prestatieverbetering assest door innovative root cause analysis

1

Kennisevent Asset Management 17 oktober 2013

Ron Vonk - CoThink

Prestatieverbetering assets door

Innovative Root Cause Analyse

Introductie

2

2008 2000 1995 1990

Loopbaan

Ron Vonk

Directeur/partner, facilitator & trainer bij CoThink

Inhoud

3

1.  Definitie RCA

2.  RCA in de praktijk

3.  RCA procedure/aanpak en introductie RATIO

4.  RCA-methoden

5.  Implementatie RCA

6.  Conclusies & aanbevelingen

Definitie Root Cause (Analyse)

4

A root cause is an initiating cause of a causal chain which leads to an outcome or effect of interest. Commonly, root cause is used to describe the depth in the causal chain where an intervention could reasonably be implemented to change performance and prevent an undesirable outcome.

Root Cause (Wikipedia)

Root Cause Analysis (Wikipedia)

A class of problem solving methods aimed at identifying the root causes of problems or events

Definitie RCA

RCA in de praktijk

RCA procedure / introductie RATIO

RCA-methoden

Implementatie RCA

Samenvatting & conclusies

Root Cause Analyse in de praktijk

5

Wat gaat er zoal mis bij RCA in de dagelijkse

praktijk?

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


6

Root Cause Analyse in de praktijk

Klassieke problemen met RCA

§  Vage omschrijvingen van problemen

§  “Jumping to conclusions”

§  “Jumping to solutions”

§  Slechte overdracht van problemen

§  Symptoom- in plaats van oorzaakbestrijding

Consequenties

§  (Te) lange oplostijden

§  Terugkerende problemen

§  Lagere beschikbaarheid en betrouwbaarheid

§  Hogere kosten

§  Blijvend reactief i.p.v. proactief handelen

§  Etc.

Verbetering van RCA helpt prestaties te verbeteren (hogere beschikbaarheid, hogere betrouwbaarheid, lagere kosten, etc.)

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


7

Hoe is mijn kat overleden?

Voorbeeld RCA in de praktijk

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


8

Inhoud versus Proces

methode logica

systematiek

kennis ervaring

informatie

Wat / Inhoud Hoe / Proces

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


9

Inhoud versus Proces

Systematische/methodische “hoe” gewenst voor verbetering van Root Cause Analyses!

Typische kenmerken invulling “hoe”

§  Veelal intuïtief en onbewust

§  Verschillend per persoon

§  Bij complexe storingen (te) vaak ingevuld door één van de experts (met dezelfde tunnelvisie…)

Consequenties

§  Lastig te veranderen/verbeteren

§  Onzichtbaar, waardoor moeilijk communiceerbaar

§  Veroorzaken verspilling tijd/geld indien altijd toegepast

Bij complexe storingen/problemen: rolverdeling tussen personen gewenst (expert / facilitator)

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


Toenemend belang RCA methoden

10

Toegevoegde waarde van RCA methoden

•  Goede RCA-methoden zijn universeel toepasbaar en veranderen niet

•  Een methodische aanpak compenseert (deels) gebrek aan inhoudelijke kennis en ervaring

Trends

•  Installaties worden steeds complexer, technieken en technologieëen volgen elkaar steeds sneller op

•  Betrouwbaarheid van installaties neemt toe, waardoor (kans op) opdoen van ervaring steeds minder wordt

•  Vergrijzing leidt tot uitstroom van veel kennis- & ervaring, een

jongere generatie achterlatend die deze ervaring mist

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


Inhoud

11

1.  Definitie RCA



4.  RCA-methoden



Aanvliegroutes voor RCA

12

Storing

RCA

Incident / calamiteit

RCA RCA

Evaluatie

Onderhouds-/ asset historie

Invulling van RCA verschilt per aanvliegroute:

-  Aanpak en gebruikte methoden (wat/hoe) -  Uitvoerenden / betrokkenen (wie)

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


13

RATIO model voor RCA procedure

Reflecteren Analyseren Toewijzen Implementeren Observeren

RATIO is voorbeeld van generieke aanpak van storingen/problemen en continu verbeteren

RATIO kan als basis dienen voor eigen specifieke procedure(s) voor RCA (wie/wat/wanneer/etc.)

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


14

•  Bepalen context •  Ordenen info •  Prioriteitstelling •  Bepalen aanpak

Reflecteren vraagstuk

RATIO aanpak voor RCA

•  Beschrijven storing •  Bepalen mogelijke oorzaken •  Toetsen en bewijzen van oorzaken

Analyseren probleem

•  Bepalen actieplan •  Implementeren maatregelen •  Documenteren van veranderingen

Implementeren van acties

•  Bepalen mogelijke acties •  Kiezen van acties

Toewijzen van acties

•  Observeren •  Evalueren •  Borgen van maatregelen

Observeren en evalueren van resultaat

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


Inhoud

15

1.  Definitie RCA



4.  RCA-methoden



16

Cause mapping

Kepner-Tregoe

5 Why Event Mapping

Apollo

Tap Root Tripod

GedragsAnalyse

8D

Fault Tree Analysis Ishikawa Diagram

Pareto Analysis

Current Reality Tree Weibull

Cusum

RATIO

TRIZ RCFA

….

RCA methoden

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


RCA methoden versus RATIO-model

17

Project management

Risico-analyse Event mapping Event mapping

Apollo

Flowchart

5 Why Event mapping

Cause mapping

Pareto Analyse Tripod Beta

Barrière analyse

Gedragsanalyse

Cusum Ishikawa diagram

Regelkaart (control charts)

Brainstorming

Scatter diagram

Taproot

Fault Tree Analysis

Tripod Beta

Event mapping

Besluitvormingsanalyse

ProbleemAnalyse

Regelkaart

OEE DILO

Histogram

VSM

5S

5 Why

Apollo

5 Why Apollo

Event mapping

RCA methoden zijn doorgaans ondersteunend voor (slechts) enkele stappen in de RCA procedure

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


KT

18

5 Why

Doel

§  Bepalen root cause van probleem of effect

§  Voorkomen van (alleen) symptoombestrijding

Werkwijze

§  Definieer probleem

§  Vraag 5x “Waarom?”

§  Schrijf op en/of visualiseer oorzaak-gevolg keten

Auto start niet

Accu is leeg

Dynamo werkt niet

V-snaar gebroken

V-snaar versleten

V-snaar van verkeerde type toegepast

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


19

Event Mapping

Doel

§  Analyseren en evalueren van een Major Incident of Problem in volle omvang, inclusief alle relaties en afhankelijkheden

§  Visualiseren van alle oorzaken, bevorderende omstandigheden en doorbroken barrières

§  Stellen van prioriteiten bij samengestelde problemen

§  Identificeren van partijen die het probleem kunnen oplossen en voorkomen

§  Bepalen en visualiseren van alle mogelijke, gekozen, geïmplementeerde en geëvalueerde acties

§  Creëren van een basis voor communicatie in iedere fase van de analyse

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


20

Event Mapping

Werkwijze Symboliek

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


21

Event Mapping (voorbeeld)

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


22

ProbleemAnalyse

Werkwijze

§  Beschrijven van probleem

§  Bepalen mogelijke oorzaken

§  Bewijzen juiste oorzaak

Doel

§  Effectief en efficiënt bepalen van onbekende oorzaken (indien “reflecteren” alleen onvoldoende is…)

§  Voorkomen “Jumping to conclusions”

§  Voorkomen van tijdverspilling door vergaren van irrelevante informatie, controleren onmogelijke oorzaken, implementeren verkeerde acties, etc.

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


23

ProbleemAnalyse (voorbeeld)

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


24

GedragsAnalyse

Doel

§  Bepalen van onbekende oorzaken van organisatorisch of menselijk falen

§  Voorkomen “Jumping to conclusions” en zoeken naar schuldigen

Werkwijze

§  Gebruik werkbladen/checklist

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


25

Inhoud

1.  Definitie RCA



4.  RCA-methoden



Generieke aanpak implementatie RCA methoden (1)

26

1.  Kickoff

•  Vaststellen concrete/meetbare doelstellingen

•  Creëren van commitment bij betrokkenen

•  Bepalen aanpak, rolverdeling, risico’s, etc.

3.  Ontwikkeling RCA procedure(s)

•  Bepalen wanneer precies, wie en hoe

RCA methode(n) gebruikt zouden moeten worden

2.  Introductie RCA aanpak/methode(n)

•  Intensief kennismaken met methode(n) om vertaalslag naar gebruik in eigen organisatie te kunnen maken

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA



27

4.  Bepalen effectieve werkomgeving en opleidingsplan

•  Bepalen wie precies welke vaardigheid nodig heeft en hoe deze getraind kan worden

•  Bepalen welke positieve/negatieve consequenties kunnen worden geïmplementeerd ter bevordering van gebruik van RCA methoden

•  Bepalen hoe feedback wordt ingeregeld (voor tijdig en juist gebruik RCA methoden)

•  Bepalen welke hulpmiddelen ter ondersteuning kunnen worden ontwikkeld/aangepast (software tools, aanpassing OBS/EAM)

•  Bepalen PPI’s/KPI’s om uitvoering procedure en resultaten te kunnen meten

•  Etc.

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


28

Voorbeeld ondersteunende software

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


Software-ondersteuning voor: §  Ontwikkelen RCA’s (eg Event Mapping) §  Managen van lopende RCA’s (monitoren status, managen van taken, etc.) §  Rapportages RCA’s / RCA-projecten

RCA-module Optimizer+


29

7.  Evaluatie en toetsing borging

6.  Uitvoeren trainingsprogramma

5.  Implementatie RCA procedure en aanpassing werkomgeving

Succesvolle implementatie en borging van RCA-methoden vraagt om (veel) meer dan alleen een training!

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


30

Inhoud

1.  Definitie RCA



4.  RCA-methoden



Conclusies & Aanbevelingen

31

§  Zorgvuldige implementatie en borging van gebruik RCA is uiteindelijk meer bepalend voor succes dan de gekozen RCA methode zelf

§  RCA methoden dekken veelal slechts een deel van het totale proces… zorg voor een aanpak of procedure die wel alle stappen dekt

§  Train medewerkers alleen in die (delen) van methoden die voor hen relevant zijn en tot een kennis/vaardigheidsniveau die wordt verlangd in hun rol bij RCA analyses

§  Implementeren van RCA vraagt om (veel) meer dan alleen trainen van medewerkers. Besteed voldoende aandacht aan bepalen procedure en effectieve werkomgeving

§  RCA’s kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan prestatieverbetering van uw assets

Definitie RCA

RCA in de praktijk


RCA-methoden

Implementatie RCA


Meer info…

32

CoThink: www.cothink.nl

Info Open Inschrijving training iRCA:

http://www.maxgrip.nl/nl/media/nieuwsoverzicht/item?id=87

prestatieverbetering assest door innovative root cause analysis

Presentations & Public Speaking

rca methoden goede rca

proces definitie rca

de praktijk definitie

voorbeeld rca

rca procedureaanpak

de dagelijkse praktijk

an initiating cause

identifying the root