8/8/2019 procrsmed00843-0164

1/3

1 5 6 M e G a v i n : P e r i n e a l H e r n i a .t h e g a l l - b l a d d e r h a d b e e n d e t e c t e d . B e t w e e n t h e f e b r i l e a t t a c k s t h ej a u n d i c e d i m i n i s h e d , b u t now d i d n o t d i s a p p e a r . T h e r e w a s n o p r u r i t u s .The f a e c e s w e r e s o m e t i m e s o f n o r m i a l c o l o u r , s o m e t i m e s c o l o u r l e s s .C a l m e t t e ' s r e a c t i o n w a s n e g a t i v e . The c a s e h a d b e e n t r e a t e d w i t hX - r a y s , a t o x y l b y t h e m o u t h , a n d i n t r a m u s c u l a r i n j e c t i o n s o f s o a m i n .B l o o d - c o u n t : 3 , 0 7 0 , 0 0 0 r e d s ; 5 , 5 6 0 w h i t e c o r p u s c l e s . D i f f e r e n t i a lc o u n t : p o l y m o r p h o n u c l e a r s 6 5 p e r c e n t . , m o n o n u c l e a r s 5 p e r c e n t . ,l y m p h o c y t e s 2 6 p e r c e n t . , i n y e l o c y t e s 4 p e r c e n t .

P e r i n e a l H e r n i a .B y LAWRIE H . M C G A V I N , F . R . C . S .

T HE p a t i e n t , a w i d o w a g e d 3 6 , h a d s u p p o r t e d h e r s e l f a n d t h r e ec h i l d r e n d u r i n g t h e l a s t f i v e y e a r s b y h a r d m a n u a l l a b o u r . S h e h a dh a d f o u r c h i l d r e n , t h e e l d e s t b e i n g 1 5 a n d t h e y o u n g e s t 7 y e a r s . A l lh e r c o n f i n e m e n t s w e r e d i f f i c u l t a n d t h e l a b o u r s p r o l o ng e d , f o r c e p s b e i n ge m p l o y e d i n a l l . A t t h e f i r s t c o n f i n e m e n t t h e p r e s e n t a t i o n w a s t r a n s -v e r s e , a n d a f t e r t h e l a s t t h e r e was a p r o f u s e f l o o d i n g o n t h e s e c o n d d a y .T wo y e a r s a g o s h e c o m p l a i n e d o f d r a g g i n g p a i n , r e s e m b l i n g a l a b o u rp a i n , i n t h e r i g h t i l i a c f o s s a , a n d n i n e m o n t h s a g o s h e f e l t a m o v a b l e" lump " i n t h e a b d o m e n . Her m e d i c a l m a n d i d n o t d e t e c t t h i s l u m p ,b u t h e d i s c o v e r e d a s w e l l i n g i n t h e i s c h i o - r e c t a l f o s s a , w h i c h was q u i t es m a l l a n d e a s i l y r e d u c i b l e . S i x w e e k s a g o t h e p a t i e n t r e t u r n e d w i t h t h eh e r n i a v e r y much l a r g e r , b u t s h e h a d no i n c o n v e n i e n c e r e f e r a b l e t o i m p l i -c a t i o n o f t h e p e l v i c o r g a n s i n t h e h e r n i a . W h e n t h e mass was r e d u c e da g a p a d m i t t i n g t w o f i n g e r s c o u l d b e f e l t i n t h e c e n t r a l p o r t i o n o f t h el e v a t o r a n i m u s c l e , t h e h e r n i a c o m i n g down a l o n g s i d e t h e v a g i n a a n dr e c t u m , t h r o u g h e i t h e r o f w h i c h t h e i m p u l s e on c o u g h i n g c o u l d b ed e t e c t e d .T he f i r s t p o i n t o f i n t e r e s t i n t h i s c a s e was t h e e x t r e m e r a r i t y o f t h ec o n d i t i o n . S i n c e M a c r e a d y c o l l e c t e d f o r t y c a s e s , t h e number r e c o r d e dd i d n o t a p p e a r t o amount t o more t h a n a d o z e n , a n d o f t h e s e o n l y t h r e eo r f o u r h a d b e e n s u b m i t t e d t o o p e r a t i o n . The s e c o n d p o i n t was t h eo b s c u r e e t i o l o g y o f t h e s e h e r n i a s . E b n e r h a d p u t f o r w a r d two s u g g e s -t i o n s : F i r s t , t h a t t h e y a r e d e p e n d e n t on c o n g e n i t a l d e f e c t s i n t h el e v a t o r ani m u s c l e ; a n d s e c o n d l y , t h a t t h e y a r i s e a s t h e r e s u l t o f t h ep e r s i s t e n c e i n t o a d u l t l i f e o f t h e d i s p r o p o r t i o n a t e d e p t h o f t h e p o u c h o fD o u g l a s i n t h e f c e t u s . T h e s e e x p l a n a t i o n s d i d n o t s e e m v e r y s a t i s f a c t o r y ,f o r a c c o r d i n g t o t h e f i r s t v i e w , p e r i n e a l h e r n i a o u g h t t o b e s e e n morc

8/8/2019 procrsmed00843-0164

2/3

C l i n i c a l S e c t i o n 1commonly a n d a t a n e a r l i e r a g e . The s e c o n d e x p l a n a t i o n w a s e v e nmore h y p o t h e t i c a l ; t h e r e w a s n o r e a s o n wh y a d e e p p o u c h s h o u l d b ea c c o m p a n i e d b y h o l e s i n t h e p e l v i c f l o o r , a n d y e t w i t h o u t s u c h i t wasd i f f i c u l t t o u n d e r s t a n d h ow a h e r n i a c o u l d o r i g i n a t e . A more s a t i s f a c t o r ye x p l a n a t i o n w a s t o b e f o u n d i n t h e f a c t t h a t t h e c o n d i t i o n w a s v e r y m u c hmore c o m n m o n i n wo m e n t h a n i n m e n , a n d e s p e c i a l l y i n wo m e n who h a dh a d d i f f i c u l t l a b o u r s . T h u s t h e d e f e c t in t h e l e v a t o r a n i , a l t h o u g h i tm i g h t a t t i m e s b e c o n g e n i t a l ( a s i t m o s t p r o b a b l y i s i n m e n ) , wasc e r t a i n l y t r a u m a t i c i n m o s t c a s e s i n t h e f e m a l e . A g a i n , c a s e s h a db e e n r e p o r t e d i n w h i c h t h e h e r n i a h a d s e e m e d t o d e p e n d o n t h ef o r m a t i o n , a n d t h e s u b s e q u e n t i n c r e a s e i n w e i g h t , o f s u b p e r i t o n e a lt u m o u r s , u s u a l l y f i b r o m a t a o r f i b r o l i p o m a t a . I n t h i s c o n n e x i o n o n ewas f o r c i b l y r e m i n d e d o f t h e wa y i n w h i c h f a t t y t u m o u r s a r i s i n g f r o mt h e s u b p e r i t o n e a l t i s s u e a t t i m e s f o r c e d t h e i r wa y t h r o u g h t h e f a s c i a o ft h e m i d d l e l i n e o f t h e a b d o m e n , a n d d r e w a f t e r them a s a c c u l u s o fp e r i t o n e u m .

The c o n t e n t s o f p e r i n e a l h e r n i a s a r e u s u a l l y i n t e s t i n e o r b l a d d e r .E b n e r h a d s e e n t w e n t y - t h r e e o f t h e f o r m e r a n d t e n o f t h e l a t t e r .B r u n ne r , a n a l y s in g 1 8 1 c a s e s o f h e r n i a o f t h e b l a d d e r , f o u n d t h i sc o n d i t i o n t o b e p e r i n e a l i n e i g h t o n l y . I n H a r r i n g t o n ' s c a s e t h eb l a d d e r i n t h e s a c c o n t a i n e d 2 2 o z . o f u r i n e . The c a s e s i n w h i c h t h eb l a d d e r o c c u p i e d t h e s a c were n e a r l y a l l c h a r a c t e r i z e d b y t h e p r e s e n c eo f d y s u r i a .L i t t l e h e l p was o b t a i n a b l e f r o m s u r g i c a l l i t e r a t u r e i n t h e m a t t e r o ft r e a t m e n t . The two b e s t known c a s e s i n r e c e n t y e a r s w e r e t h o s e o fLynn T h o m a s , o f C a r d i f f , ' a n d H a r r i n g t o n , o f B o s t o n , M a s s . 2 I n t h ef o r m e r t h e h er ni a wa s a p p r o a c h e d f r o m t h e b u t t o c k , a n d t h e c a u s e o fi t s o r i g i n , a l a r g e s u b p e r i t o n e a l f i b r o m a , was r e m o v e d ; n o s p e c i a l a t t e m p ta p p e a r s t o h a v e b e e n m a d e , h o w e v e r , t o c u r e t h e h e r n i a , a n d n o o t h e rh i s t o r y was s u p p l i e d . I n H a r r i n g t o n ' s c a s e t h e h e r n i a was e x p l o r e d f r o mw i t h i n , a n d a n u n s u c c es s f u l a t t e m p t wa s m a de t o f r e e t h e b l a d d e r f r o mt h e s a c , t h e w h o l e o f t h a t o r g a n b e i n g c o n t a i n e d i n i t . E v e n t u a l l y t h eo p e r a t i o n was c o m p l e t e d f r o m t h e e x t e r i o r . Th e h e r n i a was r e d u c e d ,a n d t h e p a t i e n t b e i n g o v e r t h e c h i l d - b e a r i n g a g e t h e b r o a d l i g a m e n t o nt h e a f f e c t e d s i d e wa s d i v i d e d , a n d t h e u t e r i n e f u n d u s was e m p l o y e d t op l u g t h e g a p i n t h e p e l v i c f l o o r .

I n v i e w o f t h e f a c t t h a t a c c i d e n t s h a v e o c c u r r e d i n t h e s e c a s e s f r o me r r o r s o f d i a g n o s i s , t h e r a t i o n a l mode o f t r e a t m e n t w o u l d seem t o b e t h a t

I L a n c e t , 1 8 9 7 , i i , p . 1 9 1 .2 A n n a l s o f S u r g e r y , P h i l a d . , 1 9 0 0 , x x x i i . , p . 3 6 9 .

1 5 7

8/8/2019 procrsmed00843-0164

3/3

1 5 8 M c G a v i n : P e r i i e a l H e r n i ao f e x p l o r a t o r y l a p a r o t o m y a n d c o m p l e t i o n o f t h e o p er a t i o n b y t h i s r o u t e ,i f p o s s i b l e , r a t h e r t h a n t h a t t h e r i s k s h o u l d b e r u n , f i r s t , o f i n j u r y t oi m p o r t a n t s t r u c t u r e s b y g r o p i n g i n a d e e p a n d n a r r o w wound; a n d ,s e c o n d l y , o f s e p s i s , a n d p o s s i b l y a v e r y p e r s i s t e n t s i n u s , a s t h e r e s u l to f t h e c l o s e p r o x i m i t y t o t h e a n u s a n d p u d e n d a . T h e s e a c c i d e n t s h a db e e n r e c o r d e d , f i r s t , b y M i c h a e l s o n a n d L u k i n , i n w h i c h c a s e , u n d e r t h ei m p r e s s i o n t h a t t h e h e r ni a w a s a l a b i a l p o l y p u s , 9 i n . o f omentu m a n d1 1 i n . o f b o w e l w e r e a c c i d e n t a l l y e x c i s e d ; a n d s e c o n d l y b y G u n z , wh or e p o r t e d a c a s e i n w h i c h t h e b o w e l w a s o p e n e d , t h e s w e l l i n g b e i n g t a k e nf o r a c o l d a b s c e s s .

DISCUSSION.M r . STANLEY BOYD r e f e r r e d t o a c a s e w h i c h was a d m i t t e d i n t o h o s p i t a l

u n d e r h i s c a r e l a s t y e a r a s o n e o f h e r n i a i n t h e i s c h i o - r e c t a l f o s s a . Her e g a r d e d t h e d i a g n o s i s a s v e r y d o u b t f u l , i n c l i n i n g r a t h e r t o t h e v i e w t h a t t h etumour was f a t t y ; a n d s u c h i t p r o v e d t o b e . A t t h e o p e r a t i o n a mass o f f a tw a s e x p o s e d , a n d b y t r a c t i o n more a n d more c a m e d o w n , u n t i l f i n a l l y h er e m o v e d a p i e c e 1 0 i n . i n l e n g t h , a h o l e b e i n g l e f t i n t h e l e v a t o r a n i w h i c he a s i l y a d m i t t e d h i s f i n g e r . Many y e a r s a g o h e h a d h e a r d o f a n o t h e r s i m i l a rc a s e , w h i c h wa s r e g a r d e d a s a h e r n i a ; t h e p a t i e n t was o p e r a t e d on a t G u y ' sH o s p i t a l , a n d t h e tumour was f o u n d t o b e c o m p o s e d s o l e l y o f f a t .

M r . BA RKE R m e n t i o n e d a c a s e v e r y s i m i l a r t o t h e p r e s e n t o n e , b u t o c c u r -r i n i g i n a m a l e . D o u b t was e x p r e s s e d a s t o w h e t h e r t h e s w e l l i n g wa s a h e r n i ao r a l i p o m a , a n d a t t h e o p e r a t i o n i t p r o v e d t o b e a l i p o m a , v e r y l i k e t h a t i nM r . B o y d ' s c a s e . He i n c l i n e d t o t h e o p i n i o n t h a t M r . M c G a v i n ' s c a s e w o u l da l s o p r o v e t o b e o f a s i m i l a r n a t u r e .

M r . McGAvIN t h o u g h t t h e f o l l o w i n g p o i n t s i n h i s c a s e w e r e i n f a v o u ro f p e r i n e a l h e r n i a r a t h e r t h a n l i p o m a : ( 1 ) T h e r e wa s a t t i m e s m a r k e d g u r g l i n go f i n t e s t i n a l c o n t e n t s on r e d u c t i o n ; ( 2 ) r e d u c t i o n was v e r y e a s i l y e f f e c t e d ,w h i c h w o u l d n o t b e t h e c a s e i f t h e mass c o n s i s t e d w h o l l y o f f a t ; ( 3 ) t h ei m p u l s e c o n v e y e d t o t h e h a n d o n c o u g h i n g wa s n o t m e r e l y a d i r e c t o n e , b u twas m a r k e d l y e x p a n s i l e a n d s t r o n g l y s e p a r a t e d t h e f i n g e r s ; ( 4 ) a f t e r r e d u c t i o n ,t h e f i n g e r s c o u l d b e p a s s e d i n t o t h e r i n g t h r o u g h w h i c h t h e p r o t r u s i o n c a m e ,a n d n o m a s s s u c h a s a l i p o m a w o u l d p r e s e n t c o u l d b e f e l t ; ( 5 ) p e r r e c t u t m a n dv a y i n a m b o w e l c o u l d b e f e l t t o d e s c e n d p a s t t h e f i n g e r s o n a n y e x p u l s i v e e f f o r tb e i n g m a d e . M r . M c G a v i n ' s i n t e n t i o n was t o e n d e a v o u r t o c u r e t h e h e r n i a b yt h e i m p l a n t a t i o n o f a " s p i d e r ' s w e b " f i l i g r e e o f s i l v e r w i r e i n t h e f l o o r o f t h ep e l v i s . T h i s , i t wa s t h o u g h t , w o u l d - b e p o s s i b l e b y p l a c i n g t h e p a t i e n t i n t h ee x t r e m e T r e n d e l e n b u r g p o s i t i o n , i n v a g i n a t i n g t h e s a c f r o m w i t h o u t , a n d r a i s i n gt h e b a s e o f t h e b r o a d l i g a m e n t o f t h e a f f e c t e d s i d e . I f t h e s a c c o u l d n o t b er e m o v e d i t w o u l d b e s e p a r a t e d a t t h e n e c k a n d l e f t i n s i t t i t , t h e c a n a l b e i n gc l o s e d b y m a t t r e s s o r p u r s e - s t r i n g s u t u r e s ; t h e f i l i g r e e w o u l d b e p l a c e d u p o nt h e s e , a n d w o u l d t h e n b e c o v e r e d b y t h e p e r i t o n e u m w h i c h h a d b e e n r a i s e d .F a i l i n g t h i s m e t h o d o f p r o c e d u r e , t h e o p e r a t i o n w o u l d h a v e t o b e a t t e m p t e df r o m w i t h o u t .