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Promoción de la fortificación del arroz en América Latina y el Caribe

Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean

02 TABLA DE CONTENIDO

Editorial | 04

Situación actual de los micronutrientes en Latinoamérica y el Caribe | 06

Introducción a la fortificación del arroz | 22

Panorama general de la evidencia y recomendaciones para la fortificación del arroz a gran escala | 29

Fortificación del arroz: evidencia, situación actual y lecciones aprendidas en la fortificación de granos | 37

Tecnología para la fortificación del arroz | 46

Normas y especificaciones del arroz fortificado | 53

Identificando maneras propicias para la entrega del arroz fortificado | 58

Entendiendo los factores que intervienen en los beneficios y costos de la fortificación del arroz | 64

El rol del sector privado en la fortificación del arroz | 71

Abordando mitos y conceptos erróneos sobre la fortificación del arroz | 78

Vinculando las oportunidades para la fortificación del arroz con objetivos nutricionales | 84

Análisis de situación de país para la fortificación del arroz | 91

Infografía: Cadena de distribución del arroz fortificado | 102

Promoción de la fortificación del arroz en América Latina y el Caribe | 104

Fortificación del arroz en Costa Rica | 109

Glosario | 116

Pie de imprenta | 226

Tabla de contenido

Editorial | 120

Current Situation of Micronutrients in Latin America and the Caribbean | 122

Introduction to Rice Fortification | 137

Overview of Evidence and Recommendations for Effective Large-Scale Rice Fortification | 143

Rice Fortification: Evidence, Status, and Lessons Learned in Grain Fortification | 150

Technology for Rice Fortification | 159

Standards and Specifications for Fortified Rice | 165

Identifying Appropriate Delivery Options for Fortified Rice | 170

Understanding Factors that Influence the Benefits and Costs of Rice Fortification | 176

The Role of the Private Sector in Rice Fortification | 182

Addressing Myths and Misconceptions about Rice Fortification | 188

Linking Rice Fortification Opportunities with Nutrition Objectives | 193

Landscape Analysis for Rice Fortification | 199

Infographic: Fortified Rice Supply Chain | 210

Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean | 212

Rice Fortification in Costa Rica | 217

Glossary | 223

Imprint | 226

Table of Contents

TABLE OF CONTENTS 03

EDITORIAL04

La fortificación o enriquecimiento de alimentos de consumo básico con vitaminas y minerales esenciales no es un concepto nuevo. Desde los primeros ensayos en la década de 1920, ha sido una estrategia de salud pública eficaz para prevenir las de-ficiencias de micronutrientes en las poblaciones en general, y hoy muchos países del mundo fortifican uno o más alimentos básicos. Los alimentos más frecuentemente fortificados son ce-reales (harina de trigo y maíz), leche y productos lácteos, acei-tes comestibles, azúcar, sal y alimentos especializados como la comida fortificada y mezclada. El potencial para el uso del arroz como un vehículo para aumentar la ingesta de vitaminas y minerales esenciales es enorme. El arroz es el alimento bá-sico dominante de aproximadamente la mitad de la población mundial. En América Latina y el Caribe (ALC), suministra en promedio el 27 % de la ingesta calórica diaria, que oscila entre 8 % en Centroamérica y 47 % en el Caribe (FAOSTAT). La región produce anualmente más de 28 millones de toneladas de arroz

– la gran mayoría en América del Sur – representando más del 5 % de la producción mundial. En las últimas décadas, la ampliación de la fortificación del arroz se ha visto obstaculizada por las limitaciones tecnológicas. Hoy en día existe tecnología asequible para producir granos de arroz fortificados que se parecen a y saben como el arroz no fortifi-cado. Los avances en las tecnologías de recubrimiento y extrusión permiten retener los micronutrientes de manera efectiva incluso después de largos procesos de lavado y cocción, lo que hace que la fortificación del arroz sea una estrategia eficaz y asequible.

Hambre oculta en América Latina y el CaribeA nivel global, las deficiencias de micronutrientes (DMN) – el hambre oculta – son la forma más prevalente de malnutrición, con más de dos mil millones de personas afectadas. Por lo ge-neral, resultan de la ingesta inadecuada y las pérdidas debido a la ingesta insuficiente de alimentos, las dietas de mala calidad, la baja biodisponibilidad de micronutrientes en los alimentos consumidos, o las infecciones frecuentes. Las deficiencias de micronutrientes afectan varios procesos metabólicos que dan lugar al deterioro de las funciones sensoriales y cognitivas, al debilitamiento del sistema inmunológico y, en última instan-cia, aumentan la morbilidad y la mortalidad. Más allá del factor humano, las consecuencias de la DMN a lo largo del ciclo de vida producen baja productividad y pérdidas económicas netas para individuos, hogares y naciones. En 2012, el Consenso de Copenhague (un grupo de economistas líderes y expertos en de-sarrollo) identificó las intervenciones de micronutrientes entre

las diez acciones más rentables para el desarrollo. Está claro que hay un imperativo moral para abordar las deficiencias de micro-nutrientes, pero también tiene una lógica económica. En América Latina y el Caribe se han logrado avances eco-nómicos significativos en la última década, lo que ha permitido mejorar la situación sanitaria y nutricional de las poblaciones. Desde la década de 1940 se han desarrollado e implementado po-líticas y programas pioneros dirigidos a erradicar las deficiencias de micronutrientes, como la fortificación del azúcar con vitamina A en Guatemala. Todavía hoy sirven de modelo para otros países. Sin embargo, las deficiencias de micronutrientes continúan om-nipresentes en toda la región. El problema más importante sigue siendo la anemia en los niños y las mujeres en edad reproductiva, de los cuales aproximadamente la mitad se estima que es debido a la deficiencia de hierro según la Organización Mundial de la Salud. La anemia es un problema de salud pública en 16 de los 17 países de la región para mujeres en edad reproductiva y en 15 países para niños menores de cinco años. Otras deficiencias como el zinc, el yodo, la vitamina A, el ácido fólico o la vitamina B12 se observan a nivel general o afectan a grupos vulnerables específicos que requieren medidas de salud pública.

Llevar a escala la fortificación del arroz ahoraHoy en día seis países han aprobado legislaciones para la forti-ficación obligatoria del arroz, incluyendo tres en Centroamérica (Honduras, Costa Rica y Panamá). Sin embargo, actualmente la ley solo se aplica efectivamente en Costa Rica. En agosto de 2016, el Gobierno de la República Dominicana y el Programa Mundial de Alimentos (PMA) organizaron conjuntamente el primer evento para la promoción de la fortificación del arroz en América Latina y el Caribe. Este número especial de Sight and Life contribuye a dicho esfuerzo. En esta publicación encon-trará una visión completa de por qué la fortificación del arroz con múltiples micronutrientes puede ser un esfuerzo asequible como parte de una estrategia eficaz para aumentar la ingesta de vitaminas y minerales esenciales en los países y así hacer frente a las condiciones que estriban de éstas, como es la desnutrición crónica. Este número es una recopilación de artículos originales de los principales profesionales de la salud pública, así como artículos del suplemento sobre la ampliación de la fortificación del arroz en Asia, publicado en 2015 en colaboración entre Sight and Life y el PMA. Esperamos que encuentre en ella la inspiración para redo-blar los esfuerzos con vistas a ampliar la fortificación del arroz en la región de América Latina y el Caribe.

Editorial

El equipo editorialLaura Irizarry, Marc-André Prost, Diana MurilloOficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para América Latina y el Caribe

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Niño ansiando comer su almuerzo, Nicaragua 2014

SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE06

IntroducciónLas deficiencias de micronutrientes son comúnmente más preva-lentes en países en vías de desarrollo y usualmente son el resul-tado de una ingesta inadecuada o insuficiente de alimentos, una baja calidad nutricional de la dieta y/o una baja biodisponibilidad de los micronutrientes, entre otros posibles factores. Estas defi-ciencias pueden tener múltiples consecuencias negativas en la vida de las personas, incluyendo su efecto en el crecimiento y desarrollo de un niño y su supervivencia. En recientes décadas se han llevado a cabo numerosos esfuerzos en Latinoamérica para prevenir y controlar la deficiencia de micronutrientes. Aun cuando la región ha experimentado un rápido cambio en su perfil epidemiológico y nutricional,1 caracterizado por un aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, la deficiencia de ciertos micronutrientes sigue presente, especialmente en aquellos gru-pos con mayor vulnerabilidad económica, geográfica y/o social.2

“ La deficiencia de hierro (DH) es una de las deficiencias nutricionales más prevalentes a nivel mundial”

Deficiencia de hierroLa deficiencia de hierro (DH) es una de las deficiencias nutricio-nales más prevalentes a nivel mundial.3 Esta condición afecta a millones de individuos durante el curso de la vida, en espe-cial a lactantes (6–24 meses de edad) y mujeres embarazadas, pero también a niños, adolescentes y mujeres en edad fértil.4

La deficiencia de hierro afecta negativamente el desarrollo neu-rológico de los niños,5,6 incrementa la mortalidad materna e infantil y reduce la capacidad física de trabajo en los adultos.7–9 La deficiencia de hierro usualmente ocurre cuando su ingesta es insuficiente y/o las pérdidas son elevadas por un periodo de tiempo, lo cual puede finalmente conducir a anemia. La anemia se define como una disminución en la concentración de glóbu-los rojos en la circulación sanguínea o en la concentración de hemoglobina y, concurrentemente, una disminución en la ca-pacidad de transportar oxígeno. El proceso ocurre en tres fases: 1) disminución del hierro al-macenado, el cual se utiliza para que el cuerpo continúe con las funciones vitales que requieren de este mineral, y que se carac-teriza bioquímicamente por unas bajas concentraciones séricas de ferritina, la proteína que almacena hierro en el hígado; 2) si la ingesta continúa siendo insuficiente, el hierro almacena-do se agota y por ende también el suministro de hierro hacia los tejidos, el cual está representado bioquímicamente por un incremento en los niveles de la protoporfirina de zinc y de los receptores de transferrina y por una reducción en la saturación de transferrina; y 3) finalmente se observa una reducción de la síntesis de hemoglobina, lo cual conlleva anemia.10 La anemia también puede ser consecuencia de una deficiencia de folatos y vitamina B12, desordenes hematológicos, ciertas condiciones genéticas, infecciones, inflamaciones, entre otros factores,11,12 mientras que ciertas enfermedades infecciosas, como la mala-ria, pueden exacerbar la anemia.13 La Organización Mundial de

Situación actual de los micronutrientes en Latinoamérica y el Caribe Prevalencia de su deficiencia y programas nacionales de entrega de micronutrientes

Daniel López de Romaña Instituto de Investigación Nutricional Gustavo Cediel Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, Universidad de Chile Reporte técnico preparado para consulta regional organizada por el Programa Mundial de Alimentos

Un grupo de escolares adolescentes en Haití. Llegar a las chicas adolescentes con hierro y ácido fólico no solo las ayuda a rendir mejor en el colegio, sino que también ayuda al mundo a alcanzar las nuevas metas globales de nutrición.

la Salud (OMS) estima que la mitad de todas las anemias es cau-sada por deficiencia de hierro.14 De acuerdo a una estimación de la OMS de 1993–2005, el 25% de la población a nivel global tiene anemia, llegando a 47.4% en preescolares, 41.8% en mu-jeres embarazadas y 30.2% en mujeres no embarazadas.4

Deficiencia de yodoA pesar de los muchos esfuerzos para controlar la deficiencia de yodo, principalmente a través de la fortificación de la sal, esta condición continúa siendo prevalente a nivel mundial.15 El yodo es esencial para la producción de tiroxina (T4) y 3,5,3’-tri-yodotironina (T3), las cuales son hormonas requeridas para el normal crecimiento y desarrollo de sistema nervioso central.16 En general la deficiencia de yodo está asociada con un menor nivel educativo, menor productividad laboral y vulnerabilidad socioeconómica17 y es considerada la principal causa preveni-ble de retardo mental alrededor del mundo.15 Los individuos que están en mayor riesgo de desarrollar esta deficiencia son las gestantes, las puérperas y los lactantes. La prevalencia de la deficiencia de yodo se estima comúnmente con la medición de los niveles urinarios de yodo (YU) en niños escolares, los cuales son extrapolados para estimar el estado de yodo en la población completa.18 En 2007, la OMS reportó que la prevalencia global de deficiencia de yodo (YU <100 μg/L) era de aproximadamente

un 35%, afectando aproximadamente a 2 billones de personas, siendo la Región de las Américas aquella con la prevalencia más baja (9.8%).15

Deficiencia de zincLa importancia del zinc como un nutriente esencial para una salud humana adecuada es bien conocida. El zinc participa en diversas vías del metabolismo humano, por lo que diferen-tes funciones metabólicas y fisiológicas son alteradas en su ausencia.19 En la mayoría de los individuos, la deficiencia de zinc es el resultado ya sea de una ingesta dietética inadecuada, por malabsorción, por el incremento de las pérdidas y/o por impedimento en su utilización. Sin embargo, en la mayoría de los casos la causa primaria de deficiencia es una ingesta inade-cuada de zinc absorbible, la cual comúnmente ocurre como resultado de la combinación de una baja ingesta dietética y el consumo frecuente de alimentos con bajo contenido de este elemento y/o de formas de zinc poco absorbibles.20 Las conse-cuencias de esta deficiencia incluyen retraso del crecimiento, hipogonadismo, disfunción inmune y alteraciones cognitivas. El diagnóstico de deficiencia de zinc en individuos todavía no es posible dado que aún no se cuenta con un indicador con sensibilidad y especificidad adecuadas. Es aceptable el uso de niveles séricos de zinc para evaluar poblaciones;21 sin embar-

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08 INTRODUCCIÓN

go, pocos países incluyen esta información en sus encuestas nacionales de nutrición. Por lo tanto, por lo general se utilizan indicadores indirectos, tales como la prevalencia de retraso de crecimiento lineal en niños < 5 años y la ingesta de zinc absorbible, para estimar el riesgo de deficiencia.21 En Latinoa-mérica, el retraso del crecimiento afecta hasta un tercio de los niños menores de cinco años de edad y entre el 30–50% de la población puede estar en riesgo de tener una ingesta inade-cuada de zinc.22

“ Las consecuencias de la deficiencia de zinc incluyen retraso del crecimiento, hipogonadismo, disfunción inmune y alteraciones cognitivas”

Deficiencia de vitamina ALa deficiencia de vitamina A es también muy importante en tér-minos de implicaciones de salud pública a nivel mundial. La deficiencia de vitamina A altera diferentes funciones en el orga-nismo y puede llevar a muchas consecuencias negativas para la salud, tales como un sistema inmune mermado, retardo del cre-cimiento en niños, xeroftalmia, un aumento en la carga de en-fermedades infecciosas y un aumento en el riesgo de muerte. La xeroftalmia es la consecuencia más específica de la deficiencia, y la principal causa de ceguera en niños en todo el mundo.23 La ceguera nocturna a menudo aparece durante el embarazo, una probable consecuencia de preexistencia de un estado marginal de la vitamina debido a un aumento de las demandas nutricio-nales durante el embarazo y a las infecciones intercurrentes. Se ha observado que la administración de vitamina A reduce el riesgo de muerte en niños de 6–59 meses de edad en un rango de 23–30%.24,25 Un informe de 2009 de la OMS indicó que la deficiencia de esta vitamina afectaba a 190 millones de niños pre-escolares y 19.1 millones de gestantes, los cuales residen en países con mayor riesgo de tener deficiencia de vitamina A.23

Deficiencia de vitamina DLa vitamina D (calciferol), que está constituida por un grupo de esteroles solubles en grasa, es un micronutriente esencial para la homeostasis del calcio y del fósforo.26 Por otra parte, han sido descubiertas nuevas funciones de la vitamina D sobre la salud, principalmente a través de investigaciones sobre cómo su re-ceptor nuclear puede mediar en el control de los genes diana.27 Los seres humanos obtienen la vitamina D principalmente de dos tipos de fuentes: la fotosíntesis en la piel por la acción de la radiación solar ultravioleta B y la ingesta dietaría. La vitami-na D se puede encontrar naturalmente en muchas formas, pero

las dos principales formas fisiológicamente relevantes para los seres humanos son la vitamina D2 (ergocalciferol), obtenida a partir de fuentes vegetales, y la vitamina D3 (colecalciferol), sintetizada en la piel y obtenida a partir de fuentes animales. La deficiencia de vitamina D se caracteriza por una inadecuada mineralización o desmineralización del esqueleto. En los niños causa raquitismo y en los adultos puede precipitar y exacerbar la osteopenia, la osteoporosis y las fracturas óseas.26 Estudios han demostrado que la terapia con vitamina D aumenta la fuer-za muscular en sujetos deficientes.28,29 Resultados de estudios epidemiológicos han asociado la deficiencia de vitamina D con un mayor riesgo de ciertos cánceres comunes, enfermedades autoinmunes, hipertensión y enfermedades infecciosas.30–33 La concentración plasmática de 25-Hidroxivitamina D (25 OHD) se ha utilizado con regularidad para identificar a las personas en riesgo de deficiencia de vitamina D y, sobre una base de pobla-ción, para considerar la idoneidad del suministro de vitamina D. Sin embargo, actualmente no existe un consenso global sobre el punto de corte para definir el estado de vitamina D.34 La defi-ciencia de vitamina D tiene el potencial de ser un problema de salud pública.35 La magnitud de esta deficiencia en Latinoamé-rica es desconocida.

Deficiencia de folato y vitamina B12El folato y la vitamina B12 comparten funciones y vías metabóli-cas, las cuales definen la reserva de donantes de grupos metilos utilizados en múltiples rutas metabólicas, tales como la meti-lación del ADN y la síntesis de ácidos nucleicos.11,36 El folato se encuentra de forma natural principalmente en las verduras, mientras que en alimentos fortificados se utiliza el ácido fóli-co.37 Los bajos niveles de folato aumentan el riesgo de defectos del tubo neural, por lo que el momento crítico para el aporte de ácido fólico es antes de la gestación y durante las primeras semanas de embarazo, que es cuando se produce el cierre del tubo neural.38–40

La vitamina B12 en su forma natural sólo está presente en ali-mentos de origen animal, por lo que el déficit es más común en-tre poblaciones con una baja ingesta de estos alimentos y en los veganos.41 La absorción de la vitamina B12 de los alimentos es menor en los adultos mayores, quienes tienen mayor riesgo de atrofia gástrica, producción alterada del factor intrínseco y de la secreción de ácido, todos necesarios para la adecuada absorción de esta vitamina.41 La deficiencia de ambas vitaminas se asocia con trastornos hematológicos.42 La deficiencia de vitamina B12 puede también conllevar a desórdenes neurológicos clínicos y subclínicos y otros trastornos en ausencia de un deterioro he-matológico.43 Por lo tanto, la deficiencia de folato y vitamina B12 tienen el potencial para ser consideradas un problema de salud pública. En el año 2004 una revisión estimó la prevalencia de la deficiencia de ambas vitaminas en América, encontrando que


OHD sérica para vitamina D, α-tocoferol sérico para vitamina E, ácido ascórbico sérico para vitamina C, tiamina sérica para tia-mina, actividad eritrocitaria de la glutatión reductasa (EGRAC) para riboflavina, actividad eritrocitaria de aspartato amino transferasa (EAAT) para la vitamina B6, folato sérico y folato en glóbulos rojos para folato, vitamina B12 en suero o plasma, cobre sérico, yodo urinario, hemoglobina sérica o capilar para anemia, ferritina sérica para hierro, selenio sérico y/o eritroci-tario y zinc sérico. Los puntos de corte utilizados para deficiencia, insuficiencia y/o inadecuados niveles variaron ampliamente entre los estu-dios. Sin embargo, para algunos micronutrientes se identifica-ron clasificaciones que estuvieran basadas en puntos de corte similares: deficiencia de vitamina A como retinol <20 μg/dL e insuficiencia 20.0–29.9 μg/dL; deficiencia de vitamina D como 25 OHD <25 nmol/L, insuficiencia entre 25–50 nmol/L e inade-cuación entre 50–75 nmol/L; deficiencia de vitamina C como ácido ascórbico <0.2 μg/dL; deficiencia de tiamina <1.25 μg/dL; deficiencia de folato como folato sérico <3.2 ng/mL o folato RBC <181 nmol/L; deficiencia de vitamina B12 como vitamina B12 sé-rica <148 pmol/L y niveles marginales entre 148–221 pmol/L; anemia como hemoglobina <11.0 o <12.0 o <13.0 g/dL; deficien-cia en las reservas de hierro en forma de ferritina sérica <12 o <15 o <20 g/L; deficiencia leve de yodo como 50–99 g/L, moderada entre 20–49 mg/L y grave <20 g/L; deficiencia de zinc <65 o

al menos un 40% de la población presentaba una deficiencia o estado marginal de vitamina B12, mientras que la deficiencia de folato era menos común.44

Deficiencia de otros micronutrientesEn general existe poca información con respecto a la deficiencia de otros micronutrientes esenciales para la salud, tales como el cobre, selenio, vitamina E, vitamina K, tiamina, niacina, ribofla-vina, biotina, piridoxina y vitamina C. Latinoamérica tiene un amplio historial de implementación de políticas y programas dirigidos a erradicar la deficiencia de micronutrientes y, como consecuencia de estos, se ha logrado re-ducir la prevalencia de muchas de estas deficiencias. Sin embar-go, muchas deficiencias aún existen y en muchos casos aún son problemas de salud pública en la región. Considerando estos an-tecedentes, el objetivo de esta revisión es 1) describir la prevalen-cia de deficiencia de micronutrientes en la región, tomando como referencia los resultados de una reciente revisión sistemática rea-lizada por nuestro grupo;52 2) describir los programas existentes en los países para prevenir estas deficiencias; y 3) analizar breve-mente las necesidades inmediatas para cerrar las brechas entre los datos epidemiológicos y los datos programáticos.

“Latinoamérica tiene un amplio historial de implementación de políticas y programas dirigidos a erradicar la deficiencia de micronutrientes”

MetodologíaRevisión sistemática para determinar prevalencia de deficiencia de micronutrientes en Latinoamérica

La metodología utilizada en las revisiones sistemáticas ha sido publicada en detalle.45–49 Brevemente se accedió a bases de datos disponibles sobre deficiencias de vitaminas y minerales para realizar la búsqueda de las últimas encuestas nacionales de salud para cada país. Esta información fue complementada accediendo a las páginas web de los Ministerios de Salud y/o Oficinas de Estadísticas Nacionales para determinar si las bases de datos mencionadas estaban actualizadas. Adicionalmente, se realizaron búsquedas completas de artículos de investiga-ción publicados en PubMed, LILACS y SciELO. También efectua-mos una búsqueda de otros documentos relevantes que pudie-ran contener información no encontrada en las otras búsquedas. Los principales indicadores y parámetros usados por las encuestas y estudios seleccionados para la revisión para de-terminar deficiencia fueron: retinol sérico para vitamina A, 25

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Uno niño come su almuerzo en Nicaragua.

Tabla 1: Encuestas Nacionales en Latinoamérica que incluyen datos sobre estado de micronutrientes en la población

País Año Encuesta

Argentina 2004–05 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2004–05

Argentina 2007 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2007

Bolivia 2003 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2003

Bolivia 2008 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2008

Brasil 2006 Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Niños y Mujeres, 2006

Chile 2003 Encuesta Nacional de Salud, 2003

Chile 2009 –10 Encuesta Nacional de Salud, 2009 –10

Colombia 2005 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2005


Costa Rica 2006 Encuesta Nacional de Salud, 2006


Ecuador 2004 Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Niños y Mujeres, 2004

El Salvador 2008 Encuesta Nacional de Salud Familiar, 2008

Guatemala 2008 –9 V Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil Guatemala, 2008–2009.

Guatemala 200 9–10 ENMICRON–II Encuesta Nacional de Micronutrientes, 2009 –2010

Honduras 2005–6 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2005–2006

Honduras 2009 Situación Actual de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Honduras, 2009

México 1999 Encuesta Nacional de Nutrición, 1999

México 2006 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006

Nicaragua 2000 Encuesta Nacional en Micronutrientes, 2000

Nicaragua 2003 –5 Encuesta Nacional de Salud Nicaragua, 2003–2005

Panamá 2000 Estudio Nacional de Deficiencia de Hierro y Vitamina A, 1999 –2000

Panamá 2006 Situación Nutricional, Patrones Dietarios, y Acceso Alimentario en Panamá, 2006

Perú 2010 Encuesta Familiar de Demografía y Salud, 2010

Rep. Dominicana 2007 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2007

Uruguay 2007 Encuesta de Lactancia, Estado Nutricional y Alimentación Complementaria, 2007

10 SITUACIÓN ACTUAL DE LOS MICRONUTRIENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE

<70 μg/dL. Las unidades reportadas fueron estandarizadas para facilitar las comparaciones. La magnitud del problema de salud pública de la deficien-cia de cada micronutriente se definió de acuerdo a los siguien-tes puntos de corte en la prevalencia: 1) anemia (hierro), sin problema ≤4.9%, leve 5–19.9%, moderado 20–39.9% y severo ≥40%, de acuerdo a recomendaciones de la OMS;50 zinc, sin problema < 20%, problema >20%, de acuerdo a recomendacio-nes internacionales;21 vitamina A, sin problema <2%, leve ≤2% a <10%, moderado ≤10% a <20%, y severo ≥20%, de acuerdo a recomendaciones de la OMS;23 vitamina D, sin problema <5%, leve 5–19.9%, moderado 20–39.9% y severo ≥40%;45 folato, sin problema <5%, problema >5%; y vitamina B12, sin problema <5%, problema >5%.

Identificación de programas nacionales de prevención en Latinoamérica

La información presentada se basa en una reciente revisión sis-temática sobre políticas y programas de nutrición en Latinoa-mérica y el Caribe realizado por la Organización Panamericana

de Salud y la Iniciativa de Micronutrientes.51

ResultadosPrevalencia de déficit de micronutrientes en Latinoamérica y el Caribe

Se encontraron 25 encuestas y estudios con representatividad nacional (Tabla 1), los cuales reportaron datos del estado nu-tricional de hierro (anemia), zinc, vitamina A, vitamina D, folato y/o vitamina B12, principalmente en niños menores de 6 años (Tabla 2) y mujeres en edad fértil (Tabla 3). Las encuestas se realizaron entre el 2000–2010.

Hierro y anemia De acuerdo a la última información disponible, la anemia en niños (Tabla 2) no es un problema de salud pública en Chile y Costa Rica (< 5 %). Países como Argentina y México han avan-zado, siendo la anemia en niños un problema leve de salud pú-blica (< 20%). En Nicaragua, Brasil, Ecuador, El Salvador, Cuba, Colombia, República Dominicana, Perú, Panamá y Honduras, la anemia en niños continúa siendo un problema moderado de

Tabla 2: Prevalencia de la deficiencia de micronutrientes en niños ≥ 6 años en países de Latinoamérica con datos representativosa

a Puntos de corte para determinar la severidad del problema de salud pública de acuerdo a prevalencia: Anemia: sin problema ≤4.9%, leve 5-19.9%, moderado 20-39.9%, severo ≥40%; Deficiencia de zinc: sin problema < 20%, problema >20%.; Deficiencia de vitamina A: sin problema <2%, leve ≤2% a <10%, moderado ≤10% a <20%, y severo ≥20%; Deficiencia de vitamina D: sin problema <5%, leve 5-19.9%. moderado 20-39.9%, severo ≥40%; Deficiencia de folato: sin problema <5%, problema >5%.

b Prevalencia de insuficiencia de 24% en preescolares y 10% en escolares

Problema de Anemia Zinc Vitamina A Vitamina D Folato

Salud Pública

Sin Chile 2012 (4%) Guatemala 2009–10 (0.3%) México 2006 México 2006

problema Costa Rica 2009 (4%) Nicaragua 2005 (0.7%) (<1%)b (3.2%)

Leve Chile 2013 (14.0%) Costa Rica 2009 (2.8%)

Argentina 2007 (16.5%) Cuba 2002 (3.6%)

El Salvador 2009 (5.0%)

Panamá 2000 (9.4%)

Moderado Nicaragua 2003–05 (20.1%)

Brasil 2006 (20.9%)

México 2006 (23.7%)

Ecuador 2012 (25.7%) México 2006 (27.5%) Perú 2001 (13.0%)

Problema El Salvador 2008 (26.0%) Ecuador 2013 (28.8%) Honduras 1999 (14.0%)

Cuba 2011 (26.0%) Guatemala 2010 (34.9%) Argentina 2007 (14.3%)

Colombia 2011 (27.5%) Colombia 2010 (43.3%) Ecuador 2013 (17.1%)

Rep. Dominicana 2009 (28.0%) Brasil 2006 (17.4%)

Perú 2012 (32.9%)

Panamá 2000 (36.0%)

Honduras 2005 (37.3%)

Severo Guatemala 2009 (47.7%) Colombia 2010 (24.3%)

Bolivia 2008 (61.3%) México 1999 (26.2%)


prevalencia de ingesta inadecuada > 25% sumado a una preva-lencia de baja talla para la edad > 20% – fueron Belice, Bolivia, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Nicaragua y Saint Vincent y las Granadinas.47

Vitamina A Se identificaron 10 encuestas nacionales y 6 estudios represen-tativos. Guatemala y Nicaragua prácticamente han erradicado la deficiencia de vitamina A (< 20 μg/dL) en niños menores de 6 años (Tabla 2). En Costa Rica, Cuba, El Salvador y Panamá la prevalencia oscila entre 2.8–9.4%, siendo un problema leve de salud pública (< 10%). En Perú, Honduras, Argentina, Ecuador y Brasil el rango de déficit varía entre 14.0–17.4% siendo clasifi-cado como un problema moderado de salud pública (10–20%), mientras que Colombia, México y Haití existe un problema seve-ro de déficit de vitamina A (> 20%). Es importante resaltar que las mayores prevalencias de déficit se encuentran entre niños de comunidades indígenas. Al evaluar el cambio en las preva-lencias en países con más de una encuesta, se observa una im-portante reducción en la deficiencia de vitamina A en los países de Centro América, mientras que en los países de América del Sur la deficiencia se ha incrementado con el tiempo.48

salud pública (20–40%). Por otra parte, en Guatemala, Haití y Bolivia la anemia en niños es un problema serio de salud públi-ca, con prevalencias por encima del 40%. La anemia en mujeres en edad fértil (Tabla 3) no es un problema de salud pública (< 5 %) en Chile, mientras que en Colombia, El Salvador, Costa Rica, Nicaragua, Ecuador, Mé-xico, Perú, Honduras y Argentina es un problema de salud pública leve (< 20%). Por otra parte, en Guatemala, Brasil, Re-pública Dominicana y 2008 es un problema de salud pública moderado (20–40%) y en de Panamá y Haití es un problema severo (> 40%).

ZincEn los pocos países con datos representativos de zinc plasmá-tico se observa que la prevalencia de deficiencia de zinc se en-cuentra por encima del 20% tanto en niños menores de 6 años (México, Ecuador, Guatemala y Colombia) como en mujeres en edad fértil (México y Ecuador). Los países con el mayor ries-go de deficiencia de zinc – el riesgo de deficiencia se estimó a partir de la prevalencia de ingesta inadecuada de zinc en la población y la prevalencia de presencia de baja talla para la edad en niños < 5 años, definiendo riesgo elevado como una


En mujeres en edad fértil del Salvador y Nicaragua el défi-cit de vitamina A no representa un problema de salud pública, mientras que en México y Perú existe un riesgo leve y en Brasil el riesgo es moderado (Tabla 3).

Vitamina DLa magnitud exacta de la inadecuación de vitamina D en la región es desconocida. Solo México cuenta con datos representativos en niños. En general el 54.0% presenta inadecuación de vitamina D, con una prevalencia de deficiencia y de insuficiencia en preescola-res de 24% y 30%, respectivamente, y una prevalencia de deficien-cia e insuficiencia en escolares de 10% y 18%, respectivamente. Algunos países cuentan con datos no representativos de la pre-valencia de déficit de vitamina D en niños, tales como Colombia (10–12%),52,53 Brasil (9%), 54 Argentina (3%)55 y recientemente Chile con cifras en preescolares de zonas australes (64%).56

Folato y vitamina B12Los pocos datos nacionales disponibles para el folato muestran en general una prevalencia de deficiencia inferior al 5% en di-versos grupos poblacionales (Tablas 2 y 3). México reporta una prevalencia del 3.2% en niños menores de 6 años. En Argentina el 2.7% de mujeres embarazadas y el 1.3% de mujeres en edad fértil presentan deficiencia, mientras que en Costa Rica y Chile el 1.4% y 0.6% de los adultos mayores presentan una deficiencia. Al comparar con datos previos se observa una reducción impor-

tante en la prevalencia del déficit de folato en la región, atribui-ble a los programas masivos de fortificación con ácido fólico en ciertos países, que además se asocia en algunos con una reduc-ción en la prevalencia de defectos del tubo neural.57

En el caso de la vitamina B12 son pocos los países con datos na-cionales. En México se observa que el 5.5% de preescolares y 8.5% de mujeres adultas tienen niveles séricos considerados bajos (<148 pmol/L). En Costa Rica, el 4.8%, 6.4%, 2.9% y 5.3% de mu-jeres en edad fértil, mujeres adultas, hombres adultos, y adultos mayores, respectivamente tuvieron niveles séricos considerados bajos. En Colombia, la prevalencia de niveles séricos de vitamina B12 considerados marginales (<221pmol/L) fue de 21.0%, 59.9% y 37.3% entre menores de 18 años, mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil, respectivamente. En Argentina, el 49.1% y 11.9% de mujeres embarazadas y mujeres en edad fértil tuvieron niveles sé-ricos marginales. Es difícil llegar a conclusiones respecto al déficit de folato y vitamina B12 debido a la falta de consenso respecto a los puntos de corte para distinguir entre normalidad y deficiencia.

Programas nacionales de entrega de micronutrientes en Latinoamérica

La Tabla 4 describe los diferentes programas de suplementa-ción y de fortificación con micronutrientes que se implementan actualmente a nivel nacional en la región y el número de países han adoptado cada una de estas estrategias. El 90%18,20 de los países de la región cuentan con programas de suplementación

Una niña en Bolivia. Aproximadamente el 80% de los niños en Bolivia menores de dos años de edad son anémicos. Las Chispitas – un polvo de multimicronutrientes que contiene hierro – es una arma en la lucha contra la anemia infantil.

Tabla 3: Prevalencia de la deficiencia de micronutrientes en mujeres en edad fértil en países de Latino América con datos representativosa

a Puntos de corte para determinar la severidad del problema de salud pública de acuerdo a prevalencia: Anemia: sin problema ≤4.9%, leve 5-19.9%, moderado 20-39.9% y severo ≥40%; Deficiencia de zinc: sin problema < 20%, problema >20%.; Deficiencia de vitamina A: sin problema <2%, leve ≤2% a <10%, moderado ≤10% a <20%, y severo ≥20%; Deficiencia de vitamina D: sin problema <5%, leve 5-19.9%. moderado 20-39.9%, severo ≥40%; Deficiencia de folato: sin problema <5%, problema >5%.

Problema de Anemia Zinc Vitamina A Folato

Salud Pública

Sin Chile 2003 (5.1%) El Salvador 2009 (1.0%) Costa Rica 2008 (3.8%)

problema Nicaragua 2000 (1.3%) Argentina 2007 [gestantes] (2.7%)

Argentina 2007 [adolescentes y

mujeres adultas] (1.3%)

Leve Colombia 2010 (7.6%) México 1999 (4.3%)


Costa Rica 2009 (10.2%)

Perú 2001 (8.7%)

Nicaragua 2003-05 (11.2%)

Ecuador 2012 (15.0%)

Problema México 2006 (15.5%)

Perú 2012 (17.7%)

Honduras 2005 (18.7%) México 2006 (28.1%)

Argentina 2007 (18.7%) Ecuador 2013 (56.1%)

Moderado Guatemala 2009 (21.4%) Brasil 2006 (12.3%)

Brasil 2006 (29.4%)

Rep. Dominicana 2002 (34.0%)

Bolivia 2008 (38.3%)

Severo Panamá 2000 (40.0%)


© H

etze

Cos

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Niñas sonrientes disfrutan de su almuerzo escolar en Honduras .

Tabla 4: Programas nacionales de entrega de micronutrientes en Latinoamérica

a Total de países = 20 b Fuente: Tirado M.C., et al. 51

b Fuente: Flour Fortification Initiative. http://www.ffinetwork.org/global_progress/index.php c Todos los países fortifican con hierro, tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico, excepto Brasil (hierro y ácido fólico), Cuba (adicionalmente incluye vitamina B12),

México (hierro y ácido fólico), Uruguay (hierro, ácido fólico y vitamina B12) y Venezuela (hierro, tiamina, riboflavina y niacina). d Diferentes formulaciones entre países: Brasil (hierro y ácido fólico), Costa Rica y El Salvador (hierro, tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico), Guatemala

(hierro, zinc, tiamina, riboflavina, niacina, ácido fólico y vitamina B12), México (hierro, zinc, tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico) y Venezuela (hierro, riboflavina, niacina y vitamina A).

e Nicaragua y Panamá fortifican con hierro, zinc, riboflavina, niacina, ácido fólico y vitamina B12; Costa Rica con zinc, tiamina, riboflavina, niacina,

ácido fólico y vitamina B12.

Programa Grupo objetivo No. Países (%)a Países

Suplementaciónb

Suplementación con vitamina A Niños 6–59 m 15 (75) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia,

Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala,

Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Perú,

República Dominicana

Suplementación con hierro Niños 6–59 m 16 (80) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Costa Rica,

Perú 2001 (8.7%), El Salvador, Guatemala,

Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay,

Micronutrientes múltiples en polvo para el

Perú, República Dominicana, Uruguay

Lactantes 6–23 m 12 (60) Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador,

enriquecimiento doméstico de los alimentos El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Perú,

República Dominicana, Uruguay

Suplementación con hierro y ácido fólico Mujeres en edad fértil 7 (35) El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua,

Panamá, Paraguay, República Dominicana,

Gestantes 18 (90) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia,




Suplementación con calcio Gestantes 3 (15) Colombia, El Salvador, Nicaragua

Suplementación con zinc para el tratamiento

de la diarrea

Niños 0–59 m 5 (25) Bolivia, Colombia, El Salvador, Guatemala,

Nicaragua

Fortificación universal de alimentosc

Sal (yodo) Todos 18 (90) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia,




Azúcar (vitamina A) Todos 5 (25) Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,

Nicaragua

Harina de trigoc Todos 18 (90) Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia,




Harina de maízd Todos 5 (25) Brasil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, México

Arroze Todos 3 (15) Costa Rica, Nicaragua, Panamá


Una niña en Haití recibe una dosis de vitamina A. En poblaciones deficientes en vitamina A, dos dosis al año estimulan la inmunidad y ayudan en la protección contra enfermedades infantiles que son prevenibles.


el problema mayor en áreas rurales, y/o de acuerdo a etnicidad, siendo mayor el problema en comunidades indígenas.

“Los datos recopilados muestran que aún existen brechas en Latinoamérica respecto a contar con poblaciones con un estado óptimo de micronutrientes”

La Figura 1 muestra el número de deficiencia de micro-nutrientes en niños menores de 6 años que son considerados problemas de salud pública por país, tomando en cuenta solo aquellos países que reportan datos nacionales. México conta-ría con 4 micronutrientes cuya deficiencia es considerada un problema de salud pública (hierro según presencia de anemia, zinc, vitamina A y vitamina D), mientras que para Colombia y Ecuador el caso sería para 3 micronutrientes (hierro, zinc, vitamina A). En Guatemala (hierro, zinc) y Honduras, Perú y Brasil (hierro, vitamina A) son problemas de salud pública la deficiencia de 2 micronutrientes y en Argentina (vitamina A), Bolivia, Panamá, República Dominicana, Salvador y Nicara-gua (hierro) solo la deficiencia de un micronutriente llega a ser considerado un problema de salud pública. Finalmente, en

con hierro a gestantes, fortificación de la sal con yodo y fortifi-cación de la harina de trigo con hierro y una o más vitaminas. El 80% de los países cuenta con un programa que provee suple-mentos de hierro a niños de 6–59 meses de edad, el 75% con un programa que entrega suplementos de vitamina A a niños entre 6–59 meses de edad y el 60% con un programa que entre-ga micronutrientes múltiples en polvo para el enriquecimiento doméstico de los alimentos. Sólo cinco países (25%) cuentan con un programa de suplementación con zinc para el tratamien-to de la diarrea en niños menores de 5 años. Así mismo, el 25% de los países de la región fortifica masivamente el azúcar con vitamina A y la harina de maíz con hierro y por lo menos otro micronutriente. Finalmente, de acuerdo a los datos recopilados actualmente, sólo Costa Rica, Nicaragua y Panamá cuentan con un programa de fortificación universal del arroz, aunque sólo el programa en Costa Rica está en funcionamiento actualmente.

Discusión: Análisis de las necesidades inmediatas para cerrar las brechas Latinoamérica ha tenido un crecimiento económico importante en la última década, el cual ha tenido un impacto en la salud y nutrición de la población. Por ejemplo, la prevalencia de desnu-trición crónica (retardo de crecimiento) en niños ha disminuido de 13.7% en 1990 a 6.2% en el 201558 y las concentraciones de hemoglobina en mujeres han aumentado entre 1995–2011 más en los países Andinos y de Centroamérica que en otras regiones del mundo.59 Sin embargo, a pesar de estos avances, los datos recopilados muestran que aún existen brechas en Latinoamérica respecto a contar con poblaciones con un estado óptimo de mi-cronutrientes. La anemia continúa siendo un problema de salud pública en niños y mujeres en edad fértil en la mayoría de países para los cuales se cuenta con datos disponibles. No se conoce la magnitud exacta de la deficiencia de zinc – no existen datos re-presentativos de zinc sérico en la mayoría de los países – aunque se observa una alta prevalencia del retardo del crecimiento en niños menores de cinco años y una ingesta inadecuada de zinc a nivel poblacional, ambos indicando que existe un alto riesgo de deficiencia de este micronutriente.47 La deficiencia de vitamina A ha disminuido considerablemente en varios países, especial-mente en Centroamérica, aunque en otros países no sólo conti-núa siendo un problema moderado-severo en niños menores de 6 años sino que la tendencia en los últimos años es al alza.48 Se puede sospechar que la insuficiencia de vitamina D es un proble-ma de salud pública en la región, pero los datos actuales no per-miten saber su magnitud. La deficiencia de folato es casi inexis-tente, pero se observa una alta prevalencia de un estado bajo o marginal de vitamina B12 en la mayoría de países y en la mayoría de grupos poblacionales. Adicionalmente, es importante notar que los datos presentados no consideran la inequidad que sa-bemos existe de acuerdo a la zona geográfica del país, siendo

figura 1: Número de deficiencia de micronutrientes en niños menores de 6 años considerados problemas de salud pública moderada o severa por país en Latinoamérica, según últimos datos nacionales disponibles

4 Deficiencias

2 Deficiencias

1 Deficiencias

Sin deficiencia

Datos nacionales no disponibles

3 Deficiencias


Chile y Costa Rica la deficiencia de micronutrientes no es un problema de salud pública. Es importante indicar que una brecha en sí es la falta de información, tanto existente como actualizada, en Latinoa-mérica. Entre el 60–70% de los países de la región no cuenta con datos representativos de la prevalencia de anemia en ni-ños, mujeres en edad fértil y/o gestantes entre los años 1985–2014.60 Entre los que cuentan con información, sólo aproxi-madamente un 20% cuenta con datos para dos periodos del tiempo y el 65% de la información disponible tiene 10 o más años de vigencia. Algo parecido se observa al analizar la infor-mación sobre antropometría en niños: el 52% de los países de la región no cuenta con datos representativos entre los años

1985–2014 y, de aquellos que sí cuentan con información, el 26% solo ha realizado una encuesta nacional representativa en este periodo del tiempo, lo que significa que aproximada-mente el 30% de la información disponible tiene por lo me-nos 5 años de vigencia.60 Si nos enfocamos en la información disponible sobre el estado de micronutrientes en la región, observamos que entre el 60–90% de los países no cuenta con datos representativos ya sea de vitamina A, hierro, yodo, fo-lato y/o vitamina B12.60 Es difícil cerrar brechas nutricionales si no se realizan estimaciones frecuentes que permitan pri-mero realizar un diagnóstico sobre el estado nutricional de la población, para luego establecer metas y evaluar los logros obtenidos.

figura 2: Número de programas nacionales de entrega de micronutrientes por país en Latinoamérica

≥ 10 Programas

≤ 5 Programas

Datos nacionales no disponibles

6–9 Programas


noce que los programas de suplementación de micronutrien-tes tienen baja cobertura usualmente debido a varios factores, tales como: 1) dificultad en el acceso y uso de los sistemas de distribución de los micronutrientes por parte de los usua-rios, 2) problemas en la adquisición, distribución, monitoreo, control de calidad y almacenamiento de los micronutrientes y 3) limitaciones en el punto de entrega de los micronutrien-tes (conocimiento del personal). Segundo, limitaciones en el conocimiento de los usuarios, o de sus cuidadores, respecto tanto del beneficio del consumo de los micronutrientes como de los programas mismos. Finalmente, limitaciones respecto al uso del programa por parte del usuario; es decir, ingesta del micronutriente que se entrega (sea suplemento o producto fortificado). Adicionalmente, lamentablemente no se cuenta

La Figura 2 muestra el número de programas de entrega de micronutrientes para cada país de la región. Se puede observar que todos los países de la región cuentan con por lo menos 5 programas de entrega de micronutrientes a nivel nacional. La mayoría de países provee suplementos de hierro a gestantes y a niños entre 6–59 meses de edad y suplementos de vitamina A a niños menores de 5 años. La mayoría de países fortifica la harina de trigo con hierro y por lo menos un micronutriente adicional. La primera incógnita que surge es ¿por qué si los países cuentan con estos programas aún persiste la deficiencia de ciertos micronutrientes entre niños y mujeres? Se pueden identificar algunas debilidades en estos programas que pudie-ran dar respuesta a lo anterior. Primero, por ejemplo, aunque no existe mucha información sistematizada al respecto, se co-

Escolares en el pueblo de Nazareno, Municipalidad de Tupiza, en el Departamento de Potosi, Bolivia, comen arroz y frijoles durante el almuerzo en marzo del 2010.



“Los programas nacionales de entrega de micronutrientes en los países de la región deben ser optimizados para que sean más efectivos y costo-efectivos en su gestión” Correspondencia: Daniel Lopez de Romaña Forga, Jr. Batallón Libres de Trujillo 159, Apt. 102, Surco, Lima, Perú. Email: [email protected]

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ConclusionesSe cuentan con datos que permiten suponer que en general en los últimos años la prevalencia de la deficiencia de micronu-trientes ha disminuido en Latinoamérica, aunque realmente existe una brecha importante respecto a la disponibilidad de datos. Sin embargo, en varios países la deficiencia de uno o más de estos micronutrientes sigue siendo un problema de sa-lud pública, especialmente en aquellas poblaciones o grupos con mayor vulnerabilidad económica, geográfica y/o social. Los programas nacionales de entrega de micronutrientes en marcha en los países de la región pueden y deben ser opti-mizados para que sean más efectivos y costo-efectivos en su gestión, pero se requiere de estudios y análisis que permitan entender las brechas en capacidades que tienen los gobiernos para lograr estas metas. Finalmente, en ciertos países de la re-gión los programas en marcha se pudieran complementar con otras estrategias, como por ejemplo la fortificación del arroz, previo una evaluación de la factibilidad de implementar esta estrategia en estos países.


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INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ22

Introducción a la fortificación del arroz

Introducción a la fortificación del arrozMás de dos mil millones de personas en el mundo sufren algún tipo de deficiencia de micronutrientes, con mayor incidencia en los países en vías de desarrollo. También conocida como hambre oculta, las deficiencias de micronutrientes afectan el desarrollo físico y cognitivo, y presentan efectos a largo plazo para la salud, la capacidad de aprendizaje y la productividad. En consecuencia, las deficiencias de micronutrientes aumentan la morbilidad y la mortalidad durante todo el ciclo de la vida y tie-nen un impacto negativo en el desarrollo económico y social.1

El arroz es el alimento de consumo básico de más de tres mil millones de personas en todo el mundo. En algunos países, como Bangladés, Camboya y Myanmar, el arroz contribuye con hasta el 70 % de la ingesta energética diaria. Esto representa un problema nutricional, pues el arroz blanco es una buena fuente de energía, pero pobre en micronutrientes.2 Por tanto, en países donde el arroz es un alimento de consumo básico, hacerlo más nutritivo a través de la fortificación con vitaminas y minerales esenciales ha demostrado ser una intervención costo-efectiva para aumentar la ingesta de micronutrientes en la población.3

“ El arroz es el alimento de consumo básico de más de tres mil millones de personas en el mundo”

La fortificación de alimentos de consumo básico ha sido re-conocida como una intervención costo-económica y sostenible, con un comprobado impacto en la salud pública y en el desarro-

Peiman Milani PATH Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia

Mensajes clave: ∙ En los países donde el arroz es un alimento de consumo

básico y las deficiencias de micronutrientes son un proble-

ma generalizado, hacer el arroz más nutritivo mediante su

fortificación con vitaminas y minerales esenciales puede

contribuir significativamente a abordar las deficiencias de

micronutrientes y mejorar la salud pública.

∙ Décadas de experiencia han demostrado que la fortifi-

cación de alimentos a gran escala es una intervención

sostenible, segura y efectiva, que genera un impacto

significativo en la salud pública.

∙ La fortificación del arroz, igual que cualquier otra

iniciativa de fortificación de alimentos, debe ser una in-

tervención dentro de una amplia estrategia multisectorial

para mejorar la salud y la ingesta de micronutrientes.

∙ La tecnología actual permite producir arroz fortificado segu-

ro, con el mismo aspecto, sabor y que puede ser preparado

con los mismos métodos de cocción que el arroz no

fortificado. El consumo de arroz fortificado incrementa

la ingesta de micronutrientes sin que los consumidores

tengan que alterar sus hábitos de compra, preparación y

prácticas de cocción de los alimentos.

∙ La fortificación del arroz a gran escala es más eficaz

cuando se promueve a través de un movimiento multi-

sectorial, que incluye a los gobiernos, el sector privado

y organizaciones de la sociedad civil.

∙ La fortificación del arroz alcanza mayor potencial para

ejercer impacto en la salud pública cuando es obligatoria

y está bien regulada. En caso de que esto no sea posible,

la alternativa más eficaz de alcanzar a la población es a

través de las redes de protección social.

∙ El costo de la fortificación del arroz viene determinado por

las variables propias del entorno. Por lo tanto, no es posi-

ble establecer un costo fijo universal. Sin embargo, en base

a la experiencia en 15 países, cuatro de los cuales están en

Asia, el arroz fortificado puede incrementar su precio de

venta entre un 1% y un 10%. A medida que la fortificación

del arroz se vaya ampliando, los costos se podrán ir redu-

ciendo debido a la economía de escala.

figura 1: Mapa del hambre oculta11

Leve

Magnitud del hambre oculta

Severa

Alarmantemente alta

Datos no disponibles

Moderada 1

Prevalencia de bajaconcentración de yodo en la orina (%)

50

100

10

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ 23

llo económico. Así lo reconoce y avalan la serie de publicaciones del Lancet 2008 y 2013 sobre la Nutrición Materno Infantil,4,5 el Consenso Copenhagen6 y el Movimiento para el fomento de la nutrición (SUN). Reducir la desnutrición y las deficiencias de micronutrientes permitiría reducir más de la mitad las ta-sas globales de discapacidad en niños y niñas menores de cinco años, prevenir más de un tercio de las muertes infantiles a nivel global y aumentar el PIB de Asia y África en un 11%.7

Este artículo ofrece una visión general de la fortificación del arroz a gran escala y destaca consideraciones importantes para su introducción, implementación y ampliación. Para las defini-ciones de la terminología presentadas en este artículo, consulte el glosario (págs. 116).

Importancia de abordar las deficiencias de micronutrientes

Las deficiencias de micronutrientes se presentan cuando una dieta variada y rica en nutrientes (es decir, que incluya alimen-tos de origen animal como carne, huevos, pescado o productos lácteos, además de leguminosas, cereales, frutas y vegetales) no se encuentra regularmente disponible o no se consume en las cantidades suficientes. Adicionalmente, la inflamación del intestino y otras enfermedades (como diarrea, malaria,

helmintiasis [gusanos o lombrices], tuberculosis y VIH/SIDA) afectan a la capacidad del individuo para absorber micronu-trientes, dando lugar a eventuales deficiencias. En los países con ingresos bajos y medios, tienden a coexistir múltiples de-ficiencias de micronutrientes, puesto que comparten causas comunes.5

A pesar de que las mayores prevalencias se presentan en países con ingresos bajos y medios, las deficiencias de micro-nutrientes también representan un problema de salud pública en países industrializados y en poblaciones que padecen de sobrepeso y obesidad. El incremento en el consumo de alimen-tos altamente procesados, ricos en energía pero deficientes en micronutrientes, afecta negativamente el estado y la ingesta de micronutrientes en estos países industrializados y en países en transición económica y social.1

Las deficiencias de hierro, zinc y vitamina A, son las deficien-cias de micronutrientes más habituales y se encuentran entre las diez principales causas de muerte por enfermedad en los países en vías de desarrollo. Las deficiencias de las vitaminas del complejo B, iodo, calcio y vitamina D, también presentan elevadas prevalencias.1 La Figura 1 muestra el panorama glo-bal de las deficiencias de micronutrientes, también llamadas hambre oculta.

figura 2: Proceso de fortificación de arroz en dos etapas

Molino de arroz

Arroz blanco

Arroz fortificado

Arroz partido

Granos fortificados

Arroz con cáscara

Mezcla proporción 0.5–2%

Añadir vitaminas y minerales

(premezcla)

24 INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ

“ A pesar de que las mayores prevalencias se presentan en países con ingresos bajos y medios, las deficiencias de micronutrientes también representan un problema de salud pública en países industrializados”

Fortificación del arroz: Una intervención costo-efectivapara mejorar la salud e ingesta de micronutrientes

Aunque el arroz blanco es una buena fuente de energía, este a su vez es deficiente en micronutrientes. Por esta razón, en países donde las deficiencias de micronutrientes están ampliamente extendidas y se da un elevado consumo per cápita de arroz, for-tificar el arroz para hacerlo más nutritivo puede incrementar de forma efectiva la ingesta de micronutrientes.3 Décadas de expe-riencia y evidencias han demostrado que la fortificación de ali-mentos y condimentos de consumo básico es una intervención segura y costo-efectiva de incrementar la ingesta de vitaminas y minerales en la población. La fortificación del arroz está basada en el éxito global y en evidencia científica bien establecida a lo largo del tiempo de la seguridad y efectividad de los programas de fortificación de la harina y la sal. Durante más de 60 años, la harina de trigo y de maíz se ha fortificado eficazmente con hierro, ácido fólico y otros micronutrientes. La fortificación de la sal con yodo duran-te casi un siglo ha tenido como resultado la dramática reducción global de la deficiencia de yodo. Desde el punto de vista regulatorio de la salud pública y de la nutrición, la fortificación del arroz es muy semejante a la de la harina de maíz y la de trigo. Sin embargo, difieren significati-vamente desde la perspectiva técnica y en su ejecución.

La fortificación del arroz, al igual que la de cualquier otro alimento, debe formar parte de una estrategia integrada y mul-tisectorial de mayor alcance para mejorar la salud y la ingesta de micronutrientes, la cual tendrá como objetivo mejorar la di-versidad de la dieta, y la alimentación del lactante y de los niños pequeños. Esto, a razón de que el consumo de alimentos forti-ficados, por sí solo, no es capaz de compensar las brechas de micronutrientes en grupos poblacionales con requerimientos nutricionales elevados. Por ejemplo, poblaciones objetivo como los niños pequeños, las embarazadas o las mujeres lactantes, requieren cubrir sus requerimientos nutricionales a través de la suplementación adicional con micronutrientes. Adicional-mente, para mantener la salud y la adecuada ingesta de micro-nutrientes en la población, es esencial mejorar los servicios de agua y saneamiento, las buenas prácticas de higiene y el acceso a servicios de salud preventiva y curativa de buena calidad. En la década de los cuarenta, en las Filipinas se comenzó a fortificar el arroz con tiamina, niacina y hierro. Esto dio como resultado la erradicación exitosa del beriberi, un grave proble-ma de salud causado por la deficiencia de tiamina. En 1952, Fi-lipinas fue pionera con la primera legislación obligatoria sobre fortificación obligatoria del arroz, requiriendo que todos los molineros y comerciantes enriquecieran el arroz molido o co-mercializado.8

Desde estos primeros esfuerzos, en la última década se ha visto una significativa evolución en el costo-efectividad de las tecnologías de fortificación del arroz. Esto abre nuevas oportu-nidades que pueden contribuir a la reducción de las deficiencias de micronutrientes. La tecnología actual permite producir arroz fortificado seguro, con el mismo aspecto, sabor y que puede ser preparado con los mismos métodos de cocción que el arroz no fortificado, y que además mantiene sus nutrientes tras la pre-paración y la cocción. De esta forma, es posible incrementar la ingesta de micronutrientes sin necesidad de que los consumi-dores tengan que alterar sus hábitos de compra, preparación y prácticas de cocción.

figura 3: Cadena de suministro del arroz fortificado

Proveedores de insumos

Agricultores Distribución Consumidor

Ambiente regulatorio y de programas

MezcladoProcesadores (molineros)

Productores de granos fortificados

Proveedores de fortificante

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 25INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ

Para determinar la mejor estrategia para integrar en la ca-dena de suministro la producción y mezcla del grano de arroz fortificado, y cómo evaluar el potencial impacto en la salud, es necesario realizar un análisis de la situación del arroz (págs. 91–101). Para la integración de las fases adicionales requeridas para la fortificación, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

∙ La estructura y capacidad de la industria arrocera∙ La complejidad de la cadena de suministro existente∙ Las preferencias de consumo y compra de los

consumidores∙ El marco de las políticas, normativas y regulaciones.

El análisis de la situación del arroz proporciona también valiosa información para la toma de decisiones estratégicas sobre los diferentes mecanismos de distribución y entrega de arroz forti-ficado, a qué contraparte involucrar, y cómo adaptar las políti-cas, normativas y regulaciones.

Micronutrientes recomendados para incluir en el arroz fortificado

Desde la perspectiva de la salud pública y la nutrición, las inves-tigaciones y recomendaciones relacionadas con la fortificación de la harina de trigo son aplicables a la fortificación del arroz. Sin embargo, es importante tener en cuenta las diferencias en-tre el contenido nutricional y otros aspectos tecnológicos que conlleven cambios de recomendaciones cuando se fortifica el arroz en lugar de la harina de trigo. Basándose en las evidencias disponibles, se recomienda fortificar el arroz con los siguientes micronutrientes: vitamina A, vitamina B9 (ácido fólico), vita-

“ En la última década, se ha visto una significativa evolución en la costo-efectividad de las tecnologías de fortificación de arroz”

Tecnología y producción del arroz fortificadoEl proceso para fortificar arroz capaz de retener los micronu-trientes tras su elaboración y cocción consta de dos fases (Fig-ura 2) que involucran la producción de granos fortificados que contengan la cantidad apropiada de vitaminas y minerales, y la mezcla de estos granos fortificados con arroz molido, dando como resultado el arroz fortificado. Gracias a las técnicas de extrusión y recubrimiento resis-tentes al enjuagado, se produce un arroz fortificado efectivo y aceptable para los consumidores (en color, sabor y textura). El tipo de fortificante elegido y la tecnología utilizada asegu-ran que la fortificación permanezca estable y biodisponible bajo diferentes condiciones de almacenamiento, transporte, preparación y cocción. Para más información sobre las técni-cas de fortificación, véase la contribución de Montgomery et al (págs. 46). Como se muestra en la Figura 3, cuando se introduce arroz fortificado, la cadena de suministro es adaptada para introducir los granos fortificados a la producción y al mezclado. Esto re-quiere la integración de las pertinentes garantías y controles de calidad, así como el seguimiento y evaluaciones reguladas.

Arroz fortificado extruido


mina B6 (piridoxina), vitamina B12 (cobalamina), vitamina B1 (tiamina), vitamina B3 (niacina) y zinc.9 Sin embargo, la deter-minación exacta de qué micronutrientes deben incluirse y en qué cantidades dependerá de la ingesta de micronutrientes de la población objetivo, las prevalencias de las deficiencias de mi-cronutrientes, y el acceso y consumo a otros alimentos fortifica-dos de dicha población. Cada país que decida introducir arroz fortificado, necesitará desarrollar sus propios estándares de for-tificación, dependiendo del contexto nutricional y situación de micronutrientes, y de las intervenciones con micronutrientes ya existentes. Para más información sobre las evidencias para la recomendación de micronutrientes y estándares, véase la con-tribución de de Pee et al (págs. 29).

“ Desde la perspectiva de la salud pública y la nutrición, las investigaciones y recomendaciones relacionadas con la fortificación de la harina de trigo son aplicables a la fortificación del arroz”

Poblaciones objetivo para la fortificación del arroz El beneficio potencial que un individuo puede obtener del consumo de arroz fortificado, variará a lo largo de su vida, y dependerá de los requerimientos micronutrientes, ingesta ali-mentaria, cantidad de arroz consumido y el potencial del arroz fortificado para compensar las brechas de micronutrientes. Por ejemplo, las mujeres en edad reproductiva (entre 19 y 45 años) tienen requerimientos en micronutrientes que van de modera-dos a altos y consumen una cantidad significativa de arroz. Por esta razón, es muy posible que consuman la cantidad de arroz fortificado necesaria para satisfacer sus necesidades de micro-nutrientes. Sin embargo, las mujeres embarazadas requirieren mayor cantidad de micronutrientes. Aunque su consumo de arroz fortificado pueda ayudar a satisfacer sus necesidades, es improbable que cubra por completo sus requerimientos. Por esta razón, son necesarias otras intervenciones como la suple-mentación con hierro y folato, y con múltiples micronutrientes. Así mismo, los niños de entre 6 y 23 meses presentan eleva-dos requerimientos en micronutrientes, pero solo consumen pequeñas cantidades de arroz; por esta razón el consumo de arroz fortificado no será suficiente para solventar sus caren-cias. Para más información sobre las necesidades de micronu-trientes a lo largo de la vida, véase la contribución de Codling et al (págs. 58).

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L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 27INTRODUCCIÓN A LA FORTIFICATIÓN DEL ARROZ

tructura y capacidad de la industria arrocera, la complejidad de la cadena de suministro existente, el entorno político y regula-torio, y la dimensión de los programas relevantes. Sin embargo, y en base a la experiencia recopilada de 15 países, cuatro de los cuales están en Asia, el arroz fortificado puede incrementar su precio de venta entre un 1% y un 10%. A medida que la fortifica-ción del arroz se vaya ampliando, la producción y distribución alcanzarán economías de escala y se reducirán los costos.10

Durante la fase de introducción, los costos de fortificación del arroz responderán a la movilización del apoyo de las partes interesadas, a la realización de un análisis de la situación del arroz, al desarrollo de un modelo de negocio, a la realización de ensayos de viabilidad logística y de aceptación por parte de los consumidores, al desarrollo de las políticas y a la gestión general del proyecto. El análisis de la situación del arroz servi-rá de base para las decisiones estratégicas sobre el origen y la producción de los granos fortificados, lugares para la mezcla, mecanismos de entrega, y la escala de las operaciones. Duran-te la fase de ejecución, serán necesarias inversiones de capital y se incurrirá en gastos periódicos para la producción y dis-tribución o venta del arroz. Los gastos periódicos incluyen la producción del grano fortificado, transporte, mezcla, garantía y control de calidad, así como la continua elaboración de polí-ticas y la gestión general del proyecto. En la fase de ampliación, la producción y distribución se incrementan.

ConclusiónEl número de países que están introduciendo la fortificación del arroz está en crecimiento, con los países asiáticos y lati-noamericanos encabezando los esfuerzos. La fortificación del arroz, un alimento de consumo básico para más de tres mil millones de personas en el mundo, tiene el potencial de mejo-rar la salud de la población, aumentar la productividad y pro-mover el desarrollo económico. La fortificación del arroz ha sacado provecho de las experiencias previas de la fortificación de la harina de trigo y maíz. Entre los aspectos que se deben considerar para un programa de fortificación del arroz están: decisiones adecuadas en cuando a la pre-mezcla fortificante, la tecnología utilizada para la fortificación, la cadena de sumi-nistro, los mecanismos de distribución y entrega, y el entorno político, regulatorio y de sistemas de vigilancia. El desarro-llo de tecnologías más costo-efectivas, combinado con datos sobre los niveles más efectivos de fortificación de nutrientes, hace que la fortificación del arroz sea segura, viable, eficaz y sostenible. Los costos dependerán del contexto específico y, según los programas se amplíen, se alcanzarán economías de escala y los mismos se verán reducidos. Es necesaria una fuer-te abogacía que promueva las asociaciones público-privadas y mandatos gubernamentales que permitan asegurar el éxito a largo plazo.

Mecanismos de distribución del arroz fortificadoPara alcanzar un impacto significativo en la salud pública, debe ser factible y sostenible fortificar una proporción significativa de todo el arroz consumido, especialmente para las poblacio-nes objetivo que más se pueden beneficiar de su consumo. La medida con mayor potencial de impacto sobre la salud pública es la fortificación mandatoria del arroz a través de una legisla-ción y reglamentación que exijan la fortificación de todo el arroz con estándares establecidos. Cuando la fortificación del arroz es obligatoria y está bien regulada, la población total consumirá arroz fortificado sin alterar sus hábitos de compra y consumo. Costa Rica ha implementado con éxito la fortificación manda-toria del arroz desde al año 2001. Para más información sobre la exitosa experiencia de Costa Rica, véase la contribución de Tacsan et al (págs. 104). La fortificación mandatoria no es siempre factible, debido a la estructura de la industria arrocera, la complejidad de la ca-dena de suministro, falta de voluntad política u otros factores contextuales. Por tanto, la distribución del arroz fortificado a través de los programas de las redes de protección social es un mecanismo de entrega alternativo para alcanzar aquellos gru-pos que más se pueden beneficiar de su consumo. Esto implica distribuir el arroz fortificado de forma gratuita, o a bajo un costo subvencionado, a través de programas de alimentación escolar, distribuciones durante emergencias, u otros programas que destinados a grupos socioeconómicos más vulnerables. La fortificación voluntaria es un enfoque promovido por el mercado, en el cual el arroz fortificado es comercializado como un producto de “valor añadido” para el consumidor. Este me-canismo de entrega tiene un potencial limitado para lograr un impacto significativo en la salud pública, ya que se basa en el conocimiento de los consumidores, la generación de demanda, y la voluntad y capacidad de pagar un poco más por el arroz fortificado. Para más información sobre los mecanismos de en-trega y distribución del arroz fortificado, véase la contribución de Codling et al (págs. 58).

“ El costo de la fortificacion del arroz viene determinado por las variables propias del entorno. Por lo tanto, no es posible establecer un costo fijo universal”

Costo del arroz fortificadoEl costo de la fortificación del arroz viene determinado por múl-tiples variables propias del entorno. Por lo tanto, no es posible establecer un costo fijo universal. El costo dependerá de la es-


El potencial de impacto para mejorar la salud y la ingesta de micronutrientes en Asia, América Latina y el Caribe es extenso. Este es el momento adecuado – existe una fuerte corriente para seguir adelante con la fortificación del arroz, con un creciente número de gobiernos, líderes del sector privado y organizacio-nes de salud claves a nivel mundial. América Latina y el Ca-ribe pueden aprovechar el momento y abrir el camino para la construcción de programas de fortificación del arroz eficaces y sostenibles.

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(adapted from source).

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 29

IntroducciónEn poblaciones donde el arroz es un alimento de consumo bá-sico, la fortificación del arroz con micronutrientes esenciales tiene la capacidad de incrementar su ingesta. Tras décadas de experiencia en la fortificación de otros alimentos y condi-mentos de consumo básico, se ha demostrado la eficacia de la fortificación a gran escala. En este artículo se analizan los criterios que los países deben tener en cuenta para la fortifi-cación del arroz y se revisa la evidencia científica existente sobre su eficiencia y efectividad.

Criterios de los países para la fortificación de alimentos

Identificando los micronutrientes apropiados para la fortificación

Un análisis de las posibles deficiencias de micronutrientes existentes en la población que son consideradas un proble-ma de salud pública significativo ayudará a determinar qué micronutrientes deben ser incluidos en la fortificación del arroz y en qué formas. Para asesorar a los países en el diseño e implementación de programas de fortificación de alimentos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés) han publicado las “Directrices para la fortificación de alimentos con micronutrientes”(“Gui-delines on Food Fortification with Micronutrients, en inglés)

Panorama general de la evidencia y recomendaciones para la fortificación del arroz a gran escala Saskia de Pee Programa Mundial de Alimentos, Roma, Italia Friedman School of Nutrition Science and Policy, Boston, EUA Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia

Mensajes Clave ∙ Varios estudios sobre la efectividad y la eficacia

del consumo de arroz fortificado han establecido el

impacto de esta intervención sobre el estado de

micronutrientes.

∙ Para prepararse para la introducción del arroz

fortificado, los países deberán realizar un análisis de la

situación del arroz que permita evaluar su viabilidad y

aceptación por parte de los consumidores. En base a

la evidencia ya existente, no es necesario realizar

estudios para comprobar la eficacia del arroz fortificado

previo a su introducción.

∙ Según la evidencia disponible sobre la eficacia,

estabilidad y necesidades, se recomiendan los siguientes

micronutrientes para la fortificación del arroz: hierro,

zinc, vitamina A, B1 (tiamina), B3 (niacina), B6 (piridoxi-

na), B9 (ácido fólico) y B12 (cobalamina).

∙ Los programas de fortificación del arroz deben usar

tecnología y fórmulas fortificantes de micronutrientes

que generen arroz aceptable para el consumidor, que

retenga sus micronutrientes durante el almacenamiento

y la elaboración, y que sean absorbidos durante la

absorción intestinal.

∙ Cuando el arroz fortificado es introducido, es indis-

pensable que los países den seguimiento a su im-

plementación. Esto incluye una correcta fortificación

(de los granos y de su mezcla), almacenamiento,

distribución, y vigilancia de la aceptación y el

consumo de la población.

30 PANORAMA GENERAL Y RECOMENDACIONES PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

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Un padre alimentando a su hijo pequeño, Bolivia 2012

figura 1: Factores que determinan la eficacia y efectividad de la fortificación del arroz

Pérdidas limitadas durante la preparación: lavado, cocción, enjuagado

Estabilidad durante el almacenamiento

Aceptabilidad por parte del consumidor: apariencia (forma y color), sabor y aroma

Disponibilidad para la absorción en el intestino

Afectado por: forma química del nutriente, elección de la mezcla fortificante, tecnología de fortificación

Efectividad

Eficacia

AbsorciónPreparación AceptabilidadAlmacenamiento


particularmente útil para los países con ingresos medios y ba-jos.1 Esta publicación conjunta de OMS/FAO proporciona una guía sobre la elección de los alimentos vehículos a utilizar y de los micronutrientes a añadir, y la forma química en la cual deben ser añadidos y en qué cantidades. Actualmente se están desarrollando directrices más específicas para la forti-ficación del arroz.

“ Un análisis de las deficiencias de micronutrientes existentes en la población ayudará a determinar qué micronutrientes deben ser incluidos en la fortificación del arroz”

Requerimientos para que la fortificación del arroz sea efectiva

Para que un programa de fortificación del arroz sea efectivo, de-ben reunirse las siguientes condiciones: a) Los micronutrientes utilizados para la fortificación

del arroz deben permanecer estables durante el almacena-miento; es decir, las pérdidas deben ser limitadas con el paso del tiempo.

b) Los micronutrientes deben ser retenidos después de su preparación (lavado, cocción, enjuague).

c) El arroz enriquecido debe ser aceptable para el consumidor en apariencia (forma y color), sabor y aroma.

d) Los micronutrientes que permanezcan tras la cocción deben estar disponibles para su absorción en el intestino (Figura 1).

Estos requerimientos se pueden ver afectados por la forma quí-mica y la formulación del fortificante, la tecnología de fortifica-ción y cualquier posible interacción entre los micronutrientes o con la matriz del arroz. Por último, para que su contribución a la ingesta de micronutrientes sea significativa, el arroz fortificado debe consumirse de forma regular y en las cantidades espera-das por el grupo de población objetivo.

Evidencia global sobre la fortificación del arroz A continuación se presenta la revisión de dos tipos de estudios (estudios de eficacia y estudios de efectividad) sobre la fortifi-cación del arroz con micronutrientes, que explican los factores ilustrados en la Figura 1. Uno de los estudios analiza la efica-cia de los micronutrientes clave utilizados en la fortificación del arroz. Estos estudios controlados evalúan si el consumo de una determinada cantidad de arroz, fortificado con una concentra-ción especifica de micronutrientes y utilizando una determina forma química y tecnología de fortificación, da lugar a la ab-sorción y el uso de los micronutrientes por el cuerpo. En los estudios de efectividad, a determinados grupos poblacionales se les proporcionó arroz fortificado bajo condiciones menos controladas. Los estudios evaluaron si estos grupos, que pre-pararon y consumieron el arroz en sus casas, mostraron alguna reducción en los signos relacionados con las deficiencias de micronutrientes o cambios en el estado de los micronutrientes. En estos estudios, el efecto se vio además influenciado por el almacenamiento, preparación, aceptación y consumo no super-visado del arroz fortificado.

Estudios de eficacia del arroz fortificado Desde principios del siglo XXI se han publicado trece estudios de eficacia que evalúan el efecto del arroz fortificado en el es-

Tabla 1: Estudios de arroz fortificado con hierro

Referencia Pais Grupo de estudio Dosis Resultados

Angeles-Agdeppa I,

Capanzana MV, Barba CV et al.2Filipinas Niños anémicos 10 mg/d (2 grupos:

FePP y Sulfato ferroso)

Hb (hemoglobina) mejoró, anemia disminuyó,

sin cambios en ferritina sérica.6–9 años

Beinner MA, Velasquez-Meléndez

G, Pessoa MC et al.3Brasil Niños anémicos

6–24 meses

23.4 mg/d Hb mejoró, anemia disminuyó, ferritina sérica

aumentó, niveles de hierro mejoraron.

Hotz C, Porcayo M,

Onofre G et al.4México Mujeres 18–49 años

no embarazadas, no

20 mg/d Hb se incrementó (no significativo p=0.069),

ferritina plasmática, receptores de transferrina

lactantes) y reservas de hierro mejoraron.

Nogueira Arcanjo FP, Santos PR,

Leite J et al.5Brasil Niños

10–23 meses

56.4 mg/comida,

una comida/semana

Hb mejoró,

anemia disminuyó.


Segall S.6Brasil Niños

2–5 años

56.4 mg/comida,

una comida/semana

Hb sin cambios, mientras que disminuyó

en el grupo de control.


Arcanjo C.7Brasil Niños

10–23 meses

56.4 mg/comida,

una comida/semana

Hb mejoró,

anemia disminuyó.

Moretti D, Zimmermann MB,

Muthayya S et al.8India Escolares

6–13 años

13 mg/d Reservas de hierro mejoraron. Sin cambios en

otros parámetros de hierro y Hb.

Radhika MS, Nair KM,

Kumar RH et al.9India Escolares

5–11 años

19 mg/d Hb y anemia sin cambios, ferritina sérica se

incrementó, deficiencia de hierro se redujo.

Zimmermann M, Muthayya S,

Moretti D et al.10

India Escolares

5–9 años

10 mg/d Hb sin cambio, receptores de transferrina sin cambio, ferri-

tina sérica se incrementó, deficiencia de hierro disminuyó.

Pinkaew S, Winichagoon P,

Hurrell RF et al.11Tailandia Escolares

4–12 años

12.3 mg/d Hb y ferritina sérica sin cambios,

deficiencia de hierro disminuyó.

Thankachan P, Rah JH,

Thomas T et al.13 India Escolares

6–12 años

6.25 mg/d y

12.5 mg/d

Hb e indicadores de hierro

Sin cambios.


tado de los micronutrientes de los individuos.2–14 Todos los es-tudios utilizaron granos fortificados a través de tecnología de extrusión. Cada uno de los estudios se realizó bajo condiciones ambientales controladas y tenían como objetivo comparar el es-tado de micronutrientes entre individuos que recibieron arroz fortificado con aquellos que recibieron arroz no-fortificado y/o suplementos con micronutrientes. En nueve de los estudios, el arroz se suplementó solo con hierro, en uno solo con vitami-na A.14 En los tres estudios de Pinkaew et al.11,12 se utilizó una combinación de micronutrientes con hierro, zinc y vitamina A, mientras que en los estudio de Thankachan et al13 se utilizó una mezcla de hierro, zinc, vitaminas A, B1, B6, B12 y ácido fólico. Estos estudios se llevaron a cabo en países con ingresos bajos y medios, incluyendo Filipinas, India, Nepal, Tailandia, México y Brasil. Las poblaciones estudiadas incluían niños entre 6 y 23 meses, niños en edad pre-escolar y escolar, mujeres en edad reproductiva e individuos con anemia.

Resultados con el hierroEn los 12 estudios de eficacia se fortificó el arroz con hierro en forma de pirofosfato férrico (FePP). Uno de los estudios incluyó un grupo que recibió hierro en forma de sulfato ferroso.10 Aun-que el FePP no es la forma de hierro que presenta mayor biodis-

ponibilidad, hasta ahora es la única forma de hierro identificada que no afecta al color y el sabor del arroz. Una investigación reciente presenta el incremento exitoso de la disponibilidad de este tipo de hierro.14 La cantidad de arroz fortificado que se suministró en estos estudios oscilaba entre 50 gramos por semana y 140 gramos al día, y a menudo se proporcionaba en una comida al día. La ración de la mezcla del arroz fortificado oscilaba entre 0,5 y 2,5%, y el contenido en hierro de una comi-da con arroz fortificado variaba entre 6 y 56 mg. Los estudios no reportaron el color de los granos fortificados o la aceptabili-dad del arroz fortificado, sin embargo, como el consumo se dio bajo condiciones controladas, todos los participantes estuvie-ron aparentemente dispuestos a consumir el arroz. Once de los doce estudios realizados con hierro evaluaron su efecto sobre la concentración de hemoglobina o la anemia. Ninguno de los estudios reportó un impacto negativo, mientras que en cinco reportaron impacto positivo en el estado de micronutrientes de los participantes. Seis de los ocho estudios que evaluaron los niveles de hierro encontraron mejorías. En total, diez de once estudios hallaron un efecto positivo en la concentración de he-moglobina, en los niveles de hierro o bien en ambos parámetros (Tabla 1). Los autores del único estudio que no presentó efecto en la concentración de hemoglobina ni en los niveles de hierro

Tabla 2: Studies on vitamin A fortified rice

*LB: línea base

Referencia País Grupo de estudio Dosis Resultados

Pinkaew S, Wegmuller R,

Wasantwisut E et al.12

Tailandia 8–12 años 3,000 μg RE/d LB* retinol sérico 1.21 μmol/L – Retinol total se

incrementó – retinol sérico sin cambios.


Hurrel RF et all.11

Tailandia 4–12 años 2,500 μg RE/d LB retinol sérico 1.01 μmol/L –

Sin incrementos significativos


Thomas T et al.13

India 6–12 años 500 μg RE/d LB retinol sérico 2.1–2.6 μmol/L

– Sin cambios

Haskell MJ, Pandey P,

Graham JM et al.314

Nepal Mujeres embarazadas 850 μg RE/d Retinol sérico se incrementó en todos los grupos,

más en los grupos que consumieron hígado y

cápsulas concentradas

con ceguera nocturna


Resultados con la vitamina A Cuatro estudios incluyeron arroz enriquecido con vitamina A, tres de los cuales estaban enriquecidos con otros micronu-trientes. El único estudio que enriqueció el arroz tan solo con vitamina A se realizó en Nepal, entre mujeres embarazadas con ceguera nocturna, y usó grupos de estudio con diferentes oríge-nes y niveles de vitamina A.15 Este estudio mostró una mejoría de vitamina A en todos los grupos, con un mayor efecto en los dos que recibieron vitamina A por medio de cápsulas concentra-das o de hígado. Los otros tres estudios se llevaron a cabo entre escolares con una concentración de partida de retinol sérico indicativa de un nivel adecuado, o casi adecuado, de vitami-na A11–13 (Tabla 2). La concentración de retinol sérico no se vio incrementada. Sin embargo, el único estudio que además midió la cantidad total de retinol corporal, sí mostró una mejoría.12

Estas pruebas muestran que la vitamina A se puede añadir al arroz de forma efectiva. Sin embargo, debe evaluarse si el arroz es el vector más adecuado para ello. Por ejemplo, si el aceite de cocinar está ya adecuadamente enriquecido con vitamina A, no es necesario que el arroz también lo esté.

Resultados con otros micronutrientesEl impacto de la fortificación del arroz con zinc, ácido fólico, y vitaminas B1 (tiamina) y B12 sobre el estado de los micronu-trientes también ha sido evaluado. Thankachan et al13 estudia-ron el arroz fortificado con hierro, zinc, vitamina A, B1, B6, B12 y ácido fólico. En un estudio realizado por Pinkaew et al11 se evaluó el efecto del arroz enriquecido con hierro, vitamina A y zinc sobre los niveles de zinc. Thankachan et al. reportaron una mejoría en los niveles de vitamina B12 y una disminución en los niveles de homocisteína.13 Esto indica que tanto la vitamina B12 como el ácido fólico fueron correctamente absorbidos y utiliza-dos. No encontraron cambios en los indicadores de tiamina ni de zinc. Los niveles de tiamina ya eran adecuados. La ausencia de un impacto en los niveles séricos de zinc relacionados con

informaron que, unos meses antes del inicio del estudio, los participantes habían recibido suplementos de hierro.11

Estos resultados proporcionan fuertes evidencias científicas que respaldan que la fortificación con hierro es efectiva. El he-cho de que una mayor cantidad de estudios reportó un impacto en los niveles de hierro, comparado con la proporción de estu-dios que reportó un impacto en la concentración de hemoglo-bina, posiblemente se deba al control hemeostático (existe un margen muy limitado para la mejora de las concentraciones de hemoglobina entre individuos no anémicos) o al hecho de que la deficiencia de hierro es la causa de alrededor del 50 % de los casos de anemia. El efecto del hierro en la concentración de hemoglobina puede ser limitado, ya que existen otras posibles causas de la anemia, tanto nutricionales como no nutricionales. Cuando se considera fortificar el arroz con hierro a gran esca-la, el costo y la aceptabilidad del consumidor son factores clave. La proporción de la mezcla incide en el costo. La aceptabilidad por parte del consumidor se puede ver afectada por el color y el sabor, y éstos a su vez se ven afectados por el fortificante de hierro elegido y su concentración. Estos aspectos fueron menos relevantes en los estudios de eficacia. Para no afectar al color de los granos fortificados utilizando la recomendación actual de pirofosfato férrico micronizado, la concentración en hierro no puede exceder los 7 g/Kg. Cuando estos granos fortificados se mezclan con el arroz normal al 1%, que es la proporción habitual, el contenido de hierro en el arroz fortificado será de 7 mg/100 g. La mayoría de los estudios de eficacia emplearon proporciones mayores, y algunos también utilizaron mayores concentraciones de hierro en los granos fortificados. La elevada concentración de hierro en el arroz fortificado, y considerando que la mayoría de los estudios proporcionó todo el hierro en una comida diaria, resultó en un alto contenido en hierro compara-do con los inhibidores de su absorción. Esto podría haber tenido un efecto positivo adicional en la absorción de hierro reportada en estos estudios.


el contenido de zinc en el arroz fortificado, hecho que ha sido descrito también por otros autores,16 podría estar relacionada con que solo una pequeña fracción de la reserva de zinc cor-poral se refleja en el suero. Este factor hace que los cambios modestos en los niveles séricos de zinc sean imperceptibles. El estudio de Pinkaew y sus colegas reportó una disminución en la deficiencia de zinc, tanto en el grupo intervenido como en el grupo de control, pero la mejora del zinc sérico fue mayor en el grupo que consumió arroz fortificado comparado con el grupo que consumió arroz no fortificado.11

Estudios de efectividad – impacto de le fortificación delarroz bajo condiciones programadas

La efectividad de la fortificación del arroz se analizó en cuatro estudios en circunstancias menos controladas y más progra-máticas.17–20 El primer estudio, realizado en Filipinas entre los años 1947 y 1949, utilizó arroz fortificado recubierto con tiami-na, niacina y hierro. Los resultados mostraron una reducción sustancial del beriberi, una consecuencia bien conocida de la deficiencia de tiamina, así como una menor incidencia de la mortalidad infantil en las zonas donde se proporcionó arroz for-tificado.20 En ese momento no se evaluaron indicadores bioquí-micos de los niveles de micronutrientes. En un segundo estudio de efectividad llevado a cabo en Filipinas en el año 2008 se ad-ministró arroz fortificado con 3–4 mg/100 g. de hierro. Este es-tudio encontró concentraciones de hemoglobina más elevadas después de la intervención, comparada con las concentraciones previas al iniciar el estudio, y una disminución en la incidencia de anemia entre los niños participantes.18 Un estudio realizado en Tailandia entre 1971 y 1975 distribuyó arroz fortificado entre niños de diferentes grupos de edad. No se reportaron diferen-cias significativas entre los niños de los pueblos que recibieron arroz fortificado y los que recibieron arroz no fortificado en las variables antropométricas, niveles de hemoglobina y hemato-crito. Los autores reportaron la existencia de déficit de inges-ta calórico ampliamente extendida en la población, factor que puedo haber afectado los resultados.19 Más recientemente, Cos-ta Rica empezó a enriquecer arroz y leche con ácido fólico tras observar los efectos de la harina enriquecida en la disminución de los defectos del tubo neural. Estudios realizados en el 2011 reportaron disminuciones adicionales en los defectos del tubo neural.17

Micronutrientes recomendados para la fortificación del arroz

Los estudios de eficacia y efectividad revisados hasta el momen-to respaldan la fortificación del arroz con hierro, vitamina A, ácido fólico, vitamina B12 y tiamina. El zinc es también reco-mendado, a pesar que uno de los estudios encontró un impacto positivo y el otro no reportó ningún tipo de impacto. Esta mezcla

de resultados concuerda con otros estudios sobre fortificación con zinc en otros alimentos y podría deberse a que los niveles de zinc son difíciles de estimar con exactitud.16 En cuanto a la niacina y la vitamina B6, todavía no hay datos sobre su efecto en el estado de los micronutrientes, pero igualmente se reco-miendan, ya que el arroz blanco es una pobre fuente de estos micronutrientes.21 Existen formas biodisponibles, y añadirlas al arroz junto con los otros micronutrientes no incrementa mar-cadamente su precio.

“ Los estudios respaldan la fortificación del arroz con hierro, vitamina A, ácido fólico, vitamina B12 y tiamina. También se recomienda la adición de zinc, niacina y vitamina B6”

Investigación y desarrollo Se están realizando investigaciones para identificar formas más biodisponibles de hierro, lo cual es importante para salvaguar-dar el impacto sobre los niveles de hierro en circunstancias nor-males (véase el apartado sobre el hierro más arriba), mientras se mantiene la adecuada aceptabilidad por parte del consu-midor. También se están llevando a cabo investigaciones para comparar la retención y la absorción de los micronutrientes del arroz fortificado producido con técnicas de recubrimiento resis-tente al lavado y tecnologías de extrusión.

Qué debemos evaluar antes de introducir la fortificación del arroz a escala

La Figura 1 muestra los componentes esenciales para llevar a cabo una fortificación efectiva del arroz. Lo primero es la elec-ción de la tecnología más apropiada y la identificación de los micronutrientes requeridos. Los fortificantes elegidos deben ser añadidos en sus formas más eficaces en las cantidades requeri-das, y deben ser estables. La evidencia y las pruebas requeridas se pueden encontrar en el presente artículo, en el artículo sobre tecnología de Montgomery et al. (págs. 46) y en el artículo sobre estándares de Pee y Fabrizio (págs. 53). Una vez seleccionada la tecnología y la cantidad de fortificante a utilizar, es muy im-portante evaluar la viabilidad de la producción (inicialmente para la mezcla, posteriormente para la producción de granos fortificados) y la aceptabilidad por parte del consumidor. A con-tinuación se deben poner en práctica los siguientes aspectos:

∙ Garantías de calidad, controles de calidad y seguimiento Los productores deben llevar a cabo sus propios procesos de control y garantía de la calidad. De forma independiente,


implementación del programa de fortificacióndel arroz. Los mi-cronutrientes recomendados para fortificar el arroz son hierro, zinc, ácido fólico, niacina y vitaminas A, B1 (tiamina), B6 y B12. Si la vitamina A se añade a los aceites vegetales, podría no ser necesario añadirla al arroz. Estas recomendaciones se basan en datos de los estudios de eficacia y en datos sobre la importancia de las deficiencias de estos micronutrientes para la salud públi-ca. Además, se considera viable la adición de otros fortificantes específicos mientras se mantenga la aceptación por parte del consumidor y la estabilidad durante el almacenamiento. Por tanto, los países deben centrarse en la fortificación apropiada (es decir, los granos fortificados y su mezcla), el almacenamien-to y la distribución, así como el seguimiento de la aceptabilidad y del consumo (cantidades adecuadas de consumo de los dife-rentes sub-grupos).

Referencias1. Allen LH, De Benoist B, Dary, O et al. Guidelines on food



2. Angeles-Agdeppa I, Capanzana MV, Barba CV et al. Efficacy of

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rice is as efficacious as supplemental iron drops in infants and

young children. J Nutr 2010;140:49–53

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6. Nogueira Arcanjo FP, Santos PR, Segall S. Ferric pyrophosphate

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fortified with micronized ground ferric pyrophosphate reduces iron

deficiency in Indian schoolchildren: a double blind randomized

controlled trial. Am J Clin Nutr 2006;84:822–9

9. Radhika MS, Nair KM, Kumar RH et al. Micronized ferric pyro-

phosphate supplied through extruded rice kernels improves body

iron stores in children: a double-blind, randomized, placebo-

controlled midday meal feeding trial in Indian schoolchildren.

Am J Clin Nutr 2011;94:1202–10

10. Zimmermann M, Muthayya S, Moretti D et al. Iron fortification

reduces blood lead levels in children in Bangalore, India. Pediatrics

2006;117(6):2014–21.

se debe hacer un seguimiento para determinar si el arroz está fortificado según los parámetros establecidos. Es decir, si los granos fortificados presentan la composición requerida, y la mezcla tiene la proporción establecida y dentro de los límites adecuados. Además, se deben realizar pruebas de estabilidad en las condiciones de almacena-miento, preparación y cocción más comunes. Estas pruebas deben asegurar que el contenido en micronutrientes sigue siendo el adecuado.

∙ Seguimiento de los grados de cobertura, aceptabilidad y consumo A estos aspectos se les debe dar seguimiento y deben ser ajustados según sea necesario. La contribución del arroz fortificado a la ingesta de micronutrientes depende de si el consumidor lo obtiene, lo acepta y lo consume en las cantidades requeridas.

∙ Seguimiento de la ingesta de micronutrientes, morbilidad y estado de los micronutrientes Como la fortificación es un componente más de una estrategia más amplia para abordar las deficiencias de micronutrientes, el seguimiento debe evaluar tanto la combinación de las estrategias destinadas a mejorar la salud y el estado nutricional de diferentes grupos objetivo, y/o si se requieren medidas adicionales. Tanto el segui-miento como las evaluaciones deben ser continuados en el tiempo, antes y después de la puesta en marcha a escala del programa.

“ Los países que estén considerando la fortificación del arroz como una intervención dirigida a abordar las deficiencias de micronutrientes no necesitan realizar estudios de eficacia adicionales”

ConclusionesMúltiples estudios han determinado que con las cantidades adecuadas de micronutrientes y la correcta formulación del for-tificante, y con una tecnología efectiva, la fortificación del arroz es una intervención efectiva para mejorar el estado de salud y la ingesta de micronutrientes. Los países que estén considerando la fortificación del arroz como una intervención dirigida a abor-dar las deficiencias de micronutrientes no necesitan realizar es-tudios de eficacia adicionales. En vez de estos estudios, deben emplear sus recursos en evaluar las necesidades de sus siste-mas de salud pública y garantizar un buen seguimiento de la


16. Hess SY, Brown KH. Impact of zinc fortification on zinc nutrition.

Food Nutr Bull 2009; 30: S79–107.

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21. De Pee S. Proposing nutrients and nutrient levels for rice


11. Pinkaew S, Winichagoon P, Hurrell RF et al. Extruded rice

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12. Pinkaew S, Wegmuller R, Wasantwisut E et al. Triple-fortified rice

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13. Thankachan P, Rah JH, Thomas T et al. Multiple micronutrient-for-

tified rice affects physical performance and plasma vitamin B12

and homocysteine concentrations of Indian school children. J Nutr

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14. Hackl L, Cercamondi CI, Zeder C et al. Cofortification of ferric

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2005;81:461–71.

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES 37

Evidencia de salud pública para la fortificación del arroz:una revisión de los estudios de eficacia y efectividadLa Iniciativa de Fortificación de Alimentos (FFI, por sus siglas en inglés) llevó a cabo una revisión de la literatura de fortifica-ción de arroz indexada en PubMed y encontró 16 ensayos de efi-cacia y 5 estudios de eficacia.3 Este estudio y una actualización están disponibles en el sitio web de FFI. Los estudios utilizaron núcleos recubiertos o extruidos. Los estudios elegibles en in-glés y español proporcionaron comparaciones de indicadores de salud de grupos que comían arroz fortificado y aquellos que comían arroz no fortificado.4

Estudios de eficaciaLos resultados de la revisión se resumen en la Tabla 1 y la Tabla 2. En el 64% (7/11) de los estudios que miden las concen-

Fortificación del arroz: evidencia, situación actual y lecciones aprendidas en la fortificación de granos Becky L Tsang Iniciativa de Fortificación de Alimentos, Región de Asia Helena Pachón Iniciativa de Fortificación de Alimentos, EUA

Mensajes Clave ∙ Al igual que la fortificación del trigo y el maíz,

fortificar el arroz es una oportunidad de salud pública

para prevenir las deficiencias de micronutrientes y

graves defectos de nacimiento del cerebro y la columna

vertebral. La literatura científica muestra que la

fortificación del arroz puede mejorar el estado de hierro

en las poblaciones objetivo – otros nutrientes no

están tan bien estudiados.1

∙ La fortificación del arroz es obligatoria a nivel nacional

en seis países, y varios esfuerzos sub-nacionales

indican que el interés y la práctica de la fortificación del

arroz está creciendo. En comparación, 85 países en

todo el mundo tienen una ley de fortificación de la harina

de trigo obligatoria.

∙ La fortificación de la harina de trigo con vitaminas

y minerales esenciales se ha practicado durante más de

medio siglo. Las lecciones aprendidas de la implementa-

ción de los programas de fortificación de harina de

trigo en todo el mundo pueden aplicarse a la fortificación

del arroz en América Latina y el Caribe.2

Tecnologías de fortificación del arroz

Recubierto: Los granos de arroz se cubren con una mezcla

de fortificantes e ingredientes tales como ceras y gomas.

Los micronutrientes se rocían sobre la superficie de los gra-

nos de arroz. Los granos de arroz recubiertos se mezclan

con arroz no fortificado en una relación entre 1:50 y 1:200.

Extruido: Los granos reconstituidos en forma de arroz

se producen pasando pasta de harina de arroz con una

mezcla fortificante a través de una extrusora. Los granos

extruidos se mezclan luego con arroz no fortificado

en una proporción de 1:50 a 1: 200.

Tabla 1: Resumen de estudios de eficacia evaluando indicadores de hierro a,b

Resultado evaluado (unidad) Número de estudios que encontraron una Número total de estudios que

una mejoría significativa evaluaron el resultado

Hemoglobina (g/L) 5 15

Anemia (%) 5 9

Estado de hierro

Ferritina (µmol/L) 7 11

Deficiencia de hierro (%) 6 7

Receptores de transferrina (mg/L) 3 5

Anemia por deficiencia de hierro (%) 0 2

Reservas de hierro en el cuerpo (mg/kg) 2 3

Protoporfirina de zinc (µmol/mol heme) 1 2

Capacidad total de fijación del hierro (µg/dL) 1 1

a n=16 estudios de eficacia b Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Actualizado en agosto 2016.

38 FORTIFICACIÓN DEL ARROZ: EVIDENCIA, SITUACIÓN ACTUAL Y LECCIONES

tados para la vitamina A son equívocos, posiblemente porque la vitamina A es un nutriente controlado homeostáticamente en el cuerpo7 y la identificación de cambios significativos es más probable cuando los individuos seleccionados tienen reservas bajas de vitamina A. Dos o menos estudios evaluaron el resto de los nutrientes.

Estudios de efectividadCinco estudios, en Costa Rica, India, Tailandia y Filipinas, eva-luaron la fortificación del arroz en el contexto de un ensayo de eficacia a gran escala (Tabla 3). Los ensayos estudiaron dife-rentes poblaciones, diferentes resultados, y tres de los cinco incluyeron más de un nutriente en el arroz. Cuatro de los cinco estudios informaron mejores resultados (disminución de los de-fectos del tubo neural (n = 1/1), aumento de la hemoglobina (n = 2/4), disminución de la anemia (n = 2/3), disminución de la in-cidencia de beriberi = 1/1), disminución de muertes por beriberi en los bebés (n = 1/1), aunque las estadísticas no siempre fueron reportadas. La disponibilidad de datos de efectividad es relati-vamente pequeña, y los datos no son fáciles de comparar, pero indican resultados beneficiosos para la fortificación del arroz.

Puntos claveEn varios estudios, los indicadores de hierro mejoraron en los participantes que consumían arroz fortificado. Los estudios so-bre el impacto en la salud de la fortificación del arroz se centran principalmente en el impacto en los indicadores de hierro, la pre-valencia de la anemia o las concentraciones de hemoglobina. Un número limitado de estudios de eficacia o estudios de efectividad evalúan otros nutrientes. El uso de indicadores específicos de los nutrientes añadidos a través de la fortificación es clave para eva-luar el impacto de la fortificación del arroz sobre la salud.

traciones de ferritina se encontró un aumento significativo des-pués de que el grupo de intervención consumió arroz fortificado con hierro. En contraste, sólo el 30% (5/15) de los estudios que midieron la hemoglobina encontraron un aumento significativo en los niveles de hemoglobina.5 La anemia tiene múltiples etio-logías, sólo una de ellas está relacionada con la deficiencia de hierro. En las poblaciones con factores de confusión tales como infecciones parasitarias (por ejemplo, gusanos intestinales y paludismo), altas proporciones de trastornos sanguíneos here-ditarios y otras deficiencias múltiples de micronutrientes, los indicadores de hierro son una medida más directa del impacto del arroz fortificado con hierro.6

La Tabla 2 presenta los resultados de los estudios de efica-cia que evaluaron otros nutrientes añadidos al arroz. Después del hierro, la vitamina A es el siguiente nutriente mejor estudia-do en la fortificación del arroz, con cinco estudios evaluando las concentraciones plasmáticas de retinol. Sin embargo, los resul-

Tipos de investigación Eficacia: El resultado de una intervención

específica bajo condiciones ideales … Idealmente,

un ensayo controlado aleatorio.

Efectividad: El resultado de una intervención

específica llevada a cabo sobre el terreno en condiciones

usuales.

Fuentes: Porta M. A dictionary of epidemiology.

Oxford: Oxford University Press, 2008.

Tabla 2: Resumen de estudios de eficacia evaluando indicadores de otros nutrientes a,b

Resultado evaluado (unidad) Número de estudios que encontraron una Número total de estudios que

una mejoría significativa evaluaron el resultado

Retinol plasmático (µmol/L) 2 5

Deficiencia de vitamina A (%) 1 2

Reservas totales de retinol en el cuerpo (µmol) 1 1

Zinc sérico (µmol/L) 2 2

Deficiencia de zinc (%) 0 1

Folato (ng/mL) 1 1

Homocisteína (µmol/L) 1 1

B12 en plasma (pmol/L) 1 1

Tiamina (nmol/L) 0 1

a n=16 estudios de eficacia b Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Actualizado en agosto 2016.


“ En varios estudios, los indicadores de hierro mejoraron en los participantes que consumían arroz fortificado”

Situación actual de los programas y proyectos mundialesde fortificación del arrozLas actividades, programas o proyectos de fortificación pueden clasificarse como obligatorios, voluntarios o a través de redes de protección social.8 Uno, dos o los tres tipos de fortificación de arroz pueden ocurrir en un solo país. Por ejemplo, un país pue-de tener legislación obligatoria para la fortificación del arroz para el hierro, el ácido fólico y el zinc, y también podría tener normas que permitan a los productores de arroz incluir volun-tariamente nutrientes adicionales. Las redes de seguridad so-cial suelen ser programas de bienestar dirigidos a poblaciones vulnerables. Los ejemplos incluyen programas de alimentación escolar, programas de distribución de alimentos, programas de beneficios a cambio de trabajo o raciones de ayuda en situacio-nes de emergencia.

Fortificación obligatoriaLa FFI supervisa el estado global de la legislación obligatoria para la fortificación de granos de cereales. En 2014, al darse cuenta de que la mayor parte de las actividades de fortificación del arroz estaban fuera de la legislación obligatoria, con la ayu-da de socios, FFI comenzó a recopilar y difundir información sobre el estado de los programas voluntarios y de protección social. La información se recopila mediante llamadas telefóni-

cas trimestrales con socios que trabajan en la fortificación del arroz. La Figura 1 muestra los programas de fortificación del arroz existentes obligatorios, voluntarios y de protección so-cial.9 Desde septiembre de 2016, seis países tienen legislación obligatoria para la fortificación del arroz: Costa Rica, Nicaragua, Panamá, Papúa Nueva Guinea, Filipinas y los Estados Unidos de América.10 La legislación no significa necesariamente una im-plementación exitosa; la falta de viabilidad en el sector privado

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Una madre con sus dos hijos, Guatemala 2012

Tabla 3: Estudios de efectividad de fortificación del arroz a

Estudio y país Población estudiada Nutrientes en el arroz Resultado

(tamaño de muestra) fortificados

Arguello et al 2011b Nacimientos en el país Ácido fólico*, vitamina B12, Disminución estadísticamente significativa de

Costa Rica (n=65,000–75,000 por año) niacina, tiamina, zinc, DTN** desde pre a post fortificación del arroz

vitamina E, selenio y de la leche*

Angeles-Agdeppa et al 2011c Madres (n=392) y sus niños Hierro Mejoría estadísticamente significativa en

Filipinas de 6–9 años (n=424) hemoglobina en niños, pero no en sus madres

Gershoff et al 1977d Niños 1.5–9 años Tiamina, riboflavina, retinol, No se reportaron estadísticas. Los autores

Tailandia (n=2,250) hierro, lisina, treonina expresaron que no hubo diferencias en

hemoglobina o morbididad en consumidores

altos (67% del tiempo) o bajos (10% del

tiempo)

Paithankar et al 2015e Niños 6–15 años (n=945) Hierro Diferencia estadísticamente significativa en

India hemoglobina y reducción de la prevalencia de

anemia en distritos que reciben fortificación

comparado al control

Salcedo et al 1950f Infantes, niños >2–15 años Tiamina, niacina, hierro No se reportaron estadísticas. La incidencia de

Filipinas de edad, madres, mujeres beriberi y de muertes infantiles ocasionadas

embarazadas y otros por beriberi disminuyó en áreas con

adultos (n=11,492) fortificación. En las áreas sin fortificación,

éstas aumentaron.

a n=5 estudios de efectividad

b Arguello M, Solis L. Impacto de la fortificación de alimentos con ácido fólico en los defectos del tubo neural en Costa Rica. Rev Panam Salud Publica 2011;30(1):1–6. c Angeles-Agdeppa I, Saises M, Capanzana M. Pilot-scale commercialization of iron-fortified rice: effects on anemia status. Food Nutr Bull 2011;32:3–12. d Gershoff SN, McGandy RB, Suttapreyasri D. Nutrition studies in Thailand. II. Effects of fortification of rice with lysine, threonine, vitamin A, and iron on preschool children.

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J Nutr 1950;42:501-23.

* La harina de trigo, la harina de maíz y la leche también se fortifican con ácido fólico

** DTN: defectos del tubo neural


que la legislación sea implementada por la industria privada. Durante los últimos dos años, la FFI ha estado preguntando a las autoridades reguladoras de estos países acerca de las acti-vidades de monitoreo de la fortificación del arroz.14 Las activi-dades enumeradas en la Tabla 5 son acciones importantes que los países pueden tomar para asegurar que la implementación de sus programas de fortificación tenga supervisión, el acompa-ñamiento necesario para que sus agencias reguladoras hagan cumplir y que sean transparentes.

Fortificación voluntaria del arrozEl arroz fortificado está comercialmente disponible en otros cuatro países por empresas que comercializan arroz fortificado

y la falta de una implementación efectiva de la reglamentación pueden obstaculizar incluso los programas de fortificación me-jor intencionados. De esos seis países, sólo Costa Rica, Papúa Nueva Guinea (PNG) y Estados Unidos consolidan más del 70% del arroz procesado industrialmente.11 En las Filipinas, una industria molinera de arroz dominada por miles de pequeñas fábricas de arroz dispersas a través de un archipiélago insular desafía la implementación,12 mientras que en Nicaragua la falta de regulación es una barrera.13 No está claro qué barreras exis-ten en Panamá. La Tabla 4 identifica los nutrientes y los están-dares requeridos en cada país. Después de aprobar una ley obligatoria para la fortificación del arroz, se necesita un monitoreo regulatorio para asegurar

a No incluye estudios de investigación que involucran fortificación del arroz, pero incluye estudios piloto que buscan demostrar la viabilidad de la fortificación del arroz (contrario a su eficacia).


voluntariamente: Brasil, Colombia, Perú y Myanmar (Figura 1). En estos países, las empresas suelen elegir los tipos de nutrien-tes y niveles a añadir, ya que actualmente ningún país tiene nor-mas voluntarias para la fortificación del arroz. Los estándares voluntarios son herramientas útiles para guiar a los producto-res de alimentos y también aseguran que cuando las empresas fortifican, lo hacen a niveles seguros y dirigidos a brindar un beneficio para la salud pública. Puesto que la fortificación voluntaria del arroz es una deci-sión tomada por un productor o proveedor de alimentos indivi-dual, puede ser difícil lograr una alta cobertura de arroz fortifi-cado, a menos que exista un monopolio o que los productores se pongan de acuerdo para fortificar. En todos los países, menos en Colombia, la disponibilidad del arroz fortificado se estima en menos del 2% del total del arroz industrialmente procesa-do en el país.15 La experiencia de Colombia con la fortificación voluntaria del arroz demuestra que se puede lograr una cober-tura moderada del arroz fortificado.16 Sin embargo, incluso si la cobertura es alta, el uso de una tecnología efectiva también es esencial para asegurar que la fortificación contribuye a la salud pública. Un problema de la fortificación voluntaria es que hay más discreción sobre cómo fortificar y puede que los métodos eficaces no siempre sean los elegidos.

Redes de protección socialLas redes de seguridad social suelen dirigirse a las personas que se consideran en situación de necesidad; su sostenibilidad depende de la agencia financiadora -típicamente una organi-zación no gubernamental, agencia gubernamental, o en algu-nos casos también un empleador privado. La fortificación del arroz ya distribuido (es decir, no un sistema de transferencia de efectivo) en un programa de alimentación escolar, ración en situación de emergencia o canasta de alimentos puede ser una manera de mejorar la nutrición a un costo adicional relativa-mente pequeño para el programa general. La distribución de arroz fortificado a través de redes de protección social se realiza de manera más eficiente a través de un sistema centralizado de entrega, por ejemplo, a través de un centro de almacenamien-to que distribuye arroz fortificado en una canasta de alimentos, una cocina centralizada que puede cocinar a granel arroz fortifi-cado y distribuirlo a las escuelas, o un molino moderno de arroz que puede producir grandes cantidades de arroz fortificado para licitar contratos de adquisición. En la actualidad, varios países distribuyen arroz fortificado a través de redes de protección social – en Bangladés los pro-gramas gubernamentales de alimentación y protección social proveen arroz fortificado a las poblaciones de bajos ingresos,17 y

figura 1: Situación global de los programas de fortificación del arroz a

NicaraguaCosta RicaPanamáColombiaEcuadorPerú

India: Odisha, Karnataka Sri Lanka

Bangladés Malasia Singapur

Birmania

Camboya

Vietnam FilipinasPapúa Nueva GuineaMali

Guinea-BisáuSierra Leona

Ghana Costa de Marfíl

Brasil

Programa de protección social (12)

Legislación obligatoria (6)

Fortificación voluntaria | estrategia de mercado (5)

Programa de beneficios en el lugar de trabajo (2)

Proyecto piloto (1)

Estudio de investigación | eficacia o sensorial (3)

Tabla 4: Niveles de fortificación (mg/kg) de vitaminas y minerales en países con fortificación obligatoria a

Niveles de fortificación (mg/kg)

Vitaminas Minerales

País Tiamina (B1) Niacina (B3) Piridoxina (B3) Ácido fólico (B9) B12 Hierro Tipo de Hierro Selenio Zinc

Costa Rica 5.3 35 – 1.8 0.01 – – 0.105 7.5

Nicaragua 5 40 4 1 0.01 24 Pirofosfato férrico – 25

Panamá 5 40 4 1 0.01 24 Pirofosfato férrico – 25

Papúa Nueva Guinea 5 60 – – – 30 No se especifica – –

Filipinas – – – – – 60–90 Sulfato ferroso – –

EUA 4.4–8.8 35.2–70.4 – 1.54–3.08 – 28.6–57.2 No se especifica – –

Núm. países 5 5 2 4 3 5 3 1 3

a Base de datos de la Iniciativa de Fortificación de Alimentos, 2016. No publicada.


Lecciones aprendidas de la fortificación de la harina de trigoLa fortificación es más sostenible en una industria molinera moderna

Tal vez una de las principales lecciones aprendidas de la fortifi-cación de la harina de trigo es la importancia de una industria molinera moderna.21,22 La fortificación depende tanto del sec-tor privado para producir alimentos fortificados de alta calidad en un ambiente seguro e higiénico, como del gobierno para garantizar un entorno empresarial justo haciendo cumplir las regulaciones nacionales entre todos los molineros.23 Cuando la molienda de trigo, maíz o arroz ocurre con más frecuencia en el hogar o en las aldeas, la fortificación es técnicamente facti-ble, pero muy difícil de sostener financieramente, monitorear su calidad y producir de manera consistente.24 Los pequeños productores o aquellos que producen en casa por lo general no tienen el capital disponible para comprar premezclas o invertir en equipos de fortificación. La capacitación regular de los mo-lineros a nivel de aldea para asegurar la consistencia es costosa en tiempo y recursos para los molineros y agencias guberna-mentales. Por último, los organismos gubernamentales que ya han ido más allá de sus capacidades para regular la inocuidad de los alimentos son simplemente incapaces de controlar la molienda cuando se produce en miles o decenas de miles de molinos, como es el caso de industria molinera en países como Sri Lanka,25 Filipinas26 y Vietnam.27

La fortificación es más fácil de sostener cuando se capitaliza en una industria molinera centralizada. Los esfuerzos futuros en la fortificación del arroz deben incluir análisis28 de la indus-tria molinera como parte de una evaluación de la viabilidad de la fortificación.

Es más probable que la fortificación obligatoria tengamayor impacto en la salud pública que la voluntaria

Los clientes son extremadamente sensibles a los precios de los

una fábrica de prendas de vestir con personal mayoritariamente femenino comenzó a proveer arroz fortificado en sus almuerzos en diciembre de 2015.18 El Programa Mundial de Alimentos dis-tribuye arroz fortificado a través de programas de alimentación escolar en Bangladés, el estado de Odisha en la India y Cambo-ya (Figura 1). En Singapur, las empresas de construcción están trabajando con una empresa social, 45rice (un juego sobre las similitudes fonéticas en inglés entre el número “45” y la palabra

“fortificado”), para brindar arroz fortificado a los proveedores que alimentan a sus trabajadores migrantes.19

“La fortificación obligatoria puede alcanzar una alta cobertura de la población si es implementada y reglada por agencias reguladoras que están respaldadas por el compromiso político y políticas públicas”

Puntos claveLa fortificación obligatoria puede alcanzar una alta cobertura de la población si es implementada y reglada por agencias re-guladoras que están respaldadas por el compromiso político y políticas públicas.20 Fuera de excepciones especiales (como los monopolios u oligopolios), la cobertura sostenida y alta del arroz fortificado es difícil de lograr a través de la fortificación vo-luntaria, pero las normas voluntarias al menos pueden ayudar a garantizar una fortificación de calidad. Los programas de redes de protección social ofrecen la oportunidad de dirigirse a las poblaciones que más necesitan de intervenciones nutricionales, pero requieren el compromiso de la agencia implementadora para su distribución sostenida.

Tabla 5: Actividades de monitoreo de la fortificación del arroz reportadas en 2015 en países con fortificación obligatoria del arroz a,b,c

Ítem de monitoreo CR Nica Pan PNG Fil

¿Existe un comité nacional de fortificación que supervise el programa

de fortificación del arroz?

Sí Sí Sí No Sí

¿Se estipulan reglas y procedimientos operativos para el monitoreo externo de

la fortificación del arroz a nivel de molinos por las autoridades nacionales?

Sí Sí – No No

¿Están estipulados en un documento las normas y los procedimientos

operativos para la vigilancia comercial de la fortificación del arroz a nivel

minorista por parte de las autoridades nacionales?

No No – No No

¿En el caso de la importación de arroz, las normas y los procedimientos

operativos para la verificación de la fortificación del arroz a nivel de

importación por las autoridades nacionales se estipulan en un documento?

Sí Sí NA No No

En los últimos cinco años, ¿se ha compilado un informe nacional sobre la

situación de la vigilancia y el cumplimiento de la fortificación del arroz?

Sí No – No No

a CR: Costa Rica; Nica: Nicaragua; Pan: Panamá; PNG: Papúa Nueva Guinea; Fil: Filipinas; NA: no aplicable; –: Sin repuesta; No: existen datos para EUA

b Base de datos de la Iniciativa de Fortificación de Alimentos, 2016. No publicada. c Food Fortification Initiative (FFI). 2015 year in review. Atlanta: FFI, 2016.


cereales, porque la harina de trigo, la harina de maíz y el arroz son alimentos consumidos diariamente en grandes cantidades. En el caso de la harina de trigo y del aceite, los consumidores que ponen más atención a los precios que a la marca son inca-paces de pagar más por productos fortificados voluntariamen-te.29, 30 Los alimentos voluntariamente fortificados tienen acce-so limitado y variable a los clientes, con un impacto inestable en la salud.20 Ambos problemas se han demostrado en Irlanda, donde la disponibilidad de productos voluntariamente fortifica-dos con ácido fólico ha disminuido,31 y los investigadores han encontrado aumentos recientes en la tasa de defectos del tubo neural.32

Las investigaciones realizadas en Australia demostraron que la fortificación obligatoria era más eficaz que la voluntaria para mejorar los niveles de folato sanguíneo33 y prevenir los defec-

tos del tubo neural.34 Australia permitió a los procesadores de alimentos agregar voluntariamente ácido fólico a la harina de trigo durante varios años antes de ordenar la fortificación de la harina de pan con ácido fólico en 2009. El análisis de una clínica de las concentraciones de folato sanguíneo durante los períodos voluntario y obligatorio mostró un marcado aumento en las concentraciones de folato sanguíneo sólo después que se inició la fortificación obligatoria.33 Asimismo, la prevalencia de los defectos del tubo neural en Australia permaneció relativa-mente invariable durante el período de fortificación voluntaria, con disminuciones que sólo ocurrieron después de que se im-plementó la fortificación obligatoria.34

Seguir las recomendaciones de la OMS para la fortificaciónparece estar relacionado con la efectividad del programa

En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó recomendaciones mundiales para la fortificación de la harina de trigo y la harina de maíz.35 La fortificación debe proporcionar lo suficiente de un nutriente para producir un beneficio para la salud pública, pero no tanto como para ser inseguro. Estos es-tándares basados en evidencias ayudan a los países a establecer estándares beneficiosos y seguros.36 En el 2015, la FFI y sus socios llevaron a cabo una revisión de los informes de 13 países que habían realizado evaluaciones previas y posteriores a la fortificación.37 Sólo un tercio de los estudios observó una disminución de la anemia después de la fortificación. Se observó si los países siguieron dos recomen-daciones de la OMS relacionadas con el hierro: utilizaron un compuesto de hierro recomendado y usaron al menos el nivel

¿Qué información debe incluir un análisis de la

industria molinera?

Un análisis puede proporcionar una descripción de alto

nivel de la industria molinera: cuántos molinos existen en el país, la capacidad de molienda promedio y grupos geográficos. Una mirada detallada a las fábricas indivi-duales en el país puede informar sobre qué molinos ya tienen capacidad de fortificación (por ejemplo, equipo, recursos humanos, prácticas de aseguramiento de la cali-dad) y cuáles pueden requerir apoyo para implementar.


“Puede que la fortificación del arroz sea una intervención de salud pública relativamente nueva, pero aprovechar los éxitos pasados de la fortificación de la harina de trigo es una ganancia para todos”

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fortified rice versus non-fortified rice, assessing rice fortification

technologies or measuring impact of parboiled rice, biofortified rice,

or other agricultural fortification methods were not included,

as they are outside the scope of this objective.

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9. The status of voluntary and social safety net projects/programs

can be unpredictable given how quickly a voluntarily fortified rice

can reach market and new projects stop or start. Thus, the map

is a representation of the status of projects as of September 2016,

as far as FFI is aware.

10. Food Fortification Initiative. Global progress. Internet:

http://ffinetwork.org/global_progress/index.php (accessed 13

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recomendado de hierro. En los programas que siguieron las re-comendaciones de la OMS, dos subgrupos de edad mostraron una disminución de la prevalencia de la anemia. En los pro-gramas que no siguieron las recomendaciones de la OMS, 10 de 12 subgrupos de edad no experimentaron una disminución en la prevalencia de la anemia. Estos y los resultados de otro estudio38 sugieren que seguir las recomendaciones de la OMS para la fortificación de la harina puede llevar a la disminución de la anemia, mientras que no seguir las recomendaciones de la OMS puede dar lugar a resultados nulos. La experiencia de los países que fortifican obligatoriamente la harina con ácido fólico también indica la importancia de seguir las recomendaciones de la OMS. Se completó una revisión de las reducciones en los defectos del tubo neural en once países después de la fortifica-ción de la harina de trigo (solo, o en combinación con harina de maíz) con ácido fólico.39 La cantidad de ácido fólico añadido a la harina en estos países (1,2-2,2 mg / kg) está dentro del rango recomendado por la OMS (1,0-5,0 mg / kg) La OMS está preparando recomendaciones para la fortifica-ción del arroz.40 Para tener programas de fortificación del arroz con efectos seguros y óptimos sobre el estado nutricional, los países deben fortalecer con niveles adecuados de los compues-tos de hierro recomendados y otros micronutrientes.41

ConclusionesLa literatura científica muestra que la fortificación del arroz puede producir un impacto en la salud pública, particularmente en el estado de hierro, ya que es el nutriente más estudiado. La investigación para otros nutrientes es limitada pero alentado-ra. La evidencia de otros nutrientes, particularmente de ácido fólico, en la harina de trigo podría traducirse al arroz. Al mismo tiempo, las actividades de fortificación del arroz también han trascendido en gran medida los estudios sobre eficacia y efecti-vidad a investigaciones sobre programas nacionales, productos fortificados voluntariamente en mercados específicos, proyec-tos piloto de implementación y programas de protección social dirigidos a escolares y otras poblaciones vulnerables. Las lecciones aprendidas en la fortificación de la harina de trigo pueden ahorrar recursos valiosos y mejorar la eficiencia en la planificación de los programas de fortificación del arroz o en la evaluación de los programas existentes. Estas lecciones apuntan a asegurar la sostenibilidad mediante la prosecución de la fortifi-cación en una industria de molienda modernizada, introducien-do la fortificación obligatoria con un fuerte cumplimiento nor-mativo para una mayor cobertura e impacto sobre la población y estableciendo normas acordes con las recomendaciones de la OMS para garantizar una fortificación segura y eficaz. Puede que la fortificación del arroz sea una intervención de salud pública relativamente nueva, pero aprovechar los éxitos pasados de la fortifición de la harina de trigo es una ganancia para todos.


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TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ46

la tecnología de fortificación disponible para producir arroz fortificado. También, analiza el uso de fortificantes potenciales (vitaminas y minerales).

“ Como toda la fortificación de los alimentos en general, el arroz debe ser fortificado con formas de micronutrientes que estén disponibles para que el cuerpo los absorba y que se mantengan estables”

Retos tecnológicos para la fortificación del arroz

Como toda la fortificación de los alimentos en general, el arroz debe ser fortificado con formas de micronutrientes que estén disponibles para que el cuerpo los absorba y que se manten-gan estables durante el proceso de almacenamiento, transporte, preparación, y los métodos y prácticas de cocción, incluyendo el desechar el exceso de agua.1 El arroz es consumido como grano entero, lo que complica el proceso de fortificación y requiere tecnología especializada. Al contrario de la fortificación de la harina, donde tanto la premezcla como la harina se encuentran pulverizadas y pueden ser fácilmente mezcladas, esta no es una opción para el arroz. Los micronutrientes en la mezcla fortificadora no deben interactuar entre ellos y/o con la matriz del arroz, ya que esto puede influir en el color, el sabor y la estabilidad disminuyendo la aceptación por parte del consumidor. Los fortificantes deben permanecer estables durante diferentes medios de preparación como el lavado antes de su cocción, el remojo, la cocción con diferentes cantidades de agua y de tiempo.2,3 Garantizar la calidad apropiada y el control de calidad, así como el monitoreo, son necesarios en el proceso de fortificación del arroz para asegurar que los estándares se cumplan y que el arroz fortificado mejore de manera efectiva la salud nutricional del consumidor.

El arroz es el segundo grano de cereal más consumido en el mundo. En años recientes, la fortificación del arroz ha evo-lucionado. Como resultado, la fortificación del arroz a escala ha ganado terreno como una estrategia factible y efectiva en cuestión de costos para direccionar las deficiencias de micro-nutrientes. Hasta la fecha, cerca de 15 países han introducido la fortificación del arroz, bien sea de manera voluntaria u obli-gatoria, dentro de redes de seguridad social o en una escala menor a través de ensayos. Este artículo provee una visión de los retos tecnológicos para la fortificación del arroz y explora

Tecnología para la fortificación del arroz Scott Montgomery Iniciativa de Fortificación de Alimentos Jennifer Rosenzweig, Judith Smit Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia

Mensajes Claves ∙ La fortificación del arroz, bien sea usando tecnología

de recubrimiento o de extrusión, es un proceso de dos

pasos. El primero implica la producción de granos

fortificados; el segundo, la mezcla de granos fortificados

con arroz no fortificado

∙ La extrusión y el recubrimiento resistente al enjuague

son las dos tecnologías disponibles para producir granos

que permanezcan estables en diferentes tipos de almace-

namientos, métodos de preparación y técnicas de cocción,

y que sean aceptables para los consumidores.

∙ Las vitaminas y los minerales recomendados para

fortificar el arroz incluyen los micronutrientes que

son removidos durante el procesamiento, además de los

micronutrientes necesarios para cubrir los déficits

nutricionales de la población objetivo.

∙ La elección de la fortificación usada para fortificar el

arroz depende de su biodisponibilidad y estabilidad, su

impacto en la aceptación del consumidor y el tipo de

tecnología utilizado.

figura 1: Proceso en dos etapas de fortificación del arroz a través de la tecnología de recubrimiento o de extrusión

∙ Fortificación del arroz: hacer el arroz más nutritivo al añadir vitaminas y minerales esenciales

∙ Fortificar el arroz en un proceso

de dos etapas:

Molino de arroz

Arroz blanco

Arroz fortificado

Arrozpartido

Grano símil

Arroz con cáscara

Mezcla proporción 0.5–2%

Añadir vitaminas y minerales

(premezcla)

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 47

Repaso sobre las tecnologías disponibles para la fortificación del arroz

EspolvoreadoEl espolvoreado es una técnica de fortificación que adiciona micronutrientes a la superficie de los granos de arroz. El espol-voreado se basa en fuerzas electroestáticas para ligar el fortifi-cante en forma de polvo a la superficie de los granos de arroz blanqueados. Esta tecnología provee una protección limitada de los nutrientes cuando el arroz se lava, se enjuaga o se cocina con excesiva agua, la cual es posteriormente desechada. En Es-tados Unidos, el espolvoreado es aceptado siempre y cuando el arroz no sea lavado previamente a la cocción y no se cocine con exceso de agua. Todo el arroz fortificado empacado en Estado Unidos incluye una etiqueta que desaconseja el prelavado o la cocción con exceso de agua.

Recubrimiento y extrusiónComo se ilustra en la Figura 1, el arroz fortificado es produci-do en un proceso de dos pasos. Primero, la técnica de recubri-miento o extrusión es usada para producir granos fortificados. Segundo, los granos fortificados son mezclados con arroz no fortificado en una proporción de 0.5% a 2% para que resulte arroz fortificado.

Opción 1: Tecnología de recubrimiento para la producción

Los granos con recubrimiento fortificado son producidos re-cubriendo los granos de arroz, normalmente arroz entero, con una mezcla líquida fortificada. Adicionalmente, se usan ingredientes tales como ceras y gomas, para “fijar” la capa o capas de micronutrientes al grano de arroz. El arroz entero, se rocía igualmente con micronutrientes y otros ingredientes para preservar el recubrimiento. Esto se realiza normalmente en grandes tambores rotatorios o en máquinas de bandejas re-cubridoras. Los granos recubiertos son posteriormente secados para producir granos fortificados. Esta tecnología concentra los

micronutrientes en la superficie de los granos de arroz. Cuan-do se cocina, el recubrimiento se disuelve, difundiendo los micronutrientes a través del arroz cocinado. Donde se lave o moje el arroz, los granos con recubrimiento fortificado deben ser resistentes al enjuague para asegurar la retención de mi-cronutrientes.

Opción 2: Tecnología de extrusión para la producción de granos fortificados.

Los granos fortificados extruidos son formados por la combina-ción de agua y una mezcla fortificada con harina de arroz que usualmente está hecha de la molienda de arroz de bajo costo y granos partidos no contaminados para formar una masa (Figu-ra 2). La masa se pasa por una extrusora, produciendo granos fortificados, visualmente similares a un grano de arroz no for-tificado. Los micronutrientes son equitativamente distribuidos dentro del grano fortificado, con solo algunas partículas restan-tes en la superficie. Esto reduce la exposición al ambiente y por lo tanto, la degradación de los micronutrientes. Los granos for-tificados extruidos se secan, reduciendo el contenido del agua al 14% o menos, mientras se incrementa su estabilidad durante el almacenamiento. La cantidad de almidón que es gelatinizada en los granos fortificados influencia el color, la textura y la estabilidad du-rante el remojo y la cocción. Esto se ve afectado por la tempe-ratura y la cantidad de agua usada durante la extrusión. En la extrusión en frío (30°C–50°C), se utiliza una prensa para pasta para darle “forma” a la masa y formar granos opacos for-tificados. Esto necesita la adición de aglutinantes o un proceso de paso subsecuente de hervor para producir un producto co-hesivo. La extrusión tibia (60°C–80°C) también hace uso de la prensa para pasta, pero adiciona un pre-acondicionador con vapor o se equipa con un dispositivo de inyección de vapor para producir los granos fortificados, que parecen más traslúcidos y mucho más parecidos a los granos de arroz no fortificado. Se puede utilizar un emulsionante, pero no son necesarios aditi-

figura 2: Pasos básicos de la extrusión

Mezclado en seco

Acondicionamiento

Estabilización

Grano símil

Harina de arroz Premezcla Aditivos

Vaporde agua

Formación de la masa

Moldeado

Secado

Arroz partido

Ingredientes

Molino de martillos

Extrusor

Secador Grano símil

Pre-acondicionador

Vaporde agua

48 TECNOLOGÍA PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Paso 2: Mezcla de granos fortificados y arroz no fortificado

Los granos recubiertos o fortificados por extrusión son mez-clados con arroz no fortificado a través de un proceso de mez-cla continuo o por lotes (Figura 4). La proporción de mezcla, típicamente entre 0.5% y 2%, depende del contenido de nu-trientes de los granos fortificados y del grado de fortificación deseado. La garantía y el control de calidad son necesarios para asegurar la uniformidad de la mezcla en la proporción correcta. Otros enfoques para incrementar el consumo de micronu-trientes a través del arroz incluyen la precocción, el remojo, la biofortificación y la comunicación para un cambio en el com-portamiento que incremente el consumo de arroz integral. La precocción no es un método de fortificación. No se le adicionan micronutrientes al arroz; más bien, la precocción hace que los nutrientes de las capas exteriores se transfieran y retengan en el endospermo amiláceo del grano de arroz. Con-secuentemente, la precocción mejora el valor intrínseco de los

vos adicionales. La extrusión en caliente (80°C–110°C) tiene mucha más intensidad y energía y, aunque no es un requisi-to, idealmente utiliza un equipamiento más sofisticado. Puede incluir un pre-condicionador y puede depender de una doble extrusión para producir granos fortificados. Un emulsionante (monoglicerina) se puede adicionar para mantener la estabili-dad durante el almacenamiento de los granos fortificados. Los granos fortificados resultantes se parecen mucho a diferentes tipos de arroz, con diferentes grados de claridad y textura.2 Los granos fortificados hechos bien sea con extrusión tibia o extrusión caliente son similares a los del arroz no fortificado en cuanto a su absorción de agua durante la cocción, tiempo de cocción y firmeza. Los granos hechos con extrusión fría tienen una textura más suave. En la práctica, la mayoría de las pro-ducciones de granos fortificados con extrusión fría utiliza calor adicional para mejorar su firmeza y apariencia y, por lo tanto, se categorizan como extrusión tibia (Ver Figura 3 para la aparien-cia de los granos fortificados usando extrusión en diferentes temperaturas).

figura 3: Apariencia visual de granos de arroz naturales y granos extruídos producidos utilizando extrusión en frío, tibia y en caliente

Extrusión tibia,proceso de pasta libre de glúten

Extrusión en fríoExtrusión tibia, pre-acondicionado | Prensa de pasta

Extrusión en caliente, EME* baja Extrusión en caliente, alta EME *

Arroz natural

Extrusión en caliente, EME* media

* La Energía Mecánica Específica (EME) es una medida de la energía mecánica requerida para empujar el material a través de un extrusor.


nutrientes del arroz. El nivel de niacina, vitaminas B1 (tiami-na) y B6 (piridoxina) es alrededor de tres veces más alto en el arroz precocido de lo que es en el arroz blanco normal. Con respecto a la niacina y la piridoxina, los niveles en el arroz precocido son similares a los del arroz integral. Sin embargo, el arroz precocido no incrementa los niveles de minerales, ta-les como hierro y zinc, ni es una fuente de vitamina A o B12. En general, el arroz precocido o integral es más nutritivo que el arroz blanco normal, pero sólo cubre una parte limitada de los micronutrientes sugeridos que se agregan al arroz fortificado. El arroz precocido puede ser fortificado. Para información adicional sobre biofortificación y sobre el consumo de arroz integral, por favor consulte la colaboración por Pachón (págs. 78). El enjuague no es tenido en cuenta en este apéndice, ya que la investigación sobre el tema está aún en sus primeras etapas.

“ Los micronutrientes recomendados en la fortificación del arroz son aquellos que son removidos durante el proceso, en adición a aquellos direccionados a las deficiencias nutri-cionales de la población objetivo”

Resumen de los fortificantes comúnmente utilizados Los micronutrientes recomendados para la fortificación del arroz son aquellos que son removidos durante el proceso. La fortificación con múltiples micronutrientes se recomienda, ya

figura 4: Métodos de producción para mezclar el arroz fortificado por lotes y continuo

Granos de arroz fortificado

MEZCLADO CONTINUO MEZCLADO POR LOTES

Granos de arroz fortificado

Arroz fortificado Arroz fortificado

Arroz blanco Arroz blanco

PesoAlimentadorDosificador

Mezclado

Mezclador

Empaque Empaque


o hierro de sodio) son casi imperceptibles para los consumido-res porque el hierro fortificado que es importante es equitativa-mente distribuido a través de la harina fortificada. Sin embargo, cuando se concentra en un grano fortificado, el color y el sabor pueden verse afectados. La Figura 5 muestra arroz que ha sido fortificado con varios tipos de hierro, algunas veces resultando granos fortificados que no son aceptables para los consumidores. El pirofosfato férrico (FePP) es recomendado para la fortifica-ción del arroz ya que no afecta el color de los granos fortificados y así no influencia de manera negativa la aceptación por parte del consumidor. Sin embargo la biodisponibilidad del FePP no es tan alta como la del sulfato férrico, y el total de hierro que puede ser adicionado a los granos fortificados es relativamente bajo. Una forma micronizada de FePP puede incrementar la bio-disponibilidad en cierta medida. El ortofosfato férrico es usado en algunas ocasiones, ya que es cercano a un polvo blanco; sin embargo, la biodisponibilidad es menos que la del FePP.4,5 Investigaciones recientes por parte del Instituto de Tecno-logía Federal Suizo (ETH Zurich) confirman que agregar un agente quelante puede mejorar mucho la biodisponibilidad del FePP en el arroz, acompañado de la bio disponibilidad del sulfato ferroso.6

que las deficiencias de micronutrientes normalmente coexisten en países con ingresos bajos y medios. La selección de fortifi-cantes depende no solo de la biodisponibilidad, la estabilidad y la aceptabilidad sensorial, sino también de la tecnología de fortificación utilizada. Para información adicional sobre fortifi-cantes, por favor consulte la colaboración realizada por de Pee y Fabrizio (págs. 53). Para ser un fortificante efectivo, la forma de los micronutrientes debe ser biodisponible. En otras palabras, el cuerpo debe ser capaz de absorber de manera efectiva y utili-zar los micronutrientes. Adicionalmente, el fortificante elegido no debe afectar el color o sabor del arroz fortificado. Diferentes formas de micronutrientes han variado los grados de biodispo-nibilidad y los grados en que afectan a la apariencia y el sabor del arroz fortificado. Los micronutrientes más comúnmente usados se debaten a continuación.

Hierro Diferentes formas de intercambio de hierro entre su biodisponi-bilidad y propiedades impactan la aceptación de los consumi-dores. Los fortificantes de hierro recomendados para el trigo y la harina de maíz fortificada (sulfato ferroso, fumarato ferroso

Bisglicinato ferroso

Pirofosfato férrico

Pirofosfato férrico

Sulfato ferroso

Sulfato ferroso

Hierro carbonilo

Hierro electrolítico

EDTA férrico sódico

EDTA férrico sódico

figura 5: Apariencia visual de granos de arroz naturales y granos extruídos producidos utilizando extrusión en frío, tibia y en caliente


Zinc Agregarle zinc al arroz es relativamente fácil. El óxido de zinc es adecuado para las necesidades técnicas de la fortificación y tiene una alta bio disponibilidad, sin afectar virtualmente el sabor, color ni la estabilidad de otros micronutrientes. El sul-fato de zinc (ZnSO4) es menos adecuado, ya que puede afectar la estabilidad de la vitamina A.

Selenio Donde existan deficiencias de selenio, por ejemplo en Costa Rica, la mejor forma para fortificarlo es el selenito de sodio.

Vitaminas Similar al trigo y la harina de maíz, las vitaminas solubles en agua B1 (tiamina), B2 (niacina), B6 (piridoxina), B9 (ácido fólico) y la vitamina B12 (cobalamina) son comúnmente utilizadas para for-tificar el arroz sin afectar la aceptabilidad. Sin embargo, existen algunas preocupaciones sobre la estabilidad con respecto a la vitamina B1 cuando el arroz fortificado es almacenado a tempe-raturas elevadas. La vitamina B2 (riboflavina) cambia el color de los granos fortificados, lo que reduce la aceptación por parte de los consumidores. Por lo tanto, no se agrega al arroz ni siquiera cuando existe una necesidad de salud pública. La vitamina A es una vitamina soluble en grasa comúnmente usada para fortificar aceites vegetales, pero también trigo y ha-rina de maíz. La forma principal es el palmitato de retinol, en combinación con un antioxidante poderoso, tal como el hidroxi-tolueno butilado (BHT). Esto asegura la estabilidad durante el al-macenamiento. Entre las vitaminas utilizadas en la fortificación,

la vitamina A es la más sensible al ambiente y a la preparación, teniendo en cuenta factores como la luz, el calor y el pH. Algunos países fortifican también con vitamina E, utilizando una forma de acetato de tocoferol atomizada. Las vitaminas D y K son posibles en la fortificación del arroz; sin embargo no se usan aún en ninguno de los programas de fortificación del arroz.

Otros En general, el arroz es una buena fuente de aminoácidos ex-ceptuando la lisina; por esto, la fortificación con lisina puede aumentar el valor biológico de la proteína del arroz. Aunque la forma recomendada es altamente soluble en agua, la mayoría de la lisina en los granos fortificados por extrusión es retenida durante el lavado y la cocción.2

“ La tecnología para una fortificación efectiva se encuentra ahora disponible para el arroz, el segundo grano de cereal más consumido en el mundo”

Conclusión La tecnología para una fortificación efectiva se encuentra ahora disponible para el arroz, el segundo grano de cereal más consu-mido en el mundo. La elección de la tecnología debe tener en cuenta la retención de nutrientes durante la preparación (remo-jo, lavado y cocción) y la aceptación por parte de los consumi-


dores (sabor, forma y color). El uso de recubrimiento resistente al enjuague o la extrusión (en caliente o tibia) para producir granos fortificados cumple con la retención de nutrientes y los requisitos de aceptación de los consumidores. Las dos tecnolo-gías implican un proceso de dos pasos: primero, la producción de granos fortificados y, segundo, la mezcla de granos fortifica-dos con arroz no fortificado. El fortificante utilizado también es importante, ya que in-fluye en la aceptación del consumidor y la efectividad del arroz fortificado.

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ajcn.115.128173

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO 53

IntroducciónCuando un país decide fortificar el arroz para incrementar la ingesta de micronutrientes a nivel poblacional, las normas que especifican la calidad requerida y el contenido nutri-cional proveen claridad y seguridad tanto a los productores como a los consumidores. Estas normas ayudan a asegurar la calidad nutricional del arroz y a que el arroz sea seguro y aceptable para su consumo. Las normas son más generales que las especificaciones o la documentación requerida para materias primas (CRD, por sus siglas en inglés). Por ejemplo, las normas del arroz fortificado pueden cubrir un rango en términos de los tipos de arroces, contenido nutricional y es-tipulaciones de calidad. Las especificaciones para el arroz en el caso de un contrato, como el proveniente del gobierno para distribución bajo un mecanismo de red de protección social, son mucho más específicas, incluyendo, por ejemplo, el tipo de arroz, la calidad en términos del porcentaje de granos que-brados que pueden ser incluidos, el contenido de micronu-trientes a alcanzar, la tecnología/s utilizada/s para producir granos fortificados, la relación de mezcla de granos fortifica-dos por granos de arroz, el empaque requerido, los límites permitidos de materia extraña y metales pesados, y la vida útil de los alimentos.

“ Las normas que especifican la calidad requerida y el contenido nutricional del arroz fortificado proveen claridad y seguridad tanto a los productores como a los consumidores”

En este trabajo se discuten las normas y especificaciones existentes o que están siendo desarrolladas para el arroz fortifi-cado, y cómo establecer el contenido de micronutrientes desea-do para el arroz fortificado.

Normas y especificaciones del arroz fortificado

Saskia de Pee Programa Mundial de Alimentos, Roma, Italia Friedman School of Nutrition Science and Policy, Boston, EUA Cecilia Fabrizio Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia

Mensajes clave ∙ Los normas y las especificaciones del arroz fortificado

deben precisar la calidad en términos de inocuidad,

aceptabilidad y contenido nutricional, para el beneficio

de los consumidores y productores.

∙ La elaboración de normas y especificaciones debe

consistir en un proceso consultativo.

∙ El Código Alimentario (Codex Alimentarius) provee

normas mundiales aplicables al arroz y a los alimentos

fortificados.

∙ Los niveles de micronutrientes deben ser establecidos

de tal manera que la ingesta de micronutrientes de la

población general, proveniente de todas las fuentes, sea

superior al requerimiento estimado promedio (REP),

e inferior al límite máximo tolerable (UL) por sus siglas

en inglés, para casi todas las personas.

∙ Cuando la ingesta no sea conocida con precisión y exista

la posibilidad de deficiencias dietarias, establecer el nivel

de micronutrientes del arroz fortificado, de tal manera

que en los niveles de consumo prevalecientes este

otorgue el requerimiento estimado promedio a los adul-

tos, es un enfoque positivo.1,2

NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO 54

Las normas del Codex AlimentariusLa fuente mundial de normas alimentarias es la Comisión del Codex Alimentarius (www.codexalimentarius.org), es-tablecida por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1963. Esta comi-sión desarrolla normas, directrices, y códigos de prácticas ali-mentarias internacionales armonizadas para proteger la salud de los consumidores y asegurar prácticas leales de comercio internacional. La Comisión también promueve la coordinación de toda la labor en materia de normas alimentarias realizada por organizaciones internacionales gubernamentales y no gu-bernamentales. Mientras la adopción de las recomendaciones por parte de los países es voluntaria, las normas del Codex son frecuentemente la base de la legislación nacional. En el caso del arroz fortificado, dos documentos del Codex pueden ser referenciados: Norma del Codex para el arroz (Codex stan 198-19953) y los principios generales para la adición de nutrientes esenciales a los alimentos (CAC/ GL 09-1987, modifi-cados en 1989 y 19914), los cuales gobiernan la fortificación de los alimentos en general. No existe una norma del Codex específica o principios es-pecíficos del Codex para el arroz fortificado; tampoco existen directrices específicas para otros alimentos básicos fortifica-dos. Los países deberán decidir si mantienen la misma estruc-tura, es decir, una norma para el arroz y una norma para la fortificación de alimentos y después desarrollan especifica-ciones para alimentos fortificados individuales, como el arroz fortificado, que sean aplicables para uso particular o contratos particulares. Estas especificaciones pueden incluir más deta-lles (por ejemplo, el contenido de micronutrientes para gru-pos-objetivo específicos, especificaciones sobre el sistema de empaque, etc.) y pueden ser modificadas fácilmente cuando sea necesario. Las normas y las especificaciones deben ser de-sarrolladas a través de un proceso consultativo que involucre a representantes del sector público y privado, la academia y la sociedad civil. Entre los países que han establecido una norma para el arroz fortificado se encuentran Costa Rica, las Filipinas y los Estados Unidos.

“ Las normas y las especificaciones deben ser desarrolladas a través de un proceso consultativo”

Estableciendo el contenido de micronutrientes El nivel de micronutrientes del arroz fortificado debe ser deter-minado después de considerar cuatro condiciones específicas de cada país.5

∙ Primera. Los niveles de consumo de alimentos en la población objetivo: si el consumo promedio es alto, como ocurre en la mayoría de países consumidores de arroz, se necesitan niveles más bajos de micronutrientes por kilo-gramo de arroz para lograr el nivel objetivo de ingesta de micronutrientes.

∙ Segunda. Si otros alimentos son fortificados y con qué nutrientes: por ejemplo, si el aceite vegetal o el azúcar son fortificados adecuadamente con vitamina A y si estos alimentos son consumidos por las mismas personas que consumirán arroz fortificado, la vitamina A puede ser incluida en niveles más bajos en el arroz fortificado o no ser incluida del todo.

∙ Tercera. Si los alimentos, y la dieta en general, contienen compuestos que pueden afectar la estabilidad o la absor-ción de los minerales o vitaminas que se añaden, como el ácido fítico o fitato en granos, que inhibe la absorción de minerales (por ejemplo, hierro y zinc); esta información afecta la forma y el nivel del nutriente a ser añadido para la fortificación (por ejemplo, el hierro EDTA de sodio es la única forma recomendada de hierro para la fortificación de harina de alta extracción).6

∙ Cuarta. Aceptación del consumidor: los niveles de fortificación de micronutrientes y la tecnología utilizada para producir los granos fortificados deben ser tales que hagan el arroz aceptable al consumidor en términos de su apariencia (color y forma), olor y sabor, tanto antes como después de la preparación.

Si el arroz va a ser el único alimento fortificado con un mi-cronutriente o micronutrientes específicos, se debe establecer el nivel de micronutrientes para proveer aproximadamente el requerimiento promedio estimado (RPE) de micronutriente(s) para adultos sanos. El RPE es el promedio (media) del nivel de ingesta diaria de nutrientes estimado para suplir las necesida-des de la mitad de los individuos sanos en una edad y género específicos. El RPE se utiliza para obtener la ingesta de nutrien-tes de referencia (RNI, por sus siglas en inglés). La ingesta de nutrientes de referencia establecida por la FAO y la OMS, se fija con base en el RPE más dos desviaciones estándar, lo que signi-fica que esta supliría las necesidades del 97,5% de todos los in-dividuos normales, sanos, de edad y género específicos, dentro de un grupo poblacional. (ver Figura 1). La mayoría de las personas consumen alguna cantidad de micronutrientes específicos. Por lo tanto, fijar la contribución de micronutrientes proveniente de alimentos fortificados en el nivel RPE cambia la ingesta promedio de micronutrientes a un nivel por encima del RPE y posiblemente justo por encima de la ingesta de nutrientes de referencia (RNI, por sus siglas en inglés) (ver Figura 2). La proporción de personas por debajo del EAR

RPE

2.5 %

ULRNI Media de la distribución de ingesta objetivo

figura 2: Objetivo de distribución de ingesta de micronutrientes cuando el 2,5 % o menos está por debajo del RPE y la mayoría está por encima del RNI pero por debajo del límite máximo tolerable (UL, por sus siglas en inglés).

Ingesta usual

Frec

uenc

ia

50 60 66 70 77 80 90 100 110

LTI * RPE RNI

figura 1: Distribución normal de las necesidades nutricionales cuando el 50% de la población cumple con los requerimientos en el nivel de requerimiento promedio estimado (RPE) y el 97,5% cumple los requerimientos en el nivel de la ingesta de nutrien-tes de referencia (RNI).

Requerimiento (RNI)* LTI = Umbral más bajo de ingesta

Prop

orci

ón (%

)

40

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO 55

debe ser menor del 2,5 % de la población a fin de minimizar la proporción de personas que no reciben las cantidades adecua-das de micronutrientes para suplir sus necesidades. El arroz fortificado debe hacer una buena contribución en la ingesta para la mayoría de los consumidores y, al mismo tiempo, debe ser seguro para quienes lo consumen en la cantidad más

alta. Para evaluar el riesgo de una ingesta muy alta, es necesa-rio referirse al límite máximo tolerable (UL, por sus siglas en inglés). El UL es definido como el nivel de ingesta diaria de nu-trientes que se considera que no genera ningún efecto adverso en la salud de casi todos (97,5%) los individuos sanos de edad y sexo específicos dentro de un grupo poblacional. El UL se aplica

Tabla 1: Niveles propuestos de nutrientes para el arroz fortificado al momento del consumo.2

Nutriente Compuesto <75 g/d 75–149 g/d 150–300 g/d >300 g/d RPE*

Hierro Férrico micronizado

Pirofosfato

12 12 7 7

Ácido fólico Ácido fólico 0.50 0.26 0.13 0.10 0.192

Vitamina B12 Cianocobalamina 0.004 0.002 0.001 0.0008 0.002

Vitamina A Vitamina A palmitato 0.59 0.3 0.15 0.1 0.357 (m)

0.429 (h)

Zinc Óxido de zinc 9.5 8 6 5 8.2 (m)

11.7 (h)

Tiamina Mononitrato de tiamina 2.0 1.0 0.5 0.35 0.9 (m)

1.0 (h)

Niacina Niacina amida 26 13 7 4 11 (m)

12 (h)

Vitamina B6 Clorhidrato de pirodoxina 2.4 1.2 0.6 0.4 1.1

* RPE: Requerimiento promedio estimado Fuente: Steiger G, Muller-Fischer N, Cori H et al. Fortification of rice: technologies and nutrients. Ann N Y Acad Sci 2014;1324:29–39.

56 NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO

75 –149 g/d, 150 –300 g/d, y > 300 g/d.6 Las mismas categorías han sido adoptadas para el consumo de arroz. En los países en donde el arroz es el principal alimento básico, el consumo promedio per cápita usualmente se encuentra dentro de las categorías más altas. En el caso de la tiamina, el nivel de 0,5 mg/100 g se propone para la categoría de 150 –300 g/d y 0,35 por > 300 g/d, ya que estos proporcionarían aproximadamente 1,0 mg de tiamina por día al consumir 200 g (200 x 0,5/100 g) o 300 g (300 x 0,35/100 g) respectivamente. Los nutrientes y los niveles nutricionales para la fortifica-ción del arroz han sido recomendados con base en esta consi-deración del RPE y el consumo de arroz per cápita (Tabla 1). Para más información sobre la justificación de la selección de los ocho micronutrientes recomendados para la fortificación del arroz, véase la contribución de de Pee et al (págs. 29) y de Pee2 (tenga en cuenta que la investigación realizada después de que el trabajo de de Pee fuera publicado ha encontrado una posible forma de incrementar la biodisponibilidad del hierro en el arroz de manera que se puedan incluir niveles más bajos de aproxi-madamente 4mg/100 g en vez de 7 mg/ 100 g en las categorías 150–300 y > 300 g/d).7 Como se mencionó anteriormente, al existir otras buenas fuentes de micronutrientes específicos consumidos por una población, como el aceite vegetal fortificado con vitamina A o el arroz parbolizado, el cual tiene niveles más altos de tiamina, niacina y vitamina B6 que el arroz refinado, los niveles propues-tos en la Tabla 1 deben ser ajustados para alcanzar las necesi-dades específicas de la población. En el caso del aceite vegetal fortificado, el nivel de ingesta promedio RPE que se tiene como objetivo, el 50% restante podría añadirse al arroz.

a la ingesta diaria durante un periodo de tiempo prolongado y a individuos sanos sin ninguna deficiencia de micronutrientes que deba ser corregida. El UL incluye un amplio margen de se-guridad, ya que se fija a un nivel mucho más bajo que el nivel más bajo en el que se ha observado un efecto adverso de una ingesta crónicamente alta. Debe tenerse en cuenta que el nivel en el que puede pre-sentarse toxicidad aguda se encuentra considerablemente por encima del nivel UL. Adicionalmente, como el UL se encuentra considerablemente por encima del RNI y el arroz será forti-ficado a un nivel que provea el RPE, el cual es aproximada-mente el 70% del RNI, se tendría que consumir varias veces la cantidad diaria esperada de arroz fortificado para alcanzar el UL. Por consiguiente, si 300 gr de arroz crudo otorgan el RPE, únicamente el consumo diario de aproximadamente 1 – 10 kg (dependiendo del micronutriente) de arroz crudo durante un periodo de tiempo prolongado podría potencialmente poner en riesgo al consumidor de una ingesta muy alta por consumir arroz fortificado (consistentemente sobrepasando el UL). Este escenario es poco realista. Determinar el nivel de micronutrientes por 100 gr de arroz fortificado que se requiere para que la ingesta total de arroz fortificado provea el RPE demanda un cálculo del consumo de arroz per cápita. Por ejemplo, el requerimiento promedio esti-mado (RPE) para la vitamina B1 (tiamina) es 0,9 mg para mu-jeres adultas y 1,0 para hombres adultos. Esto significa que la cantidad de arroz fortificado consumido en un día debe proveer aproximadamente 0,9 – 1.0 mg de tiamina. La declaración de consenso interina sobre la fortificación de la harina propuso las siguientes categorías para el consumo de harina: < 75 g/d,

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 57NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO

La Tabla 1 y la explicación anterior tienen niveles específi-cos de micronutrientes al momento del consumo. Sin embargo, como pueden ocurrir pérdidas con el paso del tiempo, es decir, durante almacenamiento y durante el procesamiento y la pre-paración, puede agregarse un excedente al momento de la pro-ducción, especialmente para las vitaminas que son sensibles al calor. La vitamina A es la más sensible al calor, por lo tanto requerirá un excedente mayor, mientras que otros nutrientes son más estables. Adicionalmente, al variar las cantidades de micronutrientes que se encuentran en la pre-mezcla y en los granos fortificados, la relación de mezcla, y las mediciones de laboratorio, las especificaciones para el arroz fortificado también necesitan especificar un rango mínimo - máximo al momento de la producción. Finalmente, las especificaciones también deben estipular el contenido mínimo permitido hasta la fecha de consumo preferente (es decir el final de la vida útil del arroz).

“ La fortificación del arroz debe formar parte de una estrategia integrada para mejorar la ingesta de micronutrientes y el estado de una población”

El arroz fortificado entre otros alimentos fortificados La fortificación del arroz debe formar parte de una estrategia integrada para mejorar la ingesta de micronutrientes y el estado de una población. Por esta razón, como se mencionó anterior-mente, cuando existen otros alimentos fortificados, los nive-les de consumo y fortificación de aquellos y de otras fuentes principales de micronutrientes específicos deben considerarse al momento de establecerse los niveles de fortificación de mi-cronutrientes para el arroz. Un software como el programa de Control, Evaluación y Planeación de la Ingesta (IMAPP)8 puede ayudar a calcular los niveles de ingesta segura de los micronu-trientes propuestos. Dicho programa incorpora información so-bre la ingesta de alimentos específicos y la complementación adicional entre grupos destinatarios específicos, utilizando un método de frecuencia alimentaria y método de recuperación de información 24 horas.

Conclusión Las normas aplicables a categorías específicas de alimentos (por ejemplo, el arroz o la fortificación de alimentos en general) y las especificaciones de un alimento específico (arroz fortifi-cado que el gobierno comprará para el programa de protección social) tienen como objeto proteger la salud de los consumido-

res y promover las prácticas comerciales leales de aquellos in-volucrados en la cadena de suministro del arroz. Estas normas y especificaciones definen la calidad, en términos de qué es se-guro (por ejemplo, materia extraña), aceptable (por ejemplo, la proporción máxima de granos quebrados) y nutritivo (conteni-do nutricional). Las normas y especificaciones deben ser claras, sin la necesidad de interpretación adicional, y debe ser factible su seguimiento y cumplimiento. La experiencia ha demostra-do que las normas y especificaciones se desarrollan de mejor manera a través de un proceso consultativo liderado por la au-toridad gubernamental de regulación alimentaria, recibiendo información del Codex Alimentarius y otros datos pertinentes, y asistido por un grupo de expertos. Este trabajo ha revisado la justificación de los niveles de micronutrientes propuestos para el arroz fortificado, los cuales pueden ser utilizados como tal o pueden ser adaptados al contexto específico de un país, toman-do en cuenta los niveles existentes de ingesta de micronutrien-tes y fortificación de alimentos.

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grains doubles iron bioavailability through in situ generation of

soluble ferric pyrophosphate citrate complexes. Am J Clin Nutr

2016, (C), 1–8. http://doi.org/10.3945/ajcn.115.128173

8. Intake Monitoring and Assessment Planning Program

(www.side.stat.iastate.edu/)

58 NORMAS Y ESPECIFICACIONES DEL ARROZ FORTIFICADO

Introducción Mientras que el arroz es un alimento básico, la fortificación del mismo posee el potencial de contribuir de manera significativa a reducir las deficiencias de micronutrientes en la población. El arroz fortificado puede llegar a los consumidores de tres mane-ras diferentes. En primer lugar, los gobiernos pueden determinar que se fortifique todo el arroz del mercado. Como segunda opción, los molineros pueden fortificar el arroz de forma voluntaria, en respuesta a las demandas del mercado. Por último, el arroz for-tificado se puede distribuir a través de programas de protección social. La distribución del arroz fortificado a través de las redes

de protección social puede lograrse tanto con la fortificación obligatoria como voluntaria. La selección de la mejor manera de entrega depende de las necesidades de salud pública, el contexto, y el objetivo y el propósito de la fortificación del arroz. Este artículo ofrece un resumen de los tres potenciales cana-les de entrega del arroz fortificado, las lecciones aprendidas de los países en los que ya se implementó y el estado actual de la fortificación del arroz.

“ La selección de la mejor manera de entrega depende de las necesidades de salud pública, el contexto, y el objetivo y el propósito de la fortificación del arroz”

Opción de entrega 1: La fortificación obligatoriaLa fortificación obligatoria requiere que los productores de alimentos, tanto nacionales como importadores, fortifiquen el arroz o que le incorporen micronutrientes. En comparación con otras formas de entrega, la experiencia muestra que la fortifica-ción obligatoria posee el mejor potencial para la salud pública. Esto resulta del consumo de alimentos fortificados por parte de todos los sectores de la población, sin que se modifiquen las conductas de consumo. Los gobiernos tienden a introducir la fortificación obligatoria cuando la deficiencia de micronutrien-tes, o el riesgo de la misma, son amplios y cuando un alimento que es consumido por la mayoría de la población puede ser for-tificado de manera efectiva.1 La fortificación obligatoria exige la voluntad, la abogacía y el liderazgo del gobierno para promover la legislación y el sistema de supervisión necesarios.

Estado actual de la fortificación obligatoria Cinco países de ingresos bajos y medios cuentan con fortifica-

Identificando maneras propicias para la entrega del arroz fortificadoKaren Codling Iniciativa de Fortificación de Alimentos de Asia Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia

Mensajes clave ∙ Para poder identificar la mejor forma de entrega del

arroz, los tomadores de decisión deberían evaluar las

necesidades de salud pública, la cadena de producción

del arroz, la posibilidad de fortificación y el alcance

que las redes de protección social tienen sobre los grupos

que más se benefician con la fortificación del arroz.

∙ La fortificación obligatoria del arroz ofrece la

mejor oportunidad para maximizar los beneficios

a la salud pública.

∙ Cuando el escenario de molienda del arroz se

encuentre fragmentado y no resulte posible la fortifi-

cación obligatoria, la distribución del arroz fortificado

a través de las redes de protección social es una

alternativa para lograr un impacto de salud pública

en las poblaciones destinatarias.

Tabla 1: Estado de la fortificación del arroz, por país

País Año Fuente del arroz; Fuente del grano fortificado y molienda 75–149 g/d

Costa Rica 2001 40 % importado; 2 productores nacionales de grano fortificado; 11 molinos 100 % fortificado

Nicaragua 2009 80% del arroz nacional; + de 40 molinos Implementación limitada

Panamá 2009 40 % arroz importado; plan inicial del gobierno de pagar por los granos Todavía no se implementó

Papúa 2007 Todo el arroz es importado; fortificado con granos importados Al menos 80% de fortificación (participación

Nueva Guinea o en el país de origen en el mercado del mayor importador)

Filipinas 2001 13 % importado; ~11.000 molinos. Granos fortificados importados más 1–2% total de arroz fortificado entre

3 productores internos. Arroz SSN. 2006 – 2013. Actualmente, menos del 1 %

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 59IDENTIFICANDO MANERAS APROPIADAS DE ENTREGA DEL ARROZ FORTIFICADO

ción obligatoria, pero hasta ahora solo tres países han tenido éxito en la implementación de programas, considerando que la fortificación del arroz es reciente (Tabla 1). Costa Rica posee el programa de fortificación de arroz más exitoso, ya que el 100% del arroz se encuentra fortificado. Además, Costa Rica fortifica otros alimentos como el trigo, la harina de maíz, la leche y el aceite; por lo que es difícil atribuir la mejora en la situación de micronutrientes específicamente a la fortificación del arroz. Papúa Nueva Guinea tuvo éxito en la implementación del pro-grama de fortificación obligatoria del arroz. Este éxito se debe a que casi todo el arroz es importado – no se cultiva en el país. Además, el arroz se importa de un pequeño número de impor-tadores, de los cuales el más importante (que posee el 80 % del mercado) fortifica todo el arroz. Se cree que otros importadores del país también fortifican parte de su arroz. Estados Unidos es el tercer país que posee legislación referida a la fortificación obligatoria. La legislación federal exige que se fortifique el arroz que se produce en el estado con legislación obligatoria, el arroz que va hacia ese estado y el que se transporta por dicho estado. Seis de los 50 estados poseen legislación referida a la fortifi-cación obligatoria e hicieron uso de su legislación para que se fortifique al menos el 70 % del arroz del país. Los otros tres países con fortificación obligatoria se esfuer-zan para poner en funcionamiento y reforzar la fortificación del arroz. Filipinas aprobó la fortificación obligatoria en 2001 y se comprometió a planificar y a invertir en la planificación del arroz, aunque solo el 1 % del total se encuentra fortificado. Inicialmente, el gobierno puso en marcha un plan que proyecta-ba la implementación en etapas y con los molinos más grandes fortificando primero. La Autoridad Nacional de Alimentos (NFA, por sus siglas en inglés), que implementa programas de pro-tección social de gran alcance de arroz subsidiado, llevó a cabo ensayos de eficacia, efectividad y aceptabilidad del arroz fortifi-cado, y adquirió trituradoras y granos fortificados para fortificar el arroz de los depósitos de la NFA. Varios gobiernos regionales aprobaron ordenanzas para que se fortificara el arroz. Sin em-bargo, a pesar de estos esfuerzos, el sector privado nunca inició la fortificación a gran escala. En primer lugar, por la división de

la industria de la molienda y por la baja capacidad de fortifica-ción de miles de pequeños molineros. Además, existen proble-mas vinculados a las limitaciones de la tecnología, la compleji-dad de la cadena de distribución para los granos fortificados y los desafíos de la logística geográfica. Hoy en día, ni siquiera la NFA puede fortificar todo el arroz debido a los problemas con la logística, las finanzas y los consumidores. Como resultado de estos desafíos, el gobierno todavía no intenta hacer cumplir la fortificación del arroz. De manera similar, los gobiernos de Nicaragua y Panamá no hacen cumplir de manera activa la legislación existente sobre la fortificación del arroz. Estos países también se encuentran perjudicados por la división de la industria de los molinos y la baja capacidad de la industria para la fortificación.

Las enseñanzas aprendidas de la fortificación obligatoriaLa fortificación obligatoria ofrece la mayor oportunidad para los efectos sostenibles y a gran escala de la salud pública.

Aunque hoy en día se encuentran implementados pocos pro-gramas de fortificación obligatoria del arroz, la extrapolación de los estudios de eficiencia de la fortificación del arroz y de acuerdo con lo aprendido de la fortificación de otros alimentos básicos (por ejemplo, la harina de trigo) y condimentos (como la sal), existen razones para creer que la fortificación obligatoria sería una estrategia eficaz y rentable para mejorar la ingesta de nutrientes. Para mayor información, por favor consulte la con-tribución de Tacsan et al (págs. 104).

La voluntad política es fundamental para lograr la fortificación obligatoria

Se necesita de la voluntad y el compromiso político para apro-bar una legislación que regule la incorporación de nutrientes específicos en determinados alimentos y para establecer los estándares nacionales. A partir de entonces, se necesita la con-tinua voluntad política y la capacidad del gobierno para imple-mentar sistemas regulatorios de supervisión que aseguren la correcta aplicación de la legislación y los estándares.

60 IDENTIFICANDO MANERAS APROPIADAS DE ENTREGA DEL ARROZ FORTIFICADO

Al igual que con los programas de fortificación de alimentos, la fortificación del arroz solo será efectiva cuando se ejecute

La legislación y el cumplimiento proporcionan el ambiente ade-cuado para garantizar la distribución sostenible y rentable del arroz fortificado. Las leyes, una vez aprobadas, deben hacerse cumplir. Sin embargo, en la mitad de los países con fortificación obligatoria regulada por la ley, representa todo un desafío lograr la voluntad política, el personal capacitado y los recursos para hacer cumplir las leyes. El cumplimiento y la regulación ayudan a mantener las reglas de juego iguales para todos y le garantizan al sector privado que sus competidores tendrán costos similares. Estas medidas garantizan, además, la fortificación de toda la ca-dena de suministro del arroz fortificado.

La fortificación obligatoria, incluyendo la del arroz, tiene un efecto mínimo en los precios al consumidor

Cuando la fortificación del arroz es obligatoria, los consumido-res no tienen que elegir entre el arroz fortificado y el no fortifica-do, ya que todo el arroz disponible en el mercado se encuentra fortificado. Por lo tanto, los consumidores no tienen que cambiar sus hábitos de consumo ni tampoco pagar un valor extra por el arroz. En este escenario, los molineros de arroz probablemente trasladen los costos de la fortificación a los consumidores. Los costos deben ser mínimos y se repartirían entre todo el arroz disponible. De hecho, el consumidor promedio no debería notar la diferencia de precio. En algunos contextos, el gobierno podría subsidiar el costo de la fortificación o los molineros podrían no trasladar los costos de fortificación a los consumidores.

El grado de consolidación de la industria, su tamaño y modernización contribuyen al éxito de la fortificación del arroz

En varios países productores de arroz, tradicionalmente la mo-lienda se realiza a muy pequeña escala: un molino por poblado. Hoy en día, la industria mundial se está modernizando y con-solidando. Como ocurrió en Costa Rica, la producción consoli-dada facilita la implementación de la fortificación del arroz. En Filipinas, la estructura dividida de los molinos representó una restricción para la implementación de las leyes de fortificación obligatoria del arroz.

La inversión en la industria es necesaria para desarrollar la capacidad interna para la producción de los granos fortificados

El volumen de granos fortificados necesarios para fortificar el suministro de arroz de un país resulta considerable. Por lo tanto, el costo del transporte de granos fortificados puede ser muy alto. Las compañías privadas solo invertirán en instalaciones de pro-ducción para los granos fortificados si están convencidas de que

el gobierno hará cumplir las leyes y que los molineros las cumpli-rán. Como alternativa, los productores de granos fortificados fue-ra del país solo aumentarán su capacidad productiva y estarán en posición de vender sus productos con tasas que compensen los costos de transporte si creen que existe un mercado para los granos fortificados. Los molineros necesitan también invertir en alimentadores y máquinas mezcladoras y adquirir granos fortifi-cados. Para desarrollar la capacidad interna para la producción de granos, los miembros de la cadena de suministro tendrán que evaluar la voluntad política, la mano de obra y los recursos antes de comprometer sus propios recursos.

La publicidad, incluyendo la comunicación para el cambio de comportamiento, no es necesaria para influenciar en las decisiones de compra cuando la fortificación del arroz es obligatoria

Cuando la legislación se cumple, los costos de publicidad y comunicación son mínimos. Es importante informar a los con-sumidores de que el arroz está fortificado y que las etiquetas incluyan el tipo de nutriente agregado. Sin embargo, no hay ne-cesidad de que los productores de arroz o el gobierno asuman los costos de publicidad u otros gastos de comunicación para motivar a las personas a adquirir arroz fortificado.

Opción de entrega 2: Fortificación voluntaria

La fortificación es voluntaria cuando la industria privada de alimentos tiene la opción de fortificar los alimentos. La fortifi-cación voluntaria posee un enfoque orientado a los negocios, ya que el producto se vende con “valor agregado”, usualmente des-tinado a consumidores de mayores ingresos. Si los molineros perciben una demanda creciente del arroz fortificado, podrían elegir desarrollar una marca fortificada para aumentar las ven-tas o las ganancias. El potencial para influenciar en la cantidad de micronutrientes de la población a través de la fortificación sería bajo. Esto es debido a la incertidumbre de la aceptación de la industria y la demanda de los consumidores. El efecto tam-bién se verá limitado, ya que los grupos socioeconómicos más bajos, que son los que más necesitan la fortificación, son los que menos acceso tienen a adquirir las marcas fortificadas debido a sus altos costos. La aversión de los consumidores al cambio en la preparación del arroz, la cocción y los hábitos alimenticios, y la inaccesibilidad del producto en los canales comunes de com-pra, como las ventas al por mayor, también limitan el efecto de la fortificación voluntaria. Asimismo, no existen pruebas de que la fortificación voluntaria lleve a la fortificación obligatoria.

Estado de la fortificación voluntaria Cuatro países poseen programas de fortificación voluntaria de gran escala, además de numerosas iniciativas alrededor


cubrir los costos de producción de las marcas fortificadas. Si las marcas de arroz fortificado se venden como productos con valor agregado, el aumento de precio podría resultar excesivo sobre los costos de producción y publicidad, ya que los produc-tores suelen posicionar al arroz fortificado como un producto de lujo.

Se requiere el aumento de la comercialización (por ejemplo: publicidad, promoción y embalaje) para promover los beneficios de la fortificación y el costo más elevado

Contrario a la creencia popular, las campañas de comercializa-ción que buscan persuadir a los consumidores para que adquie-ran productos fortificados – incluyendo el arroz – fracasaron en convencer a grandes sectores de la población para que elijan productos fortificados. Sin embargo, con la fortificación volun-taria, se les ofrece la posibilidad de acceder al producto con va-lor agregado, arroz fortificado de bajo o de alto costo, y arroz no fortificado. Por lo tanto, para poder incrementar la venta de productos fortificados, los productores de arroz y el gobierno deben mantener las campañas de comercialización y moviliza-ción social.

Opción de entrega 3: Fortificación del arroz distribuido a través de las redes de protección social

La fortificación del arroz específica se logra fortificando el arroz que se destina a las redes de protección social, como los progra-mas de alimentación escolar, la distribución entre grupos po-bres o vulnerables, programas de alimento por trabajo y ayuda alimentaria durante situaciones de emergencia. La distribución del arroz fortificado en las redes de protección social alcanza a las poblaciones más vulnerables y tiene efectos importantes en la salud pública. La fortificación del arroz distribuido a través de las redes de protección social se puede implementar en paralelo con la fortificación voluntaria u obligatoria. Además, puede ac-tuar como catalizador para la fortificación obligatoria.

Estado de la fortificación del arroz de las redes de protección socialActualmente, cinco países distribuyen arroz fortificado a tra-vés de programas de protección social, que son implementa-dos por el gobierno con su financiación o la de sus donantes. El programa más exitoso es la inclusión del arroz fortificado en el programa de Desarrollo/Alimentación de Grupos Vulnerables del gobierno de Bangladés. En menor escala, en el estado de Odisha en India, el Progra-ma Mundial de Alimentos de la ONU (PMA) apoya la distribu-ción de arroz fortificado con granos fortificados mezclados con granos no fortificados a través del programa de alimentación

del mundo. La industria del arroz de Colombia se encuentra consolidada: poseen siete molineros que fortifican el arroz y producen el 50 % del suministro del mercado. Lamentable-mente, los molineros de Colombia utilizan una tecnología de fortificación en el revestimiento del grano que se pierde lue-go de la cocción. Esto reduce el beneficio en la salud pública. Este método poco efectivo muestra que la falta de estándares nacionales es el punto débil de la fortificación voluntaria. En Brasil y Sudáfrica, donde la implementación no es de gran es-cala (solo entre el 1 y el 4 % se encuentran fortificados), los molineros están divididos y la concientización y motivación para que los consumidores consuman las marcas premium es baja. Se desconoce el estado actual de la implementación en República Dominicana.

Las enseñanzas aprendidas sobre la fortificación voluntaria del arrozDifícil de lograr un amplio impacto en la salud pública

La fortificación voluntaria del arroz no logró el alcance del total del suministro de arroz, con la excepción de situaciones como las de Colombia, en donde la consolidación de la industria facilitó acuerdos entre los molineros para lograr la fortificación. Si no hay suficiente alcance del producto fortificado, especialmente entre las poblaciones más precarias y vulnerables, los beneficios en la salud se verán limitados.

Las normas son necesarias, incluso en la fortificación voluntaria

La fortificación voluntaria del arroz requiere de normas espe-cíficas. Como se evidencia en lo ocurrido en Colombia, los be-neficios de convencer a los molineros de fortificar de manera voluntaria fueron contrarrestados por las normas ineficaces de fortificación. La falta de normas voluntarias efectivas en Colom-bia les permitió a los productores de arroz comercializar arroz que casi no brinda beneficios nutricionales.

Las regulaciones gubernamentales y su ejecución son necesarias en la fortificación voluntaria

Pese a que el sector privado determina la fortificación, los go-biernos tienen todavía un papel relevante en el diseño de nor-mas y regulaciones para la fortificación. En el contexto de la fortificación voluntaria, los gobiernos deben ser responsables de la supervisión y aplicación para garantizar que los productos fortificados reúnan las condiciones necesarias, sean seguros y que su información esté correctamente indicada en las etique-tas de los productos. Además, el gobierno debe garantizar que cumplan con los estándares de salud.

Las marcas de arroz fortificado tienden a ser más costosasLos molineros tienden a aumentar los precios de venta para

62 IDENTIFICANDO MANERAS APROPIADAS DE ENTREGA DEL ARROZ FORTIFICADO

para escuelas del gobierno. De acuerdo con los resultados ob-tenidos, el gobierno considerará expandirlo a todo el progra-ma de alimentación escolar. En Indonesia, el programa RASKIN de subsidio de arroz para los más pobres implementó un programa piloto para fortificar el arroz en un área determinada. Se comisionarion estudios de eficacia y eficiencia sobre los efectos de la distribu-ción del arroz. Según los resultados, la fortificación podría am-pliarse a todo el arroz RASKIN. Finalmente, los posibles efec-tos de la fortificación del arroz RASKIN dependerán del buen funcionamiento de las redes de protección social. Se informó que la designación incorrecta de los grupos beneficiarios y la estigmatización social que surgen de la utilización de arroz de baja calidad limitaron la eficacia del programa RASKIN. Además, antes de que pueda expandirse el piloto deben solucionarse los desafíos logísticos (como el desarrollo de la capacidad interna para producir granos fortificados y las opor-tunidades rentables para mezclar granos fortificados con arroz no fortificado). En Filipinas, la NFA pudo hacer poco por el arroz fortifica-do subsidiado. Las restricciones en el presupuesto limitaron la producción y el alcance de los beneficios. Además, la NFA adquirió granos fortificados coloreados para poder diferen-ciar el arroz subsidiado del que proviene del mercado priva-do. Como resultado de esta diferenciación, los granos colo-reados no son tan aceptados por los consumidores. La NFA está considerando continuar con la fortificación de granos no coloreados, con la suposición de que el financiamiento esté garantizado. Lecciones aprendidas de la fortificación del arroz distribuido a través de las redes de protección socialLos programas de protección social que incluyen la distribución del arroz ofrecen una buena oportunidad para llevar el arroz fortificado a aquellos que más lo necesitan

En situaciones en las cuales la fortificación obligatoria no es una opción, las redes de protección social pueden ser la única forma de entrega que logre un efecto en la salud pública. Sin embargo, ese efecto se limitará a los beneficiarios del programa social.

La fortificación del arroz distribuido a través de redes deprotección social puede actuar como catalizador para la fortificación obligatoria

La fortificación del arroz en las redes de protección social esta-blece las cadenas de suministro para los granos fortificados y la capacidad para la producción del arroz fortificado. Además, brinda oportunidades para establecer la eficacia y la aceptabi-lidad del arroz fortificado entre los consumidores internos. La

información sobre el arroz fortificado y la experiencia obtenida a través de los programas de protección social pueden aumen-tar el compromiso del gobierno con la fortificación obligatoria del arroz.

Cumplimiento y regulaciónEs poco probable que la fortificación del arroz a través del pro-grama de protección social sea regulada por la legislación. Sin embargo, requerirá que el implementador del programa esta-blezca ciertas normas para el arroz fortificado que se distribuya en los programas.

El implementador del programa de protección social suele pagar el costo de la fortificación

Las redes de protección social suelen estar financiadas e imple-mentadas por el gobierno, las organizaciones filantrópicas o el sector privado como parte de sus políticas de responsabilidad social. Los molineros y productores de arroz serán convocados a apoyar el programa. Estos agentes del sector privado tendrán garantizado un mercado con riesgo bajo y un precio que cubra los costos de producción durante un período de tiempo. Como el implementador cubrirá los gastos de fortificación, el consu-midor no observará un aumento de precio.

Los costos de fortificación pueden ser considerablesA pesar de que el costo de fortificación representará un pe-queño porcentaje del programa, comparado con los costos de contratación y distribución, los costos iniciales de capital y los recurrentes serán importantes. Por ejemplo, la NFA de Filipinas gastó más de US$ 1.5 millones en mezcladoras y granos forti-ficados importados, pero solo pudo fortificar el 15 % del arroz distribuido por el programa entre 2006 y 2013 (un promedio de 160.000 toneladas por año). En cambio, en los programas de fortificación obligatoria, el costo de la fortificación recae sobre todos los consumidores y posibles molineros. En los programas de protección social, el costo de la fortificación lo absorbe aquel que financia el programa.

Las cuestiones logísticas podrían impedir la implementación

Varios de los programas de protección social sufrieron incon-venientes logísticos como la obtención del arroz para distri-bución, la contratación de molineros para mezclar y la obten-ción de granos fortificados. Existen también desafíos en la implementación del programa de protección social, como la gestión deficiente y la corrupción, y la focalización ineficaz e ineficiente. Finalmente, puede existir estigmatización por par-te del consumidor como resultado de su participación en el programa, lo cual puede agravarse por la utilización de arroz de baja calidad.

Un niño come su almuerzo en la escuela, Colombia


No es necesaria la comercialización del arroz fortificado en los programas de protección social

El arroz fortificado se entrega a la población específica de ma-nera gratuita o a través de un subsidio. El grupo no tiene po-der de elección sobre la marca o el tipo de arroz que recibe. Sin embargo, como en todos los programas de fortificación, se debe informar a los consumidores que el arroz está fortificado para que puedan entender sus beneficios.

Consideraciones para elegir la mejor opción de entregaTeniendo en cuenta que el arroz es un alimento básico en Asia y que existe una alta prevalencia de deficiencia de micronutrien-tes en la región, el arroz debe considerarse como un elemento de fortificación importante. Podrá maximizarse su efecto si el arroz fortificado alcanza a aquellas poblaciones con deficien-cia de nutrientes. La elección sobre la forma de entrega debería basarse en el análisis de la cadena de producción, en una eva-luación de la viabilidad de la implementación en el contexto determinado y en la identificación del grupo elegido. La fortificación obligatoria resulta la mejor opción para lle-gar a la mayoría de las personas de manera rentable y sosteni-ble. Sin embargo, la fortificación obligatoria es solo posible bajo ciertas condiciones. El mapeo de la cadena de producción del arroz ayuda a evaluar la viabilidad de la fortificación obligato-

ria y debería incluir una evaluación de la proporción de arroz que se muele en los molinos con capacidad de fortificación, el alcance de la consolidación de la molienda, la disponibilidad de los depósitos donde se fortificará y las fuentes más renta-bles y sostenibles de granos fortificados. Si el análisis sugiere que la fortificación obligatoria es posible, debería utilizarse la información sobre la cadena de producción del arroz para su implementación. Teniendo en cuenta el escenario de producción y regula-torio, la fortificación voluntaria raramente alcanza a toda la población y no logra efectos en la salud pública de los más vul-nerables. Por lo tanto, en lugares donde la fortificación obliga-toria no fuera posible, los programas de protección social que distribuyen arroz ofrecen una oportunidad para llegar a los más vulnerables. Los coordinadores deben analizar la viabili-dad para integrar la fortificación en la adquisición y el procesa-do del arroz, y en el proceso de distribución de los programas de protección social. Además, deben estimar el financiamiento y los requisitos de control de calidad. La eficiencia y la eficacia del arroz fortificado dependen del funcionamiento de los pro-gramas de protección social.

ConclusionesLa fortificación obligatoria del arroz ofrece la mejor manera de llegar a una gran parte de la población y así ser un beneficio para la salud pública. Las experiencias pasadas muestran que la fortificación voluntaria solo alcanzó a una gran cantidad de personas en determinadas circunstancias, como en Colombia, donde la consolidación de la industria facilitó el acuerdo entre molineros. Los programas de protección social que distribuyen arroz son una excelente manera de llegar a los grupos vulnera-bles con arroz fortificado y brindan una importante experiencia de producción y distribución. Es importante destacar que la eva-luación de la viabilidad de la implementación es necesaria para las opciones obligatorias y sociales del programa. Un análisis del escenario del arroz brindará información básica para eva-luar la viabilidad.

Referencias1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines



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ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ64

Entendiendo los factores que intervienen en los beneficios y costos de la fortificación del arrozStephen A. Vosti Universidad de California-Davis, Departamento de Economía Agrícola y de Recursos Naturales, Davis, California, USA Belinda Richardson John Snow, Inc., SPRING, Consultora de Análisis de Costos de Proyecto, Davis, California, USA Reina Engle-Stone Universidad de California-Davis, Departamento de Nutrición, Davis, California, USA Hanqi Luo Universidad de California-Davis, Grupo de Posgrado de Epidemiología y Programa de Nutrición Internacional y Comunitaria, Davis, California, USA

Mensajes clave ∙ Los alimentos de consumo básico fortificados son

uno de los muchos programas alternativos para abordar

las deficiencias de micronutrientes en los países en

desarrollo. Su efectividad dependerá, en parte, de la

medida del impacto seleccionada y de las dietas de la

población beneficiaria objetivo, que pueden variar

espacialmente y entre grupos socioeconómicos. Sus

costos dependerán de las tecnologías de fortificación

seleccionadas y de las escalas en que se realicen.

∙ En este documento se utilizan datos detallados de la

ingesta dietética de Camerún para demostrar los efectos

de las definiciones alternativas de “éxito” en el

impacto previsto del programa.

∙ En él también se presentan estimaciones de costos

para la producción a mediana escala de granos de arroz

fortificados en la República Dominicana y se analizan

varias consideraciones económicas para llevar a escala

la fortificación del arroz.

∙ La tecnología de extrusión en caliente de doble husillo

a mediana y gran escala ya existe en el país. Basándose

en tecnologías de producción de media escala esta-

blecidas, el costo promedio estimado de la producción

de granos de arroz fortificados es de US$ 1.76 por kg.

Con base en los hábitos de consumo de arroz en la

República Dominicana, la fortificación del arroz parece

ser una buena apuesta para aumentar la ingesta de

micronutrientes.

∙ Sin embargo, algunas medidas de impacto (por ejemplo,

la cobertura efectiva) pueden sugerir que se lleven a

cabo programas distintos de fortificación del arroz,

quizás a nivel sub-nacional.

∙ Independientemente de las opciones programáticas

para la fortificación con micronutrientes, se requerirá

de financiamiento para la recolección y el análisis de

datos de monitoreo y evaluación.

∙ La fortificación del arroz aún no ha comenzado en

el país, las empresas privadas que están preparadas

para producir granos de arroz fortificados están en

diferentes etapas de ensayos, y las regulaciones

gubernamentales con respecto a las premezclas aún

están en desarrollo.

∙ Independientemente de las regulaciones eventuales y

a pesar del muy alto consumo promedio de arroz per

cápita en la República Dominicana, un país relativamente

pequeño, probablemente surja un exceso de capacidad

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 65

Introducción Las deficiencias de vitaminas y minerales (micronutrientes [MN]) son comunes en los países en desarrollo y de bajos ingresos, es-pecialmente entre los niños pequeños y las mujeres en edad reproductiva debido a sus requerimientos de MN relativamente altos.1,2,3 Las consecuencias económicas pueden ser grandes,4,5 y el atender dichas deficiencias de micronutrientes se espera que sea muy costo efectivo.6 Se han identificado conjuntos de progra-mas de intervenciones con MN con los mejores resultados,7 aun-que aún existen vacíos de información en cuanto a su efectividad y rentabilidad a nivel sub-nacional y a lo largo del tiempo.8 A nivel de país, se deben tomar varias decisiones antes de seleccionar los programas de intervención de MN apropiados. Primero, las medidas de impacto deben ser seleccionadas y acordadas. Hay muchas opciones disponibles, las más impor-tantes entre ellas son:9

∙ Alcance: el número (o %) de individuos que reciben los beneficios de un programa, independientemente de sus ne-cesidades individuales o de las cantidades de MN recibidas;

∙ Cobertura: el número (o %) de individuos con deficiencias de micronutrientes que reciben los beneficios del programa, independientemente de las cantidades de MN recibidas; y

∙ Cobertura efectiva: el número (o %) de individuos con una ingesta dietética insuficiente que logran una ingesta dietética adecuada debido a la (s) intervención (es) del programa.

Diferentes medidas de impacto a menudo apuntarán a diferen-tes combinaciones de intervenciones costo-efectivas.

“ Primero, las medidas de impacto deben ser seleccionadas y acordadas”

En segundo lugar, debe identificarse el grupo o grupos benefi-ciarios objetivo; diferentes grupos (p. ej., niños pequeños vs. mu-jeres de edad reproductiva) pueden tener diferentes necesidades de MN y consumir diferentes cantidades de diferentes tipos de alimentos, por lo tanto, no se espera que los programas de fortifi-cación de alimentos afecten a todos los individuos por igual.

En tercer lugar, incluso en los países pequeños, las deficien-cias de MN podrían no estar distribuidas uniformemente en el territorio; si hay diferencias regionales en las necesidades (nor-te versus sur, urbano versus rural) y si existen opciones progra-máticas, los tomadores de decisiones pueden estar en posición de elegir dónde intervenir. Finalmente, el momento en el que se interviene a menudo es importante para responder a las deficiencias de MN; algunos programas son más rápidos de lanzar, pero menos rentables a lar-go plazo, otros requerirán períodos más largos para ponerlos en marcha, pero pueden demostrar ser más rentables a largo plazo. Por lo tanto, es posible que se requieran combinaciones de pro-gramas que comienzan/terminan lo largo del tiempo para tratar la evolución de problemas de deficiencia de MN; desarrollar una estrategia de este tipo requiere una planificación a largo plazo. Este documento aborda los tres primeros temas. En la si-guiente sección se utiliza un modelo de beneficios nutricionales basado en datos de ingestas dietéticas individuales representa-tivas a nivel nacional de Camerún para demostrar las diferen-cias entre los indicadores de impacto del programa de interven-ción con MN. La tercera sección utiliza el mismo modelo para evaluar los efectos del programa de fortificación del arroz hipo-tético en mujeres de edad reproductiva en tres macrorregiones separadas de Camerún. En la sección cuatro se examinan los costos de la fortificación del arroz en la República Dominicana utilizando tecnología de extrusión en caliente a mediana escala y se evalúa la capacidad nacional de producción de granos de arroz fortificado. La sección cinco ofrece conclusiones y algunas implicaciones de política pública.

Medidas alternativas de impacto de un programa de intervención con MNDiferentes medidas de impacto pueden dar respuestas muy diferentes a la pregunta ‘¿cuán exitosos son los programas de intervención con MN actuales / planificados?’ La Figura 1 re-porta estimaciones generadas por el modelo de beneficios nutri-cionales del Proyecto de Modelación de Intervención de Micro-nutrientes (MINIMOD)9 del alcance, la cobertura y la cobertura efectiva de cuatro plataformas alternativas para suministrar vitamina A (VA) a niños pequeños en áreas urbanas en Came-rún: suplementación con VA (SVA) en altas dosis entregados a través de los Días de Salud Infantil, aceites comestibles fortifi-cados (aceite) y cubitos de caldo (cubito) entregados a través de puntos de venta comerciales y maíz biofortificado.9,10 Si la medida de impacto seleccionada es simplemente alcanzar a los beneficiarios objetivo, entonces los cubitos de caldo, que fueron consumidos por casi el 95% de los individuos encuestados el día anterior, es la opción ganadora. Si la medida de impacto es sólo alcanzar a aquellos con deficiencia de VA, entonces los cu-bitos de caldo y el aceite fortificados y el SVA se convierten en

nacional para producir granos de arroz fortificados; la

capacidad sub-utilizada puede complicar las colaboracio-

nes público-privadas emergentes y también podría au-

mentar el costo de un programa nacional de fortificación

del arroz.

figura 1: Alcance, cobertura y cobertura efectiva prevista de las plataformas alternativas de entrega de vitamina A*: Niños urbanos, 6–59 meses de edad, Camerún

SVA Aceite Cubito Maiz

% d

e ni

ños

que

se b

enefi

cian

Alcance Cobertura Cobertura efectiva

* Ejemplo de datos para los programas de vitamina A administrados a niños de 6 a 59 meses de edad en Yaoundé / Douala, Camerún (2009). SVA representa una dosis alta de suplementos de VA proporcionados a través de las campañas nacionales del Día de la Salud Infantil. El aceite, el cubito y el maíz representan, respectivamente, aceite comestible fortificado, cubos de caldo fortificado y maíz biofortificado. El aceite asume valores de fortificación medidos (objetivo del 44%). El cubo y el maíz asumen 100% (bio) fortificado. Fuente: Datos del Proyecto MINIMOD, cálculos de los autores.

figura 2: Efectos pronosticados de la fortificación del arroz con VA y zinc*: Mujeres en Camerún, por macro-región y por medida de impacto del programa

Alcance Cobertura efectiva (CE): VA

Cobertura Efectiva (CE): Zn

% d

e m

ujer

es q

ue s

e be

nefic

ian

Sur Norte Yaoundé /Douala

* Asume que se añadieron 5,9 mg /kg de vitamina A y 95 mg /kg de zinc a arroz;24 Se asume que el 100% del arroz consumido se fortifica en este escenario muy optimista. Fuente: Datos del Proyecto MINIMOD, cálculos de los autores.

66 ENTENDIENDO LOS FACTORES QUE INFLUYEN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

competidores cercanos, todos con medidas de impacto previsto por debajo del 50%. Por último, si el objetivo es elevar la ingesta dietética de VA entre los individuos con baja ingesta a una in-gesta adecuada de VA, por ejemplo, si la cobertura efectiva se se-lecciona como medida de impacto, entonces el aceite fortificado

y SVA son claramente los programas de intervención con MN superiores en dicho escenario y para este grupo de beneficiarios, para los parámetros del programa modelados (alcance y los ni-veles de fortificación) y para ese grupo de beneficiarios. Sin em-bargo, ninguno de estos programas llega a un gran porcentaje de niños necesitados, señalando la importancia de seleccionar combinaciones de programas que puedan abordar más comple-tamente las deficiencias de VA.

Predicción de los impactos del arroz fortificado en Camerún Debido a que las dietas varían espacialmente y entre los grupos socioeconómicos, se esperaría que los patrones de los efectos de los programas de intervención MN también variaran en esas dimensiones. La Figura 2 muestra los efectos estimados de la introducción hipotética de arroz fortificado en las dietas de las mujeres de edad reproductiva en Camerún (asumiendo que se añadieron 5,9 mg /kg de vitamina A y 95 mg /kg de zinc al 100% del arroz consumido). Las primeras tres columnas ilustran el alcance del arroz fortificado; un menor número de mujeres en edad reproductiva en la macro-región del sur de Camerún consumen arroz, comparado a las mujeres en las ma-cro-regiones del norte de la ciudad, y por lo tanto, en prome-dio las mujeres de edad reproductiva en el sur se benefician menos de la intervención con MN. Quizás lo más importante, el segundo y tercer trío de columnas reportan una cobertura efectiva para la VA y para el zinc absorbible. Debido a las dife-rencias inter-macro-regionales en las dietas, y especialmente en las ingestas de VA y zinc, se pronostica que las mujeres de edad reproductiva de las principales ciudades se beneficiarán mucho más de un programa de fortificación del arroz que sus contrapartes en el sur.

La capacidad y el costo de la fortificación del arroz en la República Dominicana Si bien existen varias tecnologías para la fortificación del arroz,11 no todas las tecnologías son apropiadas para todos los países en desarrollo por motivos culturales y económicos. En la República Dominicana, al igual que en muchos países en desa-rrollo, los consumidores en todos los niveles socioeconómicos seleccionan cuidadosamente los granos de arroz imperfectos y los desechan, y practican el lavado intensivo del arroz antes de la cocción.12 Por lo tanto, es probable que la extrusión sea la tecnología más viable para introducir y preservar los niveles adecuados de micronutrientes en el arroz, así como para pre-servar el color y el sabor del arroz que los consumidores reco-nocen y demandan.12,13 Normalmente, el alto costo de estable-cimiento y de la operación mediante extrusión en caliente es una barrera para la fortificación del arroz.14 Sin embargo, en los últimos años la industria privada en la República Dominicana ha invertido en la tecnología de extrusión en caliente a grande

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Mediana escala* Gran escala

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* La capacidad productiva de la tecnología a mediana escala se determina en operar cuatro o cinco extrusores, cinco días a la semana, 20 horas por día.

Fuente: Cálculos de los autores basados en los datos provistos por los productores de granos de arroz extruido.

Tabla 1: Capacidad productiva de las empresas extrusoras de arroz en la República Dominicana (TM de granos extruidos/mes)

a 2016 USD b Asume un interés anual compuesto del 5.5% y una vida útil de los extrusores y edificios de aproximadamente 10 años, de acuerdo a los estimados de la industria privada c La capacidad productiva de la tecnología a mediana escala se determina en operar cuatro o cinco extrusores, cinco días a la semana, 20 horas por día. d Se basa en una producción anual de 2,880 MT. Excluye los costos de mezclado para el sector privado y los costos de manejo del programa, así como monitoreo y evaluación para el sector público.

Fuente: Cálculos de los autores basados en datos proporcionados por el productor de mediana escala durante las visitas a la fábrica.

Capital e intereses en los costos de establecimientob

(Incluye maquinaria, nuevos edificios /estructura, 5.5% interés anual compuesto)

US$219

Costos anuales de operación de la plantac US$1,163

(Incluye mano de obra, electricidad, mantenimiento/reparaciones, control de calidad)

Costos anuales de compra de insumos US$3,692

(Incluye el arroz partido, premezcla de vitaminas y minerales)

Costos anuales totalesd US$5,074

(Excluye mezclado, empaquetado y costos del sector público)

Tabla 2: Costos anuales de la producción de granos fortificados utilizando tecnología de mediana escala en la República Dominicana (miles US$a)


con otros tipos de tecnologías de extrusión o fortificación.15 En este documento se clasifica un productor de gran escala de gra-nos de arroz extruidos y otro como productor de mediana escala del mismo producto. Si bien es algo arbitrario, la distinción de escala utilizada se basa en el tipo de tecnología de extrusión disponible en cada instalación en términos de costo de las ex-trusoras y capacidad productiva (ver Tabla 1). Utilizando el consumo promedio anual de arroz en la Re-pública Dominicana16 y asumiendo una mezcla 1:200 de mez-cla fortificada a no fortificada,13,17 las necesidades nacionales anuales de granos de arroz fortificados son de aproximadamen-te 2.700 toneladas métricas. La tecnología instalada de extru-sión a mediana escala podría satisfacer la demanda nacional en aproximadamente un año; la tecnología instalada a gran escala podría hacerlo en unos tres meses. Las especificaciones de mi-cronutrientes para la República Dominicana aún están siendo desarrolladas por el Ministerio de Salud Pública en colabora-ción con USAID, DSM, socios regionales y otras entidades inter-nacionales de investigación en nutrición.13,18 Una vez estable-cidas dichas especificaciones se producirá la premezcla con MN para extrusores de granos de arroz y los productores ajustarán las extrusoras para garantizar la producción de granos de arroz fortificados que serán esencialmente indistinguibles de los gra-nos comunes por los consumidores. El costo estimado de la fortificación del arroz que se presenta a continuación se basa en datos de una tecnología de produc-ción de extrusión en caliente de mediana escala. Estos datos se basan en los costos reales de establecimiento y los costos opera-cionales esperados. Las Tablas 2 y 3 presentan un resumen de los costos estimados. Los principales factores que influyen en

y mediana escala. Esta sección explora los costos estimados de la fortificación del arroz a mediana escala usando la tecnología de extrusión en caliente y varias consideraciones económicas para ampliar la fortificación del arroz usando esta tecnología en la República Dominicana.

“ Si bien existen varias tecnologías para la fortificación del arroz, no todas las tecnologías son apropiadas para todos los países en desarrollo por motivos culturales y económicos”

Dos empresas procesadoras de arroz han comprado e insta-lado máquinas de extrusión en caliente de doble tornillo, una tecnología que ha demostrado producir granos reconstituidos con “integridad, sabor y textura superiores” en comparación

Una niña guatemalteca, 2012

Costo total del establecimiento de inversiones de capital

(Incluye maquinaria, nuevos edificios/estructuras, mano de obra y elecricidad para instalación y pruebas)

US$1,715,860

Costo estimado por MT de granos de arroz símil fortificadob US$1,762

($5,074,000/año ÷ 2,880 MT/año)

Costo para satisfacer las necesidades nacionales anuales estimadas de grano símil de arroz fortificado US$4,757,400

($1,762/MT * 2,700 MT/año)

Tabla 3: Costo para la industria privada de la producción de granos de arroz fortificado con tecnología de mediana escala (miles US$a)

a 2016 US$ b Nuestra estimación de US$ 1.76 /kg de granos de arroz símil fortificados incluye el costo del arroz partido como insumo clave y cae dentro del rango de costos estimado por otros autores, por ejemplo, las estimaciones de DSM son US$ 4.10 /kg de granos de arroz símil fortificados para una premezcla formulada para tratar la anemia y US$ 2.10 /kg de granos de arroz símil fortificados para una premezcla alternativa, y Alavi et al. proporcionan una estimación de US$ 1.19 /kg de granos de arroz símil fortificados.

Fuente: Cálculos de los autores basados en datos proporcionados por el productor de mediana escala durante las visitas a la fábrica.


los costos anuales de los insumos son la electricidad y el arroz partido (el insumo principal en el proceso de extrusión), que constituyen aproximadamente el 22% de los costos cada uno, y la premezcla fortificada, que constituye casi el 52% de los costos anuales recurrentes. Existen costos adicionales del sector privado que no han sido incluidos en este cálculo y que deben tenerse en cuenta. Es-pecíficamente, los costos del sector privado de mezclar granos

fortificados con granos de arroz no fortificados y empaquetarlos no se consideran aquí. Si se introduce la fortificación obligatoria del arroz, los pequeños molineros de arroz que carecen de tec-nología para producir granos de arroz fortificados tendrían que comprar granos fortificados y las máquinas para mezclarlos con arroz blanqueado no fortificado. Se espera que los costos de ma-quinaria y mezcla sean pequeños y distribuidos entre un gran número de molineros de arroz. Por otra parte, el costo de los granos de arroz fortificados podría aumentar considerablemen-te el costo total de los insumos para todos los molineros de arroz, especialmente los que se dedican a la elaboración y comerciali-zación de arroz de calidad inferior y de granos partidos. Tal vez lo más importante, los costos del sector público asociados con la gestión del programa de fortificación del arroz, incluyendo la supervisión de la calidad del arroz en los mercados al por mayor y al por menor, no se abordan en el documento.

“ Dada la gran cantidad de arroz consumido por todos los segmentos de la población en la República Dominicana, la fortificación del arroz es una plataforma de distribución costo-efectiva probable para abordar las deficiencias de MN”

Conclusiones e implicaciones de política públicaDada la gran cantidad de arroz consumido por todos los segmentos de la población en la República Dominicana, la fortificación del arroz es una plataforma de distribución cos-to-efectiva probable para abordar las deficiencias de MN. Sin

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AgradecimientosAgradecemos los importantes aportes y contribuciones de la Dra. Susana Santos, Svetlana Afanasieva y Víctor Medina del Minis-terio de Salud Pública de la República Dominicana, División de Nutrición; la Sra. Andrea Cabral del INCAP República Domini-cana; y de las industrias privadas que aportaron su tiempo y conocimiento de la fortificación del arroz. Un agradecimiento muy sincero a Laura Irizarry por su orientación y apoyo en te-mas administrativos y científicos a través de este proyecto – este documento no existiría si no fuera por su ayuda. Agradecemos especialmente al difunto Sr. Anselmo Aburto del Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP) República Do-minicana por su experiencia y asesoramiento.

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embargo, deben tomarse en cuenta algunas advertencias. En primer lugar, si bien el arroz fortificado puede ser una exce-lente plataforma para llegar a los beneficiarios seleccionados, puede no ofrecer las cantidades suficientes de MN específicos para alcanzar los objetivos de ingesta dietética, especialmente para los niños pequeños, quienes tienen altas necesidades de MN en relación con su ingesta total de alimentos. En segundo lugar, en vista de lo anterior puede ser necesa-rio combinar diferentes intervenciones de MN para alcanzar los objetivos generales del programa de MN y podría ser necesario focalizar algunas de ellas a grupos geográficos o socioeconómi-cos específicos.21 Se debe brindar atención particular a las po-blaciones pobres en áreas rurales, quienes tienden a consumir arroz producido por ellos mismos y, por lo tanto, sin fortificar.22

En tercer lugar, un programa obligatorio de fortificación del arroz aumentará el precio del arroz; la cuestión de quién paga-rá el aumento de precio es una decisión política. Una opción es transferir algunos o el total del aumento de costos a los consu-midores; dado que algunos de los beneficios de la fortificación del arroz se sumarán a los mismos consumidores, es razonable que ellos tengan que soportar parte de los costos. Sin embargo, es probable que el sector público también se beneficie de la fortificación del arroz a través de (por ejemplo) la reducción de los costos de salud pública y, por lo tanto, debe asumir parte del costo. Por último, los diversos subsectores de la economía del arroz, incluidos los importadores, también pueden ser llama-dos a cubrir algunos de los costos del programa de fortificación del arroz. Finalmente, y como siempre, identificar qué grupos en la sociedad cubren los costos del programa será el resultado de una negociación y deberá revisarse periódicamente. En cuarto lugar, la capacidad instalada de extrusión en ca-liente en la República Dominicana ya supera las necesidades nacionales anuales estimadas para la producción fortificada de granos de arroz. La capacidad infrautilizada podría elevar el costo de los granos fortificados producidos en el país, así como socavar los incentivos para invertir en capacidad de extrusión. Existen también fuentes internacionales de granos de arroz fortificados. Por lo tanto, un elemento clave de la estrategia nacional de fortificación del arroz será determinar la fuente o fuentes de granos fortificados, los precios que deben pagarse y por quién, y los acuerdos contractuales que vinculan a los productores de granos fortificados y segmentos del sector pú-blico encargados de administrar y supervisar el programa de fortificación. Por último, la recopilación y el análisis de la ingesta dieté-tica y los datos de biomarcadores – necesaria para monitorear, evaluar y ajustar la fortificación del arroz y otros programas de MN – debe ser un componente presupuestado y financiado en cualquier estrategia nacional de MN y puesto en marcha antes de que se inicie el programa.


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L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 71

reses y el rol de los actores en la fortificación del arroz, y ofrece estudios de caso que ilustran mejor el papel fundamental del sector privado en los diversos modelos de distribución. Juntos, estos aprendizajes pueden ayudar a la comunidad de alimentos y nutrición a construir, mejorar y sostener los programas de for-tificación del arroz que tienen impacto.

Panorama general de los actores del sector privado en la fortificaciónLa Figura 1 ilustra una sencilla “cadena de valor de la forti-ficación” que describe: 1) la producción de alimentos; 2) el procesamiento de alimentos industrializados; 3) los procesos de fortificación; 4) el control y la garantía de calidad; 5) el al-macenamiento y transporte; y 6) la comercialización y promo-ción. Los actores del sector privado que desempeñan diversos roles en esta cadena de valor incluyen: la industria de proce-samiento de alimentos / molienda de arroz; los fabricantes de equipos; los fabricantes y proveedores de vitaminas y minerales y/o premezclas de micronutrientes; los laboratorios privados de alimentos; y las organizaciones minoristas (incluidas las coope-rativas donde existan).

Abordando los intereses del sector privado en la fortificaciónLos programas de fortificación son más exitosos cuando están impulsados por las alianzas y la confianza entre los actores del sector público y privado antes mencionados, con un objetivo final de salud pública. Todos los actores deben colaborar para crear el entorno propicio para la fortificación del arroz, con cada uno de los interesados aportando su experiencia indivi-dual y área de influencia. Esto incluye una valoración y reco-nocimiento de los importantes beneficios sociales, así como los incentivos económicos necesarios, para la implementación de programas de fortificación exitosos y sostenibles. Las justifica-ciones de salud pública para la fortificación de alimentos son ampliamente aceptadas por el sector público, juegan un papel clave en crear la legislación y / o normas que apoyan las regu-

IntroducciónLa fortificación de alimentos básicos con vitaminas y minera-les esenciales es una intervención probada, costo-efectiva y sostenible para prevenir la desnutrición de micronutrientes a nivel poblacional, especialmente cuando existen vehículos ali-menticios y canales de distribución que pueden ser utilizados. Como un alimento básico para alrededor de tres mil millones de personas – la mayoría de las cuales residen en países en vías de desarrollo – hacer el arroz más nutritivo ofrece una gran opor-tunidad para mejorar la ingesta de micronutrientes y el estado de salud de poblaciones enteras. Sin embargo, hasta la fecha la fortificación del arroz ha sido una herramienta de salud pública subutilizada, debido en parte a la necesidad de asegurar que los costos ligeramente más altos de la fortificación del arroz sean cubiertos adecuadamente. Afortunadamente, existe amplia experiencia a nivel global con la fortificación de alimentos básicos como la harina de trigo, la harina de maíz, el aceite y la sal, al igual que algunas experien-cias con el arroz fortificado. El conocimiento adquirido a través de su implementación es valioso para la implementación y am-pliación de nuevas intervenciones de fortificación del arroz.1 El rol y los intereses particulares del sector privado en la for-tificación del arroz difieren según el contexto y el modelo de distribución elegido. Este documento describe los diferentes ac-tores del sector privado involucrados en la fortificación, los inte-

El rol del sector privado en la fortificación del arroz

Greg S. Garret, Caroline Manus Alianza Global para Mejorar la Nutrición Judith Smit DSM Nutritional Products Antonio Martínez-Fonseca Asociación Nacional de Industriales del Sector Arrocero de Costa Rica (ANINSA)

figura 1: Cadena de valor de la fortificación de alimentos

Producción de alimentos

Procesamiento industrial de alimentos

Proceso de fortificación

Garantía y control de calidad

Almacenaje y transporte

Mercadeo y promoción

Prácticas de agricultura, cosecha y técnicas postcosecha

Manufactura de equipos, refinamiento, molienda de alimentos y pulido

Producción de premezcla, adición de la pre-mezcla, homogenización

Pruebas de laboratorio, estuches de pruebas rápidas, capacitación

Empaque sensible a la nutrición, almacenaje, transporte

Empaque sensible a la nutrición para la venta retail y diferenciación de marca. Creación de conciencia de los beneficios.

EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ72

laciones adecuadas para la fortificación del arroz y establecen reglas claras que garanticen el interés público.2 Debido a que el sector privado es el que lleva a cabo los procesos de fortificación, su motivación e intereses requieren un enfoque especial, incluyendo la necesidad de ver la renta-bilidad a medida que los mercados se expanden, para realzar el valor de la marca por medio de una mejoría del contenido nutricional. Así mismo, pueden asegurar que los alimentos fortificados contribuyan al desarrollo de una fuerza de trabajo saludable y productiva en las comunidades de bajos ingresos. Esta motivación continua es fundamental para el éxito de los esfuerzos nacionales, regionales y globales de fortificación del arroz – durante todas las fases del ciclo de vida del proyecto – incluida la fase de “construcción” cuando se realiza el análisis situacional del arroz para evaluar la factibilidad de la inter-vención y seleccionar los puntos para hacer la mezcla, y otros hitos críticos a lo largo de la cadena de valor de la fortificación del arroz.

“ Existen varias herramientas y lineamientos disponibles para ayudar a asegurar que las asociaciones público-privadas en pro de la nutrición y la fortificación se instituyan con éxito”

Existen varias herramientas y lineamientos disponibles para ayudar a asegurar que las asociaciones público-privadas en pro de la nutrición y la fortificación se instituyan con éxito a fin de que ambos, los intereses públicos y los privados, se abor-

den adecuadamente. Estos incluyen: las Directrices de 2009 sobre cooperación entre la ONU y el Sector Empresarial;3 las Directrices del PMA para las asociaciones del sector privado de 2013;4 y, el Documento de consulta de la OMS sobre conflictos de interés en la nutrición de 2015.2 El movimiento Scaling Up Nutrition (SUN, por sus siglas en inglés) alberga una red de negocios que puede ayudar a los actores del sector privado a participar más activamente en las fases de planificación para la fortificación (véase el Recuadro 1). A través de dicha iniciativa se ha elaborado una guía para que las empresas participen más eficazmente en la programación en nutrición.5

rECuaDrO 1: Oportunidades para

ayudar a involucrar al sector privado en la fortificación del arroz

Hoy en día, 57 países participan activamente en el Movi-

miento Scaling Up Nutrition (SUN), una iniciativa que une

a todos los interesados, incluida la empresa privada, en un

esfuerzo colectivo para mejorar la nutrición.

Los países del SUN en América Latina incluyen Costa Rica,

El Salvador, Guatemala, Haití y Perú. En Colombia, la Red de

Negocios SUN (SBN, por sus siglas en inglés) se ha asociado

con una alianza nacional de negocios para la nutrición.

El papel de SBN es involucrar a las empresas, en asociación

con el sector público y la sociedad civil, para crear valor

para la sociedad mediante el desarrollo y la producción de

productos nutritivos, fomentando la demanda de alimentos

más nutritivos, al igual que suministrando productos nutriti-

vos y servicios a escala para las poblaciones vulnerables.


El sector privado y los modelos de suministro para la fortificación del arrozTípicamente existen tres opciones de entrega a elegir cuando se busca poner en marcha programas de fortificación del arroz, y cada una de estas influye en el papel del sector privado: 1) fortificación obligatoria a nivel nacional; 2) fortificación vo-luntaria, también conocida como fortificación comercial; y 3) distribución de arroz fortificado a través de redes de protec-ción social. Entre las consideraciones más importantes para seleccio-nar la opción de entrega adecuada está definir quién cubre la mayoría de los costos. No obstante, sin considerar los costos iniciales de los equipos, el costo básico de la fortificación del arroz es la producción de granos fortificados, de los cuales el precio de las materias primas en forma de premezcla y la ha-rina de arroz (arroz partido) son componentes clave del costo.

Es importante considerar cómo será cubierto este costo básico al seleccionar un modelo de entrega (por ejemplo, por el go-bierno, un donante, el mercado / consumidor u otros medios). Por ejemplo, en la fortificación voluntaria – contrario a los mo-delos de fortificación obligatoria o de distribución a través de canales de protección social – el sector privado debe asegurar que los costos son cubiertos a través de cambios en el mercado mediante la creación de demanda y estrategias de mercadeo. Además de los costos, la estructura de la industria del arroz, el nivel de centralización de los procesadores y los canales de distribución disponibles también son consideraciones impor-tantes al diseñar programas de fortificación a gran escala y se-leccionar un modelo de suministro.

“ Entre las consideraciones más importantes para seleccionar la opción de entrega adecuada está definir quién cubre la mayoría de los costos”

Modelo de suministro 1: La fortificación obligatoria y el sector privado

La fortificación obligatoria normalmente requiere que los pro-ductores de alimentos fortalezcan tanto los alimentos básicos importados como los producidos en el país con micronutrientes especificados. Los gobiernos tienden a ordenar la fortificación cuando las deficiencias de micronutrientes están muy exten-didas y cuando hay un vehículo alimentario adecuado que es consumido en cantidades suficientes por la mayoría de la po-blación.6,7,8 La fortificación obligatoria requiere que el gobierno y el liderazgo creen la legislación necesaria y el sistema de mo-nitoreo para hacer cumplir la legislación.9 La experiencia demuestra que la fortificación obligatoria tiene el mayor potencial de impacto en la salud debido a que crea la demanda necesaria y puede “nivelar el campo de juego”, asegurando a los molineros que los competidores se mantie-nen con los mismos requisitos, incurren en los mismos costos básicos y no están en desventaja.1,10 El grado de consolidación, tamaño y modernización de la industria también contribuyen a la eventual cobertura del programa obligatorio. Los entor-nos de molienda descentralizados enfrentan desafíos logísti-cos y de garantía de calidad. Las regiones de América del Sur y Centroamérica, que han visto una rápida centralización de la industria de procesamiento del arroz, posiblemente tengan una estructura industrial más propicia para implementar la fortificación obligatoria del arroz a escala nacional. Costa Rica ha tenido mucho éxito en mandar la fortificación del arroz (Recuadro 2).

La red ha experimentado una creciente participación, donde

hoy más de 300 empresas se han unido a la SBN y 23 países

SUN han establecido o están estableciendo SBN nacionales.

Estas redes nacionales establecen un consenso con el go-

bierno sobre dónde el sector privado puede apoyar mejor las

estrategias nacionales de nutrición, elaboran hojas de ruta

para la acción e inversión con las empresas y tratan de esta-

blecer asociaciones e inversiones que ayuden a las empresas

a movilizar mayores acciones e inversiones en nutrición.

De 32 países del SUN encuestados, la fortificación es una de

las dos principales áreas donde los gobiernos buscan un

mayor compromiso por parte de la empresa privada y para

la cual están buscando asesoramiento y orientación sobre

las mejores prácticas a través de la SBN. Existen oportunida-

des para promover la fortificación del arroz con el sector

privado a través de la SBN, incluyendo:

∙ Trabajar con el equipo global de SBN para identificar

qué países SUN se beneficiarían del desarrollo de

programas de fortificación del arroz y establecer una

estrategia para involucrar a las partes interesadas a nivel

nacional a través de las estructuras nacionales SUN

∙ Difundir las mejores prácticas a las SBN nacionales a

través del equipo global de SBN

∙ Utilizar las plataformas nacionales de membresía

de SBN para llegar a los negocios

A nivel global la SBN es co-organizada por la Alianza

Global para Mejorar la Nutrición (GAIN, por sus siglas en

inglés) y el Programa Mundial de Alimentos de las

Naciones Unidas (PMA).

74 EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Modelo de suministro 2: Fortificación voluntaria, impulsada por el mercado y el sector privado

Dadas las barreras a la fortificación obligatoria en muchos con-textos, a menudo se considera el abordaje voluntario impulsa-do por el mercado. La fortificación es considerada voluntaria cuando la industria de alimentos tiene la opción de fortificar sus productos. Se trata de un enfoque orientado a las empresas, comercializando el arroz como un producto de “valor añadido”. En países como Colombia,11 Brasil (Recuadro 3 12,13,14 ) la Re-pública Dominicana, los grandes molineros de arroz han sido pioneros en la fortificación del arroz lanzando voluntariamen-te productos de arroz fortificado que mejoran la percepción de los consumidores de la marca y ofrecen una mejor nutrición a los consumidores. Sin embargo, debido a que por lo general la demanda del consumidor se desarrolla lentamente, espe-cialmente entre las poblaciones más pobres, el potencial para llevarlo a escala e influir en la salud de una población de micro-nutrientes puede ser limitado. Los enfoques voluntarios para la fortificación del arroz aún no han sido evaluados sistemática-mente para ver si se ha logrado el impacto en la salud. En un enfoque comercial voluntario, un ecosistema que comprende una marca de categoría, un sistema de gestión de la calidad, marketing social y un marco de gobernanza son ins-trumentales. Estos pueden ayudar a construir la confianza en el posicionamiento y en transmitir un mensaje de consumo del arroz fortificado como beneficioso para la salud de la familia, establecer una identificación única, común y visible para todos los productos de arroz fortificados representados por un logoti-po y aumentar el valor percibido de la categoría, justificándose así un precio más alto por el producto fortificado.

de fortificación dentro del precio fijado por el Gobierno.

El costo adicional total del arroz fortificado es menos del

1% del costo del arroz no fortificado.

El éxito de este programa obligatorio de fortificación

del arroz se debió al fuerte compromiso del sector privado

desde el principio, en asociación con el gobierno.

La garantía de calidad o el control interno del arroz

fortificado con los niveles indicados son responsabilidad de

los industriales y de los importadores de arroz. Referente

a la importación, el importador deberá demostrar con un

certificado que el producto cumple con las medidas. La

fiscalización y el monitoreo de la calidad de la fortificación

del arroz es responsabilidad del Ministerio de Salud en el

punto final de venta al consumidor.

rECuaDrO 2: El rol del sector privado

en el exitoso programa de fortificación obligatoria del arroz en Costa Rica

El programa costarricense de fortificación del arroz

obligatoria ha contribuido a reducir la deficiencia de folato

y la anemia en la población en general y ha llevado a

reducciones de los defectos congénitos del tubo neural y en

la tasa de mortalidad infantil.

Antecedentes

El arroz para los costarricenses representa el principal

producto de la canasta básica. Este se consume en los tres

tiempos de comida, por lo tanto, su consumo per cápita

(52 kg) es uno de los más altos de la región. La encuesta de

Nutrición de 1996 demostró la necesidad de más vitaminas

y minerales esenciales en la dieta nacional. Cabe señalar

que es el único producto que está regulado en su precio por

parte del Gobierno. Además, dado que la industria del arroz

está consolidada, la fortificación obligatoria del arroz era

más viable.

Debido a la importancia que posee el arroz en la canasta

básica de los costarricenses, el Ministerio de Salud

consideró de vital importancia que el arroz fuese fortificado.

Mediante el Decreto Ejecutivo Nº 30031-S, la Presidencia

de la República y el Ministerio de Salud oficializaron el

“Reglamento para el Enriquecimiento del Arroz”, el cual se

utiliza para consumo humano directo en el país, sea éste de

producción nacional, donado e importado. En el Capítulo

II, artículo 3 de dicho reglamento, se establece que “el

arroz pilado que se utilice para el consumo humano directo

deberá estar fortificado con ácido fólico, vitaminas del

complejo B, vitamina E, selenio y zinc.

La implementación del decreto se realizó por pasos.

El Ministerio contaba con experiencias previas de fortifi-

cación de otros alimentos y estaba constituida la Comisión

Nacional de Micronutrientes (CONAMI). La CONAMI en con-

junto con la Asociación Nacional de Industriales del Sector

Arrocero (ANINSA), que agremia el 100% de los molinos de

arroz del país, realizaron múltiples reuniones para imple-

mentar la fortificación. Los estudios técnicos y científicos se

trabajaron desde el principio del proyecto entre el sector

público y el privado, lo cual facilitó la toma de decisiones

en la implementación. Se evaluaron varias técnicas de

incorporar los micronutrientes al grano y, tiempo después

de su ejecución y puesta en marcha, se reconoció el costo


Modelo de suministro 3: Redes de protección social y el sector privado

La distribución del arroz fortificado a través de las redes de protección social se considera una opción de entrega efectiva, especialmente si no es factible la fortificación nacional obliga-toria debido a un panorama de la industria arrocera fragmen-tado, cuando existe un gran número de molineros y cuando los hacedores de política pública quieren asegurar que las pobla-ciones más vulnerables están cubiertas. Además, los programas de redes de protección social pueden tener un efecto catalizador en los esfuerzos voluntarios de fortificación del arroz. La deci-sión de fortalecer el arroz distribuido a través de programas de protección social a menudo se hace a través de una decisión de política por parte del gobierno, organismos de la ONU, organi-zaciones no gubernamentales (ONG) o entidades privadas, que normalmente también asumen los costos de la fortificación sin o con el apoyo limitado de donantes.

rECuaDrO 3: Un acercamiento voluntario

a la fortificación en Brasil El ‘arroz mágico’, un apodo dado por Mauricio de Sousa

(creador de Mônica, el querido personaje nacional de

dibujos animados en Brasil) o arroz vitaminado está fortifica-

do con vitamina B1, ácido fólico, hierro y zinc. Resultado de

más de 15 años de trabajo, el arroz vitaminado utiliza

la tecnología desarrollada por PATH, financiada por la

Fundación Bill & Melinda Gates, e introducida al mercado

en asociación con GAIN a través de un proyecto piloto

que finalizó en 2015.

El objetivo del proyecto era desarrollar un modelo

replicable para ampliar la fortificación del arroz a través de

canales comerciales. El proyecto demostró la viabilidad

de introducir un producto de arroz fortificado en el mercado

a través de un modelo integrado verticalmente y alcanzó

a más de 2,5 millones de consumidores, de los cuales

460.000 eran consumidores recurrentes. A continuación,

se analizan algunas de las lecciones aprendidas.

Tomando en cuenta las barreras a la fortificación obligatoria

del arroz, el modelo piloto se basó en la integración vertical,

lo que permitió a algunos productores abastecedores de

granos de arroz suministrar granos fortificados a numerosos

molineros de arroz. Los molineros, quienes por lo general

son dueños de las marcas de arroz en Brasil, podían así

mezclar los granos con arroz no fortificado para comerciali-

zar arroz fortificado a los consumidores.

La investigación formativa demostró que el precio no era

una barrera importante para la comercialización del arroz

y que debía ser impulsada por las fuerzas del mercado.

El precio fortificado era en promedio un 40% menos caro

que el precio medio del arroz no fortificado, cuando se

incluían marcas premium. La investigación demostró que

sólo 1 de cada 5 consumidores de arroz considera el precio

como factor de toma de decisión. Este ambiente permitió

que los costos modestamente más altos como resultado

de la fortificación fueran absorbidos por los productores,

los minoristas y los consumidores.

Aunque el modelo de negocio probado en este piloto

ofreció una propuesta de negocio atractiva al proveedor del

grano fortificado, también creó conflictos de interés para

otros molineros que se sentían desalentados al tener que

comprarle a un competidor. La creación de desincentivos

para que otros actores se incorporen al mercado puede

generar una situación de monopolio y limitar el crecimiento

del mercado. El diseño del programa debe basarse en un cui-

dadoso análisis microeconómico y evitar, en la medida de

lo posible, crear condiciones que no favorezcan un mercado

competitivo.

En Brasil, el arroz fortificado se ha convertido en

mercado nicho que representa un porcentaje de un dígito

del mercado global del arroz, y podría demostrar que un

modelo puramente comercial para el arroz fortificado no

es suficiente para alcanzar una escala significativa y un

impacto significativo en la salud pública. La participación

del sector público es esencial para eliminar los riesgos que

supone la fortificación y nivelar el campo de juego en los

programas de fortificación del arroz.

rECuaDrO 4: Arroz fortificado para las redes

de protección social en la India y el sector privado En la India, la distribución pública de arroz fortificado ha

demostrado tener un impacto en la salud.

Luego de que se llevaran a cabo dos estudios de eficacia

sobre el impacto del arroz fortificado en el estado de micro-

nutrientes de escolares a nivel local, un consorcio de orga-

nizaciones llevó a cabo el primer ensayo de fortificación del

arroz a gran escala en el estado de Odisha, India. Un estudio

76 EL ROL DEL SECTOR PRIVADO EN LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

“La distribución del arroz fortificado a través de las redes de protección social se considera una opción de entrega efectiva”

ConclusiónSi bien la fortificación del arroz ha sido una herramienta de sa-lud pública subutilizada hasta la fecha, los éxitos que se descri-ben en este documento proporcionan aprendizajes importantes sobre cómo asegurar que el rol y los intereses del sector privado se aprovechen adecuadamente con respecto a diversos modelos de suministro, y que los costos sean debidamente absorbidos. La fortificación obligatoria del arroz es la mejor estrategia para alcanzar una alta cobertura de la población, pero requiere de fuertes alianzas público privadas y de compromisos sostenidos.

de referencia entre los escolares de 6 a 14 años en el distrito

de Gajapati (un distrito en el sur de Odisha) encontró que el

19% de los niños incluidos en la muestra tenían retraso en

el crecimiento (baja estatura para la edad) y un 14,5% esta-

ba emaciado. La encuesta reveló que el 73% de los niños y el

74% de las niñas de la escuela primaria sufrían de anemia.

Después de la encuesta inicial, el ensayo de fortificación del

arroz comenzó en abril de 2013 para evaluar el impacto de

brindar un almuerzo con arroz fortificado con hierro como

parte del programa de alimentación escolar en Gajapati (dis-

trito del sur de Odisha) seis veces a la semana. El objetivo

principal del proyecto era reducir el nivel de anemia en los

escolares (un 5%) y establecer una cadena de suministro

sostenible para fortificar el arroz que se ofrece a través del

programa de alimentación en Odisha, y llevarlo a escala en

todo el estado.

El programa piloto distribuyó arroz fortificado con hierro a

más de 100.000 niños. Parte del programa estaba dedicado

a la comunicación sobre la importancia de una dieta diversa,

un buen saneamiento y una nutrición saludable (audiencia:

escolares, maestros, consejo de administración escolar). El

proyecto fue ejecutado por un consorcio de partes interesa-

das, entre ellas el Gobierno de Odisha, el PMA, PEACE (ONG

local), SGS (laboratorio), la unidad de procesamiento de

arroz SSRM y la agencia de evaluación SAMBODHI. El PMA

prestó apoyo técnico, administró la cadena de suministro

de arroz fortificado y desempeñó un papel de coordinación

con las numerosas contrapartes. La producción nacional de

granos de arroz fortificados fue un pre-requisito impuesto

por el gobierno para avanzar con el programa. La ONG PATH

fue instrumental en asegurar que los granos fortificados

extruidos fueran producidos en el país transfiriendo conoci-

miento sobre la tecnología y brindando entrenamiento a un

molino grande en Andhra Pradesh para que produjeran los

granos fortificados.

Los objetivos establecidos fueron cumplidos, ya que el

programa general de fortificación del arroz logró reducir la

prevalencia de la anemia en un 20%, de los cuales el 6%

podría atribuirse al consumo de arroz fortificado como parte

de la comida de medio día.

Algunos de los retos y aprendizajes incluyeron: 1) al

principio sólo había un productor de grano fortificado que

se encontraba en otro estado - causando dificultades y casi

fallas en la línea de producción y distribución; 2) la mezcla

intermitente de los granos fortificados, por lotes, en lugar de

una mezcla continua en los molinos pequeños y medianos

resultó en un trabajo más intensivo y propenso a problemas

de calidad debido a tiempos de mezclado más cortos a causa

de limitaciones de capacidad; y 3) fue un éxito el combinar

el programa con educación nutricional, incluyendo el desa-

rrollo de bolsas de arroz con mensajes sobre la importancia

de una buena nutrición que podían ser utilizados como un

cartel en la escuela o como un contenedor para sembrar

verduras y promover una dieta más diversa.

Como consecuencia de los resultados positivos del ensayo,

el gobierno del estado de Odisha decidió ampliar la fortifi-

cación del arroz a otros distritos e introducir la fortificación

con múltiples micronutrientes. Además, otros estados inicia-

ron proyectos para implementar arroz fortificado a través

de los programas de distribución social de alimentos (MDM,

por sus siglas en inglés).

En octubre de 2016, la Autoridad de Seguridad Alimentaria

y Normas de la India (FSSAI, por sus siglas en inglés)

publicó por primera vez directrices para la fortificación del

arroz en la India. Además, durante el 2016 más productores

de granos de arroz fortificado han expresado interés en

distribuirlos para los programas de protección social, al

igual que en el lanzamiento de marcas comerciales de arroz

fortificado. Todos estos desarrollos prometedores tomaron

lugar después de la introducción exitosa del arroz fortificado

a través del programa MDM.

Un niño guatemalteco, 2012


Los enfoques voluntarios a través del mercado han tenido un impacto positivo, pero el apoyo del gobierno y un compromiso por parte del consumidor son cruciales para alcanzar una escala significativa. Los programas de protección social son una plata-forma ideal para que los socios clave colaboren en llevar el arroz fortificado a los grupos vulnerables y pueden ayudar a construir la suficiente demanda para asegurar la viabilidad financiera de la fortificación del arroz. Los tres modelos requieren un firme compromiso del sector privado y su participación desde el prin-cipio hasta el final del ciclo de vida del proyecto. En conjunto, estas lecciones aprendidas pueden ayudar a la comunidad de nutrición y de alimentos a construir, mejorar y sostener los pro-gramas de fortificación del arroz que logran impacto.

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ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 78

Introducción Existen preocupaciones, mitos e ideas equivocadas en relación con los beneficios y la seguridad de la fortificación del arroz. Este trabajo aborda estas preocupaciones a través de la presen-tación de información desde una experiencia global, y a partir de evidencia científica basada en el arroz y en la harina de trigo fortificados.

“ La fortificación de alimentos y condimentos de consumo básico ha sido utilizada de forma segura durante más de 90 años para ayudar a reducir las deficiencias en micronutrientes”

¿Es el arroz fortificado seguro? La fortificación de alimentos y condimentos de consumo bá-sico – una estrategia utilizada durante más de 90 años – ha sido probada como una estrategia segura y efectiva que con-tribuye significativamente a la reducción de las deficiencias de micronutrientes. Al igual que en otros alimentos fortifica-dos, el arroz fortificado es seguro, ya que el tipo y los niveles

Abordando mitos y conceptos erróneos sobre la fortificación del arroz

Helena Pachón Iniciativa de Fortificación de Alimentos, EUA Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia

Mensajes Clave ∙ El arroz fortificado es seguro.

∙ En lugares donde el arroz es el alimento de consumo

básico y las deficiencias de micronutrientes están muy

extendidas, la fortificación del arroz posee un gran

potencial para contribuir significativamente a la reduc-

ción de las deficiencias de micronutrientes. Sin embargo,

la fortificación del arroz por sí sola no puede erradicar

todas las deficiencias de micronutrientes de una

población, por ejemplo en el caso de los grupos más

vulnerables, como las embarazadas, las lactantes y

los niños preescolares, donde se requieren otras inter-

venciones adicionales como la suplementación.

∙ Las deficiencias de micronutrientes afectan a todos los

grupos socioeconómicos. Por esta razón, en los lugares

en donde estas deficiencias están muy extendidas, el

arroz fortificado beneficia a todos los estratos socio-

económicos de la sociedad.

∙ La fortificación del arroz y la biofortificación difieren

en cuanto al tipo, número y niveles de micronutrientes en

el arroz, y en cuanto al momento en que se incluyen en

éste. En la biofortificación, el proceso de fortificar se pro-

duce durante la fase de producción del cultivo o antes de

la cosecha. Sin embargo, en el caso de la fortificación del

arroz, el proceso se realiza después de la cosecha y pueden

añadirse más tipos y niveles más altos de micronutrientes.

∙ Cuando se fortifica con múltiples micronutrientes, el

arroz blanco es más rico en micronutrientes que el arroz

integral, el arroz blanco sancochado o el arroz

blanco no fortificado.

∙ Cualquier variedad de arroz puede ser fortificada,

con la excepción de algunas pocas variedades.

∙ Las tecnologías actuales pueden producir arroz fortificado

con el mismo aspecto, olor y sabor que el arroz no

fortificado, manteniendo sus nutrientes en los diferentes

métodos de cocción.

figura 1: Porcentaje de mujeres vietnamitas no embarazadas (15–49 años) con deficiencia de hierro, por grupo socioeconómico

Deficiencias de nutrientes que afectan a todos los estratos socioeconómicos.Todos se pueden beneficiar del arroz fortificado

Adaptado de1

1 ( NSE más bajo) 5 (NSE más alto)2 3 4

15

10

5

20

25

0

20.7

11.9

15.1

11.9 11.2

Porc

enta

je

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 79

de micronutrientes añadidos son calculados basándose en lo siguiente:

∙ La ingesta diaria recomendada de determinados micronutrientes según el grupo de edad y género. La edad de una persona, su género y estado fisiológico influyen en los requerimientos diarios de nutrientes necesarios para mantener el estado saludable de las funciones del cuerpo humano.

∙ El nivel más alto de ingesta es suficiente como para plantear que no existen riesgos de efectos adversos en ningún grupo de edad y género, esto hace referencia al nivel máximo de ingesta tolerable (UL, por sus siglas en inglés). Los niveles de fortificación son elegidos para que el UL no sea excedido cuando se consuma un alimento fortificado.

∙ El nivel de micronutrientes específicos consumidos normalmente por la población objetivo.

∙ La cantidad diaria/normal de arroz consumida por la población objetivo.

Esta información es utilizada para calcular la brecha entre los micronutrientes consumidos y los micronutrientes requeridos para grupos específicos. Esta brecha se usa para determinar qué micronutrientes, y cuántos de los micronutrientes específicos, serán incorporados en el arroz fortificado. En otras palabras, el nivel de micronutrientes añadido se calcula de modo que la can-tidad de micronutrientes añadida al arroz fortificado sea aque-lla que proporcione una ingesta adecuada al mayor número de individuos de la población objetivo, sin sobrepasar el UL para aquellos que consumen grandes cantidades de arroz fortificado. El arroz fortificado cubre la brecha existente de micronutrientes sin promover el exceso de ingesta.

Es importante recordar que:∙ El tipo y niveles de micronutrientes se seleccionan de

modo que, incluso los grupos que consumen grandes cantidades de arroz fortificado, no sobrepasen el UL. Por ejemplo, en algunos países, el adulto medio consume un promedio de 400 a 500 g de arroz al día. En este caso, los micronutrientes se añaden a un nivel que asegura que la ingesta de micronutrientes a través de todas las fuentes alimentarias esté por debajo del UL, tomando en considera-ción un consumo diario de arroz de 400–500 g. Por lo tanto, el nivel de micronutrientes consumidos a través del arroz fortificado será seguro.

∙ Algunos grupos de población presentan necesidades más altas de micronutrientes que otros. Por ejemplo, se reco-mienda que las mujeres embarazadas tomen una cantidad de hierro/folato o suplementos múltiples de micronutrien-

tes para cumplir los requerimientos de micronutrientes. En estos casos la ingesta de arroz fortificado sigue siendo segura, y se recomienda incluso que estos consuman alimentos fortificados. Esto es porque sus requerimientos en micronutrientes son mucho más elevados que los de la población promedio. Lo mismo ocurre para los niños pequeños que también tienen que tomar vitamina A u otros suplementos de micronutrientes. Además, los niños peque-ños consumen menores cantidades de arroz que los adultos sanos de la misma población. Esto, combinado con sus necesidades relativamente altas de micronutrientes, indica que los niños pequeños no presentan riesgo de exceder el UL por consumir arroz fortificado.

¿Puede el arroz fortificado eliminar las deficiencias demicronutrientes de toda la población?El arroz fortificado puede contribuir significativamente a la re-ducción de las deficiencias de micronutrientes. Por razones de seguridad, los niveles de fortificación se calculan de modo que la cantidad de micronutrientes añadida al arroz fortificado sea aquella que proporcione una ingesta adecuada al mayor núme-ro de individuos de la población objetivo sin causar una inges-ta excesiva. Por sí mismo, este nivel de fortificación no puede eliminar todas las deficiencias de micronutrientes de todos los segmentos de población. Por ejemplo, una mujer embarazada presenta necesidades de micronutrientes significativamen-te más altas que las de un hombre de la misma edad. El arroz fortificado puede contribuir a satisfacer las necesidades de las mujeres embarazadas, pero no las satisface por completo. Los

figura 2: Perfil de micronutrientes seleccionados en el arroz blanco no fortificado, arroz integral, arroz blanco parbolizado y arroz blanco fortificado.4

Hierro Zinc Tiamina Niacina Vitamina B6

6

5

4

3

7

8

0

1

2

mg/

100g

arr

oz

Arroz blanco Arroz integral Arroz blanco parbolizado Arroz blanco fortificado

80 ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

niños menores de dos años de edad también tienen necesida-des relativamente altas de micronutrientes para mantener su crecimiento y desarrollo. Sin embargo, ellos solo pueden con-sumir pequeñas cantidades de alimentos en comparación con los adultos, de tal modo que los micronutrientes añadidos pro-cedentes del consumo de arroz fortificado no serán suficientes para satisfacer la brecha en la ingesta de micronutrientes. Por esta razón, son necesarias otras intervenciones simultáneas de micronutrientes para aumentar la ingesta de éstos en esta población objetivo. Para más información sobre cómo abordar los objetivos nutricionales, véase la contribución de Rudert et al (pags. 84).

“ El arroz fortificado puede ayudar a satisfacer las necesidades de las mujeres embarazadas y los niños pequeños, pero no las satisface por completo”

¿El arroz fortificado es solo necesario para grupos de población con bajos ingresos?Aunque las deficiencias en micronutrientes son más prevalen-tes entre los grupos socioeconómicos más bajos, las deficiencias también ocurren en grupos con ingresos más altos, poblaciones urbanas, individuos con sobrepeso u obesos, e individuos con una educación superior a la media. Por ejemplo, como se ha vis-to en la Encuesta Nacional de Nutrición de 2000 en vietnamitas

(ver Figura 1), la deficiencia de hierro fue más alta entre las mu-jeres del grupo socioeconómico más bajo (20,7 %). Sin embar-go, al menos el 11 % de las mujeres pertenecientes a los grupos socioeconómicos más altos presentaban también deficiencias de hierro, incluso en el grupo con salarios más altos.1 Esto demues-tra que el arroz fortificado con hierro puede beneficiar a todos los estratos de la sociedad que consuman arroz. ¿Cuál es la diferencia entre el arroz fortificado y el biofortificado?El arroz fortificado y el biofortificado tienen dos formas dife-rentes para desarrollar un arroz más nutritivo. Estas dos in-tervenciones pueden coexistir de forma segura como parte de una estrategia para mejorar la salud a través de la ingesta de micronutrientes. La diferencia subyace en cuándo y cómo los micronutrientes son añadidos, y el tipo, número y nivel de mi-cronutrientes que pueden ser incorporados.2

En el arroz fortificado, los micronutrientes se añaden des-pués de que el arroz ha sido recolectado. Por ejemplo: ácido fólico, niacina, vitaminas B1 (tiamina), B6 (piridoxina), B12 (cobalamina), A (retinol), D (colecalciferol), E (tocoferol), hie-rro, zinc y selenio pueden ser añadidos sin modificar la apa-riencia del arroz. Para más información, véase la contribución de Pee et al (págs. 29), Montgomery et al (págs. 46) y Rudert et al (págs. 84). Por otro lado, la biofortificación aumenta el contenido de micronutrientes a través de la reproducción o modificación ge-nética. Por esta razón, ocurre antes de la recolección del cultivo. Un ejemplo de la biofortificación es el arroz dorado o Golden Rice, que refleja el contenido de β-caroteno.3 En la práctica se

figura 3: Puntuaciones de aceptabilidad para el arroz fortificado y no fortificado en niños hindúes de entre 8–11 años

Apariencia

Mejor aceptabilidad

Peor aceptabilidad Color Textura Olor Sabor En general

3

2

1

4

5

0

Arroz fortificado Arroz no fortificado

Adaptado de6

Punt

uaci

ón d

e ac

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bilid

ad

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 81ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

La Figura 2 muestra el contenido en micronutrientes (hie-rro, zinc, tiamina, niacina y vitamina B6) para el arroz no fortifi-cado (blanco, integral y sancochado) y el arroz blanco fortifica-do.4 El contenido de folato, vitamina A y B12 no son mostrados porque están ausentes o son insignificantes en todos los tipos de arroz excepto en el arroz fortificado. Los datos demuestran tres puntos:

1. La molienda elimina muchos de los nutrientes naturales del arroz.

2. El sancochado retiene un nivel significativo de algunos nutrientes.

3. El arroz integral es relativamente rico en hierro y zinc en comparación con el arroz blanco no fortificado.

Mientras el contenido de nutrientes del arroz fortificado depen-de de las cantidades añadidas, éste tiene el potencial de ofrecer cantidades mucho mayores de nutrientes clave como el hierro, zinc, vitamina A, ácido fólico y vitamina B12. De igual forma, el consumo de arroz blanco fortificado no requiere un cambio en los comportamientos alimentarios existentes, en comparación con el incremento del consumo de arroz integral y de arroz sancochado. A pesar que no se cuenta con suficientes datos sobre el consumo de arroz integral en países asiáticos, la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de 20095 encontró que, después de años de promoción, solo el 2,9 % de los niños y el 7,7 % de los adultos consumían el nivel diario recomendado de al menos tres granos enteros equiva-lentes a una onza (incluyendo el arroz integral). Este hallazgo está en línea con las lecciones aprendidas de la fortificación de la harina de trigo y la sal, que detallan que las estrategias de comunicación por sí solas sin actividades adicionales de

aumenta un número limitado de nutrientes en variedades de arroz biofortificado en un momento determinado, y se están realizando investigaciones para aumentar sus niveles. Actual-mente, solo están disponibles los cultivos de arroz no modifi-cado genéticamente con niveles altos de hierro y zinc. El arroz dorado modificado genéticamente con provitamina A todavía no ha sido lanzado al mercado. Además, los niveles de nutrientes que son añadidos al arroz pueden ser mucho más altos con la fortificación que con la bio-fortificación. Sin embargo, una vez que una variedad de arroz es biofortificado, no se necesita de ningún proceso adicional después de la cosecha para aumentar los niveles de nutrientes. ¿Por qué no se fomenta el consumo de arroz integral oparboleado en lugar del arroz blanco fortificado?

El arroz blanco es ampliamente consumido y, cuando se forti-fica, puede tener un contenido significativamente más alto en micronutrientes que el arroz no fortificado, incluyendo el arroz integral y el parboleado. Por esta razón, existe un potencial mayor para mejorar la salud a través de la ingesta de micronu-trientes por medio de la fortificación del arroz blanco que con el aumento del consumo de arroz integral o parboleado.

“ Cuando está fortificado, el arroz blanco puede tener un contenido significativamente más alto en micronutrientes que el arroz no fortificado integral o parboleado”

Una madre indígena cargando a su bebe, Guatemala 2012

82 ABORDANDO MITOS Y CONCEPTOS ERRADOS SOBRE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

cambio de comportamiento no aumentan el consumo de un alimento específico.

“ La aceptabilidad del arroz fortificado depende de la tecnología de fortificación, el tipo y los niveles de nutrientes, y las preferencias del consumidor”

¿Pueden fortificarse todas las variedades de arroz? La tecnología para la fortificación del arroz por espolvoreado puede ser utilizada para fortificar todas las variedades de arroz, aunque no está recomendada. En el caso del recubrimiento y la extrusión, se puede fortificar la mayoría de las variedades de arroz, sin embargo, esto requeriría la adaptación de granos fortificados. Para más información sobre la tecnología de forti-ficación del arroz, véase la contribución de Montgomery et al (págs. 46).

¿El arroz fortificado es aceptado por los consumidores?La aceptabilidad del arroz fortificado depende de la tecnología

de fortificación, el tipo y los niveles de nutrientes añadidos, y las preferencias del consumidor. Todas las tecnologías para la fortificación del arroz tienen como objetivo hacer un arroz fortificado con el mismo aspecto, olor y sabor que el arroz no fortificado. Un estudio reciente comparó el arroz fortificado a través de la tecnología de extrusión con el arroz no fortificado. Se evalua-ron los seis parámetros sensoriales (apariencia, color, textura, olor, sabor y, sobre todo, aceptabilidad) entre niños hindúes de entre 8–11 años de edad.6 Los niños clasificaron cada muestra con una puntuación de 1 (peor) a 5 (mejor). Como se muestra en la Figura 3, el arroz fortificado y el no fortificado fueron esta-dísticamente indistinguibles en los seis parámetros sensoriales evaluados. Además, todos los parámetros sensoriales fueron evaluados por encima de 4 puntos, sugiriendo una fuerte acep-tabilidad para ambos tipos de arroz. Este estudio muestra que los consumidores perciben el arroz fortificado en cuanto a sabor, apariencia y olor de forma similar al arroz no fortificado.

¿Permanecen todos los nutrientes del arroz fortificadodespués de su preparación y cocción? Cuando se produce arroz fortificado utilizando tecnologías de recubrimiento resistentes a la extrusión o el enjuagado, el arroz retiene los nutrientes con diversas formas de preparación y coc-

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placebo-controlled midday meal feeding trial in Indian school-

children. Am J Clin Nutr 2011;94(5):1202–10.

ción, incluso cuando se lava y se cocina con mucha agua que es eliminada posteriormente. Los micronutrientes de los granos fortificados producidos con la tecnología de extrusión se dis-tribuyen uniformemente por todo el grano. Por esta razón, los nutrientes se encuentran sellados y retenidos apropiadamente durante la preparación y la cocción. Sin embargo, cuando el arroz fortificado se produce por espolvoreado o revestimiento que no es resistente al enjuague, los nutrientes se perderán al lavar el arroz antes del proceso de cocción. Actualmente se es-tán llevando más investigaciones en esta área para identificar las potenciales diferencias de la retención de nutrientes entre los diferentes métodos de preparación y cocción del arroz y las tecnologías de fortificación.

“ El arroz fortificado es aceptable para los consumidores, ya que prácticamente cualquier variedad de arroz puede ser fortificada”

ConclusiónEl arroz fortificado es seguro y aceptable para los consumido-res. Los niveles de fortificación se establecen de tal manera que los micronutrientes adicionales consumidos proporcionen una ingesta adecuada en el mayor número de individuos de la po-blación objetivo sin causar una ingesta excesiva. El arroz fortifi-cado es aceptable para los consumidores, ya que prácticamente cualquier variedad de arroz puede ser fortificada y, si es adecua-damente producida, contará con el mismo aspecto, olor y sabor que el arroz no fortificado. El arroz blanco fortificado podría ser mejor aceptado por los consumidores que los tipos de arroz con menor contenido de micronutrientes, como el arroz no fortifica-do, el arroz integral o el arroz parboleado. Sin embargo, el arroz fortificado debe ser parte de una estrategia de intervenciones de micronutrientes a gran escala, ya que los grupos de poblaciona-les con mayores necesidades de nutrientes, como las embaraza-das y lactantes, requieren de más intervenciones para satisfacer las necesidades de micronutrientes.

84 VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

IntroducciónPara determinar el impacto potencial y los mecanismos de dis-tribución más apropiados para el arroz fortificado, es esencial comprender el estado de micronutrientes de la población, los programas existentes para mejorar el estado de micronutrientes y la medida en que la fortificación del arroz puede contribuir al consumo de micronutrientes de la población. Este artículo des-cribe el proceso para identificar el tipo y el nivel de deficiencias de micronutrientes en la población y los grupos más afectados. También explica cómo las diferentes opciones de mecanismos de entrega pueden ayudar a mejorar el estado de micronutrien-tes entre los grupos vulnerables identificados.

La importancia de entender el estado de micronutrientesEl primer paso para estimar el potencial del arroz fortificado para mejorar el estado de micronutrientes de la población es un análi-sis de la situación de las deficiencias de micronutrientes.

Vinculando las oportunidades para la fortificación del arroz con objetivos nutricionales

Christiane Rudert UNICEF Oficina Regional de Asia Oriental y Pacífico Cecilia Fabrizio, Katrien Ghoos Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia

Mensajes Claves ∙ Vincular la fortificación del arroz con los objetivos

nutricionales requiere la identificación de los grupos

poblacionales que se encuentran en mayor riesgo de sufrir

deficiencias de micronutrientes, los grupos que más se

pueden beneficiar de la fortificación del arroz y los meca-

nismos de entrega más apropiados para llegar a los grupos

más vulnerables.

∙ Con el fin de determinar el potencial impacto de la

fortificación del arroz, se debe evaluar el estado de micro-

nutrientes de la población a través de la combinación de

información disponible sobre el estado bioquímico de las

deficiencias de micronutrientes, de ingesta de nutrientes y

otros indicadores indirectos. No es necesario llevar a cabo

estudios adicionales sobre micronutrientes cuando se

disponga de esta información.

∙ La fortificación obligatoria tiene el mayor potencial de

tener impacto en la salud pública cuando alcanza a toda la

población. Cuando esto no es factible, una alternativa es la

distribución de arroz fortificado a través de programas de

redes de protección social. ∙ Las redes de protección social suelen dirigirse a los

mismos grupos de población que más pueden beneficiarse

de la fortificación del arroz (por ejemplo, los niños

en edad escolar y los grupos socioeconómicos más

vulnerables). Es probable que la fortificación voluntaria

beneficie únicamente a los grupos de ingresos más altos.

∙ La fortificación del arroz no puede satisfacer por si

sola la brecha de micronutrientes para grupos con

altas necesidades de micronutrientes, como las mujeres

embarazadas y lactantes, y los niños pequeños.

Siguen siendo necesarias intervenciones adicionales

focalizadas, como la suplementación con hierro/folato

para mujeres embarazadas o micronutrientes en

polvo para niños pequeños.

figura 1: Prevalencia de anemia en tres grupos vulnerables de nueve países de Asia.2

60

70

40

50

30

20

10

80

0

Sri Lanka

15

30

22

Niños <5 años Mujeres embarazadas MER, no embarazadas≤ 4.9% No representa un problema de salud pública5.0% –19.9% Problema de salud pública leve20.0% –39.9% Problema de salud pública moderado≥ 40.0% Problema de salud pública grave

Nepal

46 48

35

Bangladés

47 47

33

Laos

48

56

46

Camboya

55 53

44

India

70

5955

Birmania

7571

45

Porc

enta

je d

e la

pob

laci

ón o

bjet

ivo

Filipinas

27

43

21

Indonesia

33

45 44

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 85VINCULANDO LAS OPORTUNIDADES DE FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

Como cualquier alimentado fortificado, la fortificación del arroz tiene como objetivo aumentar la ingesta de determina-dos micronutrientes en una población con el fin de reducir la proporción de población en riesgo de presentar deficiencias de micronutrientes. Al mismo tiempo, es necesario establecer ni-veles de fortificación para que aquellos que consumen mayores cantidades del alimento vehículo no superen el nivel máximo de ingesta tolerable (UL, por sus siglas en inglés). En otras pala-bras, las vitaminas y/o minerales añadidos al arroz deben con-tribuir significativamente a la ingesta de micronutrientes de la población general, sin contribuir demasiado a las personas que consumen cantidades relativamente grandes de arroz. Para más información sobre la fortificación segura de micronutrientes de arroz, consulte las contribuciones de Pee et al (págs. 29), Pachón et al (págs. 78), y Bruins in Sight and Life 1/2015, págs. 45–50.

“ Una combinación de la información disponible con indicadores indirectos es suficiente para estimar la carga de deficiencias de micronutrientes”

Para entender por completo la situación del estado de mi-cronutrientes de una población, se recomienda examinar datos de múltiples fuentes y métodos y, cuando sea posible, desagre-garlos por grupo de población utilizando factores como el nivel socioeconómico y la posición geográfica, además de la edad y el género. Esta segmentación ayuda a identificar los grupos obje-tivo que más se benefician de la fortificación del arroz. Las tres principales fuentes de información para obtener una fotografía del estado de micronutrientes de una población son:

1) Encuestas de deficiencia de micronutrientes, utilizando datos bioquímicos

2) Ingesta de micronutrientes de la dieta, información obtenida generalmente a través de encuestas de 24 horas

3) Indicadores indirectos, tales como prevalencias de anemia, retardo en el crecimiento, defectos del tubo neural, diversidad dietética, prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño, seguridad alimentaria, y agua y saneamiento

Es importante enfatizar que tener datos completos de micronu-trientes y de ingesta de nutrientes NO es un prerrequisito para las iniciativas de fortificación. Una combinación de la informa-ción disponible con indicadores indirectos es suficiente para estimar la carga de deficiencias de micronutrientes.

“ Las deficiencias múltiples de micronutrientes tienden a coexistir en los países de ingresos bajos y medios”

Las deficiencias múltiples de micronutrientes tienden a coexistir en los países de ingresos bajos y medios. Los más comunes son el hierro, el yodo y la vitamina A. Éstos pueden ser estimados usando datos bioquímicos. La deficiencia de zinc también contribuye sustancialmente a la carga mundial de en-fermedad. Black et al, en la serie Lancet sobre Salud Materno In-fantil del 2003, utilizó un análisis de las dietas nacionales para estimar que el 17 % de la población mundial está en riesgo de de-ficiencia de zinc.1 Este método se utilizó debido a que hay pocos datos bioquímicos sobre la deficiencia de zinc. Estas deficien-cias detectables también pueden coexistir con otras deficiencias

Quintil de gasto total en alimentos

figura 2: Media de la diversidad dietética por quintiles del gasto total en alimentos

Punt

aje

de d

iver

sida

d de

la d

ieta

6

8

4

2

10

12

14

0

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 4 Quintil 5

p<0.0001

Quintil 3

Adaptado de7


como ocurre a menudo en los países de ingresos bajos, se pue-den utilizar indicadores indirectos para estimar el riesgo de de-ficiencias de micronutrientes de la población. Los indicadores más frecuentemente usados son la anemia, el retardo en el cre-cimiento, la diversidad de la dieta y los defectos del tubo neural. Otros indicadores incluyen la alimentación de lactantes y niños pequeños, el agua y el saneamiento, y otros indicadores de sa-lud y seguridad alimentaria. La anemia, comúnmente utiliza-da como indicador indirecto de la deficiencia de hierro, tiene múltiples causas más allá de una ingesta inadecuada de hierro u otros micronutrientes (por ejemplo, vitamina A, ácido fólico, vitamina B12). La anemia es más frecuente en niños menores de cinco años, mujeres embarazadas y mujeres en edad reproductiva. Aunque hay una variación significativa por país, se estima que global-mente sólo la mitad de la anemia es causada por deficiencia de hierro.2 Las causas no nutricionales de la anemia incluyen la infestación por anquilostomas, el paludismo, otras infecciones y trastornos de los glóbulos rojos como la talasemia. El retardo en el crecimiento en niños menores de cinco años también puede utilizarse como indicador indirecto de las deficiencias de micronutrientes. Los países en los que el retardo en el crecimiento es de especial importancia para la salud pú-blica también experimentan deficiencias significativas de mi-cronutrientes, ya que los dos problemas de salud pública com-parten muchas de las causas,3 como la ingesta inadecuada de nutrientes y las enfermedades. Existen disparidades significa-tivas en la prevalencia del retardo en el crecimiento, afectando en gran medida a los niños en el percentil de ingresos más bajo con una probabilidad hasta tres veces mayor de sufrir retardo en el crecimiento en comparación con los niños en el percentil de mayor ingreso. Los niños de zonas rurales tienen hasta el doble de probabilidad de sufrir retardo en el crecimiento que los niños de zonas urbanas.4 Las disparidades en la prevalencia del retardo en el crecimiento a menudo reflejan las disparidades en el nivel del estado de los micronutrientes y en los niveles de ingresos de los hogares. La diversidad dietética se utiliza comúnmente como un in-dicador indirecto del riesgo de deficiencias de micronutrientes, ya que la falta de diversidad en la dieta a menudo resulta en deficiencias de micronutrientes. Las dietas que carecen de di-versidad pueden tener un alto consumo de alimentos de origen vegetal y un bajo consumo de alimentos de origen animal, que están asociados con deficiencias de micronutrientes clave. Los cereales, las raíces y los tubérculos tienen un contenido muy bajo de micronutrientes y/o una baja biodisponibilidad (espe-cialmente después de la molienda). Las dietas monótonas ba-sadas en estos alimentos básicos suelen proporcionar sólo una pequeña proporción de las necesidades diarias de la mayoría de las vitaminas y minerales. La ingesta de grasa, que ayuda a la

que son más difíciles de detectar, como la vitamina B12, el ácido fólico o la vitamina D. Para obtener información adicional sobre la carga mundial de deficiencias de micronutrientes, consulte la Figura 1 en la contribución de Milani et al (págs. 22). Las encuestas de deficiencia de micronutrientes pueden es-timar el estado de micronutrientes de una población utilizan-do biomarcadores como el retinol plasmático o la proteína de unión al retinol para la vitamina A, o la ferritina para estimar el hierro. Sin embargo, no existen biomarcadores validados para todos los micronutrientes, y la interpretación de los re-sultados puede ser compleja. Además, la logística, la recolec-ción de muestras y el almacenamiento de muestras pueden ser complejos. Aunque las deficiencias de micronutrientes afectan principalmente a las poblaciones más pobres y habitantes de zonas rurales, también pueden verse afectados otros estratos socioeconómicos y las poblaciones urbanas. Para obtener in-formación adicional, consulte la Figura 1 en la contribución de Pachón et al (págs. 78).

Datos sobre la ingesta alimentariaLa información sobre los alimentos comúnmente consumidos por la población puede complementar la evidencia bioquímica y clínica de deficiencias de micronutrientes. Estos datos pueden ayudar a identificar qué micronutrientes tienen más probabili-dades de presentar deficiencias, qué grupos de población tienen dietas insuficientes y qué áreas del país son las más afectadas, usando tablas de composición de alimentos que indican el con-tenido de micronutrientes de los alimentos.

Uso de indicadores indirectosCuando no se dispone de datos sobre la ingesta de nutrientes,

figura 3: Prevalencia de anemia en diferentes grupos de edad2

WHO 2008: Prevalencia global de la anemia

Niños de edad pre-escolar 47%

Niños de edad escolar 25%

Mujeres embarazadas

Mujeres no embarazadas

Hombres adultos

Adultos mayores

42%

30%

13%

24%


absorción de vitaminas liposolubles, también es a menudo muy baja en dietas de baja diversidad. Los alimentos de origen animal son ricas fuentes de proteí-nas (aminoácidos esenciales), energía y micronutrientes, como el hierro, la vitamina A preformada, la vitamina B12, la riboflavi-na, el calcio, el fósforo y el zinc.5 Los grupos vulnerables en po-blaciones con una pobre ingesta de alimentos de origen animal son más propensos a tener deficiencias de algunos o todos es-tos nutrientes.5 Los alimentos de origen animal también llenan múltiples brechas de micronutrientes con volúmenes de ingesta menores que los alimentos de origen vegetal. Por ejemplo, para cumplir con los requerimientos diarios de energía, hierro o zinc, un niño necesitaría consumir entre 1,7–2,0 kg de maíz y frijoles en un día. Además, los alimentos de origen animal no tienen los factores anti-nutricionales presentes en alimentos vegetales (vegetales, granos y leguminosas). Los anti-nutrientes, o inhibi-dores, son compuestos naturales que afectan la digestibilidad y absorción de nutrientes esenciales. Un inhibidor común en-contrado en plantas es el fitato, que inhibe la absorción de mi-nerales, especialmente hierro y zinc.5 Los alimentos a base de plantas son a menudo una buena fuente de vitamina B6, niacina y tiamina. Sin embargo, el arroz pulido reduce notablemente su contenido de micronutrientes.6

Los hogares económicamente más privilegiados tienden a tener dietas más diversas. Como se muestra en la Figura 2, un estudio realizado en Bangladés encontró una fuerte correlación entre la diversidad dietética del hogar y el estatus socioeconó-mico y el gasto en alimentos. Los defectos del tubo neural pueden usarse como indica-dor indirecto de la deficiencia de ácido fólico.8 Los defectos del tubo neural, incluyendo la espina bífida, ocurren cuando parte del tubo neural, que forma la columna vertebral, la médula es-pinal, el cráneo y el cerebro no se cierra entre 21 a 28 días des-pués de la concepción – normalmente antes de que las mujeres se enteran de que están embarazadas. Muchos niños afectados

por defectos del tubo neural tienen múltiples discapacidades de por vida. Las mujeres con bajo consumo de folato antes y durante el embarazo temprano están en mayor riesgo de tener bebés con defectos del tubo neural. Se recomienda que todas las mujeres en edad reproductiva reciban diariamente ácido fólico, que puede añadirse a su dieta mediante fortificación o suple-mentación. Otros indicadores indirectos que pueden utilizarse como indicadores del riesgo de deficiencias de micronutrientes son alta prevalencia de infección, bajo acceso/utilización de los servicios de salud, saneamiento deficiente, higiene y calidad del agua, alta inseguridad alimentaria, proporción del gasto de alimentos de los hogares en, por ejemplo, alimentos que no son granos o de origen animal, lactancia materna, y prácticas de ali-mentación y cuidado del lactante y del niño pequeño inadecua-das, etc.

Evaluación de la carga de las deficiencias de micronutrientesAunque la fortificación del arroz puede beneficiar a una gran parte de los grupos de poblacionales, es importante evaluar qué grupos de población tienen el mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes o de ingesta inadecuada, y por qué. La Figura 3 muestra la prevalencia estimada de anemia entre diferentes grupos de población. La mayor prevalencia se estima para ni-ños en edad preescolar con casi la mitad de los niños estimados como anémicos. En comparación, se estima que sólo el 13% de los hombres adultos son anémicos.

“ Es importante evaluar qué grupos de población tienen el mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes, y por qué”

Algunos de los grupos vulnerables tienen más probabilidades de verse afectados por las deficiencias de micronutrientes:

∙ Las niñas y las mujeres en edad reproductiva son biológicamente más vulnerables, especialmente a la deficiencia de hierro, ya que experimentan pérdida de hierro debido a la menstruación.

∙ Las mujeres embarazadas y lactantes tienen mayores requerimientos de micronutrientes para apoyar el crecimiento y la lactancia.

∙ Los lactantes y los niños pequeños tienen mayores requerimientos de micronutrientes debido al rápido crecimiento. Su tamaño de estómago relativamente

figura 5: Beneficio potencial para la salud pública de diferentes opciones de entrega para arroz fortificado entre grupos socioeconómicos vulnerables

Voluntaria

Obligatoria

Redes de protección social

Opción de entrega

alto

alto

bajo alto

alto

bajo

alto

alto

bajo alto

alto

alto

figura 4: Potencial de beneficiarse de los alimentos fortificados a lo largo del ciclo de vida

Muy alto Muy alto Muy alto Alto Moderado a alto

Moderado a alto

Bajo a moderadoAlto

Moderado a alto

Moderado Moderado Bajo Bajo, aumenta con la edad

Aumenta con la edad

Moderado Alto Moderado

Alto Alto Bajo Bajo, aumenta con la edad

Aumenta con la edad

Alto Alto Alto

Aumenta con la edad

Alto Alto AltoBajo Bajo No Bajo, aumenta con la edad

6–23 meses 2–5 años 5–18 años MER* (15 – 49 años)

Hombre adulto

Adultos mayores

Cantidad de alimento consumido

Potencial de beneficio

Necesidades de micro-nutrientes

Ingresos Bajos

Ingresos Altos

Rural Urbano

Potencial de satisfacer todas las necesidades

*MER: Mujeres en edad reproductiva

Mujer lactante

Mujer embarazada


grasas, frutas y vegetales limitados. Aunque las dietas de las poblaciones más pobres tienden a ser más deficien-tes en micronutrientes, la transición a dietas ricas en energía pero carentes de micronutrientes con un alto con-sumo de alimentos procesados también pone a los grupos de ingresos más altos en riesgo de deficiencias de micronutrientes.

∙ Las poblaciones afectadas por emergencias, debido a la inadecuada diversidad de la dieta (mitigada hasta cierto punto cuando reciben alimentos fortificados).

∙ Grupos marginados como resultado de la geografía, la etnia o la religión.

El potencial para beneficiarse de la fortificación de alimentos varía a lo largo del ciclo de vidaComo una intervención basada en la población, la fortificación del arroz debe beneficiar a aquellos en riesgo de deficiencias, mientras que siga siendo segura para los miembros de la pobla-ción general que consumen más arroz. Para calcular el beneficio potencial que la fortificación del arroz puede proporcionar, se debe evaluar lo siguiente:

∙ La necesidad existente de micronutrientes, definida por las brechas dietéticas más comunes.

∙ La cantidad de alimentos fortificables consumidos, definida como la cantidad total de alimentos consumidos y los tipos y fuentes de alimentos que pueden ser fortificados.

∙ El nivel de fortificación, donde el objetivo es proporcionar suficientes micronutrientes para alcanzar el requerimiento

pequeño también limita su consumo de alimentos. Por lo tanto, sus alimentos deben ser más densos en nutrientes que los alimentos que consumen los grupos de más edad.

∙ Los adolescentes han aumentado los requerimientos de micronutrientes debido al crecimiento acelerado.

∙ Los grupos socioeconómicos bajos tienden a tener una mayor prevalencia de deficiencias en comparación con los grupos socioeconómicos más altos. Típicamente, las dietas de los grupos socioeconómicos bajos carecen de diversidad y se basan principalmente en cereales, raíces y tubérculos, con consumo de alimentos de origen animal,


medio estimado (RPE) de hombres o mujeres adultos (que es aproximadamente el 70% de la ingesta recomen-dada de nutrientes) del alimento fortificado, usando la cantidad típica del alimento fortificado que es consumido por hombres y mujeres adultos para determinar el conteni-do por 100 g. Para más información sobre el cálculo de los niveles de micronutrientes, consulte la contribución de de Pee et al (págs. 29).

La fortificación del arroz es uno de los componentes de un enfo-que integrado para abordar las deficiencias de micronutrientes, incluida la suplementación de micronutrientes (para grupos es-pecíficos), la promoción de la diversidad dietética, los sistemas de protección social y el control de enfermedades. El potencial de fortificación del arroz para abordar las deficiencias de micro-nutrientes varía a lo largo del ciclo de vida. Como se muestra en la Figura 4, el potencial del beneficio de la fortificación del arroz depende de las necesidades del grupo objetivo, la cantidad de arroz fortificado que el grupo consume normalmente, el potencial del grupo para beneficiarse del arroz fortificado (brecha dietética) y el potencial del arroz fortificado para satisfacer las necesidades de micronutrientes del grupo objetivo (llenando la brecha). Como se muestra en la Figura 4, las mujeres embarazadas y lactantes tienen altas necesidades de micronutrientes. También

tienen un alto potencial para beneficiarse de la fortificación del arroz, ya que consumen una cantidad sustancial de arroz. Sin embargo, a pesar de hacer una buena contribución, el arroz fortificado no será capaz de proporcionar suficientes micronu-trientes para satisfacer plenamente sus necesidades. Los niños de 6 a 23 meses también tienen necesidades muy altas de mi-cronutrientes. Sin embargo, dada la escasa cantidad de arroz que consumen, el arroz fortificado tiene un bajo potencial para satisfacer sus necesidades.

“ La fortificación del arroz debe ser un componente de un enfoque integrado para responder a las deficiencias en micronutrientes”

El impacto de la fortificación del arroz en la salud pública depende de la elección de la opción de los mecanismos de entrega

El impacto potencial de la fortificación del arroz en la salud pú-blica para grupos específicos de población socioeconómica de-pende de la elección de las opciones de suministro (Figura 5). La fortificación obligatoria es generalmente la opción re-conocida como la más eficaz y sostenible. Proporciona un acce-so más equitativo, tiene el potencial de llegar a la mayoría de la población y ayuda significativamente a reducir la prevalencia nacional de deficiencias de micronutrientes. Los grupos socioe-conómicos más vulnerables se beneficiarán. La fortificación voluntaria tiene un potencial significati-vamente menor para llegar a los grupos más vulnerables, como los grupos socioeconómicos más bajos y las poblaciones rurales. En este enfoque impulsado por el mercado, estos grupos pueden no ser capaces de pagar o acceder al arroz fortificado de marca debido a que los precios son más altos. Sin embargo, la fortifica-ción voluntaria puede ayudar a satisfacer los requerimientos de nutrientes de algunos segmentos de la población, típicamente los grupos de ingresos altos. La experiencia hasta ahora ha indi-cado que la cobertura sigue siendo bastante baja, incluso en los grupos de altos ingresos. Por tanto, el impacto de la fortificación voluntaria sobre la salud pública es limitado. La distribución de arroz fortificado a través de las re-des de seguridad social tiene un gran potencial para alcan-zar a las personas con mayor riesgo de carencia de micronu-trientes. Sin embargo, su contribución a la reducción de las deficiencias de micronutrientes entre la población en general depende de la proporción de la población a la que llega la red de protección social.

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FP/N

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Una madre cargando a su bebe, Colombia 2013


Para más información sobre las opciones de entrega, por fa-vor refiérase a la contribución de Codling et al (págs. 58).

ConclusiónLa fortificación del arroz tiene el potencial de contribuir a la reducción de las deficiencias de micronutrientes y repercutir positivamente en la salud pública. Si bien todos los grupos de la población pueden sufrir deficiencias de micronutrientes, la magnitud varía entre los grupos. Siguen siendo necesarias in-tervenciones adicionales dirigidas específicamente a las per-sonas con las mayores necesidades de micronutrientes, como las mujeres embarazadas y lactantes y los niños en edad pre-escolar. Vincular la fortificación del arroz con los objetivos nutri-cionales requiere la identificación de los grupos que corren el mayor riesgo de deficiencias de micronutrientes, los grupos que más se beneficiarán de la fortificación del arroz y los me-canismos de entrega más apropiados para alcanzar los grupos objetivo identificados. La fortificación obligatoria ofrece el ma-yor potencial para lograr un impacto en la salud pública. La fortificación del arroz distribuida a través de los programas de protección social brinda la oportunidad de llegar a los grupos vulnerables cuando la fortificación obligatoria no es viable.

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undernutrition and overweight in low-income and middle-income

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for global progress. 2013. www.unicef.org/gambia/Improving_Child_

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Acid Reduces Birth Defects; Averts Healthcare Expenses

www.ffinetwork.org/about/stay_informed/publications/documents/

FolicAcidBackground.pdf.

Niños esperando su almuerzo, Choco Colombia 2004

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 91ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ

A pesar de las limitaciones antes mencionadas, la recolec-ción de datos –comisionada por la Oficina Regional del Progra-ma Mundial de Alimentos— sienta las bases para iniciar con-versaciones a nivel de país en pro de la fortificación del arroz y construir sobre ellas. A continuación se presenta un resumen de algunos datos claves para cada país; los documentos completos pueden ser solicitados a través de: rebrand.ly/Country-Profiles

IntroducciónPara crear programas de fortificación del arroz que sean via-bles, sustentables y costo-efectivos, factores clave tales como la estructura de la industria arrocera, las políticas, normas y re-gulaciones en pie y la voluntad política, entre otras, deben ser identificados y estudiados antes de iniciar el proceso formal de desarrollo e implementación. Es por ello que llevar a cabo un Análisis de situación de país para la fortificación del arroz debe ser el primer paso para introducir, implementar y llevar a escala una estrategia de fortificación que considere todos los aspectos clave para la toma de decisiones a nivel político, en el sector privado, y por la sociedad civil. Un análisis de situación debe, cómo mínimo, determinar los canales de entrega más viables, cómo integrar la fortificación a los procesos existentes, cómo crear, adaptar o mejorar las po-líticas públicas y los marcos regulatorios existentes, los costos estimados relativos al impacto en salud pública y los actores claves a ser incluidos en el proceso. Con el objetivo de informar el trabajo en grupo realizado du-rante el Evento para la promoción de la fortificación del arroz en América Latina y el Caribe (véase la página 104 para el reporte completo), se comisionó un documento de Análisis de situación para la fortificación del arroz en cada país participante. Cada do-cumento consideró y buscó incluir todos los componentes clave recomendados por Yusufali et al en la serie sobre fortificación del arroz en Asia, la cual precede a este suplemento.1 En conjunto, los documentos de análisis ofrecen una ri-queza de información sobre la situación para la fortificación del arroz en la región, pero también tienen sus limitaciones. Los múltiples vacíos de información a nivel del país y la falta de precisión o de actualización de los datos es indiscutible; ninguno de los países cuenta con toda la información necesa-ria recomendada de primera mano. Asimismo, es importante destacar que los porcentajes nacionales a veces ocultan una realidad nutricional mucho más preocupante en las poblacio-nes más vulnerables.

Análisis de situación de país para la fortificación del arroz Un resumen de los resultados

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FP/D

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Par

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Situación nutricional

Desnutrición crónica en menores de 5 años 13.2%

Anemia Por grupo de edad (%)

6 –11 meses 59.7

6 –59 meses 27.5

Mujeres en edad fértil 17.9

Deficiencia de vitamina A (1–4 años) 24.3%

Deficiencia de zinc (1–4 años) 43.3%

Fuente: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia (ENSIN) 2010. Bogotá. 2011.

Programas del gobierno de fortificación de alimentos y alimentos complementarios (a través del sector público)

Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificantes: yodo, flúor

de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: vitamina B1, B2, B3, hierro

Fortificación de Bienestarinaa> Fortificantes: vitaminas A, D, C, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico

> Minerales: hierro y zinc, calcio, cobre, ácidos grasos omega 3

> Población: niños de 6 a 36 meses de edad

alimentos específicos

Leche y galletas fortificadas > Fortificantes: ácido fólico y hierro y zinc

> Población: niños de 6–59 meses

Programas de suplementación Micronutrientes en polvo > Fortificantes: (fórmula UNICEF/PMA de 15

micronutrientes) vitamina A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico

> Minerales: hierro, zinc, cobre, selenio, yodo

> Población: niños de 6–59 meses

a Alimento complementario fortificado

Alimentos fortificados en el mercado

> Pan > Margarina

> Pastas > Aceites vegetales

> Galletas > Jugos de frutas

> Arroz * > Bebidas con jugos

> Leche pasterizada > Bebidas instantáneas

> Leche en polvo > Bebidas para deportistas

> Bebidas con leche > Alimentos dietéticos

> Yogurt > Cereales para desayuno

> Bebidas con yogurt > Mezclas vegetales

> Bebidas sustituto de leche > Alimentos proteínicos

> Fórmulas infantiles > Barras nutricionales

* Cerca del 35% del arroz consumido en el país es fortificado voluntariamente por la industria usando tecnología de aspersión. Sin embargo, para dicha tecnología no se conoce el nivel de retención de micronutrientes, estabilidad y eficiencia.

ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ92

Colombia

Programas de protección social que entregan arroz

Ninguno.

Marco legislativo para la fortificación del arroz:

No existe.

Patrones de consumo del arroz

% de personas que lo consumen diariamente: 96.0%

Consumo en (g) por persona por día: 106

Consumo per cápita anual (kg): 40


Desnutrición crónica en menores de 5 años –


6 –11 meses 41.4

6 –59 meses 29.5

Mujeres embarazadas 21.6

Deficiencia de vitamina A (escolares) 8.5 %

Deficiencia de zinc (1–4 años) –

Fuente: Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN).


Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificantes: yodo

de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: vitamina B1, B2, B3, B6,, B12, ácido fólico, hierro

Fortificación de Leche en polvo > Fortificantes: hierro y zinc

> Población: niños menores de 7 años

Purés de frutas > Fortificantes: hierro y ácido ascórbico


> Población: niños de 6–36 meses de edad

Yogur de soya > Fortificantes: calcio | Población: niños de 7–13 años de edad

Leche de soya fortificada> Fortificantes: vitamina A

> Población: adultos mayores de 65 años de edad

Materlac a> Fortificantes: pre-mezcla de vitaminas A, D, E y complejo B, hierro,

zinc, cobre, magnesio, manganeso, calcio, fósforo, sodio y potasio

> Población: embarazadas con riesgo nutricional

Lactosanb> Fortificantes: vitaminas A y D

> Población: sustituto de leche maternizada

Programas de suplementación Suplemento prenatal > Contenido: hierro, ácido fólico, vitamina A, vitamina C

> Población: todas las mujeres embarazas

Suplemento prenatal para mujeres en riesgo (Mufer)

> Contenido: hierro, ácido fólico

> Población: embarazadas con riesgo nutricional

Gotas de hierro (Forfer) > Contenido: hierro (3 mg), ácido fólico (0,01mg)

> Población: niños 6–60 meses

a,b Cereal fortificado

* El arroz de contrabando representa un problema en Colombia. Se estima que representa un 24% del arroz consumido en el país.

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 93ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 93

Características de la industria arrocera

Producción nacional (ton): 2,091,517

Rendimiento del cultivo (t/ha): 4.16–5.7

Total de molinos: 83

Superficie sembrada de arroz (ha): 478,878

Importaciones (t)*: 680,013

Referencia

Camilo Rozo, MSc, PhD, CFS, Análisis de

situación de país para la fortificación del arroz: Colombia,

Informe presentado al Programa Mundial de Alimentos.

Enlace a perfil completo: rebrand.ly/Country-Profiles

Cuba



Deficiencia de hierro Por grupo de edad (%)

6 –11 meses 80.1

6 –59 meses 18.6



Deficiencia de vitamina A (<5 años) 0.3

Deficiencia de zinc (< 5 años) 25% al 38.6%

Fuente: MSPAS. Encuesta Nacional de Micronutrientes 2009–2010 (ENMICRON). Guatemala; 2012


Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificantes: yodo

de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: vitamina B1, B2, B3, ácido fólico

Harina de maiz > Fortificantes: B1, B2, B3, B12, ácido fólico, hierro, zinc

Azúcar > Vitamina A

Fortificación de Vitacereala> Fortificantes: vitamina A, C, D, E, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12,

ácido fólico, hierro, zinc, yodo, calcio

> Población: mujeres embarazadas, madres lactantes y niños entre 6

y 35 meses que viven en municipios con índices de desnutrición

superiores al 65 por ciento


Supercereal plus (Mi comidita)b> Fortificantes: vitamina A, C, D, E,

B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12, ácido fólico, hierro, zinc, yodo, calcio, potasio,

fósforo, magnesio, cobre, manganeso, selenio

94 ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ


No disponible.


Se distribuyen 3.18 kg /mes de arroz de manera

subsidiada a toda la población en la canasta familiar y también a

través de las redes de protección social con diferentes normas de

consumo

Marco legislativo para la fortificación del arroz

No existe.


% de personas que lo consumen diariamente: –

Consumo en (g) por persona por día: –



Producción nacional (ton): –

Rendimiento del cultivo (t/ha): 3.2



Importaciones: 50% del arroz para consumo humano

Referencia: Armando Rodríguez, Análisis de situación de país

para la fortificación del arroz: Cuba, Informe presentado al Programa

Mundial de Alimentos. Enlace a perfil completo:

rebrand.ly/Country-Profiles

Guatemala

Fortificación de > Población: niños de 0 –2 años, mujeres embarazadas y lactantes en los

distritos de Totonicapán, Sololá y Chimaltenango

Incaparinac> Fortificantes: vitamina A, D, K, B1, B2, B3, B12, ácido fólico,

hierro, zinc, yodo, calcio

Bienestarinad> Fortificantes: vitamina A, B1, B2, B3, B12, ácido fólico,

hierro, zinc, calcio

Maní +e> Fortificantes: vitamina A, C, D, E, B1, B2, B5, B6, B12, ácido fólico,

hierro, zinc, yodo, calcio, potasio, fósforo, magnesio, cobre, manganeso, selenio


Programas de suplementación Hierro > Población: niños 6 meses a 5 años, niños de 5–10 años,

adolescentes, embarazo y puerperio

Ácido fólico > Población: niños 6 meses – 5 años, mujeres en edad fértil,

embarazo y puerperio

Micronutrientes en polvo > Población: niños de 6–59 meses

(en sustitución de hierro y ácido fólico)

Vitamina A> Población: niños de 6 meses a 5 años

a Alimento complementario fortificado b Alimento mezclado fortificado c Bebida hecha de harina de maíz y soya fortificada con vitaminas y minerales d Alimento complementario fortificado e Suplemento nutricional

Micronutrientes a ser utilizados en la fortificación de arroz según el Modelo de Reglamento Centroamericano –

El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Honduras y Costa Rica

Nutrientes Niveles mínimos de micronutrientes Niveles mínimos de micronutrientes a ser

en el arroz* utilizado en la fortificación de arroz*

Hierro 14.0 mg/kg Hierro bisglicinato

Selenio 256.0 μg/kg Selenito de sodio

Vitamina B1 (Tiamina) 6.0 mg/kg Mononitrato de tiamina (5.3 mg/kg)

Vitamina B3 (Niacina) 51.0 mg/kg Niacinamida

Vitamina B6 (Piridoxina) 5.6 mg/kg Piridoxina

Vitamina B9 (Folato) 1.8 μg/kg Ácido fólico

Vitamina B12 (Cobalamina) 10.0 μg/kg Vitamina B12 0.1%

Vitamina E 16.1 UI Tocoferol acetato

Zinc 14.65 mg/kg Zinc bisglicinato

* Adaptado de la Norma del Codex para el Arroz (Codex Stan 198–1995)

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE PAÍS PARA LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ 95


No disponible.


Ninguno.



Desnutrición crónica en menores de 5 años 22%


6 –11 meses –

6 –59 meses 65

Mujeres en edad fértil 49

Mujeres embarazadas –

Deficiencia de vitamina A (escolares) 32%

Deficiencia de zinc (menores de 5) 30%

Fuente: Ayoya et al (2012) Precis of Nutrition of Children and Women in Haiti: Analyses of Data from 1995 to 2012; CNSA, Oxfam 2016. Rapport d’évaluation approfondie de la sécurité alimentaire dans le contexte de la sécheresse basée sur l’Approche de l’Economie de Ménages (AEM)



% de personas que lo consumen diariamente: –








Importaciones (tons): 71,089

Referencia

Evelyn Roldán, Análisis de situación de país para la fortificación

del arroz: Guatemala, Informe presentado al Programa Mundial de

Alimentos. Enlace a perfil completo:


Haití

Programas del gobierno de fortificación de alimentos

y alimentos complementarios (a través del sector público)

No disponible.


No disponible.


Ninguno


No existe.


% de personas que lo consumen diariamente:

86% de los hogares lo consumen 76% de la población viviendo

con menos de $2/día consumen el 70% del arroz

Consumo en (g) por persona por día: –

Consumo per cápita anual: –


Producción nacional (ton): 114,400

Rendimiento del cultivo (t/ha): –



Importaciones (mt): 415,000

Referencia

Yves-Laurent Régis, Análisis de situación de país para la

fortificación del arroz: Haití, Informe presentado al Programa Mundial

de Alimentos. Enlace a perfil completo:



Desnutrición crónica en menores de 5 años 23%


6 –11 meses 46%

6 –59 meses 25.7%

Mujeres en edad fértil 18%

Mujeres embarazadas 22%

Deficiencia de vitamina A* –

Deficiencia de zinc ** –

* Adecuación del >150%. Solo en región rural y occidental se presenta un déficit en el 10% de los hogares

** Se estima que un 85% de los hogares tiene una adecuación de zinc aceptable


Alimentos de consumo masivo Azúcar > Fortificantes: vitamina A

de fortificación obligatoria Sal > Fortificantes: yodo

Harina de trigo > Fortificantes: hierro, vitaminas del complejo B

Programas de suplementación Micronutrientes en polvo (Cooperación internacional)

> Fortificantes: vitamina A, C, ácido fólico, zinc, hierro

Micronutrientes en polvo (Iniciativa Mesoamericana)

> Fortificantes: vitamina A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B12, ácido fólico,

hierro, zinc, cobre, selenio, yodo

Micronutrientes a ser utilizados en la fortificación de arroz según el Modelo de Reglamento Centroamericano –

El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Honduras y Costa Rica

Nutrientes Niveles mínimos de micronutrientes Niveles mínimos de micronutrientes a ser

en el arroz* utilizado en la fortificación de arroz*

Hierro 14.0 mg/kg Hierro bisglicinato

Selenio 256.0 μg/kg Selenito de sodio

Vitamina B1 (Tiamina) 6.0 mg/kg Mononitrato de tiamina

Vitamina B3 (Niacina) 51.0 mg/kg Niacinamida

Vitamina B6 (Piridoxina) 5.6 mg/kg Piridoxina

Vitamina B9 (Folato) 1.8 μg/kg Ácido fólico

Vitamina B12 (Cobalamina) 10.0 μg/kg Vitamina B12 0.1% WS

Vitamina E 16.1 UI Tocoferol acetato

Zinc 14.65 mg/kg Zinc bisglicinato

* Adaptado de la Norma del Codex para el Arroz (Codex Stan 198–1995)


Honduras


Harina de maíz (fortificación voluntaria)


Programa de alimentación escolar (compras del PMA)



Desnutrición crónica en menores de 5 años 19.1


6 –11 meses –

6 –59 meses 36.0



Deficiencia de vitamina A (escolares) 1.8%

Deficiencia de zinc (menores de 5) –

Fuente: Encuesta de niveles de vida 2008/Global Nutrition Report 2015; Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Vitamina A y Anemia. Panamá, 1999


Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificante: yodo

de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: vitamina B1, B2, B3, hierro, ácido fólico

Fortificación de Crema de maíz nutritivaa> Fortificantes: vitaminas A, E, B1, B3, B6, B12,

ácido fólico, calcio, hierro, zinc

Bebida láctea y galleta nutricionalmente mejorada (Programa de

Merienda Escolar)> Fortificantes: vitamina, A, C, D, E, B1, B2, B3, B6, B12,

ácido fólico, calcio, fósforo, magnesio, hierro, zinc


Crema nutricional y galleta nutricionalmente mejorada (Programa de

Merienda Escolar)> Fortificantes: vitamina, A, C, D, E, B1, B2, B3, B6, B12,

ácido fólico, calcio, fósforo, magnesio, hierro, zinc

Programas de suplementación Hierro y ácido fólico > Población: niños con bajo peso al nacer

(2–24 meses, niños a término (4–24 meses), niños 24-59 meses, niños

de edad escolar (5–12 años), mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas

y puérperas

Vitamina A > Población: niños 6–59 y mujeres puérperas en

distritos prioritarios

a Alimento complementario fortificado



% de personas que lo consumen diariamente: 97

Consumo en (g) por persona por día: 99.4

Consumo per cápita anual (kg): 36.4





Superficie sembrada de arroz (he): 14,605

Importaciones (tons): 159,917

Referencia

Wilmer Bonilla, Análisis de situación de país para la fortificación

del arroz: Honduras, Informe presentado al Programa Mundial de



Panamá

Micronutrientes recomendados para la fortificación del arroz en Panamá

Micronutrientes Contenido natural en Cantidad a adicionar Mínimo Promedio Máximo

arroz blanco (mg/kg)

Vitamina B1 0.7 5 3.1 5.7 8.3

Niacina 15 40 30.9 56.0 81.1

Vitamina B6 1.9 4 3.0 5.4 7.8

Ácido fólico 0.1 1 0.6 1.1 1.6

Vitamina B12 0 0.010 0.006 0.010 0.014

Hierro (pirofosfato férrico) 4.1 24 21.8 32.0 42.2

Zinc (Zn Oxido) 11.5 25 24.9 36.6 48.3

Fuente: Ministerio de Salud



No disponible


Ley 33 (26 de junio del 2009). Programa de Fortificación de Arroz en

la República de Panamá. No implementado.


Programa bono familiar para la compra de alimentos SENAPAN


% de personas que lo consumen diariamente: 90


Consumo per cápita anual: 36.4


Producción nacional (ton): 139,616




Importaciones (t): 319,155

Referencia

Victoria Valdés, Análisis de situación de país para la fortificación

del arroz: Panamá, Informe presentado al Programa Mundial de




Desnutrición crónica en menores de 5 años 32,6%


6 –11 meses –

6 –59 meses 32.6



Deficiencia de vitamina A (< 5 años) 11.7%

Deficiencia de zinc (1–4 años) –


Alimentos de consumo masivo Sal > Fortificantes: yodo, flúor

de fortificación obligatoria Harina de trigo > Fortificantes: hierro, ácido fólico, B1, B2, B3

Programas de suplementación Fortificación Casera con Micronutrientes en Polvo (FCMP)

> Fortificantes: hierro, zinc, vitamina A, C, ácido fólico

> Población: niños menores de 36 meses

Hierro > Población: niños menores de 36 meses

Hierro y ácido fólico > Población: mujeres embarazadas

Vitamina A > Población: mujeres y niños en riesgo


Perú


> Leche, cereales


> Programa Nacional Vaso de Leche

> Programa Nacional Cuna Más

> Qali Warma – Programa Nacional de Alimentación Escolar


No existe


% de personas que lo consumen diariamente: 83.2


Consumo per cápita anual (kg): 47.4


Producción nacional (ton): 3,128,794



Superficie sembrada de arroz: –

Importaciones (ton): 121,948

Referencia

Laura Astete Robilliard, Análisis de situación de país para la

fortificación de arroz: Perú, Informe presentado al Programa Mundial

de Alimentos. Enlace a perfil completo:





6 –11 meses –

6 –59 meses 28

Mujeres en edad fértil 18%

Deficiencia de vitamina A (hogares) * –

Deficiencia de zinc (hogares) ** –

* Se cree que entre los más pobres hay un riesgo moderado del 50%

** Se cree que entre los más pobres hay un riesgo moderado del 50% Fuente: Encuesta Nacional de Micronutrientes, 2012; Menchu et al., La Calidad de la Dieta de la República Dominicana Aproximada con los Datos de la ENIGH-2007.


Alimentos de consumo masivo Harina de trigo

de fortificación obligatoria > Fortificantes: hierro, B1, B2, B3, ácido fólico

Programas de suplementación Hierro, ácido fólico, vitamina C

> Población: mujeres embarazadas, niños 6–23 meses de edad

Vitamina A

> Población: mujeres puérperas, niños de 6 meses a 4 años

Calcio

> Población: mujeres embarazadas y puérperas


República Dominicana

Alimentos fortificados en el mercado dominicano

> Arroz premium


No disponible


No existe


% de personas que lo consumen diariamente: 94.3


Consumo per cápita anual: –


Producción de arroz (t): 11,812,172

Rendimiento del cultivo (t/ha): –



Importaciones (t): 377,385

Referencia

Andrea Cabral C., Análisis de situación de país para la fortificación

de arroz: República Dominicana, Informe presentado al Programa

Mundial de Alimentos. Enlace a perfil completo:


Referencia1. Yusufali, R., Ghoos, K. Lasdscape Analysis for Rice Fortification.

Scaling Up Rice Fortification in Asia, Sight and Life on behalf

of the World Food Programme, 2015.

ARROZ

PARTIDO*

ARROZ

BLANQUEADO

MEZCLA FORTIFIC

ANTE

(PRE-M

EZCLA)

PRODUCTORES Y DISTRIBUIDORES DE MICRONUTRIENTES

Premezcla Harina

AB1

Se

DEFe

Zn

B6

B9 B12

B3

AGRICULTORES DE ARROZ MOLINEROS DE ARROZ

ARROZ CON CÁSCARA

GRANO SÍMIL

Extrusor

EJEMPLO: MOLINEROS DE ARROZ, COMPAÑÍAS DE ALIMENTOS

FABRICANTE DE GRANOS FORTIFICADOS (EJEMPLO DE EXTRUSIÓN)

CADENA DE DISTRIBUCIÓN DEL ARROZ FORTIFICADO

* Con la tecnología de extrusión se pueden utilizar granos partidos para producir granos fortificados; con la tecnología de recubrimiento se necesitan granos enteros.

102

ARROZ FORTIFICADO

ARROZ FORTIFICADO

ARROZ FORTIFICADO

CONSUMIDORES

REDES GUBERNAMENTALES DE PROTECCIÓN SOCIAL

MEZCLA DEL ARROZ

ARROZ FORTIFICADO

1:100

CANALES DE DISTRIBUCIÓN Y VENTA

ESQUEMAS DE ARROZ SUBSIDIADO/REDUCCIÓN DE LA POBREZA, ALIMENTACIÓN ESCOLAR, INVENTARIO DE ARROZ PARA SITUACIONES DE EMERGENCIA, DISTRIBUCIÓN INSTITUCIONAL, ETC.

EJEMPLO: MOLINEROS DE ARROZ, ALMACENES DE ARROZ

CADENA DE DISTRIBUCIÓN DEL ARROZ FORTIFICADO

TERMINOLOGÍA Arroz con cáscara: granos de arroz envueltos en una cáscara protectora no comestible. Arroz entero: granos enteros de arroz descascarillado, una vez removida la gluma, el salvado y el germen. Arroz molido: arroz pulido es el arroz blanco tradicional. La gluma, el salvado y el germen han sido removidos. Mezcla: mezclar arroz molido no fortificado con granos fortificados en una proporción entre 0,5 –2% para producir arroz fortificado. Mezcla fortificante: mezcla que contiene diversos micronutrientes (también conocida como premezcla). Granos fortificados: granos fortificados en forma de arroz que contienen la mezcla fortificante (extrusión) o granos enteros de arroz con una mezcla fortificante (recubrimiento).

103

figura 1: Mapa de países que estuvieron representados en el taller

104 PROMOCIÓN DE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

ción para la fortificación del arroz en cada país participante con el fin de evaluar los posibles factores que influyen en la factibi-lidad, la sostenibilidad y el impacto de la fortificación del arroz. Durante el taller se presentó a los participantes la justificación regional para considerar la fortificación del arroz, la evidencia global para la fortificación del arroz y los aspectos técnicos re-lacionados con la fortificación de alimentos en el contexto de la doble carga, los marcos conceptuales y los instrumentos de po-líticas públicas, y las diferentes tecnologías para el la fortifica-ción del arroz. Además, se presentaron tres diferentes modelos de implementación nacional: Costa Rica (obligatorio), India y Bangladés (ambos programas de seguridad social) y Brasil (pro-grama voluntario).

El evento para la promoción de la fortificación del arroz en Amé-rica Latina y el Caribe, celebrado en Santo Domingo, República Dominicana (agosto de 2016), reunió a más de 100 interesa-dos, tomadores de decisión en política y gobierno, y personal técnico: expertos técnicos nacionales, regionales e internacio-nales de diversas instituciones, incluyendo organismos de las Naciones Unidas, la academia y el sector privado. Asistieron delegaciones de países de Colombia, Cuba, República Domini-cana, Guatemala, Haití, Honduras, Panamá y Perú, y asistieron en calidad de observadores dos representantes de El Salvador. El taller fue organizado con el apoyo de un Grupo Asesor Técni-co, integrado por miembros de la Iniciativa de Fortificación de Alimentos (FFI), el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP), la Agencia de los Estados Unidos para el De-sarrollo Internacional (USAID), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el Instituto Nacional de Nutrición (INN) y el Ministerio de Salud de Costa Rica.

Los objetivos del evento fueron:∙ Compartir experiencias mundiales y regionales,

y la experiencia operacional existente; ∙ Apoyar a los países en el proceso de elaboración de un

plan específico para la fortificación del arroz; ∙ Facilitar el proceso de consulta e intercambio de

experiencias entre los países de la región; y∙ Crear una red para el aprendizaje continuo y el intercambio

de conocimientos que permita apoyar los esfuerzos nacionales de fortificación del arroz después del taller.

El taller de dos días de duración consistió en presentaciones plenarias, ejercicios guiados de trabajo en grupos de países y sesiones moderadas de discusión de preguntas y respuestas. En preparación para el taller, se llevó a cabo un análisis de situa-

Promoción de la fortificación del arroz en América Latina y el Caribe Taller, Santo Domingo, República Dominicana, 2016

Miguel Barreto (Director Regional, Programa Mundial de Alimentos, Ofici-na Regional para América Latina y el Caribe) hablando durante la apertura del Taller de Fortificación del Arroz en la República Dominicana, 2016

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA 105PROMOCIÓN DE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE 105

Los ponentes y facilitadores del taller revisaron en forma colaborativa todas las presentaciones durante una reunión pre-paratoria previo al inicio del taller.

Aspectos destacados del taller La Vicepresidenta de la República Dominicana, Honorable Margarita Cedeño, quien habló fervientemente de la necesidad de promover intervenciones diversificadas, inauguró el evento junto con Lauren Landis, Director Mundial de la División de Nu-trición del PMA, y Miguel Barreto, Director Regional del PMA para América Latina y el Caribe.

“ Estamos apostando por la seguridad alimentaria y por el arroz fortificado” Margarita Cedeño, Vicepresidenta de la República Dominicana

La presentación inaugural ‘Situación de los micronutrientes en América Latina y el Caribe’, realizada por Daniel López de Romaña del Instituto de Investigación en Nutrición del Perú, enfatizó los riesgos económicos y sanitarios de las deficiencias de micronutrientes e ilustró las ganancias sustanciales de im-plementar intervenciones nutricionales adecuadas para abor-

darlas. Un documento dedicado a este trabajo se puede encon-trar en la página 6 de este suplemento. La presentación ‘Estrategias mundiales para la prevención de deficiencias de micronutrientes con énfasis en la fortifica-ción del arroz’ por Gerardo Zamora, Oficial Técnico de la Divi-sión de Evidencia y Orientación de Programas de la Organiza-ción Mundial de la Salud en Ginebra, describió el proceso de desarrollo de lineamientos de la OMS en curso para la forti-ficación del arroz. También se presentaron las recomendacio-nes de la OMS para la prevención de deficiencias de micronu-trientes mediante estrategias de fortificación de alimentos. Se espera que los lineamientos para la fortificación de arroz a ser emitidos por la OMS establecerán un marco de referencia para que los gobiernos y las organizaciones que se implementen y adapten a nivel local. Omar Dary, Asesor Senior de Nutrición de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), con-firmó que la fortificación del arroz no es incongruente con los esfuerzos existentes para combatir la creciente prevalencia de sobrepeso y la obesidad en la región. Se subrayó que la preven-ción de todas las formas de malnutrición depende de la diversi-dad de la dieta y de la promoción de estilos de vida saludables. En el contexto de América Latina, el arroz posee todas las carac-terísticas necesarias para ser considerado un vehículo adecua-do para la fortificación con micronutrientes. Stephen Vosti, Profesor Adjunto de Economía Agrícola y de Recursos de la Universidad de California en Davis, presentó una metodología para estimar los beneficios y costos de los progra-mas de intervención de micronutrientes en los países en desa-rrollo y un modelo de optimización económica para la selección de posibles combinaciones eficaces de estos programas. Segun fue descrito por Helena Pachon, profesora asociada de investigacion en la Universidad Emory y FFI, y Becky L Tsang, oficial técnico, Iniciativa de Fortificacion de Alimentos, Region de Asia, la fortificacion de alimentos con micronutrientes tiene el potencial de impactar en la salud publica, especialmente con el hierro. Mas informacion sobre este tema se puede encontrar en la pagina 37 de este volumen. Ana Victoria Román y Monica Guamuch, del Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP), presentaron la presentación “Marcos conceptuales e instrumentos de políticas públicas para el apoyo a la fortificación de alimentos en América Latina: lecciones aprendidas y desafíos futuros”. La contribución del Dr. Román se basa en el Dr. Pachón explicando los tipos de reglamentos técnicos y normas aplicables a cada estrategia de en-trega. Se presentaron diferentes marcos legales ya existentes para la fortificación de alimentos, así como políticas públicas relacio-nadas que podrían ser construidas o referenciadas para apoyar la fortificación del arroz a medida que los países implementan sus programas. A su vez, la Dra. Guamuch abordó las lecciones apren-

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Panelistas durante el Taller de Fortificación del Arroz en la República Dominicana, 2016


y la importancia de usar un grano fortificado indistinguible por el consumidor, también fueron compartidas.

Modelos nacionales del programa de fortificación del arroz Durante el segundo día del taller se presentaron tres modelos nacionales de programa de fortificación del arroz. Se presentó el caso de Costa Rica para ilustrar un programa obligatorio, se-guido de una presentación sobre India y Bangladés, donde el arroz fortificado se distribuye a través de programas de protec-ción social. Una presentación sobre la experiencia de Brasil, que promueve la fortificación voluntaria del arroz, fue presentada como un tercer modelo potencial a ser contemplado por los paí-ses dependiendo de sus objetivos nutricionales.

Fortificación obligatoria del arroz Melanie Ascencio (Ministerio de Salud, Costa Rica) y José An-tonio Martínez (ANINSA) presentaron el modelo obligatorio de fortificación del arroz de Costa Rica. Dado el alto consumo de arroz en todos los grupos de población, el Ministerio de Salud de Costa Rica lo identificó como un vehículo adecuado para la forti-ficación de micronutrientes para lograr un impacto positivo en la salud pública. Por esta razón, el Ministerio de Salud se acercó a ANINSA – la Asociación Nacional de Industriales del Sector de Arroz – y CONARROZ — la Corporación Nacional de Arroz de Costa Rica – para colaborar en el esfuerzo (más información en la página 109 de este volumen).

didas al pasar de las políticas y la legislación a la implementación del programa. Se estableció que la legislación no es suficiente y que el compromiso político con la estrategia es un componente vital para su desarrollo, implementación y sostenibilidad, y para fortalecer los programas a medida que se implementan. También se hizo hincapié en la importancia de cómo se organiza la pro-ducción de arroz en el país; la implementación del programa es siempre más fácil cuando la producción está centralizada. Como punto de cierre, se señaló que el control y la inspección de la pro-ducción de arroz fortificado es un factor clave para mantener la motivación y el compromiso de los productores y para asegurar que se cumplan los objetivos nutricionales establecidos. El primer día del taller concluyó con una presentación so-bre Tecnologías para el Fortalecimiento del Arroz. Héctor Cori, Director de Ciencias de la Nutrición de DSM, presentó los dife-rentes métodos de fortificación del arroz, incluyendo el parbo-lizado, el espolvoreado, el recubrimiento y la extrusión, y los beneficios, limitaciones y costos asociados a cada método. El Sr. José Solera, Director de Operaciones de NTQ, presentó la expe-riencia de una empresa privada en Costa Rica que distribuye la mayor parte del arroz fortificado en el país y utiliza tecnología de recubrimiento. Las lecciones aprendidas como parte del pro-ceso, principalmente la importancia de la colaboración públi-co-privada y de la capacitación a los industriales sobre cómo trabajar con el producto, la necesidad de monitoreo continuo de la calidad del producto conducido por un laboratorio calificado

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Expertos y ponentes regionales y globales durante el Taller de Fortificación del Arroz en la República Dominicana, 2016

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA PROMOCIÓN DE LA FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE 107

Distribución de arroz fortificado a través de los programas de protección social

Rizwan Yusufali, de la Oficina Regional del PMA, en Asia pre-sentó los ejemplos de Bangladés y la India, donde el arroz for-tificado se entrega a través de programas de protección social. En Bangladés, la Estrategia Nacional para la Prevención de las Deficiencias de los Micronutrientes incluye la fortificación de los alimentos. Como fue el caso en Costa Rica, la iniciativa convocó el involucramiento de múltiples partes interesadas, in-cluyendo sociedades con la academia, el gobierno, el sector pri-vado y corporativas. Iniciando el proceso, se llevó a cabo un es-tudio de investigación para generar evidencia específica al país sobre la aceptación por parte de la población objetivo, fomentar la distribución del arroz fortificado subsidiado para mejorar la salud, documentar los beneficios a la nutrición y productividad, y facilitar la ampliación de la estrategia. Entre los principales factores de éxito del programa, imple-mentado exclusivamente a través de las redes de protección social del gobierno, están: 1) un enfoque multisectorial de la implementación, 2) un trabajo colaborativo con contrapartes dedicadas a programas de desarrollo, 3) recibir apoyo técnico de agencias de la ONU con experiencia y corporaciones privadas, y 4) atender los problemas de sustentabilidad garantizando la pro-ducción local de granos fortificados. A medida que el programa avanza, algunos desafíos persisten, incluyendo costos, mercadeo y la implementación de protocolos de garantía de calidad. El gobierno de la India también decidió distribuir arroz for-tificado a través de sus redes de protección social, utilizando

un mecanismo de distribución pública focalizada, a través del programa de alimentación escolar y los servicios integrados de desarrollo infantil. Se han llevado a cabo varios estudios en el país a fin de evaluar la aceptabilidad y eficacia de la interven-ción para apoyar los esfuerzos de promoción en diferentes de-partamentos y ministerios a nivel nacional y estatal. En el con-texto de la India, varios factores impulsaron la continuación del esfuerzo, específicamente 1) la creación de capacidad nacional para la producción de granos fortificados; 2) una base de evi-dencia local, 3) un enfoque sistemático para la implementación, 4) la creación de un grupo asesor técnico multidisciplinario y 5) una alta visibilidad de la intervención a través de la difusión de resultados. Entre los retos que prevalecen se encuentran au-mentar la capacidad de producción nacional, la reducción del costo incremental y asegurar la sustentabilidad a largo plazo de la intervención. Ambos ejemplos son valiosos para la región de Latinoamérica y el Caribe, donde los programas de protección social abundan y están bien establecidos.

Fortificación voluntaria del arrozCaroline Manus, de la Alianza Global para Mejorar la Nutrición (GAIN, por sus siglas en inglés), presentó la experiencia en Bra-sil con la fortificación voluntaria del arroz. PATH y GAIN unie-ron sus fuerzas para desarrollar un modelo a escala a través de canales comerciales; Brasil fue elegido como país piloto para esta iniciativa impulsada por el sector por varias razones:

∙ Consolidación de la industria ∙ Un sector minorista maduro

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que existen suficientes pruebas científicas y prácticas a nivel de país para confirmar su seguridad y eficacia, la fortificación del arroz es una estrategia complementaria viable para mejorar la situación de micronutrientes en la región.

“ La fortificación del arroz es una estrategia complementaria viable para mejorar la situación de micronutrientes en la región”

Al igual que para todas las demás intervenciones de salud o nutrición, las estrategias de fortificación del arroz deben ser es-pecíficas del país y del contexto, y basadas en información con-creta y actualizada. En la región, se identificaron importantes oportunidades para la distribución del arroz fortificado a través de programas de protección social, y algunos países como la Re-pública Dominicana expresaron interés por la implementación obligatoria a gran escala. Para lograr el alcance y el impacto deseados, es importante que todos los actores clave entiendan el valor y el impacto potencial de la intervención, así como sus limitaciones para eliminar las deficiencias de micronutrientes. Particularmente ahora, cuando la prevalencia de sobrepeso y obesidad es uno de los problemas de salud pública más apre-miantes, debe señalarse que la fortificación del arroz no contra-rresta los esfuerzos existentes de sobrepeso y prevención de la obesidad. Desde un punto de vista práctico, ni los gobiernos ni los molineros deben quedar solos o esperar promover la estrate-gia independientemente. Todos los ejemplos existentes a nivel mundial confirman que los esfuerzos de fortificación del arroz son más exitosos cuando, para llevarlos a cabo, se forman aso-ciaciones que incluyen el sector público y privado, así como otras contrapartes que pueden apoyar en áreas clave como la promoción, la gestión, la implementación y el monitoreo. Los recursos financieros representan una barrera frecuente y preo-cupante tanto para el sector público como el privado. Por lo tan-to, abordarlas desde un inicio e identificar maneras creativas para hacer frente a los altos costos iniciales es absolutamente necesario; las ganancias a largo plazo son dramáticamente más significativas. Es la esperanza del comité organizador de este evento que se haya construido sobre el interés existente por la fortificación del arroz en la región y que los planes iniciados en el taller maduren hasta convertirse en programas bien diseñados y sostenibles que puedan contribuir a mejorar el estatus de micronutrientes en la región.

∙ La experiencia de PATH en el país, y ∙ Una prevalencia significativa de malnutrición de

micronutrientes entre las poblaciones urbanas y rurales. El proyecto tenía el objetivo general de desarrollar nuevos mercados e impulsar modelos comerciales a escala para una variedad de productos de arroz fortificados que se producirían y distribuirían en el país. El proyecto se llevó a cabo en 5 pasos: 1) PATH trabajó con una empresa privada para producir los gra-nos fortificados; 2) la tecnología de granos se transfirió a una universidad local; 3) el proyecto abordó tres grandes cadenas de supermercados; 4) se desarrolló una campaña de mercado-tecnia social basada en una amplia investigación de mercado. El proyecto logró alcanzar a más de 2,5 millones de consu-midores, involucrando a los tres minoristas de mayor importan-cia a nivel nacional, estableciendo la arquitectura fundacional para la fortificación del arroz y generando conocimiento sobre la implementación comercial de esta estrategia. A través de este proyecto también se concluyó que una iniciativa impulsada por el sector privado, puramente comercial, no es suficiente para alcanzar una escala significativa en un plazo razonablemente corto (3–5 años) y que la estructura de gobierno es un factor determinante del alcance.

Trabajo en grupo de paísesLa tarde del segundo día se dedicó en su totalidad al trabajo en grupo de países. Cada delegación de país trabajó con dos facili-tadores para discutir los planes para un potencial programa de fortificación del arroz. Se realizaron dos ejercicios, el primero dedicado a identificar los retos y las capacidades nacionales, y el segundo a la elaboración de un plan de trabajo. Los ejercicios resultaron ser útiles, permitiendo a los participantes pensar y discutir, guiados por un experto, diversos factores asociados al desarrollo de una estrategia, incluyendo un análisis de la situación (conocimiento general de las deficiencias de micro-nutrientes, voluntad política, recursos humanos y financieros, aceptación, mecanismos de entrega, entre otros). Perfiles de país, comisionados para cada país participante previo a la reali-zación del evento, fueron utilizados como herramienta auxiliar por los equipos de país durante las discusiones (descritos en detalle en otro lugar de este número, véase págs. 91).

Conclusiones principales y lecciones aprendidas El arroz es un alimento básico en varios países de América La-tina y el Caribe. Cuba, República Dominicana, Haití, Panamá y Perú tienen patrones de consumo muy altos per cápita, mien-tras que Colombia, Honduras y Guatemala tienen un menor con-sumo per cápita, pero que es sustancial entre las poblaciones más vulnerables. Teniendo en cuenta que las directrices oficia-les para la fortificación del arroz de la OMS están en proceso y

Sello de Garantía como alimento fortificado en Costa Rica

L A FORTIFICACIÓN DEL ARROZ EN AMÉRICA L ATINA FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA 109

IntroducciónCon una población de aproximadamente cuatro millones de personas, Costa Rica tiene una gran historia de políticas guber-namentales dirigidas a mejorar la salud pública del país. Las iniciativas de salud pública incluyen una gran escala de forti-ficación de alimentos, fortalecimiento del sistema de salud pri-mario, mejoras sanitarias y campañas de desparasitación. Todo el arroz consumido en Costa Rica está fortificado con ácido fólico, vitaminas B1 (tiamina), B3 (niacina), B12 (cobalami-na), E, selenio y zinc. Como alimento básico, el 60% del arroz es producido domésticamente. La fortificación del arroz en Costa Rica, junto con otros productos básicos y condimentos, ayuda a mejorar la ingesta de micronutrientes. El consumo de arroz per cápita es en promedio de 150 g diarios, aportando aproximada-mente el 30% de la ingesta calórica. El arroz es relativamente asequible y representa aproximadamente el 9% del costo de la canasta básica. El éxito a gran escala de Costa Rica en cuanto a la fortifi-cación de arroz se debe primeramente a su experiencia de for-tificación, su industria centralizada de arroz, liderazgo guber-namental y apoyo del sector privado. Este artículo describe el programa de arroz fortificado de Costa Rica y analiza factores clave de su éxito.

“ El éxito a gran escala de Costa Rica en cuanto a la fortificación de arroz se debe primeramente a su experiencia de fortificación, su industria centralizada de arroz, liderazgo gubernamental y apoyo del sector privado”

Fortificación de alimentos básicos en Costa RicaLa fortificación de alimentos básicos y condimentos en Costa Rica comenzó en 1974 con la yodación de la sal en respuesta

Fortificación del arroz en Costa Rica Estudio de caso

Luis Tacsan Ministerio de Salud de Costa Rica Cecilia Fabrizio, Judith Smit Oficina Regional del Programa Mundial de Alimentos para Asia

Mensajes Clave ∙ La gran historia de fortificación de alimentos en

Costa Rica brindó los conocimientos base y experiencia

legislativa para implementar un exitoso programa

obligatorio de fortificación del arroz.

∙ Involucrando a manufactureros de alimentos y molineros

de arroz y mejorando los canales de distribución existen-

tes, crearon un programa de fortificación sostenible.

∙ Los sectores público y privado comparten los costos

para desarrollar y apoyar el manejo de calidad y

monitoreo actuales.

∙ La tecnología y fortificantes utilizados producen

granos de arroz fortificados que son aceptables en sabor

y apariencia para los consumidores.

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016

Tabla 1: Visión global de los alimentos fortificados, fortificantes y niveles de fortificación en Costa Rica

Alimentos Promedio de consumo diario Fortificantes Nivel de fortificación

Arroz 130 g Ácido fólico (vitamina B9) 1.8 mg/kg

Tiamina (vitamina B1) 6.0 mg/kg

Cobalamina (vitamina B12) 10.0 µg /kg

Niacina (vitamina B3) 50.0 mg/kg

Vitamina E 15.0 IU/kg

Selenio 105.0 µg/kg

Zinc 19.0 mg/kg

Azúcar 71.4 g Vitamina A 8 mg/kg (26,664 IU/kg)

Harina de Trigo 74 g Tiamina (vitamina B1) 6.2 mg/kg

Riboflavina (vitamina B2) 47.2 mg/kg

Niacina (vitamina B3) 55 mg/kg

Ácido fólico (vitamina B9) 1.8 mg/kg

Hierro (fumarato ferroso) 55 mg/kg

Leche 107 mL Hierro (bisglicinato ferroso) 1.4 mg/250 mL

Vitamina A 180 µg/250 mL

Ácido fólico (vitamina B9) 40 µg/250 mL

Harina de Maíz 18.0 g Hierro (bisglicinato ferroso) 22 mg/kg

Niacina (vitamina B3) 45 mg/kg

Tiamina (vitamina B1) 4 mg/kg

Riboflavina (vitamina B2) 2.5 mg/kg

Ácido fólico (vitamina B9) 1.3 mg/kg

Sal 9.8 g Yodo 30–60 mg/kg

Fluoruro 175–225 mg/kg

110 FORTIFICACIÓN DE ARROZ EN COSTA RICA

a las continuas deficiencias de micronutrientes. A pesar de la implementación de un programa de sanitación básica y despa-rasitación, de la estrategia del cuidado de salud primaria, su-plementación, promoción de salud y actividades alimenticias complementarias para mejorar la salud de micronutrientes, en 1996 la encuesta nacional de nutrición encontró que las defi-ciencias de micronutrientes permanecían en niveles críticos.1 Además, un estudio basado en datos del Registro Nacional de Enfermedades Congénitas mostró que 12 de 10,000 niños te-nían defectos del tubo neural.2

En respuesta, el gobierno estableció la Comisión Nacional de Micronutrientes, de carácter intersectorial y expandió sus esfuerzos de fortificación en colaboración con el sector priva-do. La fortificación obligatoria de la harina de trigo comenzó en 1997, seguida de la de harina de maíz en 1999, leche y arroz en 2001 y azúcar en 2003. Ver Tabla 1 para una visión global de los alimentos fortificado en Costa Rica y el nivel de fortifi-cación. Contexto legislativo para la fortificación de arrozEn el 2001, la Presidencia de la República y el Ministerio de Salud promulgaron las “Regulaciones para el enriquecimiento

del arroz.” El contexto legal para la fortificación del arroz fue planeado bajo la sombra de la Ley General de Salud de 1974. La legislación ordenaba que todo el arroz destinado para consumo humano directo debería ser fortificado, tanto si era producto do-méstico como importado. Las regulaciones establecían micro-nutrientes específicos y los niveles de fortificación requeridos. Además, las regulaciones asignaban monitoreo externo y con-trol de calidad al gobierno y monitoreo interno de la industria de arroz.

Cadena de suministro de arroz fortificadoLa cadena de suministro de Costa Rica está relativamente con-solidada. Dos productores de granos fortificados suministran a las 11 compañías de molienda de arroz que operan en Costa Rica. Los molineros mezclan granos fortificados con arroz no fortificado en una proporción específica (0.5%) y venden el arroz fortificado a través de sus canales de distribución. Los 11 molineros están representados de manera conjunta bajo la Asociación Nacional de Industriales del Sector Arrocero de Costa Rica (ANINSA). La corporación arrocera (CONARROZ) es la única entidad autorizada para importar arroz en una cuota fija.


la mezcla y de la homogeneidad. Para el monitoreo interno de los porcentajes de mezcla, se realiza un muestreo cada hora. Algunos muestreos, junto con todos los análisis de laboratorio, son realizados por laboratorios externos para determinar el cumplimiento del decreto ejecutivo obligatorio sobre la fortifi-cación del arroz. El control de calidad externo y la evaluación son responsabilidad del Ministerio de Salud y son realizados por la agencia de control de calidad. Estas muestras de control de calidad son obtenidas por vendedores minoristas en puntos de venta, a diferencia del muestreo en los sitios de manufac-tura. Las regulaciones gubernamentales obligan a etiquetar el arroz vendido con los montos establecidos como cantidades mínimas de micronutrientes (por kg). El control de calidad compartido y el proceso de monitoreo mejoran el control de calidad de la cadena de suministro.

CostosLos costos de la fortificación del arroz incluyen los costos inicia-les y los costos durante el desarrollo de la fortificación. Los cos-tos iniciales incluyen el costo de la tecnología de recubrimiento y extrusión y de la maquinaria para mezclar, así como la ins-talación y calibración. Actualmente, los costos primarios son: los costos de la premezcla de nutrientes, costos de producción de los granos fortificados y los costos del control de calidad y monitoreo. Los costos menores incluyen mezclado, almacenado y transportación. En los primeros días del programa, los costos debidos a la fortificación se elevaron entre un 5 y 6% del precio de venta minorista. Mediante la ganancia de experiencia y el alza de producción de los productores de grano y molineros, los costos adicionales bajaron a menos de un 1%. Esta reducción de costos ganada por la eficiencia de producción es típica de los programas de fortificación de alimentos. Actualmente, el costo adicional adquirido por kilogramo de arroz debido a la fortifica-ción es de aproximadamente $0.01 USD o alrededor del 0.9% del precio de venta minorista.

“ Se han reportado mejoras significativas en el estatus de los micronutrientes a partir de la introducción del programa de fortificación de alimentos”

Impacto del programa de fortificación de micronutrientesAunque las mejoras no se pueden atribuir a un alimento forti-ficado específico, las evaluaciones de impacto nacional y pro-gramas de monitoreo han reportado mejoras significativas en el estatus de los micronutrientes a partir de la introducción del programa de fortificación de alimentos. Debido a la relativa-

Estableciendo estándaresEl establecimiento de estándares de fortificación comenzó con la consideración de la dieta tradicional local, incluyendo el con-sumo de otros alimentos fortificados. Otro criterio utilizado para la selección de micronutrientes y la premisa de niveles de forti-ficación de arroz incluyeron: las deficiencias nutricionales de la población, la interacción entre micronutrientes, la ingesta nutri-cional recomendada y el nivel de consumo de arroz. La ingesta combinada de nutrientes del arroz fortificado y otros alimentos fortificados fue determinada efectiva y segura. Con base en esas consideraciones, se estableció el estándar de fortificación con vitamina B1 (tiamina), B3 (niacina), B9 (ácido fólico), B12 (coba-lamina), vitamina E, selenio y zinc. En Costa Rica, el arroz no está fortificado con hierro y vitami-na B2 (riboflavina) por dos razones. Primero, estudios demues-tran que el tipo y la concentración de hierro requeridos en ese momento (2001) producía cambios en el sabor y apariencia que eran inaceptables para los consumidores. A menos que el cam-bio de color dejara de ser un problema para la aceptación del consumidor, típicamente el arroz no está fortificado con vitami-na B2 porque cambia el color de los granos. Segundo, el hierro y la vitamina B2 estuvieron disponibles en otras comodidades for-tificadas. Nótese que hay nuevas formulaciones de hierro ahora disponibles y que no impactan la aceptación del consumidor del arroz fortificado.

TecnologíaEn Costa Rica, donde el arroz se lava antes de ser cocinado, la preferencia inicial de fortificar utilizando tecnología en polvo fue considerada inapropiada. La tecnología en polvo, en la que se espolvorean granos de arroz molidos y finos con una mezcla fortificante, no permite lavado o cocción con exceso de agua dado a que esto eliminaría los micronutrientes. En cambio, la tecnología de recubrimiento y extrusión fue determinada la más apropiada para la producción de granos fortificados por cómo los nutrientes se mantienen aun cuando el arroz es lavado o cocinado con exceso de agua. Actualmente, uno de los productores de granos fortificados utiliza tecnología de recubrimiento y el otro productor utiliza tecnología de extrusión caliente. Por favor, consulte la colabora-ción realizada por Montgomery et al para información adicional sobre la identificación de tecnología apropiada para fortifica-ción de arroz (págs. 46). Control de calidadLos sectores público y privado comparten el control de cali-dad y monitoreo de responsabilidades. Los dos productores de granos fortificados son responsables de asegurar las con-centraciones de micronutrientes en los granos fortificados.3 Los molineros son responsables de la correcta proporción en

figura 1: Prevalencia de anemia en niños de preescolar en Costa Rica; 1982 y 1996 comparado con 2008–2009

Nacional Metropolitana Urbana Rural

15

10

5

20

25

0

30

35

25.726.4

7.6

16.614.8

27.9

7.1

32.7

3.4

Porc

enta

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figurE 2: Prevalencia de baja ferritina en niños de preescolar en Costa Rica; 1996 comparado con 2008–2009

Reservas de hierro bajas, incluyeron niveles de ferritina <12ug/L en niños <5 años

ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009

15

10

5

20

25

0

30

Baja: 18.0 –23.9

13.6

11.8

Media: 12.0 –17.9 Severa: <12.0

18.5

7.6

24.2

5.9

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Ferritina (μg/L)

La anemia fue definida como hemoglobina <11g/dI. para niños de edades 6–59 meses

ENN, 1982 ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009


mente alta ingesta per cápita de arroz fortificado como parte de la canasta básica, la fortificación del arroz debe haber contribui-do de forma significativa a estas mejoras en el estatus micronu-tricional. Se han demostrado reducciones en las deficiencias de micronutrientes tanto en la población general como en grupos específicos.

AnemiaLos índices de prevalencia de anemia en Costa Rica han dis-minuido significativamente después de la introducción del programa nacional de fortificación.4 Además de por la deficien-cia de hierro, la anemia puede ser resultado de deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico. Los datos de la Encuesta Nacional de 2008-2009,1 comparados con datos de 1996,5 mostraron una reducción del 71.2% de la prevalencia de anemia en niños de uno a seis años de edad. En las áreas rurales se mostraron reducciones mayores en la prevalencia de anemia (89.6%) en comparación con las áreas urbanas (74.6%). El rango nacional de prevalencia de anemia va de 1 a 9.9% y ya no es un problema de salud pública (ver Figuras 1 y 2). Las Encuestas Nutricionales Nacionales encontraron entre las mujeres en edad reproductiva de 1982, 19961 y 2008-20095

una reducción significativa similar respecto a la prevalencia de anemia de 46.8% a nivel nacional. Mirando a las áreas geográfi-cas, la anemia declinó un 54% en áreas rurales, 46.3% en áreas urbanas y 36.4% en áreas metropolitanas (ver Figuras 3 y 4). Defectos del tubo neural Juntos, los programas de fortificación de alimentos también han reducido la prevalencia de defectos del tubo neural asociados a la deficiencia de folato. La prevalencia de deficiencias del tubo neural cayó de 11 por cada 10,000 nacimientos entre 1982–1996 a 5 por cada 10,000 nacimientos entre 2008 y 2009.(Véase Figura 5)

Factores clave de éxitoEl éxito de la fortificación del arroz en Costa Rica se debe a los siguientes factores:

∙ Liderazgo gubernamentalEl liderazgo gubernamental ha sido crucial para el estableci-miento e implementación del programa de fortalecimiento del arroz. El éxito temprano de otros esfuerzos para la fortificación de alimentos a gran escala y la existencia de la comisión guber-namental intersectorial crearon un ambiente que abrió el camino hacia la legislación de fortificación del arroz. El gobierno trabajó en colaboración con el sector privado para asegurar la sosteni-bilidad. Además, el gobierno mantuvo la voluntad política para legislar el monitoreo e implementación, incluyendo iniciativas que mejoran el cumplimiento y castigos para el incumplimiento.

figura 3: Prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva de Costa Rica; 1982 y 1996 comparado con 2008–2009


15

10

5

20

25

0

20.018.6

9.9 9.89.4

17.3

11.0

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21.7

Porc

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La anemia fue definida por mujeres >15 como hemoglobina <12g/dI

ENN, 1982 ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009

0.9

Porc

enta

je

figura 4: Prevalencia de ácido fólico en mujeres en edad reproductiva de Costa Rica; 1996 comparado con 2008–2009

Los valores de la OMS fueron usados: <6.8 nmol/L (3ng/mL) para el folato sérico y <226.5 nmol/L (100 ng/mL) para folato en glóbulos rojos

ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009


15

10

5

20

25

0

30

35

24.7

3.8

19.1

11.0

23.3

6.6

31.4


“ El liderazgo gubernamental ha sido crucial para el establecimiento e implementación del programa de fortalecimiento del arroz”

∙ Enfoque de alianzas sostenibles: involucrando a molineros de arroz y mejorando los canales actuales

de distribución

El gobierno de Costa Rica trabajó en colaboración con el sector privado desde el comienzo del programa. Se promovieron nego-ciaciones con la asociación de la industria arrocera y se brindó el tiempo suficiente al sector privado para la implementación de la fortificación obligatoria. De manera importante, en la medida que el precio del arroz es controlado, el Ministerio de Economía incluyó el costo de la fortificación dentro del costo modelo para la determinación del precio al mayoreo y menudeo. Los molineros y distribuidores mejoraron los canales pre-existentes para producir y distribuir arroz fortificado. Dos com-pañías del sector privado manufacturan los granos fortificados. El gobierno ayudó a estudiar las diferentes opciones de premez-cla y sus costos, tomando en cuenta el precio del mercado. Con base en el análisis del gobierno sobre la estructura de la cadena de suministro, los productores de granos fortificados invirtieron en desarrollar tecnología de mezclado para ser instalada en los molinos de arroz.

Los costos y responsabilidades fueron compartidos entrelos sectores público y privadoUna parte significativa del costo de desarrollar un programa de fortificación del arroz fue cubierta por el sector privado, así aumentando su sostenibilidad. El Ministerio de Salud financió la investigación sobre las necesidades de salud, mientras que el desarrollo tecnológico fue financiado por los productores de grano fortificado buscando oportunidades de lucro. Dos compañías, Kuruba y DSM, lideraron el desarro-llo tecnológico y los exámenes de premezcla de los granos fortificados. El Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) lideró la evaluación de la tecnología y los exámenes de estabilidad de micronutrientes. Además, uno de los proveedores de granos fortificados apoyó a la industria invirtiendo en el desarrollo de tecnología de mezclado. La de-fensa para la implementación del mandato fue dirigida por la asociación de molineros ANINSA, y la corporación nacional arrocera CONARROZ. Estos esfuerzos de los sectores público y privado ayudaron a asegurar la sostenibilidad. Los únicos costos del gobierno para mantener el programa son el equipo

Mezclando granos fortificados (grano símil) con arroz no fortificado en un molino en Costa Rica


de laboratorio y el trabajo necesario para mantener las accio-nes de monitoreo, evaluación y control de calidad que ya se llevan a cabo.

Los precios al consumidor fueron controladosEl Ministerio de Comercio Económico e Industria controla los precios del arroz tanto al nivel de mayoreo como al menudeo, teniendo en cuenta el costo añadido por la fortificación. La

demanda de arroz es relativamente inelástica. Como se se-ñaló con anterioridad, inicialmente los precios minoristas aumentaron un 5–6%. Sin embargo, más tarde, después de que ganar experiencia en la producción ayudó a reducir los costos, los precios al menudeo disminuyeron. El aumento al precio actual de menudeo debido a la fortificación es única-mente de 0.9%. Es importante notar que la fortificación obligatoria eliminó la necesidad de crear demanda del consumidor, lo que ha sido probado difícil para otros alimentos básicos. Los distribuidores de arroz son capaces de cubrir el aumento mínimo de sus costos debido al mandato gubernamental de precios sin la necesidad de gastar recursos adicionales en mercadotecnia y generación de demanda del consumidor.

“ El programa de fortificación de arroz en Costa Rica ejemplifica una implementación exitosa”

Aceptabilidad del producto por los consumidoresDado que los consumidores no pueden notar la diferencia en-tre el arroz fortificado y no fortificado de Costa Rica, el nivel de aceptación del consumidor es alto. Exámenes muestran que el arroz producido en concordancia con los estándares guberna-mentales puede ser lavado sin perder nutrientes y se ve, huele y sabe de la misma forma que el arroz no fortificado.

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figura 5: Prevalencia de nacimientos con defectos en el tubo neural (DTN) en Costa Rica; 1987–2008

Programa de fortificación

2

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19871988

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19931994

19951996

19971998

19992000

20012002

20032004

20052006

20072008

Año


ConclusiónCosta Rica es un modelo de implementación exitosa del pro-grama de fortificación del arroz. Se atribuye el éxito del pro-grama a la experiencia del país respecto a la fortificación de otros alimentos, la centralización de la industria arrocera, un buen entendimiento del ambiente de la industria arrocera y la cadena de distribución, el fuerte liderazgo gubernamental, el involucramiento temprano y apoyo de los sectores privado y público, y un fuerte énfasis en la importancia del monitoreo y cumplimiento. El gobierno también ha monitoreado el im-pacto positivo que ha tenido el programa de fortificación en la salud pública. La fortificación obligatoria elimina la necesi-dad de elevar los precios de mercado y de crear campañas de concientización. En general, la experiencia de Costa Rica brinda valiosas lecciones para la exitosa implementación de un programa de fortificación del arroz. Aunque el panorama molinero de arroz en muchos países es más fragmentado, haciendo la implemen-tación más compleja desde una perspectiva tecnológica, orga-nizativa y de salud pública. Costa Rica ha demostrado que la fortificación del arroz puede ser implementada exitosamente y puede contribuir significativamente a la reducción de deficien-cias de micronutrientes.

Referencias1. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Nutricion:

2 Fasciculo Micronutrients (National nutrition survey:

Part 2 Micronutrients). San Jose: Ministerio Salud, 1996

2. Barboza Arguello M de la P, Umana Solis LM. Impacto

de la fortificación de alimentos con acido fólico en los defectos

del tubo neural en Costa Rica (Impact of the fortification

of food with folic acid on neural tube defects in Costa Rica).

Rev Panam Salud Publica 2011;30:1–6.


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survey-2008-2009. Accessed April 6, 2015.

116 GLOSARIO

AnemiaSe caracteriza por la reducción de las concentraciones de he-moglobina o del tamaño y el color de las células rojas de la sangre, lo que deteriora la capacidad para suministrar oxígeno a los tejidos del cuerpo. La anemia es causada por una inges-ta inadecuada y/o la mala absorción o pérdidas excesivas de hierro, ácido fólico, vitamina B12 y otros nutrientes. También puede ser causada por enfermedades infecciosas (inflamación) como la malaria, la anquilostomiasis, la esquistosomiasis y por variantes genéticas de la hemoglobina. Las mujeres y los niños son poblaciones de alto riesgo. Los síntomas clínicos incluyen fatiga, palidez, disnea y dolores de cabeza.

Arroz blanqueado Es el arroz blanco normal. La cáscara, la capa de salvado y el ger-men se han eliminado, al igual que la mayoría de las vitaminas. Véase también arroz integral y arroz parbolizado.

Arroz integral Arroz al que solo se le ha quitado la cáscara exterior. Conserva el germen íntegro con la capa de salvado que lo envuelve, lo que le da un color marrón claro. Luego de dicho proceso, el arroz integral continúa siendo una fuente rica de vitaminas B1, B6, E y niacina, la mayoría de las cuales se extraen durante el proceso de pulido/molienda.

Arroz fortificado Arroz fortificado con mezcla fortificante mediante espolvoreo o arroz no fortificado que es mezclado con los granos fortificados en una proporción de 0,5% a 2%. Por lo general los granos for-

tificados se mezclan con arroz no fortificado en una proporción de 1: 100 (1%).

Arroz no fortificadoArroz molido sin fortificación.

Arroz vaporizado (o parbolizado)Arroz que ha sido parcialmente hervido en la cáscara. Los tres pasos básicos del parbolizado son el remojo, el vaporizado y el secado. El parbolizado hace el arroz más fácil de procesar a mano, aumenta su perfil nutricional y cambia su textura. El parbolizado impulsa los nutrientes solubles en agua de la cáscara al endospermo. Por ésta razón, el arroz parbolizado contiene aproximadamente la mitad de las vitaminas hidro-solubles que el arroz integral y es más nutritivo que el arroz blanco normal.

BiodisponibilidadLa biodisponibilidad se refiere a la proporción de un nutriente que es absorbida de la dieta y que se utiliza para sostener las funciones normales del cuerpo. La facilidad con la que el cuer-po absorbe micronutrientes específicos es determinada por su forma molecular y la interacción entre diferentes micronutrien-tes específicos y otras sustancias en la dieta.

BiofortificaciónSe refiere a la práctica de mejorar el contenido de nutrientes de las plantas antes de cosecharlas a través del fitomejoramiento (por ejemplo, una nueva variedad de arroz con más alto conte-nido de hierro) y/o ingeniería genética (por ejemplo, el arroz dorado). La diferencia clave entre el arroz y el arroz fortificado es que la fortificación del arroz implica la adición de nutrientes después de ser cosechado, mientras que la biofortificación tiene como objetivo hacer variedades de arroz más nutritivo disponi-ble a través del fitomejoramiento o la OGM. Mientras que en la actualidad los cultivos de arroz biofortificado contienen niveles más altos de un solo micronutriente, el arroz fortificado puede contener varios micronutrientes.

Control de calidad Se refiere a las técnicas y evaluaciones utilizadas para docu-mentar el cumplimiento de un producto con las normas téc-

Glosario (Traducción al castellano)

Este glosario se basa en las siguientes fuentes: Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Directrices sobre fortificación de alimentos con micronutrientes. Ginebra: Organización Mundial de la Salud | Comida y Organización de las Naciones Unidas, 2006. UNICEF. Glosario de Nutrición: un recurso para comunicadores. División de Comunicación, 2012 www.unicef.org/lac/Nutrition_Glossary_(3).pdf (consultado el 30 de abril de 2015).

L A FORTIFIC ACIÓN DEL A R ROZ EN A MÉR IC A L ATINA GLOSARIO 117

nicas establecidas mediante el uso de indicadores objetivos y mesurables.

Deficiencias de micronutrientes Una forma de desnutrición causada por una ingesta insuficiente de vitaminas y minerales (también conocidos como micronu-trientes), que son esenciales para la salud humana, el creci-miento, el desarrollo y su funcionamiento; también es conocida como malnutrición por falta de micronutrientes o hambre ocul-ta. Las deficiencias de micronutrientes son una de las principa-les causas de mala salud y discapacidad, y afectan a más de dos mil millones de personas en todo el mundo.

EfectividadSe refiere al impacto de una intervención en la práctica (con-diciones de la vida real). En comparación con la eficacia, la efectividad de un programa de fortificación se verá limitada por factores tales como la falta de consumo o bajo consumo de los alimentos fortificados.

EficaciaSe refiere a la capacidad de una intervención, como la fortifica-ción, para lograr el impacto deseado en circunstancias ideales. Esta por lo general se refiere a ensayos o intervenciones experi-mentales, bien supervisados y controlados.

Enfermedades por deficiencia de micronutrientes Cuando ciertos micronutrientes son muy deficientes debido a una insuficiente ingesta dietética, una absorción insuficiente y/o una subóptima utilización de las vitaminas o minerales, se pueden desarrollar signos y síntomas específicos, por ejemplo, ceguera nocturna y xeroftalmia a raíz de la deficiencia de vita-mina A, o raquitismo a consecuencia de la deficiencia de vita-mina D.

EspolvoreadoTecnología para hacer el arroz fortificado. Los granos de arroz blanqueado se espolvorean con una mezcla fortificante en forma de polvo. Esta tecnología solo se utiliza en los Estados Unidos de América y no permite el lavado, la precocción o la cocción con exceso de agua, ya que dichas prácticas removerían los micronutrientes.

Evaluación Valoración sistemática utilizando criterios que se rigen por una serie de estándares para ayudar en la toma de decisiones. El propósito principal de una evaluación, además de adquirir in-formación sobre intervenciones pasadas o en curso, es facilitar la reflexión y ayudar en la identificación de cambios en el futuro. En el caso de los programas de fortificación, se traduce en eva-

luar la efectividad y el impacto del programa en la población objetivo, y proporcionar evidencia de que el programa está al-canzando sus objetivos nutricionales.

ExtrusiónTecnología para fabricar los granos fortificados. Para producir los granos reconstituidos fortificados se pasa la masa de harina de arroz, que contiene la premezcla fortificante, por un extrusor. Los granos extruidos, que se confeccionan para asemejarse a los granos de arroz, se mezclan entonces con el arroz no fortificado en una relación entre 0,5% y 2%, similar a la tecnología de re-cubrimiento. La extrusión permite el uso de los granos de arroz partidos como un insumo y se puede llevar a cabo en frío, tibio o caliente, lo que influye en la apariencia y el rendimiento del grano fortificado final producido.

Fortificación Práctica de aumentar deliberadamente el contenido de micronu-trientes esenciales en un alimento, es decir, de vitaminas y mi-nerales, a fin de mejorar la calidad nutricional de los alimentos y proporcionar un beneficio para la salud pública con un riesgo mínimo para la salud. Los micronutrientes esenciales se agregan para hacer la comida más nutritiva después de ser cosechada.

Fortificante Micronutriente esencial seleccionado en una forma particular para fortificar un alimento (por ejemplo, arroz, harina, sal).

Fortificación del arroz distribuido a través de programas de protección socialLa fortificación del arroz focalizada se puede lograr mediante la fortificación del arroz distribuido a través de redes de seguridad social, como los programas de alimentación escolar, distribu-ción a los grupos pobres o más vulnerables, programas de ali-mentos por trabajo o la distribución de alimentos en situaciones de emergencia. En vista de que la mayoría de los programas de protección social alcanzan a los más vulnerables, fortificar el arroz distribuido a través de dichas redes tiene un gran poten-cial para tener un impacto significativo en la salud pública.

Fortificación obligatoriaFortificación obligatoria y regulada por el gobierno a través de la legislación de productos alimenticios específicos. Esto significa que todos los alimentos incluidos en la legislación deben ser fortificados de acuerdo con las especificaciones prescritas en la misma.

Fortificación voluntaria Un enfoque impulsado por el mercado donde el producto ali-menticio fortificado se mercadea como poseedor de un “valor

118 GLOSARIO

añadido” para el consumidor. Este enfoque depende de la sen-sibilización y educación de los consumidores, de la demanda, y de la voluntad y capacidad de pagar un poco más por el produc-to fortificado.

Garantía de calidad Se refiere a la ejecución de actividades planificadas y sistemá-ticas necesarias para garantizar que los productos o servicios cumplen con estándares de calidad. El desempeño de la garan-tía de calidad puede expresarse numéricamente al igual que los resultados de los ejercicios de control de calidad.

Granos fortificados Granos fortificados en forma de arroz que contienen la mezcla fortificante (extrusión) o granos de arroz enteros recubiertos con una mezcla fortificante (revestimiento). Los granos fortifi-cados se mezclan con arroz no fortificado en una proporción de 0,5% a 2% para producir arroz fortificado.

Ingesta recomendada de nutrientes (IRN) La IRN es la ingesta diaria que satisface los requerimientos de nutrientes de casi todos los individuos aparentemente sanos en un grupo poblacional de edad y sexo determinado.

Mezcla Se refiere a la mezcla de arroz blanco no fortificado con granos fortificados en proporciones entre 0,5% y 2% para producir arroz fortificado. La mezcla se puede realizar en un molino de arroz, almacén u otro lugar donde el arroz se procesa de forma centralizada. También existe tecnología para llevar acabo la mezcla a pequeña escala.

Mezcla fortificante Mezcla que contiene varios fortificantes, también conocida como premezcla.

Micronutriente esencial Se refiere a cualquier micronutriente (vitamina o mineral), que el cuerpo necesita en pequeñas cantidades para un crecimien-to, desarrollo y funcionamiento normal durante el ciclo de vida. Normalmente los micronutrientes se consumen como parte de una dieta sana y variada. Cuando el cuerpo no puede sintetizar dichos micronutrientes en absoluto o en cantidades adecuadas para una buena salud, deben obtenerse de una fuente dietética.

MonitoreoObservar y comprobar el progreso o la calidad de un programa durante un período de tiempo. Para los programas de fortifica-ción, esto significa la recolección y el análisis continuos de in-formación relativa a las actividades de ejecución del programa

a fin de identificar problemas (tales como el incumplimiento) y tomar las medidas correctivas para que el programa cumpla con los objetivos establecidos.

Monitoreo regulatorio Comprende ambos, el monitoreo interno y externo; el monito-reo regulatorio a nivel de comercio minorista también se deno-mina monitoreo comercial. El principal objetivo del monitoreo regulatorio es que los alimentos fortificados cumplan con los estándares de nutrientes, calidad y seguridad establecidos an-tes de la implementación del programa. Una vez que el monito-reo regulatorio demuestre que el programa está funcionando de manera satisfactoria, se puede llevar a cabo una evaluación del programa para determinar su impacto.

Necesidades promedio estimadas (NPE) Es el promedio (mediana) de la ingesta diaria de nutrientes que se estima necesario para satisfacer las necesidades de la mitad de los individuos sanos en un determinado grupo de edad y género.

Nivel superior de ingesta tolerableEl nivel diario promedio más alto de ingesta de nutrientes que se considera no representa ningún riesgo de efectos adversos para la salud de casi todos (97,5%) los individuos aparentemen-te sanos en un grupo poblacional de edad y sexo determinado. Este nivel se aplica al uso diario durante un período de tiempo prolongado para individuos sanos sin déficits que deban ser co-rregidos.

RecubrimientoTecnología para hacer granos fortificados. Los granos de arroz son recubiertos con una mezcla fortificante y otros ingredientes como ceras y gomas. Los micronutrientes se rocían sobre la superficie del grano de arroz. Los granos de arroz recubiertos se mezclan con arroz no fortificado en una proporción entre 0,5% y 2%.

Requerimiento de micronutrientes Se refiere al nivel más bajo de ingesta continua de un nutriente que mantendrá un nivel definido de nutrición en un individuo de acuerdo con un criterio determinado de adecuación nutri-cional.

Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean

119

120

The fortification or enrichment of staple food with essential vita-mins and minerals is not a new concept. Since the first trials in the 1920s, it has been an effective public health strategy to pre-vent micronutrient deficiencies in general populations and to-day many countries in the world fortify one or more staple foods. The food items most frequently fortified are cereals (wheat and maize flour), milk and milk products, edible oils, sugar, salt, and specialized foods such as fortified blended food. The potential for using rice as a vehicle to increase the intake of essential vi-tamins and minerals is huge. Rice is the dominant staple food of approximately half of the world’s population. In Latin America and the Caribbean (LAC), it supplies on average 27% of daily ca-loric intake, ranging from 8% in Central America to 47% in the Caribbean (FAOSTAT). The region produces more than 28 mil-lion tons of paddy annually – the vast majority in South America

– representing more than 5% of the world’s output. Over the past decades, scaling up of rice fortification has been hampered by technological limitations. Today, affordable technology exists to produce fortified rice kernels that look and taste like non-fortified rice. Advances in coating and extrusion technologies allow micronutrients to be retained effectively even after long washing and cooking processes, which makes rice fortification an effective and affordable strategy.

Hidden Hunger in LACGlobally, micronutrient deficiencies (MND), also known as Hid-den Hunger, are the most widespread form of malnutrition, with over two billion people affected. They generally result from in-adequate intake and losses due to insufficient food intake, poor quality diets, poor bioavailability of micronutrients in the foods consumed, or frequent infections. MND affect various metabolic processes, resulting in the impairment of sensory and cognitive functions, the weakening of the immune system and ultimately increases morbidity and mortality. Beyond the human factor, the consequences of MND throughout the life cycle result in low productivity and net economic losses for households, com-munities and nations. In 2012, The Copenhagen Consensus (a group of leading economists and development experts) iden-tified micronutrient interventions as among the top ten most cost-effective actions for development. Clearly there is a moral imperative to tackle MND, but doing so also makes good eco-nomic sense. In LAC, significant economic progress has been made in the past decade, resulting in improvements in the health and

nutritional status of populations. Since the 1940s pioneering policies and programs aimed at eradicating MND – such as the fortification of sugar with vitamin A in Guatemala – have been developed and implemented. Today they are still models for other countries. Nonetheless, MND remain pervasive through-out the region. The most prominent problem remains anemia in children and women of reproductive age, of which about half is estimated to be due to iron deficiency, according to the World Health Organization. In the region, anemia is a public health problem in 16 out of 17 countries for women of reproductive age and in 15 countries for children under the age of five. Other deficiencies such as zinc, iodine, vitamin A, folate and vitamin B12 are widespread or affect specific vulnerable groups, requir-ing public health action.

Scaling up rice fortification nowToday, six countries globally have passed legislation for the mandatory fortification of rice, including three in Central Amer-ica (Honduras, Costa Rica and Panama). However, the law is effectively implemented only in Costa Rica at the moment. In August 2016 the Government of the Dominican Republic and the World Food Programme (WFP) jointly organized the First Forum for the Scaling up of Rice Fortification in Latin America and the Caribbean. This Sight and Life supplement participates in that effort. In this publication you will find a comprehensive overview of why fortifying rice with multiple micronutrients can be part of an affordable, effective strategy to increase the intake of essential vitamins and minerals in countries and re-duce the prevalence of conditions that result from them, such as chronic undernutrition. This issue is a compilation of origi-nal articles from leading public health professionals, as well as articles from the supplement on Scaling Up Rice Fortification in Asia published in 2015 in collaboration between Sight and Life and the WFP. We hope that you will find in it the inspiration to redouble efforts to scale up rice fortification in the Latin American and Caribbean region.

The editorial team Laura Irizarry, Marc-André Prost, Diana MurilloWFP Regional Bureau for Latin America and the Caribbean

Editorial

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A young boy looking forward to eating his lunch, Nicaragua 2014

CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN122

IntroductionMicronutrient deficiencies are usually more prevalent in devel-oping countries, and are usually the result of inadequate or insuf-ficient food intake, low nutritional quality of the diet, and/or low bioavailability of micronutrients, among other factors. These de-ficiencies can have multiple negative consequences during the course of the life cycle of individuals, including effects on growth and development of the child and her survival. In recent decades, numerous efforts have been carried out in Latin America and the Caribbean to prevent and control micronutrient deficiencies. Even as the region’s epidemiologic and nutritional profile has undergone rapid changes,1 characterized by an increase in the prevalence of overweight and obesity, the deficiency of some mi-cronutrients persists, especially among the most economically, geographically or socially vulnerable groups.2

“ Iron deficiency is one of the most prevalent nutrition deficiencies globally”

Iron deficiencyIron deficiency is one of the most prevalent nutrition deficien-cies globally.3 This condition affects millions of individuals dur-ing the life cycle, especially infants (6–24 months) and pregnant women, but also children, adolescents and women of child-bearing age.4 Iron deficiency negatively affects the neurologi-cal development of children,5,6 increases maternal and infant mortality, and reduces physical work capacity in adults.7–9 Iron deficiency usually occurs when its intake is insufficient and/or losses are high for a period of time, which can eventually lead to anemia. Anemia is defined as a decrease in the concentration of red cells in blood circulation or of hemoglobin concentration and a concurrent decrease in oxygen-carrying capacity. The process occurs in three phases: 1) reduction of stored iron, which is used to keep the body running the vital functions that require this mineral, and which is biochemically charac-terized by low serum ferritin concentration, the protein that stores iron in the liver; 2) if iron intake continues to be insuf-ficient, the stored iron is depleted and, therefore, the supply of iron to the tissues is also diminished, which is evidenced biochemically by increased levels of zinc protoporphyrin and transferrin receptor and a reduction in transferrin saturation; and 3) finally, reduced hemoglobin synthesis is observed, lead-ing to anemia.10 Anemia can also result from a folate and/or vitamin B12 deficiency, hematological disorders, certain ge-netic conditions, infections, inflammations, among other fac-tors,11,12 while certain infectious diseases, such as malaria, can exacerbate anemia.13 The World Health Organization (WHO) estimates that half of all anemia is caused by iron deficiency.14 According to a WHO estimate of 1993–2005, 25% of the global population has anemia, reaching a prevalence of 47.4% in pre-school children, 41.8% among pregnant women and 30.2% in non-pregnant women.4

Current Situation of Micronutrients in Latin America and the Caribbean: Prevalence of Deficiencies and National Micronutrient Delivery Programs

Daniel López de Romaña Nutrition Research Institute Gustavo Cediel Nutrition and Food Technology Institute, University of Chile Technical report prepared for regional consultation organized by the World Food Programme

A group of adolescent school girls in Haiti. Reaching adolescent girls with iron and folic acid will not only help them perform better in school, but also help the world reach the new global nutrition targets.

Iodine deficiencyDespite the many efforts to control iodine deficiency, primar-ily through salt fortification, this condition remains prevalent worldwide.15 Iodine is essential for the production of thyroxine (T4) and 3,5,3’-triiodothyronine (T3), which are hormones re-quired for normal growth and development of the central ner-vous system.16 Iodine deficiency is generally associated with a lower educational level, lower labor productivity and socio-economic vulnerability,17 and is considered to be the leading preventable cause of mental retardation globally.15 Pregnant women, postpartum women and infants are at a higher risk of developing this deficiency. The prevalence of iodine deficiency is commonly estimated by measuring the urinary iodine con-centrations of school-aged children, which are then extrapo-lated to estimate the iodine status in the whole population.18 In 2007, WHO reported that the overall prevalence of iodine deficiency (median urinary iodine < 100 μg/L) was about 35%, affecting approximately 2 billion people, the Americas being the region with the lowest prevalence (9.8%).15

“ The consequences of zinc deficiency include growth retardation, hypogonadism, immune dysfunction and cognitive impairment”

Zinc deficiency The importance of zinc as an essential nutrient for proper hu-man health is well known. Zinc is involved in various pathways of human metabolism, so different metabolic and physiological functions are altered in its absence.19 In most individuals, zinc deficiency is the result of inadequate dietary intake, malabsorp-tion, increased losses and/or barriers to its utilization. However, in most cases the primary cause of deficiency is an inadequate intake of absorbable zinc, which commonly occurs as a result of the combination of low dietary intake and frequent consumption of foods with low content of this element and/or poorly absorb-able forms of zinc.20 The consequences of this deficiency include growth retardation, hypogonadism, immune dysfunction and cognitive impairment. The diagnosis of zinc deficiency in indi-viduals is not yet possible, since there is currently no indicator with adequate sensitivity and specificity. It is acceptable to use serum zinc levels to assess populations;21 however, currently few countries include this information in their national nutri-tion surveys. Therefore, usually indirect indicators, such as the prevalence of linear growth retardation in children < 5 years and the intake of absorbable zinc, are used to estimate the risk of de-ficiency.21 In Latin America, growth retardation affects up to one third of children less than five years of age, and 30–50% of the population may be at risk of inadequate intake of zinc.22

Vitamin A deficiencyVitamin A deficiency is also very important in terms of public

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 123

124 CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

health implications worldwide. Vitamin A deficiency alters vari-ous functions in the body and can lead to many negative health consequences, such as a weakened immune system, growth re-tardation in children, xerophthalmia, an increase in the burden of infectious diseases, and an increase in the risk of death. Xe-rophthalmia is the most specific consequence of the deficiency and is the leading cause of blindness in children worldwide.23 Night blindness often appears during pregnancy, a likely conse-quence of a pre-existing marginal status of this vitamin due to increased nutritional demands during pregnancy and frequent infections. It has been observed that the administration of vita-min A reduces the risk of death in children 6–59 months of age in the range of 23–30%.24,25 A 2009 WHO report indicated that vitamin A deficiency affected 190 million preschool children and 19.1 million pregnant women who reside in countries with a higher risk of vitamin A deficiency.23

Vitamin D deficiency Vitamin D (calciferol), which consists of a group of fat-soluble sterols, is an essential micronutrient for the homeostasis of calcium and phosphorous.26 Moreover, new functions of vi-tamin D on health have been discovered, primarily through research on how its nuclear receptor can mediate control of target genes.27 Human beings obtain vitamin D from two main sources: photosynthesis in the skin by the action of solar ul-traviolet B rays, and dietary intake. Vitamin D can be found naturally in many forms, but the two major physiologically relevant forms for humans are vitamin D2 (ergocalciferol), derived from plant sources, and vitamin D3 (cholecalciferol), synthesized in the skin and obtained from animal sources. Vi-tamin D deficiency is characterized by inadequate mineraliza-tion and demineralization of the skeleton. In children it causes rickets, and in adults can precipitate and exacerbate osteope-nia, osteoporosis and bone fractures.26 Studies have shown that vitamin D therapy increases muscle strength in deficient subjects.28,29 Results of epidemiological studies have linked vitamin D deficiency with an increased risk of certain common cancers, autoimmune diseases, hypertension and infectious diseases.30–33 The concentration of plasma 25-hydroxyvitamin D (25-OHD) has been regularly used to identify people at risk of vitamin D deficiency and, on a population basis, to consider the adequacy of vitamin D distribution. However, there is cur-rently no overall consensus on the cutoff to define the state of vitamin D.34 Vitamin D deficiency has the potential to be a public health problem.35 The magnitude of this deficiency in Latin America is unknown.

Folate and vitamin B12 deficiencyFolate and vitamin B12 share functions and metabolic path-ways, which define the reserve of methyl donor groups used

in multiple metabolic routes such as DNA methylation and nucleic acid synthesis.11,36 Folate is found naturally mainly in vegetables, while folic acid is used in fortified foods.37 Low levels of folate increase the risk of neural tube defects, which is why folic acid intake is critical before gestation and during the first weeks of pregnancy, when the neural tube closure occurs.38–40 Vitamin B12 in its natural form is only present in animal foods, so that the deficit is more common among populations with low intake of these foods and vegans.41 The absorption of vitamin B12 from food is lower in older adults, who are at in-creased risk of gastric atrophy, altered production of intrinsic factor, and acid secretion, all necessary for the proper absorp-tion of this vitamin.41 The deficiency of both vitamins is asso-ciated with hematological disorders.42 Vitamin B12 deficiency can also lead to clinical and subclinical neurological disorders and other disorders in the absence of a hematological deterio-ration.43 Therefore, folate and vitamin B12 deficiencies have the potential to be considered a public health problem. In 2004 a review estimated the prevalence of deficiency of both vitamins in America, finding that at least 40% of the popu-lation had a deficiency or marginal vitamin B12 status, while folate deficiency was less common.44

“ Latin America has a long history of implementing policies and programs to eradicate micronutrient deficiencies”

Other micronutrient deficienciesGenerally there is little information on the nutritional status of populations regarding other micronutrients essential to wellbe-ing, such as copper, selenium, vitamin E, vitamin K, thiamin, niacin, riboflavin, biotin, pyridoxine and vitamin C. Latin America has a long history of implementing policies and programs to eradicate micronutrient deficiencies, and as a result of these, the prevalence of many of these deficien-cies has been reduced. However, many gaps still exist and in many cases the deficiencies are still public health problems in the region. Considering the above, the objectives of this review are 1) to describe the prevalence of micronutrient de-ficiencies in the region, taking as reference the results of a recent systematic review by our group;52 2) describe existing country programs dedicated to the prevention of these defi-ciencies; and 3) briefly discuss the immediate requirements for closing the gaps between the epidemiological data and the program data.

A boy eats his lunch in Nicaragua

125RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

no problem < 5% and problem > 5%; and vitamin B12, no prob-lem < 5% and problem > 5%.

Identification of national prevention programs in Latin America

The information presented is based on a recent systematic re-view of nutrition policies and programs in Latin America and the Caribbean conducted by the Pan American Health Organiza-tion and the Micronutrient Initiative.51

ResultsPrevalence of micronutrient deficiencies in Latin America and the Caribbean A total of 25 nationally representative surveys and studies were found (Table 1) which reported data of the nutritional status of iron (anemia), zinc, vitamin A, vitamin D, folate and/or vitamin B12, mainly in children under 6 years of age (Table 2) and wom-en of childbearing age (Table 3). The surveys were conducted between 2000 and 2010.

Iron and anemia According to the latest information available in children (Ta-ble 2), anemia is not a public health problem in Chile and Costa Rica (<5%). Countries such as Argentina and Mexico

MethodologySystematic review to determine prevalence of micronutrient deficiency in Latin America

The methodology used in the systematic review has been pub-lished in detail.45–49 Briefly, the databases available on deficien-cies of vitamins and minerals were accessed to search for the latest National Health Survey for each country. This information was complemented by accessing the web pages of the Ministries of Health and/or the National Office of Statistics to determine whether the databases mentioned were up to date. Additionally, full searches were carried out of research articles published in PubMed, LILACS and SciELO. We also conducted a search of other relevant documents that could contain information not found in the other searches. The main indicators and parameters used by surveys and studies selected for the review to determine deficiencies were: serum retinol for vitamin A, 25-OHD levels for vitamin D, serum α-tocopherol for vitamin E, serum ascorbic acid for vitamin C, serum thiamine for thiamine, erythrocyte glutathione reductase (EGRAC) for riboflavin, erythrocyte activity of aspartate amino-transferase (EAAT) for vitamin B6, serum folate and red cell folate for folate, vitamin B12 in serum or plasma, serum copper, urinary iodine, serum or capillary hemoglobin for anemia, serum ferritin for iron, serum selenium and/or erythrocyte and serum zinc. The cutoffs used for deficiency, insufficient and/or inad-equate levels varied widely among studies. However, for some micronutrients classifications with similar cut-off points were identified: lack of vitamin A as retinol < 20 μg/dL and insuf-ficiency as 20.0–29.9 μg/dL; vitamin D deficiency as 25-OHD <25 nmol/L, insufficiency as 25–50 nmol/L and inadequacy as 50–75 nmol/L; vitamin C deficiency as ascorbic acid <0.2 μg/dL; thiamine deficiency <1.25 μg/dL; folate deficiency as serum folate <3.2 ng/mL or RBC folate <181 nmol/L; vitamin B12 defi-ciency as serum vitamin B12 <148 pmol/L and marginal levels between 148–221 pmol/L; anemia as hemoglobin <11.0 or <12.0 or <13.0 g/dL; deficiency in iron reserves in the form of serum <12 ferritin or <15 or <20 g/L; mild iodine deficiency as urinary iodine 50–99 g/L, moderate between 20–49 mg/L and severe <20 g/L; zinc deficiency as serum zinc <65 or <70 μg/dL. Report-ed units were standardized to facilitate comparisons. The magnitude of the public health problem of deficiency of each micronutrient was defined according to the following cut-off points in prevalence: 1) anemia (iron), ≤ 4.9%, not a public health problem; 5%–19.9%, mild; 20%–39.9%, moder-ate; ≥ 40%, severe, according to WHO recommendations;50 zinc, no problem < 20%, problem > 20%, according to international recommendations;21 vitamin A, no problem < 2%, mild ≤ 2% to <10%, moderate ≤10% to < 20%, and severe ≥ 20%, accord-ing to WHO recommendations;23 vitamin D, no problem < 5%, 5–19.9% mild, 20–39.9% moderate and ≥ 40% severe;45 folate,

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TablE 1: National surveys in Latin America that include data on micronutrient status of population

Country Year Survey

Argentina 2004–05 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2004–05

Argentina 2007 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2007

Bolivia 2003 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2003

Bolivia 2008 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2008

Brazil 2006 Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Niños y Mujeres, 2006

Chile 2003 Encuesta Nacional de Salud, 2003

Chile 2009 –10 Encuesta Nacional de Salud, 2009 –10





Ecuador 2004 Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Niños y Mujeres, 2004

El Salvador 2008 Encuesta Nacional de Salud Familiar, 2008

Guatemala 2008 –9 V Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil Guatemala, 2008–2009.

Guatemala 200 9–10 ENMICRON–II Encuesta Nacional de Micronutrientes, 2009 –2010

Honduras 2005–6 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2005–2006

Honduras 2009 Situación Actual de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en Honduras, 2009

Mexico 1999 Encuesta Nacional de Nutrición, 1999

Mexico 2006 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006

Nicaragua 2000 Encuesta Nacional en Micronutrientes, 2000

Nicaragua 2003 –5 Encuesta Nacional de Salud Nicaragua, 2003–2005

Panama 2000 Estudio Nacional de Deficiencia de Hierro y Vitamina A, 1999 –2000

Panama 2006 Situación Nutricional, Patrones Dietarios, y Acceso Alimentario en Panamá, 2006

Peru 2010 Encuesta Familiar de Demografía y Salud, 2010

Rep. Dominicana 2007 Encuesta Nacional de Demografía y Salud, 2007

Uruguay 2007 Encuesta de Lactancia, Estado Nutricional y Alimentación Complementaria, 2007


have made progress, with anemia in children being a mild public health problem (<20%). In Nicaragua, Brazil, Ecuador, El Salvador, Cuba, Colombia, the Dominican Republic, Peru, Panama and Honduras, anemia in children remains a moder-ate public health problem (20–40%). In Guatemala, Haiti and Bolivia, anemia in children is a serious public health problem, with prevalence rates above 40%. Anemia in women of childbearing age (Table 3) is not a public health problem (<5%) in Chile, while in Colombia, El Salvador, Costa Rica, Nicaragua, Ecuador, Mexico, Peru, Honduras and Argentina it is a mild public health problem (<20%). Nevertheless, in Guatemala, Brazil, the Dominican Republic and Bolivia it is a moderate public health problem (20–40%), and in Panama and Haiti it is a severe public health problem (> 40%).

Zinc In the four countries with representative data for plasma zinc, it is observed that the prevalence of zinc deficiency is above 20% in children under 6 years of age in Mexico, Ecua-

dor, Guatemala and Colombia and in women of childbearing age in Mexico and Ecuador. Countries with the highest risk of zinc deficiency – the risk of deficiency was estimated from the prevalence of inadequate zinc intake in the population and the prevalence of stunting in children <5 years, defining high risk as a prevalence of inadequate intake > 25% coupled with a prevalence of stunting > 20% – were Belize, Bolivia, El Salva-dor, Guatemala, Haiti, Honduras, Nicaragua and Saint Vincent and the Grenadines.47

Vitamin A A total of 10 national surveys and six representative studies were identified. Guatemala and Nicaragua have virtually eradi-cated vitamin A deficiency (<20 μ g/dL) in children less than 6 years of age (Table 2). In Costa Rica, Cuba, El Salvador and Panama, vitamin A deficiency ranges from 2.8–9.4%, repre-senting a mild public health problem (<10%). In Peru, Hondu-ras, Argentina, Ecuador and Brazil, the range varies between 14.0–17.4%, being classified as a moderate public health prob-lem (10–20%), while in Colombia, Mexico and Haiti there is a

TablE 2: Prevalence of micronutrient deficiencies and magnitude of public health problem in children less than 6 years of age in Latin American countries with representative dataa

a Cut-off points used to determine severity of public health problem according to prevalence: Anemia: no problem ≤4.9%, mild 5–19.9%, moderate 20–39.9%, severe ≥40%; Zinc deficiency: no problem < 20%, problem >20%; Vitamin A deficiency: no problem <2%, mild ≤2% to <10%, moderate ≤10% to <20% and severe ≥20%; Vitamin D deficiency: no problem <5%, mild 5–19.9%, moderate 20–39.9%, severe ≥40%; Folate deficiency: no problem <5%, problem >5%.

b Prevalence of insufficiency: 24% in preschool children and 10% in school-aged children.

Public health Anemia Zinc Vitamin A Vitamin D Folate

problema

No Chile 2012 (4%) Guatemala 2009–10 (0.3%) Mexico 2006 Mexico 2006

problem Costa Rica 2009 (4%) Nicaragua 2005 (0.7%) (<1%)b (3.2%)

Mild Chile 2013 (14.0%) Costa Rica 2009 (2.8%)

Argentina 2007 (16.5%) Cuba 2002 (3.6%)


Panama 2000 (9.4%)

Moderate Nicaragua 2003–05 (20.1%)

Brazil 2006 (20.9%)

Mexico 2006 (23.7%)

Ecuador 2012 (25.7%) Mexico 2006 (27.5%) Peru 2001 (13.0%)

Problem El Salvador 2008 (26.0%) Ecuador 2013 (28.8%) Honduras 1999 (14.0%)

Cuba 2011 (26.0%) Guatemala 2010 (34.9%) Argentina 2007 (14.3%)

Colombia 2011 (27.5%) Colombia 2010 (43.3%) Ecuador 2013 (17.1%)

Rep. Dominicana 2009 (28.0%) Brazil 2006 (17.4%)

Peru 2012 (32.9%)

Panama 2000 (36.0%)

Honduras 2005 (37.3%)

Severe Guatemala 2009 (47.7%) Colombia 2010 (24.3%)

Bolivia 2008 (61.3%) Mexico 1999 (26.2%)

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA 127CURRENT SITUATION OF MICRONUTRIENTS IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

representative studies, such as Colombia (10–12%),52,53 Brazil (9%),54 Argentina (3%),55 and more recently Chile, with data for preschool children in southern areas (64%).56

3.1.5 Folate and vitamin B12The few available national data for folate generally show a preva-lence of deficiency lower than 5% in different population groups (Tables 2 and 3). Mexico reports a prevalence of 3.2% in chil-dren less than 6 years of age. In Argentina, only 2.7% of pregnant women and 1.3% of women of childbearing age are deficient, while in Costa Rica and Chile 1.4% and 0.6%, respectively, of older adults are deficient. When comparing with earlier data, a significant reduction in the prevalence of folate deficiency is ob-served in the region; this can be attributed to existing universal folic acid fortification programs, which in some countries is also associated with a reduction in neural tube defects.57 In the case of vitamin B12, only a few countries have national data. In Mexico, 5.5% of preschool children and 8.5% of adult women have serum levels considered to be low (<148 pmol/L). In Costa Rica, 4.8%, 6.4%, 2.9% and 5.3% of women of child-bearing age, adult women, adult men, and elderly, respectively,

severe problem (> 20%). It is important to note that the highest prevalence of deficiency is among children from indigenous communities. When assessing the change in the prevalence in those countries with more than one survey, a significant reduc-tion in vitamin A deficiency is observed in countries in Central America, while in South American countries the deficiency has increased over time.48 In women of childbearing age in El Salvador and Nicaragua, vitamin A deficiency is not a public health problem, while in Mexico and Peru there is a mild problem, and in Brazil it is mod-erate (Table 3).

3.1.4 Vitamin DThe exact magnitude of the inadequacy of vitamin D in the re-gion is unknown. Only Mexico has representative data on chil-dren. Overall, 54.0% of Mexican children present vitamin D inadequacy, with a prevalence of deficiency and insufficiency in preschool children of 24% and 30%, respectively, and a prev-alence of deficiency and insufficiency in school-aged children of 10% and 18%, respectively. Some countries have data on the prevalence of vitamin D deficiency in children from non-

A young girl in Bolivia. Approximately 80% of children in Bolivia under the age of two are anemic. Chispitas – a multimicronutrient powder that contains iron – is a weapon in the fight against childhood anemia.


programs for pregnant women, fortification of salt with iodine and fortification of wheat flour with iron and one or more vi-tamins. Eighty percent (80%) of countries indicate having at least one program providing iron supplements to children 6–59 months of age, while 75% indicate having a program to deliver vitamin A supplements to children 6–59 months old and 60% having a program that delivers multiple micronutrient powders for home food fortification. Only five countries (25%) indicate providing zinc supplements for the treatment of diarrhea in children less than 5 years of age. Similarly, 25% of the countries in the region indicate implementing mass fortification of sugar with vitamin A and of corn flour with iron and at least one other micronutrient. Finally, according to the data most recently col-lected, only Costa Rica, Nicaragua and Panama report having a universal rice fortification program; however, only Costa Rica is currently implementing it.

had low serum levels. In Colombia, the prevalence of marginal serum vitamin D3 levels (<221 pmol/L) was 21.0%, 59.9% and 37.3% among children under 18, pregnant women and women of childbearing age, respectively. In Argentina, 49.1% of pregnant women and 11.9% women of childbearing age had marginal se-rum levels. It is difficult to draw conclusions regarding the defi-ciency of folate and vitamin B12 due to lack of consensus on the cut-off points to distinguish between normal and deficient.

3.2 National micronutrient delivery programs in Latin America Table 4 describes the various micronutrient supplementation and fortification programs that are currently implemented at na-tional level in the region and the number of countries that have adopted each of these strategies. Ninety percent (90%)18,20 of countries in the region indicate having iron supplementation

Smiling girls having a school meal in Honduras

TablE 3: Prevalence of micronutrient deficiencies and magnitude of public health problem in women of reproductive age in Latin American countries with representative dataa

a Cutoff points used to determine severity of public health problem according to prevalence: Anemia: no problem ≤4.9%, mild 5–19.9%, moderate 20–39.9%, severe ≥40%; Zinc deficiency: no problem < 20%, problem >20%; Vitamin A deficiency: no problem <2%, mild ≤2% to <10%, moderate ≤10% to <20% and severe ≥20%; Vitamin D deficiency: no problem <5%, mild 5–19.9%, moderate 20–39.9%, severe ≥40%; Folate deficiency: no problem <5%, problem >5%.

Public health Anemia Zinc Vitamin A Folate

problem1

No Chile 2003 (5.1%) El Salvador 2009 Costa Rica 2008 (3.8%)

problem (1.0%) Argentina 2007 [pregnant women] (2.7%)

Nicaragua 2000 Argentina 2007 [adolescents and

(1.3%) women] (1.3%)

Mild Colombia 2010 (7.6%) Mexico 1999 (4.3%)


Costa Rica 2009 (10.2%)

Peru 2001 (8.7%)

Nicaragua 2003-05 (11.2%)

Ecuador 2012 (15.0%)

Problem Mexico 2006 (15.5%)

Peru 2012 (17.7%)

Honduras 2005 (18.7%) Mexico 2006 (28.1%)

Argentina 2007 (18.7%) Ecuador 2013 (56.1%)

Moderate Guatemala 2009 (21.4%) Brazil 2006 (12.3%)

Brazil 2006 (29.4%)

Rep. Dominicana 2002 (34.0%)

Bolivia 2008 (38.3%)

Severe Panama 2000 (40.0%)


© H

etze

Cos

ta

TablE 4: National programs that provide micronutrients in Latin America, as reported by countries

a Total number of countries = 20 b Source: Tirado MC et al. 51

b Source: Flour Fortification Initiative. www.ffinetwork.org/global_progress/index.php c All countries fortify with iron, thiamin, riboflavin, niacin and folic acid, except Brazil (iron and folic acid), Cuba (also includes vitamin B12), Mexico (iron and folic acid),

Uruguay (iron, folic acid and vitamin B12) and Venezuela (iron, thiamin, riboflavin and niacin). d Different formulations used among countries: Brazil (iron and folic acid), Costa Rica and El Salvador (iron, thiamin, riboflavin, niacin and folic acid), Guatemala (iron, zinc,

thiamin, riboflavin, niacin, folic acid and vitamin B12), Mexico (iron, zinc, thiamin, riboflavin, niacin and folic acid) and Venezuela (iron, riboflavin, niacin and vitamin A). e Nicaragua and Panama fortify with iron, zinc, riboflavin, niacin, folic acid and vitamin B12; Costa Rica with zinc, thiamin, riboflavin, niacin, folic acid and vitamin B12.

Costa Rica is only country with implemented, ongoing program.

Program Target group No. Countries (%)a Countries

Supplementationb

Supplementation with vitamin A Children 6–59 m 15 (75) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Colombia,


Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Peru,

Dominican Republic

Supplementation with iron Children 6–59 m 16 (80) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Chile, Costa Rica,

Peru 2001 (8.7%), El Salvador, Guatemala,

Honduras, Mexico, Nicaragua, Panama, Paraguay,

Multiple micronutrient powders for

Peru, Dominican Republic, Uruguay

Infants 6–23 m 12 (60) Argentina, Bolivia, Brazil, Colombia, Ecuador,

home fortification of foods El Salvador, Guatemala, Honduras, Mexico, Peru,

Dominican Republic, Uruguay

Supplementation with iron and folic acid Women of fertile age 7 (35) El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua,

Panama, Paraguay, Dominican Republic

Pregnant women 18 (90) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia,




Supplementation with calcium Pregnant women 3 (15) Colombia, El Salvador, Nicaragua

Supplementation with zinc for treatment

of diarrhea

Children 0–59 m 5 (25) Bolivia, Colombia, El Salvador, Guatemala,

Nicaragua

Universal food fortificationc

Salt (iodine) All 18 (90) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia,




Sugar (vitamin A) All 5 (25) Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,

Nicaragua

Wheat flourc All 18 (90) Argentina, Belize, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia,




Maize flourd All 5 (25) Brazil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Mexico

Ricee All 3 (15) Costa Rica, Nicaragua, Panama


A young child in Haiti receives a dose of vitamin A. For populations deficient in vitamin A, twice-annual doses boost immunity and help protect against preventable childhood diseases.


magnitude. Folate deficiency is almost non-existent, but a high prevalence of low or marginal vitamin B12 status is observed in most countries and in most population groups. Additionally, it is important to note that the data presented do not consider the inequity that is known to exist in the different geographical ar-eas of the country, with the problem being most severe in rural areas, and/or according to ethnicity, being greater among indig-enous communities.

“ There are still gaps in Latin America for populations to have an optimal micronutrient status”

Figure 1 shows the number of micronutrient deficiencies in children under six years of age that are considered to be a pub-lic health problem, by country, taking into account only those countries reporting national data. Mexico has four micronutri-ents for which the deficiency is considered a public health prob-lem (iron, based on presence of anemia, zinc, vitamin A and vitamin D), while for Colombia and Ecuador it would be the case for three micronutrients (iron, zinc, vitamin A). In Guatemala (iron, zinc) and Honduras, Peru and Brazil (iron, vitamin A) two micronutrient deficiencies are a public health problem, and in Argentina (vitamin A), Bolivia, Panama, Dominican Republic, Salvador and Nicaragua (iron) only one micronutrient defi-ciency is considered a public health problem. Finally, in Chile and Costa Rica, micronutrient deficiencies are apparently not a public health problem. It is important to note that a gap itself is the lack of available or up-to-date information in Latin America for micronutrient deficiencies. Between 60% and 70% of the countries in the re-gion do not have representative data on the prevalence of ane-mia in children, women of childbearing age and/or pregnant women in the period between 1985 and 2014.60 Among those countries that do have information, only about 20% have data for two periods of time, and 65% of the available information is outdated by 10 or more years. Similarly, 60–90% of countries don’t have representative data for vitamin A, iron, iodine, folate and/or vitamin B12.60 Closing micronutrient gaps will remain difficult if estimates of their prevalence are not regularly carried out to first allow a diagnosis of the status of the population and then set desired goals and evaluate the progress achieved. Figure 2 shows the number of national-level programs that deliver micronutrients for each country in the region. It can be observed that all countries in the region have at least five na-tional micronutrient delivery programs. Most countries provide iron supplements to pregnant women and children 6–59 months of age and provide vitamin A supplements to children less than

Discussion: Analysis of the immediate needs to close the gaps Over the last decade, Latin America has experienced significant economic growth, which has had an impact on the health and nutrition status of the population. For example, the prevalence of chronic malnutrition (stunting) in children has decreased from 13.7% in 1990 to 6.2% in 2015,58 and between 1995 and 2011 hemoglobin concentrations in women increased more in Andean and Central American countries than in other regions of the world.59 However, despite these advances, the data collected shows that there are still gaps in Latin America for populations to have an optimal micronutrient status. Anemia remains a pub-lic health problem in children and women of childbearing age in most countries for which data are available. The exact mag-nitude of zinc deficiency is unknown – no representative data of serum zinc is available in most countries – although a high prevalence of stunting in children under five and inadequate zinc intake is observed at population level, both indicating that there is a high risk of deficiency of this micronutrient.47 Vita-min A deficiency has declined significantly in several countries, especially in Central America, although in other countries not only does it continue to be a moderate to severe problem in chil-dren under six years, but also the trend in recent years is on the rise.48 It can be suspected that vitamin D deficiency is a public health problem in the region, but current data do not reveal its

figurE 1: Number of micronutrient deficiencies in children under the age of six considered moderate or severe public health problems in Latin America, according to the most recent national data available

4 Deficiencies

2 Deficiencies

1 Deficiency

No deficiencies

No data available

3 Deficiencies


five years of age. Most countries fortify wheat flour with iron and at least one other micronutrient. The first question that arises is, if countries implement these programs, why do certain mi-cronutrient deficiencies persist among women and children? A number of weaknesses in these programs can be identified that might address the query above. First, for example, although not much systematized data exists for the region, it is known that micronutrient supplementation programs have low coverage, usually due to several factors, such as: 1) difficulty in accessing micronutrient distribution systems by users; 2) problems in the acquisition, distribution, monitoring, quality control and storage of micronutrients; and 3) limitations at the point of delivery of micronutrients (knowledge of staff). Second, limitations in the

knowledge of users, or of their caregivers, regarding both the ben-efits of micronutrients and of the programs themselves. Finally, limitations in the intake of micronutrients that are delivered by the program (either supplement or fortified product). In addition, unfortunately there are very few available published reports or scientific studies reporting either the coverage of programs or their use by the target population and/or reporting the biological impact of these programs on the population that would permit an in-depth understanding of the extent of the limitations pre-viously described and facilitate the implementation of specific actions to overcome these barriers within each context. To summarize, certain actions are required to further reduce micronutrient deficiencies in Latin America. For example, repre-

figurE 2: Number of national programs for delivering micronutrients in Latin American countries

≥ 10 Programs

≤ 5 Programs

No data available

6–9 Programs


dustry in the country and a description of the distribution and consumption of rice by different population subgroups and, spe-cifically, the most vulnerable groups, which indicates whether this strategy can help bridge the gap in these countries.

ConclusionsExisting data suggest that in recent years the general prevalence of micronutrient deficiencies in Latin America has declined, al-though there is a significant gap in terms of the data available. However, in several countries, the deficiency of one or more of these micronutrients remains a public health problem, especial-ly in populations or groups with greater economic, geographi-cal and/or social vulnerability. Ongoing national micronutrient delivery programs in the region can and should be optimized to

sentative data on the prevalence of deficiencies is required, col-lected either annually, biannually or every five years, to assess and redefine, if necessary, policies and programs currently deliv-ering micronutrients nationwide. In addition, an analysis of the capabilities countries currently possess to optimize ongoing pro-grams and, thus, allow them to be more effective, is necessary. An-other alternative is to evaluate, in parallel with actions to optimize existing programs, the implementation of other strategies to close the gap regarding the status of micronutrients in the region. One possible strategy is the fortification of rice with one or more micro-nutrients in countries where this strategy is deemed feasible. For this, a prior analysis of the country profile is needed,including a detailed review of the nutritional situation in the country, a de-scription of existing programs, a characterization of the rice in-

Schoolgirls in the village of Nazareno, Municipality of Tupiza, in the Department of Potosi, Bolivia, eat a meal of rice and beans during lunch in March 2010



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“ National micronutrient delivery programs in the region should be optimized to be more effective and cost-effective in their management”

Correspondence: Daniel Lopez de Romaña Forga, Jr. Batallón Libres de Trujillo 159, Apt. 102, Surco, Lima, Perú. Email: [email protected]

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RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION 137

Introduction to Rice Fortification

IntroductionMicronutrient deficiencies affect more than two billion people worldwide and are especially prevalent in developing countries. Also referred to as Hidden Hunger, micronutrient deficiencies impair physical growth and cognitive development and have long-term effects on health, learning ability, and productivity. Consequently, micronutrient deficiencies increase morbidity and mortality across the lifespan and have a negative impact on social and economic development.1

Rice is a staple food for more than three billion people across the globe. In some countries, including Bangladesh, Cambodia and Myanmar, rice contributes as much as 70% of daily en-ergy intake. This presents a nutritional problem: milled rice is a good source of energy, but a poor source of micronutrients.2

Therefore, where rice is a staple food, making it more nutritious through fortification with essential vitamins and minerals is a proven and cost-effective intervention to increase micronutri-ent intake among the general population.3

“ Rice is a staple food for more than three billion people across the globe”

The Lancet 20084 and 20135 Maternal and Child Nutrition Series, the Copenhagen Consensus6 and Scaling Up Nutrition (SUN) Movement all recognize and endorse staple food fortifica-tion as a sustainable, cost-effective intervention with a proven impact on public health and economic development. Reducing micronutrient deficiencies and undernutrition has the potential to reduce by more than half the global burden of disability for children under age five, to prevent more than one third of global child deaths per year, and, in Asia and Africa, to boost GDP by up to 11%.7

This article provides an overview of large-scale rice fortifica-tion, and highlights important considerations for its introduc-tion, implementation and scale-up. For definitions of the ter-minology presented in this article, please refer to the glossary (p.223).

Peiman Milani PATH Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig World Food Programme Regional Bureau for Asia

Key Messages ∙ Where rice is a staple food, and micronutrient

deficiencies are widespread, making rice more nutritious

by fortifying it with essential vitamins and minerals can

make a significant contribution to addressing micro-

nutrient deficiencies and improving public health.

∙ Decades of experience have proven that large-

scale food fortification is a sustainable, safe and effective

intervention with significant public health impact.

∙ Rice fortification, like all other food fortification, should

be one intervention within a broad multisectoral

strategy to improve micronutrient health.

∙ Current technology can produce fortified rice that is safe,

and that looks, tastes and can be prepared the same as

non-fortified rice. Consumption of fortified rice increases

micronutrient intake without requiring consumers to

change their buying, preparation or cooking practices.

∙ Large-scale rice fortification is most successful when

driven by a multisectoral coalition, which includes

national government, the private sector, and civil

society organizations.

∙ Rice fortification has the greatest potential for public

health impact when it is mandated and well regu-

lated. When this is not feasible, the fortification of rice

distributed through social safety nets is an effective

alternative to reach populations who can most benefit.

∙ The cost of rice fortification is determined by

context-specific variables. Thus, it is not possible to

calculate a universal cost figure. However, based on

experience in 15 countries, four of which are in Asia, the

retail price for fortified rice may rise by from 1% to 10%.

As rice fortification is scaled up, it will achieve economies

of scale, which will reduce costs.

figurE 1: Hidden Hunger Map11

Mild

Magnitude of Hidden Hunger

Severe

Alarmingly high

Data not available

Moderate 1

Prevalence of Low Urinary Iodine (%)

50

100

10

INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION138

Importance of addressing micronutrient deficienciesMicronutrient deficiencies occur when a diverse and nutrient-rich diet (i.e., one that includes animal-source foods such as meat, eggs, fish, dairy, as well as legumes, cereals, fruits and vegetables) is neither consistently available nor consumed in sufficient quantities. In addition, gut inflammation and ill-nesses (such as diarrhea, malaria, helminthiasis [worms], TB, and HIV/AIDS) affect a person’s ability to absorb micronutri-ents and can lead to deficiencies. In low- and middle-income countries (LICs and MICs) multiple micronutrient deficiencies tend to coexist, as they share common causes.5

Although more prevalent in LICs and MICs, micronutrient deficiencies also represent a public health problem in indus-trialized nations and in populations suffering from overweight and obesity. The increased consumption of highly processed, energy-dense but micronutrient-poor foods in industrialized countries, and in countries in social and economic transition, is likely to adversely affect their populations’ micronutrient in-take and status.1 Deficiencies in iron, zinc and vitamin A are the most com-mon types of micronutrient deficiencies, and are among the top ten causes of death through disease in developing countries. In addition, deficiencies in B vitamins, iodine, calcium and vita-

min D are also highly prevalent.1 Figure 1 demonstrates the global landscape of micronutrient deficiencies, also called Hid-den Hunger.

“ Although more prevalent in LICs and MICs, micronutrient deficiencies also represent a public health problem in industrialized countries”

Rice fortification: Cost-effective intervention to improve micronutrient health

While milled rice is a good source of energy, it is a poor source of micronutrients. Therefore, in countries with widespread micronutrient deficiencies and large per capita rice consump-tion, making rice more nutritious through fortification can effectively increase micronutrient intake.3 Decades of expe-rience and evidence have proved that large-scale staple food and condiment fortification is a safe and cost-effective inter-vention to increase vitamin and mineral intake among the general population.

figurE 2: Two-step rice fortification manufacturing process

Rice mill

Milled rice Fortifiedrice

Broken | head rice

Fortifiedkernels

Paddy rice

Blend 0.5 – 2% ratio

Add vitamins & minerals

(premix)


Rice fortification builds upon the global success and long-established evidence base for safe and effective flour and salt fortification programs. Wheat and maize flour have been suc-cessfully fortified with iron, folic acid and other micronutrients for more than 60 years. Salt’s nearly century-old history of io-dine fortification has resulted in a dramatic reduction in global iodine deficiency. From a regulatory, public health and nutrition point of view, rice fortification is very similar to maize and wheat flour fortifica-tion. However, from an implementation and technical perspec-tive, fortifying rice differs significantly from fortifying flour. Rice fortification, like other food fortification, should be one component of a larger integrated and multisectoral strategy to improve micronutrient health that aims to improve dietary diversity and infant and young child feeding practices. This is because the consumption of fortified foods on their own will fall short of fulfilling micronutrient gaps for groups with relatively high micronutrient needs. For example, target populations such as young children and pregnant or lactating women will require additional micronutrient supplementation to meet their requirements. In addition, improved sanitation, good hygiene practices, and accessible and high-quality preventive and cura-tive health services are essential to sustain a population’s good micronutrient health. In the 1940s, the Philippines began fortifying rice with thia-min, niacin and iron. This resulted in the successful elimination of beriberi, a severe public health problem caused by thiamin deficiency. In 1952, the Philippines pioneered the first manda-tory rice fortification legislation requiring all rice millers and wholesalers enrich the rice they milled or traded.8

Since these early efforts, the past decade has seen a signifi-cant evolution of cost-effective rice fortification technologies that are unlocking opportunities to significantly contribute to the reduction of micronutrient deficiencies. Affordable technol-ogy is available to produce fortified rice that looks, smells and tastes the same as non-fortified rice, with its nutrients retained

after preparation and cooking. Thus, micronutrient intake can be increased without requiring consumers to change their rice buying, preparation, or cooking practices.

“ The past decade has seen a significant evolution of cost-effective rice fortification technologies”

Rice fortification technology and production

As illustrated in Figure 2, rice fortification that retains micro-nutrients after preparation and cooking includes a two-step process involving the formation of fortified kernels containing appropriate vitamins and minerals, and blending of the fortified kernels with milled rice to create fortified rice. Extrusion and rinse-resistant coating technologies produce fortified rice that is effective and acceptable to consumers (color, taste and texture). The type of fortificants chosen and the technology used ensure that fortificants remain stable and bioavailable under different conditions of storage, transporta-tion, preparation, and cooking. For additional information on fortification technologies, please refer to the contribution by Montgomery et al (p. 159). As shown in Figure 3, when rice fortification is introduced, the rice supply chain is adapted to incorporate fortified kernel production and blending. This also requires the integration of additional quality assurance, quality control and regulatory monitoring. Conducting a rice landscape analysis (pp. 199–209) is strongly recommended to determine how to integrate fortified kernel production and blending into the rice supply chain, and to assess the potential health impact. The integration of the

figurE 3: Rice fortification supply chain

Input suppliers

Farmers Processors (millers)

Blending Distributors Consumers

Fortified kernelproducers

Fortificant suppliers

Regulatory andprogram environment

140 INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION

the evidence for recommended micronutrients and standards, please refer to the contributions de Pee et al (Trials, p. 143 and Standards, p. 165).

“From a public health and nutrition point of view, the research and recommendations related to wheat flour fortification can also be applied to rice fortification”

Target populations for rice fortification The potential for individuals to benefit from rice fortification var-ies across the course of a lifetime, and depends on micronutri-ent requirements, dietary intake, the amount of rice consumed, and the potential of fortified rice to fill micronutrient gaps. For example, women of reproductive age (19–45 years old) have moderate to high micronutrient requirements and consume a significant amount of rice. Therefore, they are likely to consume a sufficient quantity of fortified rice to meet their micronutrient needs. However, pregnant women have increased micronutri-ent needs. Although the fortified rice they consume will help meet these needs, it is unlikely to fully meet them. Therefore, other interventions such as iron/folate or multiple micronutri-ent supplementation will still be required. Young children aged 6 to 23 months, likewise, have relatively high micronutrient needs, yet consume only small quantities of rice. Therefore, for-tified rice will not be sufficient to fill their micronutrient gap. For

additional fortification steps has to take into account the fol-lowing aspects: the structure and capacity of the rice industry; the complexity of the existing rice supply chain; the existing distribution channels; consumer consumption and purchas-ing preferences; and the policy and regulatory environment. Results of the rice landscape analysis also provide valuable information for strategic decisions regarding the delivery op-tions for fortified rice, which stakeholders to engage, and how to adapt the regulatory and policy environment.

Recommended micronutrients for inclusion in fortified rice

From a public health and nutrition point of view, the research and recommendations related to wheat flour fortification can also be applied to rice fortification. However, it is important to consider the differences between rice and flour in terms of nutrient content and any technological aspects that warrant changes of the recommendations when fortifying rice instead of flour. Based on the evidence available, it is recommended to consider fortification with the following micronutrients: iron, vitamin A, vitamin B9 (folic acid), vitamin B6 (pyridoxine), vitamin B12 (cobalamine), vitamin B1 (thiamin), vitamin B3 (niacin) and zinc.9 However, the determination of which mi-cronutrients should be included and at what level depends on the target population’s micronutrient intake, the prevalence of micronutrient deficiencies, and access to, and consump-tion of, other fortified foods. Each country introducing rice fortification will need to develop fortification standards, tak-ing into account its local micronutrient situation and existing micronutrient interventions. For additional information on

Extruded fortified rice


additional information on specific micronutrient needs across the lifecycle, please refer to Figure 4 in the contribution by Rudert et al (p. 193).

Potential delivery options for fortified riceTo achieve public health impact, it must be feasible and sustain-able to fortify a significant portion of the rice consumed, espe-cially for the target populations that can most benefit from its consumption. Mandatory fortification, in which legislation and regulations require the fortification of all rice to a specific stan-dard, has the greatest potential for public health impact. When fortification is well regulated and enforced, the entire popula-tion will consume fortified rice without having to change pur-chasing or consumption practices. Costa Rica has successfully implemented mandatory rice fortification since 2001. For addi-tional information on Costa Rica’s successful experience, please refer to the contribution by Tacsan et al (p. 212). Mandatory fortification may not always be feasible, due to the structure of the rice industry, the complexities of the rice supply chain, lack of political will, and other contextual factors. There-fore, the fortification of rice distributed through social safety net programs provides an alternative delivery option to reach groups who can most benefit from the consumption of fortified rice. This entails fortifying rice distributed for free, or at a subsidized cost,

through school feeding programs, emergency distributions, or other programs that support lower socioeconomic groups. Voluntary fortification is a market-driven approach in which fortified rice is marketed as a “value-added” product to consum-ers. This delivery option has limited potential to achieve a sig-nificant public health impact, as it relies on consumer aware-ness, demand generation and the willingness and ability to pay slightly more for the fortified rice. For additional information on delivery options for fortified rice, please refer to the contribu-tion by Codling et al (p. 170).

“ The cost of rice fortification is determined by a multitude of context-specific variables, and thus it is not possible to calculate a universal cost figure”

Cost of rice fortificationThe cost of rice fortification is determined by a multitude of context-specific variables, and thus it is not possible to calcu-late a universal cost figure. The cost of fortified rice will de-

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enge

r

142 INTRODUCTION TO RICE FORTIFICATION

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2013;8(6):e67860. doi: 10.1371/journal.pone.0067860

(adapted from source).

pend upon the structure and capacity of the rice industry, the complexity of the rice supply chain, the policy and regulatory environment, and the scale of the relevant program. However, based on the experience thus far in 15 countries, four of which are in Asia, the retail price increase for fortified rice ranges from an additional 1% to 10%. As rice fortification expands, production and distribution achieve economies of scale and costs are reduced.10

During the introductory phase of rice fortification costs will be incurred for mobilizing stakeholder support, conducting a rice landscape analysis, developing a business case, carrying out trials for logistical feasibility and consumer acceptability, policy development, and general project management. The rice landscape analysis will inform strategic decisions regarding the source and production of fortified kernels, blending locations, delivery options, and the scale of operations. During the imple-mentation phase, capital investments will be needed and recur-ring costs will be incurred for the production and distribution or sale of fortified rice. Recurring costs include fortified kernel pro-duction, transportation, blending, quality assurance and quality control, as well as continuing policy development and general project management. In the scale-up phase, fortified rice pro-duction and distribution expand. This expansion should result in greater efficiency of the supply chain, and economies of scale.

ConclusionThe number of countries introducing rice fortification is grow-ing, with Asian and Latin American countries spearheading the effort. Fortifying rice, a staple food for more than three billion people globally, has the potential to improve population health, increase productivity, and promote economic development. Rice fortification has benefitted from the experience of wheat and maize flour fortification. Considerations for rice fortification programs include appropriate decisions on the fortificant pre-mix, fortification technology, the supply chain, delivery options, and the regulatory and monitoring environment. The evolution of cost-effective technologies, combined with data on effective nutrient fortification levels, makes rice fortification safe, fea-sible, effective, and sustainable. Costs are context-specific and, as programs expand, economies of scale will be achieved and costs will decline. Strong advocacy is needed to further drive the public-private partnerships and the government mandates that help ensure long-term success. The potential impact of improving micronutrient health in Asia, Latin America and beyond is vast. The time is right – there is great momentum to move forward with rice fortification from a growing number of governments, private sector leaders, and key global health organizations. Asia and Latin America can seize the momentum and lead the way in building effective and sus-tainable rice fortification programs.

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION 143

IntroductionIn populations where rice is a major staple food, fortification of rice with micronutrients has the potential to increase mi-cronutrient intake. Decades-long experience with fortification of other staple foods and condiments has proven that large-scale fortification is efficacious. This article discusses country- level considerations for rice fortification and reviews the global evidence base for the efficacy and effectiveness of rice fortification.

Country-level considerations for food fortification

Identifying suitable micronutrients for fortificationAn analysis of which micronutrient deficiencies are likely to exist and are of public health significance will help determine which micronutrients should be used to fortify rice, and in what form. The comprehensive publication by the World Health Or-ganization (WHO) and the Food and Agricultural Organization of the United Nations (FAO), “Guidelines on Food Fortification with Micronutrients” assists countries in the design and imple-mentation of appropriate food fortification programs and is par-ticularly helpful for low- and middle-income countries.1 The WHO/FAO publication provides guidance on the selection of food vehicles, and which micronutrients to add, in what chemi-cal form, and in which quantities. More specific rice fortification guidelines are in development.

“ An analysis of which micronutrient deficiencies are likely to exist will help determine which micronutrients should be used to fortify rice”

Overview of Evidence and Recommendations for Effective Large-Scale Rice Fortification Saskia de Pee World Food Programme, Rome, Italy Friedman School of Nutrition Science and Policy, Boston, USA Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig World Food Programme Regional Bureau for Asia

Key Messages ∙ Multiple efficacy and effectiveness studies have estab-

lished the impact of fortified rice on micronutrient status.

∙ To prepare for the introduction of fortified rice,

countries should conduct a landscape analysis to

assess feasibility and consumer acceptability.

Given the existing evidence base, it is not necessary

to conduct additional efficacy trials prior to the

introduction of rice fortification.

∙ Based on available evidence of efficacy, stability and

needs, the following micronutrients are recommended for

rice fortification: iron, zinc, and vitamins A,

B1 (thiamin), B3 (niacin) B6 (pyridoxine), B9 (folic acid)

and B12 (cobalamin).

∙ Rice fortification programs should use technology

and micronutrient fortificant forms that produce

fortified rice that is acceptable to consumers, retains

micronutrients during storage and preparation, and

releases them for absorption by the body.

∙ When introducing fortified rice, countries should monitor

implementation. This includes appropriate fortification

(i.e., of fortified kernels and their

blending), storage and distribution, and monitoring

of acceptance and consumption.

144 EVIDENCE AND RECOMMENDATIONS FOR EFFECTIVE LARGE-SCALE RICE FORTIFICATION

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A father feeding his young child, Bolivia 2012

figurE 1: Factors that determine the efficacy and effectiveness of rice fortification

Limited losses during preparation: washing, cooking, discarding excess water

Stability during storage

Acceptability to consumer: appearance (shape and color), taste

Availability forabsorption by the body

Impacted by: choice of fortificant forms, choice of fortificant mixture, fortification technology

Effectiveness

Efficacy

AbsorptionPreparation AcceptabilityStorage


Requirements for rice fortification to be effective For a rice fortification program to be effective, the following con-ditions need to be met:

a) The micronutrients used to fortify the rice should remain stable during storage, i.e., losses over time are limited.

b) The micronutrients should be retained after preparation (washing, cooking, discarding excess water).

c) The fortified rice should be acceptable to the consumer in appearance (shape and color), taste and smell.

d) The micronutrients remaining post-cooking should be available for absorption by the body (see Figure 1).

These requirements are affected by the fortificants’ chemical forms and formulation, the fortification technology, and any possible interaction between micronutrients, or the rice matrix. Finally, the fortified rice needs to be consumed regularly and in the expected quantities by the desired population groups in order to make a good contribution to micronutrient intake.

Global evidence for rice fortificationThe following is a review of two types of studies conducted on micronutrient fortification of rice that address the condi-tions illustrated in Figure 1. One type of study examines the efficacy of key micronutrients used in rice fortification. These carefully controlled studies assessed whether consumption of a given amount of rice, fortified with micronutrients in a specific concentration, using specific fortificant forms and fortification technology, resulted in the micronutrients being absorbed and utilized by the body. In effectiveness studies, people in specific population groups were provided with fortified rice under less controlled circumstances. The studies assessed whether these

groups – who prepared and consumed the fortified rice in their homes – showed a reduction in the signs of micronutrient defi-ciencies or changes in micronutrient status. Under these stud-ies, impact on the micronutrient status of participants was also dependent on storage, preparation, acceptance, and unsuper-vised consumption of the fortified rice.

Efficacy studies of fortified riceSince early 2000, thirteen efficacy studies have been pub-lished that assessed the impact of fortified rice on micronutri-ent status.2 –14 All studies used fortified kernels that were pro-duced using extrusion technology. Each study was conducted in a controlled environment, and aimed to compare impact on micronutrient status among individuals who received fortified rice, versus individuals who received non-fortified rice and/or micronutrients in supplement form. In nine of the studies, the rice was fortified only with iron, in one study only with vi-tamin A,14 and in three studies a combination of micronutri-ents was used, i.e., iron, zinc and vitamin A in the studies by Pinkaew et al,11,12 and iron, zinc, vitamins A, B1, B6 and B12 and folic acid in the study by Thankachan et al.13 The studies were conducted in low- and middle-income countries, including the Philippines, India, Nepal, Thailand, Mexico and Brazil. Study populations included children aged 6–23 months, preschool and school-age children, women of reproductive age, and ane-mic individuals.

Iron resultsAll 12 efficacy studies on iron-fortified rice used ferric pyrophos-phate (FePP) as the iron form. One study also included a group that received ferrous sulfate.10 Although FePP is not the most bioavailable iron fortificant, it has so far been the only type of

TablE 1: Studies on iron-fortified rice

Reference Country Study group Dosage Findings

Angeles-Agdeppa I,

Capanzana MV, Barba CV et al2Philippines 6–9 y old 10 mg/d (2 groups: FePP

and ferrous sulfate)

Hb improved, anemia declined,

no change of serum ferritinanemic children

Beinner MA, Velasquez-Meléndez

G, Pessoa MC et al3Brazil 6–24 mo old

anemic children

23.4 mg/d Hb improved, anemia declined, serum

ferritin increased, iron status improved

Hotz C, Porcayo M,

Onofre G et al4Mexico 18–49 y old women (non-

pregnant, non-lactating)

20 mg/d Hb increase non-sign. (p=0.069), plasma ferritin,

transferrin receptor, and iron stores improved


Leite J et al5Brazil 10–23 mo old

children

56.4 mg/meal,

one meal/wk

Hb improved,

anemia declined


Segall S6

Brazil 2–5 y old

children

56.4 mg/meal,

one meal/wk

Hb remained the same, whereas

it declined in control group


Arcanjo C7

Brazil 10–23 mo old

children

56.4 mg/meal,

one meal/wk

Hb improved,

anemia declined

Moretti D, Zimmermann MB,

Muthayya S et al8India 6–13 y old

schoolchildren

13 mg/d Body iron stores improved (all other Hb and

iron status parameters, no change)

Radhika MS, Nair KM,

Kumar RH et al9India 5–11 y old

schoolchildren

19 mg/d Hb and anemia no change, serum ferritin

increased, iron deficiency reduced

Zimmermann M, Muthayya S,

Moretti D et al10

India 5–9 y old

schoolchildren

10 mg/d Hb no change, transferrin receptor no change,

serum ferritin increased, iron deficiency declined


Hurrell RF et al11Thailand 4–12 y old

schoolchildren

12.3 mg/d Hb and serum ferritin, no change,

iron deficiency declined


Thomas T et al13 India 6–12 y old

schoolchildren

6.25 mg/d and

12.5 mg/d

Hb and iron status indicators,

no change


iron identified that does not affect the color and taste of rice. Research has very recently been conducted that successfully in-creased the bioavailability of this type of iron.14 The amount of fortified rice that was provided in the studies ranged from 50 g/week to 140 g/day and was often provided as one meal per day. The blending ratios of the fortified rice ranged from 0.5 to 2.5%, and the iron content of the fortified rice meal ranged from 6 to 56 mg. The studies did not report on the color of the fortified ker-nels or the acceptability of the fortified rice, but as feeding took place under controlled conditions, all participants were appar-ently willing to consume the rice. Eleven of the 12 studies with rice fortified with iron assessed impact on hemoglobin concen-tration or anemia. None of the studies found a negative impact, while five found an improvement. Six of the eight studies that assessed iron status found an improvement. In total, 10 of the 11 studies found a positive impact on either hemoglobin concentra-tion or iron status, or on both (see Table 1). The authors of the one study that found no impact on hemoglobin concentration or iron status reported that they discovered post-study that the participants had actually received iron supplements until a few months before the study started.13

These results provide strong evidence that the fortifica-tion with iron was effective. The fact that a greater proportion

of studies found an impact on iron status as compared to the proportion that found an impact on hemoglobin concentration may be due to homeostatic control (i.e., there is limited room for improvement of hemoglobin concentration among non-anemic individuals) and due to the fact that iron deficiency causes only approximately 50% of anemia. As other nutritional and non-nutritional causes also affect anemia, there are limits on the impact of iron on hemoglobin concentration. When considering fortification of rice with iron at scale, cost and consumer acceptability are key. Blending ratio im-pacts cost. Color and taste, which depend on choice and level of iron fortificant, can affect consumer acceptance. These as-pects were less important in the efficacy studies. With the current recommended fortificant form of micronized ferric pyrophosphate in order not to have a colored fortified kernel, the concentration of iron cannot exceed 7 g/kg. When fortified kernels are blended with normal rice at 1%, which is a com-monly used ratio, the iron content of the fortified rice will be 7 mg/100 g. Most of the efficacy studies blended at a higher ra-tio, and some also had a higher concentration of iron in the for-tified kernels. The high iron concentration in the fortified rice, and the fact that most studies provided all the iron in one meal per day, resulted in high iron content in comparison to that of

TablE 2: Studies on vitamin A fortified rice

*BL: baseline

Reference Country Study group Dosage Findings

Pinkaew S, Wegmuller R,

Wasantwisut E et al12

Thailand 8–12 y old children 3,000 μg RE/d BL* serum retinol 1.21 μmol/L – total body

retinol increased – serum retinol unchanged


Hurrel RF et al11

Thailand 4–12 y old children 2,500 μg RE/d BL serum retinol 1.01 μmol/L –

No significant increase


Thomas T et al13

India 6–12 y old children 500 μg RE/d BL serum retinol 2.1–2.6 μmol/L –

No change

Haskell MJ, Pandey P,

Graham JM et al15

Nepal Night-blind 850 μg RE/d Serum retinol increased in all groups,

most in liver & high-dose capsule groupspregnant women


already sufficient. The absence of impact of zinc fortification on serum zinc concentration, which has also been reported by other studies,16 may be due to the fact that only a small frac-tion of the body’s zinc pool appears in serum. This makes it insensitive to modest changes of status. The study by Pinkaew and colleagues reported a decline of zinc deficiency in both the intervention and the control groups. The improvement of se-rum zinc was greater in the fortified rice group compared with the unfortified rice group.11

Effectiveness studies – impact of rice fortification under programmatic circumstances Four studies analyzed the effectiveness of rice fortification un-der less controlled, more programmatic, circumstances.17–20

The first study, conducted in the Philippines in 1947–49, used coated rice fortified with thiamin, niacin and iron. Results showed a substantial reduction of beriberi, a well-known con-sequence of thiamin deficiency, as well as a lower incidence of infant deaths in the areas that received fortified rice.20 No biochemical indicators of micronutrient status were assessed at that time. A second effectiveness study in the Philippines in 2008 provided rice fortified with iron at approximately 3–4 mg/100 g. This study found higher hemoglobin concen-trations among children after the program than before, and a decline in anemia prevalence. No changes were found among mothers.18 A study conducted in Thailand between 1971 and 1975 distributed fortified rice among different age groups of children. No significant differences were found in anthropo-metry, hemoglobin and hematocrit between children of the villages that received the fortified rice and those that received non-fortified rice. According to the authors, caloric insuffi-ciency was widespread and may have affected the results.19 More recently, after observing declines in neural tube defects (NTD) after the introduction of flour fortification with folic acid, Costa Rica also began fortifying rice and milk with folic

iron absorption inhibitors. This may have had a further positive impact on iron absorption in the studies.

Vitamin A resultsFour studies included rice fortified with vitamin A, three of which were also fortified with other micronutrients. The one study that fortified rice only with vitamin A was conducted among night-blind pregnant women in Nepal and provided study groups with different sources and levels of vitamin A.15 This study reported an improvement of vitamin A status in all groups, with the greatest improvement in the two groups that received vitamin A from either a high-dose capsule or liver. The other three studies were conducted among schoolchildren with an average baseline serum retinol concentration considered in-dicative of adequate, or close to adequate, vitamin A status 11–13 (see Table 2). Their serum retinol concentration did not in-crease further. However, the one study that also measured total body retinol reported an improvement.12 This evidence shows that vitamin A can effectively be added to rice. However, it is important to consider whether rice is the most appropriate vehicle. For example, where cooking oil is already adequately fortified with vitamin A, it is not also necessary to fortify rice with vitamin A.

Results with other micronutrientsThe impact of fortification of rice with zinc, folic acid, vitamins B1 (thiamin) and B12 on micronutrient status has also been assessed. Thankachan et al13 studied rice fortified with iron, zinc, vitamins A, B1, B6 and B12 and folic acid. In a study by Pinkaew et al,11 impact on zinc status by rice fortified with iron, vitamin A and zinc was assessed. Thankachan et al found an improvement of vitamin B12 status and a decrease of homocys-teine levels.13 This indicated that both vitamin B12 and folic acid were well absorbed and utilized. They found no change of indicators of thiamin or zinc status. Thiamin status was


acid. Studies conducted in 2011 demonstrated further NTD declines.17

Recommended micronutrients for rice fortification The above reviewed evidence from efficacy and effectiveness studies supports the fortification of rice with iron, vitamin A, folic acid, vitamin B12 and thiamin. Zinc is also recommended, although one study found an impact on zinc status while the other one did not. These mixed findings are consistent with findings from studies on zinc fortification of other foods and may partly be due to the fact that zinc status is difficult to as-sess accurately.16 For niacin and vitamin B6, data of impact on micronutrient status have not yet been collected, but adding these is recommended as well, because polished rice is a poor source of these essential micronutrients,21 bioavailable forms of these nutrients exist, and adding them to rice together with the other micronutrients does not markedly increase the costs of fortified rice.

“ The above evidence supports the fortification of rice with iron, vitamin A, folic acid, vitamin B12 and thiamin, and the addition of zinc, niacin and vitamin B6 is also recommended”

Research and developmentResearch is under way to identify more bioavailable forms of iron, which is important for safeguarding the impact on iron sta-tus under normal circumstances (see iron section above) while maintaining good consumer acceptability. Research is ongoing to compare micronutrient retention and absorption of fortified rice produced with rinse-resistant coating versus extrusion technology.

What to assess when introducing rice fortification at scale Figure 1 shows essential components for effective rice fortifica-tion. First is the choice of the appropriate fortification technol-ogy, and identification of required micronutrients. The selected fortificants must be in efficacious forms and required amounts, and stable. Required evidence and information for this step is presented in this article, in the article on technology by Mont-gomery et al (see p. 159), and in the paper on standards by de Pee and Fabrizio (see p. 165). After technology and types of lev-els of fortificants have been chosen, it is very important to as-sess production feasibility (initially, just for blending, later also fortified kernel production), and consumer acceptability. Then the following should be put in place:

∙ Quality assurance, quality control and monitoring Manufacturers should conduct their own quality assurance and quality control. Separately, independent monitoring should determine whether the rice is fortified as expected, i.e., the fortified kernels have the required composition and are blended at the required ratio and staying within a given range of variation. In addition, stability testing needs to be conducted under prevailing storage, preparation and cooking conditions to assure content remains adequate.

∙ Monitoring of coverage, acceptability and consumption levels These aspects need to be monitored, and adjusted where necessary. The contribution of fortified rice to micronutrient intake depends on whether consumers obtain, accept and consume it in required quantities.

∙ Monitoring of micronutrient intake, morbidity and micronutrient status Since rice fortification is one component of a broader strategy to address micronutrient deficiencies, monitoring should assess whether the combination of strategies is improving the health and nutritional status of different target groups in the population and/or whether additional measures may be required. Monitoring should be con-ducted over time, including assessment before and after implementation of the program has started at scale.

“ Countries considering rice fortification do not need to conduct additional efficacy studies”

ConclusionMultiple studies have established that with the appropriate lev-els of micronutrients and fortificant forms, and with effective technology, fortified rice is an effective intervention to improve micronutrient status. Countries considering rice fortification as an intervention to address micronutrient deficiencies do not need to conduct additional efficacy studies. Rather, countries should apply their resources to assess their own public health needs for micronutrient fortification and ensure close monitor-ing of implementation. The recommended micronutrients for rice fortification are iron, zinc, folic acid, niacin and vitamins A, B1 (thiamin), B6 and B12, although if vitamin A is added to veg-etable oil, it may not need to be added to rice. These recommen-dations are based on efficacy data, and the public health sig-nificance of the deficiencies of these micronutrients. In addition consideration is given to the feasibility of adding specific fortifi-cants while maintaining consumer acceptability and stability during storage. Countries should therefore focus on appropriate


grains fortified with zinc, iron, and vitamin A increase zinc status

of Thai school children when incorporated into a school lunch

program. J Nutr. 2013;143(3):362–8.

12. Pinkaew S, Wegmuller R, Wasantwisut E et al. Triple-fortified rice

containing vitamin A reduced marginal vitamin A deficiency and

increased vitamin A liver stores in school-aged Thai Children. J Nutr

2014;144(4):519–24

13. Thankachan P, Rah JH, Thomas T et al. Multiple micronutrient-

fortified rice affects physical performance and plasma vitamin B12

and homocysteine concentrations of Indian school children. J Nutr

2012;142:846–52






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dark adaptation in night-blind pregnant Nepali women who receive

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phosphate supplied through extruded rice kernels improves body

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11. Pinkaew S, Winichagoon P, Hurrell RF et al. Extruded rice

150 RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED

ies provided health indicator comparisons of groups eating for-tified rice and those eating non-fortified rice.4

Efficacy studiesThe results of the review are summarized in Table 1 and Ta-ble 2. Sixty-four percent (7/11) of studies measuring ferritin concentrations found a significant increase after the interven-tion group consumed rice fortified with iron. By contrast, only 30% (5/15) of studies measuring hemoglobin found a signifi-cant increase in hemoglobin levels. Anemia has multiple etiolo-gies, only one of which is related to iron deficiency.5 In popula-tions with confounding factors such as parasitic infections (e.g., intestinal worms and malaria), high proportions of inherited blood disorders, and other multiple micronutrient deficiencies, iron indicators are a more direct measure of the impact of rice fortified with iron.6

Table 2 presents the results for efficacy studies that evalu-ated other nutrients added to rice. After iron, vitamin A is the next best-studied nutrient in rice fortification, with five studies

Public health evidence for rice fortification: A review of efficacy and effectiveness studiesThe Food Fortification Initiative (FFI) conducted a review of rice fortification literature indexed in PubMed and found 16 efficacy trials and five effectiveness studies;3 this study and an update are available on the FFI website. Studies used either coated or extruded kernels. Eligible English- and Spanish-language stud-

Becky L Tsang Food Fortification Initiative, Asia Region Helena Pachón Food Fortification Initiative, USA

Key Messages ∙ Like wheat and maize flour fortification, fortifying

rice is a public health opportunity to prevent micronutri-

ent deficiencies and serious birth defects of the brain

and spine. Scientific literature shows that rice fortifica-

tion can improve iron status in targeted populations –

other nutrients are not as well studied.1

∙ At a national scale, rice fortification is mandatory

in six countries, and several subnational efforts

indicate that interest in, and the practice of, rice

fortification is growing. In comparison, 85 countries

globally have mandatory wheat flour fortification

legislation.2

∙ Fortification of wheat flour with essential vitamins

and minerals has been practiced for over half a century;

lessons learned in the implementation of wheat flour

fortification programs globally can be applied to

rice fortification in Latin America and the Caribbean.

Rice fortification technologies

Coated: Rice kernels are coated with a fortificant mix

plus ingredients such as waxes and gums. The micronu-

trients are sprayed onto the surface of the rice grains.

The coated rice kernels are blended with non-fortified

rice in a ratio between 1:50 and 1:200.

Extruded: Rice-shaped reconstituted kernels are produced

by passing rice flour dough, containing a fortificant mix,

through an extruder. The extruded kernels are then blended

into non-fortified rice in a ratio between 1:50 and 1:200.

Rice Fortification: Evidence, Status, and Lessons Learned in Grain Fortification

TablE 1: Summary of rice fortification efficacy studies assessing iron indicators a,b

Outcome assessed (unit) Number of studies that found significant Total number of studies that

improvement in this outcome investigated this outcome

Hemoglobin (g/L) 5 15

Anemia (%) 5 9

Iron status

Ferritin (µmol/L) 7 11

Iron deficiency (%) 6 7

Transferrin receptor (mg/L) 3 5

Iron-deficiency anemia (%) 0 2

Iron body stores (mg/kg) 2 3

Zinc protoporphyrin (µmol/mol heme) 1 2

Total iron binding capacity (µg/dL) 1 1

a n=16 efficacy studies b Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Updated 2016.

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA RICE FORTIFICATION: EVIDENCE, STATUS, AND LESSONS LEARNED 151

Key takeawaysIn multiple studies, iron indicators improved in participants consuming fortified rice. Studies of the health impact of rice for-tification largely focus on the impact on iron indicators, anemia prevalence, or hemoglobin concentrations. A limited number of effectiveness or efficacy studies assess other nutrients. Using indicators specific to the nutrients added through fortification is key when evaluating the health impact of rice fortification.

“ In multiple studies, iron indicators improved in participants consuming fortified rice”

Current status of global rice fortification programs and projectsFortification activities, programs, or projects can be classified as mandatory, voluntary, or delivered via social safety nets.8 One, two, or all three types of rice fortification can occur in a single country. For example, a country can have mandatory legislation for rice fortification for iron, folic acid, and zinc, and it could also have standards that allow rice producers to voluntarily include additional nutrients. Social safety nets are typically welfare programs targeted towards vulnerable popu-lations. Examples include school feeding programs, food dis-tribution programs, workplace benefit programs, or emergency aid rations.

Mandatory fortificationFFI monitors the global status of mandatory legislation for ce-real grain fortification. In 2014, realizing that the bulk of rice

evaluating plasma retinol concentrations. However, the results for vitamin A are equivocal, possibly because vitamin A is a ho-meostatically controlled nutrient in the body,7 and identifying significant changes is most likely when the targeted individuals have low vitamin A reserves. Two or fewer studies assessed the rest of the nutrients.

Effectiveness studiesFive studies, in Costa Rica, India, Thailand, and the Philippines, assessed rice fortification in the context of a large effectiveness trial (Table 3). The trials studied different populations and dif-ferent outcomes, and three of the five included more than one nutrient in the rice. Four of the five studies reported improved outcomes (decrease in neural tube defects (n=1/1), increase in hemoglobin (n=2/4), decrease in anemia (n=2/3), decrease in beriberi incidence (n=1/1), decrease in infant beriberi deaths (n=1/1), although statistics were not always reported. The body of effectiveness data is relatively small and not easy to compare, but it indicates beneficial outcomes for rice fortification.

Types of researcha Efficacy: The outcomes of a specific intervention under

ideal conditions … Ideally, a randomized controlled trial.

Effectiveness: The outcomes of a specific intervention,

when deployed in the field in the usual circumstances.

aPorta M. A dictionary of epidemiology.

Oxford: Oxford University Press, 2008.

A mother with her two children, Guatemala 2012

TablE 2: Summary of rice fortification efficacy studies assessing other nutrient indicators a,b

Outcome assessed (unit) Number of studies that found significant Total number of studies that

improvement in this outcome investigated this outcome

Plasma retinol (µmol/L) 2 5

Vitamin A deficiency (%) 1 2

Total body retinol reserves (µmol) 1 1

Serum zinc (µmol/L) 2 2

Zinc deficiency (%) 0 1

Folate (ng/mL) 1 1

Homocysteine (µmol/L) 1 1

Plasma B12 (pmol/L) 1 1

Thiamin (nmol/L) 0 1

a n=16 efficacy studies b Food Fortification Initiative (FFI). Rice fortification’s impact on nutrition. Atlanta: FFI, 2014. Updated 2016.


fortification activities were outside of mandatory legislation, with help from partners, FFI began collecting and disseminat-ing information on the status of voluntary and social safety net programs as well. This information is gathered through quar-terly phone calls with partners who work in rice fortification. Figure 1 depicts current mandatory, voluntary, and social safe-ty net programs in rice fortification.9 As of September 2016, six countries have mandatory legislation for rice fortification: Costa Rica, Nicaragua, Panama, Papua New Guinea, the Philippines, and the USA.10 Legislation does not necessarily mean success-ful implementation; lack of feasibility in the private sector and lack of strong regulatory enforcement can hinder even the most well-intentioned fortification programs. Of those six countries, only Costa Rica, Papua New Guinea (PNG), and the USA forti-fy over 70% of the country’s industrially milled rice.11 In the Philippines, a rice milling industry dominated by thousands of small rice mills scattered across an island archipelago chal-lenges implementation,12 whereas in Nicaragua lack of regula-tory enforcement is a barrier.13 It is not clear what barriers exist in Panama. Table 4 shows the nutrients and standards required in each country. After passing a mandatory law for rice fortification, regula-tory monitoring is needed to ensure that the legislation is imple-mented by private industry. For the past two years, FFI has been asking regulatory authorities in these countries about rice forti-fication monitoring activities.14 The activities listed in Table 5 are important actions that countries can take to ensure that, when implemented, their fortification programs have oversight, the necessary guidance for their regulatory agencies to enforce, and transparency.

Voluntary rice fortificationFortified rice is commercially available in four additional coun-

tries through companies that voluntarily market fortified rice: Brazil, Colombia, Peru, and Myanmar (Figure 1). In these countries, companies typically choose the types of nutrients and levels to add, as no countries currently have voluntary standards for rice fortification. Voluntary standards are useful tools to guide food producers and also ensure that when com-

© W

FP /

Fran

cisc

o Fi

on

TablE 3: Rice fortification effectiveness studies a

Study and country Study population Nutrients in Result

(sample size) fortified rice

Arguello et al 2011b Births in country Folic acid*, vitamin B12, Statistically significant decrease

Costa Rica (n=65,000 –75,000 per year) thiamin, zinc, vitamin E, in NTDs** from pre to post rice and

selenium milk fortification*

Angeles-Agdeppa et al 2011c Mothers (n=392) and their Iron Statistically significant improvement

Philippines children 6–9 years (n=424) in hemoglobin and anemia for children,

but not their mothers

Gershoff et al 1977d Children 1.5–9 years (n=2,250) Thiamin, riboflavin, retinol, No statistics reported. Authors stated

Thailand iron, lysine, threonine no differences in hemoglobin or morbidity

between high (67% of time) and

low (10% of time) consumers

Paithankar et al 2015e Children 6–15 years (n=945) Iron Statistically significant increase in hemoglobin

India and reduction in anemia prevalence

for fortification district compared with

control district

Salcedo et al 1950f Infants, children >2–15 years Thiamin, niacin, iron No statistics reported.

Philippines old, mothers, pregnant Beriberi incidence and infant beriberi deaths

mothers, and other adults decreased in fortification areas. In the

(n=11,492) non-fortification areas, these increased.

a n=5 effectiveness studies

b Arguello M, Solis L. Impacto de la fortificación de alimentos con ácido fólico en los defectos del tubo neural en Costa Rica. Rev Panam Salud Publica 2011;30(1):1–6. c Angeles-Agdeppa I, Saises M, Capanzana M. Pilot-scale commercialization of iron-fortified rice: effects on anemia status. Food Nutr Bull 2011;32:3–12. d Gershoff SN, McGandy RB, Suttapreyasri D. Nutrition studies in Thailand. II. Effects of fortification of rice with lysine, threonine, vitamin A, and iron on preschool children.

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J Nutr 1950;42:501-23.

* Wheat flour, maize flour, and milk are also fortified with folic acid

** NTD: neural tube defect


Social safety netsSocial safety nets typically target those considered at need; their sustainability is reliant on the funding agency – usually a non-governmental organization, government agency, or in some cases also a private employer. Fortifying the rice already distributed (i.e. not a cash-transfer system) in a school feeding program, emer-gency ration, or food basket can be a way to improve nutrition at a relatively small additional cost to the overall program. Distribut-ing fortified rice through social safety nets is most efficiently done through a centralized delivery system – for example, through a warehousing center that can distribute fortified rice in a food basket, a centralized kitchen that can bulk-cook fortified rice and distribute it to schools, or a modern rice mill that can produce large quantities of fortified rice to bid for procurement contracts.

panies fortify, they do so at levels that are safe and intended for a public health benefit. Since voluntary rice fortification is a choice made by an in-dividual food producer or supplier, it can be difficult to achieve high coverage of fortified rice unless a monopoly exists or pro-ducers jointly agree to fortify. In all but one country, Colombia, the availability of fortified rice is estimated at less than 2% of the total rice industrially milled in the country.15 Colombia’s ex-perience with voluntary rice fortification shows that moderate coverage of fortified rice can be achieved.16 Even if coverage is high, however, the use of an effective technology is also essential to ensure that fortification contributes to public health. An issue in voluntary fortification is that there is more discretion about how to fortify and effective methods might not always be chosen.

a Does not include research studies involving fortified rice, but includes pilot studies that are intended to demonstrate feasibility of rice fortification (rather than efficacy).


Currently, several countries feature rice fortification in so-cial safety nets – in Bangladesh the government’s Vulnerable Group Feeding/Development programs provide fortified rice to low-income populations,17 and a garment factory staffed pri-marily with female employees began providing fortified rice in lunches in December 2015.18 The World Food Programme distributes fortified rice through school feeding programs in Bangladesh, Odisha State in India, and Cambodia (Figure 1). In Singapore, construction companies are working with a social enterprise, 45Rice (a play on the phonetic similarities between the number “45” and “fortified”), to source fortified rice for the caterers that feed their migrant workers.19

“ Mandatory fortification can reach high population coverage if implemented and enforced by regulatory agencies that are supported by political commitment and policies”

Key takeawaysMandatory fortification can reach high population coverage if implemented and enforced by regulatory agencies that are sup-ported by political commitment and policies.20 Outside of spe-cial exceptions (such as monopolies or oligopolies), sustained, high coverage of fortified rice is difficult to achieve in voluntary fortification, but voluntary standards can at least help ensure quality fortification. Social safety net programs offer the oppor-tunity to target populations who are most at need of nutritional interventions, but they require the commitment of the imple-mentation agency for sustained delivery.

Lessons learned from wheat flour fortificationFortification is most sustainable in a modern milling industry

Perhaps one of the greatest lessons learned from wheat flour fortification is the importance of a modern milling indus-try.21,22 Fortification relies on both the private sector to produce high-quality fortified foods under safe and hygienic conditions and the government to ensure a fair business environment by enforcing national regulations among all millers.23 When milling of wheat, maize, or rice occurs most frequently in the home or in villages, fortification is technically feasible but very

figurE 1: Global status of rice fortification programs a

NicaraguaCosta RicaPanamaColombiaEcuadorPeru

India: Odisha, Karnataka Sri Lanka

Bangladesh Malaysia Singapore

Myanmar

Cambodia

Vietnam PhilippinesPapua New GuineaMali

Guinea BissauSierra Leone

Ghana Cote d‘Ivoire

Brazil

Social safety net program (12)

Mandatory legislation (6)

Voluntary fortification | market-based (5)

Workplace benefit program (2)

Pilot project (1)

Research study | efficacy or sensory (3)

TablE 4: Fortification levels (mg/kg) of vitamins and minerals in mandatory rice fortification countries a

Fortification Levels (mg/kg)

Vitamins Minerals

Country Thiamin (B1) Niacin (B3) Pyridoxine (B3) Folic Acid (B9) B12 Iron Type of Iron Selenium Zinc

Costa Rica 5.3 35 – 1.8 0.01 – – 0.105 7.5

Nicaragua 5 40 4 1 0.01 24 Ferric pyrophosphate – 25

Panama 5 40 4 1 0.01 24 Ferric pyrophosphate – 25

Papua New Guinea 5 60 – – – 30 Not specified – –

Philippines – – – – – 60–90 Ferrous sulfate – –

USA 4.4–8.8 35.2–70.4 – 1.54–3.08 – 28.6–57.2 Not specified – –

No. countries 5 5 2 4 3 5 3 1 3

a Food Fortification Initiative Database, 2016. Unpublished.


riods showed a marked increase in blood folate concentrations only after mandatory fortification came into place.33 Similarly, the birth prevalence of neural tube defects remained relatively stagnant in Australia during the voluntary fortification period, with decreases only occurring after mandatory fortification had been implemented.34

Following WHO recommendations for fortification appears to be related to program effectiveness

In 2009, the World Health Organization (WHO) released global recommendations for wheat flour and maize flour fortification.35 Fortification should provide enough of a nutrient to produce a public health benefit, but not so much as to be unsafe. These evidence-informed standards help countries set beneficial and safe standards.36 In 2015, FFI and partners conducted a review of reports from 13 countries which had conducted pre- and post-fortification evaluations.37 Only one third of studies observed a decrease in anemia after fortification. We looked at whether countries followed two iron-related WHO recommendations: they used a recommended iron compound and they used at least the rec-ommended level of iron. In programs that followed both WHO recommendations, two age subgroups showed a decrease in anemia prevalence. In programs that did not follow both WHO recommendations, 10 of 12 age subgroups did not experience a decline in anemia prevalence. These and results from an-other study 38 suggest that following WHO recommendations for flour fortification can lead to declines in anemia, while not following WHO recommendations can lead to null results. Experience from countries that mandatorily fortify flour with folic acid also points to the importance of following WHO rec-ommendations. We completed a review of eleven countries’ reductions in neural tube defects following fortification of wheat flour (alone, or in combination with maize flour) with folic acid.39 The amount of folic acid added to flour in these

difficult to sustain financially, monitor for quality, and produce consistently.24 Small-scale and home producers usually do not have the available capital to purchase premix or invest in forti-fication equipment. Regular miller training at the village level to ensure consistency is both resource- and time-consuming for millers and government agencies. And finally, government agencies already stretched to regulate food safety are simply unable to monitor milling when it occurs at thousands or tens of thousands of mills, as is the case with rice milling in coun-tries like Sri Lanka,25 Philippines,26 and Vietnam.27

Fortification is most easily sustained when it capitalizes on a centralized milling industry. Future efforts in rice fortification should include milling industry analyses 28 as part of a fortifica-tion feasibility assessment.

Mandatory fortification is more likely to achieve public health impact than voluntary

Consumers are extremely sensitive to grain prices because wheat flour, maize flour, and rice are everyday staple foods eat-en in large amounts. With wheat flour and oil, consumers who are more concerned with pricing than branding are unable to af-ford more expensive voluntarily fortified products.29,30 Custom-ers have limited and varying access to voluntarily fortified food, with a correspondingly unstable health impact.20 Both of these problems have been demonstrated with voluntarily fortified food in Ireland, where products with folic acid have decreased in availability,31 and researchers have found recent increases in the rate of neural tube defects. Research in Australia demonstrated that mandatory fortifi-cation was more effective than voluntary for improving blood folate levels,33 and also preventing neural tube defects.34 Aus-tralia allowed food processors to voluntarily add folic acid to wheat flour for several years before mandating fortification of bread flour with folic acid in 2009. A clinic’s analysis of blood folate concentrations during the voluntary and mandatory pe-

TablE 5: Rice fortification monitoring activities reported in 2015 among countries with mandatory rice fortification a,b,c

Monitoring item CR Nica Pan PNG Phil

Is there a national committee that oversees the

rice fortification program?

Yes Yes Yes No Yes

Are rules and operating procedures for external monitoring

of rice fortification at mill level by national authorities stipulated

in a document?

Yes Yes – No No

Are rules and operating procedures for commercial monitoring

of rice fortification at retail level by national authorities stipulated

in a document?

No No – No No

If import rice, are rules and operating procedures for verification

of rice fortification at import level by national authorities stipulated

in a document?

Yes Yes NA No No

In the past five years, has a national report on the status of rice

fortification monitoring and compliance been compiled?

Yes No – No No

a CR: Costa Rica; Nica: Nicaragua; Pan: Panama; PNG: Papua New Guinea; Phil: Philippines; NA: not applicable; –: No answer; No data for USA

b Food Fortification Initiative Database, 2016. Unpublished. c Food Fortification Initiative (FFI). 2015 year in review. Atlanta: FFI, 2016.


countries (1.2–2.2 mg/kg) is within the range recommended by WHO (1.0–5.0 mg/kg). Rice fortification recommendations are forthcoming from WHO.40 For rice fortification programs with safe and optimal effects on nutrition status, countries should fortify with ad-equate levels of the recommended iron compounds and other micronutrients.41

ConclusionsScientific literature shows that rice fortification can produce a public health impact, particularly on iron status, as that is the most-studied nutrient. Research for other nutrients is limited yet encouraging. The evidence for other nutrients, particularly folic acid, in wheat flour could be translated to rice. At the same time, rice fortification activities have also largely moved past efficacy

and effectiveness studies, onto national programs, voluntarily fortified products in select marketplaces, pilot implementation projects, and social safety net programs targeted at schoolchil-dren and other vulnerable populations. The past lessons learned in wheat flour fortification can save valuable resources and improve efficiency in planning for rice fortification programs or evaluating existing programs. These lessons point to ensuring sustainability by pursuing fortification in a modernized milling industry; introducing mandatory fortifi-cation with strong regulatory enforcement for greater population coverage and impact; and setting standards in line with WHO recommendations to ensure safe and effective fortification. Rice fortification may be a relatively new public health intervention, but utilizing the past successes of fortifying wheat flour is a win-win for all.

“ Rice fortification may be a relatively new public health intervention, but utilizing the past successes of fortifying wheat flour is a win-win for all”

What information should a milling industry

analysis include?

An analysis can provide a high-level description of the

milling industry: how many mills are in the country, average milling capacity, and geographic clusters. An in-depth look at individual mills in the country can inform as to which mills already have fortification capacity (e.g., equipment, human resources, quality assurance prac-tices) and which may require support to implement.


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technologies or measuring impact of parboiled rice, biofortified rice,

or other agricultural fortification methods were not included,

as they are outside the scope of this objective.

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9. The status of voluntary and social safety net projects/programs

can be unpredictable given how quickly a voluntarily fortified rice

can reach market and new projects stop or start. Thus, the map

is a representation of the status of projects as of September 2016,

as far as FFI is aware.



September 2016).

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RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION 159

“ As for food fortification in general, rice should be fortified with micronutrient forms that are available for absorption by the body, and that remain stable”

Technological challenges for fortifying riceAs for food fortification in general, rice should be fortified with fortificants that are available for absorption by the body, and that remain stable during processing, storage, transport, prepa-ration, and cooking methods and practices including discard-ing excess water.1 Rice is consumed as a whole kernel, which complicates the fortification process and requires specialized technology. In contrast to flour fortification, where the premixand flour are both in powder form and can be easily blended,this is not an option with rice. The micronutrients in the fortificant mix should not inter-act with each other and/or with the rice matrix, as this may influence color, taste and stability, thus lowering consumer ac-ceptability. The fortificants must remain stable during different means of preparation such as washing before cooking, soaking, cooking in different amounts of water, and for varying amounts of time.2,3

Appropriate quality assurance and quality control, as well as monitoring, are needed throughout the rice fortification process to ensure that standards are met and that the fortified rice ef-fectively improves the nutritional health of the consumer.

Overview of available technologies for rice fortification

DustingDusting is a fortification technology that adds micronutrients onto the surface of the rice grains. Dusting relies on electrostatic force to bind the fortificant in a dry powder form to the surface of the milled rice grains. This technology provides limited nutri-ent protection when rice is washed, soaked or cooked in excess water, which is then discarded. In the United States, dusting is acceptable since rice is not washed prior to cooking, nor cooked

Rice is the world’s second most commonly consumed ce-real grain. In recent years, rice fortification technology has evolved. As a result, rice fortification at scale is gaining mo-mentum as a feasible and cost-effective strategy to address micronutrient deficiencies. To date, about 15 countries have introduced rice fortification on either a mandatory or a volun-tary basis, embedded in social safety nets, or at limited scale through trials. This article provides an overview of techno-logical challenges for rice fortification and explores rice for-tification technologies available to produce fortified rice. It also discusses the use of potential fortificants (vitamins and minerals).

Technology for Rice Fortification Scott Montgomery Food Fortification Initiative Jennifer Rosenzweig, Judith Smit World Food Programme Regional Bureau for Asia

Key Messages ∙ Rice fortification using either extrusion or coating

technologies is a two-step process. The first involves

the production of fortified kernels; the second, the

blending of fortified kernels with non-fortified rice.

∙ Extrusion and rinse-resistant coating are the best availa-

ble technologies to produce fortified kernels that remain

stable under different storage conditions, preparation

methods, and cooking techniques, and that are

acceptable to consumers.

∙ Recommended vitamins and minerals to fortify rice

include the micronutrients removed during processing,

in addition to micronutrients needed to fill the target

population’s nutrient gaps. Fortification with multiple

micronutrients is recommended, as micronutrient

deficiencies often coexist.

∙ The choice of fortificant used to fortify rice depends on

its bioavailability and stability, its impact on consumer

acceptability, and the type of technology used.

figurE 1: Two-step process of rice fortification through coating or extrusion technology

∙ Fortifying rice: making rice more nutritious by adding essential vitamins and minerals

∙ Fortifying rice is a two-step process:

Rice mill

Milled rice Fortifiedrice

Broken | head rice

Fortifiedkernels

Paddy rice

Blend 0.5 – 2% ratio

Add vitamins & minerals

(premix)

TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION160

in excess water. All packaged fortified rice sold in the United States includes a label advising against washing or cooking in excess water.

Coating and extrusionAs illustrated in Figure 1, fortifed rice is produced using a two-step process. First, coating or extrusion technology is used to produce fortified kernels. Second, the fortified kernels are blended with non-fortified rice at a ratio of 0.5% to 2% to result in fortified rice.

Option 1: Coating technology for production of fortified kernels

Coated fortified kernels are produced by coating rice grains, typ-ically head rice, with a liquid fortificant mix. Additional ingredi-ents, such as waxes and gums, are used to ‘fix’ the micronutrient layer or layers on the rice grain. Whole or head rice is evenly spray coated with micronutrients and other ingredients to pre-serve the coating. This is usually done in large rotational drum or pan coating machines. The coated kernels are then dried to yield fortified kernels. This technology concentrates the micro-nutrients on the surface of the rice grains. When cooked, the coating dissolves, spreading the micronutrients throughout the cooked rice. Where rice is washed or soaked, coated fortified kernels must be rinse-resistant so as to ensure micronutrient retention.

Option 2: Extrusion technology for production of fortified kernels

Extruded fortified kernels are formed by combining water and a fortificant mix with rice flour which is usually made from grind-ing lower value and non-contaminated broken rice, to form a dough (Figure 2). The dough is passed through an extruder, producing a fortified kernel visually similar to a non-fortified rice grain. Micronutrients are equally distributed inside the for-tified kernel, with only a few particles left on the surface. This

reduces the exposure to the environment and hence micronutri-ent degradation. The extruded fortified kernels are dried, reduc-ing the water content to 14% or less, thus increasing stability during storage. The amount of starch that is gelatinized in the fortified ker-nel influences color, texture and stability during soaking and cooking. This is affected by the temperature and the amount of water used during extrusion. In Cold extrusion (30°C–50°C), a pasta press is used to “shape” the dough and form opaque forti-fied kernels. This requires binders to be added or a subsequent boiling step to produce a cohesive product. Warm extrusion (60°C–80°C) also uses a pasta press, but adds a preconditioner with steam, or is equipped with a steam-injection device to produce fortified kernels that appear more translucent and more closely resemble non-fortified rice. An emulsifier can be used, but no additional additives are required. Hot extru-sion (80°C–110°C) is more energy-intensive and, although not a requirement, ideally uses more sophisticated equipment. It can include a preconditioner, and can rely on a double screw extruder to produce the fortified kernels. An emulsifier (mono-glyceride) can be added to maintain stability during storage of the fortified kernels. The resulting fortified kernels closely resemble different types of rice, with different degrees of trans-lucency and texture.2

Fortified kernels made by either warm or hot extrusion are similar to non-fortified rice in their uptake of water during cook-ing, cooking time, and firmness. Kernels made by cold extrusion have a softer texture. In practice, most fortified kernel produc-tion with cold extrusion utilizes additional heat to improve the firmness and appearance, and can therefore be categorized as warm extrusion (see Figure 3 for the appearance of fortified kernels using extrusion at different temperatures).

Step 2: Blending of fortified kernels and non-fortified riceThe coated or extruded fortified kernels are blended with non-fortified rice through a continuous or batch mixing process

figurE 2: Basic extrusion steps

Dry mixing

Conditioning

Stabilising

Rice flour Premix

Fortified Kernel

Additives

WaterSteam

Dough formationWaterSteam

Shaping

Drying

Broken Rice

Ingredients

Hammermill

Extruder

Dryer Fortified Kernel

Preconditioner


vitamin B12. Overall, parboiled rice or brown rice is more nutri-tious than milled white rice, but only covers a limited part of the suggested micronutrients to add to fortified rice. Parboiled rice can be fortified. For additional information on biofortification, and on con-sumption of brown rice, please refer to the contribution by Pachón et al (p. 188). Soaking is not discussed in this supple-ment, as research into this subject is still in initial stages.

“ Micronutrients recommended for rice fortification are those which are removed during processing, in addition to those which address a target population’s nutrient gaps”

(Figure 4). The blending ratio, typically between 0.5% and 2%, depends on the nutrient content of the fortified kernels and the desired level of fortification. Quality assurance and quality control are needed to ensure uniform blending at the correct ratio. Other approaches to increase micronutrient intake through rice include parboiling, soaking, biofortification and com-munication for behavior change to increase consumption of brown rice. Parboiling is not a fortification technology. No micronutri-ents are added to the rice; rather, parboiling causes the existing nutrients in the outer layers to be transferred and retained in the starchy endosperm of the rice grain. Consequently, parboil-ing enhances the intrinsic nutrient value of rice. The level of ni-acin, vitamins B1 (thiamin) and B6 (pyridoxine) is around three times as high in parboiled rice as it is in regular milled rice. For niacin and pyridoxine, the level in parboiled rice is similar to brown rice. However, parboiling does not increase the level of minerals, such as iron and zinc, nor is it a source of vitamin A or

figurE 3: Visual appearance of natural rice grains and extruded rice kernels produced with cold, warm and hot extrusion

Warm extrusion,gluten-free pasta process

Cold extrusionWarm extrusion,pre-conditioner | pasta press

Hot extrusion, low SME * Hot extrusion, high SME *

Natural rice

Hot extrusion, medium SME *

* Specific Mechanical Energy (SME) is a measure of the mechanical energy required to push material through an extruder.

162 TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION

Overview of commonly used fortificantsMicronutrients recommended for rice fortification are those that address a target population’s nutrient gap in addition to those removed during processing. Fortification with multiple micronutrients is recommended, as micronutrient deficien-cies often coexist in low- and middle-income countries. The selection of fortificants depends not only on their bioavail-ability, stability, and sensory acceptability, but also on the fortification technology utilized. For additional information on fortificants, please refer to the contribution by de Pee and Fabrizio (p. 165). To be effective as a fortificant, the micronutrient form must be bioavailable. In other words, the body must be able to effectively absorb and utilize the micronutrient. In addition, the chosen for-tificant must not affect the color or taste of the fortified rice. Dif-ferent forms of micronutrients have varying degrees of bioavail-

ability and degrees to which they affect the appearance and taste of fortified rice. The most commonly used micronutrients and their fortifi-cants are discussed below.

IronDifferent forms of iron offer trade-offs between bioavailability and properties impacting consumer acceptance. The iron for-tificants recommended for wheat and maize flour fortification (e.g. ferrous sulfate, ferrous fumarate or sodium iron EDTA) are nearly unnoticeable to the consumer because the relevant iron fortificant is equally distributed throughout the fortified flour. However, when concentrated in a fortified kernel, color and taste may be affected. Figure 5 shows rice that has been forti-fied with various types of iron, sometimes resulting in fortified kernels that may not be acceptable to consumers.

figurE 4: Production methods for batch and continuous blending to produce fortified rice

Fortified rice kernels

CONTINUOUS MIXING BATCH MIXING

Fortified rice kernels

Fortified rice Fortified rice

Milled rice Milled rice

Weigh

Feeder | doser

Mixing

Blender | Mixer

Packaging Packaging


Selenium Where selenium deficiencies exist – for example, in Costa Rica – the preferred form for fortification is sodium selenite.

VitaminsSimilar to wheat and maize flour fortification, the water-soluble vitamins B1 (thiamin), B3 (niacin), B6 (pyridoxine), B9 (fo-lic acid), and vitamin B12 (cobalamin) are frequently used to fortify rice without affecting acceptability. However, there are some stability concerns with respect to vitamin B1 when forti-fied rice is stored at elevated temperatures. Vitamin B2 (ribo-flavin) changes the color of the fortified kernels, which reduces consumer acceptability. It is therefore not typically added to rice even when there is a public health need. Vitamin A is a fat-soluble vitamin commonly used to fortify vegetable oils, but also wheat and maize flour. The preferred form is retinyl palmitate, in combination with a powerful anti-oxidant, such as butylated hydroxytoluene (BHT). This ensures stability during storage. Among the vitamins used in rice forti-fication, vitamin A is the most sensitive to the environment and preparation, including such factors as light, heat, and pH.

Ferric pyrophosphate (FePP) is recommended for rice fortifica-tion as it does not affect the color of fortified kernels and thus does not negatively influence consumer acceptability. However, the bioavailability of FePP is not as high as of ferrous sulfate, and the total iron that can be added to the fortified kernels is relatively low. A micronized form of FePP can increase bioavail-ability to some extent. Ferric orthophosphate is sometimes used since it is a nearly white powder; however, bioavailability is be-low that of FePP.4,5

Recent research by the Swiss Federal Institute of Technol-ogy (ETH Zurich), confirms that adding a chelating agent can greatly improve the bioavailability of FePP in rice, matching the bioavailability of ferrous sulfate.6

ZincAdding zinc to rice is relatively easy. Zinc oxide is suitable for the technical needs of fortification and has high bioavail-ability, with virtually no negative impact on taste, color, or stability for the other micronutrients. Zinc sulfate (ZnSO4) is less suitable, as it may have a negative impact on vitamin A stability.

figurE 5: Visual appearance of rice fortified with various forms of iron

Ferrous bisglycinate

Ferricpyrophosphate

Ferricpyrophosphate

Ferrous sulfate

Ferrous sulfate

CarbonylIron

ElectrolyticIron

Sodium Ferric Ethylene Diamine Tetraacetic Acid

Sodium Ferric Ethylene Diamine Tetraacetic Acid

164 TECHNOLOGY FOR RICE FORTIFICATION

Some countries also fortify with vitamin E, using a spray-dried α-tocopheryl acetate form. Vitamins D and K are possible in rice fortification; however, they are not yet used in any of the rice fortification programs.

OtherOverall, rice is a good source of amino acids except for lysine; therefore, fortification with lysine can increase the biological value of rice protein. Although the recommended form is highly water-soluble, the majority of lysine in extruded fortified ker-nels is retained during washing and cooking.2

“ The technology for effective fortification is now available for rice, the world’s second most commonly consumed cereal grain”

ConclusionThe technology for effective fortification is now available for rice, the world’s second most commonly consumed cereal grain. The choice of technology must take into account retention of nutrients during preparation (soaking, washing and cooking), and consumer acceptability (taste, shape, and color). The use of rinse resistant coating or extrusion (hot or warm) to produce fortified kernels meets nutrient retention and consumer accept-ablity requirements. Both technologies involve a two-step pro-

cess: first, production of the fortified kernel, and second, blend-ing of fortified kernels with non-fortified rice. The fortificant used is also important as it influences consumer acceptability and the effectiveness of fortified rice for public health.

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RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE 165

IntroductionWhen a country chooses to fortify rice to increase micronutri-ent intake across the population, standards that specify the re-quired quality and nutrient content provide clarity and protec-tion for both manufacturers and consumers. These standards help ensure the nutritional quality of the rice and that the rice is safe and acceptable for consumption. Standards are more

general than specifications or Commodity Requirement Docu-ments (CRD). For example, fortified rice standards might cover a range in terms of the types of rice, nutrient content and quality specifications. Specifications for rice for a contract, such as from a government for distribution under a social safety net scheme, are more specific, including, for example, the type of rice, the quality in terms of percentage of broken kernels that can be in-cluded, the micronutrient content to be met, the technology/ies used to produce fortified kernels, the blending ratio of fortified kernels to rice grains, the required packaging, the limits for for-eign matter and heavy metals, and the shelf-life.

“ Standards that specify the required quality and nutrient content for fortified rice provide clarity and protection for both manufacturers and consumers”

This paper discusses standards and specifications that ex-ist or are being developed for fortified rice, and how to set the desired micronutrient content of fortified rice.

Codex Alimentarius standardsThe global source for food standards is the Codex Alimentarius Commission (www.codexalimentarius.org), established by the Food and Agriculture Organization of the United Nations and the World Health Organization (WHO) in 1963. This Commission develops harmonized international food standards, guidelines, and codes of practice to protect the health of the consumers and ensure fair trade practices. The Commission also promotes coor-dination of all food standards work undertaken by international governmental and non-governmental organizations. While the adoption of Codex recommendations is voluntary for countries, Codex standards are often the basis for national legislation.

Standards and Specifications for Fortified Rice

Saskia de Pee World Food Programme, Rome, Italy Friedman School of Nutrition Science and Policy, Boston, USA Cecilia Fabrizio World Food Programme Regional Bureau for Asia

Key Messages ∙ Standards and specifications for fortified rice

should specify quality in terms of safety, acceptability

and nutrient content, for the benefit of consumers and

manufacturers.

∙ Drafting standards and specifications should be a

consultative process.

∙ Codex Alimentarius provides global standards for rice

and for food fortification.

∙ Micronutrient levels should be set such that the

intake of the micronutrient in the general population,

from all sources, is above the estimated average

requirement (EAR) and below the tolerable upper limit

(UL) for almost everyone.

∙ Where intake is not well known and dietary

deficiencies are likely, setting the micronutrient level

of fortified rice such that, at prevailing consumption

levels, it provides the EAR for adults is a good

approach.1,2

STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE166

For fortified rice, two Codex documents can be referenced: the Codex standard for rice (Codex stan 198-19953) and the guideline for the addition of essential nutrients to foods (CAC/GL 09-1987, amended in 1989 and 19914), which governs for-tification of foods in general. There is no Codex standard or guideline specifically for fortified rice; nor is there a guideline specifically for other fortified staple foods. Countries should de-cide whether to have the same structure, i.e. a standard for rice and a standard for food fortification, and then develop specifica-tions for individual fortified foods, such as fortified rice, that are for a particular use or for particular contracts. These specifica-tions can include more details (e.g., micronutrient content for specific target groups, packaging specifications, etc.) and can be modified more easily when required. Standards and specifica-tions should be developed through a consultative process that includes public- and private-sector partners, academia and civil society. Countries that have developed a standard for fortified rice include Costa Rica, the Philippines and the USA.

“ Standards and specifications should be developed through a consultative process”

Setting the micronutrient content The level of micronutrients for fortified rice should be deter-mined after consideration of four country-specific conditions.5

∙ First: the consumption levels of the food in the target population: if average consumption is high, as in most rice-consuming countries, lower amounts of micronutrients are needed per kilogram of rice to achieve a target level of micronutrient intake.

∙ Second: whether other foods are fortified and with which nutrients: for example, if vegetable oil or sugar are adequa-tely fortified with vitamin A and these foods are consumed by the same people who will consume fortified rice, vita-min A may be included at a lower level in the fortified rice, or not at all.

∙ Third: whether the food, and the diet in general, contains compounds that may affect stability or absorption of minerals or vitamins that are added, such as the phytate in grains that inhibits mineral absorption (e.g., iron and zinc); this information affects the form and level of the nutrient to be added for fortification (e.g., sodium iron EDTA is the only recommended form of iron for fortification of high extraction flour).6

∙ Fourth: consumer acceptability: the micronutrient fortification levels and technology used to produce the

fortified kernels should be such that the rice is acceptable to the consumer in terms of appearance (color and shape), smell and taste, both before and after preparation.

If rice will be the only food fortified with the specific micronutrient(s), the level of the micronutrient should be set to provide approximately the estimated average requirement (EAR) of the micronutrient(s) for healthy adults. The EAR is the average (median) daily nutrient intake level estimated to meet the needs of half the healthy individuals in a particular age and gender group. The EAR is used to derive the recom-mended nutrient intake (RNI). The RNI, established by FAO/WHO, is set at the EAR plus two standard deviations, which means that it would meet the needs of 97.5% of all normal, healthy individuals in an age- and sex-specific population group (see Figure 1). Most people already consume some amount of the specific micronutrients. Therefore, setting the micronutrient contribu-tion from the fortified food at the EAR level shifts the average micronutrient intake to a level above the EAR and likely just above the RNI (see Figure 2). The proportion of people below the EAR should be less than 2.5% of the population, to mini-mize the proportion of people that do not receive adequate amounts of the micronutrient to meet their needs. The fortified rice should make a good contribution to in-take for most consumers and at the same time be safe for those who have the highest rice intake. To assess the risk of too high an intake, one has to refer to the tolerable upper limit (UL). The UL is defined as the daily nutrient intake level that is con-sidered to pose no risk of adverse health effects to almost all (97.5%) healthy individuals in an age- and sex-specific popu-lation group. The UL applies to daily intake over a prolonged period of time, and to healthy individuals with no micronu-trient deficits to be corrected. The UL includes a large safety margin as it is set at a much lower level than the lowest level at which an adverse effect of a chronically high intake has been observed. Note that the level at which acute toxicity may occur is well above the UL level. Furthermore, as the UL is well above the RNI, and rice will be fortified at a level to provide the EAR, which is approximately 70% of the RNI, one would have to consume several times the expected daily amount of fortified rice in order to reach the UL. Thus, if 300 g of uncooked rice provides the EAR, only consumption of approximately 1–10 kg (depending on the micronutrient) of uncooked rice daily over a prolonged period of time could potentially put the consumer at risk of too high an intake from consuming fortified rice (con-sistently going over the UL). This scenario is unrealistic. Determining the micronutrient level per 100 g of fortified rice that is required for the total fortified rice intake to provide

EAR

2.5 %

ULRNI Median of the Target Intake Distribution

figurE 2: The target for micronutrient intake distribution, where 2.5% or less is below the EAR and the majority is above the RNI but below the tolerable upper limit (UL)

Usual Intake

Freq

uenc

y

50 60 66 70 77 80 90 100 110

LTI * EAR RNI

figurE 1: Normal distribution of nutrient needs, where 50% of the population meets their requirements at the level of the estimated average requirement (EAR) and 97.5% meets requirements at the level of the recommended nutrient intake (RNI)

Requirement (% RNI)* LTI = Lower Threshold Intake

Prop

ortio

n (%

)

40

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE 167

the EAR requires an estimate of the per capita rice consump-tion. For example, the EAR for vitamin B1 (thiamin) is 0.9 mg for adult women and 1.0 mg for adult men. This means that the amount of fortified rice consumed in a day should provide approximately 0.9 –1.0 mg of thiamin. The interim consensus statement on flour fortification proposed the following catego-

ries for flour consumption: < 75 g/d, 75 –149 g/d, 150 –300 g/d, and > 300 g/d.6 The same categories have been adopted for rice consumption. In countries where rice is the main sta-ple food, average per capita rice consumption typically falls into the higher categories. In the case of thiamin, a level of 0.5 mg/100 g is proposed for the category of 150 –300 g/d

TablE 1: Nutrient levels proposed for fortified rice at moment of consumption2

Nutrient Compound <75 g/d 75–149 g/d 150–300 g/d >300 g/d EAR

Iron Micronized ferric

pyrophosphate

12 12 7 7

Folic acid Folic acid 0.50 0.26 0.13 0.10 0.192

Vitamin B12 Cyanocobalamin 0.004 0.002 0.001 0.0008 0.002

Vitamin A Vitamin A palmitate 0.59 0.3 0.15 0.1 0.357 (f)

0.429 (m)

Zinc Zinc oxide 9.5 8 6 5 8.2 (f)

11.7 (m)

Thiamin Thiamin mononitrate 2.0 1.0 0.5 0.35 0.9 (f)

1.0 (m)

Niacin Niacin amide 26 13 7 4 11 (f)

12 (m)

Vitamin B6 Pyrodoxine hydrochloride 2.4 1.2 0.6 0.4 1.1

168 STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE

ents that are in the premix and in the fortified kernels, the blend-ing ratio, and the laboratory measurements, specifications for fortified rice also need to specify a minimum–maximum range at the moment of production. Finally, specifications should also specify the allowed minimum content by the best-before date (i.e., the end of the rice’s shelf-life).

“ Rice fortification should be part of an integrated strategy for improving micronutrient intake and status of a population”

Introducing fortified rice among other fortified foods Rice fortification should be part of an integrated strategy for im-proving micronutrient intake and status of a population. There-fore, as mentioned above, when there are other fortified foods, the fortification and consumption levels of those and of other main sources of the specific micronutrients need to be taken into consideration when setting the micronutrient fortification levels for rice. A program such as the Intake Monitoring, Assess-ment and Planning Program (IMAPP)8 can assist in calculating safe intake levels of the proposed micronutrients. The program integrates data on the intake of specific foods and additional supplementation among specific target groups, using a food fre-quency method and a 24-hour recall method.

ConclusionStandards for a specific category of foods (e.g., rice or food for-tification in general) and specifications for a specific food (e.g.,

and 0.35 for > 300 g/d, as these would provide approximately 1.0 mg of thiamin per day at a consumption of 200 g (200 x 0.5/100 g) or 300 g (300 x 0.35/100 g), respectively. Nutrients and nutrient levels for rice fortification have been recommended based upon this consideration of the EAR and average per capita rice consumption (Table 1). For more information on the rationale for choice of the eight rec-ommended micronutrients for fortification of rice, please refer to the contribution by de Pee et al (p. 143) and de Pee2 (note that research conducted after the paper by de Pee was published has found a possible way of increasing iron bio-availability in rice so that lower levels may be included of ap-prox. 4 mg/100 g instead of 7 mg/100 g in the 150–300 and > 300 g/d categories).7 As mentioned above, when there are already other good sources of specific micronutrients consumed by a population, such as vitamin A fortified vegetable oil, or parboiled rice which has higher levels of thiamin, niacin and vitamin B6 than polished rice, the levels proposed in Table 1 should be adjusted to meet that population’s specific needs. In the case of fortified vegetable oil, the average intake level of vitamin A can be calculated from the per capita consumption of vegetable oil and its fortification level. For example, if the vegetable oil provides 50% of the target EAR, the remaining 50% could be added to rice. Table 1 and the above explanation have specified levels of micronutrients at the moment of consumption. However, as losses may occur over time, i.e., during storage, and during processing and preparation, an overage may be added at the moment of production, especially for vitamins that are heat-sensitive. Vitamin A is the most heat-sensitive and will require more overage, while other nutrients are more stable. In addition, since there will be variation around the amount of micronutri-

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA 169STANDARDS AND SPECIFICATIONS FOR FORTIFIED RICE

fortified rice that the government will buy for the social safety net program) aim to protect the health of consumers and to pro-vide for fair trade practices for those in the rice supply chain. These standards and specifications define quality, in terms of what is safe (e.g., foreign matter), acceptable (e.g., maximum proportion of broken kernels), and nutritious (nutrient con-tent). Standards and specifications should be clear, without the need for further interpretation, and should also be feasible to achieve, monitor, and enforce. Experience demonstrates that standards and specifications are best developed through a con-sultative process, led by a government’s food regulatory author-ity, informed by Codex Alimentarius and data, and supported by expert groups. This article has reviewed the rationale for the proposed nutrient levels for fortified rice, which can be used as is, or else adapted to a specific country context, taking existing food fortification and micronutrient intake levels into account.

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3. Codex standard for rice (www.justice.gov.md/file/Centrul%20

de%20armonizare%20a%20legislatiei/Baza%20de%20date/

Materiale%202013/Legislatie/CODEX%20STAN%20198-1995.pdf)

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wheat_maize_fort.pdf, accessed [2 September 2014]).






8. Intake Monitoring and Assessment Planning Program

(www.side.stat.iastate.edu/)

170 IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE

Introduction Where rice is an important staple food, rice fortification has the potential to significantly contribute to the reduction of micronutrient deficiencies in a population. Fortified rice can reach consumers through three different delivery options. First, governments can mandate that all rice on the market be forti-fied. Alternatively, rice millers can voluntarily fortify rice in re-sponse to market demand. Third, fortified rice can be distributed through social safety net programs. The distribution of fortified rice through social safety net systems can occur alongside either mandatory or voluntary rice fortification. Selecting the most ap-propriate delivery option depends on public health need, context, and the intended objective and purpose of rice fortification. This article provides an overview of the three potential deliv-ery channels for fortified rice, lessons learned from implement-ing countries and current status of rice fortification.

“ Selecting the most appropriate delivery option depends on public health need, context, and the intended objective and purpose of rice fortification”

Delivery Option 1: Mandatory fortificationMandatory fortification requires food producers, both of domes-tic and of imported food, to fortify the particular staple food or condiment with specified micronutrients. In comparison with other delivery options, experience shows that mandatory for-tification has the greatest potential for public health impact. This results from the consumption of the fortified food by all segments of the population, without requiring behavior change. Governments tend to institute mandatory fortification when micronutrient deficiencies, or the risk of micronutrient defi-ciencies, are widespread, and when a suitable food vehicle that is consumed by the majority of population can be effectively fortified.1 Mandatory fortification requires considerable gov-ernment will, advocacy, and leadership to create the necessary legislation and monitoring system.

Current status of mandatory fortification Five low- and middle-income countries have mandatory rice fortification, but only three countries have successfully imple-mented programs so far, as rice fortification is still rather new (Table 1). Costa Rica has the most successful mandatory rice fortification program, with 100% of rice fortified. The country also mandates fortification of other staple foods, such as wheat and maize flours, milk, and oil, so the population’s improve-ments in nutrient status are difficult to attribute specifically to rice fortification. Papua New Guinea has also been successful

Identifying Appropriate Delivery Options for Fortified Rice Karen Codling Asia Food Fortification Initiative Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig World Food Programme Regional Bureau for Asia

Key Messages ∙ To identify the optimal delivery option for fortified rice,

decision-makers should assess the public health need,

the rice supply chain, the feasibility of rice fortification,

and the extent and scale to which social safety nets reach

groups that can most benefit from rice fortification.

∙ Mandatory rice fortification offers the best opportunity

to maximize the public health benefit.

∙ When the rice milling landscape is fragmented and

mandatory fortification is not feasible, the fortification

of rice distributed through social safety nets is an

alternative to achieve public health impact in

targeted populations.

TablE 1: Status of rice mandatory fortification, by country.

Country Legislation year Rice source, fortified kernel source & milling industry 75–149 g/d

Costa Rica 2001 40% imported; 2 domestic fortified kernel producers; 11 mills 100% fortified

Nicaragua 2009 80% rice domestically grown; 40+ mills, many small Limited implementation

Panama 2009 40% rice imported; initial plan for government to pay for kernels Not being implemented yet

Papua 2007 All rice imported; fortified with imported kernels At least 80% fortified (market share

New Guinea or in country of origin of largest importer

Philippines 2001 13% imported; ~11,000 mills. Fortified kernels imported 1–2% total rice fortified 2006–2013.

plus 3 domestic producers. SSN rice Currently <1%

171RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE

in implementing a mandatory rice fortification program. The country’s success is facilitated by the fact that almost all rice is imported rather than domestically grown. Moreover, the rice is imported by a small number of rice importers, the largest of which (with an estimated 80% market share) fortifies all its rice. Other importers in the country are believed to be fortifying at least some of their rice. The United States is the third country with mandatory rice fortification legislation. Federal legislation requires that rice must be fortified if it is produced in, goes to, or passes through, a state with mandatory legislation. Six of the US’s 50 states have mandatory legislation, and have effectively leveraged their legislation so that an estimated 70% of the US rice supply is fortified. The other three countries with mandatory fortification have struggled to operationalize and enforce rice fortification. The Philippines passed mandatory legislation in 2001 and has undertaken significant planning and investment for rice forti-fication, yet less than 1% of total rice is currently fortified. Ini-tially the government put in place a work plan that projected implementation in phases, with the largest mills fortifying first. The National Food Authority (NFA), which implements a large social safety net program of subsidized rice, then conducted ef-ficacy, effectiveness and acceptability trials of fortified rice, and purchased blenders and fortified kernels to fortify their rice at NFA warehouses. Multiple sub-national governments passed local ordinances requiring all rice to be fortified. However, de-spite these efforts, the private sector never started rice fortifi-cation on a large scale, primarily due to a fragmented milling industry landscape and the low fortification capacity of the thousands of small millers. There are also additional problems of technology constraints, the complexity of the supply chain for fortified kernels, and geographic logistical challenges. At this time, even the NFA rice is not being fortified, due to prob-lems with logistics, finances and consumer uptake. As a result of these challenges, the government has not actively tried to enforce universal rice fortification. Similarly, the governments of Nicaragua and Panama are not actively enforcing their rice fortification legislation. Again, these

countries are also hampered by the high fragmentation of the rice milling industry and low industry capacity for fortification.

Lessons learned from mandatory fortificationMandatory fortification provides the greatest opportunity for large-scale, sustainable public health impact

Although there are few mandatory rice fortification programs being implemented today, extrapolating from rice fortification efficacy studies and lessons learned from other staple food for-tification (e.g., wheat flour) and condiments (e.g., salt) there is every reason to believe mandatory rice fortification would be an effective and cost-effective strategy to improve micronutri-ent intake. For more information, please refer to the case study on Costa Rica, in the contribution by Tacsan et al (p. 212).

Political will is necessary to establish mandatory fortification

Political will and commitment are required to pass national leg-islation requiring the addition of specific micronutrients to the identified food, and to set national standards. Thereafter, con-tinued political will and government capacity are necessary to implement regulatory monitoring systems for effective enforce-ment of the legislation and standards.

As with all mandatory food fortification programs, mandatory rice fortification programs are only effective when enforcement is in place

Comprehensive legislation and strong enforcement create an enabling environment to ensure a sustainable and cost-effec-tive supply of fortified rice. Legislation, once passed, must be enforced. However, generating sufficient political will, man-power, and resources to effectively enforce the legislation has been challenging in half of the countries with mandatory rice fortification legislation. Enforcement and regulation function to level the playing field and provide the private sector with the assurance that their competitors will incur the same costs. These measures also ensure the fortification of the entire rice supply.


Mandatory fortification, including mandatory rice fortification, has minimal impact on consumer pricing

When fortified rice is mandated, consumers do not need to choose between fortified and non-fortified rice, as all the rice on the mar-ket will be fortified. Therefore, consumers do not have to change their buying habits and will not have to pay a premium price for fortified brands. In this scenario, rice millers will most probably pass on the additional costs of fortification to consumers. These costs are likely to be minimal, and will be shared across all the rice available in the market. In fact the average consumer may not notice the increased cost. In some contexts the government may choose to pay for the cost of fortification, or millers may choose to not pass on fortification costs to consumers.

The degree of industry consolidation, size, and modernization contributes to the success of rice fortification

In many rice-producing countries, rice milling has traditionally been done on a very small scale, such as one mill per village. To-day, the global industry is slowly modernizing and consolidating. As demonstrated by Costa Rica, a consolidated manufacturing base facilitates the achievement of universal rice fortification. In the Philippines, the fragmented milling structure has been a significant constraint to the implementation of mandatory rice fortification legislation.

Industry investment is necessary to develop domestic capacity for fortified kernel production

The volume of fortified kernels required to fortify a country’s rice supply is considerable. Therefore, the associated transport costs of importing fortified kernels can be prohibitive. Private companies will only invest in the manufacturing facilities for fortified kernels if they are confident that national governments will enforce the legislation and that millers will comply with it. Alternatively, fortified kernel producers outside the country will only significantly increase their production capacity and be in a position to sell their products at rates that compensate for transport costs if they believe that there will be a sustained market for their fortified kernels. Millers also need to make in-vestments in feeder and blending equipment and to purchase fortified kernels. Prior to developing domestic capacity for ker-nel production, players in the supply chain will need to evalu-ate the government’s political will, manpower, and resources before committing their own resources.

Marketing, including communication for behavior change, is not necessary to influence purchasing decisions when rice fortification is mandatory

When mandatory legislation is in place and enforced, market-ing and communication costs are minimal. It remains impor-

tant to inform consumers that their rice is now fortified and to provide labelling that indicates the type and level of the addi-tional nutrient content. There is no need, however, for either rice producers or the government to undertake costly market-ing or other communication activities to encourage people to purchase fortified rice.

Delivery Option 2: Voluntary fortificationFortification is voluntary when the private food industry has an option whether or not to fortify products. Voluntary fortification is a business-oriented approach, with fortified food products marketed as “value-added” products, often targeted at higher-income consumers. If millers perceive a current, potential or emerging demand for fortified rice, they may choose to develop a fortified brand to increase sales or profits. The potential for influencing a population’s micronutrient health through volun-tary rice fortification will be low. This is due to the uncertainty of industry uptake and consumer demand. Impact will also be lim-ited as lower socioeconomic groups, who are most in need of for-tification, are the most unlikely to purchase fortified brands due to their higher cost. Consumer aversion to changing rice prepa-ration, cooking and eating habits, and product unavailability in typical channels, such as bulk sales, also limits the potential im-pact of voluntary fortification. Additionally, there is no evidence that voluntary fortification leads to mandatory fortification.

Status of voluntary fortification Four countries have large-scale voluntary rice fortification pro-grams, in addition to numerous other small-scale fortification efforts throughout the world. Columbia has a relatively con-solidated rice industry; seven millers fortify rice and produce about 50% of the market supply. Unfortunately, Columbian millers use a coating fortification technology that is vulner-able to nutrient loss after preparation and cooking. This re-duces the public health benefit. This ineffectual fortification method demonstrates that the lack of national standards is the key weakness of voluntary fortification. In Brazil and South Africa, where implementation has not been achieved at large scale (only an estimated 1–4% of rice is fortified), the rice mill-ers are fragmented, and consumer awareness and motivation to purchase the premium-priced rice brands is low. The cur-rent status of implementation in the Dominican Republic is not known.

Lessons learned regarding voluntary rice fortificationDifficult to achieve broad public health impactVoluntary rice fortification has not achieved high and sustained coverage of the total rice supply, except in unique situations, such as in Columbia, where industry consolidation facilitated agree-

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA 173IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE

programs, distributions to the poor or to vulnerable groups, food for work programs, and food aid during emergency situa-tions. Fortifying rice distributed in social safety net programs reaches the most vulnerable populations, and thus has the potential to make a significant impact on public health. The fortification of rice distributed through social safety nets can be implemented in parallel with mandatory or voluntary for-tification. It can also function as a catalyst for mandatory for-tification.

Status of fortification of social safety net rice Five countries currently distribute fortified rice through so-cial safety net programs, which are primarily implemented by governments with funding from governments or donors. The most successful of these is the inclusion of fortified rice in the Bangladesh Government’s Vulnerable Group Feeding/Develop-ment program. On a smaller scale, in Odisha state in India, the UN World Food Programme (WFP) is supporting the distribution of forti-fied rice with Indian-made fortified kernels blended into the non-fortified rice at the district level through the platform of the government’s school feeding program. Based on the find-ings of the ongoing evaluation, the State government will explore expansion through the entire state’s school feeding program. In Indonesia, the RASKIN subsidized rice program for the poor implemented a pilot program to fortify rice distributed in a limited area. Efficacy and effectiveness studies of the im-pact of the distributed fortified rice have been commissioned. Depending on the results, fortification may be scaled up to all RASKIN distributed rice. Ultimately, the potential impact of fortification of RASKIN rice will depend on how well the social safety net itself is functioning. It has been reported that both suboptimal beneficiary targeting and social stigmatization re-sulting from the use of low-quality rice has limited effective-ness of the RASKIN program. In addition, before the pilot can be expanded, logistical challenges – such as the development of sufficient domestic capacity to produce fortified kernels and cost-effective opportunities to blend the fortified kernels with the non-fortified rice – require resolution. In the Philippines, the National Food Authority (NFA) has enjoyed only limited success at fortifying subsidized rice. Budget constraints have limited production quantities and beneficiary coverage. In addition, the NFA purchased colored fortified kernels in order to differentiate the subsidized rice from private-market rice. As a result of this differentiation, the colored kernels have reduced the acceptability of the fortified rice among some consumers. NFA is now considering resuming fortification with non-colored kernels, assuming that funding can be secured.

ment between millers to fortify. Without much coverage of the fortified product, in particular among the most poor and vulner-able populations, the health benefits will be limited.

Standards are necessary, even in voluntary fortificationVoluntary rice fortification also requires appropriate standards for rice fortification. As evidence from Columbia demonstrates, the benefits of convincing millers to voluntarily fortify were off-set by ineffective fortification standards. The lack of effective voluntary standards in Colombia has enabled rice producers to market fortified rice that is unlikely to provide nutritional benefit.

Government regulations and enforcement are still necessary in a voluntary system

Although the private sector determines whether to fortify, governments still have a significant role to play in setting standards and regulations for fortification. In the context of voluntary fortification, governments also have to undertake compliance monitoring and enforcement so as to ensure that fortified products meet national standards, that they are safe and correctly labeled, and that unsubstantiated health claims are not made.

Fortified rice brands are likely to be more expensiveMillers will typically raise retail prices to cover the increased costs of manufacturing and marketing fortified brands. If the fortified rice brands are being sold as value-added products, the price increase may be in excess of production and market-ing costs, as producers will often position the fortified rice as a luxury product.

Increased marketing (i.e., advertising, promotion, and packaging) is needed to promote the benefits of the fortification and the premium pricing

Contrary to popular belief, marketing and social mobilization campaigns aimed at encouraging consumers to purchase forti-fied foods, including fortified rice, have failed to convince large segments of the population to choose fortified products. Howev-er, with voluntary fortification, consumers are offered a choice of value-added, higher-priced fortified rice or lower-priced, un-fortified rice at the point of sale. Therefore, in order to increase sales of fortified products, there is no other choice than for rice producers or governments to undertake and maintain market-ing and social mobilization campaigns.

Delivery Option 3: Fortification of rice distributed through social safety nets Targeted rice fortification can be achieved by fortifying rice distributed through social safety nets, such as school feeding


Lessons learned from fortification of rice distributed through social safety netsSocial safety net programs that include rice distribution offer a good opportunity to target fortified rice to those most in need

In situations where mandatory fortification is not possible, so-cial safety nets may be the only delivery option for fortified rice that will achieve a public health impact. However, the public health impact will be limited to the beneficiaries of the social safety net.

Fortification of rice distributed through social safety netscan act as a catalyst for mandatory fortification

Fortification of rice in social safety nets establishes supply chains for fortified kernels and capacity for the production of fortified rice. It also provides opportunities to establish the ef-fectiveness and acceptability of fortified rice among domestic consumers. Information on rice fortification and experience ob-tained through social safety net programs can increase govern-ment commitment to mandatory rice fortification.

Enforcement and regulationThe fortification of rice distributed through social safety net programs is unlikely to require national legislation, but it will require the social safety net implementer to make a policy deci-sion and to establish or adopt a standard for fortified rice sup-plied in the social safety nets.

The social safety net implementer typically bears the cost of fortification

Social safety nets are often funded and implemented by the gov-ernment, philanthropic organizations, or the private sector as part of their Corporate Social Responsibility activities. Rice mill-ers and manufacturers will be invited to bid to supply the pro-gram. These private sector agents will have a guaranteed mar-ket with low risk, at a price that usually covers their increased manufacturing costs for a defined period of time. As the social safety net implementer is bearing the cost of fortification, the consumer will not be subject to a price increase.

Fortification costs may be substantialAlthough the fortification manufacturing cost will be a small percentage of the price of the program, compared to the costs of procurement and distribution, the initial capital costs and reoccurring costs may still be considerable. For example, the Philippines’ NFA spent over US$1.5 million on blenders and im-ported fortified kernels but was only able to fortify an average of 15% of the rice distributed by the program between 2006 and 2013 (an average of 160,000 metric tons per year). By contrast, in mandatory fortification programs the cost of fortification is

shared by all consumers and possibly millers, in social safety net programs the cost of fortification is often borne by the pro-gram funder.

Logistical issues may impede implementationSeveral of the social safety net programs have experienced logistical difficulties, such as sourcing the rice for distribu-tion, contracting millers to blend, and sourcing fortified ker-nels. Challenges also exist in the implementation of the social safety net program itself, such as poor management and cor-ruption, and ineffective and inefficient targeting. Finally, there may be consumer stigmatization as a result of participation in the program, which may be exacerbated by the use of poor-quality rice.

No marketing is needed for fortified rice in a social safety net

The fortified rice is provided to the targeted population for free or at a subsidized price; the group targeted does not have a choice regarding the brand or type of rice supplied. However, as in all fortification programs, consumers should be informed that the rice is fortified so that they understand its benefits.

Considerations for choosing the optimal delivery optionWith the reliance on rice as a staple food throughout Asia and the high prevalence of micronutrient deficiencies in the region, rice should be considered as a major fortification vehicle. The impact will be maximized if high coverage of fortified rice can be achieved in those population groups with nutrient deficien-cies. The choice of delivery option should be based on an analy-sis of the rice supply chain, an assessment of the feasibility of implementation in the given context, and identification of the target group. Mandatory rice fortification offers the best opportunity to reach the majority of people in a cost-effective and sustainable way. However, mandatory fortification is only possible under certain conditions. Mapping the rice supply chain helps to as-sess the feasibility of mandatory rice fortification and should include an assessment of the proportion of rice that is milled in mills with fortification capacity, the extent of milling consolida-tion, the availability of warehouses where it might be fortified, and the most sustainable and cost-effective sources of fortified kernels. If the analysis suggests mandatory rice fortification is feasible, information on the rice supply chain should be used to plan implementation. Depending on the manufacturing and regulatory landscapes, voluntary fortification rarely achieves high population cover-age, and is unlikely to achieve a public health impact for the most vulnerable. Therefore, in places where mandatory rice fortification is not feasible, social safety nets that distribute rice

A child eating his lunch at school, Colombia

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA 175IDENTIFYING APPROPRIATE DELIVERY OPTIONS FOR FORTIFIED RICE

offer a good opportunity for reaching the most vulnerable. Plan-ners must analyze the feasibility of integrating fortification into the rice procurement, processing, and distribution process of the social safety net program and estimate funding and quality assurance monitoring requirements. The efficacy and effective-ness of the fortified rice is dependent on how well the social safety net functions.

ConclusionsMandatory rice fortification offers the best means of achieving high coverage of a population, and hence a public health ben-efit. Past experience shows that voluntary rice fortification has only achieved high coverage in unique circumstances, such as in Columbia, where industry consolidation facilitated agree-ment between millers. Social safety net programs that distribute rice are an excellent way of reaching vulnerable groups with fortified rice, and they provide valuable manufacturing and dis-tribution experience. Importantly, assessment of the feasibility of implementation is necessary for both mandatory and social safety net delivery options. A rice landscape analysis will pro-vide essential information to assess feasibility.

References1. Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines



© W

FP/J

orge

Gam

boa

UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION176

Understanding Factors that Influence the Benefits and Costs of Rice FortificationStephen A Vosti University of California-Davis, Department of Agricultural and Resource Economics, Davis, California, USA Belinda Richardson John Snow, Inc., SPRING Project Cost Analysis Consultant, Davis, California, USA Reina Engle-Stone University of California-Davis, Department of Nutrition, Davis, California, USA Hanqi Luo University of California-Davis, Graduate Group of Epidemiology & Program in International and Community Nutrition, Davis, California, USA

Introduction Vitamin and mineral (micronutrient [MN]) deficiencies are com-mon in developing and low-income countries, especially among

Key Messages ∙ Fortified staple crops are one of many alternative

programs for addressing micronutrient deficiencies in

developing countries. Their effectiveness will depend,

in part, on the measure of impact selected, and on the

diets of target beneficiaries, which can vary spatially and

across socioeconomic groups. Their costs will depend

on the fortification technologies selected and the scales

at which they are undertaken.

∙ This paper uses detailed dietary intake data from

Cameroon to demonstrate the effects of alternative

definitions of “success” on predicted program impact.

∙ This paper also reports cost estimates for medium-scale

production of fortified rice kernels in the Dominican

Republic and discusses various economic

considerations for scaling up rice fortification

∙ Twin-screw, hot-extrusion technology already exists

in the country on both large and medium scales.

Based on established medium-scale production

technologies, the estimated average cost of producing

fortified rice kernels is US$1.76 per kg. Based in rice

consumption habits in the Dominican Republic,

rice fortification appears to be a good bet for increasing

micronutrient intake.

∙ However some measures of impact (e.g., effective

coverage) may suggest that programs other than rice

fortification be pursued, perhaps subnationally.

∙ Regardless of micronutrient intervention program

choices, fully funded monitoring and evaluation data

collection and analyses will be required.

∙ Rice fortification has not yet begun in the Dominican

Republic and private companies that are set to produce

fortified rice kernels are in various stages of trials, and

government regulations regarding premixes are still

under development.

∙ Regardless of eventual regulations and despite very

high average per capita rice consumption in the Domini-

can Republic, in this relatively small country excess

national capacity for producing fortified rice kernels will

likely emerge; underutilized capacity may complicate

emerging public/private partnerships and may also

increase the cost of a national rice fortification program.

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION 177

young children and women of reproductive age (WRA) because of their relatively high MN requirements.1,2,3 The economic conse-quences can be large,4,5 and addressing these MN deficiencies is expected to be very cost-effective.6 Sets of best-bet MN interven-tion programs have been identified,7 though gaps in knowledge remain regarding their effectiveness and cost-effectiveness sub-nationally and over time.8 At country level, several choices have to be made before se-lecting the appropriate MN intervention programs. First, mea-sures of impact must be selected and agreed upon. There are many candidates available, chief among them being:9

∙ Reach: the number (or %) of individuals who receive the benefits of a program, regardless of their individual needs or the amounts of MN received;

∙ Coverage: the number (or %) of individuals with micronutrient deficiency who receive the benefits of the program, regardless of the amounts of MN received; and

∙ Effective coverage: the number (or %) of individuals with insufficient dietary intake who achieve adequate dietary intake due to program intervention(s).

Different measures of impact will often point to different combi-nations of cost-effective interventions.

“ First, measures of impact must be selected and agreed upon”

Second, the target beneficiary group or groups should be identified; different groups (e.g., young children versus WRA) may have different MN needs and consume different amounts of different types of foods, therefore one would not expect that food fortification programs would affect all individuals equally. Third, even in small countries, MN deficiencies might not be distributed uniformly over the landscape; if there are regional differences in needs (north versus south, urban versus rural) and if programmatic options exist, decision-makers may be in a posi-tion to choose where to intervene. Finally, timing often matters in responding to MN deficien-cies; some programs are quicker to launch but less cost-effective in the long term, others will require longer start-up periods but may prove to be more cost-effective in the long term. Therefore, combinations of programs that phase in/out over time may be required to deal with pressing MN deficiency issues; developing such a strategy requires a long planning horizon. This paper touches on the first three of these issues. The next section uses a nutrition benefits model based on nationally repre-sentative, individual dietary intake data from Cameroon to dem-

onstrate the differences among indicators of MN intervention program impacts. Section three uses the same model to assess the effects on WRA of the hypothetical rice fortification program in three separate macro-regions of Cameroon. Section four ex-amines the costs of rice fortification in the Dominican Republic using medium-scale, hot-extrusion technology, and assesses na-tional fortified rice kernel production capacity. Section five pro-vides conclusions and some policy implications.

Alternative measures of impact of a MN intervention programDifferent measures of impact can yield very different answers to the question “How successful are current/planned MN in-tervention programs?” Figure 1 reports estimates generated by the Micronutrient Intervention Modeling Project’s (MINIMOD) nutrition benefits model9 of the reach, coverage, and effective coverage of four alternative platforms for delivering vitamin A (VA) to young children in urban areas in Cameroon: high-dose VA supplementation (VAS) delivered via Child Health Days, fortified edible oils (Oil) and bouillon cubes (Cube) delivered via commercial outlets, and biofortified Maize.9,10 If simply reaching target beneficiaries is the selected measure of impact, then bouillon cubes, which were consumed by nearly 95% of surveyed individuals on the previous day, is the clear “winner.” If reaching only those with VA deficiency is the impact mea-sure, then fortified bouillon cubes, oil and VAS become close competitors, all with measures of predicted impact below 50%. Finally, if the objective is raising the dietary intake of VA among individuals with low intake to adequate VA intake is the objective – i.e., if effective coverage is selected as the impact measure – then fortified oil and VAS are clearly the superior MN intervention programs in this setting, for the program pa-rameters modeled (reach and fortification levels), and for this beneficiary group, but each of these programs fails to reach a large percentage of children in need, signaling the importance of selecting combinations of programs to more completely ad-dress VA deficiencies.

Predicting the impacts of fortified rice in Cameroon Because diets vary spatially and across socioeconomic groups, one would expect that patterns of effects of MN intervention programs would also vary across these dimensions. Figure 2 shows estimated effects of the hypothetical introduction of for-tified rice into the diets of WRA in Cameroon (assuming that 5.9 mg/kg of vitamin A and 95 mg/kg of zinc were added to 100% of rice consumed). The first trio of columns reports the reach of fortified rice; fewer WRA in the South macro-region of Cameroon consume rice, compared to those in the North and City macro-regions, and hence, on average, WRA in the South benefit less from this MN intervention program. Perhaps more

figurE 1: Predicted reach, coverage, and effective coverage of alternative vitamin A delivery platforms *: Urban children, 6–59 months of age, Cameroon

% o

f Chi

ldre

n w

ho b

enefi

t

Reach Coverage Effective coverage

* Example data for vitamin A programs delivered to children 6 –59 months of age in Yaoundé/Douala (2009). VAS represents high-dose VA supplementation provided via Child Health Day national campaigns. Oil, cube, and maize represent, respectively, fortified edible oil, fortified bouillon cubes, and biofortified maize. Oil assumes measured fortification values (44% target). Cube and Maize assume 100% (bio)fortified.

Source: MINIMOD Project Data, authors’ calculations.

figurE 2: Predicted effects of rice fortification with VA and zinc *: Women in Cameroon, by macro-region, and by measure of program impact

Reach Effective Coverage: VA

Effective Coverage: Zn

% o

f Wom

en w

ho b

enefi

t

South North Yaoundé /Douala

* Assumes 5.9 mg/kg of vitamin A and 95 mg/kg of zinc were added to rice;23 100% of consumed rice is assumed to be fortified in this very optimistic scenario.

Source: MINIMOD Project Data, authors’ calculations.

178 UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION

importantly, the second and third trios of columns report effec-tive coverage for VA and for absorbable zinc. Because of inter-macro-regional differences in diets and especially in VA and zinc intakes, WRA in the major cities are predicted to benefit much more from a rice fortification program than their coun-terparts in the South.

The rice fortification capacity and cost in the Dominican Republic While several technologies exist for the fortification of rice,11 not all technologies are appropriate for all developing countries, for both cultural and economic reasons. In the Dominican Re-public, as in many developing countries, consumers at all socio-economic levels carefully select out imperfect rice grains and practice intensive rice washing prior to cooking.12 Therefore, extrusion is likely to be the most viable technology for intro-ducing and preserving adequate levels of micronutrients into rice, as well as for preserving the color and taste of rice that consumers recognize and demand.12,13 Typically, the high cost of establishment and operation is a barrier to rice fortification via hot extrusion.14 However, in recent years in the Dominican Republic, private industry has invested in hot-extrusion tech-nology on both large and medium scales. This section explores the estimated costs of medium-scale rice fortification using hot-extrusion technology, and the various economic considerations for scaling up rice fortification using this technology in the Do-minican Republic.

“ While several technologies exist for the fortification of rice, not all technologies are appropriate for all developing countries”

Two rice-processing companies have purchased and in-stalled twin-screw hot-extrusion machines, a technology that has been shown to produce reconstituted grains with “superior integrity, flavor, and texture” compared to other types of extru-sion or fortification technologies.15 One company is classified in this paper as a large-scale producer of extruded rice kernels, and the other is classified as a medium-scale producer of the same product. While somewhat arbitrary, the scale distinction used here is based on the type of extrusion technology available at each facility in terms of cost of the extruders and productive capacity (see Table 1). Using average annual rice consumption in the Dominican Re-public16 and assuming a 1:200 fortified-to-non-fortified rice ker-nel blend,13,17 the annual national requirements for fortified rice kernels is approximately 2,700 metric tons. Installed medium- scale extrusion technology could meet national demand in ap-proximately one year; installed large-scale technology could do so in about three months. The micronutrient specifications for the Dominican Republic are still under development by the Ministry of Public Health in collaboration with USAID, DSM, regional partners, and other international nutrition research

VAS Oil Cube Maize

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Medium-Scale * Large-Scale

240 1,200

* Production capacity of the medium-scale technology is based on running four of five extruders, five days per week, 20 hours per day.

Source: Authors’ calculations based on data provided by rice kernel producer.

TablE 1: Productive capacity of established rice extruders in the Dominican Republic (metric tons of extruded kernels/month)

a 2016 US$ b Assume a 5.5% compound annual interest rate and an expected life of extruders and buildings of approximately 10 years according to private industry estimates. c Production capacity of the medium-scale technology is based on running four of five extruders, five days per week, 20 hours per day. d Based on 2,880 MT annual production. Excludes private-sector blending costs, and public sector program management and M&E costs.

Source: Authors’ calculations based on data provided by medium-scale producer during factory visits.

Principle and Interest on Establishment Costsb

(Includes machines, new buildings/structures, 5.5% compound annual interest)

US$219

Annual Plant Operational Costsc US$1,163

(Includes labor, electricity, maintenance/repairs, quality control)

Annual Input Costs US$3,692

(Includes broken rice, vitamin and mineral premix)

Total Annual Costsd US$5,074

(Excludes blending, packaging, public sector costs)

TablE 2: Annual costs of producing fortified rice kernels using medium-scale technology in the Dominican Republic (thousands US$a)


quired to purchase fortified kernels and the machines to blend them with non-fortified milled rice. Machinery and blending costs are expected to be small and diffused across a large num-ber of rice millers. The cost of fortified rice kernels, on the other hand, could significantly increase overall input costs for all rice millers, especially those engaged in the processing and market-ing of lower-quality, broken-grain rice. Perhaps more important, the public-sector costs associated with managing the rice fortification program, including moni-toring of the quality of rice in the wholesale and retail markets, are not addressed here.

“ Given the quantities of rice consumed by all segments of the population in the Dominican Republic, rice fortification is one likely cost-effective delivery platform for addressing MN deficiencies”

Conclusions and implications for policyGiven the quantities of rice consumed by all segments of the population in the Dominican Republic, rice fortification is one likely cost-effective delivery platform for addressing MN defi-ciencies. However, several important caveats apply. First, while fortified rice may be an excellent platform for reaching targeted beneficiaries, it may not deliver sufficient

entities.13,18 Once these specifications are set, the MN premix for rice kernel extruders will be produced, and producers will fine-tune extruders to guarantee the production of fortified rice kernels that will be essentially indistinguishable by consumers from common grains of rice. The estimated cost of rice fortification presented below is based on data from a medium-scale hot-extrusion produc-tion technology. These data are based on actual establishment costs and expected operational costs. Tables 2 and 3 provide a summary of estimated costs. The largest drivers of annual in-put costs are electricity and broken rice (the key input into the extrusion process), which constitute approximately 22% each, and the fortified premix, which constitutes almost 52% of the annual recurring costs. There are additional private-sector costs not included in this calculation that should be considered. Specifically, private- sector costs of blending and packaging fortified kernels with non-fortified rice kernels are not considered here. If mandatory rice fortification is introduced, small-scale rice millers that lack the technology to produce fortified rice kernels would be re-

A little Guatemalan girl, 2012

Total Establishment Cost of Capital Investments

(Includes machines, new buildings/structures, labor and electricity for installation and testing)

US$1,715,860

Estimated Cost per MT of Fortified Rice Kernels b US$1,762

($5,074,000/year ÷ 2,880 MT/year)

Cost to Meet Annual National Estimated Fortified Rice Kernel Needs US$4,757,400

($1,762/MT* 2,700 MT/year)

TablE 3: Cost to private industry of producing fortified rice kernels using medium-scale technology (US$a)

a 2016 US$ b Our estimate of $1.76 US$/kg of fortified rice kernels includes the cost of broken rice as the key input, and falls within the range of costs estimated by other authors,

e.g., DSM estimates are $4.10 US$/kg of fortified rice kernels for a premix formulated to address anemia and $2.10 US$/kg of fortified rice kernels for an alternative premix, and Alavi et al. provide an estimate of $1.19 US$/kg of fortified rice kernels.

Source: Authors’ calculations based on data provided by medium-scale producer during factory visits.

180 UNDERSTANDING FACTORS THAT INFLUENCE RICE FORTIFICATION

amounts of specific MN to achieve dietary intake targets, espe-cially for young children who have high MN needs relative to their total food intake. Second, therefore, combinations of MN interventions may be required to achieve overall MN program objectives, and some of these interventions may need to be targeted to spe-cific socioeconomic groups and/or specific regions.21 Special attention may need to be paid to the rural poor, who tend to consume own-produced, and hence unfortified, rice.22

Third, a mandatory rice fortification program will increase the price of rice; which stakeholder groups in society pay this increased price is a policy choice. One option is to pass some or all cost increases on to consumers; given that some of the benefits of rice fortification will accrue to consumers, it is rea-sonable that they should bear some of the costs. However, the public sector will also likely benefit from rice fortification via, for instance, reduced public healthcare costs, and therefore should shoulder part of the cost. Finally, the various subsectors of the rice economy, including importers, may also be called upon to cover some of the rice fortification program costs. In the end, and as always, identifying which groups in society cover program costs will be a negotiated outcome, and one that should be revisited periodically. Fourth, installed hot-extrusion capacity in the Dominican Republic already exceeds estimated annual national needs for fortified rice kernel production. Underutilized capacity could raise the cost of nationally produced fortified kernels as well as undermine incentives to invest in extrusion capacity. Interna-tional sources of fortified rice kernels also exist. Therefore, one key element of the national rice fortification strategy will be to determine the source(s) of fortified kernels, the prices to be paid for them and by whom, and the contractual arrangements linking producers of fortified kernels, downstream millers, and segments of the public sector charged with managing and over-seeing the fortification program. Finally, collecting and analyzing the dietary intake and bio-marker data required to monitor, evaluate, and adjust the rice fortification and other MN programs should be a well-funded element of any national MN strategy, and should be put in place before programs are launched.

AcknowledgementsWe gratefully acknowledge the important insights and contri-butions of Dr Susana Santos, Dr Svetlana Afanasieva, and Mr

© W

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ranc

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Fio

n


10. Kagin J, Vosti SA, Engle-Stone R et al. Measuring the Costs of

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13. Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana. Dra.

Susana Santos, Dra. Svetlana Afanasieva, Victor Medina. Personal

interviews. Santo Domingo. 11 August 2016.

14. Piccoli N, Grede N, de Pee S et al. Rice Fortification: Its Potential for

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17. DSM. Camilla Passarella. Personal Interview. 7 November 2016.

18. Aburto A. Technical Coordinator, INCAP Dominican Republic. Per-

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19. Vosti SA, Kagin J, Engle-Stone R et al. An Economic Optimization

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Victor Medina of the Ministry of Public Health of the Domini-can Republic, Nutrition Division; Ms Andrea Cabral of INCAP Dominican Republic; and of the private industries that contrib-uted their time and knowledge of rice fortification. Very sincere thanks go to Laura Irizarry for her guidance and support on ad-ministrative and scientific issues throughout this project – this paper would not exist but for her assistance. Special thanks go to the late Mr Anselmo Aburto of the Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP) Dominican Republic for his expertise and advice.

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THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION182

build, improve and sustain rice fortification programs which achieve impact.

Overview of private-sector actors in fortificationFigure 1 provides a simple “fortification value chain” which out-lines: 1) food production; 2) industrial food processing; 3) forti-fication processes; 4) quality assurance and quality control; 5) storage and transport; and 6) marketing and promotion. Private-sector actors playing various roles in this value chain include: the food processing/rice milling industry; equipment manufac-turers; manufacturers and suppliers of vitamins and minerals/multimicronutrient premixes; private food laboratories; and retail organizations (including cooperatives, where these exist).

Addressing the interests of the private sector in fortification Fortification programs are most successful when driven by partnerships and trust between the public- and private-sector actors as outlined above, with a final public health objective. All actors should collaborate to create an enabling environment for rice fortification, with each stakeholder contributing their individual expertise and sphere of influence. This includes an appreciation and recognition of the important social benefits as well as the economic incentives required to deliver suc-cessful and sustainable fortification programming. The public health justifications for food fortification are widely accepted by the public sector, which has a key role to create the legisla-tion and/or standards which support appropriate regulations for rice fortification and to establish clear rules which ensure the public interest.2 Because the private sector is the one undertaking the actual fortification processes, its motivation and interests require a special focus, including the need to see profitability as markets expand, to enhance brand value through improving nutritional content, and to help ensure fortified foods develop a healthy and productive labor force in low-income communities. This ongoing motivation is critical to the success of national, re-

IntroductionThe fortification of staple foods with essential vitamins and min-erals is a proven, cost-effective and sustainable intervention to prevent micronutrient malnutrition among entire populations, especially where existing food vehicles and local distribution networks are available and can be utilized. As it is the staple food for an estimated three billion people – most of whom re-side in developing countries – making rice more nutritious of-fers a vast opportunity to improve micronutrient intakes and the health status of entire populations. However, to date rice fortification has been an underutilized public health tool, due in part to the need to ensure the slightly higher costs of rice fortification are appropriately absorbed. Fortunately, there is broad global experience with fortifica-tion of staples such as wheat flour, maize flour, oil, and salt, and some experience in rice fortification. The knowledge gained through these is valuable for implementing and scaling up new rice fortification interventions. The exact role and interests of the private sector in rice fortification differ based on context and the delivery model chosen. This report outlines the various private-sector ac-tors involved in fortification, as well as the interests and role of those actors in rice fortification, and offers case studies which further illustrate what the critical role of the private sector has been in various delivery models. Together, the insights gained can help the food and nutrition community

The Role of the Private Sector in Rice Fortification

Greg S Garret, Caroline Manus Global Alliance for Improved Nutrition Judith Smit DSM Nutritional Products Antonio Martínez-Fonseca National Association of Rice Producers (ANINSA), Costa Rica

figurE 1: Food fortification value chain

Food production

Industrial food processing

Fortification process QA & QC Storage

& transportMarketing & promotion

Farming practices, harvest and post-harvest technologies

Equipment manufacturing, refining, food milling and polishing

Premix production, addition of premix and homogenization

Laboratory testing, rapid test kits and traning

Nutrition- sensitive packaging, storage and transport

Nutrition- sensitive retail packaging and branding. Raising awareness of benefits, etc.

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION 183

gional and global rice fortification efforts – during all phases of the project life cycle – including the “build” phase, when con-ducting rice landscape analyses to assess feasibility and when selecting points for blending and other critical milestones along the rice fortification value chain.

“ There are various tools and guidelines available to help ensure public- private partnerships for nutrition and fortification are set up for success”

There are various tools and guidelines available to help ensure public-private partnerships for nutrition and fortification are set up for success so that these public and private interests are adequately addressed. These include: the 2009 Guidelines on Cooperation between the UN and the Business Sector;3 the 2013 WFP Guidelines for Private-Sector Partnerships;4 and the 2015 WHO Consultation Paper on Conflicts of Interest in Nutrition.2 The Scaling up Nutrition Movement (SUN) hosts a Business Net-work which can help private-sector actors to become more en-gaged in the planning phases of fortification (see Box 1). It has produced a guide outlining how businesses can engage more effectively in nutrition programming.5

The private sector and delivery models for rice fortification There are typically three different delivery options from which to choose when looking to roll out rice fortification programs, and each of these influences the role of the private sector: 1) national, mandatory rice fortification; 2) voluntary rice fortifi-cation, also referred to as commercial rice fortification; and 3) distribution of fortified rice through social safety nets.

bOX 1: Opportunities to help engage the private

sector in rice fortification Today, 58 countries are actively engaged in the Scaling

Up Nutrition (SUN) Movement – an effort which unites all

stakeholders, including businesses, in a collective effort to

improve nutrition.

SUN Countries in Latin America include Costa Rica, El

Salvador, Guatemala, Haiti and Peru. In Colombia, the SUN

Business Network (SBN) has partnered with a national

business alliance for nutrition.

The role of the SBN is to engage companies, in partnership

with the public sector and civil society, to create value for

society through developing and producing nutritious

products, and fostering demand for more nutritious foods,

as well as delivering nutritious products and services to

vulnerable populations at scale.

The network has seen rapidly growing engagement.

Today, over 300 companies have joined the SBN and 23

SUN Countries have established, or are establishing, na-

tional SBNs. These national networks establish a consensus

with government on where the private sector can best

support national nutrition strategies, develop roadmaps for

action and investment with business, and aim to establish

partnerships and investments that will support business to

mobilize greater action and investment in nutrition.

Of the 32 SUN Countries surveyed, fortification is one of

the top two areas where governments are seeking greater

184 THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION

“ Important considerations for selecting a delivery option include defining who covers the majority of the costs”

Important considerations for selecting a delivery option include defining who covers the majority of the costs. Start-up costs for equipment notwithstanding, the core cost of rice fortification is the production of the fortified kernels, of which the price of raw materials in the form of premix and rice flour (broken rice) are key cost components. It is important to con-sider how this core cost will be covered when selecting a de-livery model (e.g., by government, donor, market/consumer or other means). For example, in voluntary fortification, the role of the private sector in ensuring that costs are covered by the market shifts considerably vis-à-vis demand creation and mar-keting in comparison to mandatory fortification or distribution through the social safety net. In addition to costs, the structure of the rice industry and the degree of centralization among rice processors and distribution channels are also important consid-erations when designing large-scale rice fortification programs and selecting a delivery model.

Delivery model 1: Mandatory fortification and the private sector

Mandatory fortification typically requires food producers to fortify both domestically produced and imported staple foods with specified micronutrients. Governments tend to mandate

engagement from business and are seeking advice and

guidance on best practice through the SBN. There are oppor-

tunities to promote rice fortification with the private sector

through the SBN, including:

∙ Work with the global SBN team to identify

which SUN Countries would benefit from developing

rice fortification programs – and establish a strategy

to engage national stakeholders through the national

SUN structures;

∙ Disseminate best practice to national SBNs through

the SBN global team; and

∙ Use the SBN’s national membership platforms to

reach out to business.

The SBN is co-convened at the global level by the Global

Alliance for Improved Nutrition (GAIN) and the UN World

Food Programme (WFP).

bOX 2: The private sector in Costa Rica’s

successful mandatory rice fortification program The Costa Rican mandatory rice fortification program has

contributed to a reduction in folate deficiency and anemia

among the population at large, and has led to reductions of

neural tube birth defects and the infant mortality rate.

Background

Rice is the most important product in the Costa Rican food

basket. This staple food is consumed in all three daily meals,

and per capita consumption of rice is one of the highest

in the region. The 1996 National Nutrition Survey showed

a need for more essential vitamins and minerals in the

country. It should be noted that rice is the only food product

for which the price is regulated by the Government. Also

because the rice industry is quite consolidated, mandatory

rice fortification was more feasible.

Therefore, the Ministry of Health (MOH) decided it was

vital that all rice in the country should be fortified. Through

Executive Order No. 30031-S, the Presidency of the Republic

and the MOH made the “Regulations for the Enrichment of

Rice” official, which is used for all rice direct for human con-

sumption in the country, whether of domestic production,

donated or imported. Chapter II, Article 3, of that regulation

states that “milled rice used for direct human consumption

should be fortified with folic acid, vitamin B complex,

vitamin E, selenium and zinc.”

The development of this order was done in a step-wise

fashion. The MOH had previous experience in the fortifica-

tion of other foods, and the National Commission on Micro-

nutrients (or CONAMI, the acronym in Spanish) was already

established. The CONAMI, in conjunction with the National

Association of Rice Producers (ANINSA), which represents

100% of rice mills in the country, held several deliberations

to support the design of the fortification program. Technical

and scientific studies were carried out early on between the

public and private sector that facilitated decision-making.

Following fortification trials, the cost of fortification was in-

cluded in the fixed price of rice set by the government. The

total extra cost of fortified rice is less than 1% of the

cost of non-fortified rice.

The success of this mandatory rice fortification program

was due to strong private-sector engagement from the start,

in partnership with government.


fortification when micronutrient deficiencies are widespread, and when there is a suitable food vehicle that is consumed in sufficient quantities by most of the population.6,7,8 Mandatory fortification requires government will and leadership to create the necessary legislation and monitoring system in order to en-force legislation.9 Experience shows that mandatory fortification has the greatest potential for health impact due to the fact that it cre-ates necessary demand and can “level the playing field,” pro-viding assurance to rice millers that competitors are held to the same requirements, incur the same core costs, and will not be disadvantaged.1,10 The degree of industry consolida-tion, size and modernization also contributes to the eventual coverage of the mandated program. Decentralized milling environments face both logistical and quality assurance chal-lenges. The South and Central American regions, which have seen rapid centralization of the rice processing industry, argu-ably have a more conducive industry structure for implement-ing national-scale, mandatory rice fortification. Costa Rica has had much success in mandating rice fortification (Box 2).

Delivery model 2: Voluntary, market-driven rice fortification and the private sector

Given the barriers to mandatory fortification in many contexts, voluntary market-based approaches are often considered. Forti-fication is voluntary when the private food industry has the op-tion to fortify its products. It is a business-orientated approach, with rice products marketed as “value-added” products. In countries like Colombia,11 Brazil (Box 3) 12,13,14 and Domini-can Republic, large rice millers have successfully pioneered rice fortification voluntarily, launching fortified rice products which improve consumer perception of a company’s brand while providing better nutrition to consumers. However, due to slow build-up of consumer demand, especially among poorer populations, the potential for going to scale and influencing a population’s micronutrient health may be limited. Voluntary approaches to rice fortification have not yet been systemati-cally evaluated to see if health impact has been achieved. In a voluntary commercial approach, an ecosystem com-prising a category brand, a quality management system, so-cial marketing and a governance framework are instrumental.

Quality assurance or internal control of fortified rice is the responsibility of the producers and rice importers. Import-ers must show a certificate proving that the product com-plies with all specifications. Quality control and monitor-ing of rice fortification is the responsibility of the Ministry of Health at the final point of sale to the consumer.

bOX 3: A voluntary approach to fortification in Brazil “Magic rice,” a nickname given by Mauricio de Sousa

(creator of Mônica, the beloved Brazilian national cartoon

character) or arroz vitaminado (meaning “vitamin rice”) is

fortified with vitamin B1, folic acid, iron, and zinc. The result

of more than 15 years of work, arroz vitaminado uses

technology developed by PATH, funded by the Bill & Melin-

da Gates Foundation, and brought to market in partnership

with GAIN through a pilot project which ended in 2015.

The aim was to develop a replicable model to scale up rice

fortification through commercial channels. The project

demonstrated the feasibility of introducing a fortified rice

product to the market through a vertically integrated model

and reached over 2.5 million consumers, 460,000 of whom

were repeat consumers. Some of the lessons learned are

discussed below.

Given the barriers to mandatory rice fortification, the pilot

model was based on vertical integration, enabling a few

upstream rice kernel producers to supply fortified kernels to

numerous rice millers. Millers, who generally own the rice

brands in Brazil, could then in turn blend the kernels with

unfortified rice to market fortified rice to consumers..

Research showed that pricing was not a major barrier to

commercializing rice, and should be driven by market forces.

Fortified rice was on average 40% less expensive than the

average rice of non-fortified rice, when including premium

brands. Research showed that only one in five rice consum-

ers has price as the top decision-driver. This environment al-

lowed for the modestly higher costs brought by fortification

to be absorbed by producers, retailers, and consumers.

Although the business model tested in this pilot offered

an attractive business proposition to the fortified kernel

supplier, it also created conflicts of interest for other millers,

who felt discouraged to source from a competitor. Creating

disincentives for other players to join the market risks gen-

erating a monopolistic situation and limits market growth.

Program design should be based on careful microeconomic

analysis and as far as possible avoid creating conditions

that do not favor a competitive marketplace.

In Brazil, fortified rice has become a niche market that rep-

resents a single-digit percentage of the overall rice market

and may demonstrate that a purely commercial model for

Smiling child, Guatemala 2012

186 THE ROLE OF THE PRIVATE SECTOR IN RICE FORTIFICATION

fortified rice is not sufficient to reach meaningful scale and

significant public health impact. Public-sector engagement

is essential to de-risk fortification and level the playing field

in rice fortification programs.

bOX 4: Fortified rice for social safety nets

in India and the private sector In India, the public distribution of fortified rice has

shown the promise of having a positive public health impact.

After two local efficacy studies on the impact of fortified rice

on micronutrient status in schoolchildren, a consortium of

organizations conducted the first large-scale rice fortifica-

tion trial in Odisha state, India. A baseline study among

schoolchildren aged six to 14 years in Gajapati district

(district in South Odisha) found that 19% of the sampled

children were stunted (low height-for-age) and 14.5% were

wasted (low weight-for-height). The survey revealed that

73% of the boys and 74% of the girls from primary school

were affected by anemia.

After the baseline survey, a rice fortification trial started in

April 2013 to evaluate the impact of a lunch meal with iron-

fortified rice as part of the midday-meal program in Gajapati

six times a week. The key objective of the project was to

reduce the level of anemia in schoolchildren (by 5%), and

establish a sustainable supply chain to fortify the rice in the

school meal that can be scaled up in the state of Odisha.

The program reached over 100,000 children with iron-

fortified rice. Part of the program was communication on the

importance of a diverse diet, good sanitation and healthy

nutrition (audience: schoolchildren, teachers, school

management boards). The project was implemented by a

consortium of stakeholders, including the Government of

Odisha, WFP, PEACE (local NGO), SGS (laboratory), rice

processing unit SSRM, and evaluating agency SAMBODHI.

WFP provided technical support, managed the fortified

rice supply chain, and had a coordinating role with the

numerous stakeholders. Domestic production of the forti-

fied kernels was a prerequisite of the government to move

forward with the program. The NGO PATH was instrumental

in ensuring extruded fortified kernels were produced domes-

tically by transferring technical expertise and providing

training to a large miller in Andhra Pradesh to produce

the fortified kernels.

The set objectives were met, as the rice fortification overall

program managed to reduce the prevalence of anemia by

20%, of which 6% could be attributed to the consumption

of fortified rice as part of the midday meal.

Some of the challenges and insights included: 1) at the

These can help build trust in the positioning and messaging of fortified rice as beneficial to family health, establish a unique, common and visual identifier across fortified rice products represented by a logo, and boost the perceived value of the cat-egory, which would increase consumer willingness to pay the premiums for fortification.

“ The distribution of fortified rice through social safety nets is seen as an effective delivery option”

Delivery model 3: Social safety nets and the private sector

The distribution of fortified rice through social safety nets is seen as an effective delivery option, especially when manda-tory national rice fortification is not feasible due to a fragment-ed rice milling landscape with many small-scale millers, and policy-makers want to ensure that more vulnerable populations are covered. Furthermore, social safety net programs can have a catalytic effect on voluntary rice fortification efforts. The deci-

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Fio

n


sion to fortify the rice distributed through social safety net pro-grams is often made through a policy decision by government, UN agency, nongovernmental organization (NGO), or private entity, which normally also bears the costs of fortification, with zero or limited support from donor funding. Box 4 provides an example on fortified rice for social safety nets in India.

ConclusionWhile rice fortification has been an underutilized public health tool to date, the successes outlined in this paper provide im-portant insights into how to ensure the role and interests of the private sector are leveraged appropriately vis-à-vis vari-ous delivery models, and that costs are appropriately absorbed. Mandatory rice fortification presents the best means of reach-ing a high coverage of population, but requires strong public-private partnerships and sustained commitments. Voluntary and market-driven approaches have seen traction, but strong consumer demand as well as government buy-in is crucial to achieve meaningful scale. Social safety net programs are an ideal platform for key partners to collaborate to bring fortified rice to vulnerable groups, and can build sufficient institutional

start there was only one fortified-kernel producer, which

was located in a different state – causing pipeline difficulties

and near breaks; 2) batch blending instead of continuous

blending of the fortified kernels into the rice, which is labor-

intensive and prone to quality issues due to shorter mixing

times, caused by capacity limitations; and 3) success of com-

bining the program with nutritional awareness, including

rice bags with messages on the importance of good nutrition

that served as a school poster and a pot to grow vegetables

in for a more diverse diet.

Because of the positive outcomes, Odisha state government

decided to scale up the rice fortification to other districts

and introduce multimicronutrient fortification. In addition,

other states started projects to implement fortified rice in

Public Distribution System (PDS) and Mid-Day Meal (MDM)

programs.

In October 2016, the Food Safety and Standards Authority

of India (FSSAI) published for the first time rice fortification

guidelines for India. Furthermore, additional fortified kernel

producers came on stream during 2016 that are interested

in supplying the fortified kernels for the social safety net

programs, as well as in launching branded fortified rice. All

very promising developments after the start of introducing

fortified rice successfully in the MDM program.

demand to help ensure the financial viability of rice fortifica-tion. All three models require a firm commitment from the pri-vate sector and its engagement from start to finish of the project life cycle. Together, these insights can help the food and nu-trition community build, improve and sustain rice fortification programs which achieve impact.

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ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION188

Introduction Concerns, myths, and misconceptions exist regarding the benefits and safety of rice fortification. This paper addresses these concerns by presenting information from the global ex-perience as well as evidence based on rice and wheat flour fortification.

“ The fortification of staple foods and condiments has been safely used for more than 90 years to help reduce micronutrient deficiencies”

Is rice fortification safe? The fortification of staple foods and condiments – a strategy used for more than 90 years – has been proven safe and effec-tive in significantly contributing to the reduction of micronutri-ent deficiencies. As with other food fortification, rice fortifica-tion is safe because the type and levels of micronutrients added are calculated based on the following:

∙ The recommended daily intake of specific micronutrients by age group and gender, as a person’s age, gender and physiological status influences their daily nutrient requirements for healthy body functions

∙ The highest level of intake that is likely to pose no risks of adverse effects in an age and gender group, which is referred to as the tolerable upper intake level (UL).The fortification levels are chosen so that the UL is not exceeded when fortified food is consumed

∙ The level of specific micronutrients typically consumed by the target population

∙ The daily/regular quantity of rice consumed by the target population

Addressing Myths and Misconceptions about Rice Fortification

Helena Pachón Food Fortification Initiative, USA Cecilia Fabrizio, Jennifer Rosenzweig World Food Programme Regional Bureau for Asia

Key Messages ∙ Rice fortification is safe.

∙ Where rice is the staple food and micronutrient

deficiencies are widespread, rice fortification has great

potential to significantly contribute to the reduction of

micronutrient deficiencies. However, on its own it cannot

eliminate all micronutrient deficiencies in a population:

in the most vulnerable groups, e.g., pregnant and

lactating women and preschool children, additional

interventions such as supplementation are required.

∙ Micronutrient deficiencies affect all socioeconomic

groups. Therefore, where micronutrient deficiencies

are widespread, rice fortification benefits all

socioeconomic strata of society.

∙ Rice fortification and biofortification differ as to the type,

number and levels of micronutrients in rice, and as to

when they are included in rice. In biofortification, the

process of fortifying occurs during the crop production

phase, or prior to the harvest. In rice fortification, the

fortification is done post-harvest and can add more types

and higher levels of micronutrients.

∙ When fortified with multiple micronutrients, white rice is

more micronutrient-rich than brown, parboiled, or non-

fortified white rice.

∙ With a few exceptions, any variety of rice can be fortified.

∙ Current technologies can produce fortified rice

that tastes, smells and looks the same as non-fortified rice,

and retains its nutrients when prepared using various

cooking methods.

figurE 1: Percentage of non-pregnant Vietnamese women (15–49 years) with iron deficiency, by socioeconomic group.

Nutrient Deficiencies Affect all Socioeconomic Strata (SES)All Could Benefit from Fortified Rice

Adapted from1

1 (lowest SES) 5 (highest SES)2 3 4

15

10

5

20

25

0

20.7

11.9

15.1

11.9 11.2

Perc

ent

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION 189

This information is used to calculate the gap between the mi-cronutrients consumed and the micronutrients required by spe-cific groups. This gap is used to determine which micronutrients, and how much of the specific micronutrient, will be included in fortified rice. In other words, the level of micronutrients added is calculated such that the additional micronutrients provided in fortified rice will provide the greatest number of individuals in the target population with adequate intake, without causing intake above the UL by those who consume large quantities of the fortified rice. Fortified rice fills the micronutrient gap, with-out promoting excess intake.

It is important to remember that:∙ The type and levels of micronutrients are set in such a

manner that even groups consuming large quantities of fortified rice will not exceed the UL. For example, in some countries, the typical adult consumes up to 400 or 500 g of rice per day. In this case, the micronutrients are added at a level that ensures that micronutrient intakes from all dietary sources are below the UL, taking a daily rice consumption of 400–500 g into consideration. Thus, the micronutrients consumed in fortified rice will be at a safe level.

∙ Specific population groups have higher micronutrient needs than others. For example, pregnant women are recommended to take iron/folate or multiple micronutrient supplements to meet their micronutrient requirements. This remains safe, and is recommended even when they are consuming fortified foods. This is because their micronutrient requirements are much higher than those of the average population. The same holds true for young children who also may be taking vitamin A or other micro-nutrient supplements. A young child also consumes much smaller quantities of rice than healthy adults in the same population. This, combined with their relatively high micronutrient needs, means that young children are not at risk of exceeding their UL with fortified rice.

Can rice fortification eliminate micronutrient deficienciesin the entire population?Rice fortification can significantly contribute to the reduction of micronutrient deficiencies. For safety reasons, the fortification levels are calculated such that the additional micronutrients provided in fortified rice will provide the greatest number of in-dividuals in the target population with adequate intake, without causing excessive intake. On its own, this level of fortification cannot eliminate all micronutrient deficiencies among all seg-ments of the population. For example, a pregnant woman has significantly higher micronutrient needs than a man of the same age. Fortified rice can contribute to meeting the needs of

pregnant women, but cannot fully meet their needs. Children under the age of two years also have relatively high micronutri-ent needs to support their growth and development. However, they can only consume small quantities of food in comparison to adults, so the additional micronutrients received by eating forti-fied rice will not be sufficient to fill their gap in micronutrient in-take. Therefore other simultaneous micronutrient interventions are necessary to increase the micronutrient intake of these target populations. For more information on addressing nutrition ob-jectives, please refer to the contribution by Rudert et al (p. 193).

“ Fortified rice can help meet the needs of pregnant women and of young children, but cannot fully meet their needs”

Is fortified rice only needed by low-income groups?Although micronutrient deficiencies are more prevalent among lower socioeconomic groups, deficiencies also occur in higher-in-come groups, urban populations, obese individuals, and individ-uals with higher-than-average education. For example, as shown in the 2000 Vietnamese National Nutrition Survey (see Figure 1), iron deficiency was highest among women from the lowest socio-economic group (20.7%). However, at least 11% of women from higher socioeconomic groups were also iron deficient, even in the highest income group.1 This demonstrates that fortifying rice with iron can benefit all strata of society who consume rice.

figurE 2: Profile of select micronutrients in white rice, brown rice, parboiled white rice, and fortified white rice.4

Iron Zinc Thiamin Niacin Vitamin B6

6

5

4

3

7

8

0

1

2

mg/

100

g ri

ce

White rice Brown rice Parboiled white rice Fortified white rice

190 ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION

What is the difference between fortified and biofortified rice?Rice fortification and biofortification are two different ap-proaches to make rice more nutritious. They can safely coexist as part of a strategy to improve micronutrient health. The dif-ference lies in when and how micronutrients are added, and the type, number and level of micronutrients that can be in-corporated.2

In rice fortification, micronutrients are added after the rice has been harvested. For example, folic acid, niacin, vitamins B1 (thiamin), B6 (pyridoxine) B12 (cobalamin), A (retinol), D (cholecalciferol), E (tocopherol), iron, zinc and selenium can be added without changing the appearance of the rice. For ad-ditional information, please refer to the contributions by de Pee et al (p. 143), Montgomery et al (p. 159) and Rudert et al (p. 193). Biofortification increases the micronutrient content through breeding or genetic modification (GM). Therefore it occurs before harvesting the crop. An example of biofortifica-tion is Golden Rice, which expresses β-carotene.3 In practice, a limited number of nutrients are increased in biofortified rice varieties at any one time, and research is ongoing to increase their levels. Currently, only non-GM rice cultivars with higher iron or zinc levels are available. Genetically modified Golden Rice containing provitamin A has not been released on the market. In addition, the levels of nutrients that are added to rice can be much higher with fortification than with biofortification. However, once a rice variety is biofortified, no additional pro-cesses are needed after harvesting to increase nutrient levels.

Why not encourage consumption of brown rice or parboiled rice instead of fortified white rice?White rice is widely consumed, and when fortified, can have a significantly higher micronutrient content than non-fortified rice, including brown or parboiled rice. Therefore, there is a greater potential to improve micronutrient health by fortifying white rice than from increasing consumption of brown or par-boiled rice.

“ When fortified, white rice can have a significantly higher micronutrient content than non-fortified brown or parboiled rice”

Figure 2 shows the micronutrient content (iron, zinc, thia-min, niacin and vitamin B6) for non-fortified rice (white, brown and parboiled) and fortified white rice.4 The content of folate and vitamins A and B12 are not shown because they are absent or negligible in all types of rice except fortified rice. The data demonstrates three points:

1. Milling removes much of rice’s naturally occurring nutrients

2. Parboiling retains a significant level of some nutrients 3. Brown rice is relatively iron- and zinc-rich compared

to non-fortified white rice

figurE 3: Acceptability scores for fortified and non-fortified rice among Indian children aged 8–11 years.

Appeareance

Best acceptability

Worst acceptability Color Texture Odor Taste Overall

3

2

1

4

5

0

Fortified rice Non-fortified rice

Adapted from6

Aacc

epta

bilit

y sc

ore

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA 191ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION

Is fortified rice acceptable to consumers? The acceptability of fortified rice depends on the fortification technology, the type and levels of nutrients added, and consum-er preferences. All rice fortification technologies aim to make fortified rice taste, smell, and look the same as non-fortified rice. A recent study that compared rice fortified using extrusion technology with non-fortified rice evaluated six sensory pa-rameters (appearance, color, texture, odor, taste, and overall acceptability) among Indian children 8–11 years of age.6 The children ranked each sample with a score of 1 (worst) to 5 (best). As shown in Figure 3, the fortified and non-fortified rice were statistically indistinguishable on all six sensory parameters. In addition, all sensory parameters were rated over 4 points, sug-gesting strong acceptability for both types of rice. This study shows that consumers perceive fortified rice to taste, look, and smell similar to non-fortified rice.

Are the nutrients in fortified rice retained after preparation and cooking? When produced using extrusion or rinse-resistant coating tech-nologies, fortified rice will retain nutrients through various preparation and cooking conditions, including washing and cooking in excessive water that is later discarded. The micronu-trients in the fortified kernels produced with extrusion technol-ogy are evenly distributed throughout the kernels. Therefore, the nutrients are adequately sealed and adequately retained through preparation and cooking. However, when fortified rice is produced using dusting or coating that is not rinse-resistant, nutrients will be lost if the rice is washed prior to cooking. There is ongoing additional research in this area to further identify po-tential differences in nutrient retention between different rice preparation and cooking methods and fortification technologies.

While the nutrient content of fortified rice is dependent on the amounts added, fortified rice has the potential to offer much higher levels of key nutrients such as iron, zinc, vitamin A, folic acid and vitamin B12. In addition, the consumption of fortified white rice does not require a change in existing behaviors, as would be the case if consumption of brown or parboiled rice were to be increased. While there is little data on brown rice consumption in Asian countries, the 2009 US National Health and Nutrition Survey5 found that, after years of promotion, only 2.9% of children and 7.7% of adults consumed the recommended daily level of at least three whole grain ounce equivalents (which includes brown rice). This finding is in line with lessons learned from wheat flour and salt fortification to the effect that communica-tion alone without additional behavior change activities does not increase consumption of a specific food.

“ The acceptability of fortified rice depends on the fortification technology, the type and level of nutrients, and consumer preferences”

Can any variety of rice be fortified? The rice fortification technology of dusting can be used to for-tify all varieties of rice, although this technology is not recom-mended. For coating and extrusion, most varieties of rice can be fortified; however, this will require tailoring of fortified kernels accordingly. For more information on rice fortification technol-ogy, please refer to the contribution by Montgomery et al (p. 159).

An indigenous mother carrying her baby, Guatemala 2012

192 ADDRESSING MYTHS AND MISCONCEPTIONS ABOUT RICE FORTIFICATION

“ Fortified rice is acceptable to consumers, as virtually any variety of rice can be fortified”

ConclusionFortified rice is safe and acceptable to consumers. Fortification levels are set such that the additional micronutrients consumed will provide the greatest number of individuals in the target pop-ulation with adequate intake, without causing excessive intake. Fortified rice is acceptable to consumers, as virtually any variety of rice can be fortified and, if properly produced, will taste, smell and look the same as non-fortified rice. Fortified white rice may be more readily acceptable to consumers than less micronutrient- rich types of non-fortified rice, such as brown or parboiled rice. However, fortified rice should be part of a larger micronutrient intervention strategy, as population groups with higher nutrient needs, such as pregnant and lactating women, will require ad-ditional interventions to meet their micronutrient needs.

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FP/ F

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isco

Fio

n

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA 193LINKING RICE FORTIFICATION OPPORTUNITIES WITH NUTRITION OBJECTIVES

IntroductionTo determine the potential impact and the most appropriate delivery channel for fortified rice, it is essential to understand the population’s micronutrient status, existing programs to im-prove micronutrient status, and the extent to which rice fortifi-cation can contribute to the micronutrient intake of the popula-tion. This article describes the process of identifying the type and level of micronutrient deficiencies in the population and the groups that are most affected. It also explains how the differ-ent delivery options may help to improve micronutrient status among identified vulnerable groups.

Importance of understanding micronutrient status An analysis of the micronutrient deficiency situation is the first step in estimating the potential of fortified rice to improve the micronutrient status of the population. As with all food fortification, rice fortification aims to increase a population’s intake of specific micronutrients in order to reduce the proportion of that population which is at risk of micronutrient deficiencies. At the same time, fortification levels need to be set so that those who consume larger amounts of the food vehicle are unlikely to exceed the so-called tolerable upper intake level (UL). In other words, the vitamins and/or minerals added to rice should make a significant contribution to the micronutrient in-take of the general population while not providing too much to individuals who consume relatively large amounts of rice. For additional information on safe micronutrient fortification of rice, please refer to the contributions of de Pee et al (p. 143), Pachón et al (p. 188) and Bruins in Sight and Life 1/2015, pp. 45–50.

“ A combination of available data and proxy indicators is sufficient for estimating the burden of micronutrient deficiencies”

Linking Rice Fortification Opportunities with Nutrition Objectives

Christiane Rudert UNICEF East Asia Pacific Regional Office Cecilia Fabrizio, Katrien Ghoos World Food Programme Regional Bureau for Asia

Key Messages ∙ Linking rice fortification with nutrition objectives requires

the identification of groups who are most at risk of micro-

nutrient deficiencies, the groups who can most benefit

from rice fortification, and the most appropriate delivery

option to reach these vulnerable groups.

∙ In order to determine the potential impact of rice

fortification, the population’s micronutrient status should

be assessed through a combination of available data on

their biochemical micronutrient deficiency

status, nutrient intake, and other proxy indicators.

There is no need to conduct additional micronutrient

surveys where this information is available.

∙ Mandatory fortification has the greatest potential to make a

public health impact when it reaches the whole population.

When this is not feasible, distribution of fortified rice

through social safety net programs is an alternative.

∙ Social safety nets typically target the same population

groups that can benefit most from rice

fortification (e.g., schoolchildren and lower socio-

economic groups). Voluntary fortification is likely to

benefit higher income groups only.

∙ Rice fortification cannot completely fill the micro-

nutrient gap for groups with high micronutrient needs,

such as pregnant and lactating women and young child-

ren. Additional targeted interventions remain necessary,

such as iron/folate supplementation for pregnant

women or micronutrient powders for young children.

figurE 1: Prevalence of anemia in three vulerable groups, for nine Asian countries.2

60

70

40

50

30

20

10

80

0

Sri Lanka

15

30

22

Children <5 years Pregnant women WRA, non-pregnant≤ 4.9% No public health problem5.0% –19.9% Mild public health problem20.0% –39.9% Moderate public health problem≥ 40.0% Severe public health problem

Nepal

46 48

35

Bangladesh

47 47

33

Laos

48

56

46

Cambodia

55 53

44

India

70

5955

Myanmar

7571

45

Perc

enta

ge o

f tar

get p

opul

atio

n

Philippines

27

43

21

Indonesia

33

45 44

194 LINKING RICE FORTIFICATION OPPORTUNITIES WITH NUTRITION OBJECTIVES

To gain a comprehensive understanding of a population’s micronutrient status, it is recommended to examine data from multiple sources and methods, and where possible disaggregate by population group using factors such as socioeconomic status and geographic location, in addition to age and gender. This seg-mentation helps identify the target groups who can most benefit from rice fortification. The three main sources of information for obtaining a picture of the micronutrient status of a population are:

1) Micronutrient deficiency surveys, using biochemical data2) Dietary intake of micronutrients, usually with 24-hour

recall surveys3) Proxy indicators, such as prevalence of anemia, stunting,

neural tube defects, dietary diversity, infant and young child feeding practices, food security, and sanitation

It is important to emphasize that having complete micronutri-ent and nutrient intake data is NOT a prerequisite for fortifica-tion initiatives. A combination of available data and proxy indi-cators is sufficient for estimating the burden of micronutrient deficiencies.

“ Multiple micronutrient deficiencies tend to coexist in low- and middle-income countries”

Multiple micronutrient deficiencies tend to coexist in low- and middle-income countries. The most common ones are iron, iodine, and vitamin A. These can be estimated using biochemi-cal data. Zinc deficiency also makes a substantial contribution to the global burden of disease. Black et al, in the landmark

2013 Lancet Maternal and Child Nutrition series, used an analy-sis of national diets to estimate that 17% of the world’s popula-tion is at risk of zinc deficiency.1 This method was used as there is little biochemical data on zinc deficiency. These detectable deficiencies may also coexist with other deficiencies that are harder to detect, such as vitamin B12, folic acid or vitamin D. For additional information on the global burden of micronutri-ent deficiencies, please refer to Figure 1 in the contribution by Milani et al (p. 137). Micronutrient deficiency surveys can estimate a population’s micronutrient status using biomarkers such as plasma retinol or retinol binding protein (RBP) for vitamin A, or ferritin to estimate iron. However, validated biomarkers do not exist for all micronu-trients, and the interpretation of the results can be complex. In addition, logistics, sample collection and storage of samples may be complex. Although micronutrient deficiencies primarily affect the poorest and rural populations, other socioeconomic strata and urban populations may also be affected. For additional infor-mation, please refer to Figure 1 in the contribution by Pachón et al (p. 188).

Dietary intake dataData on foods commonly consumed by the population can sup-plement biochemical and clinical evidence of micronutrient de-ficiencies. Such data can help to identify which micronutrients are most likely to be insufficient, which population groups have insufficient diets and which areas of the country are most af-fected, using food composition tables indicating the micronutri-ent content of the foods.

Use of proxy indicatorsWhen nutrient intake data is not available, as is often the case in low-income countries, proxy indicators can be used to esti-

Quintiles of total expenditure on food

figurE 2: Mean dietary diversity score by quintiles of total expenditure on food

Mea

n di

etar

y di

vers

ity s

core

6

8

4

2

10

12

14

0

Quintile 1 Quintile 2 Quintile 4 Quintile 5

p<0.0001

Quintile 3

Adapted from7


Dietary diversity is commonly used as a proxy indicator for risk of micronutrient deficiencies, as a lack of dietary diver-sity often results in micronutrient deficiencies. Diets lacking in diversity may have a high intake of plant-source foods and a low intake of animal-source foods, which are associated with deficiencies of key micronutrients. Cereals, roots and tubers have very low micronutrient content and/or low bioavailabil-ity (especially after milling). Monotonous diets based on these staples typically provide only a small proportion of the daily re-quirements for most vitamins and minerals. Fat intake, which aids absorption of fat-soluble vitamins, is also often very low with diets of poor diversity. Animal-source foods are rich sources of protein (essential amino acids), energy, and micronutrients, including iron, pre-formed vitamin A, vitamin B12, riboflavin, calcium, phospho-rus and zinc.5 Vulnerable groups in populations with a low intake of animal-source foods are more likely to have deficien-cies in some or all of these nutrients.5 Animal-source foods also fill multiple micronutrient gaps with smaller volumes of intake than plant-source foods. For example, to meet the daily requirements for energy, iron, or zinc, a child would need to consume 1.7–2.0 kg of maize and beans in one day. In addi-tion, animal-source foods do not have the anti-nutritional fac-tors that are present in plant-source foods (pulses, grains, and legumes). Anti-nutrients, or inhibitors, are natural compounds that impair the digestibility and absorption of essential nu-trients. One common plant-based inhibitor is phytate, which inhibits the absorption of minerals, especially iron and zinc.5 Plant-based foods are often a good source of vitamin B6, niacin and thiamin. However polishing rice markedly reduces its mi-cronutrient content.6

Wealthier households tend to have more diverse diets. As shown in Figure 2, a study in Bangladesh found a strong corre-lation between household dietary diversity and socioeconomic status and expenditure on food. Neural tube defects (NTDs) can be used as a proxy indica-tor for folic acid deficiency.8 NTDs, including spina bifida, oc-cur when part of the neural tube, which forms the spine, spinal cord, skull and brain, fails to close between 21 and 28 days after conception – before women typically realize they are pregnant. Many children affected by neural tube defects have multiple lifelong disabilities. Women with low folate intake before and during early pregnancy are at increased risk of having babies with NTDs. It is recommended that all women of reproductive age should receive folic acid daily, which can be added to their diet through fortification or supplementation. Other proxy indicators that can be used as indicators of risk of micronutrient deficiencies are high infection prevalence, low health service access/utilization, poor sanitation, hygiene and water quality, high food insecurity, proportion of household

mate the population’s risk of micronutrient deficiencies. Ane-mia, stunting, dietary diversity and neural tube defects are most often used as proxy indicators. Additional indicators include infant and young children feeding, sanitation, and other health and food security indicators. Anemia, commonly used as a proxy indicator for iron de-ficiency, has multiple causes, beyond inadequate iron or other micronutrient intake (e.g., vitamin A, folic acid, vitamin B12). Anemia is most prevalent in children under five, pregnant women, and women of reproductive age. Although there is sig-nificant variation by country, it is estimated that globally only half of the anemia is caused by iron deficiency.2 Non-nutritional causes of anemia include hookworm infestation, malaria, other infections, and red blood cell disorders such as thalassemia. Figure 1 shows the high prevalence of anemia across nine Asian countries. Stunting for children under five years of age can also be used as a proxy indicator for micronutrient deficiencies. Coun-tries where stunting is of significant public health concern also experience significant micronutrient deficiencies, as the two public health problems share many of the same causes,3 such as inadequate nutrient intake and illness. Significant dispari-ties exist in stunting prevalence, with children in the lowest income percentile up to three times more likely to be stunted compared to children in the highest income percentile. Ru-ral children are up to twice as likely to be stunted compared to urban children.4 The disparities in stunting prevalence of-ten mirror disparities in micronutrient status and household income levels. Nevertheless, in many Asian countries there are also substantial stunting rates in high-income and urban populations.

figurE 3: Prevalence of anemia in different age groups.2

WHO 2008: Worldwide prevalence of anemia

Preschool children 47%

School-age children 25%

Pregnant women

Non-pregnant women

Adult men

Elderly

42%

30%

13%

24%


food expenditure on e.g., non-grain or animal-source foods, in-adequate breastfeeding and infant and young child feeding and caring practices, etc.

Assessing the burden of micronutrient deficienciesAlthough rice fortification can benefit a wide range of popula-tion groups, it is important to assess which population groups have the highest risk of micronutrient deficiency or inadequate intakes, and why. Figure 3 shows the estimated prevalence of anemia across different population groups. The highest preva-lence is estimated for preschool children with almost half of the children estimated to be anemic. In comparison, only 13% of adult men are estimated to be anemic.

“ It is important to assess which population groups have the highest risk of micronutrient deficiency, and why”

Several vulnerable groups are most likely to be affected by mi-cronutrient deficiencies:

∙ Girls and women of reproductive age are biologically more vulnerable, especially to iron deficiency, as they experience iron loss due to menstruation.

∙ Pregnant and lactating women have greater micronutrient requirements to support growth and breastfeeding.

∙ Infants and young children have greater micronutrient requirements due to rapid growth. Their relatively small stomach size also limits their intake of foods. Therefore, their foods should be more nutrient dense than food

that is consumed by older age groups. ∙ Adolescents have increased micronutrient requirements

due to growth spurts. ∙ Lower socioeconomic groups tend to have a higher

prevalence of deficiencies compared to higher socioeco-nomic groups. Typically, the diets of lower socioeconomic groups lack diversity and are primarily based on cereals, roots and tubers, with limited animal-source foods, fats and fruits and vegetables. Although the diets of poorer populations tend to be more micronutrient-deficient, the transition to energy-dense but micronutrient-poor diets with a high proportion of processed foods also puts higher-income groups at risk of micronutrient deficiencies.

∙ Populations affected by emergency, due to poor dietary diversity (mitigated to some extent when they receive fortified foods).

∙ Groups marginalized as a result of geography, ethnicity or religion.

Potential to benefit from food fortification varies across life cycleAs a population-based intervention, rice fortification must ben-efit those at risk of deficiencies, while remaining safe for the members of the general population that consume the most rice. To calculate the potential benefit that rice fortification can pro-vide, the following must be assessed:

∙ The existing need for micronutrients, defined by the likely dietary gaps.

∙ The quantity of fortifiable food consumed, defined as the total amount of food consumed and the types and sources of foods that can be fortified.

∙ The level of fortification, where the aim is to provide enough micronutrient to reach the estimated average requirement (EAR) of adult men or women (which is appro-ximately 70% of the recommended nutrient intake) from the fortified food, using the typical amount of the food that is consumed by adult men and women to determine the content per 100 g. For more information on calculating levels of micronutrients, please refer to the contribution by de Pee et al (p. 143).

Rice fortification is one component of an integrated approach to address micronutrient deficiencies, including micronutri-ent supplementation (for specific target groups), promotion of dietary diversification, social protection schemes, and disease control. The potential of rice fortification to address micronutri-ent deficiencies varies across the life cycle. As shown in Fig-ure 4, the potential for benefit from rice fortification depends on the needs of the target group, the amount of fortified rice

figurE 5: Potential public health benefit of different delivery options for fortified rice among vulnerable socioeconomic groups

Voluntary

Mandatory

Social safety nets

Delivery option

high

high

low high

high

low

high

high

low high

high

high

figurE 4: Potential to benefit from food fortification across the life cycle

very high very high very high high moderate to high

moderate to high

low to moderate

moderate to high

moderate moderate low low, increasing with age

increases with age

moderate high moderate

high high low low, increasing with age

increases with age

high high high

increases with age

high high highlow low no low, increasing with age

Lactatingmother

6–23 mo 2–5 years 5–18 years WRA (15 – 49 years)

Adult men ElderlyPregnancy

Amount of foodeaten

Potentialto benefit

Potentialto fullymeet need

Micro-nutrient need

Low income

Highincome

Rural Urban


“ Rice fortification should be one component of an integrated approach to address micronutrient deficiencies”

Public health impact of rice fortification depends on choice of delivery option The potential public health impact of rice fortification for spe-cific socioeconomic population groups is dependent upon the choice of delivery options (Figure 5). Mandatory fortification is generally recognized as the most effective and sustainable option. It provides more equi-table access, has the potential to reach the majority of the popu-lation, and significantly helps lower the national prevalence of micronutrient deficiencies. The most vulnerable socioeconomic groups will benefit. Voluntary fortification has significantly lower potential to reach the most vulnerable groups, such as lower socioeconomic groups and rural populations. In this market-driven approach, these groups may not be able to afford or access branded fortified rice due to higher pricing. However, voluntary fortification can help meet the nutrient requirements of some segments of the population, typically high-income groups. Experience so far has indicated that coverage remains rather low, even with high-income groups. As such, the public health impact of voluntary fortification is limited. The distribution of fortified rice through social safety nets has great potential to reach those most at risk for micro-

the group typically consumes, the group’s potential to benefit from fortified rice (dietary gap), and the potential of the fortified rice to meet the target group’s micronutrient needs (filling the gap). As shown in Figure 4, pregnant and lactating women have high micronutrient needs. They also have a high potential to benefit from rice fortification, because they consume a substan-tial amount of rice. However, despite making a good contribu-tion, fortified rice will not be able to provide enough micronutri-ents to fully meet their needs. Children aged 6–23 months also have very high micronutrient needs. However, given the small quantity of rice they consume, fortified rice has a low potential to meet their micronutrient needs.

A mother carrying her baby, Colombia 2013


nutrient deficiencies. However, its contribution to reducing micronutrient deficiencies among the wider population de-pends on the proportion of the population that is reached by the social safety net. For more information on delivery options, please refer to the contribution by Codling et al (p. 170).

ConclusionRice fortification has the potential to contribute to the reduc-tion of micronutrient deficiencies and positively impact pub-lic health. While all population groups may be micronutrient- deficient, the magnitude varies between groups. Additional in-terventions specifically targeted towards those with the highest micronutrient needs, such as pregnant and lactating women and preschool children, remain necessary. Linking rice fortification with nutrition objectives requires the identification of groups which are most at risk of micronu-trient deficiencies, the groups that will benefit the most from rice fortification, and the most appropriate delivery option to reach identified target groups. Mandatory fortification offers the greatest potential for achieving a public health impact. The for-tification of rice distributed through social safety net programs provides an opportunity to reach vulnerable groups when man-datory fortification is not feasible.

References1. Black RE, Victora CG, Walker SP et al. Maternal and child

undernutrition and overweight in low-income and middle-income

countries. Lancet 2013;382(9890):427–451.

2. WHO. Worldwide prevalence of anemia 1993–2005. WHO Global

Database on Anemia. 2008. Accessed from: http://whqlibdoc.who.

int/publications/2008/9789241596657_eng.pdf on 29 March 2015.

3. 2013 State of Food and Agriculture report: Food systems for better

nutrition. Accessed at www.fao.org/publications/sofa/2013/en/

on 5 May, 2015.

4. UNICEF. Improving child nutrition: the achievable imperative

for global progress. 2013. www.unicef.org/gambia/Improving_Child_

Nutrition_the_achievable_imperative_for_global_progress.pdf.

5. Neumann CG, Harris D, Rogers L. Contribution of animal source

foods in improving diet quality and function in children in the

developing world. Nutr Res 2002;22:193–220.

6. Champagne ET, Wood DF, Juliano BO et al. The rice grain and its

gross composition. In: Champagne ET, ed. Rice: Chemistry and


Cereal Chemists, 2004, pp. 77–107.

7. Thorne-Lyman AL, Valpiani N, Sun K et al. Household dietary

diversity and food expenditures are closely linked in rural

Bangladesh, increasing the risk of malnutrition to the financial

crisis. J Nutr 2010;140:182S–188S. doi:10.3945/jn.109.110809

8. Food Fortification Initiative. Fifteen Years of Fortifying With Folic

Acid Reduces Birth Defects; Averts Healthcare Expenses

www.ffinetwork.org/about/stay_informed/publications/documents/

FolicAcidBackground.pdf.

© W

FP/N

asly

Sal

cedo

Children waiting for their lunch, Choco Colombia 2004

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION 199

IntroductionTo create viable, sustainable and cost-effective rice fortification programs, key factors such as rice industry structure, standing policies and regulations and political will, among others, must be identified and studied before a formal process of develop-ment and implementation is initiated. That is why carrying out a Landscape Analysis for Rice Fortification should be the first step in introducing, implementing and carrying out a fortification strategy that considers all the key aspects for decision-making by the government, the private sector, and civil society. A situation analysis should, at minimum, determine the most viable delivery channels; how to integrate the fortification steps into the rice supply chain; how to create, adapt or improve public policies and existing regulatory frameworks; the estima-ted costs relative to the strategy’s public health impact; and the key stakeholders to be included in the process. With the objective of informing the group work carried out during the Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean (see page 212 for full workshop report), a Landsca-pe Analyses was commissioned for each participating country. Each profile considered and sought to include all the key com-ponents recommended by Yusufali et al in the series on rice for-tification in Asia, which precedes this supplement.1 Overall, the profiles provide a wealth of information on the situation for rice fortification in the region, but they also have their limitations. The multiple information gaps at the country level and the lack of precision or updating of the data is evident. None of the countries have all the necessary information re-commended first hand. It is also important to note that national percentages sometimes hide a much more worrying nutritional reality among the most vulnerable populations. Despite the above constraints, data collection – commissio-ned by the Regional Office of the World Food Programme (WFP)

– lays the foundation for initiating country-level discussions for, and building on, rice fortification. The following is a summary of some key data for each coun-try; complete profiles can be requested through: rebrand.ly/Country-Profiles

Landscape Analysis for Rice Fortification Summary of results

© W

FP/D

avid

Par

ra

Nutrition situation

Chronic malnutrition in children under 5 years 13.2%

Anemia By age group (%)

6 –11 months 59.7

6 –59 months 27.5

Women of reproductive age 17.9

Vitamin A deficiency (1–4 years of age) 24.3%

Zinc deficiency (1–4 years of age) 43.3%

Source: Colombian Family Welfare Institute. National Survey of Nutrition Status in Colombia (ENSIN) 2010. Bogota. 2011.

Government/public sector programs for fortification of food and complementary foods

Mandatory fortification programs Salt > Fortificants: Iodine, fluorine

Wheat flour > Fortificants: Vitamin B1, B2, B3, iron

Fortification of specific foods Bienestarinaa> Fortificants: Vitamins A, D, C, B1, B2, B3, B6, B12, folic acid

> Minerals: Iron, zinc, calcium, copper, n-3 fatty acids

> Population: Children 6 –36 months

Fortified milk and biscuits > Fortificants: Folic acid, iron, zinc


Supplementation programs Micronutrient powders > Fortificants: (UNICEF/WFP 15-micronutrient

formula) vitamins A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B12, folic acid

> Minerals: Iron, zinc, copper, selenium, iodine


a Fortified complementary food

Fortified foods in the commercial market

> Bread > Margarine

> Pastas > Vegetable oils

> Crackers > Fruit juice

> Rice * > Drinks with juice

> Pasteurized milk > Instant drinks

> Powdered milk > Drinks for athletes

> Milk drinks > Dietary foods

> Yogurt > Breakfast cereals

> Yogurt drinks > Vegetable mixes

> Milk substitute drinks > High protein foods

> Child formula > Nutrition bars

* Currently about 35% of rice consumed in the country is voluntarily fortified by industry using spray technology, of which the micronutrient retention, stability and efficiency are not known.

LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION200

Colombia

Social protection programs that deliver rice

None

Legislative framework for rice fortification

None

Rice consumption patterns

% who consume it daily: 96.0%

Consumption per person per day (in g): 106

Annual per capita consumption (in kg): 40

Nutrition situation

Chronic malnutrition in children under 5 years –


6 –11 months 41.4

6 –59 months 29.5

Pregnant women 21.6

Pregnant women 8.5 %

Zinc deficiency (1–4 years of age) –

Source: Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN).

Government | public sector programs for fortification of food and complementary foods

Mandatory fortification programs Salt > Fortificants: Iodine

Wheat flour > Fortificants: Vitamins B1, B2, B3, B6,, B12, folic acid, iron

Fortification of specific foods Powdered milk > Fortificants: Iron and zinc for every 1000 mL

> Population: Children under 7 years of age

Fruit puree > Fortificants: Iron, ascorbic acid for every 100 g


Soy yogurt > Fortificants: Calcium | Population: Children 7–13 years

Fortified soy milk > Fortificants: Vitamin A

> Population: Older adults over 65 years of age

Materlac a> Fortificants: Vitamins A, D, E and B-complex, iron, zinc, copper

magnesium, manganese, calcium, phosphorus, sodium and potassium

> Population: Pregnant women at risk of malnutrition

Lactosanb> Fortificants: Vitamins A, D

> Population: Breast milk substitute

Supplementation programs Prenatal supplement > Content: Iron, folic acid, vitamin A, vitamin C

> Population: All pregnant women

Iron and folic acid supplement (Mufer)

> Content: Iron, folic acid

> Population: Pregnant women at risk of malnutrition

Iron drops (Forfer) > Content: Iron, folic acid

> Population: Children 6–60 months

a Fortified cereal, b Fortified cereal/complementary food

* Contraband rice is a challenge in Colombia. It is estimated that it represents 24% of the rice consumed.

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA 201LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION 201

Characteristics of the rice industry

Rice production (in tons): 2,091,517

Cultivation yield (t/ha): 4.16–5.7

Number of mills: 83

Area planted with rice (ha): 478,878

Imports (t)*: 680,013

Source

Camilo Rozo, MSc, PhD, CFS, Landscape Analysis for Rice Fortification:

Colombia. Report presented to the World Food Programme Regional

Bureau for Latin America and the Caribbean. Link to full profile:


Cuba

Nutrition situation


Iron deficiency By age group (%)

6 –11 months 80.1

6 –59 months 18.6


Pregnant women 31.9

Vitamin A deficiency (children under 5) 0.3

Zinc deficiency (children under 5) 25 –38.6%

Source: MSPAS. National Micronutrient Survey 2009–2010 (ENMICRON). Guatemala; 2012


Mandatory fortification programs Salt > Fortificants: Iodine

Wheat flour > Fortificants: Iron, vitamins B1, B2, B3, folic acid

Corn flour > Fortificants: Vitamins B1, B2, B3, B12, folic acid, iron, zinc

Sugar > Vitamin A

Fortification of specific foods Vitacereala> Fortificants: Vitamins A, C, D, E, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12,

folic acid, iron, zinc, iodine, calcium

> Population: Pregnant women, nursing mothers and children

aged between 6 and 35 months living in municipalities

with malnutrition rates above 65%

Super Cereal plus (My little food)b> Fortificants: Vitamins A, C, D, E,

B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12, folic acid, iron, zinc, iodine, calcium,

potassium, phosphorus, magnesium, copper, manganese, selenium

202 LANDSCAPE ANALYSIS FOR RICE FORTIFICATION


Information not available


3.18 kg /month of subsidized rice are distributed to the entire

population in the family basket and also through social safety nets

with different consumption standards.


None


% who consume it daily: : –

Consumption per person per day (in g): : –

Annual per capita consumption (kg): 70


Rice production (in tons): –

Cultivation yield (t/ha): 3.2

Number of mills: 34


Imports: 50% of the rice for human consumption

Source: Armando Rodríguez, Landscape Analysis for Rice

Fortification: Cuba. Report presented to the World Food Programme

Regional Bureau for Latin America and the Caribbean.

Link to full profile: rebrand.ly/Country-Profiles

Guatemala

Fortification of specific foods > Population: Children 0–2 years old, pregnant and lactating women

in the districts of Totonicapán, Sololá and Chimaltenango

Incaparinac> Fortificants: Vitamins A, D, K, B1, B2, B3, B12, folic acid, iron,

zinc, iodine, calcium

Bienestarinad> Fortificants: Vitamins A, B1, B2, B3, B12, folic acid, iron,

zinc, calcium

Peanut +e> Fortificants: Vitamins A, C, D, E, B1, B2, B5, B6, B12, folic acid,

iron, zinc, iodine, calcium, potassium, phosphorus, magnesium, copper,

manganese, selenium

Supplementation programs Iron > Population: Children 6 months to 5 years, children of 5 –10 years,

adolescents, pregnancy and postpartum

Folic acid > Population: Children 6 months to 5 years, women of

childbearing age, pregnancy and postpartum

Micronutrient powders > Population: Children 6 months to 5 years

(replacing iron and folic acid)

Vitamin A> Population: Children 6 months to 5 years

a Fortified complementary food b Fortified blended food c Beverage made of corn flour and soy flour fortified with vitamins and minerals d Fortified complementary food e Nutritional supplement

Micronutrients to be used in rice fortification per the Central American Regulation Model –

El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Honduras and Costa Rica

Nutrients Minimum levels of Minimum levels of micronutrients in the chemical

micronutrients in rice * compound of the nutrient to be used in rice fortification *

Iron 14.0 mg/kg Iron bisglycinate

Selenium 256.0 μg/kg Sodium selenite

Vitamin B1 6.0 mg/kg Thiamine mononitrate (5.3 mg/kg)

Vitamin B3 51.0 mg/kg Niacinamide

Vitamin B6 5.6 mg/kg Pyridoxine

Vitamin B9 1.8 μg/kg Folic acid

Vitamin B12 10.0 μg/kg Vitamin B12 0.1% WS

Vitamin E 16.1 IU/kg Tocopheryl acetate

Zinc 14.65 mg/kg Zinc bisglycinate

* Adapted from the Codex Standard for Rice (Codex Stan 198–1995)





None


Nutrition situation

Chronic malnutrition in children under 5 years 22%


6 –11 months –

6 –59 months 65

Women of reproductive age 49

Pregnant women –

Vitamin A deficiency (school age children) 32%

Zinc deficiency (children under 5) 30%

Source: Ayoya et al (2012) Precis of Nutrition of Children and Women in Haiti: Analyses of Data from 1995 to 2012; CNSA, Oxfam 2016. Rapport d’évaluation approfondie de la sécurité alimentaire dans le contexte de la sécheresse basée sur l’Approche de l’Economie de Ménages (AEM)



% who consume it daily: –


Annual per capita consumption (in kg): 11




Number of mills: 25


Imports (tons): 71,089

Source

Evelyn Roldán, Landscape Analysis for Rice Fortification: Guatemala.

Report presented to the World Food Programme Regional Bureau

for Latin America and the Caribbean. Link to full profile:


Haiti

Government/public sector programs for fortification

of food and complementary foods





None


None

Rice Consumption patterns

% who consume it daily:

86% of homes consume it

76% of the population living on less than US$ 2/day

consume 70% of rice

Consumption per person per day (in g): –

Annual per capita consumption (in kg): –


Cultivation yield (tons): 114,400


Number of mills: 500



Source

Yves-Laurent Régis, Landscape Analysis for Rice Fortification: Haiti.

Report presented to the World Food Programme Regional Bureau for

Latin America and the Caribbean. Link to full profile:


Nutrition situation

Chronic malnutrition in children under 5 years 23%


6 –11 months 46%

6 –59 months 25.7%

Women of reproductive age 18%

Pregnant women 22%

Vitamin A deficiency * –

Zinc deficiency ** –

* Adequacy of > 150%. Only in rural and western regions a deficit occurs in 10% of households

** It is estimated that 85% of households have acceptable zinc consumption


Mandatory fortification programs Sugar > Fortificants: Vitamin A

Salt > Fortificants: Iodine

Wheat flour > Fortificants: Iron, B-complex vitamins

Supplementation programs Micronutrient powder (international cooperation)

> Fortificants: Vitamins A, C, folic acid, zinc, iron

Micronutrient powder (Mesoamerican initiative)

> Fortificants: Vitamins A, D, E, C, B1, B2, B3, B6, B12, folic acid, iron,

zinc, copper, selenium, iodine

Micronutrients to be used in rice fortification per the Central American Regulation Model –

El Salvador, Guatemala, Nicaragua, Honduras and Costa Rica

Nutrients Minimum levels of Minimum levels of micronutrients in the chemical

micronutrients in rice * compound of the nutrient to be used in rice fortification *

Iron 14.0 mg/kg Iron bisglycinate

Selenium 256.0 μg/kg Sodium selenite

Vitamin B1 6.0 mg/kg Thiamine mononitrate

Vitamin B3 51.0 mg/kg Niacinamide

Vitamin B6 5.6 mg/kg Pyridoxine

Vitamin B9 1.8 μg/kg Folic acid

Vitamin B12 10.0 μg/kg Vitamin B12 0.1% WS

Vitamin E 16.1 IU/kg Tocopheryl acetate

Zinc 14.65 mg/kg Zinc bisglycinate

* Adapted from the Codex Standard for Rice (Codex Stan 198–1995)


Honduras


Corn flour (voluntary fortification)


School Feeding Program (WFP purchases)


Nutrition situation

Chronic malnutrition in children under 5 years 19.1


6 –11 months –

6 –59 months 36.0


Pregnant women 36.4

Vitamin A deficiency (preschool children) 1.8%

Zinc deficiency (1–4 years) –

Source: Survey of Living Standards 2008 / Global Nutrition Report 2015; Ministry of Health. National Survey of Vitamin A and Anemia. Panama, 1999


Mandatory fortification programs Salt > Fortificant: Iodine

Wheat flour > Fortificants: Vitamins B1, B2, B3, folic acid, iron

Fortification of specific foods Nourishing Corn Creama> Fortificants: Vitamins A, E, B1, B3, B6, B12,

folic acid, calcium, iron, zinc

Fortified milk drink and biscuit (School Snack Program)

> Fortificants: Vitamins, A, C, D, E, B1, B2, B3, B6, B12,

folic acid, calcium, phosphorus, magnesium, iron, zinc

Fortified cream and biscuit (School Snack Program)

> Fortificants: Vitamins, A, C, D, E, B1, B2, B3, B6, B12,

folic acid, calcium, phosphorus, magnesium, iron, zinc

Supplementation programs Folic acid and iron > Population: Children with low birth weight

(2–24 months) children at term (4–24 months), children 24–59 months,

children of school age (5–12 years), women of childbearing age, pregnant

and postpartum women

Vitamin A > Population: Children 6–59 and postpartum women

in priority districts

a Fortified complementary food



% who consume it daily: 97

Consumption per person per day (in g): 99.4

Annual per capita consumption (in kg): 36.4




Number of mills: 21



Source

Wilmer Bonilla, Landscape Analysis for Rice Fortification: Honduras.

Report presented to the World Food Programme Regional Bureau for

Latin America and the Caribbean. Link to full profile:


Panama

Micronutrients recommended for rice fortification

Micronutrients Natural content in Quantity to add Minimum Average Maximum

white rice (mg/kg)

Vitamin B1 0.7 5 3.1 5.7 8.3

Niacin 15 40 30.9 56.0 81.1

Vitamin B6 1.9 4 3.0 5.4 7.8

Folic acid 0.1 1 0.6 1.1 1.6

Vitamin B12 0 0.010 0.006 0.010 0.014

Iron (ferric pyrophosphate) 4.1 24 21.8 32.0 42.2

Zinc (oxide) 11.5 25 24.9 36.6 48.3

Source: Ministry of Health



Information not provided.


Law 33 (June 26, 2009). Rice Fortification Program in the Republic

of Panama. Not enforced.


SENAPAN food purchase bonus program


% who consume it daily: 90




Rice production (in tons): 139,616


Number of mills: 24



Source

Victoria Valdés, Landscape Analysis for Rice Fortification:

Panamá. Report presented to the World Food Programme Regional



Nutrition situation

Chronic malnutrition in children under 5 years 32,6%


6 –11 months –

6 –59 months 32.6


Pregnant women 28.0

Vitamin A deficiency (< 5 years of age) 11.7%

Zinc deficiency (1–4 years) –


Mandatory fortification programs Salt > Fortificants: Iodine, fluoride

Wheat flour > Fortificants: Iron, folic acid, B1, B2, B3

Supplementation programs Micronutrient powders

> Fortificants: Iron, zinc, Vitamin C, vitamin A and folic acid

> Population: Children under 36 months

Iron > Population: Children under 36 months

Iron and folic acid > Population: Pregnant women

Vitamin A > Population: Children and women at risk


Peru


> Milk, Cereals

Social protection programs that currently deliver rice

> Glass of Milk National Program (rations program)

> Cuna Más National Program (day care program)

> Qali Warma (national school feeding program)


None


% who consume it daily: 83.2





Cultivation yield (tons/ha): 7.7


Area planted with rice: –


Source

Laura Astete Robilliard, Landscape Analysis for Rice Fortification:

Peru. Report presented to the World Food Programme Regional



Nutrition situation



6 –11 months –

6 –59 months 28

Women of reproductive age 18%

Vitamin A deficiency (households) * –

Zinc deficiency (households) ** –

* It is believed that among the poorest there is a moderate risk of 50%

** It is believed that among the poorest there is a moderate risk of 50% Source: National Micronutrient Survey, 2012; Menchu et al, The Quality of the Diet of the Dominican Republic Approximate with the Data of the ENIGH-2007


Mandatory fortification programs Wheat flour

> Fortificants: Iron, B1, B2, B3, and folic acid at the minimum levels

Supplementation programs Iron, folic acid, vitamin C

> Population: Pregnant women, children 6–23 months old

Vitamin A

> Population: Women who have given birth, children aged

6 months to 4 years

Calcium

> Population: Pregnant and postpartum women


Dominican Republic


> Premium rice


Not available


None

Rice Consumption patterns

% who consume it daily: 94.3


Annual per capita consumption: –



Cultivation yield (tons/ha): –




Source

Andrea Cabral C., Landscape Analysis for Rice Fortification:

Dominican Republic. Report presented to the World Food Programme

Regional Bureau for Latin America and the Caribbean.

Link to full profile: rebrand.ly/Country-Profiles

Reference1. Yusufali, R., Ghoos, K. Landscape Analysis for Rice Fortification.

Scaling Up Rice Fortification in Asia, Sight and Life on behalf

of the World Food Programme, 2015.

BROKEN

RICE* MILLED

RICE

FORTIFIC

ANT MIX

(PREMIX

)

MICRONUTRIENT PRODUCERS & SUPPLIERS

Premix Rice Flour

AB1

Se

DEFe

Zn

B6

B9 B12

B3

RICE FARMERS RICE MILLERS

PADDY RICE

FORTIFIED KERNELS

Extruder

E.G. RICE MILLERS, FOOD COMPANIES

FORTIFIED KERNEL PRODUCER (EXTRUSION EXAMPLE)

* For extrusion technology broken rice can be used to produce fortified kernels; with coating technology, head rice is required.

210 FORTIFIED RICE SUPPLY CHAIN

FORTIFIED RICE

FORTIFIED RICE

FORTIFIED RICE

CONSUMERS

GOVERNMENT SOCIAL SAFETY NETS

RICE BLENDING

FORTIFIED RICE

1:100

DISTRIBUTION & SALES CHANNELS

E.G. RICE MILLERS, RICE WAREHOUSES

SUBSIDIZED RICE SCHEMES | POVERTY REDUCTION,SCHOOL FEEDING, EMERGENCY RICE STOCK,INSTITUTIONAL DISTRIBUTION, ETC.

TERMINOLOGY Paddy rice: Rice kernels still enclosed in an inedible, protective hull (rough rice) Head rice: Unbroken grains of milled rice with the hull, bran, and germ removedMilled rice: polished rice is the regular-milled white rice. Hull, bran layer and germ have been removed. Blending: Mixing milled, non-fortified rice with fortified kernels in ratios between 0.5–2% to produce fortified rice. Fortificant mix: blend that contains several selected micronutrients (also referred to as premix) Fortified kernels: fortified rice-shaped kernels containing the fortificant mix (extrusion) or whole rice kernels coated with a fortificant mix (coating).

211FORTIFIED RICE SUPPLY CHAIN

figurE 1: Map of countries represented at the workshop

212 SCALING UP RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN

ing factors in the feasibility, sustainability and impact of rice fortification in each of the eight participating countries. Dur-ing the workshop, the participants were presented with the re-gional justification for considering rice fortification, the global evidence for rice fortification, and technical aspects related to food fortification in the context of the double burden, conceptu-al frameworks and public policy instruments and the different technologies for rice fortification. In addition, three different national implementation models were presented: Costa Rica (mandatory), India and Bangladesh (both social safety net pro-grams), and Brazil (voluntary program). The workshop presenters and facilitators collaboratively re-viewed all the presentations during a preparatory meeting.

The Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean event, held in Santo Domingo, Dominican Repub-lic (August 2016), brought together over 100 stakeholders in-cluding government decision-makers and technical staff, and national, regional and international technical experts from various institutions and agencies including the United Nations (UN), academia, and the private sector. Country delegations at-tended from Colombia, Cuba, Dominican Republic, Guatemala, Haiti, Honduras, Panama and Peru. Two representatives from El Salvador attended as observers. The workshop was organized with the support of a Technical Advisory Group including mem-bers from the Food Fortification Initiative (FFI), the Institute of Nutrition of Central America and Panama (INCAP), the United States Agency for International Development (USAID), the Pan American Health Organization (PAHO), the World Food Pro-gramme (WFP), the Peruvian National Nutrition Institute (INN), and the Ministry of Health of Costa Rica.

The objectives of the event were to:∙ Share global and regional evidence and existing

operational experience ∙ Support countries in the process of developing a

country-specific plan for rice fortification ∙ Facilitate the process of consultation and exchange of

experience between countries in the region∙ Create a network for continued learning and

knowledge-sharing to support national efforts for rice fortification after the workshop.

The two-day workshop consisted of plenary presentations, guided country group work exercises, and moderated question and answer discussion sessions. In preparation for the work-shop, a Landscape Analysis for Rice Fortification was conducted for each country as a means of assessing the potential influenc-

Scaling Up Rice Fortification in Latin America and the Caribbean Workshop, Santo Domingo, Dominican Republic, 2016

Miguel Barreto (Regional Director, World Food Programme, Regional Bureau for Latin America and the Caribbean) speaking at the opening of the at the Rice Fortification Workshop in the Dominican Republic 2016

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA 213SCALING UP RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 213

Highlights of the workshop The Vice President of the Dominican Republic, the Honorable Margarita Cedeño, who spoke fervently on the need for diversified interventions, inaugurated the event together with Lauren Lan-dis, Global Director of WFP’s Nutrition Division, and Miguel Bar-reto, WFP Regional Director for Latin America and the Caribbean.

“ We are betting on food security and on fortified rice” Margarita Cedeño, Vice-President, Dominican Republic

The opening presentation, “Micronutrient Situation in Latin America and the Caribbean” by Daniel López de Romaña of the Nutrition Research Institute of Peru, emphasized the health and economic risks posed by micronutrient deficiencies and illustrated the substantial gains of implementing adequate nu-tritional interventions to address them. A paper devoted to this work can be found on page 122 of this supplement. The presentation “Global strategies for the prevention of micronutrient deficiencies with emphasis on rice fortification” by Gerardo Zamora, Technical Officer of the Evidence and Pro-gramme Guidance Division at the World Health Organization

(WHO) in Geneva, described the guideline development process at WHO currently underway for rice fortification. The WHO rec-ommendations for the prevention of micronutrient deficiencies through food fortification strategies were also presented. It is expected that the rice fortification guidelines put forth by WHO will establish a reference framework for governments and orga-nizations to implement and tailor at the local level. The presentation “Food fortification in the context of the double burden of malnutrition” by Omar Dary, Senior Nutrition Adviser at the United States Agency for International Develop-ment (USAID) confirmed that rice fortification is not at odds with existing efforts to combat the growing prevalence of overweight and obesity in the region. It was emphasized that the prevention of all forms of malnutrition depends on dietary diversity and the promotion of healthy lifestyles. In the context of Latin America, rice possesses all the necessary characteristics to be considered a suitable vehicle for micronutrient fortification. The presentation “A bio-economic optimization model forimproving the coherence and efficiency of micronutrient inter-vention programs in developing countries” by Stephen Vosti, Adjunct Professor of Agricultural and Resource Economics at the University of California, Davis, presented a methodology to estimate the benefits and costs of micronutrient intervention programs, and an economic optimization model for selecting ef-ficient potential combinations of these programs, reflected in an article on page 176 of this issue. As described in the presentation “Food fortification: summa-ry of the evidence, current situation and challenges” by Helena Pachón, Research Associate Professor at Emory University and FFI, and Becky L Tsang, Technical Officer, FFI Asia, food fortifi-cation with micronutrients has the potential to impact public health, especially with iron. More information on this subject can be found on page 150 of this supplement. Ana Victoria Román and Monica Guamuch from the Insti-tute of Nutrition of Central America and Panama delivered the presentation “Conceptual frameworks and public policy instru-ments for the support of food fortification in Latin America: les-sons learned and future challenges.” Dr Román’s contribution built upon Dr Pachón’s by explaining the types of technical reg-ulations and norms applicable to each delivery strategy. Differ-ent legal frameworks already in existence for food fortification were presented, as well as related public policies that could be built upon or referenced to support rice fortification as coun-tries implement their programs. In turn, Dr Guamuch addressed the lessons learned in going from policies and legislation to the implementation of the program. It was established that legisla-tion does not suffice and that political commitment to the strat-egy is a vital component for its development, implementation, and sustainability and to strengthen the programs as they are implemented. Emphasis was also placed on the importance of

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Panelists at the Rice Fortification Workshop in the Dominican Republic, 2016


through social protection programs. A presentation about the experience of Brazil in promoting voluntary rice fortification was delivered as a third potential model for countries to con-template based on their nutritional objectives.

Mandatory rice fortification Melanie Ascencio (Ministry of Health, Costa Rica) and Jose An-tonio Martínez (ANINSA) presented the mandatory rice fortifi-cation model of Costa Rica. Costa Rica has a long trajectory in the implementation of mandatory fortification programs. Giv-en the high consumption of rice across all population groups, the Ministry of Health (MoH) of Costa Rica identified it as a suit-able vehicle for micronutrient fortification to achieve a positive public health impact. For this reason the MoH who approached ANINSA, the National Association of Rice Producers, and CO-NARROZ, the National Rice Corporation of Costa Rica, to col-laborate on the effort (more information can be found on page 217 of this supplement).

Distribution of fortified rice through social protection programs

Rizwan Yusufali of the WFP Regional Bureau in Asia presented the examples of Bangladesh and India, where fortified rice is delivered through social protection programs. In Bangladesh, the National Strategy for the Prevention of Micronutrient Deficiencies includes food fortification. As was

how rice production is organized in the country; program imple-mentation is always easier when production is centralized. As a closing point, it was noted that control and inspection of forti-fied rice production is a key factor to sustain motivation and compromise from producers and to ensure that the nutrition goals set are met. The first day of the workshop concluded with a presentation on Technologies for Rice Fortification. Hector Cori, Nutrition Sci-ence Director for DSM, presented the different rice fortification methods, including parboiling, dusting, coating and extrusion, and the benefits, limitations and costs associated with each method. Mr Jose Solera, Director of Operations at NTQ, presented the experience of a private company in Costa Rica that distrib-utes most of the fortified rice in the country and uses coating technology. The lessons learned as part of the process, namely the importance of public-private collaboration and of training industrial partners on how to work with the product, the need for continuous monitoring of product quality conducted by a quali-fied laboratory and the importance of using a fortified kernel that is indistinguishable by the consumer, were also shared.

National rice fortification program models Three national rice fortification program models were presented on Day 2 of the workshop. The case of Costa Rica was discussed to illustrate a mandatory program, followed by a presentation on India and Bangladesh, where fortified rice is distributed

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Regional and global experts and speakers at the Rice Fortification Workshop in the Dominican Republic, 2016

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA SCALING UP RICE FORTIFICATION IN LATIN AMERICA AND THE CARIBBEAN 215

the case in Costa Rica, the initiative involved multi-stakeholder engagement, consisting of research, government, private sector and corporate partnerships. A research study was conducted early on to generate country-specific evidence on acceptance by the targeted population; encourage the distribution of the subsidized fortified rice targeting improved health; document nutrition and productivity benefits; and facilitate expansion and scaling-up. Among the key success factors of this program, implemented exclusively through Government Social Safety Nets, the follow-ing stand out: 1) a multisector approach to implementation, 2) working in partnership with development partners, 3) receiving technical support from experienced UN agencies and private corporations, and 4) addressing the commercial sustainability issues for fortified rice to guarantee local production of the forti-fied kernel. Moving forward, challenges persist, including cost, marketing and the implementation of quality assurance proto-cols. The government of India also decided to deliver fortified rice through its social safety net scheme, using targeted public distribution through midday school meals and integrated child development services. A number of studies have been carried out in the country to assess the acceptability and efficacy of the intervention to support advocacy efforts in different depart-ments and ministries at the national and state level. In the con-text of India, a number of factors supported the continuance of the effort, specifically 1) creating domestic capacity for fortified kernel production, 2) a local evidence base, 3) a systematic ap-

proach to implementation, 4) the creation of a multidisciplinary technical advisory group, and 5) high visibility of the interven-tion through the dissemination of results. Prevailing issues to be resolved include increasing domestic production capacity, lowering incremental cost, and ensuring the long-term suitabil-ity of the intervention. Both examples are valuable to the Latin America and the Ca-ribbean region, where social protection programs abound and are well established.

Voluntary rice fortificationCaroline Manus from the Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN) presented the experience in Brazil with voluntary rice fortification. PATH and GAIN joined forces to develop a scale-up model through commercial channels; Brazil was chosen as a pilot country for this private-sector-driven initiative because of a variety of factors, namely:

∙ Industry consolidation∙ Mature retail sector ∙ The experience of PATH in the country and ∙ A significant prevalence of micronutrient malnutrition

among the urban and rural populations. The project had the overall goal of developing new markets and driving commercial models at scale for a variety of fortified rice products to be produced and distributed in the country. Five main steps were carried out for this project: 1) PATH worked

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“ Rice fortification is a viable complementary strategy to improve micronutrient health in the region”

In the region, important opportunities were identified for the distribution of fortified rice through social protection programs, and some, such as the Dominican Republic, expressed interest in large-scale, mandatory, implementation. In order to achieve the reach and impact desired, it is important that all key actors understand the value and potential impact of the intervention, as well as its limitations, for eliminating micronutrient deficien-cies. Particularly now, when the prevalence of overweight and obesity is one of the most pressing public health concerns, it should be noted that rice fortification is not at odds with exist-ing overweight and obesity prevention efforts. From a practical standpoint, neither governments nor mill-ers should be left alone or expected to promote the strategy independently. All existing examples worldwide confirm that rice fortification efforts are most successful when partnerships are formed that include the public and private sector as well as other parties that can provide support in key areas such as ad-vocacy, management, implementation and monitoring, among others. The question of financial resources is also a frequent barrier and concern to both the public and the private sector. Hence addressing it early on, and identifying novel ways to rem-edy high initial costs to one party, is absolutely necessary, as the long-term gains are dramatically more significant. It is the hope of the organizing committee of this workshop that we built upon the existing interest in rice fortification in the region, and that the plans started at the workshop will mature into well designed, sustainable programs that can contribute to the improvement of the micronutrient status in the region.

with a private company to produce the fortified kernels, 2) ker-nel technology was transferred to a local university, 3) the proj-ect approached three large supermarket chains, and 4) a social marketing campaign was developed based on extensive market research. The project was successful in reaching over 2.5 mil-lion consumers, engaging the three largest national retailers, establishing the foundational architecture for rice fortification and generating knowledge on the commercial implementation of this strategy. Through this project it was also concluded that a purely commercial, private-sector-driven initiative is not suf-ficient to reach a meaningful scale in a reasonably short time line (3–5 years) and that governance structure is a major deter-minant of reach.

Country group workThe afternoon of Day 2 was devoted in its entirety to country group work. Each country delegation worked with two facilita-tors on discussing the plans for their potential rice fortification program. Two exercises were carried out, the first was dedicated to identifying the challenges and national capacities and the second to the elaboration of a work plan. The exercises proved to be useful, allowing participants to think about and discuss, guided by an expert, diverse factors associated with launching a strategy, including a situation analysis (general awareness of micronutrient deficiencies, political will, human and financial resources, potential intervention model, acceptance, delivery mechanisms, among others). It should be noted that country landscape analyses (described in depth elsewhere in this sup-plement, see page 199), were commissioned in preparation for the workshop and used as an aid during the discussions.

Primary conclusions and lessons learned Rice is a staple food in several countries of Latin America and the Caribbean. Cuba, Dominican Republic, Haiti, Panama, and Peru have very high consumption patterns per capita, while Colombia, Honduras and Guatemala have lower consumption per capita, but one that is substantial among the most vulner-able populations. Given that official guidelines for rice fortifica-tion are being prepared by WHO and sufficient scientific and practical evidence at country level is available to confirm the safety and efficacy of this approach, rice fortification is a vi-able complementary strategy to improve micronutrient health in the region.

Seal of quality as fortified food in Costa Rica

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA RICE FORTIFICATION IN COSTA RICA 217

IntroductionWith a population of approximately four million people, Costa Rica has a long history of government policies to improve the country’s public health. Public health initiatives include large-scale food fortification, strengthening the primary health care system, sanitation improvements, and deworming campaigns. All rice consumed in Costa Rica is fortified with folic acid, vitamins B1 (thiamin), B3 (niacin), B12 (cobalamin), E, selenium and zinc. As a staple food, 60% of the rice is domestically pro-duced. The fortification of rice, along with that of other staple foods and condiments, helps to increase micronutrient intake. Per capita rice consumption averages 150 g per day, providing approximately 30% of caloric intake. Rice is relatively afford-able, and is about 9% of the cost of the basic food basket. Costa Rica’s success in large-scale rice fortification is primar-ily due to its food fortification experience, its centralized rice industry, government leadership, and private sector support. This article describes Costa Rica’s fortified rice program and analyzes the key factors in its success.

“ Costa Rica’s success in large-scale rice fortification is primarily due to its food fortification experience, its centralized rice industry, government leadership, and private sector support”

Staple food fortification in Costa RicaMicronutrient fortification of staple foods and condiments in Cos-ta Rica began in 1974 with the iodization of salt in response to con-tinued micronutrient deficiencies. Despite the implementation of a basic sanitation and deworming program, primary health care strategy, supplementation, health promotion, and complemen-tary feeding activities to improve micronutrient health, the 1996 national nutrition survey found that micronutrient deficiencies

Rice Fortification in Costa Rica Case study

Luis Tacsan Ministry of Health Costa Rica Cecilia Fabrizio, Judith Smit World Food Programme Regional Bureau for Asia

Key Messages ∙ Costa Rica’s long history of food fortification

provided the knowledge base and legislative experience

for implementing a successful mandatory rice

fortification program.

∙ Engaging food manufacturers and rice millers, and

leveraging existing distribution channels, created a

sustainable fortification program.

∙ The public and private sector share costs to develop

and support ongoing quality management and

monitoring.

∙ The technology and fortificants used produce

fortified rice kernels that are acceptable in taste and

appearance to consumers.

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6

TablE 1: Overview of fortified foods, fortificants and fortification levels in Costa Rica

Food Average daily consumption Fortificants Fortification level

Rice 130 g Folic acid (vitamin B9) 1.8 mg/kg

Thiamin (vitamin B1) 6.0 mg/kg

Cobalamin (vitamin B12) 10.0 µg /kg

Niacin (vitamin B3) 50.0 mg/kg

Vitamin E 15.0 IU/kg

Selenium 105.0 µg/kg

Zinc 19.0 mg/kg

Sugar 71.4 g Vitamin A 8 mg/kg (26,664 IU/kg)

Wheat flour 74 g Thiamin (vitamin B1) 6.2 mg/kg

Riboflavin (vitamin B2) 47.2 mg/kg

Niacin (vitamin B3) 55 mg/kg

Folic acid (vitamin B9) 1.8 mg/kg

Iron (Ferrous fumarate) 55 mg/kg

Milk 107 mL Iron (Ferrous bisglycinate) 1.4 mg/250 mL

Vitamin A 180 µg/250 mL

Folic acid (vitamin B9) 40 µg/250 mL

Maize flour 18.0 g Iron (Ferrous bisglycinate) 22 mg/kg

Niacin (vitamin B3) 45 mg/kg

Thiamin (vitamin B1) 4 mg/kg

Riboflavin (vitamin B2) 2.5 mg/kg

Folic acid (vitamin B9) 1.3 mg/kg

Salt 9.8 g Iodine 30–60 mg/kg

Fluoride 175–225 mg/kg

218 RICE FORTIFICATION IN COSTA RICA

remained at critical levels.1 In addition, a study based on data from the nation’s Congenital Disease Registry showed that 12 in 10,000 infants had neural tube defects.2 In response, the government established a cross-sectoral Na-tional Micronutrient Commission and expanded its fortification efforts, in partnership with the private sector. Mandatory forti-fication of wheat flour began in 1997, followed by corn flour in 1999, milk and rice in 2001, and sugar in 2003. See Table 1 for an overview of the fortified foods in Costa Rica and the fortifica-tion level.

Legislative framework for rice fortificationIn 2001, the Presidency of the Republic and the Ministry of Health enacted the “Regulations for the Enrichment of Rice.” The legal framework for rice fortification was placed under the umbrella of the 1974 General Health Law. The legislation mandated that all direct for human consumption rice must be fortified, whether the rice is domestically produced or imported. The regulations defined the specific micronutrients and the re-quired fortificant levels. In addition, the regulations assigned external monitoring and quality control to the government and internal monitoring to the rice industry.

Fortified rice supply chainCosta Rica’s rice supply chain is relatively consolidated. Two fortified kernel producers supply the 11 rice milling companies operating in Costa Rica. The millers blend the fortified kernels with non-fortified rice at the specified ratio (0.5%) and sell the fortified rice through their distribution channels. The 11 mill-ers are brought together under the National Association of Rice Producers (ANINSA). The rice corporation (CONARROZ) is the sole entity allowed to import rice within a set quota.

Setting standardsSetting rice fortification standards started with consideration of the typical local diet, including consumption of other forti-fied foods. Other criteria used in selecting the micronutrients and levels of the rice fortificant premix included: the nutrient deficiencies in the population; the interaction between nutri-ents; the recommended nutritional intake; and the level of rice consumption. The combined micronutrient intake from fortified rice and other fortified foods was determined to be effective and safe. Based on these considerations, the standard was set to re-quire fortification with vitamin B1 (thiamin), B3 (niacin), B9 (folic acid), vitamin B12 (cobalamin), vitamin E, selenium, and zinc.


coating and extrusion technology and the blending machinery, as well as installation and calibration. Ongoing, the primary cost components are: the micronutrient premix costs; production costs of the fortified kernels; and quality control and monitor-ing costs. Minor costs include blending, storage and transport. In the early days of the program, costs due to fortification rose to about 5–6% of the retail price. As fortified kernel producers and rice millers gained experience and increased production efficiencies, the additional costs fell to less than 1%. This cost-reducing gain in production efficiency is typically observed in food fortification programs. Currently, the estimated additional cost per kg of rice due to fortification is about US$ 0.01, or about 0.9% of the retail price.

Impact of micronutrient fortification programsAlthough improvements cannot be attributed to any specific for-tified food, national impact evaluation and monitoring programs have reported significant improvements in micronutrient status following the introduction of the food fortification program. Giv-en the relatively large per capita intake of fortified rice as part of the overall food basket, rice fortification must have significantly contributed to these improvements in micronutrient status. Re-ductions in micronutrient deficiencies have been shown both within the general population and among specific groups.

“ Significant improvements in micronutrient status have been reported following the introduction of the food fortification program”

AnemiaCosta Rica’s anemia prevalence rates have fallen significantly following the introduction of the national fortification pro-gram.4 In addition to iron deficiency, anemia can also result from deficiencies in vitamin B12 and folate. The 2008–2009 National Survey data,5 compared to the 1996 data,1 showed a 71.2% reduction in the prevalence of anemia among children one to six years of age. Rural areas showed larger reductions in the prevalence of anemia (89.6%) than urban areas (74.6%). National anemia prevalence ranges from 1 to 9.9% and is no longer of public health concern (see Figures 1 and 2). Among women of childbearing age, the National Nutrition Surveys in 1982, 19961 and 2008–095 showed a similar signifi-cant reduction in anemia prevalence of 46.8% at the national level. Looking at geographic areas, anemia declined 54% in rural areas, 46.3% in urban areas, and 36.4% in metropolitan areas (see Figures 3 and 4).

In Costa Rica rice is not fortified with iron and vitamin B2 (ri-boflavin) for two reasons. First, tests showed that the type and concentration of iron recommended at the time (2001) produced changes in both taste and appearance that were unacceptable to consumers. Unless color change is not a problem for consumer acceptability, rice is typically not fortified with vitamin B2 be-cause it changes the color of fortified kernels. Second, iron and vitamin B2 were available in other fortified commodities. Note that new formulations of iron are now available that do not im-pact consumer acceptability of fortified rice.

TechnologyIn Costa Rica, where rice is washed prior to cooking, the ini-tial preference to fortify using dusting technology was deemed inappropriate. Dusting technology, in which polished, milled rice kernels are dusted with a fortificant mix, does not allow for washing or cooking in excess water, as this will wash out the micronutrients. Rather, coating and extrusion technologies were determined to be more suitable for the production of the fortified kernels, as nutrients are retained when rice is washed or cooked in excess water. Currently, one of the fortified kernel producers uses coat-ing technology and the other producer uses warm-extrusion technology. Refer to the contribution by Montgomery et al for additional information on identification of appropriate rice for-tification technology (p. 159).

Quality controlQuality control and monitoring responsibilities are shared by the private and public sectors. The two fortified kernel produc-ers are responsible for guaranteeing the micronutrient con-centrations in the fortified kernels.3 Millers are responsible for the accuracy of the blending ratios and homogeneity. For internal monitoring of the blending ratios, sampling is con-ducted every hour. Some sampling, along with all lab analysis, is done by third-party laboratories to determine compliance against the mandatory rice fortification executive decree. Ex-ternal quality control and evaluation are the responsibility of the Ministry of Health, and are performed by the government’s quality control agency. These quality control samples are ob-tained from retailers at point of sale, as opposed to upstream sampling at manufacturing sites. Government regulations mandate labeling of all rice sold with the assigned quantities of the micronutrients’ minimum amounts (per kg). The shared quality control and monitoring process enhances quality con-trol across the supply chain.

CostsCosts for rice fortification include initial start-up costs and on-going costs of fortification. Initial costs included the cost of the

figurE 1: Prevalence of anemia in Costa Rican preschool children; 1982 and 1996 compared to 2008–2009.

Anemia was defined as hemoglobin < 11 g/dL for children aged 6–59 mo

ENN, 1982 ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009

National Metropolitan Urban Rural

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25.726.4

7.6

16.614.8

27.9

7.1

32.7

3.4

Perc

enta

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figurE 2: Prevalence of low ferritin in Costa Rican preschool children; 1996 compared to 2008–2009.

Low iron stores included ferritin levels < 12 μg/L for children aged < 5 y

ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009

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5

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Low: 18.0 –23.9

13.6

11.8

Mild: 12.0 –17.9 Severe: <12.0

18.5

7.6

24.2

5.9

Perc

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Ferritin (μg/L)


Neural tube defects The combined food fortification programs have also reduced the prevalence of neural tube defects (NTDs) linked to folate defi-ciency. Prevalence of NTDs in newborns fell from 11 per 10,000 births in 1982–19961 to five per 10,000 births in 2008–20095 (see Figure 5).

Key success factorsThe success of rice fortification in Costa Rica is due to the fol-lowing factors:

∙ Government leadershipGovernment leadership has been crucial to the establishment and implementation of the rice fortification program. The early success of other large-scale food fortification efforts and the existence of the government’s cross-sector commission created an enabling environment for the passage of mandatory rice for-tification legislation. The government worked in collaboration with the private sector to ensure sustainability. In addition, the government maintained the political will for legislative moni-toring and enforcement, including incentives to reinforce com-pliance and punishments for non-compliance.

“ Government leadership was crucial in establishing and implementing the rice fortification program”

∙ Sustainable partnership approach: engaging rice millers and leveraging existing distribution channels

The Costa Rican government worked in partnership with the private sector from the start of the program. Negotiations with the rice producers’ association were supported, and the private sector was given sufficient time to implement the mandatory fortification. Importantly, as the price of rice is controlled, the Ministry of Economy included the cost of fortification within the cost model in determining the wholesale and retail prices. Millers and distributors leveraged the pre-existing channels to produce and distribute the fortified rice. Two private sector food companies manufacture the fortified kernels. The govern-ment helped to study the different premix options and costs, taking into account the market price. Based on the government analysis of the most efficient supply chain structure, fortified kernel producers invested in developing blending technology to be installed at the rice millers.

Costs and responsibilities were shared between public and private sectorsA significant portion of the cost to develop a rice fortification

figurE 3: Prevalence of anemia in Costa Rican women of childbearing age by area; 1982 and 1996 compared to 2008–2009.


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Perc

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Anemia was defined for women >15 years as hemoglobin <12.0 g/dL

ENN, 1982 ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009

0.9

Perc

enta

ge

figurE 4: Prevalence of folate deficiency in Costa Rican women of childbearing age by area; 1996 compared to 2008–2009.

WHO cut-off values were used: <6.8 nmol/L (3 ng/mL) for serum folate and <226.5 nmol/L (100 ng/mL) for red blood cell folate.

ENN, 1996 ENN, 2008 | 2009


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35

24.7

3.8

19.1

11.0

23.3

6.6

31.4


program was covered by the private sector, thus increasing the program’s sustainability. The Ministry of Health financed the health needs research, while technology development was fi-nanced by the fortified kernel producers seeking profit opportu-nities. Two companies, Kuruba and DSM, led technology devel-opment and premix tests for the fortified kernels. The Institute of Nutrition of Central America and Panama (INCAP) led tech-nology assessment and micronutrient stability tests. In addition, one of the fortified kernel suppliers supported the industry by investing in the development of blending technology. Advocacy for implementation of the mandate was led by the rice produc-ers’ association, ANINSA, and the national rice corporation, CO-NARROZ. These private and civic sector efforts helped ensure sustainability. The government’s only costs to maintain the program are the laboratory equipment and labor necessary for on-going monitoring, evaluation, and quality-control activities.

Consumer prices were controlledThe Ministry of Economy Trade and Industry controls rice prices at the wholesale and retail levels, by accounting for the added cost of fortification. Demand for rice is relatively inelastic. As mentioned previously, initially retail rice prices rose by 5–6%. However, after more experience in production helped reduce costs, retail prices fell. The current retail price increase due to fortification is only 0.9%. It is important to note that mandatory fortification elimi-nated the need to create consumer demand, which has proven difficult for fortified staples. Rice distributors are able to cover the minimal increase in their costs through the government-mandated price without the need to spend additional resources on marketing and consumer demand generation.

Good consumer acceptabilityAs consumers cannot tell the difference between Costa Rica’s fortified and non-fortified rice, consumer acceptability is high. Tests showed that rice produced according to government stan-dards can be washed without losing nutrients, and looks, smells and tastes the same as non-fortified rice.

“ Costa Rica’s rice fortification program exemplifies successful implementation”

ConclusionCosta Rica is a model for successful implementation of a rice fortification program. Program success is attributed to the country’s experience with fortification of other commodities; the centralized rice industry; a good understanding of the rice

Blending of fortified kernels with non-fortified rice at rice mill in Costa Rica


industry landscape and supply chain; strong government lead-ership; early involvement and support from both private and public sectors; and a strong emphasis on the importance of monitoring and compliance. The government also monitored the positive public health impact of the fortification program.Costa Rica’s experience demonstrates that, when feasible, man-datory fortification is a very cost-effective delivery option. Man-datory fortification eliminates the need for price-increasing marketing efforts and consumer awareness campaigns.

Overall, the Costa Rican experience provides valuable les-sons for implementing a successful rice fortification program. Although the rice milling landscape in many countries is more fragmented, making implementation more complex, from a technology, organizational and public health perspective, Costa Rica demonstrates that rice fortification can be implemented successfully, and can significantly contribute to the reduction of micronutrient deficiencies.

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figurE 5: Birth prevalence of neural tube defects (NTDs) in Costa Rica; 1987–2008

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RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA GLOSSARY 223

AnemiaCharacterized by reduction in hemoglobin concentrations or the size and color of red blood cells, which impairs the ability to supply oxygen to the body’s tissues. Anemia is caused by inad-equate intake and/or poor absorption or excessive losses of iron, folate, vitamin B12 and other nutrients. It can also be caused by infectious diseases (inflammation) such as malaria, hook-worm infestation and schistosomiasis, and by genetic variants of hemoglobin. Women and children are high-risk populations. Clinical signs include fatigue, pallor (paleness), breathlessness and headaches.

BioavailabilityBioavailability refers to the proportion of a nutrient that is ab-sorbed from the diet and utilized for normal body functions. The ease by which the body absorbs specific micronutrients is de-termined by its molecular form and the interaction between dif-ferent specific micronutrients and other substances in the diet.

BiofortificationPractice of improving the nutrient content of plants before har-vesting through breeding (e.g. new rice variety with higher iron content) and/ or genetic engineering (e.g. Golden Rice). The key difference between biofortified rice and fortified rice is that rice fortification implies adding nutrients to rice post-harvesting, while biofortification aims to make more nutritious rice variet-ies available through breeding or GMO. While current bioforti-fied rice cultivars contain higher levels of one micronutrient, fortified rice can contain a range of several micronutrients.

BlendingMixing of milled, non-fortified rice with fortified kernels in ra-tios between 0.5% and 2% to produce fortified rice. Blending

can be done at a rice miller, warehouse, or other location where rice is centrally processed. Small-scale blending technology is also available.

Brown riceRice with only the hull removed. Bran layers and rice germ re-main, giving the rice a brownish color. Brown rice is still a rich source of vitamins B1, B6, E and niacin, most of which are re-moved during polishing/milling.

CoatingTechnology to make fortified kernels. Rice kernels are coated with a fortificant mix plus ingredients such as waxes and gums. The micronutrients are sprayed onto the rice grain’s surface. The coated rice kernels are blended with non-fortified rice in a ratio between 0.5% and 2%.

DustingTechnology to make fortified rice. Polished milled rice kernels are dusted with a fortificant mix in powder form. This technol-ogy is only used in the United States and does not allow for washing, pre-cooking or cooking in excess water, since this will wash out the micronutrients.

EffectivenessRefers to the impact of an intervention in practice (real-life con-ditions). Compared to efficacy, the effectiveness of a fortification program will be limited by factors such as non-consumption or low consumption of the fortified food.

EfficacyRefers to the capacity of an intervention such as fortification to achieve the desired impact under ideal circumstances. This usually refers to experimental, well-supervised and controlled intervention trials.

Essential micronutrientRefers to any micronutrient (vitamin or mineral), which is needed for normal growth, development and function by the body in miniscule amounts throughout the life cycle. Micronu-trients are normally consumed as part of a healthy and diverse diet. They either cannot be synthesized in adequate amounts by the body at all, or else cannot be synthesized in amounts adequate for good health. They thus must be obtained from a dietary source.

GlossaryThis glossary is based on the following sources: Allen L, de Benoist B, Dary O et al, eds. Guidelines on food fortification with micronutrients. Geneva: World Health Organization | Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2006. UNICEF. Nutrition Glossary: A resource for communication. Division of Communication, 2012 www.unicef.org/lac/Nutrition_Glossary_(3).pdf (accessed April 30, 2015).

224 GLOSSARY

Estimated average requirements (EAR)EAR is the average (median) daily nutrient intake level estimat-ed to meet the needs of half the healthy individuals in a particu-lar age and gender group.

EvaluationSystematic assessment using criteria governed by a set of standards to help in decision-making. The primary purpose of evaluation, in addition to gaining insight into prior or existing interventions, is to enable reflection and assist in the identifi-cation of future change. For fortification programs, this means assessing the effectiveness and impact of the program on the targeted population, and to provide evidence that the program is achieving its nutritional goals.

ExtrusionTechnology to make fortified kernels. Rice-shaped reconstituted kernels are produced by passing rice flour dough, containing a fortificant mix, through an extruder. The extruded kernels, which are made to resemble rice grains, are then blended into non-fortified rice in a ratio between 0.5% and 2%, similar to the coating technology. Extrusion allows for the use of broken rice kernels as an input, and may be carried out under hot, warm, or cold temperatures, which influences the appearance and per-formance of the final fortified kernel.

FortificantSelected essential micronutrient in a particular form to fortify selected food (e.g., rice, flour, salt).

Fortificant mixBlend that contains several fortificants, also referred to as premix.

FortificationPractice of deliberately increasing the content of essential micronutrient(s), i.e., vitamins and minerals, in a food, so as to improve the nutritional quality of the food supply and provide a public health benefit with minimal risk to health. The essen-tial micronutrients are added to make the food more nutritious post-harvesting.

Fortification of rice distributed through social safety netsTargeted rice fortification can be achieved by fortifying rice dis-tributed through social safety nets, such as school feeding pro-grams, distributions to the poor or vulnerable groups, food for work programs, and food aid during emergency situations. As social safety nets in most cases target the most vulnerable popu-lation groups, fortifying rice distributed through social safety nets will reach the most vulnerable populations and has great potential to make a significant impact on public health.

Fortified kernels Fortified rice-shaped kernels containing the fortificant mix (extrusion) or whole rice kernels coated with a fortificant mix (coating). Fortified kernels are blended with non-fortified rice in a ratio between 0.5% and 2% to produce fortified rice.

Fortified riceRice fortified with fortificant mix by dusting, or non-fortified rice combined with the fortified kernels in a 0.5%–2% ratio. Typically fortified kernels are blended with non-fortified rice in 1:100 (1%) ratio.

Mandatory fortificationMandated and regulated fortification of specific food commodi-ties by the government sector through legislation. This means that all foods to which the legislation refers should be fortified according to the prescribed specifications.

Micronutrient deficienciesA form of malnutrition caused by an insufficient intake of vita-mins and minerals (also known as micronutrients), which are essential for human health, growth, development and function; also referred to as micronutrient malnutrition or hidden hunger. Micronutrient deficiencies are one of the main causes of poor health and disability, and affect over two billion people world-wide.

Micronutrient deficiency diseasesWhen certain micronutrients are severely deficient owing to insufficient dietary intake, insufficient absorption and/or sub-optimal utilization of vitamins or minerals, specific clinical signs and symptoms may develop, e.g., night blindness and xerophthalmia for vitamin A deficiency or rickets for vitamin D deficiency.

Milled ricePolished rice is the regular milled white rice. Hull, bran layer and germ have been removed, and so have most of the vitamins. See also brown rice and parboiled rice.

MonitoringObserving and checking progress or quality of a program over a period of time. For fortification programs it refers to the con-tinuous collection and review of information on program imple-mentation activities for the purposes of identifying problems (such as non-compliance) and taking corrective actions so that the program fulfils its stated objectives.

Non-fortified riceMilled rice without fortification.

RICE FORTIFICATION IN L ATIN AMERICA GLOSSARY 225

Nutrient requirementRefers to the lowest continuing intake level of a nutrient that will maintain a defined level of nutrition in an individual for a given criterion of nutritional adequacy.

Parboiled riceRice that has been partially boiled in the husk. The three basic steps of parboiling are soaking, steaming and drying. Parboiling makes rice easier to process by hand, boosts its nutritional pro-file and changes its texture. Parboiling drives water-soluble nu-trients from the bran to endosperm, hence parboiled white rice contains roughly half the water-soluble vitamins from brown rice, and is more nutritious than regular milled rice.

Quality assurance (QA)Refers to the implementation of planned and systematic activi-ties necessary to ensure that products or services meet quality standards. The performance of quality assurance can be ex-pressed numerically as the results of quality control exercises.

Quality control (QC)Refers to the techniques and assessments used to document compliance of the product with established technical standards, through the use of objective and measurable indicators.

Recommended nutrient intake (RNI)RNI is the daily intake that meets the nutrient requirements of almost all apparently healthy individuals in an age- and sex-specific population group.

Regulatory monitoringComprises both internal and external monitoring; regulatory monitoring at the retail level is also referred to as commercial monitoring. The primary aim of regulatory monitoring is to en-sure that the fortified foods meet the nutrient, quality and safety standards set prior to program implementation. Once regula-tory monitoring has demonstrated that the program is operat-ing in a satisfactory manner, evaluation of the program can be undertaken to assess its impact.

Tolerable upper intake level (UL)Highest average daily nutrient intake level that is considered to pose no risk of adverse health effects to almost all (97.5%) ap-parently healthy individuals in an age- and sex-specific popula-tion group. The UL applies to daily use for a prolonged period of time for healthy individuals with no deficits to be corrected.

Voluntary fortificationA market-driven approach, with the fortified food product mar-keted as a “value-added” for the consumer. This approach relies on consumer awareness and education, demand, and willing-ness and ability to pay slightly more for the fortified product.

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226 PIE DE IMPRENTA | IMPRINT

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