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Métabolisme phospho-calcique
Principaux aspects pathologiques
Répartition du calciumdans le compartiment extracellulaire
Calcium ultrafiltrable (libre): 55%
• Calcium ionisé 55%
• Calcium complexé 5% (bicarbonates, citrates)
Calcium lié aux protéines : 45%
• Albumine 30%
• Globulines 10%
Ca sérique : 2,25 à 2,62 mmol/l
Homéostasie du calcium
Intestin
Squelette
Rein
Milieu extra-
cellulaire
20mmol
30 Mol (99%)
300 mmol/j
295 mmol/j
5 mmol/j
5 mmol/j
25 mmol/j
15 mmol/j
10 mmol/j
Alimentation
Métabolismeosseux
Excrétionurinaire
8 mmol/j
Excrétion urinaire du calciumFiltration glomérulaire : >10g/jr
mais : 97 à 99% sont réabsorbés au niveau tubulaire
Réabsorption tubulaire régulée par la PTH
Homéostasie du phosphore
Intestin
Squelette
Rein
Milieu extra-cellulaire
1mmol/l
17 Mol
26 mmol/j
40 mmol/j
14 mmol/j
Alimentation
Métabolismeosseux
Excrétionurinaire
Tissus3 Mol
Rôle tampon urinaire
Régulation du métabolisme P-Ca
La parathormone (PTH) Hormone hypercalcémiante et hypophosphatémiante
La vitamine D active ou calcitriol (1,25-dihydroxycholécalciférol) hypercalcémiante et hyperphosphatémiante
CalcitonineHypocalcémiante et hypophosphatémiante
PhosphatonineHypophosphatémiante
Facteur de régulation principal de la PTH:la calcémie
Il existe une relation sigmoïde inverse entre
la calcémie et la sécrétion de PTH.
De faibles variations de calcémie entraînent de grandes variations de la sécrétion de PTH, permettant ainsi de maintenir la concentration
de Ca2+ à l'intérieur de valeurs étroites
Effets de la PTH sur le calcium
Augmentation de la calcémie
Augmentation de la calciurie
Activation de la résorption osseuse
Augmentation de la réabsorption
tubulaire
Augmentation de l’absorption intestinale
Effets de la PTH sur le phosphore
Diminution de la
phosphatémie
Activation de la résorption osseuse
Diminution de la réabsorption
tubulaire
Régulation de la calcémieSi la calcémie diminue :augmentation de la secrétion de PTH -> ⇑ réabsorption tubulaire et résorption osseuse-> ⇑ synthèse de calcitriol -> ⇑ absorption intestinale
-> ⇓ secrétion de PTH
Si la calcémie augmente :diminution de la secrétion de PTH-> ⇓ réabsorption tubulaire et résorption osseuse-> ⇓ synthèse de calcitriol -> ⇓ absorption intestinaleMise en jeu de la calcitonine
Ca2+ ⇑
Ca2+ ⇓
Régulation de la phosphorémie
Hyperphosphorémie :Stimule la PTH-> ⇑ résorption osseuse-> ⇓ réabsorption tubulaire Inhibe le calcitriol-> ⇓ absorption intestinale
PO42- ⇓
Le métabolisme du calcium et du phosphore sont liés
Bilan phospho-calciqueDosages de routine :
Calcémie (Ca total sérique ou plasmatique) : 2,25 à 2,62 mmol/lCalciurie : 2,5 à 6,25 mmoles/24h de calcium ionisé
Phosphatémie ( «phosphore» sérique ou plasmatique ): 0,95 à 1,25 mmol/l Phosphaturie (exprimée en « phosphore »): très variable en fonction des conditions alimentaires : 16 à 32 mmoles/24h
Phosphatases alcalines sériques : 30 à 100 UI/l (pathol si x2 au moins)
Dosages spécialisés :
- hydroxyprolinurie
- AMPc urinaire
Explorations fonctionnelles
Administration de PTH :Si réponse + : hypoparathyroïdie vraie (carence en PTH)Si réponse - : pseudo-hypoparathyroïdie
Exploration isotopique du Ca45 (dynamique plasmatique et urinaire)
Scintigraphie osseuse (fixation osseuse de P ou Fluor)
Scintigraphie des parathyroïdes (rech d’une tumeur)
Hyperparathyroïdie primaire
Biologie :Biologie : Hypercalcémie + Hypercalcémie + hypercalciurieHypophosphorémieHypophosphorémie + hyperphosphaturiePAL souvent élevéesAugmentation de PTH, calcitriol augmentéAugmentation de PTH, calcitriol augmenté
Bilan évocateur lorsqu’il est complet...
Forme clinique particulière : hyperparathyroïdie aigüe
URGENCE MÉTABOLIQUE
Hyperparathyroïdie secondaire
Etiologie :Carence en vit D : rarissimeLe + souvent : néphropathie, quelle qu'en soit la nature.
Tableau biologique peu caractéristique: calcium et phosphates sériques et urinaires dissociés, voire normaux
HypoparathyroïdiesGénéralement iatrogène, suite à une thyroïdectomie.Plus rarement : origine congénitale
Clinique : parfois révélée par des crises de tétanie(convulsions chez l’enfant -> calcémie en URGENCE)
Biologie :Calcémie et calciurie bassesPhosphatémie élevée, phosphaturie basse
Certitude : correction par administration de PTH
ssi fonction rénale normale
Pseudo-hypoparathyroïdie (or génétique) : même tableau mais PTH normale (altération de la réceptivité tissulaire)
Troubles du métabolisme osseux
On peut observer :-Une raréfaction de la trame protéique: c'est l'OSTEOPOROSE.
-Une carence de la minéralisation: c'est l'OSTEOMALACIE chez l'adulte, le RACHITISME chez l'enfant.
Ostéoporose
Définition OMS : l'ostéoporose est une maladie caractérisée par une faible masse osseuse et la détérioration micro architecturale du tissu osseux, une fragilité osseuse et, par suite, une augmentation du risque de fracture.
Modifications dans l'équilibre du remodelage osseux
Réduction de la quantité de la matrice osseuse
Fragilisation de la matrice osseuse
BiologiePas de signes caractéristiques
Bilan phosphocalcique souvent normal, calciurie élevée
Charge calcique ou administration de vit D -> forte augmentation de la calciurie : « l’organisme refuse le calcium »
Dépistage : ostéodensitométrie
Ostéomalacie et rachitismeDéfaut de minéralisation de la trame protéique de l'os, soit par carence en vitamine D, soit par résistance à son action tissulaire.
Anatomopathologie : os « mou », non calcifié
Ostéomalacie chez l’adulteRachitisme chez l’enfant (mauvaise soudure des cartilages)
Bilan très évocateur :Calcémie et phosphatémie abaissées (de façon inconstante)Calciurie constamment effondrée (au-dessous de 1,25 mmol)Phosphaturie souvent basse Phosphatases alcalines sériques : modérément élevées.
Résumé : hypocalcémiesHypocalcémie
Vérifiée par Ca corrigé/alb et/ou Ca ionisé
Interrogatoire
PTH 1-84
Créatinine
PTH ou normale basse =
hypoparathyroïdie
PTH ou normale haute
PO4 ou normal bas
25OHD
Insuffisance rénalenormale
PhosphatémiePO4 =
Pseudohypoparathyroïdie
= déficit en vitamine D ostéomalacie, rachitisme
ou N
1,25(OH)2D
RVR Type I RVR Type II rachitismes vitamino-résistants
Résumé : hypercalcémiesexploration d’une hypercalcémieHypercalcémie
Vérifiée par Ca corrigé/alb et/ou Ca ionisé
Interrogatoire
ou normale haute
PTH 1-84
CaU ou Nhyperparathyroïdie
primitive
CaU = hypercalcémie hypocalciurie familiale bénigne
ou syndrome de Marx
ou normale basse = hypercalcémie non parathyroïdienne
Myélome PTHrP Granulomatose sarcoidose
HyperthyroïdieMétastases osseuses
Autres :Maladie d ’AddisonDiurétiques thiazidiquesImmobilisation