Progrèsdanslapriseenchargedestroublesducomportementdespa5entsa6eintsdelaMAàlafoisauniveaudesavancées

thérapeu5ques,desstructuresdesoinsetdessoignants

MariaSoto

PôledeGériatrie,CHUToulouse,UMR1027

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PLAN

•  Avancéssurlestraitements•  Progrèsdanslesstructures•  Progrèsauniveaudessoignants•  Défispourl’avenir

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Avancéesthérapeu5ques

•  OpIonthérapeuIque– Pharmacologique– Non-pharmacologique

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EssaisthérapeuIques“historiques”avant2008:AnIpsychoIques

•  Bénéficemoindre:basésurlesERCetmeta-analyses

AHRQ Comparative Effectiveness Review 2011

……effetsadversessévères

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Traitementpharmacologique•  RecherchethérapeuIquerécente:

•  2008-2015:25essaisrandomiséscontrôlés(ERC)danslaMA

•  16terminés,9encours

•  15ERCoù«l’agitaIon/agressivité»(A/A)estl’objec5fprincipal.

•  2typesde«nouvellesmolécules»:

•  MoléculesavecuneAMMdansd’autresindicaIons(prazosine,citalopram).•  NouvellesenItéschimiquesn’ayantàcejouraucuneindicaIon(mibampator).

•  ERCterminés:résultatsdécevantsSAUF:

Sotoetal.,IntPsychogeriatrics,2014

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RésultatsposiIfs:

§  PRAZOSINE:étudepilote§  CITALOPRAM§  AVP-923:Dextromethorphan

PubmedetClinicalTrials.gov

RecherchethérapeuIquerécente

Wangetal.,AmJGeriatrPsychiatry,2009

Poteirssonetal.,JAMA,2014

Cummingsetal.,JAMA,2015

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•  40%deparIcipantssouscitalopramprésentaituneamélioraIonmodéréeoumarquéedelasévéritédel’A/Adèsl’inclusionvs26%deparIcipantssousplacebo

(OR2.13,1.23-3.69;P = .007)

Limites:despaIentsayantuneA/Alégèreàmodérée,besoindeconfirmercesrésultatsavecladose20mg.EfficacitéchezlespaIentsavec«profilaffecIf»

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AVP-923(Dextromethorphan/Quinidine)

SponsorDates

Objec5fprincipal

Design Inclusion CJP CJS Paysetcentres

N

AvanirPharmaceu5c

06/2012

À06/2014

AgitaIon

Besoind’unTT

CGS≥4

10sem`

Ph2

DomicileetEHPAD

MMSE6-24

NPI-A/A

NPICGICZaritQoLMMSE

USA25

220

SPCD: sequential parallèle comparaison design!

Cummingsetal.,JAMA(2015)

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30/10mg:2foisjour

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AVP-923: Résultats "

•  Changement du score NPI agitation/agressivité!

•  - 3,3 pt à la semaine 5 ( p = 0,00002)!

•  - 2 pt à la semaine 10 (p = 0,02)!

•  Comparaison avec le groupe Placebo!

•  CGI-C (p 0,001)!

•  NPI total score (p 0,01)!

•  NPI A cluster (p 0,001)!

•  Zarit, NPI-retentissement (p 0,001)!

•  Principaux effets secondaires!

•  Chutes (8,6 vs 3,9) !

•  Diarrhée (5,9 vs 3,1) !

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Molécule Sponsor Objec5fprincipal

Popula5onétudiée

Critèredejugement PaysCentres

N Datesdébut/fin

ELND005(Scyllo-inositol)anIamyloide

Transi5ontherapeu5csPh2/3

Agita5onetagressivitéNPIA/A≥4

DomicileMMSE10-21

NPI-Cscorecompositedesitemsagita5on+agressivité

USAEuropeCanada100

400 Nov.2012/Jan.2015

PF-05212377antagonisterécepteurdesérotonine(5-HT6)

PfizerPh2

cogni5onetSPCDNPI≥10

DomicileMAléger-modérée

ADAS-cog13scoretotalNPIscoretotal

USA

Europe

342 Nov.2012/Avril2015

PrazosineAntagonisterécepteurα1-adrénérgique

NIASea6leIns5tutePh2

Agita5on«SPCDperturbateur2f/7j»

Domicile ADCS-CGIC&NPIscoretotal

USA1

120 Mars2010/Jan.2015

OPC-34712(Brexpiprazole)agonisteparIaldesrécepteursD2

OtsukaLundbeckPh3

Agita5onNPIA/A≥4

EHPADdomicileMMSE5-22

CMAIscoretotal USAEuropeCanada

560 Juillet2013/Juin2017

Agita5onNPIA/A≥4

EHPADdomicileMMSE5-22

CMAIscoretotal USAEuropeCanada

230 Sept.2013/Mai/2016

Delta-9-tetrahydrocannabinolagonisteCB-1

Ph2 SPCDNPI≥10NPIA/Aou

CMA≥1

DomicileCDR1-3

NPIscoretotal Paysbas2

50 Feb2012/Jun2015

Essaisthérapeu5quesrécentspourSPCD

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•  Scyllo-inositol(anIamyloïde),Ph2/3,12semainesdeTT•  350paIentsavecMA•  CJprincipal:NPI-Clinicien(NPI-C)domainesA/A•  100centresdeUSA,Europeetl’Asie•  Grandeffetplacebo

Grandedécep5on…..

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Maisencoredel’espoir…..

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Pourquoidesrésultatssidécevants?

•  Absenced’efficacitédelamoléculetestéesurlesymptômeétudié:mauvaisecible

•  Hétérogénéitédanslaméthodologie

ü  Critèresdejugement

ü  AbsencededéfiniIond’agitaIon

•  Effetplacebotrèsélevé

§  Recherchecomplexe:

•  OriginemulIfactorielledesSPCD.

•  Régressionspontanéedestroubles.

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….Prisedeconsciencerécente

•  Parlesacadémiquesetlesindustriels

•  DesmoyensproposéspouraméliorerlesessaisetdévelopperlarecherchethérapeuIque….

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LesnouveauxcritèresIPApourl’agita5ondansladémence

•  AbsencedecritèresdiagnosIcspourl’agitaIon:unedebarrièrespourledéveloppementthérapeuIquedel’A/A

•  Jusqu’àprésentenilaFDAnilaAEMacceptaientl’A/AcommeenItéclinique

«LaFDAmetengardecontrela"pseudospécificité"dessyndromesquisontassociéàuneseulemaladie»

-  Contexte:20

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TaskForceréunieàPhiladelphiaenNovembre,2014

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Molécule Sponsor Objec5fprincipal

Popula5onétudiée

Critèredejugement PaysCentres

N Datesdébut/fin

Lithium

NYStatePsychatricIns5ituteNIAPh2

Agita5onavecousanspsychoseNPIA/A≥4

MANIACriteriaDomicileMMSE5-26

NPI-A/A USA1

80 Jun.2014/Avr.2019

ORM-12741Antagonisterécepteurα-2cadrénérgique

OrionJanssenPh2

Agita5on

MADomicileMAléger-modérée

NPI-CA/A

Finlande 300 Jun.2015/Fév.2017

PrazosineAntagonisterécepteurα1-adrénérgique

NIASea6leIns5tutePh2

Agita5on«SPCDperturbateur2f/7j»

MADomicile

ADCS-CGIC&NPIscoretotal

USA1

120 Mars2010/Jan.2015

OPC-34712(Brexpiprazole)agonisteparIaldesrécepteursD2

OtsukaLundbeckPh3

Agita5onNPIA/A≥4

MAEHPAD&domicileMMSE5-22

CMAIscoretotal USAEuropeCanada

560 Juillet2013/Juin2017

Agita5onNPIA/A≥4

EHPAD&domicileMMSE5-22

CMAIscoretotal USAEuropeCanada

230 Sept.2013/Mai/2016

Delta-9-tetrahydrocannabinolagonisteCB-1etCB-2

SunnnybrookHealthCentrePh2

Agita5onNPI-A/A≥3

MA,mixedEHPAD&domicileMMSE≤20

CMAIscoretotal Canada2

40 Jan2015/Dec2017

Essaisthérapeu5quesencourspourl’agita5on

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Molécule Sponsor Objec5fprincipal

Popula5onétudiée

Critèredejugement PaysCentres

N Datesdébut/fin

Methyl-phenidateInhibiteurrecaptureDAADMET2

JohnsHopkinsSchoolofPublichealthNIAPh3

ApathieNPIapathie≥4

MADomicileMMSE10-28

NPI-Apathie&mADCS-CGIC

USA10

200 Fev.2015/Août2020

Pimavanserineagonisterécepteurdesérotonine(5-HT2)

AcadiaPh2

PsychosePrésenced’HouD

MAEHPADMAléger-modérée

NPI-ES:HetDscoreitemsH/D

UK1

212 Jun.2014/Avril2019

VenlafaxineInhibiteurrecapture5HTetNADIADs-3

JohnsHopkinsSchoolofPublichealthPh3

DépressionNIMHConsensusCriteria

MADSMIVMMSE10-26CDR<3

mADCS-CGIC&CSDD

USA2

50 Juin2012/Janv2016

Essaisthérapeu5quesencourspourSPCD

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•  IntervenIonspourformerl’aidantinformelà:– DévelopperdescompétencespourrésoudredesproblèmesafindegérerlesSPCD

– Augmenterl’acIvitédupaIent– AméliorerlacommunicaIon– Réduirelacomplexitéenvironnemental– SimplifierlestachesquoIdiennesdespaIents

Traitementnonpharmacologique:évidencescienIfique

Brodatyetal,AmJPsychiatry2012

ü Méta-analysede23ERCs:outcomesétaientlafréquence/sévéritédeSPCDetlebien-êtredel’aidantUneffetdetraitementsignificaIf(effectsizeglobal=0.34)

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Traitementnonpharmacologique:évidencescienIfique

•  IntervenIonsciblantl’aidantprofessionnel

•  LaformaIondupersonnelsoignantàlaPECdesSPCDdanslesEHPADadémontréunediminuIondel’uIlisaIondespsychotropes

RichterT.,etal.,CochraneDatabaseSystRevDec12;2012.2011

Progrès:laformaIondesASG

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Filière de soins Alzheimer: structures

Evolution de la prise en charge de la MA au cours des 15 dernières années

0 20 60 75

Unité Soins Aigus

Alzheimer

3 Plans Alzheimer en 2001, en 2008 et 2014

Unités spécialisées en EHPAD, UHR, PASA, Accueils de jour,

Création des CMRR et des consultations mémoires, Hôpitaux de jour…

UCC ESA MAIA

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«Structuresthérapeu5ques»

•  «Virageversl’ambulatoire»:spécialisaIondesstructuresexistantes:ü  Accueildejour(typePASAmaisenville)ü  HDJthérapeuIque

•  Doublepriseenchargeciblantàlafois:ü  l’aidantinformel:FORMATIONetéduca5on

thérapeu5queü  lepaIentavecunePEC«àmesure»

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«Structuresdepréven5on»

•  CM•  ESA•  Plateformesderépit•  AssociaIonsdefamille…

FORMATIONDESAIDANTS

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•  Touslesconsensusd’expertsrecommandentl’approchenon-pharmacologiquecommelapremièrelignethérapeuIque

•  Lacomplexitédel’éIologiemulIfactorielledesSPCD:iln’yapasunesolu5on«delamêmetaillequiconvientàtous»

•  ApprochereposésurlaconnaissancedupaIentetdesfacteurséIologiques:projetdesoinaxésurlapersonne

ü  Quelquesesoitlemilieudevie

Plusieursrecommanda5ons(HAS2009,DICE…)

Kalesetal.,2015;Kalesetal.,2014;HAS.,2008.

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LaproblémaIqueactuelleetlesdéfis•  «Onsaitcequ’ilfautfaire»MAIScecinepeutpas

êtretraduitsurlaréalitéduterraindelapriseencharge:

•  lesystèmeactuelnefacilitepasl’implémentaIondes

stratégiesdansl’évaluaIonetletraitementdesSPCD:–  C’esttrèschronophage,–  Manquedefinancementetdupersonnel–  ManquedeformaIonsuffisante–  Parconséquence,malgréleseffortspourréduirelaprescripIondespsychotropesceux-cisontlestraitementsdepremièrelignesouventuIlisé.

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Conclusions-Idéesclés•  Traitements:

–  DéveloppentrécentedelarecherchethérapeuIque–  Intérêtcroissanteparl’industrieetlesacadémiques–  ConsensusinternaIonalsurlaméthodologiedesessais– Molécules«promeyeuses»:dextromethorphan(Ph3),prazosin,cannabis,brexpiprazole,scyllo-inositol,pimavanserine…

•  BesoinurgentdedévelopperlarecherchedebiomarqueursetdelarecherchethérapeuIquedansledomainedesSPCD

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Conclusions•  Structuresdepriseencharge:

–  «Virageversl’ambulatoire»:spécialisaIondesstructuresexistantes(Accueildejour,HDJthérapeuIque…)

–  Doublepriseenchargeciblantàlafois:•  l’aidantinformel:FORMATIONetéduca5onthérapeu5que•  lepaIentavecunePEC«àmesure»

•  FormaIonpersonnelsoignant–  Libéraux–  Endehorsdesunités«spécifiquesAlzheimer»

•  servicesdesurgence,MCO…

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