PROSEDUR ASMA NAEPP-EPR3: PERSPEKTIF PRAKTIS

Amir A Zeki, MD; Nicholas J Kenyon, MD; Samuel Louie, MD

Prosedur asma menurut The National Asthma Education and Prevention Program

(NAEPP) memiliki kekhasan pada peningkatan fokus untuk mengontrol asma dan

penanganan individual. Kortikosteroid inhalasi berlanjut sebagai terapi utama. β-2

agonis kerja panjang adalah terapi tambahan pilihan pertama pada pasien dengan

asma persisten yang tidak respon terhadap terapi inhalasi steroid saja. Untuk

pasien dengan asma yang tidak terkontrol direkomendasikan untuk dilakukan

pemantauan ketat selama interval 2-6 minggu. Jika keadaan asma sudah

terkontrol, maka pemantauan bisa dilakukan 1-6 bulan.

Angka kejadian asma berkisar 20-22 juta orang di Amerika Serikat. Pada orang

dewasa asma menunjukkan angka rata-rata 12,3 juta pasien rawat jalan, 504.000

pasien rawat inap, dan 2 juta pasien rawat emergensi tiap tahunnya (2001-2003).

Berlawanan dengan penurunan angka kematian asma sejak tahun 1996, angka

kejadian penyakit dan penggunaan layanan kesehatan untuk asma cenderung

meningkat.

Sekitar 40% sampai 60% dari pasien tidak mencapai keadaan asma yang

terkontrol, dan perbedaan angka kejadian asma bertahan pada beberapa segmen

populasi penduduk, termasuk Afro-Amerika, penduduk asli Amerika, Hispanik,

dan Asia. Biaya tahunan untuk asma mendekati angka 15 juta dollar AS, dengan

80% biaya langsung hanya mencukupi 20% dari seluruh penderita asma.

Menghadapi data seperti ini, NAEPP-Expert Panel Report 3 (EPR3), ditulis untuk

menilai perbedaan pada perawatan asma dan untuk menggarisbawahi cara praktis

terbaik untuk mengontrol asma. Prosedur EPR3 diterbitkan oleh institusi Jantung,

Paru, dan Darah nasional pada September 2007. Selanjtnya, EPR3 menghasilkan

6 langkah yang fokus namun fleksibel untuk mendapatkan tujuan asma yang

terkontrol, menghasilkan empat komponen perawatan:

1

Penatalaksanaan teratur dan reguler untuk monitoring dan mengontrol

asma

Edukasi pasien

Kontrol faktor lingkungan yang menyebabkan keparahan dari asma

Keamanan obat dan efektivitas dari evaluasi

Pada artikel ini, kami mendiskusikan perubahan mayor pada EPR3 yang

memfokuskan ulang terhadap pendekatan untuk mencapai asma terkontrol jangka

panjang. Kami mendiskusikan empat komponen perawatan asma, menitikberatkan

FDA terkini tentang keamanan dengan farmakoterapi, menilai masalah yang

umum pada praktek klinis, dan menyediakan tips praktis untuk mengatur

keputusan yang tepat terkait diagnosis dan kontrol dari asma.

Konsep Utama Dari EPR 3

Pada 1991, prosedur NAEPP-EPR I mendefinisikan asma sebagai penyakit

inflamasi dan menggunakan kortikosteroid sebagai terapi utama berkelanjutan.

Pada 1997 dan 2002, EPR2 mengenalkan pentingnya pendeteksian awal dari

penyakit dan intervensi kombinasi baik obat maupun terhadap lingkungan.

Laporan ini memberikan patokan yang bermakna untuk terapi awal tetapi tidak

memberikan rekomendasi yang spesifik untuk pasien yang asmanya gagal

terkontrol. Sebelumnya, asma diklasifikasikan berdasar tingkat keparahan,

maksudnya adalah penyakit tersebut bersifat statis dan tidak berubah. Pada EPR3,

ada peningkatan fokus pada kontrol asma dan perawatan pasien secara individual

untuk menurunkan kerusakan dan resiko dari asma.

Keparahan dan Kontrol

Keparahan dari asma didefinisikan sebagai intensitas intrinsik dari penyakit

sebelum diberikan terapi dengan pengontrol, seperti steroid inhalasi. Tingkat

keparahan biasanya penting untuk merawat pasien yang tidak mendapatkan terapi

kontroller jangka panjang, seperti steroid inhalasi dan obat modifikator

leukotriene. Pada prosedur yang baru, keparahan berlanjut sehingga disebut

2

intermiten atau persisten, kemudian persisten diklasifikasikan sebagai ringan,

sedang, dan berat.

Tidak terkait dengan tingkat keparahan asma, tujuan terapi adalah untuk mencapai

keadaan asma terkontrol. Kontrol adalah derajat keadaan dimana gejala asma

diminimalisir oleh pengobatan pengontrol dan tujuan terapi tercapai. Asma dibagi

menjadi terkontrol baik, tidak terkontrol baik, dan tidak terkontrol sama sekali.

Selama pemantauan , kontrol dari asma –bukan tingkat keparahan- menjadi fokus

utama untuk pasien dan klinisi. Kontrol asma harus di monitor dan dipantau

berkesinambungan untuk menyesuaikan terapi pada pendekatan bertahap, sejak

banyak pasien menunjukkan level variabel terkontrol yang tinggi tiap waktunya.

Karakteristik Komentar

Keparahan Intermiten atau persisten?

Jika persisten:

Ringan

Sedang

Berat

Berguna jika pada visit awal sebelum meresepkan terapi pengontrol

Semua visit subsequent fokus pada kontrol asma

Kontrol Terkontrol baik

Tidak terkontrol baik

Tidak terkontrol sama sekali

Penatalaksaan kerusakan saat visit untuk menentukan respon terapi dan kebutuhan untuk meningkatkan maupun menurunkan terapi

Tujuan utama adalah untuk mengontrol asma menggunakan dosis efektif obat yang terendah

Resiko dan Kerusakan

EPR3 meyakinkan bahwa kontrol terhadap asma tidak dapat dicapai tanpa

mengukur dampak dari dua hal: kerusakan dan resiko. Kerusakan yang ada

sekarang dan resiko masa depan terkait dengan asma tidak sama, dan tiap hal

harus ditangani secara terpisah.

3

Penatalaksanaan dari kerusakan termasuk frekuensi dan intensitas gejala asma,

penggunaan inhaler (seperti albuterol), fungsi paru, dan hambatan fungsional

dialami dan dilaporkan oleh pasien sendiri. Tes kontrol asma adalah satu dari tiga

kuesioner yang direkomendasikan oleh EPR3 untuk menangani kerusakan yang

terjadi pada orang dewasa, dan tertulis di http://www.assthmacontroltest.com .

nilai tes kontrol asma 19 atau lebih kecil mengindikasikan asma tidak terkontrol

(sensitivitas 69,2%; spesifisitas 76,2%).

Penatalaksanaan resiko dilakukan untuk mengukur kecenderungan bahwa pasien

tersebut akan mengalami eksaserbasi di kemudian harinya, termasuk memiliki

serangan fatal, membutuhkan perawatan emergensi atau rumah sakit, mengalami

penurunan fungsi paru, atau mendapatkan efek samping dari pengobatan.

Penatalaksanaan resiko dapat termasuk evaluasi dari frekuensi dan keparahan dari

eksaserbasi; penggunaan kortikosteroid oral; perawatan darurat; pengukuran

spirometri di klinik; dan biomarker potensial non-invasif, seperti menghirup nitrit

oksida. Secara keseluruhan, EPR3 menngelompokkan kembali tujuan terapi asma

kepada konsep yang lebih luas dari resiko lawan kerusakan dan penggunaan hal

tersebut untuk mengevaluasi respon penatalaksaan klinis utama terhadap asma.

Penggunaan EPR3: Aktivitas Klinis Utama

Sekali diagnosis asma telah dibuat sebagai dasar hasil riwayat klinis, pemeriksaan

fisik, spirometri, dan penelitian lain, empat komponen dari perawatan asma

menjadi dasar aktivitas klinis utama dalam menatalaksanai assma:

Perawatan dan pemantauan

Edukasi

Kontrol dari faktor lingkungan dan kondisi penyerta

Pengobatan

Respon pasien terhadap pengembangan penatalaksanaan asma baik gejala,

kapasitas latihan, gejala malam hari, spirometri, dan kebutuhan albuterol sebagai

terapi – akan mengkonfirmasi diagnosis klinis asma atau memberikan petunjuk

untuk mencari penyerta atau keadaan yang dapat meyebabkan komplikasi dari

4

penatalaksanaan, seperti lemahnya daya tahan, gastroesophageal reflux disease

(GERD), pengobatan yang tdak sesuai, atau kondisi yang menyerupai asma.

Pemeriksaan tambahan, seperti tes metakolin, mungkin dibutuhkan untuk

menyingkirkan asma.

Manajemen asma yang berhasil didasarkan pada kombinasi dari keadaan klinis,

motivasi dari pasien dan klinisi untuk meningkatkan kontrol terhadap asma, dan

evidence-based praktis yang dapat meningkatkan hasil. Tujuan kontrol dari asma

adalah untuk mengurangi kerusakan yang dapat ditimbulkan oleh asma dan untuk

mengurangi resiko eksaserbasi akut dan efek samping obat.

Tabel 2. Mencapai keadaan asma terkontrol

Mengurangi kerusakan

Mencegah gejala kronis dan masalah tambahan

Membutuhkan penggunaan inhalasi β-2 agonis kerja cepat secara tidak rutin

Mempertahankan fungsi paru normal atau mendekati normal

Mempertahankan level aktivitas normal

Mendapatkan kepuasan pasien terhadap pengobatan asma

Menurunkan resiko

Mencegah eksaserbasi berulang

Meminimalisir kebutuhan untuk kunjungan emergensi atau rawat rumah sakit

Mencegah kerusakan fungsi paru yang progresif

Menyediakan terapi optimal, dengan efek samping minimal atau tidak ada

Penatalaksanaan dan Pemantauan

Aktivitas klinis utama termasuk mengklasifikasikan keparahan asma saat awal

terapi dan secara berkelanjutan melakukan kontrol asma pada berbagai lapisan

pendekatan klinis untuk meningkatkan atau menurunkan terapi. EPR3 memotivasi

penggunaan pengukuran multipel dari kerusakan dan resiko untuk menentukan

keparahan dan kontrol, disamping pertanyaan tunggal “bagaimana keadaan asma

anda?”. Pengukuran berbeda menghasilkan manifestasi yang berbeda dari asma.

5

Dalam pendapat anda, pada pasien yanng asmanya sulit terkontrol, makin banyak

data yang didapat semakin baik.

Spirometri untuk memantau fungsi paru sangat dianjurkan untuk asma yang tidak

terkontrol sampai dicapai keadaan terkontrol, dan kemudian dapat dilakukan lagi

tiap 1 atau 2 tahun. EPR3 menekankan bahwa beberapa pasien mungkin dapat

berada pada resiko tinggi untuk munculnya eksaserbasi bahkan jika pasien

tersebut hanya menunjukkan gejala harian yang sedikit atau hasil spirometri yang

normal maupun mendekati normal. Hal ini mungkin karena faktor musiman,

seperti puncak infeksi virus (dari 37 minggu tiap tahun, minggu ketiga September,

sampai akhir musim dingin di Amerika Serikat), atau karena alergen yang

berbeda.

Penggunaan β2 agonis kerja singkat (SABA) lebih dari 2 hari seminggu untuk

meredakan gejala (tidak untuk pencegahan bronkokonstriksi akibat latihan)

umumnya menginidikasikan ketidak cukupan kontrol dan kebutuhan untuk

meningkatkan terapi seperti yang telah dituliskan pada EPR3. Gejala malam hari,

keterbatasan aktivitas, dan gejala asma juga mengindikasikan ketidakcukupan

kontrol. Ketika mencoba untuk mendapatkan keadaan terkontrol, dianjurkan untuk

pasien dipantau tiap 2-6 minggu. Tergantung dari langkah perawatan yang

dibutuhkan, perawatan dapat dijadwalkan 1-6 bulan, atau 3 bulan interval jika

memerlukan terapi meningkat atau menurun.

Setiap kunjungan klinik, kontrol asma, teknik pengobatan, rencana pengobatan

asma yag ditulis, dan kepatuhan pasien dan perhatian harus dipantau, umumnya

jika pengobatan dinaikkan atau diturunkan didasarkan oleh penatalaksaan agar

asma terkontrol. Rencana pengelolaan asma yang tertulis membantu mengatur

pasien dan membantu mengedukasi pasien. Penting untuk menyadari bahwa

bahkan jika step 2 - step 6 terapi yang direncanakan dalam kombinasi dengan

usaha kontrol lingkungan, beberapa pasien mungkin tidak terkontrol dengan baik

atau mungkin tidak terkontrol sama sekali. Perhatian terhadapa kondisi penyerta

penting; merujuk pada ahli penyakit asma direkomendasikan pada step 3 dan

dibutuhkan pada step 4- step 6.

6

Edukasi

EPR3 mengemukakan pendekatan terintegrasi bagi pasien dan penyedia edukasi

dengan memotivasi manajemen diri pasien. Kemampuan manajemen diri

tergantung dari penggunaan riwayat gejala dan pengukuran puncak arus

bersamaan dengan rencana pengelolaan asma tertulis, mempelajari penggunaan

obat-obatan yang sesuai dan teknik inhalasi, dan komunikasi dengan penyedia

layanan kesehatan. Rencana pengelolaan asma yang tertulis, dampaknya, kontrak

yang mengikat pasien untuk kadar penampilan dan untuk klinisi adalah kadar

layanan.

Edukasi harus terintegrasi dengan semua poin perawatan dimana penyedia

layanan kesehatan berinteraksi dengan pasien. Dokter, spesialis asma, perawat,

asisten dokter, terapis nafas, dan tenaga farmasi dapat berpartisipasi pada edukasi

asma. Pada Universitas California, jaringan asma Davis, kami menyewa seorang

terapis pernafasan yang memiliki serifikat edukasi asma nasional, untuk

mengkoordinasi dan mengajarkan asma bersamaan dengan spesialis asma.

Kontrol Faktor Lingkungan dan Kondisi Penyerta

Aktivitas klinis utama pada EPR3 termasuk membatasi paparan alergen, polutan,

asap rokok, atau iritan lain yang dapat menyebabkan asma yang terkontrol

menjadi memburuk. Langkah tunggal jarang bermakna untuk mengurangi alergen

dan substansi berbahaya lain. Rekomendaasi termasuk penatalaksanaan terhadap

paparan dan sensitivitas, temasuk alergen invitro radioalergosorbent tes atau skin

tes untuk alergen. Imunoterapi alergen direkomendasikan sebagai penunjang

untuk pengobatan yang dipilih atau altenatif untuk pasien dengan asma persisten.

Nilainya ditentukan dari hubungan yang jelas antara gejala dan paparan terhadap

alergen.

Mengobati kondisi penyerta, seperti GERD, rinosinusitis, apnea obstruktif saat

tidur, alergi bronkopulmoner aspergillosis, obesitas, dan stres atau depresi, dan

menolong untuk meningkatkan asma kontrol. Sebagai pengukuran profilaksis,

vaksin influenza untuk semua pasien yang berusia lebih dari 6 bulan juga

7

dianjurkan. CDC merekomendasikan vaksinasi influenza untuk pasien dengan

asma; bagaimanapun, prosedur telah menunjukkan bahwa “vaksin tidak boleh

diberikan dengan harapan untuk menurunkan frekuensi atau keparahan dari

eksaserbasi asma selama musim influenza”.

Pengobatan : Modifikasi Pendekatan Secara Bertahap Dalam Pengelolaan

Asma

Tidak ada terapi pengontrol tunggal pada asma yang dapat mencapai kontrol total

pada semua pasien. Oleh karena itu, pemilihan obat pengendali jangka panjang

harus berdasarkan respon masing-masing pasien terhadap obat.

Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan yaitu :

Identifikasi dan penilaian kondisi penyerta, seperti rinosinusitis, dan GERD,

serta faktor-faktor prnghambat, termasuk kepatuhan pasien.

Pertimbangan faktor keamanan dalam pengobatan, bukti kemanjuran, dan

tingkat ketidak efektifan pada pasien asma dalam percobaan klinis dari satu.

Identifikasi secara individual yang relevan untuk pasien: kerusakan, resiko,

atau keduanya.

Pengembangan rencana tindakan yang fleksibel untuk mengatasi perubahan

kebutuhan tiap pasien.

Pendekatan bertahap untuk mengendalikan asma diperluas di ERP3 dalam 6

langkah untuk menyederhanakan tindakan dalam setiap langkah. Sebelumnya

pedoman tersebut termasuk beberapa tindakan progresif dalam berbagai langkah.

Dalam EPR3, tindakan ini dipisahkan menjadi langkah-langkah yang

berbeda. Selain itu obat pengontrol telah direposisi dalam 6 langkah perawatan.

Pengelolan asma memiliki tahapan manajemen yang bervariasi dan diperluas

untuk menentukan pengobatan, yaitu dibagi dalam 3 kelompok usia: 0-4 tahun, 5-

11 tahun, dan ≥12 tahun.

Rekomendasi obat diperbaharui di EPR3 yang mencerminkan bukti terbaru

mengenai efektivitas dan keamanan pengobatan pilihan serta alternatif. Ketika

8

memilih antara beberapa pilihan pengobatan, dokter disarankan untuk

mempertimbangkan penurunan kondisi pasien, resiko dimasa mendatang, dan

resistensi obat-obatan. Jangka waktu pembentukann kontrol asma dapat berbeda

antara pasien. Untuk rawat jalan dianjurkan 2-6 minggu untuk mencapai kontrol.

Setelah kontrol tercapai, dianjurkan tindak lanjut pada 1-6 bulan.

Tabel 3. Kondisi yang mempengaruhi kontrol asma atau menyerupai asma

Kondisi komorbid yang mempengaruhi kontrol asma

Gastroesophageal reflux disease

rinosinusitis

Bronkopulmonar alergi aspergilosis

Apnea obstruksi saat tidur

Penyakit paru obstruksi kronis

Obesitas

Merokok

Stress

Depresi

Kondisi yang menyerupai gejala asma

Disfungsi pita suara

Infeksi Bordetella pertusis

Obstruksi trakea

Gagal jantung

Obesitas

Churg-Strauss sindrom

Steroid inhalasi pada dosis terendah yang tetap efektif  dalam jangka panjang

merupakan terapi pilihan sebagai pengontrol  untuk

segala usia. Kombinasi dari agonis β2-long-acting (LABA) dan Steroid

inhalasi  adalah pilihan terapi yang lebih disukai, daripada Steroid

inhalasi  saja. Penggunaannya lebih bermanfaat pada anak-anak yang lebih

tua dan orang dewasa dengan potensi peningkatan resiko eksaserbasi berat, yang

meskipun jarang dapat terkait dengan penggunaan LABA sehari-hari.

9

Pendekatan ini tergantung pada tingkat kontrol asma yang dilaporkan oleh pasien

menggunakan alat divalidasi sebagai penilaian kontrol asma dan pengalaman dari

penyedia pelayanan kesehatan. Penelitian untuk  mendapatkan pengontrolan asma

yang optimal   membandingkan penggunaan Steroid inhalasi  dan LABA pada

pasien dengan asma yang tidak terkontrol untuk pasien yang mencapai kadar

terkontrol lebih cepat dan pada dosis steroid inhalasi yang lebih rendah dibanding

steroid inhalasi dosis tunggal.

Di seluruh kelompok umur, antagonis reseptor leukotrriene LTRA efektif

mengurangi resiko eksaserbasi baik sebagai pengendali alternatif awal pada pasien

asma ringan dan terapi tambahan pada pasien dengan asma yang tidak terkontrol

dengan steroid inhalasi saja. LTRA dapat melemahkan pengaruh

leukotrienes yang tidak diblokir oleh Steroid inhalasi  dan alternatif yang bisa

diterima untuk LABA, tetapi perlakuan itu tidak disukai di EPR3.

Teofilin dan zileuton adalah obat alternative pengontrol utama lainnya. Zileuton

adalah inhibitor 5-lipoksigenase yang dapat meningkatkan fungsi saluran udara

dengan menghalangi sintesis leukotrien dan efek inflamasinya. Zileuton

menghambat kemotaksis neutrofil dan mungkin cocok bagi pasien yang diduga

memiliki asma dengan neutrofil dominan (asma berat).

Omalizumab (anti-igE) adalah antibody monoclonal yang mencegah pengikatan

IgE pada reseptor afinitas tinggi di basofil dan sel mast. Hal ini dapat

dipertimbangkan untuk orang dewasa dan remaja ≥ 12 tahun dengan asma

persisten sedang sampai berat yang dites positif untuk aeroallergen tahunan

(serbuk sari, rumput, atau debu) serta yang gejalanya tidak cukup dikendalikan

dengan steroid. Inhalasi dan LABA. Omalizumab harus dipertimbangkan untuk

pasien dengan asma sangat kurang terkontrol (langka 5) sebelum memillih untuk

menambahkan kortikosteroid oral (langkah 6).

Kortikosteroid oral telah dimasukkan ke langkah 6 di EPR3, berdasarkan

kemanjuran dosis menengah dan steroid inhalasi dosis tinggi plus LABA dalam

10

mencapai kontrol pada kebanyakan pasien ≥ 12 tahun yang menderita asma tidak

terkontrol. Kortikosteroid oral bersama dengan SABA, seperti albuterol,

tetap menjadi inti pengobatan untuk  asma akut eksaserbasi dalam konteks

rencana tindakan asma individual tertulis.

Asma yang tidak terkontrol telah menyebabkan banyak masalah yang mungkin

disebabkan oleh kurangnya pendidikan pasien penyakit tak terkendali yang masih

belum ditemukan, kepatuhan pasien yang rendah dalam rencana tindakan

pengelolaan asma, mengambil obat yang salah atau salah

dosis, teknik inhaler yang tidak benar, paparan alergen lingkungan yang

berlanjut, tidak mengambil resep obat karena takut pada efek samping yang

merugikan, akses pelayanan kesehatan yang buruk, dan biaya (Tabel 4).

Kontroversi 

LABA

Pada tahun 2006, FDA diperlukan peringatan kotak hitam ditambahkan untuk

semua produk yang mengandung salmeterol dan formoterol karena peningkatan

risiko potensi eksaserbasi asma berat dan kematian. Meskipun ini kekhawatiran

yang sedang berlangsung, kematian asma terus berkurang sejak LABAs tersedia

di Amerika Serikat pada tahun 1993. Dalam EPR3, LABAs masih merupakan

pilihan add-on pengobatan untuk pasien dengan asma persisten yang belum

memadai menanggapi ICS menggunakan saja. Pada langkah 3 sampai 6, obat

11

pilihan untuk asma yang tidak terkendali adalah LABAs dalam kombinasi dengan

steroid inhalasi.

Sebuah meta analisis-kontroversial dari 19 percobaan, termasuk Salmeterol

Multisenter Asma Riset Trial (SMART), menyimpulkan bahwa penggunaan NET

dikaitkan dengan peningkatan risiko eksaserbasi asma parah dan mengancam

kehidupan dan kematian asma terkait. [18] Analisis ini berpengaruh nyata

keterbatasan, termasuk yang dipertimbangkan oleh SMART. Yang dirancang

untuk menyelidiki keselamatan salmeterol dibandingkan dengan

plasebo ditambahkan keperawatan asma biasa . Pada SMART, kejadian hasil 

utama dari kematian terkait pernafas rendah dan tidak berbeda secara nyata antara

ras kulit putih dan Afrika Amerika, namun ada peningkatan yang signifikan

secara statistic pada hasil sekunder dari kematian pernafasan atau asma itu sendiri

dan kematian akibat kombinasi asma atau pengalaman yang membahayakan

nyawa. Ketika analisis subkelompok post hoc dilakukan, perbedaan ini tercatat

hanya di ras Afro-amerika.

Kurang dari 1% dari Afro-Amerika terdaftar di acara SMART asma yang dialami

dalam persidangan 28-minggu. Jumlah pasien dari kelompok etnis lain terlalu

kecil untuk menarik kesimpulan. Para ahli perdebatan validitas dari kedua

SMART dan meta-analisis, terutama mengingat keterbatasan rancangan studi dan

bias melekat metaanalisis.

Pengobatan Rekomendasi yang di perbarui di EPR3 mencerminkan bukti

terbaru mendukung efektivitas dan keamanan yang diinginkan dan

pengobatan alternatif.

Menghapus LABAs, seperti salmeterol dan formoterol, dari rencana perawatan

yang sukses yang mencakup ICSs dapat mengakibatkan undertreatment asma dan

eksaserbasi akut risiko dan kematian akibat asma akut memburuk kontrol. Itu

selalu bijaksana untuk mengulangi dan memperkuat obat nasihat penting tentang

keselamatan dari FDA untuk pengelolaan asma, terlepas dari etnis pasien, tapi ini

12

tidak boleh menghalangi pemilihan LABAs dalam pengobatan asma persisten

sebagaimana ditetapkan oleh EPR3.

Omalizumab

FDA membutuhkan peringatan kotak hitam ditambahkan untuk omalizunab pada

awal tahun 2007.  Meskipun manfaat konsisten omalizunab pada pasien 12 tahun

dan lebih tua yang menderita asma persisten yang tidak terkontrol (langkah 5 dan

6), kekhawatiran telah diajukan lebih dari dampak yang tidak diharapkan ,

Sepertikeganasan dan anafilaksis. Urtikaria dan reaksi anafilaksis telah dilaporkan

dalam 0,1% kasus, dan laporan analisis pasca dalam0 ,1%dimana terjadi kasus

reaksi anafilaksis muncul pada 0.2% dari pasien yang dirawat. 

FDA menginstruksikan bahwa dokter sepenuhnya siap untuk menangani reaksi

anafilaksis diklinik dan bahwa pasien diinformasikan dan siap untuk mengenali

dan memulai penanganan darurat untuk menangani reaksi anafilaksis di klinik dan

bahwa pasien diinformasikan dan siap untuk mengenali dan dan memulai

penanganan darurat diluar tempat perawatan

kesehatan. Peringatan itu termasuk kemungkinan anafilaksis berkembang setelah

setiap dosis omalizumab, bahkan jika tidak ada reaksi terhadap dosis pertama.Ana

filaksis mungkin tertunda sampai 24 jam setelah dosis diberikan secara subkutan.

Dalam persidangan yang dilaporkan kepada FDA, keganasan terjadi pada dua kali

lebih banyak pada pasien yang menerima omalizumab (sekitar 0,5%

dari seluruh pasien) seperti pada mereka yang menerima placebo

(0,2%). Jenis tumor spesifik yang didominasi epitel atau organ kanker padat.

Kebanyakan pasien yang dirawat dengan omalizumab diamati hanya 1 tahun,

sehingga efek paparan obat lagi atau penggunaan pada pasien dengan resiko

terkena kanker kenjaddi tidak diketahui. Tanpa data yang lebih baik untuk

menyelesaikan masalah ini, dokter harus membahas pertimbangan-pertimbangan

dengan pasien sebelum memulai terapi.

Montelukast

13

Pada bulan Maret 2008,Merck dan FDA mengumumkan evaluasi bersama mereka

dari kemungkinan adanya hubungan antara penggunaan montelukast dan

perubahan prilaku atau suasana hati, bunuh diri, dan depresi

setelah meninjau laporan pasca pemasaran ke FDA, efek samping pasca

pemasaran disertakan. Dalam resep dan informasi pasien untuk montelukast tahun

2007 termasuk tremor, depresi, dan bunuh diri, kecemasan yang termasuk pada

tahun 2008.

Montelukast tetap merupakan obat yang efektif yang diindikasikan untuk

pengobatan asma pada semua kelompok umur di EPR3. Pasien tidak

boleh berhenti memakai montelukast atau obat modifikator leukotriene

lainnya, termasuk zafirlukast dan zileuton, dan mereka tidak harus berhenti

mengambil LABA tanpa memberitahu penyedia layanan kesehatan

mereka. Sampai informasi lebih lanjut tersedia dari FDA dan NIH-

NAEPP, penyedia layanan kesehatan harus memonitor pasien mereka secara

teratur untuk mengontrol asma yangmemburuk, terutama yang LABA mengambil,

dan memantau untuk pikiran ingin bunuh diri dan

dan perubahan perilaku pada pasien yang menggunakan montelukast.

KESIMPULAN

Asma yang tidak terkontrol harus diketahui oleh pasien dan dokter. Menyatakan

diagnosa secara benar adalah langkah pertama, meskipun asma seringkali masih

salah didiagnosa. 

Meremehkan keparahan asma serta melebih-lebihkan kontrol merupakan

perangkap umum dalam pengaturan rawat jalan dan dapt menunda rujukan

penting bagi seorang pakar asma atau asmatologis

Kegagalan mengidentifikasi lingkungan dan pekerjaan pemicu dengan baik dan

untuk mengobati kondisi komorbiditas serius dapat menghambat upaya

pengobatan. Terlupa untuk rutin menilai spirometri dan tidak memperhatikan

seringnya penggunaan SABA adalah kesalahan umum.

14

Kegagalan untuk mengetahui heterogenitas penyakit bisa diartikan menjadi

sebuah kegagalan untuk  menilai dengan baik penurunan dan risiko di masa

mendatang dari asma. Hal ini membutuhkan dokter yang cerdik untuk memahami

dfan mengembangkan variable hasil pasien terpusat yang paling cocok untuk

setiap pasien.

Akhirnya, percaya bahwa salah satu rencana aksi pengendalian asma akan

mengontrol asma setiap pasien dan mengabaikan untuk mendidik pasien untuk

mengelola kesehatannya bisa mengakibatkan hasil akhir yang buruk.

Penilaian alat seperti ACT yang mudah digunakan dan efisien untuk menentukan

mengontrol asma selama 4 minggu sebelumnya.

EPR3 menjelaskan konsep penanganan asma menjadi keparahan, kontrol, dan

respon. pendekatan bertahap direkomendasikan pada prosedur ini dimaksudkan

untuk mengatasi, bukan mengganti, keputusan klinis yang dibutuhkan untuk

memenuhi kebutuhan pasien. Tujuan terapi adalah untuk memperoleh dan

mempertahankan control dengan mengurangi kerusakan yang terjadi dan resiko

jangka panjang yang akan terjadi. Edukasi asma (untuk pasien dan penyedia

layanan kesehatan) dan pemicu kemampuan manajemen klinis penting untuk

kontrol penyakit.

Dengan aplikasi yang tepat dari pedoman ini, penilaian hati-hati dari keunikan

fenotipik asma pada setiap pasien dan pendidikan pada pasien secara tepat

pasien dapat belajar untuk mengendalikan asma atau melalui manajemen aktif.

Untungnya, pada kebanyakan pasien (63% sampai 68%) dengan asma tidak

terkontrol, kontrol dapat dicapai dan dipertahankan.

Kontrol Asma tidak hanya membutuhkan waktu tetapi juga sebuah kemitraan

jangka panjang antara pasien, dokter yang memberdayakan pasien untuk

mencapai kontrol merupakan salah satu proses penyakit yang selalu berubah.

15