protocol for sampling environmental sites for legionella

8/13/2019 Protocol for Sampling Environmental Sites for Legionella

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V o l . 5 3 , N o . 7P P L I E D ND ENVIRONMENTAL M I C R O B I O L O G Y , J U I Y 1 9 8 7 , p . 1 4 5 4 - 1 4 5 80 0 9 9 - 2 2 4 0 / 8 7 / 0 7 1 4 5 4 - 0 5 0 2 . 0 0 / 0C o p y r i g h t C ) 1 9 8 7 , A m e r i c a n S o c i e t y f o r M i c r o b i o l o g y

P r o t o c o l f o r S a m p l i n g E n v i r o n m e n t a l S i t e s f o r L e g i o n e l l a eJ . M. BARBAREE,l* G . W. GORM A N,2 W. T . MARTIN, B . S . F I E L D S , ' ND W. E . M O R R I L L

R e s p i r a t o r y D i s e a s e s B r a n c h , D i v i s i o n o f B a c t e r i a l D i s e a s e s , C e n t e r f o r I n f e c t i o u s D i s e a s e s , C e n t e r s f o r Disease C o n t r o l ,A t l a n t a , G e o r g i a 3 0 3 3 3 , 1 and 1 7 1 3 A t h e r t o n C i r c l e , D e c a t u r , G e o r g i a 3 0 0 3 5 2R e c e i v e d 2 8 J a n u ar y 1 9 8 7 / Ac c ep t e d 6 A p r i l 1 9 8 7

A p r o t o c o l f o r s a m p l i n g e n v i r o n m e n t a l s i t e s w s d e v e l o p e d a n d u s e d t o i d e n t i f y p o s s i b l e sources o f L e g i o n e l l as p e c i e s i n s u p p o r t o f e p i d e m i o l o g i c i n v e s t i g a t i o n s a t t w o h o s p i t a l s . I n h o s p i t a l A , l e g i o n e l l a e w e r e i s o l a t e d f r o m4 3 o f 1 0 6 ( 4 0 ) d i f f e r e n t s i t e s . T h r e e s e p a r a t e L e g i o n e l l a p n e u m o p h i l a s e r o t y p e s a n d a p r e v i o u s l y u n r e c o g n i z e ds p e c i e s were p r e s e n t i n d i f f e r e n t c o m b i n a t i o n s i n t h e p o s i t i v e s a m p l e s . T wo o f f i v e c o o l i n g t o w e r s c o n t a i n e d t h esame L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l t y p e ( 1 , 2 , 4 , 5 ) as wa s i s o l a t e d f r o m p a t i e n t s . The s a m em o n o c l o n a l t y p e wa s a l s o i s o l a t e d f r o m m a k e - u p w a t e r f o r t h e t w o c o o l i n g t o w e r s a h o t w a t e r t a n k , w a t e rs e p a r a t o r s i n f o u r m a i n a i r c o m p r e s s o r s y s t e m s f o r r e s p i r a t o r y t h e r a p y , a n d c o l d a n d h o t w a t e r f a u c e t s . I nh o s p i t a l B , 1 3 o f 3 7 ( 3 8 ) s a m p l e s i t e s c o n t a i n e d l e g i o n e l l a e , a l l o f w h i c h w e r e L . p n e u m o p h i l a serogroup 1 .T h e m o n o c l o n a l t y p e m a t c h i n g i s o l a t e s f r o m p a t i e n t s ( 1 , 2 , 4 , 5 ) was f o u n d a t t h e h i g h e s t c o n c e n t r a t i o n i n a h o tw a t e r t a n k , b u t i t was a l s o p r e s e n t a t f o u r o t h e r s a m p l e s i t e s . S i n c e l e g i o n e l l a e n o t r e l a t e d t o d i s e a s e ma y b ef o u n d i n many o f t h e s i t e s s a m p l e d , a n e p i d e m i o l o g i c a s s o c i a t i o n w i t h t h e p r o b a b l e s o u r c e s h o u l d b e e s t a b l i s h e db e f o r e i n t e r v e n t i o n m e t h o d s , s u c h as d i s i n f e c t i o n , a r e u n d e r t a k e n .

D o c u m e n t a t i o n o f t h e s o u r c e f o r t h e s p r e a d o f t h e e t i o -l o g i c a g e n t c a u s i n g a l e g i o n e l l o s i s e p i d e m i c c a n b e a p r o b -l e m . T h e a g e n t , L e g i o n e l l a s p e c i e s , w h i c h i s u b i q u i t o u s i nf r e s h w a t e r e n v i r o n m e n t s ( 9 , 1 0 ) , s o m e t i m e s c a u s e s p n e u m o -n i a a n d h a s b e e n i m p l i c a t e d a s t h e a g e n t o f P o n ti a c f e v e r .T h e p r i m a r y m e a n s f o r t r a n s m i s s i o n o f p n e u m o n i a a p p e a r st o b e i n h a l a t i o n o f a e r o s o l s c o n t a i n i n g v i r u l e n t L e g i o n e l l as p e c i e s b y s u s c e p t i b l e i n d i v i d u a l s 2 , 5 , 7 . T h e p o t e n t i a ls o u r c e s o f w a t er t h a t c o u l d c o n t a i n l e g i o n e l l a e a n d b ea e r o s o l i z e d i n a n i n s t i t u t i o n s u c h a s a h o s p i t a l m a k e t h ei n v e s t i g a t i o n o f t h e l e g i o n e l l o s i s o u t b r e a k d i f f i c u l t . T h es e l e c t i o n o f s a m p l e s i t e s t o i d e n t i f y t h e common s o u r c e s o fl e g i o n e l l a e s h o u l d b e b a s e d o n e p i d e m i o l o g i c d a t a p r o v i n g a na s s o c i a t i o n b e t w e e n p a t i e n t s a n d p o s s i b l e e x p o s u r e t o a e r o -s o l s c o n t a i n i n g t h e a g e n t . H o w e v e r , t h e m i c r o b i o l o g i c a l ,p h y s i c a l , a n d c h e m i c a l c o n d i t i o n s o f t h e w a t e r ma y c h a n g eb e f o r e e p i d e m i o l o g i c d a t a h a ve b e e n c o l l e c t e d a n d a n a l y z e d .T h u s , i t ma y b e a p p r o p r i a t e t o o b t a i n s a m p l e s a t t h e o u t s e to f a n i n v e s t i g a t i o n t o e n s u r e c o l l e c t i o n o f t i m e l y a n d a p p r o -p r i a t e s p e c i m e n s .W e d e v e l o p e d a p r o t o c o l a s a g u i d e f o r s e l e c t i n g s a m p l es i t e s a t t h e b e g i n n i n g o f a l e g i o n e l l o s i s i n v e s t i g a t i o n . O u rs e l e c t i o n o f s i t e s f o r t h e p r o t o c o l w a s b a s e d o n p a s t l a b o r a -t o r y e x p e r i e n c e i n l e g i o n e l l o s i s i n v e s t i g a t i o n s , s i t e s i m p l i -c a t e d f o r t h e s p r e a d o f l e g i o n e l l o s i s b y o t h e r i n v e s t i g a t o r s ,a n d common c h a r a c t e r i s t i c s o f w a t e r d i s t r i b u t i o n a n d a i r -c o n d i t i o n i n g s y s t e m s . T h e p r o t o c o l d o e s n o t i n c l u d e a l lp o s s i b l e s a m p l e s i t e s a n d c o n t a i n s s o m e s i t e s t h a t a r e n o ta p p l i c a b l e t o a l l c i r c u m s t a n c e s .

T h i s r e p o r t d e s c r i b e s o u r r e s u l t s w h e n t h e p r o t o c o l w a su s e d t o e s t a b l i s h a p r o f i l e o f p o s i t i v e s i t e s f o r L e g i o n e l l as p e c i e s i n t w o e p i d e m i c i n v e s t i g a t i o n s .B a c k g r o u n d f o r p r o t o c o l . B a s i c a l l y , w at e r s p e c i m en s a s -s o c i a t e d w i t h b u i l d i n g s a r e i n e i g h t c a t e g o r i e s ( T a b l e 1 . T h ef i r s t c a t e g o r y ( A ) , p o t a b l e w a t e r o u t s i d e a n d o n t h e b o u n d a r yo f h o s p i t a l p r o p e r t y , i s i n c l u d e d t o d o c u m e n t e x t e r n a ls o u r c e s o f m u n i c i p a l w a t e r t h a t c o n t a i n l e g i o n e l l a e a n d ma ys e e d t h e w a t e r a n d p l u m b i n g s y s t e m s o f t h e b u i l d i n g . T h e* C o r r e s p o n d i n g a u t h o r .

r e p o r t s o f o t h e r i n v e s t i g a t o r s s u c h a s V o s s e t a l . ( 1 7 , 1 8 )h a v e i n d i c a t e d t h a t m u ni c i p al w a t e r t r e a t m e n t p l a n t s h a r b o rl e g i o n e l l a e a n d e m p h a s i z e t h e n e e d t o i d e n t i f y e x t e r n a lc o n t a m i n a t i o n s o u r c e s . T h e s e c o n d c a t e g o r y ( B ) , t h e g e n e r a lp o t a b l e w a t e r s y s t e m f o r a h o s p i t a l o r f a c i l i t y , i n c l u d e s s i t e st h a t c a n b e v e r y i m p o r t a nt f o r d i s e a s e t r a ns m i s s i o n . T h ep r e s e n c e o f l e g i o n e l l a e i n w a t e r h e a t e r s a n d h o l d i n g t a nk s i sw e l l d o c u m e n t e d , a n d t h e s e h a v e b e e n i m p l i c a t e d a s s o u r c e si n o u t b r e a k s o f l e g i o n e l l o s i s ( 4 , 1 6 ) . T h e t h i r d c a t e g o r y ( C ) ,p h a r m a c y w a t e r , ma y b e i m p o r t a n t s i n c e w a t e r f o r t h ep r e p a r a t i o n o f s t e r i l e s o l u t i o n s u s e d f o r s u r g i c a l p a t i e n t s a n di n r e s p i r a t o r y t h e r a p y e q u i p m e n t i s s o m e t i m e s s u p p l i e d b yt h e h o s p i t a l p h a r m a c y . L e g i o n e l l o s i s c a s e s l i n k e d t o r e s p i -r a t o r y t h e r a p y e q u i p m e n t h a v e b e e n w e l l d o c u m e n t e d ( 1 ) .T h e f o u r t h c a t e g o r y ( D ) , a i r c o m p r e s s o r s y s t e m s , c a n b ei m p o r t a n t i f a i r f o r r e s p i r a t o r s i s s u p p l i e d t o p a t i e n t s f r o ms u c h d e v i c e s a t t h e f a c i l i t y . I t i s n o t uncommon f o r e x c e s sw a t e r t o b e o b s e r v e d a t t i m e s i n c o m p r e s s e d a i r l i n e s . S i t e sl i s t e d i n t h e f i f t h c a t e g o r y ( E ) , p o t a b l e w a t e r f i n a l d i s t r i b u -t i o n o u t l e t s , i n c l u d e s h o w e r h e a d s , f a u c e t s , h e m o d i a l y s i su n i t s , a n d i c e m a k e r s . T h e r e c o v e r y o f l e g i o n e l l a e f r o ms h o w e r s h a s b e e n d o c u m e n t e d ( 6 ) . T h e s i x t h c a t e g o r y ( F ) ,a i r - c o n d i t i o n i n g s y s t e m s , i n c l u d e s p a r t s o f a i r - h a n d l i n g s y s -t e m s s u c h a s e v a p o r a t i v e c o n d e n s e r s a n d c o o l i n g t o w e r s .B o t h h a v e b e en r e p o r t e d a s s o u r c e s f o r l e g i o n e l l a e c a u s i n ge p i d e m i c s ( 4 , 5 , 7 ) . T h e s e v e n t h c a t e g o r y ( G ) i s i n c l u d e ds i n c e e v i d e n c e o f t h e s p r e a d o f l e g i o n e l l a e f r o m w h i r l p o o l s( h o t t u b s ) h a s b e e n r e p o r t e d ( 1 3 ) . T h e e i g h t h c a t e g o r y ( H ) i si n c l u d e d f o r c o n s i d e r a t i o n i n c a s e e p i d e m i o l o g i c e v i d e n c ei n d i c a t e s a n a s s o c i a t i o n b e t w e e n e x p o s u r e t o a e r o s o l s f r o ma s o u r c e s u c h a s a d e c o r a t i v e f o u n t a i n o r w a t e r f r o m a s i t es u c h a s a c r e e k . W a t e r f r o m a c r e e k o r r i v e r may b e u s e d a sm a k e - u p w a t e r f o r a c o o l i n g t o w e r .S i n c e e nv i r o n m e n t a l a n d e p i d e m i o l o g i c c i r c u m s t a n c e sma y d i c t a t e p r i o r i t i e s o n t h e s e l e c t i o n o f s a m p l e s i t e s , t h ep r o t o c o l w a s w r i t t e n a s a g u i de f o r s e l e c t i n g s a m p l e s i t e s a n dn o t a s a m a s t e r l i s t o f s i t e s t h a t m u s t a l l b e s a m p l e d .

M A T E R I A L S A N D M E T H O D SO u t b r e a k s i t e s . T h e p r o to c o l ( T ab l e 1 ) w a s u s e d a t t w oh o s p i t a l s d e s i g n a t e d a s h o s p i t a l a n d h o s p i t a l B . H o s p i t a l A

1 4 5 4


2/5

S A M P L I N G E N V I R O N M E N T A L SITES FO R L E GI O NE L LA E 1 4 5 5T A B L E 1 . P r o t o c o l f o r s a m p l i n g e n v i r o n m e n t s i t e s f o r l e g i o n e l l a eS i t e a n d d e s c r i p t i o n A p p r o x n o . V o l o f s a m p l e so f s a m p l e s

A . P o t a b l e w a t e r o u t s i d e o r o n b o u n d a r y o f h o s p i t a l p r o p e r t y1 . T r e a t m e n t p l a n t ( r a w a n d r e f i n e d w a t e r )2 . G u a r d h o u s e o r o u t l y i n g f a c i l i t y i f w a t e r i s n o t f e d t h e r e f r o m h o s p i t a l3 . F i r e h y d r a n t ( s )B . G e n e r a l p o t a b l e w a t e r s y s t e m f o r h o s p i t a l4 . I n c o m i n g w a t e r p i p e ( s )5 . W a t e r s o f t e n e r ( p r e a n d p o s t )6 . P r e h e a t e r ( d i s c h a r g e s i d e )7 . P r i m a r y h e a t e r ( d i s c h a r g e s i d e )8 . C i r c u l a t i n g p u m p ( s )9 . H o l d i n g t a n k s ( c o l d w a t e r , d i s c h a r g e s i d e )1 0 . E x p a n s i o n t a n k f o r h o t w a t e r i f p o s s i b l e )1 1 . B a c k d r a i n o n s p r i n k l e r s y s t e m ( s ) ( t r a p t o p r e v e n t b a c k f l u s h i n g ma y b e p r e s e n ta n d s h o u l d b e s a m p l e d )1 2 . F i r e l i n e w h e r e i t b r a n c h e s o f f m a i n s y s t e m ( m a y b e m u l t i p l e )C . P h a r m a c y1 3 . W a t e r u s e d f o r r e s p i r a t o r y t h e r a p y e q u i p m e n tD . A i r c o mp r e s s o r s y s t e m1 4 . Vacuum w a t e r s o u r c eP o s i t i v e p r e s s u r e e q u i p m e n t s i d e1 5 . C o n d e n s a t e f r o m t a n k ( s )

1 6 . W a t e r s e p a r a t o r ( s ) ( d i r e c t l y o f f c o m p r e s s o r s )1 7 . W a t e r s o u r c e ( s ) n e a r a i r i n t a k e ( s )1 8 . A i r s a m p l e s w h e r e p a t i e n t s w e r e i l l w i t h l e g i o n e l l o s i sE . P o t a b l e w a t e r f i n a l d i s t r i b u t i o n o u t l e t sH e m o d i a l y s i s w a t e r s o u r c e1 9 . B e f o r e d e m i n e r a l i z e r2 0 . A f t e r d e m i n e r a l i z e rI n t e n s i v e c a r e u n i t s2 1 . R es p i r a t or y t h e r a p y ( p a t i e n t r o o m s )2 2 . C a r d i a c2 3 . S e rv i c es w i t h d i f f e r e n t g e o g r a p h i c a l l o c a t i o n s2 4 . I c e m a k e r ( e n t r y w a t e r )F . A i r - c o n d i t i o n i n g s y s t e m2 5 . A i r h a n d l i n g u n i t t o s e r v i c e w h e r e d i s e a s e o c c u r r e d ( d r a i n p a n )C o o l i n g t o w e r s2 6 . Blowdown2 7 . W a t e r s u p p l yG . W h i r l p o o l s2 8 . W h i r l p o o l ( o n e n e a r e s t a i r i n t a k e s y s t e m )2 9 . W h i r l p o o l d r a i nH . O t h e r3 0 . D e c o r a t i v e f o u n t a i n ( s )3 1 . C r e e k s , p o n d s , a n d s i t e s o f s t a g n a n t w a t e r

212221122121213443112272311114

1 0 l i t e r s1 l i t e r1 l i t e r1 0 l i t e r s1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e r.1 l i t e r2 1 0 0 m l2 1 0 0 m l. 1 0 0 m l. 1 0 0 m lNA

. 1 l i t e r2 1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e r2 1 l i t e r

l 1 0 0 m l.1 l i t e r1 l i t e r1 l i t e rWet s w a b1 l i t e r>1 l i t e r

a N A , N o t a p p l i c a b l e .

i s a n a c u t e c a r e f a c i l i t y i n t h e N e w E n g l a n d A r e a w i t ha p p r o x i m a t e l y 7 0 0 b e d s a n d 2 8 b u i l d i n g s . A t o t a l o f 1 2 o f 1 5l e g i o n e l l o s i s c a s e s w e r e f r o m o n e o f s i x m a i n b u i l d i n g s , a n da l l i s o l a t e s f r o m p a t i e n t s w e r e L e g i o n e l l a p n e u m o p h i l as e r o g r o u p 1 w i t h a m o n o c l o n a l a n t i b o d y r e a c t i v i t y p a t t e r n t oa n t i g e n s 1 , 2 , 4 , 5 ( 1 1 ) . T h e r e w e r e a t l e a s t f o u r m u n i c i p a lw a t e r l i n e s l e a d i n g i n t o t h e h o s p i t a l p l u m b i n g s y s t e m . T h ew a t e r wa s n o t c h l o r i n a t e d i n t h e h o s p i t a l s y s t e m . H o s p i t a l Bi s a n o r t h e r n m i d w e s t p e d i a t r i c h o s p i t a l w i t h a p p r o x i m a t e l y3 0 0 b e d s . T h e r e were t h r e e m u n i c i p a l w a t e r i n t a k e p i p e s ,a n d a r e s i d u a l c h l o r i n e l e v e l o f < 0 . 5 ppm ( < 0 . 5 , u g I m l ) wa sp r e s e n t i n some o f t h e w a t e r s a m p l e s . A t t h e t i m e o f t h ei n v e s t i g a t i o n , t h e r e were t h r e e c o n f i r m e d c a s e s o f l e g i o n e l -l o s i s . I s o l a t e s f r o m p a t i e n t s were a l s o L . p n e u m o p h i l as e r o g r o u p 1 t h a t r e a c t e d w i t h m o n o c l o n a l a n t i b o d i e s t oa n t i g e n s 1 , 2 , 4 , 5 .C o l l e c t i o n a n d t r e a t m e n t o f w a t e r s a m p l e s . T h e n u m b e r o fs a m p l e s t a k e n a t e a c h s i t e wa s l i m i t e d o w i n g t o r e s o u r c e sa n d e p i d e m i o l o g i c c o n s i d e r a t i o n s . H o w e v e r , a l a r g e n u m b e r

( 1 0 6 ) o f d i f f e r e n t s i t e s w e r e s a m p l e d i n a s s o c i a t i o n w i t hh o s p i t a l A , a n d 3 7 s i t e s w e r e s a m p l e d a t h o s p i t a l B . E a c h o ft h e f i v e c o o l i n g t o w e r s a t h o s p i t a l wa s s a m p l e d two t ot h r e e t i m e s .A l l w a t e r s a m p l e s o f .1 l i t e r were c o l l e c t e d i n s t e r i l e1 - l i t e r o r 2 5 0 - m l p o l y p r o p y l e n e c o n t a i n e r s . L a r g e r s a m p l e s ,s u c h a s w a t e r f r o m t h e c i t y t r e a t m e n t p l a n t , were c o l l e c t e di n 5 - g a l l o n ( 1 9 - l i t e r ) p l a s t i c c o n t a i n e r s . P o t a b l e w a t e r f r o mf a u c e t s wa s c o l l e c t e d a f t e r a l l o w i n g t h e f a u c e t t o r u n s t e a d i l yf o r a p p r o x i m a t e l y 2 m i n . A l l w a t e r s a m p l e s were s h i p p e d i nl a r g e i n s u l a t e d c o n t a i n e r s a n d were r e c e i v e d u n r e f r i g e r a t e di n t h e l a b o r a t o r y f o r p r o c e s s i n g w i t h i n 4 8 h o f c o l l e c t i o n .P o t a b l e w a t e r s a m p l e s c o n c e n t r a t e d b y f i l t r a t i o n a n d i n somec a s e s ( w h e n many n o n l e g i o n e l l a e were p r e s e n t ) were a c i dt r e a t e d a s d e s c r i b e d b y Gorman e t a l . ( 1 2 ) . W h e n s w a b sw e r e u s e d , t h e y w e r e s t e r i l e c o t t o n s w a b s d i p p e d i n s t e r i l ew a t e r b e f o r e u s e .M e d i a a n d i s o l a t i o n p r o c e d u r e s . The f o l l o w i n g m e d i a werei n o c u l a t e d ( 0 . 1 - m l i n o c u l u m p e r p l a t e ) w i t h e a c h concen-

V O L . 5 3 , 1 9 8 7


3/5

1 4 5 6 B A R B A R E E E T A L .T A B L E 2 . R e s u l t s w i t h t h e e n v i r o n m e n t a l s a m p l e s i t e p r o t o c o l

H o s p i t a l A H o s p i t a l BS a m p l e s i t e c a t e g o r y S i t e s p o s i t i v e / S i t e s s a m p l e d S i t e s p o s i t i v e / S i t e s s a m p l e ds i t e s s a m p l e d s i t e s s a m p l e d a

P o t a b l e w a t e r o u t s i d e 0 / 8 5 o u t s i d e f i r e h y d r a n t s 0 / 4 2 f i r e h y d r a n t so r o n t h e b o u n d a r y R a w , a e r a t e d , a n d r e f i n e d w a t e r a t R a w a n d r e f i n e d w a t e r f r o m t h eo f h o s p i t a l p r o p e r t y t h e w a t e r t r e a t m e n t p l a n t m u n i c i p a l w a t e r t r e a t m e n t p l a n tG e n e r a l p o t a b l e w a t e r 4 / 1 9 6 i n c o m i n g p i p e s 1 / 6 3 s i t e s w h e r e w a t e r e n t e r s p l u m b -s y s t e m f o r h o s p i t a l 6 h o t w a t e r h e a t e r s i n g s y s t e m f o r 3 b u i l d i n g s 1 s i t e /3 h i g h z o n e p u m p s b u i l d i n g )2 h o t w a t e r t a n k d r a i n s 2 h o t w a t e r h e a t e r s1 h o t w a t e r h e a t e r i n l e t 1 f i r e l i n e c o n n e c t o r1 w a t e r l i n e b e f o r e c o o l i n g t o w e rP o t a b l e w a t e r f i n a l 2 4 / 4 3 4 3 c o l d o r h o t w a t e r f a u c e t s 1 1 / 1 8 5 s h o w e r sd i s t r i b u t i o n o u t l e t s 5 a e r a t o r s1 1 f a u c e t sA i r c o m p r e s s o r s y s t e m 5 / 1 9 5 c o m p r e s s e d a i r l i n e s 0 / 1 1 a i r c o m p r e s s o r r e c e i v e r t a n k4 w a t e r s e p a r a t o r s5 c o m p r e s s o r w a t e r s u p p l y l i n e s2 e x c e s s w a t e r l i n e s f r o m a i rc o m p r e s s o r sA i r c o m p r e s s o r c o n d e n s a t e sA i r - c o n d i t i o n i n g s y s t e m 9 / 1 0 5 c o o l i n g t o w e r s u m p s ( 1 t o w e r / 1 / 7 4 c o o l i n g t o w e r s u m p sb u i l d i n g ) M a k e - u p w a t e r f o r 3 o f t h e 4M a k e - u p w a t e r c o o l i n g t o w e r sW h i r l p o o l s a n d o t h e r 1 / 7 3 a e r a t o r s 0 / 1 W a t e r s u p p l y f o r a d i a l y s i s u n i t2 w h i r l p o o l d r a i n s1 w h i r l p o o l1 o p e r a t i n g r o o m s p r a y h u m i d i f i e r

a A l l l e g i o n e l l a e i s o l a t e d f r o m s a m p l e s i t e s a t h o s p i t a l B w e r e L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 .

t r a t e d o r n o n c o n c e n t r a t e d w a t e r s a m p l e : t w o p l a t e s o fb u f f e r e d c h a r c o a l - y e a s t e x t r a c t a g a r c o n t a i n i n g a l p h a -k e t o g l u t a r a t e ( a B C Y E ) ; t w o p l a t e s o f g l y c i n e - p o l y m y x i nB - a n i s o m y c i n - v a n c o m y c i n medium ( G P A V ) , w h i c h i sBCYE s u p p l e m e n t e d w i t h g l y c i n e ( 0 . 3 ) , p o l y m y x i n B ( 1 0 0u n i t s / m l ) , a n i s o m y c i n , ( 8 0 , u g / m l ) , a n d v a n c o m y c i n ( 5, u g / m l ) ; o n e p l a t e o f aBCYE w i t h o u t L - c y s t e i n e ; a n d o n ep l a t e o f GPAV w i t h o u t L - c y s t e i n e . T h e l a s t t w o p l a t e s w e r eu s e d a s n e g a t i v e c o n t r o l s . A n a d j u s t m e n t wa s m a d e f o rd i l u t i o n o r c o n c e n t r a t i o n when t h e CFU o f l e g i o n e l l a - l i k eo r g a n i s m s w e r e c a l c u l a t e d ; 1 0 0 r e c o v e r y wa s a s s u m e da f t e r f i l t r a t i o n . S e v e r a l o r a l l l e g i o n e l l a - l i k e o r g a n i s m c o l o -n i e s f r o m a t l e a s t o n e p l a t e o f GPAV p e r s a m p l e w e r ec o n f i r m e d a s l e g i o n e l l a e b a s ed o n c o l o n y m o r p h o l o g y , L -c y s t e i n e r e q u i r e m e n t , a n d d i r e c t f l u o r e s c e n t - a n t i b o d y t e s t s 3 .R e a c t i v i t y t o L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l a n t i -b o d i e s . L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 c u l t u r e s w e r e t e s t e d b yR o g e r M c K i n n e y ( I m m u n o l o g y L a b o r a t o r y , M e n i n g i t i s a n dS p e c i a l P a t h o g e n s B r a n c h , D iv i s io n o f B a c t e r i a l D i s e a s e s ,C e n t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l ) f o r r e a c t i o n s t o m o n o c l o n a la n t i b o d i e s ( 1 5 ) . R e a c t i v i t y p a t t e r n s t o t h e a n t i b o d i e s w e r eu s e d t o s u b g r o u p t y p e s .I m m u n o a u t o r a d i o g r a p h i c p r o c e d u r e . T h e i m m u n o a u t o -r a d i o g r a p h i c p r o c e d u r e r e p o r t e d b y M a r t i n e t a l . ( 1 4 ) w a su s e d t o d e t e c t c o l o n i e s o f L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1c o n t a i n i n g m o n o c l o n a l a n t i g e n 2 . A s c i t e s f l u i d c o n t a i n i n gm o n o c l o n a l a n t i b o d y t o a n t i g e n 2 w a s p r o v i d e d b y R .M c K i n n e y .A i r - s a m p l i n g m e t h o d s . s i x - s t a g e A n d e r s e n a i r s a m p l e rc o n t a i n i n g GPAV a s t h e medium f o r i m p a c t o f a i r w a s u s e df o r a i r s a m p l i n g a t a r a t e o f 0 . 0 2 8 3 m 3 / m i n . U n d e r n o r m a lc i r c u m s t a n c e s , a s e l e c t i v e medium s h o u l d n o t b e u s e d w i t ht h e A n d e r s e n a i r s a m p l e r , b u t i t w a s u s e d i n t h i s c a s e t oa v o i d o v e r g r o w t h b y n o n l e g i o n e l l a e . A i r w a s s a m p l e d f o r 2 4a n d 1 0 m i n s r e s p e c t i v e l y , f r o m a i r c o m p r e s s o r l i n e s a n d

a m b i e n t a i r i n f i v e l e g i o n e l l o s i s p a t i e n t rooms i n h o s p i t a l A .A l s o , a n a l l - g l a s s i m p i n g e r c o n t a i n i n g 0 . 2 5 a q u e o u s y e a s te x t r a c t wa s u s e d t o c o l l e c t a i r a t a r a t e o f 0 . 0 1 0 8 m 3 / m i n f o r1 0 m i n i n e a c h o f t h e f i v e r o o m s . T h e b r o t h wa s s t a i n e d b yt h e d i r e c t f l u o r e s c e n t - a n t i b o d y p r o c e d u r e a n d p l a t e d ( s i xt i m e s ) o n t o oLBCYE a g a r . P l a t e s w e r e i n c u b a t e d f o r >4 d a y sa t 3 5 C i n a h u m i d a t m o s p h e r e o f a i r p l u s 2 . 5 CO2 a n de x a m i n e d p e r i o d i c a l l y f o r l e g i o n e l l a - l i k e o r g a n i s m s .

RESULTST a b l e 2 s u m m a r i z e s r e s u l t s f r o m u s i n g t h e s a m p l e s i t ep r o t o c o l ( T a b l e 1 ) a s a g u i d e a t b o t h h o s p i t a l s . More s a m p l e sw e r e t a k e n a n d w e r e p o s i t i v e a t h o s p i t a l ( 4 3 o f 1 0 6 ) t h a n a th o s p i t a l B ( 1 3 o f 3 7 ) . v a r i e t y o f l e g i o n e l l a e w e r e r e c o v er e d a t h o s p i t a l ( T a b l e s 2 a n d 3 ) . I n t h e f i r s t c a t e g o r y ( A ) , s a m p l e s o fm u n i c i p a l w a t e r b e f o r e i t e n t e r e d a h o s p i t a l b u i l d i n g w e r en e g a t i v e f o r l e g i o n e l l a e . I n t h e g e n e r a l p o t a b l e w a t e r s y s t e m( c a t e g o r y B ) , L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l g r o u p1 , 2 , 4 , 5 w a s i s o l a t e d f r o m a w a t e r t a n k i n b u i l d i n g E . I nb u i l d i n g B , t h r e e t a n k s c o n t a i n e d L . p n e u m o p h i l a .S e r o g r o u p s 1 a n d 3 w e r e p r e s e n t i n t w o t a n k s , a n d s e r o g r o u p3 w a s p r e s e n t i n t h e t h i r d o n e . P h a r m a c y w a t e r ( c a t e g o r y C )w a s n o t u s e d f o r r e s p i r a t o r y t h e r a p y a n d w a s n o t s a m p l e d .I n c a t e g o r y D , l e g i o n e l l a e w e r e n o t r e c o v e r e d i n a i r s a m p l e so f t h e c o m p r e s s e d a i r l i n e s u s e d f o r r e s p i r a t o r y t h e r a p y i nf i v e p a t i e n t r o o m s , b u t t h e w a t e r s e p a r a t o r s i n t h e a i rc o m p r e s s o r s d i d c o n t a i n L . p n e u m o p h i l a . E x t e n s i v e s a m -p l i n g o f t h e p o t a b l e w a t e r f i n a l d i s t r i b u t i o n o u t l e t s ( c a t e g o r yE ) s h o w e d c o m b i n a t i o n s o f L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p s 1a n d 3 a n d a n u n r e c o g n i z e d s p e c i e s i n some o f t h e h o t a n dc o l d w a t e r p l u m b i n g s y s t e m s i n f i v e b u i l d i n g s ( T a b l e 3 ) . I nt h e a i r - c o n d i t i o n i n g s y s t e m ( c a t e g o r y F ) , t w o o f f i v e c o o l i n gt o w e r s c o n t a i n e d L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l

A P P L . E N V I R O N . M I C R O B I O L .


4/5

SAMPLI NG E N V I R O N M E N T A L S I T E S FO R L E G I O N E L L A E 1 4 5 7T A B L E 3 . L e g i o n e l l a e i s o l a t e d f r o m s a m p l e s i t e s a t h o s p i t a l A

S i t e s w i t h L . p n e u m o p h i l a aC a t e g o r y o f s a m p l e s i t e O t h e r l e g i o n e l l a eS G - 1 S G - 3 S G - 1 a n d S G - 3A i r - c o n d i t i o n i n g C o o l i n g t o w e r s 2 b , 4 c , C o o l i n g t o w e r s 1 b a n d 3 c L . p n e u m o p h i l a S G - 5 i ns y s t e m a n d 5 c c o o l i n g t o w e r 3M a k e - u p w a t e r f o r c o o l - Make u p w a t e r f o r c o o l - L . p n e u m o p h i l a a n d a p r e -

i n g t o w e r s 2 b a n d 4 c i n g t o w e r 1 v i o u s l y u n r e c o g n i z e ds p e c i e s i n m a k e - u p w a t e rf o r c o o l i n g t o w e r 3G e n e r a l p o t a b l e w a t e r B u i l d i n g E , h o t w a t e r B u i l d i n g B , l o w - z o n e B u i l d i n g B , c l o w - z o n e h o ts y s t e m t a n k b h o t w a t e r t a n k n o . 2 w a t e r t a n k s n o . 1 a n d 3C o l d w a t e r - f i n a l S i n k f a u c e t i n 1 r o o m i n 2 s i n k f a u c e t s , b o n e e a c h U n r e c o g n i z e d s p e c i e s f r o md i s t r i b u t i o n o u t l e t s b u i l d i n g A b 1 s i n k i n a r o o m i n b u i l d i n g s A s i n k f a u c e t i n 1 r o o mf a u c e t i n e a c h o f 3 a n d B e a c h i n b u i l d i n g s B a n d Cr o o m s i n b u i l d i n g B b , cH o t w a t e r - f i n a l W a t e r d i s c h a r g e l i n e S i n k f a u c e t i n e a c h o f S i n k f a u c e t d i n e a c h o f 6d i s t r i b u t i o n o u t l e t s f r o m h o t w a t e r h e a t e r 3 r o o m s i n b u i l d i n g r o o m s i n b u i l d i n g B a n di n b u i l d i n g D b B a n d 1 r o o m i n 1 r o o m i n b u i l d i n g Cb u i l d i n g CA i r c o m p r e s s o r s y s t e m A i r c o m p r e s s o r w a t e rs e p a r a t o r s i n b u i l d i n g sB b c a n d C dW h i r l p o o l s , p h a r m a c y , W h i r l p o o l c U n r e c o g n i z e d s p e c i e s a l s oo t h e r H e m o d i a l i z e r w a t e r i n w h i r l p o o l a n d h e m o -d i a l i z e r w a t e ra S G , S e r o g r o u p .b L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l g r o u p 1 , 2 , 4 , 5 .c L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l g r o u p n o t c o n t a i n i n g a n t i g e n 2 .d L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 u n d e t e r m i n e d m o n o c l o n a l g r o u p .

t y p e 1 , 2 , 4 , 5 . L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 5 was f o u n d i n o n l yo n e c o o l i n g t o w e r . I n c a t e g o r y G , a w h i r l p o o l a n d waterb e i n g u s e d w i t h a h e m o d i a l i z e r c o n t a i n e d a c o m b i n a t i o n o fL . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p s 1 a n d 3 a n d a p r e v i o u s l y u n r e c -o g n i z e d L e g i o n e l l a s p e c i e s . N o s a m p l e s we r e t a k e n f r o ms i t e s c o v e r e d i n c a t e g o r y H .L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 was i s o l a t e d f r o m a l l 1 3p o s i t i v e s i t e s a t h o s p i t a l B . T h e h i g h e s t n u m b e r s o f l e g i o n e l -l a e f o u n d i n t h e p o t a b l e w a t e r system were i n t h e h o t w a t e rt a n k ( 4 . 5 x 1 0 7 C F U / l i t e r ) . Of t h e f i n a l d i s t r i b u t i o n o u t l e t ss a m p l e d , t h r e e a e r a t o r s a n d water f r o m o n e s h o w e r h e a d a n ds e v e n f a u c e t s c o n t a i n e d L . p n e u m o p h i l a . W a t e r o u t l e t s i n 1 0o f t h e 1 4 p a t i e n t rooms ( 7 1 ) w e r e p o s i t i v e f o r L . pneumop h i l a . L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l t y p e 1 , 2 , 4 , 5was i s o l a t e d f r o m o n e s h o w e r h e a d , t h r e e f a u c e t s , a n d a h o tw a t e r t a n k ( T a b l e 4 ) . One o f f o u r c o o l i n g t o w e r s u s e d i n t h ea i r - c o n d i t i o n i n g system c o n t a i n e d L . p n e u m o p h i l as e r o g r o u p 1 . L e g i o n e l l a s p e c i e s were n o t i s o l a t e d f r o m t h ew a t e r s u p p l y f o r o n e d i a l y s i s u n i t .

DISCUSSIONA l t h o u g h l e g i o n e l l a e w er e n o t i s o l a t e d f r o m water b e f o r ei t e n t e r e d e i t h e r h o s p i t a l p r o p e r t y , p e r i o d i c s a m p l i n g w o u l db e n e e d e d t o r u l e o u t i n t e r m i t t e n t e n t r y o f l e g i o n e l l a e f r o mo u t s i d e s o u r c e s s u c h a s m u n i c i p a l water r e s e r v o i r s .L e g i o n e l l a e h a v e b e e n i s o l a t e d f r o m water t r e a t m e n t p l a n t s( 1 7 , 1 8 ) .I t i s i n t e r e s t i n g t h a t t h r e e s e r o t y p e s o f L . p n e u m o p h i l a a n da n o t h e r s p e c i e s were c o e x i s t i n g a t d i f f e r e n t s i t e s a t h o s p i t a lA , y e t t h e c a s e s were c a u s e d o n l y b y o n e m o n o c l o n a l t y p e o fL . p n e u m o p h i l a ser ogro up 1 . O n l y o n e o f f i v e c o o l i n g t o w e r sc o n t a i n e d ser ogro up 5 a s t h e p r e d o m i n a n t t y p e , w h e r e a s

ser ogro up 1 was p r e d o m i n a n t i n t h e o t h e r f o u r . P e r h a p s t h em i c r o b i a l f l o r a a n d e n v i r o n m e n t a l c o n d i t i o n s were moreo p t i m a l f o r ser ogro up 5 i n tower 3 , o r t h e c o n t a m i n a t i n g

s o u r c e o f l e g i o n e l l a e wa s d i f f e r e n t f o r t h a t t o w e r . T h ep r e d o m i n a n c e o f L . p n e u m o p h i l a am o ng o t h e r l e g i o n e l l a e i nt h e two t o w e r s i m p l i c a t e d a s t h e s o u r c e f o r s p r e a d o fl e g i o n e l l o s i s ma y b e e v i d e n c e o f i t s s u p e r i o r a b i l i t y t os u r v i v e , c o m p e t e w i t h o t h e r m i c r o b i a l f l o r a , a n d m u l t i p l y t oa c o n c e n t r a t i o n n e c e s s a r y f o r t h e t r a n s m i s s i o n o f l e g i o n e l -l o s i s .F l i e r m a n s ( 8 ) r e p o r t e d t h a t L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1( K n o x v i l l e s t r a i n ) m u l t i p l i e d a n d s u r v i v e d l o n g e r t h a n r e p -r e s e n t a t i v e s t r a i n s o f s e r o g r o u p s 2 , 3 , a n d 4 i n d i f f u s i o nc h a m b e r s a t 5 5 C . T h u s , some l e g i o n e l l a e h a v e e q u i v a l e n tv i r u l e n c e c h a r a c t e r i s t i c s , b u t r e s p o n d d i f f e r e n t l y t o e n v i r o n -m e n t a l c o n d i t i o n s . T h e a b i l i t y o f a L e g i o n e l l a s t r a i n t oc o m p e t e w i t h o t h er b a c t e r i a a n d m u l t i p l y i n p l a c e s s u c h a sc o o l i n g t o w e r s a n d h o t w a t e r t a n ks c a n b e a c r u c i a l f a c t o r i nt h e t r a n s m i s s i o n o f l e g i o n e l l o s i s .U s e o f t h e p r o t o co l r e v ea l e d t h a t L . p n e u m o p h i l as e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l t y p e 1 , 2 , 4 , 5 wa s i n t h e m a k e - u pT A B L E 4 . M o n o c l o n a l r e a c t i v i t y p a t t e r n s o f L . p n e u m o p h i l as e r o g r o u p 1 i s o l a t e s f r o m h o s p i t a l BM o n o c l o n a l r e a c t i v i t y S o u r c e o f s a m p l e a

1 , 2 , 4 , 5 1 s h o w e r h e a d3 f a u c e t s b1 h o t w a t e r t a n k1 , 4 1 s h o w e r3 f a u c e t s c1 , 4 , 6 1 f a u c e t1 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 1 s h o w e rNo r e a c t i v i t y 1 s h o w e r3 f a u c e t sa E a c h s o u r c e i s a d i f f e r e n t s a m p l e s i t e u n l e s s n o t e d o t h e r w i s e .b One i s o l a t e wa s f r o m a n a e r a t o r .c One i s o l a t e w a s f r o m a n a e r a t o r w a s h e r .d T h i s s h o w e r i s t h e same on e a l s o c o n t a i n i n g L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1w i t h a 1 , 4 r e a c t i v i t y p a t t e r n .

V O L . 5 3 , 1 9 8 7


5/5

1 4 5 8 B A R B A R E E E T A L .w a t e r f o r t o w e r s 1 a n d 2 a n d p r e s u m a b l y w a s r e s p o n s i b l e f o rs e e d i n g t h e t o w e r s . T h e s e t w o t o w e r s w e r e r e p o r t e d a s t h es o u r c e f o r t h e o u t b r e a k a t h o s p i t a l ( 1 1 ) .A l t h o u g h n o l e g i o n e l l a e w e r e i s o l a t e d f r o m c o m p r e s s e d a i rl i n e s t h a t w e r e s u p p l y i n g a i r f o r r e s p i r a t o r y t h e r a p y e q u i p -m e n t , t h e p r e s e n c e o f l e g i o n e l l a e i n t h e w a t e r s e p a r a t o r i nt h e c o m p r e s s e d a i r s y s t e m p o s e s a p o t e n t i a l h a z a r d i f am a l f u n c t i o n a l l o w s t h e e n t r y o f a e r o s o l s f r o m t h e w a t e rs e p a r a t o r s .L i m i t e d u s e o f t h e p r o t o c o l a t h o s p i t a l B d i d s h o w t h a t L .p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 m o n o c l o n a l t y p e 1 , 2 , 4 , 5 w a s p r o b -a b l y b e i n g d i s t r i b u t e d f r o m t h e h o t w a t er t a n k t o o u t l e t s ,s u c h a s t h e s h o w e r h e a d s . E p i d e m i o l o g i c d a t a h a d i m p l i -c a t e d t h e s h o w e r s a s s o u r c e s o f e x p o s u r e t o t h e a g e n t .The i s o l a t i o n o f a v a r i e t y o f l e g i o n e l l a e a t h o s p i t a l d e m o n s t r a t e d t h a t r a n d o m s a mp l i n g w i t h o u t a n e p i d e m i o -l o g i c e v a l u a t i o n a n d c o m p a r i n g i s o l a t e s f r o m t h e e n v i r o n -m e n t a n d f r o m p a t i e n t s c o u l d l e a d t o f a l s e c o n cl u s i o n s a b o u ts o u r c e s o f e p i d e m i c s t r a i n s .T h e p r o t o c o l s h o u l d b e s t r e a m l i n e d t o h a v e o n l y f i v ec a t e g o r i e s , w i t h w a t e r f r o m t h e p h a r m a c y , w h i r l p o o l s , a n do t h e r s i t e s a s o n e c a t e g o r y . A l s o , c a t e g o r y A s h o u l d i n c l u d ea w e l l , a n d h u m i d i f i e r s s h o u l d b e a d d e d t o c a t e g o r y F . H i g hp r i o r i t y f o r s a m p l i n g s h o u l d b e g i v e n t o t h e h o t w a t e r t a n k s ,o u t l e t s i n t h e r o o m s o f l e g i o n e l l o s i s p a t i e n t s , c o o l i n g t o w e rw a t e r i f i t i s p o s s i b l e t h a t a e r o s o l s o f t h i s w a t e r c o u l d h a v eb e e n b r e a t h e d b y p a t i e n t s ) , r e s p i r a t o r y t h e r a p y e q u i p m e n t ,a n d h o l d i n g t a n k s f o r w a t e r . T h e l a c k o f l e g i o n e l l o s i s c a s e sc a u s e d b y l e g i o n e l l a e o t h e r t h a n t h e c a s e i s o l a t e t y p e s ( L .p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p m o n o c l o n a l t y p e 1 , 2 , 4 , 5 ) p r e s e n t i nt h e w a t e r r e i n f o r c e s t h e n e e d f o r d o c u m e n t i n g a n e p i d e m i o -l o g i c a s s o c i a t i o n b e f o r e d i s i n f e c t i o n m e a s u r e s a r e u n d e r -t a k e n . P r u d e n t u s e o f t h e p r o t o c o l t o g a t h e r s a m p l e s i n at i m e l y m a n n e r s h o u l d s u p p o r t d a t a f r o m a n e p i d e m i o l o g i cs t u d y .

CKNOWLEDGMENTSW e t h a n k R o g e r McKinney f o r h i s w o r k o n t h e m o n o c l o n a la n t i b o d y g r o u p d e t e r m i n a t i o n s f o r L . p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 a n de p i d e m i c i n v e s t i g a t o r s B a r r y D a v i s , P a u l G a r b e , L a u r i M a r k o w i t z ,a n d M i k e L i n n a n f o r t h e i r c o n t r i b u t i o n s t o t h i s s t u d y .

L I T E R A TURE CITED1 . A r n o w , P . M . , T . C h o w , D . W e i l , E . N . S h a p i r o , a n d C .K r e t z s c h a m a r . 1 9 8 2 . N o s o c o m i a l l e g i o n n a i r e s ' d i s e a s e c a u s e db y a e r o s o l i z e d t a p w a t e r f r o m r e s p i r a t o r y d e v i c e s . J . I n f e c t . D i s .1 4 6 : 4 6 0 - 4 6 7 .2 . B o l l i n , G . E . , J . F . P L o u f f e , M. F . P a r a , a n d B . H a c k m a n . 1 9 8 5 .A e r o s o l s c o nt a i n in g L eg i o ne l la p n e u m o p h i l a g e n e r a t e d b ys h o w e r h e a d s a n d h o t - w a t e r f a u c e t s . A p p l. E nv i r o n . M i c r o b i o l .5 0 : 1 1 2 8 - 1 1 3 1 .3 . C h e r r y , W. B . , a n d R . M. M c K i n n e y . 1 9 8 1 . D i r e c t i m m u n o f l u -o r e s c e n c e t e s t s f o r d i a g n o s i s o f l e g i o n e l l o s i s . Am. J . P a t h o l .1 0 3 : 4 4 8 - 4 5 4 .4 . C i e s i e l s k i , C . A . , M. J . B l a s e r , a n d W. L . W o n g . 1 9 8 4 . R o l e o f

s t a g n a t i o n a n d o b s t r u c t i o n o f w a t e r f l o w i n i s o l a t i o n o f L e g i o n -e l l a p n e u m o p h i l a f r o m h o s p i t a l p l u m b i n g . A p p l . E n v i r o n . M i -c r o b i o l . 4 8 : 9 8 4 - 9 8 7 .5 . C o r d e s , L . G . , D . W . F r a s e r , P . S k a l i y , C . A . P e r l i n a , W. R .E l s e a , G . F . M a l l i s o n , a n d P . S . H a y e s . 1 9 8 0 . L e g i o n n a i r e s 'd i s e a s e o u t b r e a k a t a n A t l a n t a , G e o r g i a c o u n t r y c l u b : e v i d e n c ef o r s p r e a d f r o m a n e v a p o r a t i v e c o n d e n s e r . Am. J . E p i d e m i o l .1 1 1 : 4 2 5 - 4 3 1 .6 . C o r d e s , L . G . , A . M. W i e s e n t h a l , G . M. G o r m a n , J . P . P h a i r ,H . M. S o m m e r s , A . B r o w n , V . L . Y u , M. H . M a g n u s s e n , R . D .M e y e r , J . S . W o l f , K . N . S h a n d s , a n d D . W . F r a s e r . 1 9 8 1 .I s o l a t i o n o f L e g i o n e l l a p n e u m o p h i l a f r o m s h o w e r h e a d s . A n n .I n t e r n . M e d . 9 4 : 1 9 5 - 1 9 7 .7 . D o n d e r o , T . J . , R . C . R e n d t o r f f , G . F . M a l l i s o n , R . M. W e e k s ,J . S . L e v y , E . W. W o n g , a n d W . S c h a f f n e r . 1 9 8 0 . A n o u t b r e a k o fl e g i o n n a i r e s ' d i s e a s e a s s o c i a t e d w i t h a c o n t a m i n a t e d c o o l i n gt o w e r . N . E n g l . J . M e d . 3 0 2 : 3 6 5 - 3 7 0 .8 . F l i e r m a n s , C . B . 1 9 8 5 . E c o l o g i c a l n i c he o f L e g i o n e l l a p n e u m o -p h i l a , p . 7 5 - 1 1 6 . I n S . M. K a t z ( e d . ) , L e g i o n e l l o s i s . CR C P r e s s ,I n c . , B o c a R a t o n , F l a .9 . F l i e r m a n s , C . B . , W. B . C h e r r y , L . H . O r r i s o n , S . J . S m i t h ,D . L . T i s o n , a n d S . H . P o p e . 1 9 8 1 . E c o l o g i c a l d i s t r i b u t i o n o fL e g i o n e l l a p n e u m o p h i l a . A p p l . E n v i r o n . M i c r o b i o l . 4 1 : 9 - 1 6 .1 0 . F l i e r m a n s , C . B . , W. B . C h e r r y , L . H . O r r i s o n , a n d L . T h a c k e r .1 9 7 9 . I s o l a t i o n o f L e g i o n e l l a p n e u m o p h i l a f r o m n o n e p i d e m i c -

r e l a t e d a q u a t i c h a b i t a t s . A p p l . E n v i r o n . M i c r o b i o l . 3 7 :1 2 3 9 - 1 2 4 2 .1 1 . G a r b e , P . L . , B . J . D a v i s , J . S . W e i s f e l d , L . M a r k o w i t z , P .M i n e r , F . G a r r i t y , J . M. B a r b a r e e , a n d A . L . R e i n g o d . 1 9 8 5 .N o s o c o m i a l l e g i o n n a i r e s ' d i s e a s e : e p i d e m i o l o g i c d e m o n s t r a t i o no f c o o l i n g t o w e r s a s a s o u r c e . J . Am. M e d . A s s o c . 2 5 4 : 5 2 1 -5 2 4 .1 2 . G o r m a n , G . W . , J . M. B a r b a r e e , a n d J . C . F e e l e y , 1 9 8 3P r o c e d u r e s f o r t h e r e c o v e r y o f L e g i o n e l l a f r o m w a t e r . D e v e l -o p m e n t a l m a nu a l . C en t e r s f o r D i s e a s e C o n t r o l , A t l a n t a , G a .1 3 . M a n g i o n e , E . J . , R . S . R e m i s , K . A . T a i t , H . B . M c G e e , G . W.G o r m a n , B . B . W e n t w o r t h , P . A . B a r o n , A . W . H i g h t o w e r , J . M.B a r b a r e e , a n d C . V . B r o o m e . 1 9 8 5 . An o u t b r e a k o f P o n t i a c f e v e rr e l a t e d t o w h i r l p o o l u s e , M i c h i g a n , 1 9 8 2 . J . A m. M e d . A s s o c .2 5 3 : 5 3 5 - 5 3 9 .1 4 . M a r t i n , W . T . , J . M. B a r b a r e e , a n d J . C . F e e l e y . 1 9 8 4 . D e t e c t i o na n d q u a n t i t a t i o n o f L e g i o n e l l a p n e u m o p h i l a b y immunea u t o r a d i o g r a p h y , p . 2 9 9 - 3 0 0 . I n C . T h o r n s b e r r y , A . B a l o w s ,J . C . F e e l e y , a n d W. J a k u b o w s k i ( e d . ) , L e g i o n e l l a : P r o c e e d i n g so f t h e 2 n d I n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m , A t l a n t a , G e o r g i a . A m e r i -c a n S o c i e t y f o r M i c r o b i o l o g y , W as h i n g t o n, D . C.1 5 . M c K i n n e y , R . M . , W . L . T h a c k e r , D . E . W e l l s , M. C . W o n g ,W. J . J o n e s , a n d W . F . B i b b . 1 9 8 3 . M o n o c l o n a l a n t i b o d i e s t oL e g i o n e l l a p n e u m o p h i l a s e r o g r o u p 1 : p o s s i b l e a p p l i c a t i o n s i nd i a g n o s t i c t e s t s a n d e p i d e m i o l o g i c s t u d i e s . Z e n t r a l b l . B a k t e r i o l .H y g . A b t . 1 O r i g . A 2 5 5 : 9 1 - 9 5 .1 6 . N e i l l , M. A . , G . W. G o r m a n , C . G i b e r t , A . R o u s s e l , A . W .H i g h t o w e r , R . M. M c K i n n e y , a n d C . V . B r o o m e . 1 9 8 5 . N o s o -c o m i a l l e g i o n e l l o s i s , P a r i s , F r a n c e : e v i d e n c e f o r t r a n s m i s s i o nb y p o t a b l e w a t e r . Am. J . M e d . 7 8 : 5 8 1 - 5 8 8 .1 7 . V o s s , L . , K . S . B u t t o n , R . C . L o r e n z , a n d 0 . H . T u o v i n e n . 1 9 8 6 .L e g i o n e l l a c o n t a m i n a t i o n i n a p r e o p e r a t i o n a l t r e a t m e n t p l a n t . J .Am. W a t e r W o r k s A s s o c . 7 8 : 7 0 - 7 5 .1 8 . V o s s L . , K . S . B u t t o n , a n d 0 . H . T u o v i n e n . 1 9 8 5 . L e g i o n e l l a i na m e t r o p o l i t a n w a t e r d i s t r i b u t i o n s y s t e m . E n v i r o n . T e c h . L e t t .6 : 4 2 9 - 4 3 8 .

A P P L . E N V I R O N . M I C R O B I O L .

protocol for sampling environmental sites for legionella

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