Prise en charge Prise en charge thérapeutique des thérapeutique des infections à BGN infections à BGN sécréteurs d’une sécréteurs d’une Bétalactamase à Bétalactamase à

Spectre ElargiSpectre Elargi

Céline SANFIORENZO DES pneumologie DESC Réanimation médicale 2ème année

BGNBGN

16,1 % SIRS - 28,5 % sepsis 24,3 % sepsis sévère - 31,1 % choc septiqueAlberti C, Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 2002.

Diagnostic Microbiology and Infections Disease 53 (2005)

E. coli producteurs de BLSEE. coli producteurs de BLSEproblème mondialproblème mondial

Résistance par sécrétion de Résistance par sécrétion de BLSEBLSE

Mécanisme extraK : plasmide, intégrons, transposonsHydrolyse (pénicillines, céphalosporines, aztréonam)

200 familles de BLSE : TEM-1, SHV-1, CTX-M, OXA…

Depuis 90 : émergenceémergence d’entérobactéries BLSE infections “communautaires”, puis bactériémiesbactériémies Pitout JD, Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern.Lancet Infect Dis. 2008

FDRFDR

Pression des antibiotiquesDe Champs C, Prospective survey of colonization and infection caused by expanded-spectrum-beta-lactamase-producing members of the family Enterobacteriaceae in an intensive care unit. J Clin Microbiol 1989 ; 27 : 2887-90.

Antibiothérapie initiale inadaptée / duréeKang CI, Bloodstream infections caused by antibiotic-resistantgram-negative bacilli:risk factors for mortality and impact of inappropriate initial antimicrobial therapy on outcome. Antimicrob Agents Chemother 2005. 

Séjour hospitalier

Manipulations multiples

Écosystème/Épidémie

Malnutrition, hémodialyse, nutrition parentéraleLautenbach E, Fishman NO.Extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis 2001;32:1162–71.

Impact en réa Impact en réa

ÉpidémieÉpidémie

EndémieEndémie

Paterson DL, Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the

clinicalmicrobiology laboratory. J Clin Microbiol 2001.

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

Mesures généralesMesures générales Bon usage des antibiotiques – antibiogramme, Désescalade

Hygiène

Dépistage des porteurs – isolement de contact Réanimation 15 (2006) Extended spectrum β-lactamasesmediated bacterial resistance:Implications for the intensivist H. Rodriguez-Villalobos.

Ф Ttt colonisation (consensus 2002)

Surveillance : résistance, typage

Recherche d’une source de contamination Décontamination digestiveStruelens M, Epidémies en réanimation : identification et prise en charge. Risques infectieux en réanimation.Masson; 2002.

Evaluation de l’usage des antibiotiques

CARBAPENEMESCARBAPENEMES

Infections nosocomialesBactéricidie temps-dépendant plus rapideActivité peu influencée par l’inoculum Activité sur les bactéries non en multiplicationPeu de résistance croisée avec les autres Blactamines Effet post antibiotiqueEffets secondaires : allergie, comitialité

99,9 % de souches sensibles (entéro)90 % de valeurs de CMI entre 0,25 à 1 mg/l la molécule la plus active étant le méropénème Nijssen S β-lactam susceptibilities and prevalence of ESBL-producing isolates among more than 5000 European Enterobacteriaceae isolates. Int J Antimicrob Agents 2004.

ErtapénèmeErtapénème

infections intra-abdo communautairespeau et tissus mous, pieddiabétique, gynéco et pneumonies communautaires

Problème : pyo/acinétobacter

ImipénèmeImipénème

Infections sévères : abdo, BP, gynéco, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires, cutanées, parties molles, endocarditesExclusion des méningites

MéropènémeMéropènéme

Infections respiratoires, abdo, épisodes fébriles,Méningites,neutropéniquesSup à l’Imipénème pour entérobacter et pyo

DoripénèmeDoripénème

AMM 09/08Infection abdo, PAV, urinairesIV 500*3> MéroToxicité neuro

RESISTANCE acquise aux carbapénèmesRESISTANCE acquise aux carbapénèmes

Systèmes d’efflux actifsdiminution de la perméabilité carbapénémasemodification des cibles de la paroi

Pyo IR : 24,6 % et PyoMR : 18 %Acineto IR : 40,4 % et acinéto MR : 35 %Turner PJ. Meropenem activity against European isolates:report on the MYSTIC (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) 2006 results. Diag Microb Infect Dis 2007.

⇉ tests phénotypiques de présence de carbapénemase Identification des patients colonisés Mesures d’isolement et précautions complémentairesRenforcement hygiène des mains et des locaux

D’autres molécules…D’autres molécules…

TigécyclineTigécycline

Dérivé de la minocycline Bactériostatique Poso : 100 mg puis 50 mg IV/12h Infections peau et parties molles, abdo ProblémesProblémes : pyo, non validé pneumopathie nosocomiale,études menées chez des patients peu sévères (APACHE II > 15 : 22/1000 patients), coût

Taux de résistance stable sur 3 ans 8.9% (337/3787) Klebsiella pneumoniae BLSE2.1% (17/801) Klebsiella oxytoca BLSE2.3% (111/4861) Escherichia coli BLSE;Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial (TTEST) in vitro activity of the glycylcycline, tigecycline, against gram-negative and gram-positive organisms collected in the United States in 2005, 2006, and 2007.

Polymyxine : colymicinePolymyxine : colymicine

Bactéricide - IV ou aerosols, intrathécal Infections nosocomiales pyo et acinétobacter baumaniibonne réponse thérapeutique 77% (pneumonie VAP, IU,méningite)International Journal of Antimicrobial Agents 28 (2006) Colistin as a salvage therapy for nosocomial infections caused by multidrug-resistant bacteria in the ICU Hatem Kallel a Réanimation Volume 17, numéro 3 pages 251-258 (mai 2008)

Equivalent à imipéném PAV à acinetobacterRéanimation Colistin in the intensive care : Garnacho-Montero J, Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilatorassociated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparisonwith imipenem-susceptible VAP. Clin Infect Dis 2003

Méningite acinetobacter Jimenez-Mejias ME, Cerebrospinal fluid penetration and pharmacokinetic/ pharmacodynamic parameters of intravenously administered colistin in a case of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii meningitis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002.

Résistance possible : FDR utilisation colimycine Toxicité neurologique Etudes…

ConclusionConclusion

Lutter contre la résistanceLe bon usage des antibiotiquesEcosystémeMicrobiologie - recherche

+ actif + rapide

Diminuer la mortalité