profesor madya dr. ahmad suffian name. pemohon (penyelidik utama) applicant (principle investigator)...

1. PEMOHON (PENYELIDIK UTAMA)

APPLICANT (PRINCIPLE INVESTIGATOR)

A. NAMA NAME

PROFESOR MADYA DR. AHMAD SUFFIAN

B. UKM PER ID NO.

K 010000

C. JABATAN DEPARTMENT

JABATAN SURGERI

D. EMEL EMAIL

[email protected]

E. NO. TELEFON BIMBIT MOBILE NUMBER

013-2100000

2. PROJEK PENYELIDIKAN: (Ringkasan kertas cadangan penyelidikan)

RESEARCH PROJECT: (Summary of proposal)

Satu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar belakang perkara yang hendak diselidiki itu dengan rujukan terkini, tujuan, jadual kerja dari bulan ke bulan, prasarana yang diperlukan, kaedah/metodologi dan anggaran belanjawan. Lampirkan surat kelulusan bercuti sabatikal/belajar sekiranya berkenaan. A research proposal must be attached to this form. The proposal must have a title, background of the research with current references, objective(s), Gantt chart, the required infrastructure, methodology and the estimated budget. Please enclose the sabbatical / study leave approval letter; if applicable

A TAJUK :

TITLE : TAJUK PROPOSAL

B KATA KUNCI :

KEYWORD(S) : KATA KUNCI PENYELIDIKAN.

CONTOH : DIABETIC

C OBJEKTIF : OBJECTIVE(S):

OBJEKTIF PENYELIDIKAN

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 02 Tarikh Kuatkuasa:01/02/2017

BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN FAKULTI PERUBATAN UKM

D JANGKAMASA: (tidak melebihi 3 tahun - kecuali projek penyelidikan klinikal) DURATION: (not more than 3 years - except for clinical trial research project)

Tempoh : 24 (bulan) Duration (month(s))

Tarikh mula : 01/02/2017 (hh/bb/tt) Date of commencement (dd/mm/yy)

Tarikh selesai : 31/01/2019_ (hh/bb/tt) Date of completion (dd/mm/yy)

E JENIS PROJEK PENYELIDIKAN TYPE OF RESEARCH PROJECT :

[ ]Ijazah Sarjanamuda Degree

[ √ ]Ijazah Doktor Perubatan Special Study Module

[ ]Sarjana Masters [ ]PhD PhD

[ ]DrPH DrPH [ ]Pensyarah Lecturer [ ]Percubaan Klinikal Clinical Trial [ ]Cuti Sabatikal Sabbatical Leave [ ]Praktikum Practicum [ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state) …………………………………………………………………………………………………………………

F BIDANG PENYELIDIKAN : RESEARCH FIELD :

[ √ ]Perubatan & Sains Kesihatan Medical & Health Sciences

[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state) …………………………………………………………………………………………………………………

G NIC PENYELIDIKAN : RESEARCH NICHE :

[√ ]Teknologi Kesihatan & Perubatan Health Technology and Medicine

[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state) …………………………………………………………………………………………………………………

H KELOMPOK PENYELIDIKAN :

RESEARCH CLUSTER : SISTEM KESIHATAN DAN BEBAN PENYAKIT *Rujuk Lampiran A

**wajib diisi/required *Refer Attachment A

I KUMPULAN PENYELIDIKAN :

RESEARCH GROUP : KESIHATAN KELUARGA *Rujuk Lampiran A

**wajib diisi/required *Refer Attachment A



J PERINGKAT PENYELIDIKAN : RESEARCH LEVEL :

[√ ]Universiti University

[ ]Kebangsaan National [ ]Antarabangsa International

K JENIS PENYELIDIKAN : RESEARCH TYPE:

[√ ]Asas Fundamental

[ ]Aplikasi Applied (Problem Solving)

L SKOP PENYELIDIKAN: RESEARCH SCOPE :

[ ] Percubaan Ubatan Drug Trial [ ] Percubaan Klinikal Clinical Trial [ ] Teori Theory [ ] Kerja Lapangan Field Work [ ] Kerja Makmal Lab Work

[√] Soal selidik Questionnaire

[ ] Audit perkhidmatan HUKM HUKM Service Audit [ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state) …………………………………………………………………………………………………………………

M STATUS KOMERSIAL : COMMERCIAL STATUS:

[ ]Telah Dikormesialkan Has Been Commercialized [ ]Dalam Proses Kormesialan In The Commercialization Process [ ]Berpotensi Dikormesialkan Potential To Commercialization

[√ ]Belum Pasti Unsure

[ ]Tidak Boleh Dikormesialkan/Tidak Berkaitan Can Not Be Commercialized/Not Applicable

N JANGKAAN OUTPUT : EXPECTED OUTPUT :

Bilangan *Pelajar Doktor Falsafah / Pelajar Sarjana : Number of PhD / Master Student :

Bilangan *Pembantu penyelidik / Pembantu Penyelidik Berijazah (GRA) / Penyelidik Pasca Doktoral : Number of Research Assistant / Graduated Research Assistant / Post-Doc Research :

Bilangan *Jurnal / Prosiding / Buku : JURNAL (2) Number of *Journal / Prosiding / Book :

Bilangan *Harta Intelek / Komersial / Teknologi yang dilesenkan : Number of Intellectual Property / Commercial / Technology Licensing :

Jaringan & Jangkauan : * Dalam Negara / Luar Negara Network & Collaboration : * National / International



3. MAKLUMAT PENYELIDIK BERSAMA

Sila lampirkan maksimum 5 muka resume bagi setiap penyelidik CO-RESEACHER(S) INFORMATION Please include maximum 5 pages of resume for each researchers

PENYELIDIK UKM UKM RESEARCHERS

Bil. No.

Nama & Emel Name & Email

UKM Per ID No.

Jabatan Department

Tandatangan &

Cop Signature & Stamp

Nama (Name) :

Prof. Madya Dr.

Rosnah Sutan

Emel (Email) :

[email protected].

edu.my

K010001

Kesihatan

Masyarakat

rosnah

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :



PENYELIDIK LUAR OUTSIDE RESEARCHERS

Bil.

No.

Nama

Name

No. Kad

Pengenalan/Pasport IC No./Passport No.

Organisasi

Organization

Tandatangan & Cop

Signature & Stamp

Nama (Name) :

Dr. Ahmad Ali

Emel (Email) :

[email protected]

999999-99-9999

Jabatan

Psikiatri,

HKL

ahmad

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :



PELAJAR STUDENT

Bil.

No.

Nama

Name

No. Kad

Pengenalan/Pasport IC No./Passport No.

Jabatan /

Organisasi Department

/Organization

Tandatangan & Cop

Signature & Official

Stamp

1.

Nama (Name) :

Hasnah Yahya

Emel (Email) :

888888-88-8888

Jabatan

Kesihatan

Masyarakat

hasnah

2.

Nama (Name) :

Diyana Rahman

Emel (Email) :

777777-77-5500

Jabatan

Kesihatan

Masyarakat

diyana

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

*Sila tambahkan baris pada jadual jika ruang tidak mencukupi * Please insert rows to the table if space is insufficient



4. GERAN LUAR YANG DITERIMA EXTERNAL GRANT RECEIVED

*Sekiranya mendapat bantuan luar, pemohon tidak perlu mengisi bahagian “KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN” pada borang ini. *Please leave out the page on “FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATIONS FOR RESEARCH PROJECT” if this research is sponsored externally.

Geran Luar Yang Diterima External Grant Received

Jumlah (RM) Total (RM)

Contoh :

GGPM-2015-XXX

ATAU

Menggunapakai geran GGPM-2015-XXX

sebanyak RM10,000.00

ATAU

Syarikat A

RM48,000.00

RM5,0000.00

Jumlah : ……………………………………………………….. Total :

**SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DARIPADA SYARIKAT PENAJA **Please enclosed endorsement letter from company

*** Sila rujuk Lampiran B *** Please refer to Attachment B



5. KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATION FOR RESEARCH PROJECT

(Tidak perlu diisi sekiranya mendapat bantuan dari luar) (Not applicable to externally sponsored research)

PECAHAN BELANJAWAN: BAHAN & BEKALAN PENYELIDIKAN

PORTION OF BUDGET: RESEARCH MATERIAL & SUPPLY

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)

JUMLAH DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

Bahan Pakai

Habis

- glove

- urine bag

Untuk digunakan

semasa proses

penyelidikan

dijalankan.

RM20.00 x 3 kotak

RM2.50 x 50 unit

RM60.00

RM125.00

KEGUNAAN PEJABAT FOR OFFICE USE

JUMLAH RM :

TOTAL RM :

RM185.00

*Rujuk Lampiran C *Refer Attachment C



PECAHAN BELANJAWAN: PERJALANAN DAN PENGANGKUTAN PORTION OF BUDGET: TRAVELLING AND TRANSPORTATION

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)


TOTAL APPROVED (RM)


JUMLAH RM :

TOTAL RM :




PECAHAN BELANJAWAN: ALAT KHUSUS DAN AKSESORI PORTION OF BUDGET: SPECIAL EQUIPMENTS AND ACCESSORIES

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)


TOTAL APPROVED (RM)


JUMLAH RM :

TOTAL RM :







PECAHAN BELANJAWAN: KOS RAWATAN DAN UJIAN MAKMAL ( PESAKIT PPUKM SAHAJA) PORTION OF BUDGET: TREATMENT COST AND LABORATORY TEST (UKMMC PATIENTS ONLY)

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)


TOTAL APPROVED (RM)

KEGUNAAN PEJABAT FOR OFICE USE

JUMLAH RM :

TOTAL RM :

6. PERAKUAN PEMOHON : APPLICANT ENDORSEMENT :

suffian 25.1.2017

…………………………………………….. ……………………………………… Tandatangan Pemohon & Cop Tarikh

Applicant Signature & Stamp Date

7. ULASAN KETUA JABATAN: RECOMMENDATION BY HEAD OF DEPARTMENT:

(Permohonan mesti disaring di peringkat jabatan terlebih dahulu sebelum diperakukan. Sila kosongkan ruangan ini sekiranya pemohon adalah Ketua Jabatan.) (Application must be screened at department level first before endorsement. Please leave this column blank if the applicant is the Head of Department. )

Proposal penyelidikan telah dibentangkan di peringkat jabatan dan

diperakukan.

halim 25.1.2017

……………………………………………….. ………………………………………

Tandatangan & Cop Tarikh Signature & Stamp Date

8. KEPUTUSAN JAWATANKUASA PENYELIDIKAN FAKULTI DECISION OF FACULTY RESEARCH COMMITTEE:

………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diluluskan bantuan: RM ………………………………………….. Approved Budget :

……………………………………………….. ………………………………………

Tandatangan & Cop Tarikh Signature & Stamp Date



profesor madya dr. ahmad suffian name. pemohon (penyelidik utama) applicant (principle investigator)...

Documents