irin5a

meruakan kelin)i er)!0aan r!5ek 0erua ela)akan ter!ris (imana asien (i

'a(ikan uman# (isamin" itu asien 'u"a men"aku (i0eri tu"as !leh S%Y untuk

mem0unuh hasan tir! namun asien ti(ak men"er'akann5a sehin""a me5akini

(irin5a (i'e0ak !leh S%Y. $asien men"aku serin" 0erk!munikasi (en"an S%Y#

&e"aati (an $ra0!! melalui Tele/isi 5an" lan"sun" tersam0un" (en"an

tele!n "en""am asien.

$asien merasa setia hari (irin5a (iintai !leh aarat ke!lisian# seakan akan

in"in mem0unuh asien. Aki0atn5a asien ti(ak 0erani keluar (ari rumah selama

+ 0ulan# asien mulai 0erani keluar (ari rumah (iakui asien setelah men(aat

tan(a 0erua a(an5a ku)in" 5an" 0er0i)ara (en"an mulut 0asah (an kaki 0asah

0er'alan (i rumah asien# ku)in" terse0ut (iakui asien ken)in" (i (ekat t!n"

samah (an asien men"hamiri t!n" samah terse0ut# (alam t!n" samah

terse0ut (i(aati 0un"kus ermen 'a"!an ne!n# 5an" (iartikan asien 8!ran" 'a"!

harus hati hati9# asien men"aku men(aat kekuatan untuk mem0a)a tan(a tan(a

alam 5an" (inamai asien se0a"ai Ilmu mem0a)a kea(aan# asien me5akini

men(aat ilmu terse0ut (ari Allah ST.

$a(a tahun *, asien men"aku ernah men(en"ar 0isikan 0isikan 0erua

8 nurul nurul 8# 8%A%I 6%an5ak %i)ara7# 5an" (i5akini asien 0isikan terse0ut

mun)ul aki0at asien (i 'e0ak (en"an seks !leh temann5a sen(iri (an (itanamn5a8in9 sema)am alat (etekt!r (i ke(ua telin"a asien sehin""a (aat men(en"ar

0isikan 0isikan terse0ut. Samai saat ini 0isikan terse0ut su(ah ti(ak (i(en"ar

asien la"i.

Kisaran tahun *,3 asien men"aku merasakan seluruh tu0uh asien seerti

0au 0an"kai (an asien 0er'emur (i laan"an 0!la kaki untuk men"hilan"kan 0au

terse0ut# ter'a(in5a hal terse0ut ti(ak (ialami asien samai saat ini. $asien 'u"a

*


3/11

men"aku a(an5a )a)in" 5an" keluar (ari telaak kaki kanan asien 5an" (i 5akini

asien se0a"ai hal "hai0.

$asien meruakan er!k!k akti; se'ak kelas S&$ (an (aat men"ha0iskan

0un"kus r!k!k erhari# asien 'u"a memiliki ria5at se0a"ai en""una sa0u

sa0u a(a tahun *,,+ saat umur asien *4 tahun (an menurut en"akuan asien

0erhenti men""unakan sa0u (i tahun *,,. $asien 0err!;esi se0a"ai 0an(ar sa0u

(an ernah (ien'ara (i 0atam a(a tahun *,,+ selama * tahun 3 0ulan# setelah

0e0as (ari 0atam# tahun *,,2 asien kem0ali ke lan"sa# kemu(ian men'ual (an

men""unakan sa0u kem0ali (an (i en'ara selama < 0ulan (i laas lan"sa.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

. Ria5at "an""uan sikiatrik

Se0elumn5a asien ernah (iraat (i RSJ %an(a A)eh a(a tan""al *+

Januari *,4.

*. Ria5at en5akit me(is umum

Ria5at trauma keala (isan"kal.

3. Ria5at en""unaan =at

$asien meruakan er!k!k akti;. $asien mulai mer!k!k se'ak S&$ hin""a

sekaran"# men"ha0iskan 0un"kus er hari.

$asien 'u"a meruakan en""una sa0u se'ak usia asien *4 tahun.

. Riwayat Penyakit Keluarga

Ti(ak a(a an""!ta keluar"a asien 5an" men"alami "an""uan seerti asien.

D. Riwayat Peng!batan

3


4/11

$asien memiliki ria5at 0er!0at ke raktek (!kter sesialis 'ia (i &e(an

tahun *,,.

$asien memiliki ria5at 0er!0at rutin (i uskesmas lan"sa sekitar 3 tahun

5an" lalu.

$asien memiliki ria5at 0er!0at 'alan (i !liklinik RSJ %an(a a)eh a(a

tahun *,,

E. Riwayat Kehi"u#an Priba"i Pa$ien

. Ria5at kehi(uan renatal

%aik

*. Ria5at masa 0a5i

%aik 3. Ria5at masa kanak

%aik

4. Ria5at masa rema'a

$asien mulai men'a(i er!k!k akti;

+. Ria5at masa (easa

$asien &ulai men""unakan Sha0u > &en"alami "an""uan 'ia.


5/11

o Tekanan 1arah : *,?, mm@"

o rekuensi Na;as : *, B?menit

o rekuensi Na(i : 2, B?menit

o Temeratur : 3


6/11

$er"erakan 0!la mata:

• Lateral H H

• Atas H H

• %aah H H

• &e(ial H H

• 1il!ia - -

Kel!m!k &!t!rik :

Ner/us E 6;un"si m!t!rik7

•&em0uka mulut 1alam 0atas n!rmal

• &en""i"it (an men"un5ah 1alam 0atas n!rmal

Ner/us EII 6;un"si m!t!rik7

• &en"erutkan (ahi 1alam 0atas n!rmal

• &enutu mata 1alam 0atas n!rmal

• &en""em0un"kan ii Simetris

• &emerlihatkan "i"i 1alam 0atas n!rmal

• Su(ut 0i0ir Simetris

Ner/us I > 6;un"si m!t!rik7

• %i)ara 1alam 0atas n!rmal

• &enelan 1alam 0atas n!rmal

Ner/us I 6;un"si m!t!rik7

• &en"an"kat 0ahu 1alam 0atas n!rmal

•

&emutar Keala 1alam 0atas n!rmal

Ner/us II 6;un"si m!t!rik7

• Artikulasi lin"ualis 1alam 0atas n!rmal

• &en'ulurkan li(ah 1alam 0atas n!rmal

Kel!m!k Sens!ris :

Ner/us I 6;un"si en)iuman7 : Kesan n!rmal

Ner/us E 6;un"si sensasi ila5ah7 : Kesan n!rmal


7/11

Ner/usEII 6;un"si en"e)aan7 : Kesan n!rmal

Ner/usEIII 6;un"si en(en"aran7 : Kesan n!rmal

o An""!ta Gerak Atas

&!t!rik

$er"erakan : H?H

Kekuatan !t!t : ++++?++++

Re;lek

%ises : H?H

Trises : H?H

Sensi0ilitas

Rasa Suhu : 1alam 0atas n!rmal

Rasa n5eri : 1alam 0atas n!rmal

Rasa Ra0a : 1alam 0atas n!rmal

o An""!ta Gerak %aah

&!t!rik

$er"erakan : ti(ak n!rmal

Kekuatan !t!t : ++++?++++

Re;lek

$atella : HH?HH

A)hilles : HH?HH

%a0insk5 : -?-

ha((!)k : -?-

G!r(!n : -?-

enheim : -?-

Sensi0ilitas

Rasa Suhu : 1alam 0atas n!rmal

Rasa n5eri : 1alam 0atas n!rmal

Rasa Ra0a : 1alam 0atas n!rmal

o un"si Ee"etati;

&iksi (an (e;ekasi : 1alam 0atas n!rmal


8/11

I'. Pemerik$aan Statu$ (ental

&) De$kri#$i Umum

$enamilan : laki-laki# sesuai usia#

ke0ersihan kuran" 0aik# akaian

kuran" rai (an kuran" 0ersih.

• Kesa(aran : Jernih 6!m!s mentis7

• $erilaku : @ierakti;

• Sika terha(a emeriksa : K!!erati;

*) Kea"aan A+ekti+

• A;ek : Ter0atas

• &!!( : Du;!ria

• Dm!si

Arus : %aik

1alam?1an"kal : 1an"kal

$en"en(alian : %aik

Sta0ilitas : %aik

D)h?Une)ht : Une)ht

Dmati : %aik

,) -ung$i Intelektual k!gniti+)

• Intelektual : %aik

• 1a5a k!nsentrasi : %aik

• rientasi

aktu : %aik

Temat : %aik

ran" : %aik

• 1a5a In"at

Seketika : %aik

Jan"ka $en(ek : %aik

Jan"ka $an'an" : %aik

2


9/11

• $ikiran A0strak : %aik

• %akat Kreati; : %aik

/) Pr!$e$ Pikir

• Arus $ikir

$r!(ukti/itas : %aik

K!ntinuitas : Lan)ar.

• @en(a5a 0ahasa : Ti(ak (i 'umai

• Isi ikir

$re!kuasi : 6-7

aham?1elusi

aham Ke0esaran : 6H7

aham Ke'ar : 6H7

aham Nihilisti) : 6-7

aham %i=arre : 6H7# Ria5at

1elusi!n !; re;eren)e : 6-7

1elusi!n !; )!ntr!l : 6-7

1elusi!n !; in;luen)e : 6-7

1elusi!n !; assi/it5 : 6-7

Th!u"ht e)h! : 6-7

Th!u"ht inserti!n : 6-7

Th!u"ht 0r!a()astin" : 6-7

Th!u"ht ith(raal : 6-7

• Gan""uan $ersesi

@alusinasi Au(it!rik : 6H7#Ria5at

@alusinasi Eisual : 6-7

@alusinasi l;akt!ri : 6H7#Ria5at

@alusinasi Taktil : 6-7

Ilusi : 6-7

1eers!nalisasi : 6-7


10/11

1erealisasi : 6-7

0) Daya Nilai

• N!rma s!sial : %aik

• U'i (a5a nilai : %aik

• $enilaian realitas : %aik

1) In$ight : T

2) 3u"gment : %aik

'. Re$ume

$asien (atan" ke IG1 Rumah Sakit Jia (iantar !leh keluar"a (an Sat!l $$

karena men"amuk (an men""an""u ar"a sekitar. $asien meruakan

en""una sa0u sa0u se'ak umur asien *4 tahun (an sekaran" ti(ak ernah

men"k!nsumsi sa0u la"i. @alusinasi au(it!rik 6H7 ria5at# @alusinasi

l;akt!ri 6H7 ria5at# aham ke0esaran 6H7# aham 0i=are 6H7# &!!( elasi

(an a;ek ter0atas# (a5a intelektual )uku 0aik# (a5a nilai 0aik# tilikan T#

'u("ement 0aik. 1ari emeriksaan ;isik (i(aati tekanan (arah *,?,

mm@"# rekensi na;as *,B?menit# rekensi na(i 2,B?menit (an

temeratur 3


11/11

ABis E : GA S)ale ,-

preskas jiwa edit.doc

Documents