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REVMEDPOSTUNAH Vol. 8 N» 1,2,3 Enero-Diciembre, 2003.

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LAS EPILEPSIAS EN

HONDURAS

PREVALENCE AND INCIDENCE OF THE EPILEPSIES IN

HONDURAS

Lázaro Molina-Cruz*, Marco Tulio Medina-Hernández**

RESUMEN. OBJETIVO. Determinar la pre-valencia de las epilepsias en 68 comunidades y la incidencia en 20 comunidades de Honduras. MATERIAL Y MÉTODOS. Se aplicó el mé-todo de estudio epidemiológico transversal para prevalencia y longitudinal para incidencia ba-sado en los criterios de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE). Se realizó tamizaje casa por casa a 135,035 habitantes. Al detectar personas sospechosas de crisis epilépticas se citaron al Centro de Salud local. Se incluyeron los resultados de prevalencia de epilepsia en Salamá y colonia Kennedy. RESULTADOS. Población encuestada de 135,035, 52% femenino y 48% masculino. 895 epilépticos, prevalencia de epilepsia activa 5.35x1000 y epilepsia inactiva 1.28x1000 y prevalencia nacional de 6.63x1000. Prevalencias de epilepsia por departamento(xl000): Olancho 9.23, Santa Bárbara 9.17, Francisco Morazán 8.52 e Islas de la Bahía 2.24 y Gracias a Dios 2.70. Prevalencia por sexo(xlOOO): femenino 6.69 y masculino 6.56, p=0.15. Prevalencia por edad (xlOOO): 30-39 años 9.24, 20-29 años 8.72x1000 prevalencia acumulada a los 40 años de 6.64. La incidencia

promedio en las 20 comunidades fue de 104 por 100,000. CONCLUSIÓN. Tasa global de epilepsia 6.63X1000 (rango 1.0 - 23.3x1000). Según datos en pacientes epilépticos los factores aso-ciados son prevenibles.

PALABRAS CLAVE: Epilepsia, estudio epi-demiológico, comunidad.

ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine the prevalence of epilepsy in 68 communities and the incidence in 20 communities of Honduras. MATERIAL AND METHODS. The epidemi-ologic study method was applied horizontally to determine prevalence and longitudinally for incidence, based on criteria of the International League against Epilepsy (ILAE). 135035 sub-jects were screened house by house. Those sus-pected of having epilepsy were summoned to the local health center. The results of the stud-ies on prevalence of epilepsy in Salamá and colonia Kennedy were included. RESULTS. Population surveyed: 135035; 52% female and 48% male. Epileptics: 895; prevalence of active epilepsy: 5.35x1000, prevalence of inactive epilepsy: 1.28x1000.

* Postgrado de Neurología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. (VNAH) ** Postgrado de Neurología UNAH.

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National prevalence of epilepsy: 6.63x1000. Prevalence of epilepsy by department(xlO0O): Olancho 9.23, Santa Bárbara 9.17, Francisco Morazán 8.52, Islas de la Bahía 2.24 and Gra-cias a Dios 2.70. Prevalence of epilepsy by sex(xlOOO): female 6.69 and male 6.56, p=0J5. Prevalence of epilepsy by age(xlOOO): 30-39yrs. 9.24, 20-29yrs. 8.72, and cumulative prevalence of6.64 by 40 yrs. The median inci-dence rate in the 20 communities was of 104/100,000. CONCLUSIÓN. The global rate of epilepsy: 6.63x1000 (range 1.0-23.3x1000). Based on data obtained from epileptic patients, the fac-tors associated with the disease are prevent-able.

KEY WORDS: Epilepsy, epidemiological study, community.

INTRODUCCIÓN.

De acuerdo con la definición de la Liga In-ternacional Contra la Epilepsia, la epilepsia es una condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (dos o más) no pro-vocadas por ninguna causa inmediata iden-tificada. Las crisis múltiples que ocurren en un período de 24 horas son consideradas como un episodio único y un cuadro de sta-tus Epilepticus se considera un solo episo-dio. Los casos en que han ocurrido solo sintomáticas agudas, crisis febriles o crisis neonatales se excluyen de esta categoría (1-4).

La prevalencia de epilepsia en los países industrializados es de 4 a 8 por 1000 habi-tantes, mientras que en los países en vías de desarrollo, las tasas son hasta de 51 por 1000 habitantes, algunas de estas cifras ele-vadas representan estudios en zonas hiper-endémicas de neurocisticercosis y no refle-jan la situación de la mayor parte de las comunidades de nuestros países. Aunque se

ha reportado estudios en grandes comuni-dades de Estados Unidos como Rochester, Minnesota y en otras regiones de Pakistán y Sur América, hasta ahora no existen estu-dios nacionales sobre la epidemiología de las epilepsias reportadas en la literatura. Sin embargo, aunque la mayoría de los estudios no son comparables de una manera estricta en sus definiciones, estructura poblacional ni en los criterios de inclusión la prevalen-cia de epilepsia es sugestivamente más alta en los países en vías de desarrollo (5-10).

En Honduras, se conoce que la epilepsia es la primera causa de consulta en el Servicio de Neurología del Hospital Escuela y en el estudio sobre la prevalencia de las enfer-medades neurológicas en la colonia Kenne-dy realizado en el año 2001, se encontró una tasa de prevalencia de epilepsia de 7.2 x cada 1000 habitantes. El primer estudio publicado en Honduras sobre la prevalencia de epilepsia fue el Estudio Salamá, comu-nidad de Olancho con 6,473 habitantes. Después de realizar un tamizaje casa por casa y de realizar encefalografía y tomogra-fía a 90 pacientes con epilepsia, se determi-nó que la tasa global de prevalencia de epi-lepsia fue de 23.3 por cada 1000 habitantes, con tasas de prevalencia de epilepsia activa de 15.4/1000 y de epilepsia inactiva de 7.9/1000 habitantes (11-12).

Como un proyecto colaborativo ejecutado por la Unidad de Investigación Científica, los Médicos en Servicio Social de la Facul-tad de Ciencias Médicas (UNAH), la Se-cretaría de Salud y El Postgrado de Neuro-logía, se realizó un Estudio Nacional sobre la Prevalencia de Epilepsia en 68 comuni-dades de 43 municipios de 17 departamen-tos con el objetivo de determinar la epide-miología de las epilepsias en Honduras.

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MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio transversal para esta-blecer la prevalencia de epilepsia y un estu-dio prospectivo para establecer la inciden-cia en las comunidades incluidas en el pro-yecto y previa autorización de los autores de los estudios de Salamá y el de prevalen-cia de enfermedades neurológicas de la co-lonia Kennedy, se incluyeron los resultados de éstos estudios. La metodología utilizada había sido validada previamente en el Estu-dio Salamá. El proyecto se ejecutó en 5 eta-pas (Figura 1).

I Etapa: Capacitación a los Médicos en Servicio Social de las promociones 1999-2002 utilizando la Guía para Estudios Epi-demiológicos de la Liga Internacional Co-ntra la Epilepsia y las Clasificaciones de Crisis Epilépticas y de Síndromes Epilépti-cos de dicha Liga (13). La capacitación in-cluyó el uso de material videográfíco de crisis epilépticas y capacitación práctica en la realización del examen neurológico. Esta capacitación fue coordinada por un Epilep-tólogo (MTM) y por el Postgrado de Neuro-logía. Cada médico participante recibió un Instructivo de Procedimientos y uso de la papelería respectiva.

n Etapa: Se realizó un tamizaje casa por casa en cada una de las 66 comunidades en que se encontraba un Médico en Servicio Social, quien era asignado al azar tanto para el proyecto como para su Servicio Social, pues simultáneamente se realizó otro estu-dio de prevalencia y de prácticas y actitudes sobre el VIH. Asi mismo, se incluyeron las comunidades de Salamá y la colonia Ken-nedy, trabajos en cuya metodología se basa el estudio actual. El objetivo era identificar

personas con sospecha o evidencia de haber tenido crisis epilépticas. El instrumento de tamizaje registró el número de habitantes por casa, sexo, grupos etáreos en intervalos de 5 y 10 años y clasificación preliminar del tipo de crisis. Asimismo, se llenó una His-toria Clínica Domiciliaria breve contenien-do la edad de inicio y los síntomas de las crisis epilépticas. Se utilizó los criterios de la LICE (Guía para estudios Epidemiológi-cos) para clasificar los síntomas referidos por los sospechosos así:

a) Epilepsia: es una condición caracte rizada por crisis epilépticas recurren tes (dos o más) no provocadas por ninguna causa inmediata identifica da. Si la persona había tenido crisis en los últimos años, se definía ade más como epilepsia activa. Si no había tenido crisis por más de 5 años, se diagnosticaba epilepsia in activa.

b) Crisis aisladas: se define como una o incluso varias crisis epilépticas que ocurren en un período de 24 horas.

c) Crisis seudo epilépticas: son episo dios súbitos de la conducta atribui dos a un origen psicogénico que imi tan las manifestaciones de una crisis epiléptica. Son manifestaciones clí nicas no relacionadas con una des carga neuronal anormal y excesiva.

d) Crisis febril: es una crisis epiléptica que ocurre entre la edad de 3 meses a 5 años, asociada a una enfermedad febril no causada por infección del sistema nervioso central, sin crisis neonatales previas o crisis previas

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no provocadas y que no reúne crite-rios para crisis agudas sintomáticas.

e) Crisis neonatales: se refiere a una crisis que ocurre en las primeras 4 semanas de vida (14).

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III Etapa: A cada persona identificada por haber tenido crisis epilépticas, se le citó al Centro de Salud para realizarle una historia clínica y examen neurológico. Para el estu-dio de los casos, se hizo historia clínica y examen físico completo a las personas con sospecha o evidencia de crisis epilépticas registrando: a) Historia de las crisis epilép-ticas: primero se entrevistó al paciente, lue-go al familiar o testigo de las crisis; b) mar-cha de la crisis (orden de los síntomas cuan-

do ocurre una crisis; c) Antecedentes (facto-res de riesgo), d) Árbol genealógico. En esta etapa el Médico en Servicio Social es-tableció su propio diagnóstico del caso si-guiendo el Algoritmo presentado en la Fi-gura 2 y utilizando los criterios clínicos de las Clasificaciones Internacionales de Crisis y de Síndromes Epilépticos y la Guía de Estudios Epidemiológicos de la Liga Inter-nacional Contra la Epilepsia (Figura 2) (15).

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Cada estudio local constituía el trabajo de tesis de los Médicos en Servicio Social. De acuerdo con las normas internacionales, se utilizó un consentimiento informado escrito para los pacientes evaluados. Este consen-timiento ya había sido validado en el Estu-dio Salamá. Para la determinación de la incidencia, se estableció un protocolo de registro de los casos nuevos de epilepsia durante el año en que el Médico hacía su respectivo Servicio Social.

IV Etapa: Validación de diagnósticos. Ca da caso fue discutido con los Residentes de Neurología y con el Epileptólogo para vali dar el diagnóstico de crisis y de síndrome epiléptico. Los Residentes de Neurología y el Epileptólogo visitaron 8 comunidades para supervisión in situ. No fue posible visi tar todas las comunidades por falta de fi- nanciamiento para tal movilización. Des pués de la validación de los diagnósticos, se realizó los cálculos de prevalencia e inci dencia.

V Etapa: Esta consistió en realizar un con solidado de datos nacional. Para llevar a cabo este consolidado se utilizó los códigos oficiales del Instituto Geográfico Nacional asignados a cada municipio y departamento. La prevalencia se calculó en base a casos por cada 1000 habitantes y la incidencia en base a casos nuevos por cada 100,000 habi tantes. Asimismo, se calculó las prevalen- cias para todos los tipos de crisis epilépti cas. El análisis estadístico se realizó me diante el programa estadístico Epi-Info. Se consideró a las comunidades en tres grupos: grupo de baja prevalencia (tasa menor de 8/1OOOh), prevalencia intermedia (9 a 19/1000h) y de alta prevalencia (tasas ma yores de 20/1 OOOh).

RESULTADOS.

Se evaluó una población total de 135035 sujetos, residentes áreas rurales y urbanas de 17 Departamentos y 43 Municipios y 68 comunidades del país. Esta población era del sexo masculino y del sexo femenino y estaba constituida por menores de 30 años en un 82%. Se aplicó la Historia Domicilia-ria y posteriormente se realizó la evaluación clínica a 1894 personas en quienes se sos-pechó o se encontró evidencia de tener cri-sis epilépticas. Los resultados con la valida-ción de los diagnósticos dados por los Mé-dicos en Servicio Social se presenta en la Figura 1. Un total de 1894 personas habían presentado crisis epilépticas (Cuadro 1), especialmente debidas a epilepsia (6.63/1000h), crisis febriles (3.99/1000h) y crisis aisladas (1.87/1 OOOh).

La prevalencia nacional de epilepsia fue de 6.63/1000 habitantes. La prevalencia de la epilepsia activa fue de 5.35 por 1000 y la de epilepsia inactiva de 1.28 por 1000. Un to-tal de 69.2% personas con epilepsia son menores de 20 años, 29.8% tiene entre 20-40 años, 7.3% entre 40-50 años y 10% son

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mayores de 50 años (Cuadro 2). Las mayo-res tasas de prevalencia se encontraron en el grupo etéreo de 20 a 39 años (sumando 18/1000h). La tasa en menores de 20 años es de 1 l/1000h y en mayores de 50 años fue similar a ésta. No hubo diferencia estadísti-ca significativa entre afectación de pobla-ción masculina y femenina, la tasa de pre-valencia en mujeres fue de 6.69 y de 6.56 en los hombres (p=0.15).

El Departamento con tasas más altas de prevalencia fue Olancho (9.23/1000), pre-valencia considerada intermedia (Cuadro 3), seguido de santa Bárbara (9.17/1000) y Francisco Morazán (8.52/1000). Los de más baja prevalencia fueron Islas de la Bahía

(2.24/1000) y Gracias a Dios (2.70/1000). Sin embargo, cuando se analiza las tasas por Municipio, se encontró tasas tan altas como en Salamá, Olancho El Triunfo y Mo-rolica, Choluteca (23.3, 20.36, 20.07/1000 respectivamente), Curaren, Francisco Mo-razán (19.29/1000), Colinas, Santa Bárbara (15.74/1000). Para la determinación de la incidencia, sólo pudo cumplirse el protocolo correspondiente en 20 comunidades. Las tasa de incidencia muestran más casos nue-vos en Yoro (254/100,000) y Lepaterique (190/100,000). (Cuadro 5).

En cuanto a la clasificación clínica del tipo de crisis epilépticas, la más común fue la parcial con generalización secundaria (56%), en el 5% de los casos la informa-ción disponible no permitió clasificar el tipo de crisis (Gráfícol). Entre los antecedentes más importantes, se encontró historia fami-liar positiva de crisis epilépticas en el 24% de los casos, antecedente de parto extrahos-pitalario (27%) e historia de crisis febriles (10.5%). Asimismo, se encontró que sólo el 93.2% había buscado ayuda médica y de 722 pacientes con epilepsia activa solo 280 (38.7%) estaba en tratamiento antiepiléptico (Cuadro 5).

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DATOS SOBRESALIENTES DE LOS PACIENTES CON EPILEPSIA

DISCUSIÓN.

La prevalencia de epilepsia en Honduras fue de 5.69/1000. La prevalencia de la epi-lepsia en los países industrializados varía de 4 a 8/1000 y es hasta de 57/1000h en los países en vías de desarrollo (l6).En Lati-noamérica se ha publicado diferentes preva-lencias realizadas en ciudades o en zonas rurales utilizando la metodología de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (LICE) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Argentina 13/1000, Bolivia 20/1000, Brazil 13/1000, Colombia 13.2-21.4/1000, Chile 17.7/10003 Ecuador 17.7/1000, Guatemala 8-19/1000, México 18/1000, Panamá 22/1000, Uruguay de 9.1-11.5/1000 y Venezuela 17.5/1000 (17). Al-gunos de estos estudios han sido realizados en comunidades hiper endémicas de neuro-cisticercosis o en comunidades rurales y no representan la situación nacional. Desde la aplicación de los protocolos de la LICE y de la OMS, se está superando la amplia va-riación en las tasas reportadas debida a dife-rentes métodos de muestreo, lo completo

del registro de casos,. Muy pocos estudios se basan en protocolos idénticos y en crite-rios diagnósticos y de clasificación en los diferentes países (18). La posibilidad de que no se reporten todos los casos tiene una in-fluencia negativa en todas las tasas de pre-valencia.

Aunque la tasa nacional de prevaíencia de epilepsia fue baja, el análisis por comuni-dades encontró tasas de bajas a altas, refle-jando diferencias explicables probablemen-te por las condiciones sanitarias y socioeco-nómicas. Esto ya ha sido observado antes en Honduras. Por ejemplo, el estudio de Salamá reportó una prevalencia de 23.3/1000 con un 37% de los casos debidos a neurocisticercosis demostrada por tomo-grafía cerebral, mientras que en el Estudio Kennedy, en la Ciudad de Tegucigalpa, la prevalencia fue de 7.2/1000. Por otra parte, en algunas regiones del país, hay factores culturales y místico-religiosos que juegan un papel muy importante en la determina-ción de las prevalencias. Como lo reportan Nicolás y col. en el estudio de la Mosquitia, esa etnia no tiene incorporada la palabra

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epilepsia en su dialecto y ésta sigue siendo atribuida a una posesión por espíritus ma-lignos o algo de lo que las personas de avergüenzan por lo que esconden su en-fermedad (19). Considerando que en Hondu-ras hay muchas áreas multiétnicas y multi-culturales, en algunas comunidades el estu-dio de la epidemiología de las epilepsias debe considerar estos factores. Por otra par-te, las condiciones ambientales o de calidad de vida pueden resultar en una tasa de pre-valencia baja como en Islas de la Bahía. Otros factores a considerar son aspectos genéticos. Aparentemente, la prevalencia es más bajas en las comunidades costeras del norte y en los grupos negroides.

En este estudio no se ve una diferencia es-tadísticamente significativa entre hombres y mujeres, lo cual es compatible con la litera-tura internacional. Sin embargo, la literatura internacional ha reportado que la epilepsia es más frecuente en los grupos de edad más jóvenes con tasas más altas entre los meno-res 20 años (20). En el presente estudio la prevalencia más alta se encuentra en la edad entre los 20-40 años, pero con prevalencias entre 4 y 7 en todos los grupos etáreos, en-fatizando la afectación importante de toda la población y el hecho de que las epilepsias representan un serio problema de salud pu-blica en Honduras.

Por otra parte, la clasificación de las crisis que se hizo de acuerdo a la propuesta de Liga Internacional Contra la Epilepsia (Comisión de 1981), mostró que las crisis parciales con o sin generalización secunda-ria fueron las más frecuentes, probablemente debido a la etiología sintomática que se postula desde el punto de vista de los ante-cedentes de los pacientes. En Estados Uni-dos se reporta que las crisis generalizadas

son más frecuentes (hasta dos tercios de los casos), debido al control de las causas pre-venibles (21). La frecuencia de epilepsias generalizadas es mayor en países en desa-rrollo, constituyendo más del 50%, mientras que en países como el nuestro, estas epilep-sias representan menos del 8%, esto debido a la mayor frecuencia de epilepsia sintomá-tica, aunque parece existir un subregistro debido a las particularidades clínicas y dia-gnósticas de las mismas. Otro aspecto a considerar es que en estudios realizados sin la metodología de la LICE se ha reportado mayor frecuencia de crisis generalizadas (22).

En cuanto a la determinación de la etiología de la epilepsia, se sabe que es usualmente insatisfactoria en estudios basados en po-blación. Esto se explica por los problemas logísticos y financieros que se requieren (23). Otro aspecto es el limitado acceso a estudios diagnósticos reportado por los pa-cientes evaluados en este estudio. De acuerdo a los datos de la LICE y de la OMS, la mayor parte de las epilepsias en países no desarrollados es debida a parasi-tosis (especialmente neurocisticercosis), trauma perinatal y trauma craneano.

Sobre las prevalencias de crisis aisladas (1.44/1000) y de crisis febriles (3.60/1000), son similares con lo reportado en otros es-tudios. La prevalencia de las crisis aisladas no ha sido reportada tan ampliamente como la de epilepsia, en Pakistán se reportó una prevalencia de 2/1000 (24), y en el Estudio Salamá 9.0/1000. La tasa de crisis febriles fue de 6/1000 en Salamá y de 5.7 en el Es-tudio Kennedy. El Estudio Rochester reporta una tasa de 0.2/1000. Un tipo de crisis en la cual puede haber subregistro, son las crisis neonatales, que no son convulsivas y

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pueden ser difíciles de diferenciar de las conductas normales del neonato.

La mayoría de los estudios de prevalencia reflejan situaciones en comunidades parti-culares pero no se ha descrito otro estudio nacional en la literatura internacional. Los grandes estudios clásicos como los realiza-dos en Rochester, Minnesota y en el Reino Unido, se han realizado mediante la revi-sión de archivos de instituciones de salud, pues estas regiones cuentan con sistemas de salud únicos; sin embargo, esta metodología no evita el subregistro de los casos que no acuden a consulta médica (7). El presente Estudio Nacional de Epilepsia es el primero de su tipo reportado en la literatura médica mundial, con una población evaluada de 135,035 personas y la diferenciación de prevalencias regionales. Son pocos los es-tudios casa por casa en grupos poblaciona-les tan grandes, por ejemplo, el de Ecuador en 1991 con 72,121 personas (25). Los datos encontrados reafirman que las epilepsias constituyen un importante problema de sa-lud pública en Honduras, que de acuerdo a la tasa de 5.69, afecta al menos a 35,000 hondureños, que en su mayoría tienen ex-cepcional acceso a estudios diagnósticos y casi la mitad de ellos no están en tratamien-to. Otros estudios realizados en nuestro país indican que la falta de acceso geográfico o por razones socioeconómicas y culturales hace que muchos de estos pacientes persis-tan con crisis, deterioro neurológico y se encuentren en alto riesgo de status Epilepti-cus. Es urgente el establecimiento de Nor-mas de Diagnóstico, Control y Prevención de las Epilepsias en Honduras.

CONCLUSIÓN. La epilepsia constituye un verdadero problema de salud en Hondu-ras, existiendo variaciones significativas

entre departamentos y comunidades, siendo las crisis parciales complejas las más fre-cuentes probablemente debido a la alta fre-cuencia de epilepsia sintomática.

AGRADECIMIENTO.

A las promociones de médicos en Servicio Social períodos 1999-2002.

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