protocollo ventilazione non invasiva nei neonati ncpap, bipap, nippv, hhhfnc tutor prof.f.raimondi...

ProtocolloVentilazione non invasiva nei

neonati nCPAP , BiPAP, NIPPV, HHHFNC

TutorProf.F.Raimondi & Dott.ssa Letizia Capasso

AIFDott.ssa D. Del Buono

NIV definizioneQualsiasi forma di supporto ventilatorio a pressione positiva applicato senza l’ausilio di un tubo endotracheale

L’incidenza dell’RDS L’incidenza dell’RDS è inversamente proporzionale all'età gestazionale e al peso alla nascita: - 60% EG <28 settimane - 30% EG 28 - 34 settimane - < 5% EG >34 settimaneIn Italia prevalenza stimata 30 casi su 10.000 nati

Prima applicazione in ambito neonatologico descritta sul NEJM 1971

Robbins Le basi patologiche delle malattie Nona edizione

Ventilazione meccanica non Ventilazione meccanica non

invasivainvasiva• Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)Nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)

• Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)

• Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation

(NIPPV)(NIPPV)

• Heated Humified High –Flow Nasal Cannula Heated Humified High –Flow Nasal Cannula

(HHHFNC)(HHHFNC)

• Ventilazione meccanica invasiva:Ventilazione meccanica invasiva:

complicanze• Stenosi sottoglotticaStenosi sottoglottica

• Maggior rischio infettivo Maggior rischio infettivo

• Enfisema interstizialeEnfisema interstiziale

• Displasia broncopolmonareDisplasia broncopolmonare

Ventilazione meccanica non invasiva: Ventilazione meccanica non invasiva:

PERCHÉ ? PERCHÉ ?

Moretti C. Disturbi respiratori del neonato

Fornisce una pressione positiva continua per via nasale consentendo di:• stabilizzare le vie aeree • favorire il reclutamento alveolare CFR • garantire un’adeguato scambio gassoso con riduzione del lavoro respiratorio

nCPAPnCPAP Nasal Continuous Positive Airway Nasal Continuous Positive Airway PressurePressure

Dispositivi di interfacciaDispositivi di interfaccia•Cannule binasali corte •Maschera nasale•Cannula nasofaringea

nCPAP alla nCPAP alla Nascita Nascita

CPAP PRECOCE A TUTTI I PRETERMINE ELBW ( ≤30 W EG) ,con successiva selettiva somministrazione di surfattanterisulta in minore tasso di BPD/Morte quando paragonata al trattamento profilattico con surfattante (RR 1.12 CI 1.02-1.24 P<0.05)**

Liv Evidenza 1

Pretermine trattati con early CPAP non sono a rischio di outcome avversi se trattamento con surfattante è ritardato o non somministrato

Liv Evidenza 1

Early CPAP può condurre a una riduzione della durata della VM e della terapia corticosteroidea post natale

Liv Evidenza 1

Quando è necessario un supporto respiratorio con Ventilatore, la precoce somministrazione di surfattante seguita da rapida estubazione è preferibile(INSURE)

Liv Evidenza 1

nCPAP alla nCPAP alla Nascita Nascita

ConclusioniConclusioni

•Farmacoeconomia : i costi del surfattante (Costo due fl 1,5 ml 80 mg/ml

1.280,32 euro)

•Risorse: Intubazione e VM non disponibili in tutti i punti nascita

• Morbidità e Mortalità a breve termine (riduzione durata VM ,

BPD E morte ) e a lungo termine

CPAP precoce è una strategia efficace e sicura nella prematurità estrema

≤30 w EG

alla stregua della somministrazione profilattica di surfattante associata alla

VM

CPAP se applicata con 5 cm H2O in postestubazione riduce rischio di reintubazione (A) nCPAP come metodica di post nCPAP come metodica di post estubazioneestubazione

IN PRATICA CPAP ALLA NASCITA : A Chi

Drive respiratorio-/+ Età gestazionale , storia prenatale

1)Score di JobeBad Infant: senza drive respiratorio (spesso <25 wEG e/o storia prenatale negativa )

Marginal infant:drive respiratorio + (≥25 wEG e/o storia prenatale negativa) CPAP ed eventualmente INSURE

Good infant: drive respiratorio +, ≥ 25 wEG, storia prenatale + CPAP

?

Score di Silverman e Andersen

per la valutazione del distress respiratorio nel neonatoParametro 0 punti 1 punto 2 punti

Retrazione toracica

Sincrona minima depressione, l’addome si espande

movimento ondoso

Retrazioni intercostali

Assenti appena visibili marcate

Retrazione al giugulo

Assente appena visibile marcata

Alitamento delle pinne nasali

Assente appena visibile marcato

Gemito espiratorio

Assente udibile con fonendoscopio

udibile con le orecchie

Come valutare RDSCome valutare RDS : : ClinicaClinica

4-6:lieve- moderato

>6 grave

STADIO CARATTERISTICHE:

1 Opacità granulare disseminata e broncogramma aereo centrale.

2 Opacità parenchimali più nette e broncogramma più esteso e visibile.

3 Opacità più estese e confluenti.

4 Opacità diffusa e omogenea del polmone che maschera anche la silhouette cardiaca.

Come valutare RDS Come valutare RDS ::RadiologiaRadiologia

A) EAB : valori accettabiliPh> 7.2 PaO2 >50-60 mmHg con FiO2<.40 PaCo2 <55-65 mmHg

B)Entità DR: PaO2/Fi O2 <0.75 patologico <0.3 severa insufficienza respiratoria

Come valutare RDS Come valutare RDS : : Scambio Gas Scambio Gas EmaticiEmatici

Quanto tempo monitorare strettamente il marginal

infant?

“in fase precoce dell’RDS ”

Come procedere: Surfattante con metodo INSURE

Indicazioni:

In Sala Parto

Early CPAP a tutti i pretermine≤ 30 w EG con buon drive respiratorio,

e in tutti i pretermine>30 w EG con RDS Livello evidenza 1 (A)

Trattamento RDS neonatale lieve/moderato Score Silverman <6, FiO2 <0.4 , ph>7.2 pCO2 <65 buon drive respiratorio (A)

Postestubazione

con PEEP ≥5 cmH20 (A)

nCPAP:nCPAP:

Parametri:Iniziare con 4-6 cm H20 poi personalizzare in base della risposta clinica.Flusso 8-12 lt/min FiO2 tale da avere PaO2 50-60 mmHg e SaO2 90-95% (A)

Criteri di fallimento CPAP:• FiO2>0.4 • Acidosi respiratoria ph<7.2 pCO2 >65 mmHg• Crisi di apnea/bradicardia >2-3 episodi per ora in paziente in trattamento con caffeina•Desaturazioni frequenti Sa02<85%: ≥ 3 episodi/h che non rispondono all’ FiO2•Peggioramento clinico -Rds grado moderato-grave : Score Silverman>6

Quando svezzare: ridurre progressivamente i valori della PEEP e della FiO2e sospendere per valori <4 cmH20 e FiO2 <0.30

Sala Parto: SLI Sustained Lung Inflaction SLI Sustained Lung Inflaction

Procedura che applica una Pressione di Picco Inspiratorio (PIP) alla nascita + 25 cmH2O per 15 secondifavorisce il reclutamento alveolare e la creazione di una CFR

Per evitare collasso polmonare al termine espirazione viene applicata una Pressione di Fine Espirazione (PEEP ) +5 cm H2O

Il dispositivo ottimale è il T-PieceVa collegato a maschera o tubo et

Genera un Gradiente di Pressione che simula la fisiologia dei primi respiri del nato a termine e permette la Clearance liquido endoalveolare

SLI+PEEP

Ripetibile se persiste insufficienza respiratoria

FiO2 0.21-0.40

La rapida risalita della FC e della SaO2 sono indici di efficacia della procedura

Novit

à

SLI: Le evidenze SLI: Le evidenze

Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)Fornisce due livelli di pressione continua alle vie aeree,

quello superiore (IPAP) e quello inferiore (EPAP), che ciclano a

tempo,

generando così, tramite il differenziale pressorio (delta P),

un volume corrente che migliora il reclutamento alveolare.

Il paziente respira spontaneamente sui due livelli di pressione

Passaggio può essere sincronizzato a seconda del dispositivo

impiegato

Il setting iniziale consigliato è il seguente: EPAP 4-6 cmH2O IPAP 8-10 cmH2O Ti 1 sec (max o.7 - 1 sec) FR 20-30 atti/min

Indicazioni:•Rescue dal fallimento INSURE in neonati EG<32 w o <1500gr dopo fallimento INSURE prima di ricorrere alla VMStudio su 60 bambini 22 controlli vs 38 casi

•RDS di grado lieve /moderato 1° scelta e riduce la durata del supporto, l’O2 dipendenza e i giorni di ricovero vs CPAP

Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)

Lista et al

Piccoli studi

Bassa potenza

RDS di grado moderato /grave

Indicazioni:

Bilevel Pressure airways positive (BiPAP)

non ci sono vantaggi INSURE/NBiPAP rispetto a INSURE/NSIPPV

Nasal Intermittent positive pressure ventilation Nasal Intermittent positive pressure ventilation

(NIPPV)(NIPPV)Aggiunge alla CPAP degli atti respiratori meccanici intermittenti a controllo di pressione ciclati a tempo

Favorisce reclutamento alveolare e la stabilizzazione del polmone

• Vt Vm MAP SaO2 • asincronia movimenti toraco addominali, le apnee, lo sforzo respiratorio mediante l’insufflazione intermittente del faringeSi imposta una FR di base , una PIP , una PEEP, un Ti e un Flusso

RDS del prematuro grado lieve /moderato

Nasal Intermittent positive pressure ventilation Nasal Intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)(NIPPV)

Prima forma di assistenza in neonati pretermine riduce necessità di ventilazione meccanica a 72 h

Indicazioni:

•RDS di grado moderato /grave


Indicazioni:

INSURE seguita da NIPPV vs INSURE seguita da nCPAP non differenza

•Apnea della prematurità frequente o grave (3-4 episodi/ora oppure >20 sec)


Indicazioni:

Più efficace della CPAP senza influenzare outcome a lungo termine


Indicazioni:

•Assistenza ventilatoria post-estubazione

La NIPPV sincronizzata riduce rischio fallimento all’estubazione del 32% rispetto alla CPAP con NNT 3 (A)

Criteri di fallimento NIPPV e reintubazione

Quando svezzare dalla NIPPV

Heated Humified High Flow Nasal Cannula Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)(HHHFNC)La maschera nasale della CPAP causa complicazioni traumatiche e limita l’interazione con i genitori

lavoro respiratorio e resistivoImprevedibiltà PEEP

Le naso-cannule con flussi Ф> 2 lpm generano una Pressione di Fine Espirazione(PEEP) Relazione lineare tra Ф e PEEP tale che per Ф =8 lpm la PEEP ~ 4-6 cmH20

Formula di Wilkinson: pressione (cmH2O)= 2.6+0.8* (Ф lpm) -1.4* (kg)

A parità di Ф le variabili che influenzano la PEEP sono

1)Peso neonato 2) Perdite da narici e bocca Ma l’ PEEP resta imprevedibile quindi

Garanzia di sicurezza è diametro cannule nasali 50-60% delle

narici

tollerabilità, interazioni, economia,

facilità impiego traumi,

Heated Humified High Flow Nasal Cannula Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)(HHHFNC)

Indicazioni:Trattamento primario RDS o postestubazione:

RCT 432 n 28-42 wEG >1000 gr; = CPAP

No differenze significative nel tasso fallimento e intubazione a 72 ore e negli effetti collaterali

Heated Humified High Flow Nasal Cannula Heated Humified High Flow Nasal Cannula (HHHFNC)(HHHFNC)

FLUSSI Per bambini tra 1- 2 kg : 3 lpm tra 2-3 kg: 4 lpm > 3 kg: 5 lpmAumento massimo di 3 lpm per fascia di peso (aumentare di 1 lpm quando FiO2 >10% o PCO2 >10 mmHg )

Impostazioni HHHFNC:

SVEZZAMENTO: ridurre di 0.5-1 lpm se FiO2<0.30 e PCO2 <55mmHg e SaO2 tra 90-95% per almeno 4 ore e in assenza di segni di RDS

SOSPENSIONE: flusso <2 lpm

CRITERI DI FALLIMENTO : stessi che per la CPAP

DIAMETRO NASOCANNULE : Garanzia di sicurezza :50-60% delle narici

FORNIRE GAS UMIDIFICATI E RISCALDATI

Flow ChartFlow ChartNIV alla nascita NIV alla nascita

Pretermine ≤30 w EG

Drive insufficiente e/oFC<100 e/o no

profilassi CS materna

Drive presente e FC >100 e Profilassi Cs materna+/-

Valutazione Drive

respiratorio FC Storia fetale

CPAP / NIPPV con

FiO2 tale da SpO2 target

INSURE + CPAP /NIPPV

Bad Infant

si

CPAP /NIPPV

FiO2>0.4 - ph<7.2 pCO2 >65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina-Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2--Silverman>6

no

Good +/marginal -

Flow ChartFlow ChartNIV trattamento NIV trattamento RDS RDS

Drive insufficiente e/oFC<100

Drive presente e FC >100

Valutazione Drive respiratorio

FC con Silverman>6

CPAP / NIPPV /HHHFNC/BIPAPcon FiO2 tale

da SpO2 90-95%

INSURE + CPAP

/NIPPV/HHHFNC

SIN

O

CPAP /NIPPV /HHHFNC/BIPAP

Pretermine >30 w EG

FiO2>0.4 - ph<7.2 pCO2 >65 - crisi di apnea/bradicardia >2 3 episodi/h con caffeina-Desaturazioni frequenti <85% ≤ 3/h che non rispondono all’aumento della FiO2-Ecografia Polmonare Silverman>6

Criteri di svezzamento Criteri di svezzamento

ridurre progressivamente i valori quandoFR <20 (NIPPV)PIP≤14 cm<H20 (NIPPV)PEEP ≤ 4 cmH20FiO2 ≤0,3 con SaO2 90-95%EAB ph>7.2 PCO2<55 mmHgSilverman<4 Φ<2 lpm (HHHFNC)

protocollo ventilazione non invasiva nei neonati ncpap, bipap, nippv, hhhfnc tutor prof.f.raimondi...

Documents