protocolo pancreatitis

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UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLOGICAS “DR. IGNACIO CHAVEZ” Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General De Zona #4. Zamora Michoacán PROYECTO DE INVESTIGACIÓN “CONGRUENCIA CLINICO DIAGNOSTICA DE PANCREATITIS AGUDA, ESTUDIO RETROSPECTIVO JULIO 2012-JUNIO 2013, HGZ 4” REYNALDO LEÓN RIOS IGNACIO MARTINEZ SOTO JUAN JOSÉ GONZALEZ ROJAS BRIANDA YERALDI OLIVARES LOPEZ JOSE CARMEN MARTINEZ SERRANO GABRIEL ALMANZA ESPINOZA 1

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Protocolo de estudio sobre pancreatitis aguda

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UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLOGICAS

“DR. IGNACIO CHAVEZ”

Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General De Zona #4. Zamora Michoacán

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

“CONGRUENCIA CLINICO DIAGNOSTICA DE PANCREATITIS AGUDA, ESTUDIO RETROSPECTIVO JULIO 2012-JUNIO 2013, HGZ 4”

REYNALDO LEÓN RIOSIGNACIO MARTINEZ SOTO

JUAN JOSÉ GONZALEZ ROJASBRIANDA YERALDI OLIVARES LOPEZJOSE CARMEN MARTINEZ SERRANO

GABRIEL ALMANZA ESPINOZA

ACESOR:

1

INDICE

INTRODUCCIÓN

1.- DEFINICIÓN……………………………………………………………….............10

2.- ANTECEDENTES HISTÓRICOS……………………………………………......12

3.- EPIDEMIOLOGÍA………………………………………………………………….13

3.1.-MUNDIAL………………………………………………………………….15

3.2.-EUROPA…………………………………………………………………..17

3.2.1.- Norte de Europa. ……………………………………………………...173.2.1.1.-Dinamarca…………………………………………………………….173.2.1.2.-Finlandia……………………………………………………………...173.2.1.3.-Islandia………………………………………………………………..183.2.1.4.-Suecia. ………………………………………………………………..18

3.2.2.- Europa Occidental…………………………………………………….193.2.2.1.-Gran Bretaña (Reino Unido). ………………………………………193.2.2.2.-Bélgica. ……………………………………………………………….203.2.2.3.-Francia. ……………………………………………………………….203.2.2.4.-Irlanda. ………………………………………………………………..203.2.2.5.-Luxemburgo. …………………………………………………………213.2.2.6.-Mónaco. ………………………………………………………………223.2.2.7.-Países Bajos (Holanda). …………………………………………....223.2.2.8.-Gales. …………………………………………………………………223.2.2.9.- Escocia……………………………………………………………….22

3.2.3 Europa Central. …………………………………………………………223.2.3.1.-Austria. ………………………………………………………………..223.2.3.2.-República Checa. ……………………………………………………223.2.3.3.-Alemania. ……………………………………………………………..233.2.3.4.-Hungría. ………………………………………………………………233.2.3.5.-Liechtenstein. ………………………………………………………...233.2.3.6.-Polonia. ……………………………………………………………….233.2.3.7.-Eslovaquia. …………………………………………………………...233.2.3.8.-Eslovenia. …………………………………………………………….233.2.3.9.-Suiza. ……………………………………………………………….24

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3.2.4.-Europa del Este. ……………………………………………………..243.2.4.1.-Belarús. ……………………………………………………………..243.2.4.2.-Estonia. ……………………………………………………………..243.2.4.3.-Letonia. ……………………………………………………………..243.2.4.4.-Lituania. …………………………………………………………….243.2.4.5.-Rusia. ………………………………………………………….........243.2.4.6.-Ucrania. ……………………………………………………………..24

3.2.5.-Europa del suroeste. …………………………………………………253.2.5.1.-Azerbaiyán. …………………………………………………………253.2.5.2.-Portugal. …………………………………………………………….253.2.5.3.-España. ……………………………………………………………..253.2.5.4.-Georgia. …………………………………………………………….25

3.2.6.-Sur de Europa. ……………………………………………………….253.2.6.1.-Italia…………………………………………………………………..25 3.2.6.2.-Grecia………………………………………………………………...25

3.2.7.-Sudeste de Europa…………………………………………………..26 3.2.7.1.-Albania……………………………………………………………....263.2.7.2.-Bosnia y Herzegovina……………………………………………..26 3.2.7.3.-Bulgaria……………………………………………………………...26 3.2.7.4.-Croacia………………………………………………………………263.2.7.5.-Macedonia…………………………………………………………..263.2.7.6.-Rumania…………………………………………………………….263.2.7.7.-Serbia y Montenegro……………………………………………... 26

3.3.-ASIA………………………………………………………………………27

3.3.1.- Norte de Asia…………………………………………………………273.3.1.1.-Mongolia……………………………………………………………..27

3.3.2.-Asia Central……………………………………………………………27 3.3.2.1.-Kazajstán……………………………………………………………..27 3.3.2.2.-Tayikistán……………………………………………………………..273.3.2.3.-Uzbekistán………………………………………………………….. 27

3

3.3.3.-Asia Oriental………………………………………………………….. 273.3.3.1.-China………………………………………………………………....273.3.3.2.-Hong Kong. ………………………………………………………….273.3.3.3.-Japón…………………………………………………………………283.3.3.4.-Macao………………………………………………………………...283.3.3.5.-Corea del Norte……………………………………………………..283.3.3.6.-Corea del Sur. ……………………………………………………....283.3.3.7.-Taiwán………………………………………………………………..28

3.3.4.- Suroeste de Asia……………………………………………………..283.3.4.1.-Turquía……………………………………………………………….28

3.3.5.- Sur de Asia……………………………………………………………283.3.5.1.-Afganistán……………………………………………………………283.3.5.2.-Bangladesh………………………………………………………….293.3.5.3.-Bhután. ………………………………………………………………293.3.5.4.-India…………………………………………………………………..293.3.5.5.-Pakistán………………………………………………………………293.3.5.6.-Sri Lanka……………………………………………………………..29

3.3.6.-Asia del Sudeste……………………………………………………….29 3.3.6.1.-Timor Oriental………………………………………………………..29 3.3.6.2.-Indonesia………………………………………………………….......303.3.6.3.-Laos……………………………………………………………………303.3.6.4.-Malasia………………………………………………………………...303.3.6.5.-Filipinas………………………………………………………………..303.3.6.6.-Singapur……………………………………………………………….303.3.6.7.-Tailandia……………………………………………………………….30 3.3.6.8.-Vietnam………………………………………………………………...30

3.3.7.- Medio Oriente………………………………………………………….313.3.7.1.-Franja de Gaza……………………………………………………….31 3.3.7.2.-Irán……………………………………………………………………..31 3.3.7.3.-Irak……………………………………………………………………..313.3.7.4.-Israel………………………………………………………………….31 3.3.7.5.-Jordania……………………………………………………………...313.3.7.6.-Kuwait………………………………………………………………..31

4

3.3.7.7.-Líbano………………………………………………………………..313.3.7.8.-Arabia Saudita……………………………………………………...323.3.7.9.-Siria…………………………………………………………………..323.3.7.10.-Emiratos Árabes Unidos…………………………………………323.3.7.11.-Ribera Occidental………………………………………………....323.3.7.12.-Yemen……………………………………………………………....32

3.4.-ÁFRICA…………………………………………………………………..32

3.4.1.-África del Norte………………………………………………………..32 3.4.1.1.-Egipto………………………………………………………………...32 3.4.1.2.-Libia…………………………………………………………………..32 3.4.1.3.-Sudán. ……………………………………………………………….33

3.4.2.-África Occidental………………………………………………………333.4.2.1.-Congo Brazzaville…………………………………………………...333.4.2.2.-Ghana. ……………………………………………………………….333.4.2.3.-Liberia………………………………………………………………....333.4.2.4.-Níger…………………………………………………………………..33 3.4.2.5.-Nigeria. ……………………………………………………………….333.4.2.6.-Senegal……………………………………………………………….33 3.4.2.7.-Sierra Leona………………………………………………………….34

3.4.3.-África Central…………………………………………………………...343.4.3.1.-República Centroafricana. ………………………………………….343.4.3.2.-Chad…………………………………………………………………...343.4.3.3.-Congo Kinshasa……………………………………………………...343.4.3.4.-Rwanda. ………………………………………………………………34

3.4.4.-África Oriental…………………………………………………………..34 3.4.4.1.-Etiopía…………………………………………………………………34 3.4.4.2.-Kenya. ………………………………………………………………...353.4.4.3.-Somalia………………………………………………………………..35 3.4.4.4.-Tanzania………………………………………………………………35 3.4.4.5.-Uganda………………………………………………………………35

5

3.4.5.-África del Sur…………………………………………………………..353.4.5.1.-Angola………………………………………………………………...353.4.5.2.-Botswana……………………………………………………………..35 3.4.5.3.-Sudáfrica……………………………………………………………...353.4.5.4.-Swazilandia…………………………………………………………..363.4.5.5.-Zambia………………………………………………………………...363.4.5.6.-Zimbabwe……………………………………………………………..36

3.5 Oceanía…………………………………………………………………….36

3.5.1.-Australia…………………………………………………………………363.5.2.-Nueva Zelanda…………………………………………………………363.5.3.-Papúa Nueva Guinea………………………………………………….36

3.6.-AMÉRICA………………………………………………………………….36

3.6.1.-América Central………………………………………………………...363.6.1.1.-Belice…………………………………………………………………..363.6.1.2.-Guatemala……………………………………………………………..373.6.1.3.-Nicaragua……………………………………………………………...37

3.6.2.-Caribe…………………………………………………………………….373.6.2.1.-Puerto Rico……………………………………………………………37

3.6.3.-América del Sur…………………………………………………………373.6.3.1.-Brasil……………………………………………………………………373.6.3.2.-Chile……………………………………………………………………373.6.3.3.-Colombia………………………………………………………………373.6.3.4.-Paraguay………………………………………………………………383.6.3.5.-Perú…………………………………………………………………….383.6.3.6.-Venezuela……………………………………………………………..38 3.6.3.7.- Panamá……………………………………………………………….38

3.6.4.-América del Norte……………………………………………………….393.6.4.1.-EE.UU…………………………………………………………………..393.6.4.2.-Canadá……………………………………………………………........403.6.4.3.-México…………………………………………………………………..40

4.- ETIOLOGIA, AGENTE CAUSAL………………………………………………….42

6

4.1.- Litiasica…………………………………………………………………424.1.1.- Teoría del canal común…………………………………………….424.1.2.- Teoría obstructiva…………………………………………………...424.1.3.- Teoría del reflujo…………………………………………………….434.1.4.- Factores asociados…………………………………………………43

4.2.- Alcohólica………………………………………………………………44

4.3.- Origen metabólico……………………………………………………..484.3.1.- Hiperlipidemia……………………………………………………….484.3.2.- Hipercalcemia……………………………………………………….48

4.4.- Origen traumático……………………………………………………..494.4.1.-Secundaria a colangiopancreatografía endoscópica retrograda…………………………………………………………………….49

4.5.- Origen canalicular…………………………………………………….49

4.6.- Drogas asociadas…………………………………………………….50

4.7.- Infecciosa………………………………………………………………51

5.- HUÉSPED……………………………………………………………………….52

5.1.-ANATOMÍA……………………………………………………………..52

5.2.-EMBRIOLOGÍA………………………………………………………...54

5.3.-FISIOLOGÍA……………………………………………………………55

5.4.-HISTOLOGÍA…………………………………………………………..62

5.5.-ANATOMÍA PATOLÓGICA…………………………………………..62

5.6.-FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………….63

5.7.-MANIFESTACIONES CLÍNICAS……………………………………67

5.8.-DIAGNÓSTICO………………………………………………………..715.8.1.- HIPERAMILAZEMIA………………………………………………715.8.2.- PANCREATITIS AGUDA CON NORMOAMILAZEMIA………..725.8.3.- HIPERAMILAZEMIA CRÓNICA SIN PANCREATITIS AGUDA…745.8.4.- ELASTASA PANCREATICA………………………………………...775.8.5.- POTEÍNA ESPECÍFICA PANCREATICA………………………….775.8.6.- HIPERGLUCEMIA……………………………………………………785.8.7.- HIPOCALCEMIA……………………………………………………...78

7

5.8.8.- PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA……………………………...785.8.9.- HIPERTRIGLICERIDEMIA…………………………………………..785.8.10.- IMAGEN……………………………………………………………...795.8.10.1.- RADIOGRAFÍAS………………………………………………….795.8.10.2.- ULTRASONIDO…………………………………………………...795.8.10.3.- TOMOGRAFÍA COMPUTADA…………………………………..795.8.11.- BIOPSIA……………………………………………………………...815.8.12.- CRITERIOS PARA PANCREATITIS GRAVE……………………81

5.9.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL………………………………………..82

5.10.- EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES……83

5.11.-TRATAMIENTO…………………………………………………………86

5.12.-MORTALIDAD…………………………………………………………..90

5.13.-CRITERIOS PRONOSTICOS…………………………………………91 5.13.1.-CRITERIOS DE RANSON…………………………………..91

5.13.2.-CRITERIOS DE IMRIE……………………………………….945.13.3.-CRITERIOS DE GLASGOW………………………………...96

6.- MEDIO AMBIENTE………………………………………………………………..986.1.-ECONOMÍA.….…………………………………………………………...986.2.- AMBIENTE SOCIAL………..…………………………………………...99

7. HIPÓTESIS………………………………………………………………………….101

8.OBJETIVOS…………………………………………………………………………102

9.- JUSTIFICACIÓN…………….……………………………………………………...103

10.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………….104

11.- MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………………105

12. RESULTADOS…………………………………………………………………….106

13. DISCUSIÓN……………………………………………………………………….111

14.CONCLUSIÓN …………….…………………………………………………….....114

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INTRODUCCIÓN

En este proyecto de investigación se hablara sobre las diferentes definiciones para la pancreatitis aguda según diferentes autores, aunque se sabe que la pancreatitis aguda es la inflamación de esta glándula, de evolución corta, con diferentes manifestaciones a corto plazo, que puede evolucionar a la cronicidad, también se hablara sobre los antecedentes históricos y hechos que han transcurrido en el tiempo alrededor de esta entidad patológica, se hablara sobre la epidemiologia de esta enfermedad, según diversos autores en diferentes zonas del planeta, de acuerdo a estudios de investigación sobre esta enfermedad, también se hablara sobre las diferentes etiologías de esta enfermedad, analizando los diferentes agentes causales que la provocan y recalcando algunos que se consideran evitables, hablaremos sobre el huésped en el que radica esta enfermedad describiendo su anatomía, embriología, fisiología, histología, la anatomía patológica de esta enfermedad, asi como su fisiopatología, las diferentes manifestaciones clínicas encontradas, asi como los diferentes métodos diagnósticos, se hablara sobre el diagnóstico diferencial que se debe analizar ante una sospecha de esta entidad, también se hablara sobre los diferentes métodos de tratamiento empleados para esta patología, se señalara la mortalidad y los criterios pronósticos propuestos por diferentes autores, asi se planteara una hipótesis y objetivos, en el que se estudiaran los casos presentados en el IMSS HGZ 4 de la ciudad de Zamora Mich. Presentados de abril del 2012 a junio 2013.

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1.- DEFINICIÓN

Otiniano Alvarado señala que la pancreatitis aguda es una inflamación no infecciosa del páncreas y que la presentación clínica varia entre un trastorno leve que se resuelve de manera espontanea y una enfermedad rápidamente mortal, la gravedad de la inflamación local y las complicaciones generales se relaciona con la regulación creciente excesiva de las citoquininas y las funciones de los leucocitos polimorfonucleares, magnitud de la necrosis del parénquima pancreático y contaminación bacteriana de la necrosis.

Por otro lado Merlich señala que la pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas que cursa con distinto grado de afectación, tanto en la glándula como en los tejidos vecinos o en otros órganos distantes, y que en los casos más graves puede condicionar un fallo multiorgánico.

Alfredo Scelza señala que es un proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que puede comprometer por contigüidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.

Calixto Cifuentes et al señala que es un proceso Inflamatorio agudo y difuso del páncreas producido por la activación intraparenquimatosa de enzimas digestivas, caracterizado por edema y pérdida de líquidos en la forma leve hasta hemorragia y necrosis en la grave, por otro lado Bradley EL indica que la pancreatitis aguda (PA) es una inflamación debida a menudo a violentos procesos del páncreas con afectación frecuente de tejidos regionales y sistemas de órganos a distancia.

Daniel Etxeberria Lekuona et al señalan que la pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos, con lesión tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria sistémica y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgánicos distantes, sugiere que la pancreatitis se clasifica como aguda a menos que existan hallazgos por tomografía computarizada (TC) o por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de pancreatitis crónica y que la pancreatitis aguda es habitualmente un proceso reversible, también señala que durante un ataque agudo es posible que las funciones pancreáticas exocrina y endocrina sean anormales y que la función endocrina retorna a la normalidad poco después de la fase aguda, en tanto que la exocrina puede requerir un año para recuperarse por completo.

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Según Beltrán C, et al, la pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo, acompañado de necrosis pancreática en las formas más graves, con compromiso de tejidos adyacentes (grasa) y órganos vecinos y eventualmente con formación de colecciones líquidas , en las formas más severas la enfermedad tiene compromiso multisistémico y añade que se produce por activación intracelular (intraacinar) de enzimas pancreáticas, especialmente proteolíticas (tripsina) que generan autodigestión de la glándula y que una vez recuperado el paciente, en la mayoría de los casos queda sin secuelas funcionales ni histológicas.

Skipworth J. et al al igual que Rosa Evelia Junquera Trejo et al señalan que la pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas y puede ser edematosa (leve) o necrotizante (severa); representa un reto diagnóstico en pacientes con dolor abdominal y, en caso de complicaciones eleva la morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios, por otro lado Louis U. Sakorafas indica que la pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria en la que se desarrolla una cascada compleja de eventos inmunológicos los cuales no solo afectan la patogénesis sino también el curso de la enfermedad.

Vilar P, García J señala que la pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria, originada por la activación, liberación intersticial y autodigestión de la glándula por sus propias enzimas, por otro lado Steinberg W et al añade que la pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio que se produce en el órgano normal y que se diagnostica principalmente por dolor abdominal agudo asociado con un aumento concomitante de la amilasa sérica y concentraciones de lipasa.

Luis Burgos señala que la pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas que también puede comprometer estructuras del área peripancreática y en algunas oportunidades se complica con trastornos de órganos y sistemas distantes en el que las células acinares inician un complejo proceso de activación y liberación de enzimas pancreáticas, proceso que finalmente termina en la llamada autodigestión del páncreas y también indica que la pancreatitis aguda leve se caracteriza por presentar edema intersticial del parénquima pancreático como principal hallazgo anatomopatológico y evoluciona en forma leve o moderada y la recuperación a la normalidad no presenta grandes contratiempos, asi la pancreatitis aguda grave es de evolución grave y de rápida instalación en la que hay necrosis pancreática y se complica con formación de pseudoquistes y abscesos pancreáticos, desarrolla fallas orgánicas, demostradas por los criterios de gravedad de Ranson (3 o más puntos) y por la evaluación Apache II (8 o más puntos).

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Fresenius Kabi señala que la pancreatitis es una inflamación del páncreas que se caracteriza por edema, exudado celular y necrosis grasa y que el estado nutricional del paciente con pancreatitis dependerá de la duración de la enfermedad, la severidad de la misma y la etiología que ha conducido al desarrollo de la enfermedad, para Sarles H et al la pancreatitis aguda se define como el proceso inflamatorio del páncreas que se resuelve con recuperación funcional y anatómica completa.

Sacristán D. añade que la patología que afecta con más frecuencia y severidad al páncreas es la pancreatitis aguda y que esta se define como un proceso inflamatorio del tejido pancreático que puede estar seguida de la restitución clínica y biológica de dicha glándula si la causa primaria es eliminada.

2.- ANTECEDENTES HISTORICOS

Alfredo Scelza informa que Herophilus 300 AC hace el descubrimiento del páncreas, Andreas Vesalius en 1541 realiza la primera ilustración del páncreas.

Añade que en 1642 Johan Wirsung describe el conducto que lleva su nombre, Abraham Vater describe la papila duodenal en 1720, Alexander Danilevsky en 1862 descubre la tripsina, Wilhem Kuhne en 1867 la aísla y nombra la principal proteína digestiva del páncreas la “tripsina” y acuño el termino enzima, Rudolf Heidenhaim descubrió y público en 1875 el ciclo secretorio de la célula acinar pancreática, W. Balser en 1882 describió la necrosis grasa intrabdominal, siendo Robert Langerhans quien la relaciono a la pancreatitis, la primera descripción de la pancreatitis se le atribuye a Reginal Fitz en 1889, Hans Chiari en 1896 observo durante autopsias la ocurrencia frecuente de necrosis pancreática, interpretándola como una autodigestión sugiriendo que la misma era la clave para comprender la pancreatitis aguda y crónica, la primera cirugía “terapéutica” en la pancreatitis aguda fue realizada en 1894 por W. Korte en Berlin. Bernard Riedel realiza la clásica descripción de esta enfermedad en 1896 y añade “ ... la más terrible de todas las calamidades que pueden ocurrir en relación con las vísceras abdominales. Lo repentino de su inicio, la agonía ilimitable que la acompaña y la gran mortalidad hacen que sea la más formidable de las catástrofes ... ” B. Moynihan 1925.Minoti V señala que en 1878 Friedreich señalo la asociación entre el abuso del alcohol y la lesión pancreática.

Chavez M en su trabajo: “Historia del páncreas y de la evolución de los conceptos y la clasificación de la pancreatitis” señala que la primera descripción del páncreas se atribuye a Herófilo, en la antigüedad, las enfermedades inflamatorias del

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páncreas eran llamadas “cirrosis” del páncreas (término de Galeno), Classen en 1842 precisó el anatomoclínico de las pancreatopatías agudas, Rokitansky la supurada, Friedreich en 1878 confirmó la influencia del alcohol en la pancreatitis y propuso el término “páncreas del alcohólico”, Prince (1882) fue el primero en describirla asociación entre cálculos biliares y pancreatitis aguda, en 1889, Reginald H Fitz, patólogo de la Universidad de Harvard, publicó en Boston Medical and Surgical Journal la primera descripción de la pancreatitis en lengua inglesa, añadiendo a las formas hemorrágicas y supuradas de Rokitansky, la forma gangrenosa y la diseminación de la necrosis adiposa, en diversas ocasiones se han reunido para crear un consenso internacional en pancreatitis: Marsella 1963, Cambridge 1983, Marsella 1984, Roma 1988, Atlanta 1992 y Tokio 2007.

Rosa Evelia Junquera Trejo señala que el primer descubrimiento verdadero de la función del páncreas en la digestión fue hecha por Claude Bernard (1813- 1878), los primeros casos de necrosis aguda del páncreas fueron descritos por Aubert (1578- 1579), Ehurnius (1599), Schenkius (1600) y Greisel (1673), los de absceso pancreático por Tulpius (1614), Portal (1804), Percival (1856) y Becourt (1830). Morgagni (1761) descubre durante una autopsia el primer pseudoquiste del páncreas, Classen (1842) precisó el diagnóstico anatomoclínico de las pancreatopatías agudas, En 1869, Paul Langherhans, cuando todavía era un estudiante de medicina, publicó su tesis «Contribución a la Anatomía Microscópica del Páncreas», mediante estudios de tinción y transiluminación fue el primero en describir la estructura del tejido de los islotes, al cual Láguese, en 1893, llamó islotes de Langherhans, añade que en 1882, Kuhne y Lea describieron la red capilar que rodea las células de los islotes, señala que en 1902, Láguese describió en detalle las características histológicas de los islotes preservados en el páncreas atrofiado después de ligar el conducto, indica que Chiari (1896) estipuló por vez primera que la pancreatitis necrotizante es producida por la autodigestión del órgano por sus propias enzimas, agrega que Opie (1901) propone su teoría del «canal común», sugiriendo que un cálculo puede producir obstrucción de la ampolla de Vater, permitiendo que la bilis refluya del conducto biliar común hacia el conducto pancreático, señala que Elman en 1927, cuando aún era residente de cirugía, descubrió la prueba de la amilasa sérica y con ello la más grande contribución al diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda.

Tran DD señala que el páncreas se mantuvo escondido en el retroperitoneo hasta que Wirsung, en el siglo XVII describió el conducto principal de este órgano, en 1884 Billroth fue el primero en realizar una pancreatectomía por cáncer, el conocimiento de la pancreatitis aguda inicia con el trabajo de Fitz, hace ya más de 100 años, en el que se describen las diferentes características de la pancreatitis

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desde el punto de vista anatomopatológico; sin embargo, las decisiones quirúrgicas en cuanto a este padecimiento tardaron en definirse, en 1889, Mehring y Miskowski demostraron que la excisión total del páncreas provocaba Diabetes Mellitus, en 1909 MscCullum demostró que la ligadura del conducto pancreático destruía todo el tejido pancreático, excepto los islotes de Langerhans, en 1948 Paxton informó que la tasa de mortalidad se duplicaba cuando la pancreatitis aguda se trataba quirúrgicamente. Sólo en los dos últimos decenios se ha podido establecer la mejor alternativa quirúrgica, además de precisar las indicaciones para intervenir a un paciente, en septiembre de 1992, el Simposio Internacional sobre Pancreatitis Aguda, celebrado en Atlanta, Georgia, llegó a un consenso unánime para el establecimiento de una clasificación de la pancreatitis aguda con bases clínicas, cuya finalidad sería facilitar la comunicación entre los médicos que atienden a los pacientes con esta enfermedad y permitir a los centros académicos establecer comparaciones de los resultados interinstitucionales.

Aldridge MC señala que la pancreatitis aguda fue reconocida por primera vez como entidad clínica y patológica desde fines del siglo 19, ésta usualmente se diagnosticaba durante una laparotomía principalmente en lugares donde no se contaba con los medios diagnósticos para identificarle, añade que un buen porcentaje de los que fueron etiquetados durante la cirugía sobrevivieron, por lo que recomendaban el procedimiento en las fases tempranas de la enfermedad, aunque con la determinación por laboratorio de la amilasa sérica como elemento diagnóstico, el tratamiento no operatorio se hizo más frecuente, considerándose la cirugía temprana como inútil y hasta dañina.

En 1889, Fitz RH “reunió casos de pancreatitis hemorrágica, supurativa y gangrenosa”. Short, A.R en 1917, no define la pancreatitis aguda y sólo cita las formas supuradas, hemorrágicas y gangrenosas. Tras revisar la literatura, encuentra una mortalidad del 60% y refiere que el diagnóstico de la enfermedad se hace únicamente con la cirugía o necropsia.

Según Short AR en 1957, Mallet-Guy,P. bajo el titulo Síndromes de Autodigestión del Páncreas escribe: “con el término impropio de Pancreatitis Aguda se estudian clásicamente lesiones que no tienen nada infeccioso en su patogenia...” y describe dos tipos anatomoclinicos: la pancreatitis hemorrágica en la que las alteraciones pancreáticas sobrepasan su territorio anatómico y la forma edematosa, en la que los desórdenes se limitan a la propia glándula, y hasta la década de los 60 no se dispone de una clasificación y definición de las pancreatitis.

En 1963, tuvo lugar en Marsella un Symposium patrocinado por Sanes H. con la finalidad de unificar criterios en cuanto a los aspectos mencionados y así se llegó

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a aceptar la siguiente clasificación de las pancreatitis: Aguda y Aguda Recidivante, Crónica Recidivante y Crónica.

Ashley SW señala de acuerdo con la definición de Marsella, en 1965, propuesta por Sales, la pancreatitis aguda y su forma recidivante se caracterizaron por ataques de dolor, niveles elevados de amilasa en sangre, orina, alteraciones de la función exógena y endógena , con un retorno a la normalidad después del ataque, Aldridge MC agrega que los anatomopatólogos agregaron una forma edematosa (leve) y una forma necro-hemorrágica (grave) de la enfermedad, esta clasificación acarrea algunos inconvenientes como es el hecho de no poder diferenciar las formas agudas de las formas recidivantes clínicamente y no toma en consideración factores etiológicos de la enfermedad.

3.- EPIDEMIOLOGIA

3.1. MUNDIAL.

Ricci F et all y Bhatia M señalan que la pancreatitis aguda (PA) es una causa de dolor abdominal cuyo diagnóstico ha aumentado en los últimos años, su incidencia mundial es de aproximadamente 10 a 40 casos/100 000 habitantes/año.

Según Calixto Cifuentes la incidencia varía según criterios diagnósticos y geográficos de 25-50 x100.000 hab/año, prevalencia: 0.5 a 1 caso/1000 hab/ año, no guarda relación con raza ni sexo, su incidencia aumenta con la edad, en la primera década: trastornos hereditarios: dislipidemia, pancreatitis crónica hereditaria, infección trauma, en hombres predomina etiología alcohólica y en mujeres litiasis biliar.

Wilson C et all, Eland IA et all, Goldacre MJ et all y Tinto A et all señalan que la pancreatitis aguda se ha vuelto cada vez más común en los países occidentales en los últimos años.

Steinberg W et all, señala que la incidencia de la pancreatitis aguda ha ido en aumento en los países industrializados debido a varias causas: una mayor ingesta de bebidas alcohólicas y mejores recursos para proceder al diagnóstico.

Wilson C et all, indica que la etiología más frecuente en la pancreatitis aguda es la litiasis biliar y el alcoholismo y que se estima que la incidencia de la pancreatitis aguda es de 250.000 casos anuales en Estados Unidos, 70.000 casos en Europa y unos 15.000 en España. De todos ellos, un 20% cursa con gravedad clínica, situándose la tasa de mortalidad en un 30-50%.

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De las Heras G et all, señala que la incidencia y la prevalencia de la pancreatitis crónica no es bien conocida aunque su frecuencia ha ido en aumento en las últimas décadas, se estima que la incidencia es de 6,7 casos cada 100.000 habitantes para los hombres y de unos 3,5 casos para las mujeres, siendo la causa principal la ingesta habitual de alcohol.

Recientes estudios como el de Talami G et all, han demostrado una tasa de mortalidad a los 5 años del 35-20% y del 67% a los 10 años para la pancreatitis crónica.

Gutiérrez I et all, indica que la incidencia de pancreatitis aguda varía según la población, con diferencias desde 10 a 20, hasta según señala Working Party of the British Society of Gastroenterology y Whitcomb D.et al, de 150-420 casos por cada millón de habitantes. Sanjay P et all, señala que en las últimas dos décadas su incidencia ha aumentado considerablemente, incluso en algunos países en más de 30%, aunque Brown A et al señala que en los últimos años han aumentado los casos de pancreatitis aguda, su mortalidad y duración de días-hospital han disminuido.

Según señala la Dra. Nora Viviana González et al en un estudio que realizo en 2005 en el Hospital José Ramón Vidal et al, el grupo etario más propenso a padecer pancreatitis aguda es el sexo masculino, la mayoría de los casos se registraron entre los 30 y 70 años con un notable predominio en la década del 60, la etiología más frecuente fue de origen biliar seguida por la alcohólica.

Vallejo-Soto M. señala que en cuanto a la distribución por sexos, cuya relación hombre/mujeres oscila entre 1/0.3 y 1/5.6, según sea el alcoholismo o litiasis biliar la etiología más frecuente.

El Dr. José Emanuel Martínez señala que la incidencia de pancreatitis aguda de de 3,96% en las mujeres y de 1,58% en los hombres, siendo mas frecuente en el sexo femenino; señala que la etiología predominante es la litiásica, la edad de presentación promedio es de 43 años para el sexo masculino y de 36 años en el femenino.

Alfredo Scelza señala que el rango va de 53.8 a 238 casos por millón de población cada año, la incidencia de 2,7 cada 100.000 en pacientes menores de 15 años, aumentando en 100 veces para el rango 15-44 años y de 200 veces en mayores de 65 años, añade que puede ocurrir a cualquier edad pero su mayor frecuencia es entre 30-70 años, señala que cuando su causa es alcohólica su edad promedio es entre 30-40 años en cambio en la litiásica se presenta entre 40-60 años, añade que la frecuencia en ambos sexos es aproximadamente similar, variando según la etiología, siendo mayor la frecuencia en el sexo masculino cuando el origen es alcohólica pero la litiásica es mas frecuente en la mujer, indica que en cuanto a la

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raza es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la población blanca no sabiéndose bien la causa, añade que la incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.

Khoury señala que la incidencia de pancreatitis es de 4 de 100 000 en indios americanos, 5.7 de 100 000 en individuos de raza blanca, y 20.7 de 100 000 en los de raza negra.

3.2.- EUROPA

3.2.1.-Norte de Europa 3.2.1.1.- Dinamarca.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en Dinamarca se encuentra una incidencia de 1592 en una población total del país de 5,413,3922.

3.2.1.2.- Finlandia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en Finlandia se encuentra una incidencia 1533 en una población total del país de 5,214,5122.

Puolakkainen et all en, 1987 y Jaakkola y Nordback, en 1993 señalan que el alcohol es la causa más común de la pancreatitis en Finlandia, que representa alrededor del 70% de los casos, la etiología biliar es responsable de alrededor del 20%. En contraste, Fan et al en 1993 señala que los cálculos biliares son la causa más común de pancreatitis en Grecia, Italia y en Asia.

Según Jaakkola y Nordback, 1993, el consumo de alcohol mostro un aumento continuo en Finlandia durante los años 1970 y 1980 con un simultaneo aumento de las unidades organizativas en las hospitalizaciones para la pancreatitis.

Según Raty et all en 2003 la pancreatitis alcohólica, en contra de la pancreatitis relacionada a litos vesiculares, podemos encontrar una variación estacional, que va en aumento asociado a los períodos de mayor consumo de alcohol en los últimos años en Finlandia. Jaakkola et al., 1994 Además señala que, cada vez aumenta más la cantidad de individuos que consumen alcohol en esta nación y que tiene un efecto directo sobre la gravedad del episodio de pancreatitis.

Juhani Sand et all realizaron un estudio en Finlandia , en el que señalan que entre 1970 y 1989 la incidencia de pancreatitis aumento en Finlandia, en asociación con el aumento en el consumo de alcohol, durante los 1990s hubo una disminución

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temporal en el consumo de alcohol y examinaron las tendencias en la cantidad de alcohol que se consume en Finlandia y la incidencia de ingresos hospitalarios por pancreatitis alcohólica y cirrosis hepática aguda. Los datos sobre los ingresos hospitalarios y el consumo de alcohol anual entre 1987 y 2007 se obtuvieron de la Agencia para el Bienestar y la Salud Nacional de Finlandia. Los Resultados que obtuvieron fueron que el consumo de alcohol aumentó de 8,2 litros de etanol por habitante y año en 1987 a 10,5 litros en 2007, pero durante la recesión económica en el país hubo una disminución temporal en el consumo de alcohol entre 1992 y 1994, con el menor consumo de 8,0 litros en 1994. La incidencia de hospitalizaciones por pancreatitis alcohólica aguda en toda la población aumentó considerablemente durante el período de estudio entre los hombres (de 57 a 69/100, 000 / año) y las mujeres (del 7 al 12 / 100, 000 / año). Sin embargo, hubo una disminución significativa de las hospitalizaciones en 1996 y 1997 en correlación con un menor consumo de alcohol. La incidencia de hospitalizaciones debidas a la cirrosis hepática fue mayor en los grupos de edad mayores de 45 años en ambos sexos en todo el período de estudio. Se observó una disminución temporal en 1994, cuando el consumo de alcohol estaba en su nivel más bajo, curiosamente, hubo una tendencia de la pancreatitis a la cirrosis en los últimos seis años, cuando los ingresos hospitalarios por pancreatitis aguda disminuyeron, a pesar de las hospitalizaciones para la cirrosis hepática, aumentado las hospitalizaciones tras el aumento en el consumo de alcohol. Durante el período de estudio la proporción de hombres y de mujeres para la cirrosis hepática fue dos veces mayor que para la pancreatitis alcohólica aguda, pero la parte relativa de las mujeres aumentó en un 50% en ambos diagnósticos. Llegaron a las conclusiones de que a diferencia de la cirrosis hepática, la hospitalización por pancreatitis aguda alcohólica aumento conforme aumento el consumo nacional de alcohol.

3.2.1.3.- Islandia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en Islandia se encuentra una incidencia de 86 en una población total del país de 293,9662

3.2.1.2.- Suecia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en Suecia se encuentra una incidencia de 2643 en una población total de 8,986,4002.

3.2.2.-Europa Occidental3.2.2.1.- Gran Bretaña.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional

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de 2004 en Gran Bretaña (Reino Unido) se encuentra una incidencia de 17.726 en una población total del país de 602707082.

Según Tinto A et all, recientes cifras nacionales para el Reino Unido mostró que la edad de admisión estándar de la Unión Europea las tasas para la pancreatitis aguda aumentó de 14,5 por 100 000 población en 1989-90 al 20,7 por 100 000 habitantes en 1999/2000).

En 1975 Trapnell JE et all refiere que en Gran Bretaña no es conocida y hace una revisión de las pancreatitis ocurridas durante un periodo de 20 años en el área de Bristol encontrando una incidencia anual de 53.8 por millón de habitantes asi Bourke JB et all, Wyllie FJet all y Thomson señalan que esta cifra ha ido en aumento y varía según las zonas estudiadas. Thomson SR, señala que en el año 1987, cita una cifra de 242 casos por millón de habitantes para la región de Escocia .

Michael J Goldacre y Stephen E Roberts realizaron un estudio sobre la población Inglesa en los años de 1963 a 1998, con el objetivo de investigar las tendencias en la incidencia de pancreatitis aguda como resultado de la admisión al hospital, y la mortalidad después de la admisión, en el periodo de 1963 a 1998, el diseño del análisis se realizó de acuerdo a los datos de las estadísticas de hospitalización de casos de pancreatitis aguda, vinculados a los datos de los certificados de defunción, este estudio se realizó en el sur de Inglaterra, con 5.312 pacientes ingresados en el hospital con pancreatitis aguda, analizando las Principales medidas de resultado, como: tasas de incidencia de ingreso en el hospital, las tasas de mortalidad en caso de 0-29 y 30-364 días después del ingreso, y la tasa estandarizada de mortalidad en intervalos mensuales hasta un año después de la admisión, los resultados que encontraron fue que la incidencia de ingreso al hospital de pancreatitis aguda aumentó en el periodo de 1963-1998: aumentando de 4,9 por 100 000 habitantes en el periodo de 1963-1974, a 7,7 en el periodo de 1975-1986 y de 9,8 en el periodo de 1987-1998, las tasas de mortalidad en caso de 0-29 y 30-364 días después del ingreso, en caso de 30 días de hospitalización fueron de 14,2% en el periodo de 1963-1974, este disminuyo a 7,6% en el periodo de 1975-1986, y disminuyo aún más a 6,7% en el periodo de 1987-1998, desde 1975 hasta 1998, las tasas estandarizadas de mortalidad a los 30 días fueron 30 en los hombres y 31 en mujeres (en comparación con el general población de edad equivalente en el mismo período = 1), esta aumentó significativamente hasta el 5to mes para los hombres y el 6 mes para las mujeres, asi obtuvieron como conclusiones que la incidencia de las tasas de pancreatitis aguda con ingreso en el hospital aumentó tanto en hombres como las mujeres

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desde 1963 hasta 1998, en particular entre grupos de menor edad, esto probablemente refleja, al menos en parte, un aumento en la pancreatitis alcohólica, también señalan que la mortalidad después del ingreso no ha disminuido desde la década de 1970, este dato probablemente refleja el hecho de que no se han introducido grandes innovaciones en el tratamiento de la pancreatitis aguda y que esta sigue siendo una enfermedad con un pobre pronostico durante la fase aguda.

3.2.2.2.- Bélgica.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en Bélgica se encuentra una incidencia de 3043 en una población total del país de 10,348,2762

3.2.2.3.- Francia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en Francia se encuentra una incidencia de 17.771 en una población total del país de 60,424,2132

3.2.2.4.- Irlanda.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en Irlanda se reporta una incidencia de 1167 en una población total del país de 3,969,5582

A. O’Farrell et all realizaron un estudio en la población de Irlanda en un periodo comprendido entre los años de 1997- 2004, con el objetivo de investigar las tendencias en la incidencia de la pancreatitis aguda mediante un examen de admisión de emergencia a hospitales públicos por un periodo de 8 años para comparar las tendencias de ingresos de pancreatitis relacionados con el alcohol y tracto biliar , el perfil de los pacientes ingresados con un diagnóstico de pancreatitis aguda, incluyeron ingresos de pacientes de urgencias los cuales presentaban pancreatitis aguda CIE (del código diagnóstico-9-CM 577.0 ) como principal diagnóstico, se identificaron en los años de 1997-2004 ambos inclusive relacionados con pancreatitis alcohólica aguda (es decir, el abuso de alcohol se había registrado como co-morbilidad) se identificaron mediante la CIE-9-CM-códigos 303 y 305, enfermedades relacionadas con las vías tracto biliar (es decir, tenía la enfermedad del tracto biliar registrado como co- morbilidad) se identificaron mediante-9-CM códigos CIE 574,0-576,0 inclusive, se realizó la

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prueba de Pearson x2 que se utilizó para comparar las proporciones en los grupos de datos categóricos y la prueba de x2: las pruebas de tendencia fueron utilizados para identificar tendencias lineales, como Resultados hubo 6.291 admisiones de emergencia con un diagnóstico principal de pancreatitis aguda durante el período de 8 años de estudio, con 622 ingresos en 1997, frente a 959 ingresos en 2004, con un aumento de 54,1%, la tasa estandarizada de Edad aumentó significativamente de 17.5 por cada 100 000 habitantes en 1997 a 23,6 por 100 000 en 2004, (P, 0.01 para la tendencia lineal), se registraron 1.205 ingresos con el abuso de alcohol registrado como co-morbilidad con un aumento de 13,9% (87/622) de los ingresos pancreatitis aguda en 1997 a 23,2% (223/959) en 2004. Este aumento fue significativamente mayor que el aumento observado en ingresos con enfermedad del tracto biliar relacionada, el 19,6% (122/622) en 1997 a 23,5% (225/959) en 2004. Los rangos para el total de admisiones de pancreatitis aguda, fueron más altas en los mayores de 70 años, la mayoría (3 563, 56,6%) de los ingresos eran varones con una edad media de 51,1 años (DE 19,9), fue significativamente menor para el ingreso femenino (49,1 frente a 53,6 años, p <0,001). Sin embargo, para los ingresos relacionados con el alcohol, las tasas fueron más altas en las personas de 30-49 años y los pacientes ingresados con el abuso de alcohol se registraron significativamente más jóvenes que los que no han registrado el abuso de alcohol (42,0 frente a 53,2 años, p <0,001). La mediana de la estancia fue de 7 días, En este estudio obtuvieron como conclusiones que los ingresos hospitalarios por pancreatitis aguda aumentó de 17,5 por 100 000 habitantes en 1997 a 23,6 por 100 000 en 2004. La proporción de ingresos con abuso de alcohol registrado como co-morbilidad aumentó en mayor medida que aquellos con enfermedad del tracto biliar y el aumento fue más pronunciado en los grupos de edad más jóvenes.

3.2.2.5.-Luxemburgo.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se reporta una incidencia de 136 en una población total del país de 462,6902

3.2.2.6.-Mónaco.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia 9 en una población total del país de 32,2702

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3.2.2.7.-Países Bajos (Holanda).- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 4799 en una población total del país de 16,318,1992

3.2.2.8.-Gales.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentre una incidencia de 858 en una población total del país de 2,918,0002

3.2.2.9.- Escocia.- Según McKay CJ et all las tasa bruta de ingreso aumentó en Escocia del 25,8 por 100 000 habitantes en 1985 a 41,9 por 100 000 habitantes en 1995. Se ha hipotetizado que la alta incidencia de Escocia refleja la mayor prevalencia de consumo de alcohol en Escocia, en comparación con el resto del Reino Unido.

3.2.3.- Europa Central 3.2.3.1.-Austria.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2404 en una población total del país de 8,174,7622

3.2.3.2.-República Checa.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 366 en una población total del país de 1,0246,1782

3.2.3.3.-Alemania.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se reporta una incidencia de 24.242 en una población total del país de 82,424,6092

De acuerdo con Gullo et all en 2002 en Alemania, los cálculos biliares y el alcohol tienen una frecuencia similar, y en Hungría predomina el alcohol.

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3.2.3.4.-Hungría.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2950 en una población total del país de 10,032,3752

3.2.3.5.-Liechtenstein.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 9 en una población total del país de 33,4362

3.2.3.6.-Polonia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se reporta una incidencia de 11.360 en una población total del país de 38,626,3492

3.2.3.7.-Eslovaquia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1595 en una población total del país de 5,423,5672

3.2.3.8.-Eslovenia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se reporta una incidencia de 591 en una población total del país de 2 2011473

3.2.3.9.-Suiza.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2191 en una población total del país de 7,450,8672

3.2.4.-Europa del Este 3.2.4.1.-Belarús.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 3032 en una población total del país de 10,310,5202

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3.2.4.2.-Estonia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 394 en una población total del país de 1,341,6642

3.2.4.3.-Letonia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 678 en una población total del país de 2,306,3062

3.2.4.4.-Lituania.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1061 en una población total del país de 3,607,8992

3.2.4.5.-Rusia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 42.345 en una población total del país de 143,974,0592

3.2.4.6.-Ucrania.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 14.038 en una población total del país de 47,732,0792

3.2.5.- Europa del suroeste 3.2.5.1.-Azerbaiyán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2314 en una población total del país de 7,868,3852

3.2.5.2.-Portugal.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 3095 en una población total del país de 10,524,1452

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3.2.5.3.-España.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 11.847 en una población total del país de 40,280,7802

En España, según Valderrama M, la incidencia oscila entre 50 y 457 casos al año por millón de habitantes, De las Heras G cita la cifra de 440 en Cantabria y Domínguez JE de 560 en Guadalajara.

3.2.5.4.-Georgia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1380 en una población total del país de 4,693,8922

3.2.6.- Sur de Europa 3.2.6.1.-Italia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 17.075 en una población total del país de 58,057,4772

3.2.6.2.-Grecia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 3131 en una población total del país de 10,647,5292

3.2.7.- Sudeste de Europa 3.2.7.1.-Albania.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1042 en una población total del país de 3,544,8082

3.2.7.2.-Bosnia y Herzegovina.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 119 en

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una población total del país de 407,6082

3.2.7.3.-Bulgaria.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2211 en una población total del país de 7,517,9732

3.2.7.4.-Croacia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1322 en una población total del país de 4,496,8692

3.2.7.5.-Macedonia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 600 en una población total del país de 2,040,0852

3.2.7.6.-Rumania.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 6575 en una población total del país de 22,355,5512

3.2.7.7.-Serbia y Montenegro.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 3184 en una población total del país de 10,825,9002

3.3.- ASIA

3.3.1.- Norte de Asia 3.3.1.1.-Mongolia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 809 en una población total del país de 2,751,3142

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3.3.2.-Asia Central 3.3.2.1.-Kazajstán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 4454 en una población total del país de 15,143,7042

3.3.2.2.-Tayikistán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2062 en una población total del país de 2 7011556

3.3.2.3.-Uzbekistán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 7767 en una población total del país de 26,410,4162

3.3.3.-Asia Oriental 3.3.3.1.-China.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 382014 en una población total del país de 1,298,847,6242

3.3.3.2.-Hong Kong.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2016 en una población total del país de 6,855,1252

3.3.3.3.-Japón.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 37.450 en una población total del país de 127,333,0022

3.3.3.4.-Macao.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 130 en una población total

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del país de 445,2862

3.3.3.5.-Corea del Norte.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 6675 en una población total del país de 22,697,5532

3.3.3.6.-Corea del Sur.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 14.186 en una población total del país de 48,233,7602

3.3.3.7.-Taiwán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 6691 en una población total del país de 22,749,8382

3.3.4.-Asia del Suroeste 3.3.4.1.-Turquía.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 20.262 en una población total del país de 68,893,9182

3.3.5.-Sur de Asia 3.3.5.1.-Afganistán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 8386 en una población total del país de 28,513,6772

3.3.5.2.-Bangladesh.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 41.570 en una población total del país de 141,340,4762

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3.3.5.3.-Bhután.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 642 en una población total del país de 2,185,5692

3.3.5.4.-India.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 313.256 en una población total del país de 1,065,070,6072

3.3.5.5.-Pakistán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 46.822 en una población total del país de 159,196,3362

3.3.5.6.-Sri Lanka.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 5854 en una población total del país de 19,905,1652

3.3.6.-Asia del Sudeste 3.3.6.1.-Timor Oriental.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 299 en una población total del país de 1,019,2522

3.3.6.2.-Indonesia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 70.133 en una población total del país de 238,452,9522

3.3.6.3.-Laos.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1784 en una población total del país de 6,068,1172

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3.3.6.4.-Malasia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 6918 en una población total del país de 23,522,4822

3.3.6.5.-Filipinas.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 25.365 en una población total del país de 86,241,6972

3.3.6.6.-Singapur.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1280 en una población total del país de 4,353,8932

3.3.6.7.-Tailandia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 19.078 en una población total del país de 64,865,5232

3.3.6.8.-Vietnam.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 24.312 en una población total del país de 82,662,8002

3.3.7.- Medio Oriente 3.3.7.1.-Franja de Gaza.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 389 en una población total del país de 1,324,9912

3.3.7.2.-Irán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 19853 en una población total del país de 67,503,2052

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3.3.7.3.-Irak.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 7463 en una población total del país de 25,374,6912

3.3.7.4.-Israel.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1823 en una población total del país de 6,199,0082

3.3.7.5.-Jordania.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1650 en una población total del país de 5,611,2022

3.3.7.6.-Kuwait.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 663 en una población total del país de 2,257,5492

3.3.7.7.-Líbano.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1110 en una población total del país de 3,777,2182

3.3.7.8.-Arabia Saudita.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 7587 en una población total del país de 25,795,9382

3.3.7.9.-Siria.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 5299 en una población total del país de 18,016,8742

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3.3.7.10.-Emiratos Árabes Unidos.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 742 en una población total del país de 2,523,9152

3.3.7.11.-Ribera Occidental.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 679 en una población total del país de 2,311,2042

3.3.7.12.-Yemen.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 5889 en una población total del país de 20,024,8672

3.4.- ÁFRICA

3.4.1.-África del Norte 3.4.1.1.-Egipto.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 22.387 en una población total del país de 76,117,4212

3.4.1.2.-Libia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1656 en una población total del país de 5,631,5852

3.4.1.3.-Sudán.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 11.514 en una población total del país de 39,148,1622

3.4.2.- África Occidental 3.4.2.1.-Congo Brazzaville.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos

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Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 881 en una población total del país de 2,998,0402

3.4.2.2.-Ghana.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 6105 en una población total del país de 20,757,0322

3.4.2.3.-Liberia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 997 en una población total del país de 3,390,6352

3.4.2.4.-Níger.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 3341 en una población total del país de 11,360,5382

3.4.2.5.-Nigeria.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 5220 en una población total del país de 12,5750,3562

3.4.2.6.-Senegal.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 3191 en una población total del país de 10,852,1472

3.4.2.7.-Sierra Leona.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1730 en una población total del país de 5,883,8892

3.4.3.- África Central 3.4.3.1.-República Centroafricana.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las

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estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1100 en una población total del país de 3,742,4822

3.4.3.2.-Chad.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2805 en una población total del país de 9,538,5442

3.4.3.3.-Congo Kinshasa.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 17.152 en una población total del país de 58,317,0302

3.4.3.4.-Rwanda.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2423 en una población total del país de 8,238,6732

3.4.4.- África Oriental 3.4.4.1.-Etiopía.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 20.981 en una población total del país de 71,336,5712

3.4.4.2.-Kenya.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 9700 en una población total del país de 32,982,1092

3.4.4.3.-Somalia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 2442 en una población total del país de 8,304,6012

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3.4.4.4.-Tanzania.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 10.609 en una población total del país de 36,070,7992

3.4.3.5.-Uganda.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 7761 en una población total del país de 26,390,2582

3.4.5.-África del Sur 3.4.5.1.-Angola.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 3228 en una población total del país de 10,978,5522

3.4.5.2.-Botswana.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 482 en una población total del país de 1,639,2312

3.4.5.3.-Sudáfrica.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 13.073 en una población total del país de 44,448,4702

3.4.5.4.-Swazilandia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 343 en una población total del país de 1,169,2412

3.4.5.5.-Zambia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 3242 en una población total del país de 11,025,6902

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3.4.5.6.-Zimbabwe.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1079 en una población total del país de 1,2671,8602

3.5.-Oceanía 3.5.1.-Australia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 5856 en una población total del país de 19,913,1442

3.5.2.-Nueva Zelanda.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1174 en una población total del país de 3,993,8172

3.5.3.-Papúa Nueva Guinea.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1594 en una población total del país de 5,420,2802

3.6.-AMÉRIA

3.6.1.- América Central 3.6.1.1.-Belice.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 80 en una población total del país de 272,9452

3.6.1.2.-Guatemala.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 4200 en una población total del país de 14,280,5962

3.6.1.3.-Nicaragua.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional

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de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1576 en una población total del país de 5,359,7592

3.6.2.- Caribe 3.6.1.-Puerto Rico.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1146 en una población total del país de 3,897,9602

3.6.3.- América del Sur. 3.6.3.1.-Brasil.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 54.147 en una población total del país de 184,101,1092

3.6.3.2.-Chile.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 4654 en una población total del país de 15,823,9572

3.6.3.3.-Colombia.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 12.444 en una población total del país de 42,310,7752

3.6.3.4.-Paraguay.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 1820 en una población total del país de 6,191,3682

3.6.3.5.-Perú.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 8101 en una población total del país de 27,544,3052

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3.6.3.6.-Venezuela.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 7358 en una población total del país de 25,017,3872

3.6.3.7.- Panamá.- Aldo Antonio Ávila y Jaime Velarde realizaron un estudio sobre Pancreatitis aguda en el Hospital Santo Tomás en Panamá en los años 2002 a 2004, realizaron un estudio descriptivo de cohorte única para conocer, evaluar y resumir las características epidemiológicas, clínicas, de laboratorio y de imágenes en los pacientes con pancreatitis aguda con los objetivos de identificar y evaluar características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio, de la pancreatitis aguda en pacientes atendidos en el Hospital Santo Tomás desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de diciembre de 2004, identificar variables epidemiológicas como género, peso y edad de los pacientes con pancreatitis aguda atendidos en el Hospital Santo Tomás, conocer la incidencia de pancreatitis aguda en pacientes atendidos en el Hospital Santo Tomás, describir la etiología más frecuente de la pancreatitis aguda en pacientes atendidos en el Hospital Santo Tomás, conocer y evaluar los criterios de severidad (Ranson, APACHE II, complicaciones locales y sistémicas) de los pacientes con pancreatitis aguda atendidos en el Hospital Santo Tomás, conocer los valores de proteína C reactiva (PCR) y evaluarlos en el contexto clínico del paciente atendido en el Hospital Santo Tomás, calcular la mortalidad y tasa de complicaciones entre los pacientes con pancreatitis aguda, conocer y describir el índice tomográfico de los pacientes con pancreatitis aguda atendidos en el Hospital Santo Tomás y evaluarlos en el contexto clínico del paciente. En un periodo de 36 meses se trataron 216 casos de pancreatitis aguda, 84 severas y 126 leves, con una tasa de complicaciones de 21% y mortalidad de 1.4%. Hasta 58% de los casos fueron de origen biliar, 12% idiopático, 11% pos CPRE y 10% por ingesta de alcohol, señala que se presentaron 45 pacientes con una o más complicaciones, 24 de ellos hombres. Se presentaron tres defunciones, dos hombres (PA biliar) y una mujer (pos CPRE), veinticuatro pacientes hombres tuvieron 47 complicaciones, 26 locales (18 necrosis, 8 pseudoquistes, 5 abscesos) y 18 sistémicas (7 insuficiencia respiratoria, 7 insuficiencia renal aguda, 6 choque y uno sangrado digestivo). 21 pacientes femeninas desarrollaron 33 complicaciones, 20 locales (14 necrosis, 7 pseudoquistes, 3 abscesos) y 13 sistémicas (5 insuficiencia respiratoria, 4 insuficiencia renal aguda, 3 pacientes presentaron choque y una sangrado digestivo), y obtuvieron como conclusiones que la pancreatitis aguda es una enfermedad común con una morbilidad elevada, en el Hospital Santo Tomás la pancreatitis aguda parece presentarse a más temprana edad que lo reportado en la literatura, en una edad promedio de 35 años

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y más frecuentemente en mujeres, esto asociado a que la principal etiología es la biliar, en el hospital, 38% de las pancreatitis agudas son severas, siendo la mayoría en pacientes femeninas, pero los pacientes masculinos tienen mayor porcentaje de pancreatitis severa, a pesar de que la principal etiología en el desarrollo de pancreatitis aguda fue la biliar, hay que tener en cuenta que la CPRE y el consumo de alcohol presentaron mayor porcentaje de pancreatitis aguda severa, estos pacientes presentaron un índice de masa corporal en promedio de 26.6; 64% de los pacientes con un IMC > 29 presentaron criterios de severidad

3.6.4.- América del Norte 3.6.4.1.-EE.UU..- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 86.369 en una población total del país de 293,655,4051

Corbelle JL señala que la pancreatitis aguda es una patología de incidencia variable en el mundo occidental, en Estados Unidos se reportan anualmente 125,000 casos de pancreatitis aguda anualmente; de ellas aproximadamente 25,000 son complicadas asociadas, en su mayoría, a factores de riesgo como son el alcoholismo y la litiasis biliar, siendo la mayor parte de éstas (75-80%) de características leve y autolimitada, no así el restante cuyo comportamiento abarca una gran mortalidad (hasta 70%) ensombreciendo de sobremanera el pronóstico, inclusive a pesar de abordaje adecuado en tiempo y forma.

Merlich DS señala que la prevalencia es de 5,4-78,8 casos por 100.000 habitantes.

Alfredo Scelza señala que el rango va de 53.8 a 238 casos por millón de población cada año y que la incidencia de 2,7 cada 100.000 en pacientes menores de 15 años, aumentando en 100 veces para el rango 15-44 años y de 200 veces en mayores de 65 años, en series de autopsias no seleccionadas varia de 0,14 a 1,3 % (promedio 0,31 %). En EEUU se ha constatado un aumento de la incidencia en los últimos años, 4 casos cada 10.000 habitantes, de 45.000 a 250.000 casos anuales, se registran 5.000 nuevos casos anuales, en 1987 hubieron 108.000 hospitalizaciones por esta causa sin incluir los registros hospitalarios de los veteranos de guerra, para 1997 se registraron 185.000 casos, puede ocurrir a cualquier edad pero su mayor frecuencia es entre 30-70 años, cuando su causa es alcohólica su edad promedio es entre 30-40 años en cambio en la litiásica se presenta entre 40-60 años, la frecuencia en ambos sexos es aproximadamente

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similar, variando según la etiología, siendo mayor la frecuencia en el sexo masculino cuando el origen es alcohólica pero la litiásica es más frecuente en la mujer, en cuanto a la raza es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la población blanca no sabiéndose bien la causa, la incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa, la estadía hospitalaria promedio en EEUU en esta patología es de 5,5 días.

3.6.4.2.-Canadá.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 9561 en una población total del país de 32,507,8742.

3.6.4.3.-México.- Según la EE.UU. Oficina del Censo, las estimaciones de población de 2004 y la Oficina del Censo de EE.UU, Base de Datos Internacional de 2004 en este país se encuentra una incidencia de 30870 en una población total del país de 104,959,5942

En México no se tienen datos estadísticos completos, pero se sabe gracias a Sánchez-Lozada R, et all y Ortega L et all, que en 2001 fue la decimoséptima causa de mortalidad, con una prevalencia de 3%.

De acuerdo a datos del Instituto Nacional de Estadística (INEGI) en 1999 la pancreatitis aguda constituyó la causa número 20 de mortalidad, responsabilizándosele de 0.5 % de las defunciones en el país, según el INEGI y la Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño de la Secretaria de Salud, en los años 2000 y 2001 su incidencia se incrementó llevándola al sitio 17 de las causas de muerte.

Raúl Sánchez-Lozada,et all realizaron un estudio de cinco años de experiencia sobre la epidemiologia de la pancreatitis aguda en el Hospital General de México en el que describen las características de la población manejada con ese diagnóstico en el Hospital General de México, realizaron un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional, en el que se obtuvieron los datos de los pacientes con pancreatitis aguda manejados del 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2000, obtuvieron como resultados que la prevalencia de pancreatitis aguda entre la población hospitalaria es de 3%, identificaron 104 pacientes, 62% hombres, con edad promedio de 37 años, en el 74% se sospechó correctamente el diagnóstico al ingreso las causas más frecuentes fueron la biliar (49%) y la alcohólica (37%), el síntoma de inicio más común fue el dolor abdominal (94%), el estudio de

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laboratorio más sensible fue la presencia de leucocitosis (78%), seguido por la lipasa sérica (74%), sólo 34% de los pacientes tuvieron un adecuado estado nutricional, el 54% de los pacientes presentaron pancreatitis severa, los días promedio de hospitalización fueron 17 y 44% de los pacientes necesitaron manejo en la UCI, el 35% de los pacientes fueron sometidos a cirugía, en los que se realizó necrosectomía la mortalidad fue de 67%, la mortalidad total fue de 21%, asi obtuvieron las siguientes conclusiones: el diagnóstico clínico correcto de la pancreatitis aguda es frecuente la pancreatitis severa es más común, pero no incrementó la morbilidad y la mortalidad en la muestra.

Erick Servín-Torreset all realizaron un estudio sobre, el manejo quirúrgico de pancreatitis aguda grave en él, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano de Seguro Social, México, D. F, desde 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2007, realizaron un estudio que incluyó pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de pancreatitis aguda grave del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2007, con el objetivo primordial de revisar la morbilidad y mortalidad de pacientes intervenidos quirúrgicamente por pancreatitis aguda grave, así como describir las principales causas para poder compararlas con los resultados informados en la literatura. Y asi obtuvieron los resultados, en el que se analizaron los expedientes de 82 pacientes, 63.4 % fue del sexo masculino; la etiología más frecuente de pancreatitis fue la biliar, en 63.4 %. La morbilidad fue de 62.19 %; 35.36 % presentó complicaciones pulmonares, 15.85 % fístula enterocutánea y 10.9 % hemorragia. La mortalidad fue de 20.73 %.

4.- ETIOLOGIA

4.1.- Pancreatitis aguda Litíasica.

Alfredo Scelza señala que aunque la litiasis biliar es la principal causa de pancreatitis aguda a nivel mundial solo del 1 al 8 % de los pacientes con litiasis biliar desarrollan esta enfermedad.

Añade que de la Pancreatitis Aguda Litíasica se plantean 3 teorías:

4.1.1.-Teoría del Canal Común.

Señala que en 1900 Eugene Opie desarrollo la primera hipótesis basada en la evidencia sobre la patogénesis de la pancreatitis litiásica, este patólogo del Jhons

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Hopkins Hospital en la era de Halsted encontró en estudios postmortem cálculos impactados en la ampolla de Vater, realizando la conjetura que esta obstrucción comprometía tanto el ducto biliar como al pancreático, permitiendo el reflujo de la bilis hacia el páncreas.

Añade que varios autores posteriores demostraron que esta situación se daba en un pequeño número de casos, por lo tanto esta teoría no fue ampliamente aceptada.

Señala que Trapnell testeó la teoría de Opie y determinó que en la mitad de los pacientes no existía un canal común por lo tanto el reflujo biliar no era posible.

Pero se comprobó que los pacientes con pancreatitis tienen una mayor incidencia de canal común que los pacientes sin pancreatitis (Jones, Armstrong).Más aún el reflujo biliopancreatico en los colangiogramas es más frecuente en los pacientes con pancreatitis aguda litiásica que en aquellos con litiasis coledociana no complicada (Taylor, Kelly).

4.1.2.-Teoria Obstructiva.

Indica que en 1974 Acosta (Argentino) reportó la recolección en 34 pacientes de 36 con pancreatitis litiasica, de cálculos en las materias fecales mediante tamizado de las mismas, recogiendo cálculos en el 94 % a diferencia de solo el 8 % en pacientes con patología biliar sintomática pero sin pancreatitis, planteando que la migración calculosa a través de la ampolla de Vater produciría obstrucciones intermitentes, que determinarían hipertensión ductal pancreática con daño celular por activación enzimática intraglandular.

4.1.3.-Teoría del Reflujo.

Señala que otros autores han planteado que la pancreatitis litiasica se produciría por un esfínter papuloso que permitiría el reflujo de las enzimas pancreáticas activadas desde el duodeno hacia el ducto pancreático después del pasaje de un cálculo.

Indica que elementos de las tres teorías parecen posibles y añade que hoy en día según los datos actuales se piensa que la pancreatitis aguda es causada por un bloqueo continuo o intermitente de la Ampolla de Vater por cálculos que migran, los cuales en su gran mayoría pasan al duodeno y son excretados

La morfología de la litiasis asi como su número son dos factores fundamentales asociados al desarrollo de la pancreatitis aguda.

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Indica que en un estudio prospectivo de Armstrong en 769 pacientes operados por colelitiasis encuentra una incidencia de pancreatitis asociada a la litiasis del 7,7 %.

4.1.4.- Factores asociados a la pancreatitis litiasica

-Gran número de cálculos

-Cálculos de pequeño tamaño

-Conducto cístico y coledociano de tamaño aumentado

-Presión basal aumentada a nivel del esfínter de Oddi

-Ondas fasicas esfinterianas de alta amplitud

-Canal pancreático biliar común y más largo

-Mayor reflujo a nivel del ducto pancreático

Indica que este estudio el número de cálculos fue superior en el grupo que desarrollo la pancreatitis que del grupo control sin pancreatitis asi como el tamaño de los mismos era menor en el grupo de la pancreatitis.

Señala que el conducto cístico asi como el coledociano era de mayor diámetro en los pacientes con pancreatitis cuando se comparó con el grupo control.

Indica que Guelrad han demostrado que el tono basal y las ondas de presión a nivel de la ampolla son más elevadas en los pacientes con pancreatitis que en los que tienen litiasis coledociana pero no desarrollan pancreatitis.

Señala que Cetta examinó la composición de los cálculos comprobando que la incidencia mayor en la pancreatitis fue para los cálculos pigmentados 13,1 %, marrones 8,1 % y de colesterol 4,4 %.

Añade que según este estudio la obstrucción más allá de las 48 horas podría predisponer a los pacientes al desarrollo de una pancreatitis más severa.

Indica que en el 78 Acosta planteó que los pacientes con el cálculo enclavado tendrían un desarrollo más grave según evidencias de estudios retrospectivos, siendo este tema controversial ya que Kelly- Oria planteaban que la severidad estaría dada por la cantidad de enzimas activadas más que por el tiempo de enclavamiento calculoso.

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“Podría haber un pequeño momento de oro para la remoción temprana del cálculo enclavado y evitar el desarrollo de la pancreatitis, pero ese momento sería muy temprano, tal vez aun antes de que los síntomas y signos aparezcan y el paciente sea admitido en el Hospital.”(KELLY 1995)

Señala que Acosta (1997) encontró que la duración de la obstrucción ampular fue una determinante mayor de severidad de la lesión pancreática. Lesiones pancreáticas severas eran raras en obstrucciones inferiores a las 48 horas, pero casi todos los pacientes con obstrucciones ampulares de larga duración desarrollaban pancreatitis necrotizante. Esto sugeriría que si hay un momento de oro o un cierto período de tiempo la desobstrucción podría cambiar el curso de la enfermedad, indica que este autor señalaba que esto no implicaba que el curso pueda ser alterado siempre luego de la desobstrucción ampular.

Señala que está claro que luego de iniciada la pancreatitis aguda litiasica puede seguir un curso fulminante aun habiendo desobstruido la ampolla o luego de la migración espontánea calculosa.

4.2.- Pancreatitis Alcohólica.

Indica que no fue hasta en 1917 en que el alcohol fue establecido como un importante factor patogénico por W. Symmers.

Señala que es la responsable del 85 % de las pancreatitis crónicas en el occidente.

Indica que Durr en 1980 analizó 24 estudios europeos y americanos realizados entre 1972-1978 con un total de 3836 pacientes de los cuales el 27 % fue de origen alcohólico.

Señala que habitualmente debuta sobre una pancreatitis crónica que ha pasado desapercibida y cuyo tiempo de evolución es muy difícil de saber. Para su diagnóstico hay que demostrar exhaustivamente que su origen no es litiasico.

Añade que Renner 1985 en estudio de necropsias en 247 pacientes fallecidos por pancreatitis aguda alcohólica solo el 53 % no mostro elementos histológicos de pancreatitis crónica.

Señala que Angelini 1984 demostró que 4 años después de un episodio de pancreatitis aguda alcohólica las tres cuartas partes de los pacientes presentaban alteraciones morfológicas canaliculares en la pancreatografia mientras que la mitad de los mismos en el mismo periodo había normalizado la función exocrina.

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Indica que Skinazi del Servicio de Gastroenterología del hospital Beaujon de Clichy en 1995 demostró en un estudio de 122 pacientes portadores de pancreatitis aguda alcohólica recabados desde 1975 a 1993 que el 92,1 % de los pacientes presentaban elementos de pancreatitis crónica, concluyendo que la pancreatitis aguda alcohólica sin una pancreatitis crónica subyacente no existe o es extremadamente rara.

Señala que el diagnostico se basa en el interrogatorio, los marcadores biológicos de alcoholismo, y los eventuales signos imagenologicos morfológicos de la pancreatitis crónica, indica que estos signos son parenquimatosos (heterogenicidad, aspecto lobular, y presencia de microcalcificaciones) los cuales prevalecen, los signos canaliculares son (dilatación del conducto de Wirsung, cálculos intracanaliculares y quistes de más de 3mm).

Señala que el examen imagenologico para su diagnóstico de mayor sensibilidad es la ecoendoscopia, la cual aumenta su rendimiento alejado del episodio agudo.

Añade que la acción toxica del alcohol a nivel pancreático se daría en tres niveles:

1. Motricidad- Señala que aumenta el tono del esfínter de Oddi, altera la motilidad gastroduodenal favorece el reflujo duodeno pancreático.

2.Metabolismo Celular Pancreático. Indica que a nivel del metabolismo celular sus metabolitos producirían citotoxicidad a nivel estructural fundamentalmente alteración de los microtubulos intracitoplasmaticos, añade que la producción de radicales libres lo que provoca disminución de la síntesis de fosfolípidos determinando una fragilidad de la membrana y señala que estudios recientes a nivel de ratas demostraron que se producirían fenómenos de fusión entre los gránulos de zimógeno y los lisosomas todo lo cual activaría de forma precoz e intracelular al tripsinogeno, asi como también se ha demostrado que el alcohol a nivel de la microcirculación pancreática disminuye sensiblemente el flujo sanguíneo favoreciendo la anoxia tisular.

3.Secrecion- Señala que son la traducción de la hiperstimulacion de la célula acinar por el alcohol mediante la intermediación del aumento del tono colinérgico y/o de un aumento de la sensibilidad del páncreas al estímulo hormonal.

Señala que se produciría un aumento de la concentración de proteínas en el jugo pancreático fundamentalmente de tripsinogeno asi como un aumento del rango tripsina/inhibidores de la tripsina asi con de la concentración de ciertas enzimas lisosomales (catepsina B la cual activa al tripsinogeno), asi como alteraciones de

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la permeabilidad del epitelio canalicular dejando pasar macromoléculas mediante retrodifusion de enzimas activadas al intersticio.

ESTRUCH, R señala que el consumo excesivo de alcohol da lugar a un gran número de alteraciones pancreáticas, entre las que destacan la pancreatitis aguda edematosa o necrotizante, y la pancreatitis crónica con o sin insuficiencia pancreática secundaria, no obstante, como no todos los pacientes alcohólicos crónicos desarrollan pancreatitis aguda o crónica, se cree que es necesario el concurso de otros factores para que aparezcan estas enfermedades, señala que por otra parte, diferentes estudios experimentales han demostrado que el etanol modifica la secreción pancreática tanto in vivo como in vitro, indica que estos efectos varían según la especie animal analizada y la vía de administración del etanol, indica que en perros y ratas, la administración oral e intragástrica de alcohol estimula la secreción pancreática, así, la ingestión de etanol aumenta la secreción gástrica, estimula la liberación de secretina y promueve la secreción pancreática a través de varios mecanismos.

Añade que también en estudios in vitro con acianos pancreáticos extraídos de cobayas se ha comprobado que el etanol induce un incremento de un 50% en la secreción basal de amilasa, pero inhibe el incremento de la secreción causado por secretina, colecistocinina, carbacol o péptido intestinal vasoactivo (VIP).

Indica que no obstante, en otros estudios se han referido efectos opuestos, por lo que es posible que esta disparidad de resultados se deba a las diferentes condiciones de los experimentos, añade que en el hombre, se han realizado muy pocos estudios en los que se haya analizado los efectos agudos del etanol sobre la función pancreática, señala que los resultados han sido muy variables, probablemente debido al empleo de diferentes dosis de alcohol y de distintas bebidas alcohólicas.

Indica que no obstante, la mayoría de autores consideran que el alcohol modifica de forma significativa la secreción pancreática tanto en voluntarios sanos como en alcohólicos crónicos, señala que los mecanismos a través de los cuáles la administración aguda de alcohol modifica la secreción pancreática no se conocen.

Este autor agrega que en algunos estudios se ha comprobado que el etanol administrado por vía intravenosa aumentaba la secreción de amilasa junto a una elevación de la colecistocinina plasmática, pero en otros no se ha hallado alteraciones hormona edematosa o necrotizante, y la pancreatitis crónica con o sin insuficiencia pancreática secundaria, no obstante, como no todos los pacientes alcohólicos crónicos desarrollan pancreatitis aguda o crónica, se cree que es necesario el concurso de otros factores para que aparezcan estas enfermedades.

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Señala que por otra parte, diferentes estudios experimentales han demostrado que el etanol modifica la secreción pancreática tanto in vivo como in vitro, señala que estos efectos varían según la especie animal analizada y la vía de administración del etanol, en perros y ratas, la administración oral e intragástrica de alcohol estimula la secreción pancreática, así, la ingestión de etanol aumenta la secreción gástrica, estimula la liberación de secretina y promueve la secreción pancreática a través de varios mecanismos.

Señala que también en estudios in vitro con acinos pancreáticos extraídos de cobayas se ha comprobado que el etanol induce un incremento de un 50% en la secreción basal de amilasa, pero inhibe el incremento de la secreción causado por secretina, colecistocinina, carbacol o péptido intestinal vasoactivo (VIP),no obstante, en otros estudios se han referido efectos opuestos, por lo que es posible que esta disparidad de resultados se deba a las diferentes condiciones de los experimentos.

Señala que en el hombre, se han realizado muy pocos estudios en los que se haya analizado los efectos agudos del etanol sobre la función pancreática y que los resultados han sido muy variables, probablemente debido al empleo de diferentes dosis de alcohol y de distintas bebidas alcohólicas, no obstante, la mayoría de autores consideran que el alcohol modifica de forma significativa la secreción pancreática tanto en voluntarios sanos como en alcohólicos crónicos, indica que los mecanismos a través de los cuáles la administración aguda de alcohol modifica la secreción pancreática no se conocen, aunque en algunos estudios se ha comprobado que el etanol administrado por vía intravenosa aumentaba la secreción de amilasa junto a una elevación de la colecistocinina plasmática, pero en otros no se ha hallado alteraciones hormonales, por lo que se ha sugerido que se podría tratar de un efecto directo del etanol sobre el páncreas exocrino.

4.3.- Pancreatitis de origen metabólico.

4.3.1.-Hiperlipidemia

Alfredo Scelza que se puede ver asociada a la pancreatitis crónica alcohólica y mas discutidamente al uso de anticonceptivos orales asi como a la diabetes. Indica que habitualmente son graves, en pacientes con enfermedad lipidica hereditaria y asociada a alteraciones vasculares, añade que se ve habitualmente en pacientes mayores de 30 años, señala una mayor incidencia de recurrencia.

Añade que Frederikson en 1970 realizo una clasificación de las enfermedades por aumento de los lípidos y su incidencia de pancreatitis aguda.

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-Tipo I Secundaria aun exceso de quilomicrones. Hipertrigliceridemia exógena dependiente delas grasas de la ingesta. Prevalencia de pancreatitis aguda- 33 %

-Tipo IV Aumento de pre-beta-lipoproteínas (corresponden a VLDL de la sangre circulante) añade que es la causa más frecuente de pancreatitis aguda de origen lipídico, señala que su origen es por causa endógena, alcohol dependiente, su prevalencia es del 20 %.

Tipo V Reagrupa las características de los tipos I y IV, señala que es por exceso de quilomicrones y VLDL., y que esta es una Hipertrigliceridemia mayor endogena-exogena rara, con prevalencia del 30 %, añade que los niveles de triglicéridos que causarían una pancreatitis aguda según la literatura oscilan de 3,5 gr/l a 100 gr/l.

Señala que los valores por debajo de 10 gr/l son excepcionales que causen una pancreatitis aguda, añade que por lo tanto se requieren de valores de triglicéridos por encima de 1000 mg/dl, a este nivel se produciría daño de la célula acinar y de la membrana capilar.

Indica que su incidencia disminuye cuando se bajan los niveles de triglicéridos por debajo de 5 gr/l, asi como cuando se restringe la ingesta de grasas, azucares y alcohol.

4.3.2.-Hipercalcemia

Indica que esta se ve asociada en el 1 % al hiperparatiroidismo, que también su origen puede ser neoplásico o paraneoplasico asi como iatrogénico por tratamiento prolongado con vitamina D y en casos de nutrición artificial, todo lo cual produciría un disbalance en el metabolismo fosfocalcico lo cual llevaría en la hipercalcemia a la producción y activación de la tripsina a nivel de la célula acinar iniciando el daño celular y la necrosis tisular.

4.4.-Pancreatitis Traumática

4.4.1.-Secundaria a la Colangiografia Endoscópica Retrograda

Señala que esta es una de las causas “nuevas” de pancreatitis se piensa que pueda corresponder a la toxicidad del contraste, traumatismo mecánico y térmico a nivel papilar, presión enérgica del contraste asi como su hiperosmolaridad todo lo que produciría acinarización, añade que la amilasemia aumenta en el 40 % de las veces de las colangiografias solas y en el 70 % de las wirsunografias, señala que a frecuencia de pancreatitis es del 6 % luego de la CER y del 10 % cuando se le asocia papilotomia endoscópica.

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Indica que los estudios en base a somatostatina para la prevención de pancreatitis post CER han tenido resultados contradictorios aunque la gran mayoría muestra que disminuiría los valores de amilasemia post CER y las complicaciones.

Señala que en cuanto al octeotride el mismo no tendría buenos resultados ya que disminuye la secreción pancreática pero aumentaría el tono del esfínter de Oddi al contrario de la somatostatina.

Indica que actualmente hay estudios en base a la utilización de gabexate (antiproteasa) como profilaxis de la pancreatitis inducida por CER, añade que la manometría del esfínter de Oddi puede ocasionar pancreatitis en hasta un 24 %.

De acuerdo a este autor el trauma romo abdominal causa pancreatitis secundariamente por disrupción del ducto pancreático o secundario a cirugía abdominal y torácica, fundamentalmente cuando se usa bypass cardiopulmonar con una incidencia en esta situación del 0,4-7,6 % con mortalidades de hasta 10- 45 %, señala que los factores de riesgo incluyen hipotensión perioperatoria insuficiencia renal e infusión perioperatoria de cloruro de calcio.

4.5.-Pancreatitis de origen Canalicular.

Señala que estas son de diagnóstico muy difícil, que su origen puede deberse a las anomalías del contenido de los canales pancreáticos (pancreatitis a cálculos claros, tumores intracanaliculares papilares mucinosos) o de las anomalías anatómicas de los canales ( páncreas divisum, páncreas anular, malformaciones del carrefour biliopancreatico, coledococele, divertículos duodenales).

Indica que el páncreas divisum es una variante normal que se ve en hasta el 7-8% % de la población blanca, en esta anormalidad el conducto de Wirsung (el cual drena el páncreas ventral) no se fusiona con el conducto de Santorini (que drena el páncreas dorsal) drenando uno en la papila mayor y el otro en la menor, señala que la combinación del páncreas divisum con la estenosis obstructiva de la papila accesoria ha sido propuesta como mecanismo en la cual esta anomalía produce pancreatitis, esto se cree debido a estudios randomizados que demuestran que la colocación de stents en la papila accesoria interrumpe los ciclos de ataques recurrentes en los pacientes portadores de páncreas divisum, añade que dentro de este grupo se encuentra también las pancreatitis agudas por disfunción del esfínter de Oddi cuyo diagnóstico es más difícil aun, sabiendo que frecuentemente son causa de pancreatitis aguda recidivante, señala que se define como una presión fija o intermitente de más de 40 mmhg medida endoscópicamente.

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Indica que todos estos diagnósticos reposan sobre los estudios morfológicos siendo el estudio más sensible la pancreatografia endoscópica retrograda pero cuyas indicaciones actualmente están disminuyendo debido a un mejor examen por su mayor sensibilidad y especificidad además de no ser invasivo como es la pancreatografia por resonancia magnética aunque aún se encuentra en evaluación, sabiendo que los estudios diagnósticos como la CER/PE y la manometría pueden ocasionar una pancreatitis iatrogénica.

Indica que las pancreatitis agudas de origen tumoral pueden producirse tanto en los tumores benignos como malignos, primitivos o metástasis pulmón-mama (más raros) y su mayor frecuencia son los de localización papilar y los de compromiso canalicular.

Señala que sabiendo que los adenocarcinomas que se manifiestan por una pancreatitis aguda ( 3 %) tienen un pronóstico diferente de los que se expresan de forma clásica.

4.6.-Drogas asociadas con Pancreatitis.

Indiaca una asociación definitiva en:

-Azatropina------INCIDENCIA 3-5 %

-6-mercaptopurina--INCIDENCIA 3-5 %

-Asparaginasa

-Pentamidine

-Didanosine------INCIDENCIA > 23 %_

Indica los de probable asociación

-Ácido Valproico

-Furosemide

-Hidroclorotiazida

-Sulfonamidas

-Tetraciclinas

-Estrógenos

-Sulfasalazine

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-Sobredosis de Paracetamol

-Sobredosis Ergotamina

Indica los cuales pueden tener una posible asociación:

-Corticoesteroides

-Ciclosporina

-Metronidazol

-Eritromicina

-Piroxicam

-Cimetidina

-Metolazone

-Methyldopa

-Acido 5´- Aminosalicilico

4.7.-De causa infecciosa.

Indica que en Kashmir, India la ascariasis (la infección helmíntica más común a nivel mundial) es la segunda causa de pancreatitis, la cual resulta de la migración del parasito a través de los ductos biliares y pancreáticos.

Señala que las paperas, virus coxsakie, hepatitis A, B, C y citomegalovirus son las infecciones virales más frecuentes.

Indica que en el paciente con SIDA la principal causa es la infecciosa (2/3) siendo los principales agentes el citomegalovirus, cryptococo, toxoplasma bondi, cryptosporidium, mycobacterium tuberculosis y complejo M. avium

5.- HUESPED

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5.1.- ANATOMIA.

Latarjet y Ruiz Liard señala que el páncreas es una glándula mixta, con secreción externa (jugo pancreático que es vertido al duodeno por los conductos pancreáticos y pancreático accesorio), y con secreción interna (insulina, glucagón, somatostatina y poli péptido pancreático, que son vertidos en la sangre y que estas son hormonas con acción en el metabolismo).

Señalan que el páncreas se relaciona estrechamente con el duodeno, y que la cabeza del paneras enmarca su cabeza en el extremo derecho de este, se encuentra íntimamente relacionado con el conducto colédoco y que la porción izquierda del páncreas (cola) se dirige hacia el bazo.

Añaden que es un órgano profundo, adosado a la pared posterior del abdomen en una ubicación prevertebral, que es retrogastrico y se relaciona por adelante con las regiones supra cólicas e infra cólicas del abdomen.

Describen al páncreas como una glándula de forma alargada de derecha a izquierda, de abajo hacia arriba, aplastada en sentido anteroposterior, que describe una concavidad posterior moldeada sobre la columna lumbar a nivel de L-1 y L-2 y que en él se describen cuatro porciones: la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola.

Señalan que las variaciones anatómicas del páncreas pueden ser en ocasiones: un páncreas anular (que rodea por completo la porción descendente del duodeno), un páncreas dividido (conserva su disposición embrionaria, en la que cada porción posee un conducto excretor propio) y los islotes pancreáticos aberrantes (en los mesos de la vecindad).

Señalan que esta glándula está formada por dos tejidos diferentes:

1.- La glándula de secreción externa con acinos glandulares y que cada uno de estos posee un conducto excretor para el jugo pancreático.

2.- La glándula de secreción interna que está constituida por los islotes pancreáticos (de Langerhans) situados entre los acinos, y que se encuentran rodeados por una rica red vascular que constituye la vía de eliminación de las hormonas.

También añaden que contiene el conducto pancreático de Wirsung (originado en la cola del páncreas en dirección a la cabeza, ubicado en el centro de la glándula y que este alcanza el colédoco en la proximidad de la pared duodenal y termina con él en la ampolla hepatopancreatica que se abre en el duodeno a través de la

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papila duodenal mayor) y el accesorio de Santorini (que se separa del conducto pancreático a nivel de la cabeza del páncreas y termina en la papila duodenal menor y este drena la porción anterior del páncreas).

Señalan que los vasos arteriales del páncreas se originan a partir del tronco celiaco, de sus ramas y de la arteria mesentérica superior, formando un sistema derecho con los arcos pancreatoduodenales (arteria gastroduodenal y mesentérica superior, una arteria en la región media (arteria pancreática dorsal) y un sistema izquierdo originado de las arteria esplénica, pancreática mayor y pancreática inferior, y que las venas se distribuyen a la derecha por un arco pancreato-duodenal anterior, un arco venoso pancreatoduodenal posterior, y varias venas pancreáticas y a la izquierda numerosas venas pancreáticas que van a la vena esplénica y venas que van dirigidas hacia la vena porta hepática, también señalan que los ganglios linfáticos del páncreas se dividen en ganglios pancreáticos superiores, ganglios pancreáticos inferiores, ganglios esplénicos y ganglios pancreatoduodenales.

También señalan que tiene numeroso nervios que provienen del plexo celiaco y del plexo mesentérico superior , que estos son nervios mixtos: simpáticos y parasimpáticos, sensitivos y secretores, la secreción esta agravada por el vago y la sensibilidad por el simpático.

Pichardo F. señala que el páncreas humano es una glándula con actividad endocrina y exocrina, que se ubica en posición transversal en la parte alta del abdomen detrás del estómago y en el plano retro peritoneal, pesa alrededor de 75 a 125 g. en el adulto, con una longitud de 10 a 20 centímetros, y que está formado por cuatro porciones: cabeza (que incluye proceso uncinado) cuello, cuerpo y cola, la irrigación de la cabeza se lleva a cabo por las arterias pancreático duodenales anterior y posterior que a su vez se origina de las arterias pancreáticas superior e inferior, ramas del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior, señalan que el cuerpo y la cola tienen una irrigación más variable.

Según Martínez Faedo C, el páncreas es una víscera retroperitoneal situada en la parte superior de la cavidad abdominal, entre el marco duodenal y el bazo, sugiere que en esta glándula distinguimos tres zonas: la cabeza, el cuerpo y la cola y añade que el páncreas exocrino está constituido por los acinos y los canalículos, cada acino, con su correspondiente canalículo, forma una unidad funcional, las células acinares constituyen el 80% del páncreas exocrino adulto, estas células acinares segregan las distintas enzimas del jugo pancreático: lipolíticas, glucolíticas, proteolíticas, nucleasas, los canalículos producen el agua y los

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electrolitos, sobre todo bicarbonato, sodio, potasio y cloro, necesarios todos para movilizar los enzimas hasta la luz intestinal.

Minoti V señala que el páncreas se encuentra profundamente dentro de la abdomen, detrás del estómago, el páncreas cumple dos funciones principales: en primer lugar, ciertas células (las células de los islotes) dispersos por todo el páncreas desempeñan el papel de glándula endocrina mediante la producción de dos hormonas fundamentales que regulan el azúcar en la sangre (es decir, glucosa): la insulina y el glucagón, una mala regulación de glucosa en la sangre puede producir los síntomas asociados con la diabetes, las hormonas producidas por estas células se liberan directamente en el torrente sanguíneo; en segundo lugar, otra grupo especializado de células (las células acinares) segregan enzimas digestivas en el intestino delgado a través de conductos, en apoyo de su función digestiva, el páncreas también secreta bicarbonato a través de estos conducto que ayuda a ajustar y mantener niveles de PH necesarios para la acción de las enzimas digestivas intestinales.

Argente señala que el páncreas es una glándula pequeña y profunda, que carece de capsula propia y que se encuentra en el retroperitoneo .

5.2.-EMBRIOLOGIA

Latarjet y Ruiz Liard señalan que el páncreas se desarrolla a partir de dos esbozos originados en el intestino primitivo:

1.- Un esbozo ventral en mesogastrio anterior en el que termina su conducto excretor junto con la vía biliar principal (porción terminal del conducto pancreático).

2.- Un esbozo dorsal en mesogastrio posterior en el que termina con un conducto excretor que sigue el eje del órgano que corresponde a la porción inicial del conducto pancreático y al conducto pancreático accesorio.

5.3.-FISIOLOGIA

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Guyton señala que los acinos pancreáticos segregan enzimas digestivas, indica que las enzimas más importantes para la digestión de las proteínas son la tripsina, quimiotripsina, y la carboxipolipeptidasa, que se segregan en sus formas inactivas tripsinogeno, quimotripsinogeno y procarboxipeptidasa, también señala que la enzima pancreática que digiere los hidratos de carbono es la amilasa pancreática que hidroliza los almidones, el glucógeno y los demás hidratos de carbono restantes (excepto la celulosa), hasta formar disacáridos y algunos trisacáridos, añade que la enzima principal para la digestión de las grasas es la lipasa pancreática, capaz de hidrolizar las grasas neutras hasta ácidos grasos y monogliceridos, la colesterol esterasa que hidroliza los ésteres de colesterol y la fosfolipasa que separa los ácidos grasos de los fosfolípidos.

También añade que los iones bicarbonato y el agua son segregados por las células epiteliales de los conductillos y los conductos, los iones bicarbonato del jugo pancreático sirven para neutralizar el ácido vertido en el duodeno desde el estómago, añade que la secreción pancreática esta estimulada por la acetilcolina (que es liberadas en los terminales nerviosos y estimula la secreción de enzimas digestivas), la colecistocinina (segregada por la mucosa del duodeno y las primeras porciones del yeyuno y estimula la secreción de enzimas digestivas) y la secretina (segregada por la mucosa duodenal y yeyunal cuando llegan alimentos muy ácidos al intestino delgado, esta estimula la secreción de bicarbonato sódico).

Señala que la secreción pancreática se produce en tres fases:

1.- Fase cefálica, indica que las señales nerviosas que producen la secreción gástrica también estimulan la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas vagales del páncreas, asi produce alrededor del 20% de las enzimas pancreáticas tras una comida.

2.- Fase gástrica, esta continua la estimulación nerviosa de la secreción pancreática, añade de 5-10% de las enzimas segregadas después de una comida.

3.- Fase intestinal esta se activa cuando el quimo penetra en el intestino delgado, la secreción pancreática se hace copiosa, como respuesta a la secreción de hormonas, junto con la estimulación por la colecistocinina.

Añade que la secretina estimula la secreción de bicarbonato, que neutraliza la acidez del quimo, cuando el quimo acido llega al duodeno desde el estómago, el ácido clorhídrico produce la liberación y activación de secretina, que estimula al páncreas a segregar una gran cantidad de líquido con una concentración elevada de iones bicarbonato.

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También indica que la colecistocinina estimula la secreción de enzimas pancreáticas, indica que la presencia de alimentos en la parte alta del intestino delgado induce la liberación de colecistocinina por las células I de la mucosa del duodeno y parte proximal del yeyuno, señala que este efecto depende de la presencia de proteasas y peptonas (productos de la degradación parcial de proteínas) y de ácidos largos de cadena larga.

Guyton añade que la insulina y el glucagón son sintetizado en los islotes de Langerhans que descargan sus secreciones en la sangre como una función endocrina, señala que en los humanos existen entre 1 y 2 millones de islotes de Langerhans que contienen al menos cuatro tipo celulares:

-Células beta, que constituyen el 60% y secretan insulina.

-Células alfa, que constituyen el 25% y secretan glucagón.

-Células delta que segregan somatostatina.

-Células PP, que secretan polipetido pancreático.

Añade que la insulina y el glucagón se sintetizan y metabolizan como la mayoría de hormonas peptídicas, señala que se sintetizan como preprohormonas.

Señala que la insulina es una hormona asociada con la abundancia de energía, que se secreta como respuesta a la presencia de nutrientes en la sangre y permite la utilización de estos nutrientes por los tejidos para la obtención de energía y procesos anabólicos, también induce el almacenamiento del exceso de nutrientes para su uso posterior, cuando las fuentes de energía escaseen, también añade que en el musculo, la insulina favorece la captación y el metabolismo de la glucosa y que en el hígado la insulina induce la captación y el almacenamiento de glucosa e inhibe su producción, que esta provoca un aumento del flujo de glucosa al interior de las células, un aumento de la síntesis de glucógeno por activación de glucógeno sintasa, asi como disminución de las salidas hepáticas de glucosa, el incremento de la síntesis de ácidos grasos; señala que la insulina aumenta la entrada de glucosa al tejido adiposo y que inhibe la movilización de estos.

Señala que la mayor parte de la activación del glucagón se lleva a cabo mediante la activación de la adenilil ciclasa, que este estimula la glucogenolisis, que inhibe la glucolisis y estimula la gluconeogénesis por lo que produce hiperglucemia. Indica que la somatostatina inhibe la secreción de glucagón y de insulina.

Harrison señala que el páncreas secreta 1 500 a 3 000 ml de líquido isoosmótico alcalino (pH >8) al día, con cerca de 20 enzimas y cimógenos. Las secreciones

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pancreáticas proporcionan las enzimas necesarias para la mayor parte de la actividad digestiva del aparato digestivo y aportan un pH óptimo para la función de estas enzimas.

Indica que para la regulación de la secreción pancreática, la función exocrina del páncreas recibe influencias de los sistemas hormonal y nervioso en íntima interacción. El ácido estomacal es el estímulo para la liberación de secretina, que a su vez estimula la secreción de jugo pancreático que posee en abundancia agua y electrólitos, la liberación de colecistocinina ( CCK) del duodeno y el yeyuno es activada en gran medida por ácidos grasos de cadena larga, algunos aminoácidos esenciales (triptófano, fenilalanina, valina, metionina) y el propio ácido estomacal. La CCK desencadena en el páncreas una secreción en que abundan las enzimas. El sistema nervioso parasimpático (a través del nervio vago) ejerce un control significativo sobre la secreción pancreática. La secreción provocada por la secretina y la CCK depende de funciones permisivas de vías vagales aferentes y eferentes. Esto es en especial cierto en el caso de la secreción enzimática, mientras que la secreción de agua y bicarbonato depende en gran medida de los efectos hormonales de la secretina y la CCK, señala que además, la estimulación vagal libera péptido intestinal vasoactivo ( VIP), un agonista de la secretina.

Añade que las sales biliares también estimulan la secreción pancreática, integrando de esta forma las funciones de las vías biliares, el páncreas y el intestino delgado. La secreción exocrina del páncreas recibe la influencia de neuropéptidos inhibidores como somatostatina, polipéptido pancreático, péptido YY, neuropéptido Y, encefalina, pancreastatina, péptidos vinculados con el gen de calcitonina, glucagón y galanina. El polipéptido pancreático y el péptido YY pueden actuar fundamentalmente en nervios fuera del páncreas, pero la somatostina actúa en múltiples sitios. Un neurotransmisor importante es el óxido nítrico. No se ha definido con exactitud el mecanismo de acción de estos diversos factores.

Señala que en la secreción de agua y electrólitos, el bicarbonato es el ion de importancia fisiológica capital en la secreción pancreática. Las células de los conductos lo secretan, proveniente predominantemente del plasma (93%) y del metabolismo intracelular (7%), este ion penetra a través del cotransportador de bicarbonato de sodio, gracias a la despolarización causada por la salida de cloruro a través del regulador de transductancia de la fibrosis quística (CFTR), añade que la secretina y el VIP, que incrementan ambos el monofosfato de adenosina (AMP) cíclico intracelular, actúan en las células de los conductos abriendo el regulador de CFTR y activando la secreción, la colecistocinina, que actúa como neuromodulador, potencia en gran medida los efectos estimulantes de la secretina, la acetilcolina también interviene de manera importante en la secreción

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de las células de los conductos, el bicarbonato ayuda a neutralizar el ácido estomacal y crear así el pH apropiado para que actúen las enzimas pancreáticas.

Añade que en la secreción enzimática, la célula acinar es una estructura dividida en compartimientos precisos y se ocupa de secretar las enzimas pancreáticas, señala que las proteínas sintetizadas por el retículo endoplásmico rugoso son preparadas en el aparato de Golgi para ser "destinadas" al sitio adecuado, dentro de los gránulos de cimógeno, los lisosomas u otros compartimientos celulares, añade que el páncreas secreta diversos tipos de enzimas:

-Enzimas amilolíticas como la amilasa, hidrolizan los almidones en oligosacáridos y el disacárido maltosa.

-Enzimas lipolíticas como la lipasa, fosfolipasa A y esterasa de colesterol, las sales biliares inhiben la lipasa aislada, sin embargo, la colipasa, que es otro constituyente de la secreción pancreática, se fija a la lipasa e impide su inhibición, las sales biliares activan la fosfolipasa A y la esterasa de colesterol.

-Enzimas proteolíticas incluyen endopeptidasas (tripsina, quimotripsina), que actúan en los enlaces peptídicos internos de las proteínas y los polipéptidos, las exopeptidasas (carboxipeptidasas, y aminopeptidasas), que actúan en los extremos carboxilo y amino terminales libres de los péptidos, respectivamente, y la elastasa.

Señala que las enzimas proteolíticas son secretadas en la forma de precursores inactivos (cimógenos), añade que también hay secreción de ribonucleasas (desoxirribonucleasas, ribonucleasa).

Señala que la enterocinasa, enzima que está en la mucosa del duodeno, rompe el enlace lisina-isoleucina del tripsinógeno para formar tripsina; esta activa los otros cimógenos proteolíticos en un fenómeno en cascada, todas las enzimas pancreáticas poseen pH óptimos dentro de los límites de alcalinidad.

Añade que el sistema nervioso inicia la secreción de las enzimas pancreáticas, que la estimulación neurológica es colinérgica e incluye la inervación extrínseca por parte del neumogástrico y la subsecuente en que actúan nervios colinérgicos intrapancreáticos, los neurotransmisores estimulantes son la acetilcolina y los péptidos liberadores de gastrina, estos activan los sistemas del segundo mensajero que dependen de calcio liberando los gránulos de cimógeno, señala que el VIP está presente en los nervios intrapancreáticos y potencia el efecto de la acetilcolina, la colecistocinina en concentraciones fisiológicas estimula la secreción

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pancreática al actuar en nervios neumogástricos a nivel central e intrapancreáticos.

Añade que el páncreas tiene un sistema de autoprotección que evita la autodigestión del páncreas, esto se evita por el almacenamiento de las proteasas en forma de precursores y por la síntesis de inhibidores de proteasa, estos inhibidores de proteasa se encuentran en la célula acinar, las secreciones pancreáticas y las fracciones 1 y 2 de globulina del plasma.

También nos habla sobre las relaciones exocrinas-endocrinas del páncreas, señala que la presencia de la insulina parece ser necesaria localmente para que la secretina y la CCK promuevan la secreción exocrina; de este modo, ejerce una función permisiva para estas dos hormonas.

Señala que la secreción enzimática del páncreas es controlada, al menos en parte, por un mecanismo de retroalimentación negativa inducido por la presencia de proteasas de serina activas en el duodeno, como queda ilustrado por el hecho de que la perfusión de fenilalanina en la luz duodenal produce un aumento inmediato de los valores de CCK en plasma, así como una secreción mayor de quimotripsina, sin embargo, la perfusión simultánea con tripsina amortigua ambas respuestas, en cambio, la perfusión de inhibidores de proteasa en la luz duodenal incluso induce hipersecreción enzimática.

Señala que las pruebas de que se dispone actualmente apoyan el concepto de que el duodeno contiene un péptido denominado factor liberador de CCK (CCK-RF) que está implicado en la estimulación de la liberación de CCK, señala que al parecer las proteasas de serina inhiben la secreción pancreática al actuar en el péptido liberador de CCK en la luz del intestino delgado, por lo que el resultado integrativo de la secreción de bicarbonato y de enzimas depende de un fenómeno de realimentación en lo que toca a dicho ion y las enzimas del páncreas, añade que la acidificación del duodeno libera secretina, que estimula vías vago vágales y nerviosas de otro tipo para activar las células de los conductos pancreáticos, que secretan bicarbonato, este ion a su vez neutraliza el ácido duodenal, con lo que se completa el ciclo de realimentación, las proteínas duodenales hacen que disminuyan las proteasas libres y con ello aumenta el valor de CCK-RF libre, dicho factor es liberado en la sangre en concentraciones fisiológicas y actúa predominantemente a través de las vías nerviosas (vagovagales) y que todo esto permite la secreción de enzimas pancreáticas mediada por acetilcolina, la secreción de proteasas pancreáticas continúa hasta que son digeridas las proteínas en el interior del duodeno y el factor liberador de CCK, aquí aumenta de

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nuevo la concentración de proteasas duodenales libres y se completa la fase en el proceso de realimentación.

Argente señala que el páncreas exocrino, a través de las células acinares, secreta al duodeno mediante el conducto de Whirsung las enzimas pancreáticas, que son el mayor y más importante constituyente del líquido pancreático, señala que el páncreas secreta diariamente alrededor de 1,500 ml de un líquido claro, inodoro, fluido y de baja viscosidad, con un pH de 7.5 a 8.5, agua, electrolitos y aproximadamente 24 proteínas y que la mayoría de ellas son enzimas, que también secreta Na, K, bicarbonato en mayor concentración que los iones de Cl, Ca, Zn, fosforo y sulfato, señala que las células acinares segregan un líquido que es similar al extracelular, mientras que las ductales van añadiendo un líquido rico en bicarbonato de modo que la cantidad de este llega a una concentración de 120 mEq/L. agrega que en su constitución proteica el 90% son enzimas y proenzimas secretadas por las células acinares en forma activa (lipasa, amilasa y ribonucleasa) y en forma inactiva (tripsinogeno, profosfolipasa A, proelatasa, quimotripsinogeno y procarboxipeptidasa Ay B), señala que los precursores enzimáticos proteolíticos se activan en el duodeno, en donde la enterocinasa segregada por la pared del duodeno en presencia de un pH apropiado y calcio (secretado por el páncreas) cataliza la transformación del tripsinogeno en tripsina y precipita un fenómeno en cascada que transforma al resto de las enzimas proteolíticas en enzimas activas.

Indica que la secreción del páncreas se produce bajo el control de mecanismos nervioso y hormonales, señala que la digestión aumenta la secreción pancreática sobre la base de los estímulos que surgen del duodeno por dos caminos distintos: uno es la liberación de acetilcolina y el otro la liberación de secretina .

Mcphee señala que el páncreas tiene dos funciones, una función endocrina y una función exocrina, la parte endocrina está conformada por los islotes de Langerhans. La función exocrina del páncreas recibe influencias de los sistemas hormonal y nervioso en íntima interacción.

Schwartz señala que el páncreas está determinado por células centro acinares y ductales que responden a la estimulación de secretina.

Sacristán D señala que en la regulación de la secreción pancreática el ácido estomacal es el estímulo para la liberación de secretina y a su vez estimula la secreción del jugo pancreático.

También añade que la liberación de colecistocinina (CCK) del duodeno y el yeyuno es activada en gran medida por ácidos grasos de cadena larga, algunos

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aminoácidos esenciales (triptófano, fenilalanina, valina, metionina) y el propio ácido estomacal, añade que el sistema nervioso parasimpático, (a través del nervio vago), ejerce un control significativo sobre la secreción pancreática, añade que la secreción provocada por la secretina y la CCK depende de funciones permisivas de vías vagales aferente y eferentes, mientras que la secreción de agua y bicarbonato depende en gran medida de los efectos hormonales de la secretina y la CCK, indica que la estimulación vagal libera al péptido intestinal vaso activo (VIP), un agonista de la secretina, indica que las sales biliares también estimulan la secreción pancreática integrando de esta forma las funciones de las vías biliares, el páncreas y el intestino delgado.

Alfredo Scelza señala que las células acinares pancreáticas secretan isoenzimas de tres tipos: amilasas, lipasas y proteasas y que estas enzimas incluyen : amilasa, lipasa, tripsinógeno, quimotripsinógeno, procarboxipeptidasa A y B, ribonucleasa, deoxyribonucleasa, proelastasa e inhibidor de la tripsina, señala que este grupo de enzimas no se secreta en un rango fijo, dependiendo del estímulo de nutrientes específicos lo cual puede determinar el aumento de algunas de ellas, añade que los cambios en la dieta pueden también alterar las cantidades secretadas de estas enzimas y que cuando la secreción de una de estas enzimas no es suficiente o esta alterada se producen alteraciones en el proceso de la digestión y absorción, indica que la secreción enzimática es regulada primariamente a través de factores neurohormonales, la hormona entérica Colecistoquinina es el regulador predominate y estimulador de las células acinares a través de receptores de unión de membrana, los efectores intracelulares son el Calcio y el Dyacilglicerol, la Acetilcolina es un estimulador potente de la célula acinar cuando es secretado desde las fibras postganglionar del plexo pancreático y actuaría en sinergismo junto con la Colecistoquinina potenciando la secreción acinar, la Secretina y el VIP son estimuladores débiles de la secreción acinar pero potencian el efecto de la Colecistoquinina sobre ella. La secreción acinar (función exocrina) también es influenciada por las hormonas secretadas a nivel de los islotes de Langerhans (función endocrina) a través del sistema insuloacinar portal. Las enzimas se sintetizan a nivel del Retículo Endoplásmico de la célula acinar y se almacena en los gránulos de zimógeno. Siendo liberados desde la porción apical de la célula acinar hacia la luz del acino siendo luego transportados hacia el lumen duodenal donde las enzimas son activadas.

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5.4.- HISTOLOGIA

Finn Geneser señala que este órgano está formado por una cabeza, cuello, cuerpo y cola, y que es una glándula endocrina y exocrina propiamente.

Señala que el páncreas exocrino: ocupa la mayor parte en volumen del páncreas y es la que produce enzimas digestivas, señala que las glándulas pancreáticas son acinos serosos puros, con células de forma triangular y con su núcleo a los 2/3 basal, ovoideo y con cúmulos de secreción en el ápice celular; el conducto excretor al que liberan su secreción estas glándulas nace en el interior del acino mismo, y la células que forman esta parte del conducto excretor dentro del acino se llaman células centroacinosas, la secreción de la glándula va de estas células centroacinosas, luego al conducto intercalar y de éste van al conducto intralobulillar, señala que el páncreas está dividido en lóbulos y lobulillos y tiene conductos excretores que van por las partes de tejido conectivo llamados conductos interlobulillares, ell gran conducto excretor que sale del páncreas se une al conducto que viene de la vesícula biliar, el colédoco, y llegan hasta el duodeno.

Señala que el páncreas endocrino, está formado por los islotes de Langerhans, que ocupan un menor volumen en el páncreas a pesar de que son muchos, estos islotes se encuentran dispersos entremedio de los acinos del páncreas exocrino. El páncreas endocrino produce hormonas, como insulina, glucagón, serotonina y somatostatina, señala que el parénquima de esta parte del páncreas está formado por cordones celulares, epitelio dispuesto como cordones, que van limitando capilares hacia los cuales secretaran su producción hormonal, y se separa del páncreas exocrino por una lámina basal, es decir cada islote de Langerhans está cubierto por una lámina basal, dentro de los islotes de Langerhans encontramos células alfa que producen glucagón, células beta que producen insulina y células delta que producen somatostatina y serotonina, los capilares dentro del islote deben ser capilares con una gran capacidad de intercambio para transportar las hormonas, por lo que pueden ser capilares sinusoides o fenestrados.

5.5.-ANATOMIA PATOLOGICA

Harrison señala que el espectro anatomopatológico de la pancreatitis aguda varía desde la pancreatitis edematosa, que suele ser un trastorno leve y de evolución limitada, hasta la pancreatitis necrosante, en la cual el grado de necrosis del páncreas guarda relación con la gravedad del ataque y con sus manifestaciones generales.

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Robbins señala que la forma leve pancreatitis intersticial aguda se caracteriza por edema e inflamación intestinal del páncreas y que en los casos más graves como en la pancreatitis aguda necrotizante se produce necrosis del tejido, señala que la forma más grave es la pancreatitis aguda hemorrágica en la que existe una amplia hemorragia intraparenquimatosa.

Señala que morfológicamente las alteraciones pancreáticas básicas son:

1.- salida de líquido de los vasos y producción de edema.

2.- necrosis de la grasa regional por las enzimas lipolíticas.

3.- reacción inflamatoria aguda.

4.- destrucción proteolítica del tejido pancreático.

5.- destrucción de los vasos sanguíneos con hemorragia intersticial.

Indica que en la pancreatitis leve (pancreatitis aguda intersticial) se producen las primeras 3 alteraciones.

Añade que la pancreatitis aguda necrotizante causa la necrosis blanco-grisácea del parénquima y una necrosis blanca con aspecto de yeso de la grasa, señala que el líquido peritoneal es seroso, ligeramente turbio y salpicado de glóbulos de grasa.

Señala que en la pancreatitis aguda hemorrágica en páncreas muestra un patrón muy complejo de hemorragias negro-azuladas y necrosis blanco-grisáceas que alternan con focos estrellados de necrosis grasa amarillenta con aspecto de yeso, añade que la resolución deja una fibrosis parenquimatosa focal o difusa con calcificaciones y dilatación ductal irregular.

5.6.-FISIOPATOLOGIA

Harrison señala que la autodigestión es una teoría sobre la patogenia, según la cual ocurre pancreatitis cuando las enzimas proteolíticas (como tripsinógeno, quimotripsinógeno, proelastasa y fosfolipasa A) son activadas en el páncreas y no en el interior del intestino, piensa que las proenzimas mencionadas son activadas por diversos factores (como endotoxinas, exotoxinas, infecciones víricas, isquemia, anoxia y traumatismo directo), las enzimas proteolíticas activadas y en particular la tripsina, además de digerir los tejidos pancreáticos y peripancreática, también activan otras enzimas como elastasa y fosfolipasa.

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Señala con relación a la activación de enzimas pancreáticas en la patogenia de la pancreatitis aguda que estudios recientes han sugerido que la pancreatitis es una enfermedad que surge y evoluciona en tres fases:

La primera o inicial se caracteriza por la activación intrapancreática de enzimas digestivas y por la lesión de células acinares, la activación del cimógeno al parecer es mediada por hidrolasas lisosómicas como la catepsina B, que termina por "compartir" dentro de los organelos celulares un sitio con las enzimas digestivas; y señala que se piensa que la lesión de las células acinares es consecuencia de la activación del cimógeno.

La segunda fase comprende la activación, quimiotracción y secuestro de neutrófilos en el páncreas, que origina una reacción inflamatoria intrapancreática de intensidad variable, declara que se ha demostrado que la depleción de dichas células inducida por la administración previa de un suero anti neutrófilo aplaca la intensidad de la pancreatitis experimental y añade que también hay datos en pro del concepto de que el secuestro de neutrófilos activa el tripsinógeno, por lo que la activación del tripsinógeno en las células acinares del interior del páncreas pudiera ser un fenómeno bifásico, es decir, con una fase que no depende de neutrófilos y otra que depende de ellos.

La tercera fase de la pancreatitis se debe a los efectos de las enzimas proteolíticas y de mediadores activados, liberados por el páncreas inflamado, en órganos distantes, las enzimas proteolíticas activadas y en particular la tripsina, además de digerir tejidos pancreáticos y peripancreáticos, también activan otras enzimas como la elastasa y la fosfolipasa, como paso siguiente las enzimas activas digieren las membranas celulares y originan proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular, necrosis coagulativa y de tipo graso, y necrosis de células del parénquima, el daño y la muerte de las células hacen que se liberen péptidos de bradicinina, sustancias vasoactivas e histamina, que originarán vasodilatación, mayor permeabilidad vascular y edema, con profundos efectos en muchos órganos, en particular el pulmón, añade que pueden ocurrir como consecuencia de la cascada de efectos locales y a distancia el síndrome de respuesta inflamatoria generalizada (SIRS), el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS) y el fallo de múltiples órganos.

Argente señala que las bases del comienzo de la pancreatitis aguda están dadas por la activación dentro de los acinos de las enzimas pancreáticas y su liberación a través de los conductos pancreáticos, señala que se han propuesto varios mecanismos que inician la pancreatitis aguda que se pueden resumir en dos

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teorías: la activación de enzimas pancreáticas por el reflujo del contenido biliar y la autodigestion del páncreas por mecanismos citotoxicos.

-Reflujo biliar. Mat Cutcheon demostró que los ácidos biliares en concentraciones normales poseen un efecto destructivo sobre las paredes acinares, lo que confiere a la bilis una acción citotoxica demostrada por la producción de una necrosis temprana a la que más tarde sigue una necrosis grasa una hemorragia como respuesta secundaria a la disolución de la célula pancreática, la bilis produce una liberación de tripsina activa que a su vez activaría profosfolipasa A y proelastasa, la lecitina seria el sutrato que formaría la isolecitina, que al unirse a la fosfolipasa A forma productos tóxicos o hemolíticos, señala que esta teoría se acuña a casos en los que hay obstrucción del conducto pancreático cerca de la Ampolla de Vater.

-Autodigestión pancreática. Es la teoría más aceptada en la actualidad y propone que en las primeras etapas de la pancreatitis aguda se produce una activación intraacinar de las proenzimas, estas enzimas activadas causan lesión de las células acinares y que la gravedad del cuadro pancreático estará determinada por los eventos que ocurren a continuación de la lesión celular, estos incluyen un aumento de la inflamación a nivel celular, de la activación enzimática asi como la generación y liberación de citosinas y otros mediadores químicos de la inflamación, esto se traduce en la digestión de las membranas celulares , que produce edema, hemorragia intersticial, daño vascular, necrosis grasa y necrosis celular parenquimatosa.

Alfredo Scelza señala que todas las causas de pancreatitis producirían un patrón similar de enfermedad, dependiendo la severidad de la misma y las complicaciones a la etiología.

Indica que se han propuesto que las diversas formas de la enfermedad convergen en un punto común que es el iniciador de la cascada de eventos que causan la pancreatitis.

Señala que el concepto central en la patogénesis es la exposición a la noxa (litiasis-alcohol) la cual desencadena los fenómenos patológicos que determinan la enfermedad.

Estos eventos se pueden dividir en dos fases, temprana y tardía.

-La fase temprana involucra primariamente la célula acinar, la activación y retención de los gránulos de zimógeno que contienen las enzimas proteolíticas activadas, su liberación (colocalización) a nivel citoplasmático produciría la injuria a nivel celular ya que estaría bloqueada la exocitosis a nivel apical, estas vacuolas

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de fusión migrarían hacia la superficie celular basolateral donde volcarían su contenido a nivel intersticial, la colocalización de los zimógenos y enzimas lisosomales inducirían la activación intracelular del tripsinógeno lo cual se piensa que es el paso clave en la patogénesis de esta enfermedad, esta activación in situ intersticial desencadenaría la respuesta inflamatoria-edema-necrosis.

Señala que la contribución de la respuesta inmune a la fisiopatología está bajo estudio intensivo, se produciría a nivel de la célula acinar formación y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria fundamentalmente citoquinas, activación del complemento, interleuquina, TNF, óxido nítrico, neutrófilos con la consiguiente formación de radicales libres, activación plaquetaria, afectando la permeabilidad vascular y contribuirían a la formación de edema , produciéndose una amplificación de la respuesta inflamatoria con la consiguiente formación de más edema, e injuria pancreática consolidándose la fase tardía.

Indica que la fase temprana se iniciaría a los minutos del contacto con la noxa siendo la respuesta tardía iniciada a las horas, la gran respuesta inflamatoria desencadena efecto sistémico como síndrome de fuga capilar, fiebre e hipotensión, todos estos efectos combinados producen necrosis del páncreas y apoptosis (muerte programada). No habiendo una clara distinción entre la fase temprana y tardía pudiéndose adelantar fenómenos tardíos según la severidad del cuadro.

Indica que la manifestación local más común es el edema y la congestión de la glándula, en la gran mayoría de los pacientes, este se resuelve con el tiempo y la glándula vuelve a su aspecto habitual en 6-8 semanas.

Agrega que la gran dificultad de poder estudiar el páncreas para tratar de entender esta enfermedad se basa en su difícil acceso en el retroperitoneo, es difícil obtener biopsias del mismo por motivos éticos y médicos, los pacientes que ingresan al hospital con pancreatitis aguda suelen ya haber atravesado por las etapas iniciales de la enfermedad en los que se podría haber estudiado los sucesos tempranos desencadenantes del problema, otras razones son la proclividad de esta glándula a destruirse por sí mismo durante el proceso patológico o durante la investigación y la falta de modelos animales que reflejen a la enfermedad humana de forma precisa, por lo tanto todo lo que se sabe hoy en día proviene de estudios en animales, en células y gracias a la biología molecular ya que a través del estudio de los pacientes con pancreatitis crónica hereditaria se ha podido saber más de esta enfermedad y extrapolarla al empuje agudo donde el papel central de esta enfermedad estaría en la autoactivacion y persistencia de la misma en el tripsinogeno catiónico.

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5.7.-MANIFESTACIONES CLINICAS

Harrison señala que el dolor abdominal es el síntoma principal de la pancreatitis aguda y que este puede variar desde una molestia leve y tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante, señala que de manera característica el dolor, que es constante y terebrante, se localiza en el epigastrio y la región periumbilical, y a menudo se irradia hacia espalda, tórax, flancos y región inferior del abdomen, añade que el dolor suele ser más intenso cuando el paciente se encuentra en decúbito supino y suele aliviarse cuando se sienta con el tronco flexionado y las rodillas recogidas.

También indica que son frecuentes náuseas, vómitos y distensión abdominal, debidos a la hipomotilidad gástrica e intestinal y a la peritonitis química.

Señala que la exploración física suele mostrar un paciente angustiado e inquieto y añade que frecuentemente se encuentra febrícula, taquicardia e hipotensión.

Señala que no es raro el choque, que puede obedecer a:

1) hipovolemia secundaria a la exudación de proteínas sanguíneas y plasmáticas hacia el espacio retroperitoneal ("quemadura retroperitoneal").

2) mayor formación y liberación de péptidos de cininas que producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.

3) efectos generalizados de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas en la circulación.

Añade que la ictericia es rara y cuando se presenta suele deberse a edema de la cabeza del páncreas, que comprime la porción intrapancreática del conducto colédoco e indica que pueden aparecer nódulos eritematosos en la piel por necrosis de la grasa subcutánea.

Señala que en 10 a 20% de los pacientes existen signos pulmonares, como estertores basales, atelectasias y derrame pleural; este último es más frecuente en el lado izquierdo.

Señala que se encuentran diversos grados de hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen, pero pueden resultar insignificantes en comparación con el intenso dolor, los ruidos intestinales suelen estar disminuidos o ausentes.

Añade que en la región superior del abdomen se puede palpar un pseudoquiste pancreático y a veces se observa una coloración azul pálido alrededor del ombligo (signo de Cullen) debida al hemoperitoneo, y una coloración azul, roja o morada o

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verde-parda en los flancos (signo de Turner) secundaria al catabolismo hístico de la hemoglobina, añade que estos dos signos son infrecuentes y revelan pancreatitis necrosante grave.

Argente señala describe al dolor como intenso, grave, postrante y transfixiante, se presenta en el epigastrio irradiado en forma de cinturón y se extiende hacia el dorso desde la 7 a la 12 vertebra dorsal, señala que se presenta en pacientes relativamente sanos y coincide con una ingesta copiosa rica en grasa o de exceso de alcohol, añade que el dolor es continuo y no cede con los analgésicos, que este se caracteriza por su duración que puede ser de hasta 24 a 48 horas, el paciente busca una posición ventral o en decúbito lateral, con las piernas flexionadas sobre el abdomen, buscando disminuir la presión de la glándula inflamada sobre la columna lumbar, añade que el dolor puede estar acompañado por signos de irritación peritoneal.

Añade que la náusea y el vómito son el segundo signo más frecuente y que por lo general acompaña al dolor, se caracteriza por la eliminación de contenido gástrico, biliar y en ocasiones materias fecales, añade que estos no alivian el dolor.

Señala que los signos abdominales son causados por la difusión del líquido pancreático atreves del espacio retroperitoneal, que este puede llegar hasta el fondo del saco de Douglas y a través del hiato aórtico hasta el tórax (ocasionando pleuritis), señala que puede llegar a la fosa iliaca derecha y simular un cuadro de apendicitis, por su proximidad al intestino se puede manifestar con íleo paralitico regional (asa centinela) y distensión abdominal generalizada por aumento del contenido retroperitoneal y distensión de las asas intestinales.

Añade que la evidencia de hemorragia retroperitoneal se manifiesta en casos raros y muy graves con equimosis de la región umbilical (signo de Halsted Cullen) y la equimosis de los flancos.

Beger HG, et all, señala que la presentación clínica comprende un amplio espectro de enfermedad, que varía desde formas moderadas, breves auto limitadas hasta toxicosis grave que conllevan al shock, hipovolemia, problemas metabólicos múltiples y por ultimo a la muerte, señala que el cuadro clínico por si solo es bastante sugestivo del diagnóstico, siendo el dato predominante el dolor abdominal, el que empieza en la mitad del epigastrio y alcanza su máxima intensidad tras varias horas de evolución, no es común el dolor paroxístico, debiendo correlacionarse este y demás hallazgos clínicos con la historia de la enfermedad del paciente, común mente concomita con nauseas, vómitos, mal estar general, la intensidad y persistencia de síntomas no se relaciona con un inicio con la severidad de la afectación pancreática señala que los pacientes con

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pancreatitis grave por su parte manifiestan alteraciones importantes como hipertensión, hipovolemia, hipo perfusión y embotamiento (shock), así como la fiebre persistente, taquicardia incoercible a pesar de aporte volumétrico agregado sensación de tumoración epigástrica palpable orientan a emplastronamientos de asas.

Beger HG et all señala que existen a su vez datos no pulmonares vinculados con pancreatitis agudas son la necrosis de la grasa subcutáneas y anomalías verbales no lateralizadas que conllevan agresividad, confusión, psicosis y coma y señala que se especula si estas anomalías cerebrales son consecuencia de hiperosmolaridad, hipoperfusion e hipoxia, con embolia grasa cerebral o coagulopatia intra vascular diseminada.

Block S indica que la pancreatitis aguda grave presenta en su evolución 2 períodos: el primero es el de compromiso sistémico, el proceso inflamatorio glandular activa la síntesis y liberación de sustancias proinflamatorias tales como citoquinas, complemento, leucotrienos, prostaglandinas, etc. responsables del cuadro séptico no infeccioso (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, SIRS) de los pacientes. Insistimos que durante este período las fallas orgánicas se deben a este proceso sin que exista un foco infeccioso. Si estos mecanismos inflamatorios sistémicos se desequilibran excesivamente y las medidas de sostén implementadas en la unidad de terapia intensiva no pueden compensar al paciente, éste puede fallecer en el transcurso de los primeros días antes que podamos constatar una necrosis pancreática mediante la TC dinámica, constituyendo un cuadro fulminante. Si el paciente sobrevive a esta primera etapa como ocurre en la mayoría de los casos gracias a los actuales conocimientos y recursos tecnológicos, evoluciona a la segunda etapa que es la de las complicaciones locales es decir las lesiones pancreáticas y peripancreáticas. Este período se refiere a la necrosis pancreática: el tipo de necrosis (glandular y/o peripancreática), la extensión de la misma, la infección de la necrosis y los abscesos.

Fagniez PL señala que las complicaciones locales han dado origen a términos y conceptos confusos por lo cual antes de proseguir es conveniente comentarlos, por lo que se ajusta a lo establecido en el Simposio de Atlanta:

-Colección líquida aguda. Señala que esta se constata precozmente y se caracteriza por la ausencia de pared propia, añade que se localiza en la vecindad del páncreas y se diagnostica mediante los métodos de diagnóstico por imágenes, añade que aproximadamente la mitad evoluciona hacia la reabsorción y el resto hacia el pseudoquiste o el absceso.

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-Necrosis pancreática: señala que en esta etapa es parénquima pancreático no viable, asociado casi invariablemente a la necrosis de la grasa peri- pancreática. Añade que la TC dinámica es el "Gold estándar" para su diagnóstico ya que su densidad no supera las 50 unidades Hounsfield mientras que el páncreas no necrótico presenta un realce gracias al medio de contraste (50 a 150 unidades Hounsfield), similar a la del parénquima esplénico que puede constituir un buen parámetro para comparar e identificar áreas pancreáticas desvascularizadas), indica que estas zonas con falta de realce que superen los 3cm o que sumadas superen el 30% de la glándula son requisitos para el diagnóstico tomográfico de necrosis pancreática, añade que la certeza diagnóstica de la TC dinámica es del 90%, a nivel del tejido graso peri pancreático no puede identificar con esta precisión la presencia de necrosis peripancreática ya que las imágenes de densidad heterogénea a dicho nivel se corresponden con colecciones líquidas, sangre y necrosis.

- Absceso pancreático, indica que este es una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis pancreática y que este se presenta habitualmente a partir de la cuarta semana de comenzado el episodio, señala que la diferenciación entre necrosis infectada y absceso pancreático es importante ya que la primera presenta la mitad de mortalidad que el absceso y tienen tratamientos diferentes.

-Flemón: señala que este tiene diferente significado ya sea una masa de tejido edematoso o necrótico, estéril o infectado, con o sin presencia de colecciones líquidas o hemorrágicas y que no debe ser utilizado para el páncreas.

-Pancreatitis hemorrágica: señala que se utiliza este término como sinónimo de pancreatitis necrótica y no debe serlo ya que la necrosis puede estar presente en ausencia de una hemorragia intraglandular de consideración.

En el trabajo de Alfredo Scelza señala que L. Greenfield , 1997 indica los síntomas y signos más frecuentes de la siguiente manera: dolor Abdominal 85 al 100 %, náuseas y vómitos 54 al 92 %, anorexia 83 %, masa abdominal 6 al 20 %, íleo 50 al 80 % y fiebre 12 al 80 %.

5.8.- DIAGNOSTICO

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Harrison señala que cualquier dolor agudo intenso en el abdomen o la espalda debe sugerir una pancreatitis aguda, señala que se suele considerar el diagnóstico cuando un paciente con posible predisposición a la pancreatitis presenta dolor abdominal intenso y constante, náuseas, vómitos, fiebre, taquicardia y signos anormales en la exploración abdominal, los análisis de laboratorio a menudo revelan leucocitosis, radiografías anormales de abdomen y de tórax, hipocalcemia e hiperglucemia, a indica que el diagnóstico se confirma habitualmente al hallar un valor elevado de amilasa o lipasa en suero.

Fagniez PL señala que los datos obtenidos en cualquier momento durante las primeras 48 horas, según el Simposio de Atlanta, la pancreatitis aguda grave está relacionada con fallas orgánicas y el desarrollo de complicaciones locales: el proceso inflamatorio pancreático y peri pancreático evolucionan hacia la necrosis, la infección de la necrosis, la formación de abscesos o pseudo quistes, señala que el paciente presenta un cuadro clínico que no mejora con el simple ayuno y la hidratación parenteral; el íleo se prolonga en el tiempo, se puede palpar una masa abdominal en epigastrio y puede presentar ascitis, añade que la constatación de equimosis a nivel del flanco (signo de Grey-Turner) o periumbilical (signo de Cullen) son poco frecuentes pero específicos de gravedad, indica que debido a las fallas orgánicas el paciente podrá presentarse hipotenso a pesar de una correcta reposición de la volemia, oligúrico, taquipneico, encefalopático, por ultimo añade que es excepcional que una forma leve evolucione a una grave posteriormente a las 72 horas del inicio del cuadro clínico.

5.8.1.- HIPERAMILAZEMIA

Harrison señala que el diagnóstico de la pancreatitis aguda suele establecerse por la detección de un aumento en las concentraciones séricas de amilasa, indica que valores tres o más veces por encima del normal prácticamente aseguran el diagnóstico si se excluyen enfermedad manifiesta de las glándulas salivales y perforación o infarto intestinal, sin embargo, no parece que exista una relación clara entre la gravedad de la pancreatitis y el grado de elevación de la amilasa sérica, añade que los valores de la amilasa sérica total tienden a normalizarse tras 48 a 72 h, incluso cuando persisten los signos de pancreatitis, no obstante, los valores de eso-amilasa y de lipasa pancreáticas pueden permanecer elevados de siete a 14 días.

Indica que es importante recordar que las elevaciones en las amilasas sérica y urinaria ocurren en muchas otras enfermedades además de la pancreatitis, hay que señalar que los pacientes con academia (pH arterial 7.32) pueden tener elevaciones falsas de la amilasa sérica.

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Añade que en un estudio, 12 de 33 pacientes acidémicos tenían valores elevados de amilasa sérica, pero sólo uno tenía aumentada la lipasa; en nueve casos, la amilasa de tipo salival fue la isoamilasa sérica predominante, señala que este dato explica por qué los pacientes con cetoacidosis diabética pueden tener importantes elevaciones de la amilasa sérica sin ningún otro signo de pancreatitis aguda.

Indica que la actividad de la lipasa sérica aumenta de manera paralela a la propia de la amilasa, y la determinación de ambas enzimas aumenta el rendimiento diagnóstico, los valores elevados de lipasa o de tripsina séricas suelen ser diagnósticos de pancreatitis aguda; estas pruebas son especialmente útiles en los pacientes con hiperamilasemia de origen no pancreático.

Señala que cuando están presentes, los valores muy elevados de amilasa en el líquido peritoneal o pleural [>1 500 nmol/L (>5 000 U/100 ml)] también son muy útiles para establecer el diagnóstico.

Berger HG añade que entre los estudios de laboratorio la valoración de la amilasa sérica es la prueba de laboratorio que se usa con mayor frecuencia en el diagnostico en la mayor parte de casos, se observa hiperamilasemia dentro de las 24 horas de iniciado los síntomas con regreso gradual a los valores normales durante los 7 días subsecuentes, la hiperamilasemia persistente después de una semana del inicio de la enfermedad indica el desarrollo de complicaciones, como pseudo quiste pancreático, flemón o absceso, la cual indica una inflamación pancreática en marcha.

Beger HG, Büchler M et all señalan que a pesar de la difusión de o uso la amilasa sérica no es un marcador ideal en el diagnóstico de pancreatitis aguda, por si sola es un índice limitado de predicción, debido a altas tasas de falsos positivos (hasta 33%) y negativos (10%), así pues su ausencia no excluye el diagnostico, se orienta a una mayor especificidad al medir 130 enzima amilasa P (pancreática), siendo un 45% de lo sérico, añade que por su parte la leucocitosis persistente a su vez orienta un proceso séptico infamatorio concomitante siendo por esto sujeta de consideración.

5.8.2.- PANCREATITIS AGUDA CON NORMOAMILAZEMIA

Valderrama M señala que las causas más frecuentes de esta disociación son la coexistencia de hipertrigliceridemia, la etiología alcohólica, un amplio intervalo de tiempo, no establecido, entre el comienzo del proceso y la determinación analítica, algunas pancreatitis fulminantes y la pancreatitis aguda recurrente, señala que es un hecho conocido de todos que un enfermo con pancreatitis aguda e

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hipertrigliceridemia, con suero latescente, suele tener normal o poco elevada la amilasemia.

McMahon sugiere que, en el suero de estos enfermos no existe un factor inhibidor de la amilasa ya que si se hacen diluciones, se detecta la hiperamilasemia.

Por el contrario, Warshaw comprueba que la remoción del exceso de lípidos por ultrafiltración no elimina la inhibición de la actividad de la amilasa, que esta acción inhibidora existe en la orina de estos enfermos, que en sueros lipémicos de enfermos sin pancreatitis no hay tal inhibición de la amilasa y que si se añade exceso de lípidos a un suero de un enfermo con pancreatitis aguda no aparece tal efecto inhibidor, todo ello le hace hipotizar la presencia de un inhibidor circulante de la amilasa en el suero y orina de enfermos con pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia

Martinez de Pancorbo y Gross Nl señalan que se han descrito diferencias significativas entre las cifras le amilasa de las pancreatitis agudas de origen etílico y las de origen biliar y otras etiologías, en el sentido de ser menor en aquéllas.

Clavien detecta en su serie de 352 episodios de pancreatitis aguda diagnosticadas por TC con realce en 348 y mediante cirugía en cuatro casos, que el 19% tenían una amilasa normal y en ellos predominaba la etiología alcohólica con significación estadística. La sensibilidad de la amilasa en el diagnóstico fue del 81%, pero se elevó al 94% al determinar lipasa conjuntamente.

Spechler, en 68 episodios de pancreatitis aguda alcohólica observó un 32% de casos con cifra normal de amilasa.

Con independencia de la etiología, Nordestgaard encuentra un 10% de pancreatitis aguda con amilasa normal.

Robert JH, Wilson O, Corfield AP, señalan que en parte debido a esta falta de sensibilidad de la amilasa, el diagnóstico correcto premorten oscila entre el 58 y 87%.

Clavien, Beuchier IAD y Ventrucci M, señalan que si la determinación de la amilasa es posterior a las 48 horas de inicio del proceso, la cifra de amilasa puede ser normal o discretamente elevada, fundamentalmente en pancreatitis leve y especialmente si es de origen etílico.

5.8.3.-HIPERAMILASEMIA CRONICA SIN PANCREATITIS AGUDA

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Geokas MC y ICoehler DF señalan que a molécula de amilasa está constituida fundamentalmente por dos fracciones: la amilasa S2 o amilasa salival, que constituye í 50—70% y la amilasa P2 o pancreática que le corresponde el 30— 50%, Warshaw AL añade que esta proporción se da en sangre y se invierte en orina.

Eerk SE señala que en determinadas ocasiones, en la electroforesis, pueden aparecer las fracciones S1, Pl y P3, la amilasa sérica tiene una vida media de 130 minutos; el 75% es aclarada por el sistema reticuloendotelial y el 25% por el riñón, la amilasa filtrada por el glomérulo es reabsorbida en parte por el túbulo proximal, declara que las alteraciones del aclaramiento de la amilasa a los niveles indicados o anormalidades de su configuración molecular pueden originar hiperamilasemias sin enfermedad pancreática. Un ejemplo clásico de esta última alteración es la macroamilasemia; término descrito por el en 1967, si bien dicha molécula fue descubierta por Wilding et al. anteriormente . Mifflin TE declara que es una situación en la que la molécula de amilasa se une a proteínas, tipo IgA e IgG, constituyendo un complejo cuyo peso molecular es mayor de tres veces el de la amilasa, por lo que no es filtrada por el riñón y condiciona una cifra normal en orina y elevada en suero, donde la proporción de la amilasa S2 y P2 es la misma que en sujetos normoamilasémicos.

Fridhandler L y Klonoft DCindican que la macroamilasa es detectada por electroforesis y su incidencia es del 0.5—1.5%, en la población general y Boyle CEL Domínguez Muñoz añaden que del 2.7—20% en los sueros con hiperamilasemia.

Ranson JHC indica que cuando una hiperamilasemia dura más de 5—10 días debe considerarse la posibilidad de una complicación, pseudoquiste, flemón, abceso, colección líquida, pancreatitis crónica u origen extrapancreático; esta última sospecha debe ser más firme si persiste más de cuatro semanas, si una hiperamilasemia se asocia a colecistitis aguda, en el 40—80% de los casos suele no ser debido a pancreatitis aguda.

Ellis O señala Con la determinación de las isoamilasas se pretende excluir las hiperamilasemias provocadas por aquellos órganos o procesos capaces de producir amilasa del tipo 5. Los métodos utilizados para ello son la electroforesis en agar o acetato de celulosa y la inhibición selectiva de la isoamilasa salivar por germen de trigo o por inmunoinhibición, que utiliza una mezcla de dos anticuerpos monoclonales específicos para la isoamilasa 5. El inconveniente de la electroforesis es precisar un mayor tiempo en su determinación, por lo que no es realizable en una urgencia hospitalaria, y su ventaja es poder detectar la

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isoamilasa P3 y La macroamilasa. Los métodos de inhibición de la isoamilasa salival son rápidos de realizar. El test del germen de trigo también inmoviliza pequeñas cantidades de isoamilasa E y la Inhibición de la isoamilasa 8 no es completa.

Tietz NW señala que el análisis por inmunoinhibición tiene las ventajas de ser una determinación rápida que puede automatizarse en un laboratorio de urgencias, tarda 7 minutos ,inhibe alrededor del 97% de la amilasa S y sólo 1% de la amilasa E.

Ventrucci público un trabajo comparativo de estos métodos y encuentra que tienen igual ,utilidad diagnóstica en las pancreatitis agudas.

Brophy CM señala que el cistoadenocarcinoma de ovario, productor de amilasa tipo E es excepcional que se acompañe de aumento de la amilasa sérica .

Heigh Rl señala que Desórdenes de la ingesta con hiperemesis provocada puede elevar la amilasa tipo 5 y es secundaria a daño parotídeo. Eckfeldt JH señala que al igual que ocurre en algunos casos de intoxicación etílica aguda.

Warshaw AL señala que hay descritos casos de hiperamilasemia con distribución normal de sus dos componentes y se sospecha que es debido a una falta de correlación entre la producción de amilasa su aclaramiento, sin que se haya comprobado insuficiencia renal.

Los estudios realizados de la sensibilidad y especificidad de la amilasa dan resultados muy dispares probablemente debido los diferentes métodos utilizados para el diagnóstico de la enfermedad. Uhí encuentra una sensibilidad de la amilasa al ingreso del 51% que contrasta con la de Clavien del 81%. Agarwal refiere una sensibilidad entre el 95-100% con baja especificidad, 70%, dependiendo del nivel de corte.

Para obviar estos inconvenientes de la amilasa como patrón diagnóstico de la pancreatitis aguda, se han realizado numerosos trabajos para obtener un mejor rendimiento diagnóstico, y así se han hecho estudios comparativos de la sensibilidad—especificidad

Pace BW, Steinberg WM y Vetrucci señalan que de los diferentes fermentos pancreáticos, amilasa, amilasa pancreática, lipasa, elastasa pancreática, tripsinógeno, tripsina proteína específica pancreática, individualmente o asociados; se ha recurrido a elevar el nivel de corte de la amilasa y también se ha utilizado la imagen, US/TC, para el diagnóstico de la’ enfermedad, según la metodología

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utilizada, la isoamilasa P puede alcanzar una sensibilidad del 100% y especificidad del 96.5%

Para Koehler el 95% de las hiperamilasemias iso— son de origen pancreático. Sacchetti et al. encuentran una mayor sensibilidad para la amilasa E determinada por electroforesis o inmunoanálisis que para la amilasa total pero con la misma especificidad. Sin embargo, Moossa refiere que la isoamilasa P2 aumenta ligeramente la sensibilidad y de forma muy importante la especificidad de la amilasa total en el diagnóstico de pancreatitis aguda.

Pace BW señala que si bien la isoamilasa P excluye otros orígenes de elevación de la amilasa total, pulmón, próstata, ovario, glándulas salivales, hay otros procesos abdominales agudos que la elevan como las colecistitis agudas, colangitis, úlcera Péptica perforada, obstrucción intestinal, infarto mesentérico, ruptura de aneurisma abdominal y peritonitis, con una cifra de falsos positivos del 28%.

Melzi d’Eril et all encuentran que en el 67% de treinta procesos de abdomen agudo, diferentes de pancreatitis aguda, está elevada la amilasa total pero en ninguno de ellos se elevó la amilasa pancreática. Por el contrario, Pace detecta en 1oo pisodios de abdomen agudo un 28% de enfermos con elevación de amilasa F mayor del 75% de la total. Weaver DW et al comparan la amilasa total con las isoamilasas en una serie de 57 enfermos diagnosticados de pancreatitis aguda por cuadro de dolor en abdomen superior, náuseas, vómitos e hiperamilasemia y el 32% tenían un nivel normal de amilasa E; la hiperamilasemia era secundaria a la elevación del tipo 5 o presencia de macroamilasemia. Kolars al comparar el comportamiento de la amilasa sérica total, isoamilasa E y lipasa, observa que las dos últimas se elevan más frecuentemente y persisten elevadas más tiempo.

Borgstrom recomienda que en casos de pancreatitis aguda con normoamilasemia inexplicable por otras razones, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un déficit de isoamilasa E.

La isoamilasa P3 ,isoenzima de rápida movilidad electroforética, es específica del páncreas pero tiene baja sensiblidad y su eficacia diagnóstica para Masey es del 98%. la presencia en los primeros días de la enfermedad no tiene significación alguna, pero según señala Panteghini y Navarro S señalan que su persistencia mayor de siete días suele indicar existencia de pseudoquiste o riesgo para Posteriores complicaciones. Warshaw observó que en el suero de sujetos normales o con pancreatitis aguda la proporción de las i-isoamilasas P1 y P2 era siempre <0.25 y sin embargo en los casos de pseudoquiste esta proporción

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aumentó, con una media de 0.43 diferenciaba a los dos grupos significativamente en el 87.5% de los casos.

Butchler M señala que la lipasa al igual que la amilasa no es específica del páncreas y también se encuentra en hígado, glándulas linguales y estómago, solamente puede determinarse en sangre ya que se reabsorbe totalmente en el túbulo renal. Diferentes trabajos demuestran que la sensibilidad y especificidad de la lipasa oscila entre el 86.5 y 100% comprobaron que la lipasa y elastasa 1 eran los enzimas más específicos de pancreatitis aguda. Ventrucci sugiere tras sus resultados, que el enzima pancreático de elección para el diagnóstico inicial de pancreatitis aguda es la lipasa y para estadios posteriores, es más idónea la elastasa 1.

Clavien et al. concluyen que la determinación de la amilasa total junto con la lipasa es el método más práctico y seguro para el diagnóstico. El mismo autor, en otro trabajo sobre el comportamiento de la amilasa en pancreatitis aguda encontró que el 68% de las normoamilasemias tenían elevado el nivel de lipasa y que la sensibilidad de la amilasa junto con la lipasa era del 94%, superior al del TC que fue de un 92%. También McMahon encuentra que la lipasa aumenta la especificidad de la amilasa total y afirma que cuando un caso de hiperamilasemia se acompaña de elevación de lipasa, aquélla es de origen pancreático.

5.8.4.- ELASTASA PANCREATICA

Liberada por las células acinares pancreáticas, tiene acción lipolíticas y proteolítica. Para Butchler et al. señalan que la determinación de elastasa 1. es un método altamente sensible para el diagnóstico de pancreatitis aguda, especialmente cuando el diagnóstico se hace algún tiempo después del comienzo del proceso para diferenciar otras causas de hiperamilasemia; el mejor nivel de corte es dos veces el límite superior normal. estos autores encontraron una sensibilidad al ingreso del 97%, frente a un 88% de la lipasa y un 67% de la amilasa P; a los cuatro días la sensibilidad era del 93, 78 y 29% respectivamente. la normalización de los enzimas sigue el siguiente orden: amilasa, amilasa E, lipasa y elastasa 1.

5.8.5.- PROTEINA ESPECÍFICA PANCREATICA

Aislada y parcialmente descrita por Fernstad et al , observan estos autores que se eleva y desciende a la vez que la amilasa total, pero persiste más tiempo elevada en las pancreatitis graves y no se eleva en otras hiperamilasemias.

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Harrison añade que con frecuencia existe leucocitosis (15 000 a 20 000 leucocitos/ l), en los casos más graves puede haber hemoconcentración con valores de hematócrito >50%, debido a la pérdida de plasma hacia el espacio retroperitoneal y la cavidad peritoneal,

5.8.6.- HIPERGLUCEMIA

Harrison indica que es frecuente la hiperglucemia secundaria a múltiples factores, entre ellos la menor producción de insulina, el aumento de liberación de glucagón y la mayor producción de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales,

5.8.7.- HIPOCALCEMIA

Harrison añade que alrededor de 25% de los casos presentan hipocalcemia y no se conoce bien su patogenia, aunque estudios anteriores indicaban que la respuesta de las glándulas paratiroides a la disminución del calcio en el suero está alterada, observaciones posteriores no han podido confirmarlo, a veces ocurre saponificación intraperitoneal del calcio por los ácidos grasos en zonas de necrosis grasa, con grandes cantidades (hasta 6 g) disueltas o suspendidas en el líquido ascítico, tal "formación de jabón" puede también ser significativa en pacientes con pancreatitis e hipocalcemia leve y poca o ninguna ascitis.

5.8.8.- PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPATICA

Harrison Señala que hay hiperbilirrubinemia [bilirrubina sérica >68 mol/L (>4 mg/100 ml)] en 10% de los pacientes, sin embargo, la ictericia es transitoria y los valores de bilirrubina sérica retornan a la normalidad en cuatro a siete días, las concentraciones de fosfatasa alcalina y de aminotransferasa de aspartato (aspartate aminotransferase, AST) en el suero también se encuentran elevadas de manera transitoria y paralelamente a los valores de bilirrubina, añade que los valores muy altos de deshidrogenasa láctica (LDH) en suero [>8.5 mol/L (>500 U/100 ml)] indican un mal pronóstico, alrededor de 10% de los casos presentan disminución de los valores séricos de albúmina a 30 g/L ( 3 g/100 ml), que se asocia a pancreatitis más grave y a una tasa de mortalidad más alta.

5.8.9.- HIPERTRIGLICERIDEMIA

Harrison Indica que en 15 a 20% de los casos hay hipertrigliceridemia y los valores séricos de amilasa en estos pacientes a menudo son falsamente normales, alrededor de 25% de los pacientes presentan hipoxemia (PO2 arterial 60 mmHg), que puede presagiar síndrome apneico del adulto, por último, señala que a veces el electrocardiograma es anormal en la pancreatitis aguda, con alteraciones en el segmento ST y en la onda T similares a las observadas en la isquemia miocárdica.

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5.8.10.- IMAGEN

5.8.10.1.- RAIOGRAFIAS

Harrison Señala que aunque hay una o más anomalías radiológicas en más de 50% de los pacientes, los datos son inconstantes e inespecíficos, señala que el principal valor de las radiografías ordinarias [tórax; estudios de riñón, uréter y vejiga (KUB) en la pancreatitis aguda consiste en ayudar a excluir otros diagnósticos, sobre todo una víscera perforada,

Block S señala que las Radiografías, presentan atelectasia basal izquierda, evaluación del hemidiafragma izquierdo y derrame pleural izquierdo, aire en asa duodenal, asa centinela, signo colon de compuerta del ms Psoas, calcificaciones pancreáticas

5.8.10.2.- ULTRASONIDO

Berger HG Ya se ha señalado que algunos autores basan el diagnóstico de pancreatitis aguda en los métodos de imagen, dada la disparidad de resultados en cuanto a la sensibilidad de los diferentes enzimas pancreáticos. Los US tienen la ventaja de su reducido costo, no emitir radiaciones ionizantes y no precisar instalaciones especiales para su ubicación; tienen el inconveniente de no visualizar el páncreas en personas con abundante panículo adiposo abdominal y cuando existe interposición de aire. Esta última circunstancia es poco relevante ya que la presencia de íleo es muy poco frecuente. En nuestro medio, expertos ecografistas visualizan el páncreas en asi el 100% de las exploraciones.

Harrison añade que la ecografía y los estudios con radionúclidos [gammagrafías con ácido N-pisopropilacetanilida- iminodiacético (PIPIDA) y con ácido 2,6-dimetiliminodiacético hepático (HIDA)] sirven para valorar los cálculos vesiculares y las vías biliares en la pancreatitis aguda.

Block S Añade que el Ultrasonido es limitado por presencia de aire y líquido en las asas intestinales que le rodean, pero que es útil en detectar edema pancreático y acumulaciones de líquido de tipo agudo en la región pancreática.

5.8.10.3.- TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC)

Berger HG señala que la TC, con su alto costo y emisión de radiaciones, no es fácil de realizar al ingreso del enfermo o en las primeras 24 horas, y especialmente en aquellos centros donde la incidencia le procesos abdominales agudos es

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elevada. Ranson en su estudio sobre la predicción de abceso pancreático con TC realiza esta prueba dentro de los tres primeros días en menos del 50% de los enfermos y Clavien, gran defensor de la TC para el diagnóstico de pancreatitis aguda, la realiza dentro de las primeras 36 horas, tiempo inadmisible para hacer el diagnóstico de esta enfermedad. Se han descrito sensibilidades del 78.4 al 92% y especificidad del 100%.

Harrison señala que las radiografías del tubo digestivo superior han sido sustituidas por ecografía y tomografía computadorizada (CT), esta última puede confirmar la sospecha clínica de pancreatitis aguda incluso en caso de valores normales de amilasa sérica, destaca a la CT y señala que es bastante útil para indicar la gravedad de la pancreatitis aguda y el riesgo de morbilidad y de mortalidad.

Block S Señala que se observó una correlación entre la incidencia de una futura infección y los grados tomográficos, añade que el gran valor de la TC dinámica es que permite saber qué sucede dentro de la glándula, no sólo es útil para diagnosticar la pancreatitis aguda y las complicaciones locales sino también para identificar precozmente aquellos grupos de pacientes que evolucionarán sin complicaciones de aquellos que tienen altas chances de presentar una complicación infecciosa. La importancia de esto radica en que la infección aumenta significativamente la mortalidad y con la TC se puede predecir esto.

Bradley III EL, et all señala que en 1986 el grupo de la Universidad de Ulm publica su experiencia sobre el valor de la TC dinámica para diagnosticar la magnitud de la necrosis pancreática.

Bradley III EL Señala que existe una correlación entre la magnitud de la necrosis y el riesgo de complicaciones locales infecciosas y el objetivo del grupo de Beger consistía en hallar un criterio para indicar un tratamiento conservador o un tratamiento quirúrgico, señala que dos conclusiones de este trabajo son importantes: ni los datos clínicos ni los criterios de Ranson pueden dar una idea fidedigna de las alteraciones morfológicas a nivel del páncreas y del tejido peripancreático y que la TC dinámica tiene sus limitaciones en el sentido que no tiene 100% de sensibilidad y especificidad sobre todo en caso de déficits menores en la perfusión pancreática: puede existir una subvaloración de lo que realmente acontece o por el contrario que no exista necrosis en absoluto, por lo cual el seguimiento tomográfico ayuda a tomar una conducta terapéutica.

Beger HG, Büchler M, et all, señala que en 1990 Balthazar publica los resultados de la conjunción de sus criterios descriptos en 1985 y los de la Universidad de Ulm, señala que el problema que se planteaba con la clasificación en grados

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tomográficos (A-E) era que si bien se identificaba un grupo de pacientes con elevado riesgo de presentar complicaciones sépticas, una gran cantidad con grados D y E evolucionaban hacia la reabsorción de las colecciones y por otro lado un porcentaje de pacientes que presentaba complicaciones no eran identificados.

Bradley III señala que en el trabajo de Balthazar se observó que la mortalidad se relaciona con la existencia de una necrosis glandular y que las complicaciones locales infecciosas se constatan fundamentalmente en pacientes con necrosis pancreática pero también en un subgrupo de pacientes sin grandes repercusiones en el ámbito glandular pero con colecciones peri pancreáticas (grupos D y E) es decir que las variables a tener en cuenta como predictoras de complicaciones son la necrosis glandular y la existencia de colecciones peripancreáticas, añade que el valor predictivo positivo para el desarrollo de una complicación local séptica es del 84% en los pacientes con necrosis glandular y colecciones peripancreáticas (grados D y E, flemón), del 77% en los que presentan sólo necrosis y del 46% en los que tienen solamente colecciones peripancreáticas, añade que el valor predictivo negativo es del 95%, 97% y 96% respectivamente: si el paciente no presenta colecciones y/o necrosis pancreática la posibilidad de que desarrolle una complicación local infecciosa es baja.

5.8.11.- BIOPSIA

Ashley SW señala que al evaluar al paciente histopatológicamente lo que observamos en la pancreatitis de forma macroscópica, es que en las no complicadas hay aumento del volumen y consistencia (P. Edematosa), pudiendo encontrarse en ella focos necroticohemorragicos (microscópicamente más frecuentes), siendo esta abscedada o no por sus características intraductales de liberación de mediadores se consideran fases complicadas del proceso patológico.

5.8.12.- CRITERIOS PARA PANCREATITIS GRAVE

Berger HG señala que se debe definir a una pancreatitis aguda como leve o grave según el cuadro clínico, los criterios pronósticos: Ranson, Imrie, APACHE II, el dosaje de ciertas sustancias como indicadores de necrosis (proteína C reactiva, elastasa, interleuquina), el lavado peritoneal y la tomografía computada dinámica.

CRITERIOS DE RANSON

Al Ingreso Durante Las Primeras 48 Horas

Edad Mayor De 55 Años Disminución Del Hematocrito >10%

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Glucemia > 200 Mg/Dl Aumento De La Uremia > 5 Mg/Dl

Leucocitosis > 16000/Mm3 Pao2 < 60 Mm Hg

LDH Sérica > 350 UI/L Déficit De Base > 4 Meq/L

TGO Sérica > 250 UI/L Secuestro De Líquido > 6 Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl

Berger HG, señala que objetivamente la pancreatitis aguda grave se define como tal si el paciente presenta 3 o más signos de Ranson o de Glasgow (Imrie) u 8 o más puntos de score en el APACHE II, en el lavado peritoneal la presencia de más de 20 ml de ascitis, líquido de color rojo oscuro cualquiera sea el volumen obtenido o la aspiración mediante lavado de un fluido rojizo son criterios de pancreatitis aguda grave, en medios en los que no es posible la determinación de la gravedad por métodos diagnóstico es válida su definición basado en el aspecto macroscópico encontrado al momento de realizar una laparotomía de exploración, definiéndose asi la fase edematosa es no complicada mientras si los es las fases Necro Hemorragia y abscedada.

Añade que la constatación de una necrosis pancreática y su magnitud según los hallazgos de la tomografía computada dinámica es otro criterio de gravedad, siendo de peor pronóstico aquellos casos en los que la necrosis abarca más del 50% de la glándula, añade que a menudo la pancreatitis aguda se sospecha por la impresión clínica, y el diagnostico se apoya en los estudios de laboratorio además de los datos radiológicos.

5.9.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Harrison señala que el diagnóstico diferencial de la pancreatitis aguda debe hacerse con los siguientes trastornos:

1) víscera perforada, sobre todo úlcera péptica.

2) colecistitis aguda y cólico biliar.

3) obstrucción intestinal aguda.

4) oclusión vascular mesentérica.

5) cólico renal.

6) infarto de miocardio.

82

7) aneurisma disecante de aorta.

8) enfermedades del tejido conjuntivo con vasculitis.

9) neumonía.

10) cetoacidosis diabética.

Señala que la úlcera duodenal perforante por lo común puede identificarse mediante radiografía o endoscopia del tubo digestivo superior, una úlcera duodenal perforada se diagnostica con facilidad por la presencia de aire intraperitoneal libre.

Indica que puede resultar difícil diferenciar la colecistitis aguda de la pancreatitis aguda, ya que ambas enfermedades se pueden acompañar de valores elevados de amilasa sérica, aunque el dolor originado en las vías biliares es de comienzo lento, está lateralizado hacia la derecha y no se suele acompañar de íleo; la ecografía y la gammagrafía con radionúclidos son útiles para establecer el diagnóstico de colelitiasis y de colecistitis.

Añade que la obstrucción intestinal por factores mecánicos se puede diferenciar de la pancreatitis por el antecedente de dolor de tipo cólico, datos en la exploración abdominal y cambios característicos de obstrucción mecánica en las radiografías de abdomen.

Indica que la oclusión vascular mesentérica aguda suele ser evidente en ancianos debilitados con leucocitosis intensa, distensión abdominal y diarrea sanguinolenta, en los que la paracentesis permite obtener un líquido sanguíneo y la arteriografía muestra oclusión vascular, sin embargo, en los pacientes con infarto intestinal están aumentados los valores de amilasa tanto del suero como del líquido peritoneal.

Señala que el lupus eritematoso generalizado y la poliarteritis nudosa se pueden confundir con pancreatitis, sobre todo porque esta última puede presentarse como una complicación de esas enfermedades.

Indica que la cetoacidosis diabética a menudo se acompaña de dolor abdominal y de valores elevados de amilasa sérica total, por lo que se asemeja bastante a la pancreatitis, sin embargo, en la cetoacidosis diabética los valores de lipasa y de isoamilasa pancreática séricas no están elevados.

83

5.10.- EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES

Harrison señala que es importante identificar a las personas con pancreatitis aguda que tienen un mayor peligro de fallecer.

Indica que son difíciles de utilizar los sistemas de puntuación de múltiples factores (Ranson, Imrie, Apache II), tienen escasa capacidad predictiva y los clínicos no los han aceptado unánimemente, los indicadores básicos de un ataque grave de pancreatitis, incluyen:

->70 años de edad,

-índice de masa corporal (body mass index, BMI) >30,

-valor hematócrito >44%,

-proteína C reactiva en la hospitalización >150 mg/100 ml,

-valores altos del péptido de activación de tripsinógeno (trypsinogen activation peptide, TAP) en orina.

Indica que sin embargo, es el fallo de órganos, en que predomina la insuficiencia pulmonar (PO2 <60 mmHg), el que rige el pronóstico en la mayor parte de los enfermos difíciles de tratar.

Señala que otros factores clave son presencia de choque (tensión sistólica <90 mmHg o taquicardia >130 latidos por minuto [lpm]), insuficiencia renal [creatinina sérica >177 mol/L (>2.0 mg/100 ml)] y hemorragia de vías gastrointestinales (pérdida de más de 500 ml/24 h).

Añade que el elevado índice de mortalidad en estos pacientes graves se debe en gran medida a la infección y justifica la intervención y vigilancia radiológicas intensivas o el uso de medios radiológicos y quirúrgicos.

Indica que los pacientes a menudo presentan una masa inflamatoria en las primeras dos o tres semanas después de la pancreatitis, esto puede deberse a necrosis pancreática (con o sin infección), o puede tratarse de un absceso o un seudoquiste.

Señala que entre las complicaciones generalizadas se encuentran alteraciones pulmonares, cardiovasculares, hematológicas, renales, metabólicas y del sistema nervioso central.

84

Indica que la pancreatitis y la hipertrigliceridemia constituyen una asociación en la que aún no se comprenden bien la causa y el efecto, sin embargo, es posible extraer varias conclusiones razonables como:

-En primer lugar, la hipertrigliceridemia puede preceder, y aparentemente causar, la pancreatitis.

-En segundo lugar, la gran mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda (>80%) no presentan hipertrigliceridemia.

-Tercero, casi todos los pacientes con pancreatitis e hipertrigliceridemia tienen alteraciones previas en el metabolismo de las lipoproteínas.

-Cuarto, muchos de los enfermos con esta asociación tienen hipertrigliceridemia persistente tras recuperarse de la pancreatitis y son propensos a padecer episodios recurrentes de pancreatitis.

-En quinto lugar, cualquier factor (p. ej., fármacos o alcohol) que provoque un aumento brusco de los valores séricos de triglicéridos hasta más de 11 mmol/L (1 000 mg/100 ml) puede desencadenar un ataque de pancreatitis posiblemente asociado a complicaciones importantes e incluso resultar letal.

Señala que para prevenir el riesgo de desencadenar una pancreatitis, antes de iniciar un tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos en mujeres posmenopáusicas se deben determinar los triglicéridos séricos en ayunas, los valores en ayunas <3.4 mmol/L (300 mg/100 ml) no conllevan riesgo alguno, en tanto que los que rebasan 8.5 mmol/L (750 mg/100 ml) tienen elevada probabilidad de que surja pancreatitis.

Por último, añade que los sujetos con deficiencia de apolipoproteína CII tienen mayor incidencia de pancreatitis; dicha apolipoproteína activa la lipoproteinlipasa, que es importante en la eliminación de quilomicrones de la corriente sanguínea.

Señala que la retinopatía de Purtscher, una complicación relativamente rara, que se manifiesta por pérdida de visión repentina y grave en un paciente con pancreatitis aguda y se caracteriza por un aspecto peculiar del fondo del ojo, con manchas algodonosas y hemorragias circunscritas a un área limitada por la papila óptica y la mácula, añade que se cree que se debe a la oclusión de la arteria retiniana posterior con agregados de granulocitos.

Añade que las dos causas más frecuentes de pancreatitis aguda son alcoholismo y enfermedad de las vías biliares.

85

Señala que el riesgo de pancreatitis aguda en pacientes con al menos un cálculo menor de 5 mm de diámetro es cuatro veces mayor que el de pacientes con cálculos grandes, sin embargo, tras un estudio ordinario no se identificará una causa específica en alrededor del 30% de los pacientes. Indica que es importante señalar que en 4 a 7% de los pacientes los estudios ecográficos no conseguirán detectar cálculos biliares, sobre todo si se trata de microlitiasis, barro biliar, o ambos. Añade que en una serie de 31 pacientes diagnosticados inicialmente de pancreatitis aguda idiopática, se comprobó que 23 tenían colelitiasis oculta, alrededor de dos tercios de los pacientes con pancreatitis aguda recurrente sin causa obvia tienen en realidad colelitiasis oculta debida a microlitiasis, señala que los estudios de los aspirados duodenales en tales casos a menudo revelan la presencia de cristales de colesterol, que confirman el diagnóstico, añade que otras enfermedades de las vías biliares y de los conductos pancreáticos que pueden causar pancreatitis aguda son coledococele, tumores ampollares, páncreas dividido, y cálculos, estenosis y tumores del conducto pancreático, alrededor de 2 a 4% de los pacientes con carcinoma de páncreas se presentan con pancreatitis aguda.

5.11.-TRATAMIENTO

Harrison señala que en la mayoría de los pacientes (85 a 90%) con pancreatitis aguda, la enfermedad es de evolución limitada y cede espontáneamente, en general tres a siete días después de instaurado el tratamiento.

Añade que las medidas habituales son:

1) analgésicos para el dolor.

2) líquidos y coloides intravenosos para mantener un volumen intravascular normal.

3) no dar alimentos por vía oral.

4) aspiración nasogástrica para disminuir la liberación de gastrina en el estómago y evitar que el contenido gástrico pase al duodeno.

Sin embargo, añade que en ensayos controlados recientes han demostrado que la aspiración nasogástrica no ofrece ventajas claras en el tratamiento de las pancreatitis leves a moderadamente graves, por tanto, su uso deberá considerarse de elección y no obligado.

Indica que en cuatro modelos experimentales distintos de pancreatitis aguda se demostró que prácticamente se suprime la secreción pancreática estimulada por

86

CCK, esto probablemente explica por qué los fármacos inhibidores de la secreción pancreática en la pancreatitis aguda no aportan ningún efecto terapéutico beneficioso, por ésta y por otras razones, los fármacos anticolinérgicos no están indicados en la pancreatitis aguda, además de la aspiración nasogástrica y de los fármacos anticolinérgicos, otros tratamientos destinados a "poner a descansar al páncreas" por inhibición de la secreción pancreática no han modificado el curso de la enfermedad.

Señala que aunque se han utilizado antibióticos en el tratamiento de la pancreatitis aguda, ensayos prospectivos aleatorizados han demostrado que su uso no resulta beneficioso en la pancreatitis aguda de intensidad leve o moderada, sin embargo, los datos experimentales actuales favorecen el empleo de antibióticos profilácticos en las pancreatitis agudas necrosantes, indica que los datos de un metaanálisis reciente de investigaciones con testigos en que se compararon la profilaxis con antibióticos y la decisión de no hacerla en pacientes de pancreatitis necrosante aguda, indicó disminución significativa en 21% de los casos de sepsis [número necesario por tratar (NNT) = 5] y de 12% en la cifra de mortalidad (NNT = 8), señala que se recomienda la profilaxis temprana con antibióticos en personas con necrosis pancreática corroborada, sin embargo, no se ha definido del todo cuáles son los fármacos óptimos y la duración del tratamiento, añade que la recomendación actual es usar un antibiótico generalizado como imipenem-cilastatina a razón de 500 mg tres veces al día durante dos semanas, además, debido a que la infección secundaria del tejido pancreático necrótico (absceso, seudoquiste o conductos biliares obstruidos, coledocolitiasis complicada con colangitis ascendente) contribuye en gran medida a la mortalidad tardía por pancreatitis, el tratamiento antibiótico correcto de la infección establecida es muy importante.

Señala que se han estudiado otros muchos fármacos en ensayos clínicos prospectivos controlados y no han resultado eficaces en el tratamiento de la pancreatitis aguda, la lista, que por supuesto no es completa, comprende glucagón, bloqueadores H2, inhibidores de proteasas (como aprotinina), glucocorticoides, calcitonina, antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) y lexiplafant, un inhibidor del factor activador de plaquetas.

Añade que un reciente metaanálisis con somatostatina, octreótido y la antiproteasa gabexato mesilato en el tratamiento de la pancreatitis aguda sugirió que:

1) el octreótido reduce la mortalidad, pero no cambia la tasa de complicaciones.

87

2) el gabexato no influye en la tasa de mortalidad, pero reduce la lesión pancreática.

Indica que la infección intrabdominal por Cándida durante la pancreatitis aguda necrosante está aumentando en frecuencia y se asocia con un incremento de la tasa de mortalidad, señala que en un ensayo representativo se encontró esta infección en 13 de 37 casos y se asoció con mortalidad cuatro veces mayor que la asociada con la infección intrabdominal sólo por bacterias, dado el impacto que tiene la infección por Cándida sobre la mortalidad en la pancreatitis necrosante aguda y el evidente beneficio del tratamiento antibiótico profiláctico, estos datos sugieren que se deben utilizar precozmente los anti fúngicos.

Señala que la tomografía computadorizada (CT), sobre todo la CT dinámica con realce de contraste (CT, CECT), aporta información válida sobre la gravedad y el pronóstico de la pancreatitis aguda, en particular, la CECT permite determinar la presencia y extensión de la necrosis pancreática, señala que estudios recientes indican que la probabilidad de pancreatitis prolongada o de complicación grave es insignificante cuando el índice de gravedad determinado por CT es de uno o dos, y es baja cuando es de tres a seis, sin embargo, los pacientes con puntuaciones de siete a 10 tenían 92% de morbilidad y 17% de mortalidad, indica que la necrosis aparece en 20 a 30% de los pacientes, los cuales tienen tasa de morbilidad >20%, mientras que los que no presentan necrosis tienen morbilidad <10% y tasa de mortalidad insignificante, añade que los datos de unos cuantos estudios retrospectivos han despertado dudas y preocupación de que el uso del medio de contraste intravenoso en los comienzos de la pancreatitis aguda pudiera intensificar la necrosis pancreática, sin embargo, dado que no se cuenta con estudios prospectivos en seres humanos, es razonable reservar la práctica de CECT para personas con pancreatitis grave o en las que se sospechan complicaciones sépticas locales.

Señala que el individuo con pancreatitis leve o moderada por lo común necesita recibir soluciones intravenosas, ser sometido a ayuno, y tal vez aspiración nasogástrica durante dos a cuatro días, indica que entre el tercer y sexto días a menudo se comienza a implementar una dieta a base de líquidos claros, y entre el quinto y el séptimo días una dieta normal.

Añade que la decisión de reiniciar la ingesta por la boca suele basarse en los criterios siguientes:

1) decremento o resolución del dolor abdominal.

2) el paciente siente hambre.

88

3) mejoría de la disfunción de órganos en caso de estar presente.

Indica que la elevación de los valores de amilasa-lipasa séricos o la persistencia de cambios inflamatorios detectados en la CT no deben ser elementos en contra de alimentar a un sujeto asintomático y hambriento, en este sentido, quizá durante semanas o meses no se normalicen los cambios inflamatorios en la CT y persistan las elevaciones en la amilasa-lipasa sérica.

Señala que el individuo con pancreatitis fulminante sin remisión por lo común necesita volúmenes extraordinarios de soluciones y atención muy precisa de complicaciones como colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria e infección pancreática, esta última se tratará con una combinación de técnicas radiológicas y quirúrgicas, indica que en estudios tempranos no comparativos sugirieron que era útil en la pancreatitis grave el lavado peritoneal a través de un catéter percutáneo para diálisis, pero nuevas investigaciones indican que tal estrategia no influye en la culminación de los ataques.

Señala que hay que emprender el desbridamiento quirúrgico intensivo del páncreas (extirpación de tejido necrótico) poco después de que se confirme la presencia de necrosis infectada, y a veces se necesitan múltiples operaciones, señala que el índice de mortalidad en la pancreatitis necrosante aguda estéril es de alrededor de 10%, por lo cual habrá que pensar en la realización de laparotomía con drenaje adecuado y extracción del tejido necrótico, si con las medidas ordinarias no se frena ni evita el deterioro del paciente, el empleo de nutrición parenteral permite el apoyo y sostén nutricionales en casos de pancreatitis grave, aguda o tardía, en sujetos que no pueden ingerir normalmente alimentos.

Indica que algunos estudios han demostrado que la alimentación enteral por medio de una sonda nasoyeyunal, por la que se introducen alimentos en un punto distal al ligamento de Treitz, se acompaña de una cifra menor de complicaciones que incluyen infecciones, cuando se compararon con los resultados obtenidos con la nutrición parenteral total.

Señala que los pacientes con pancreatitis grave debida a cálculos biliares pueden mejorar de manera impresionante si se realiza una papilotomía en las primeras 36 a 72 h del ataque, añade que estudios recientes indican que sólo los pacientes con pancreatitis por cálculos biliares que pertenecen al grupo de los muy graves deben ser considerados candidatos para una ERCP de urgencia.

Por último, indica que el tratamiento de los pacientes con pancreatitis asociada a hipertrigliceridemia consiste en las siguientes medidas:

89

1) pérdida de peso hasta el ideal.

2) dieta baja en grasas.

3) ejercicio.

4) evitación del alcohol y de los fármacos que puedan elevar los triglicéridos séricos (es decir, estrógenos, vitamina A, tiazidas y antiadrenérgicos beta).

5) control de la diabetes.

5.12.- MORTALIDAD

DOMINGUEZ señala una mortalidad de:

-4.9% para la pancreatitis de origen biliar.

- 21.4% para la de origen alcohólico.-

RANSON señala una mortalidad de:

8% para la pancreatitis biliar

-3% para la pancreatitis de origen alcohólico,

-16%, para la pancreatitis idiopática

-41% para la pancreatitis postoperatoria

PUOLAKKAINEN señala una mortalidad de:

-16% para la pancreatitis de origen biliar.

-48% para la pancreatitis de origen alcohólico

-19% para la pancreatitis idiopatica

BUGGY señala una mortalidad de:

-25% para la pancreatitis de origen biliar.

-19% para la pancreatitis de origen alcohólico.

-19% para la pancreatitis idiopatica

-12.5 para la pancreatitis post operatoria

JACOBS señala una mortalidad de:

90

-10% para la pancreatitis de origen biliar.

-8% para la pancreatitis de origen alcohólico.

-17% para la pancreatitis idiopática.

5.13.-CRITERIOS PRONOSTICOS

5.13.1.-RANSON señala:

AL INGRESO

-Edad > de 55 años

-Leucocitosis > 16000

-Glucemia > 200 mg/dl

-LDH sérica > 350 13/1

-GOT > 250 U/dl <S.Frankel)

DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS

-Hematocrito con descenso

-> 10 puntos.

-BUN con elevación > Sxng/dl

-Calcio sérico < de 8 mg/dl

-P02 arterial < de 60 zuní Hg

-Déficit de bases > 4 mEq/l

-Secuestro de líquidos > 6 1.

RENDIMIENTO DE LOS CRITERIOS PRONOSTlCOS DE RANSON EN LA EXPERIENCIA DE DIVERSOS AUTORES

RANSON

-64.5 % de sensibilidad

-98.5% de especificidad

-95% de valor predictivo positivo.

91

-86% de valor predictivo negativo.

-88% de eficacia diagnóstica

RANSON

-96 % de sensibilidad

-92 % de especificidad

-63 % de valor predictivo positivo.

–99% de valor predictivo negativo.

–92% de eficacia diagnóstica

BANK

-74 % de sensibilidad

-71 % de especificidad

-59 % de valor predictivo positivo.

-83 % de valor predictivo negativo.

-72% de eficacia diagnóstica

LARVIN

-75 % de sensibilidad

-68 % de especificidad

-37 % de valor predictivo positivo.

-91 % de valor predictivo negativo.

-69% de eficacia diagnóstica

LARVIN

-79% de eficacia diagnóstica

McMAHON

-82 % de sensibilidad

-79 % de especificidad92

-52 % de valor predictivo positivo.

-94% de valor predictivo negativo.

BÚTCHLER

-83 % de sensibilidad

-74 % de especificidad

-76 % de valor predictivo positivo.

-82% de valor predictivo negativo.

DEMMY

-69 % de sensibilidad

-93 % de especificidad

-48 % de valor predictivo positivo.

-86% de valor predictivo negativo.

GROSS

-80 % de valor predictivo positivo.

-68% de valor predictivo negativo.

WILSON

-88 % de sensibilidad

-79 % de especificidad

-82% de eficacia diagnóstica

MAYER

-62 % de sensibilidad

-43 % de especificidad

-30% de valor predictivo positivo.

NORDESTGAARD

-62 % de sensibilidad93

-70 % de especificidad

-28 % de valor predictivo positivo.

-91% de valor predictivo negativo.

MARRUECOS

-87 % de sensibilidad

-66 % de especificidad

-69% de eficacia diagnóstica

NAVARRO

-46% de sensibilidad

GENER

MORTALIDAD CORRELACIONADA CON EL NÚMERO DE CRITERIOS PRESENTES:

Números de criterios Índice de Mortalidad

0-2 1%

3-4 16%

5-6 40%

7-8 100%

5.13.2.-IMRIE señala:

DURANTE LAS PRIMERAS 48 HORAS

-Edad > de 55 años

-Leucocitosis > 15000

-Glucemia 10 mmol/l

-LDH sérica > 600 U/l

94

-GOT/GPT > 100 13/1

-Urea sérica > 16 mmol/1

-Calcio sérico < 2 mmol/l

-P02 arterial < 8 kPa

-Albúmina sérica < 32 g/l

RENDIMIENTO DE LOE CRITERIOS PRONOSTICOS DE IMRIE EN LA EXPERIENCIA DE OTROS AUTORES

LEES

-85.3% de sensibilidad

-73.8 % de especificidad

-75.6% de eficacia diagnóstica

LEES

-79 % de sensibilidad

-74 % de especificidad

-41.7 % de valor predictivo positivo.

-93.7% de valor predictivo negativo.

LARVIN

-83% de eficacia diagnóstica

LARVIN

-61 % de sensibilidad

-89 % de especificidad

-59 % de valor predictivo positivo.

-90 % de valor predictivo negativo.

-84% de eficacia diagnóstica

95

McMAHON

-71 % de sensibilidad

-83 % de especificidad

-54.5 % de valor predictivo positivo.

-90.5% de valor predictivo negativo.

OSBORNE

-100 % de sensibilidad

-54 % de especificidad

-37 % de valor predictivo positivo.

-100% de valor predictivo negativo.

MAYER

-44 % de sensibilidad

-76 % de especificidad

-39 % de valor predictivo positivo.

-24% de valor predictivo negativo.

DAMMANN

-81 % de sensibilidad

-92% de especificidad

BLAMEY

-64 % de sensibilidad

-74 % de especificidad

-31.3 % de valor predictivo positivo.

-92 % de valor predictivo negativo.

-72.1% de eficacia diagnóstica

96

5.13.3.- CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW

-Edad > 55 años LDH > 600 U/l

-Leucocitos > 15000 Calcio < 2 mmol/L

-Urea > 16 mmol/L P02 < 60 mm Hg

-Glucemia > 10 mmol/L Albúmina < 3.2 gr/dl

*Lectura dentro de las primeras 48 horas de ingreso.

*tres o más criterios constituyen test positivo.

RENDIMIENTO DE LOS CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW PARA DIFERENTES AUTORES.

FAN

-75 % de sensibilidad

-76.9 % de especificidad

-43.8 % de valor predictivo positivo

-92.8 % de valor predictivo negativo.

-76.6% de eficacia diagnóstica

GENER

-71.7% de eficacia diagnóstica

NEOPTOLEMOS

-74 % de sensibilidad

-66 % de especificidad

-43 % de valor predictivo positivo

-88% de valor predictivo negativo.

WILSON

-76 % de sensibilidad

-83 % de especificidad

97

-81% de eficacia diagnóstica

GUDGEON

-60 % de sensibilidad

-93 % de especificidad

-84% de eficacia diagnóstica

IMRIE

-61% de sensibilidad

BLAMEY

-75 % de sensibilidad

-76 % de especificidad

-40 % de valor predictivo positivo

-94 % de valor predictivo negativo.

-77% de eficacia diagnóstica

LEESE

-79.4 % de sensibilidad

-80 % de especificidad

-79.8% de eficacia diagnóstica

DEMMY

-75 % de sensibilidad

-90 % de especificidad

-58 % de valor predictivo positivo

-95% de valor predictivo negativo.

6.- MEDIO AMBIENTE

6.1.- ECONOMIA

98

Quintero-Victoria Presenta las características clínicas y epidemiológicas de 8 niños, 4 varones y 4 mujeres, con un rango de edad de 5 a 8 años que ingresaron en el Hospital “Nuestra Señora de la Chiquinquirá” de Maracaibo; Estado Zulia; Venezuela con Pancreatitis Aguda Ascaridiana, en un período de 10 años. El promedio de edad fue de 7 años, con un estatus socioeconómico, según el índice económico de Graffar, de nivel V, que corresponde a pobreza crítica.

Débora Pellegrini en un análisis de 97 pacientes en Servicio de Clínica Médica, Hospital Británico, Buenos Aires señala un sesgo poblacional que implica el nivel socioeconómico medio-alto.

María Isabel Cedeño señala con respecto a su estudio en el Servicio de Cirugía de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Valencia, Venezuela, periodo marzo-junio 2008, al nivel socioeconómico predominante Graffar III, que corresponde a clase media, lo cual se corresponde con el perfil epidemiológico de los pacientes atendidos en el centro asistencial donde se realizó el estudio.

6.2.- AMBIENTE SOCIAL

Rafael González Guzmán en su trabajo sobre consumo de alcohol y salud pública señala que el consumo excesivo de alcohol se ha asociado a factores que se han acentuado en las sociedades modernas como: altos niveles de estrés por exigencias, individualismo y competitividad, asi como enormes cargas de frustración ante necesidades o expectativas no resueltas, una cultura consumista que de manera falaz pretende resolver los problemas y que tiene su origen en malas relaciones y malas condiciones sociales, una industria alcoholera pujante poderosa y formas sofisticadas de control político.

Monteiro, Maristela G señala que en países de vías de desarrollo con bajas tasas de mortalidad como Brasil, México, Chile y otros, el consumo per cápita es similar al de los países desarrollados (9.0 de alcohol puro per cápita para personas de 15 años de edad o más), el porcentaje estimado de bebedores intensos es ligeramente menor (9.1%), con un promedio similar de consumo per cápita (14.1 litros por bebedor), aunque el patrón promedio de ingesta es mayor (3.1, comparado con 2.0 litros en EE.UU. y Canadá), aunque en relación con otros países México tiene un consumo de alcohol per cápita es de 6.5 litros de alcohol por debajo de Argentina, Brasil, Canadá, Estados Unidos que tienen un promedio de 8 a 10.5 litros y estos dos últimos países pertenecen a países industrializados en América.

Rodrigo. T. señala que existen factores socioculturales importante para la adquisición del hábito alcohólico entre ellos costumbre regionales que

99

consideran la bebida como un signo de virilidad y además la vinculan con la celebración de ritos religiosos , ceremonias familiares o públicas , festejos profesionales de personas relacionadas con la fabricación o ventas de bebidas entre ellos gastronómicos , marinos y los ambientes sociales viciados , donde el ocio y las malas compañías llevan a la adquisición del hábito.

100

7.- HIPOTESIS

Los factores de riesgo prevenibles para pancreatitis aguda como litiasis vesicular, alcohol y dislipidemias tienen relación directa con la epidemiologia, morbilidad, mortalidad y manejo de esta.

Las principales causas de pancreatitis aguda en HGZ4 son de origen alcoholico y biliar, los marcadores enzimáticos sirven como predictores en la evolución de esta entidad, la tac simple de abdomen es estándar de oro para diagnostico, en estadios leves el manejo conservador con antibiótico, ayuno y SNG resulta satisfactorio.

101

8.- OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

-Conocer la congruencia clínico diagnostica de la pancreatitis aguda en el IMSS HGZ4 en el periodo comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

-Determinar las edad promedio del diagnostico de la pancreatitis aguda, comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

-Identificar la prevalencia por genero de la pancreatitis aguda, comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

-Determinar el numero de pacientes que presentaron pancreatitis aguda en el periodo comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

-Determinar las causas, de pancreatiitis aguda, comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

-Determinar manejo establecido de pancreatitis aguda, en HGZ4, en el periodo comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

-Determinar estancia hospitalaria promedio de pacientes con pancreatitis aguda, en el periodo comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

- Determinar estadios de pacientes con pancreatitis aguda en el IMSS HGZ4 en el periodo comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

-Identificar las complicaciones de pancreatitis aguda.

-Determinar la relación de factores de riesgo prevenibles en los casos de pancreatitis aguda documentados en el IMSS HGZ4 en el periodo comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013.

102

9.- JUSTIFICACIÓN

La pancreatitis aguda se considera una enfermedad grave, a pesar de que en la actualidad existen avances considerables en el diagnostico y tratamiento de esta patología. Su incidencia oscila desde 4.9 a 35 casos por l00000 habitantes al año. En l5% de los casos se presenta como pancreatitis grave (necrosis pancreatitis) y en 85<% se presenta como pancreatitis leve (intersticial), que cursa con una buena evolución. La mortalidad promedio, en general, es de 5%, con diferencias: en la pancreatitis leve, 3%; en la grave, 17%. Varios autores han notado que su incidencia ha aumentado en un factor de 10 durante los últimos años. Por otro lado, su elevada mortalidad se ha abatido, debido a su mejor entendimiento de su historia natural y a los avances en los cuidados intensivos. El manejo óptimo de esta enfermedad requiere un alto índice de sospecha, estratificación de la gravedad del cuadro, reanimación hídrica adecuada y referencia oportuna al segundo o tercer nivel de atención.

103

10.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La pancreatitis aguda se considera una enfermedad grave, incidencia oscila desde 4.9 a 35 casos por l00000 habitantes por año, su incidencia ha aumentado en un factor de 10 durante los últimos años, el l5% de los casos se presenta como pancreatitis grave y en 85<% se presenta como pancreatitis leve, El manejo óptimo de esta enfermedad requiere un alto índice de sospecha, estratificación de la gravedad del cuadro, reanimación hídrica adecuada y referencia oportuna.

Se ha observado una alta incidencia de pancreatitis aguda, en el IMSS HGZ4, independientemente de su etiología, ya que esta enfermedad puede cursar con complicaciones graves, surge la necesidad e inquietud de investigar correlación clínico diagnostica y el manejo de esta enfermedad asi como otras variables presentes.

104

11.- MATERIALES Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio retrospectivo en el IMSS HGZ4 en el periodo comprendido entre julio del 2012 y mayo del 2013, en el que se incluyeron pacientes independientes de edad, sexo y coomorbilidades con diagnostico de pancreatitis aguda, mediante fuente de datos recolectados en esta unidad.

105

12. RESULTADOS.

Se reportaron 25 casos en el periodo de Abril 2012 a Abril 2013, de los cuales se encontraron 16 en archivo.

Se reportan 9 casos de género femenino y 7 casos de género masculino.

En cuanto a etiología se reportan 7 casos de origen alcoholico, 8 casos de origen litiasico 50% y 2 casos relacionados a hipertrigliceridemia.

106

La edad promedio de presentación fue de 21-40 años, encontrando 2 casos con más de 60 años.

En cuanto a días de estancia intrahospitalaria, se encontró que el promedio fue de 7.5 dias y la mayor cantidad de días fue de 19.

107

En cuanto a factores de riesgo se incluyeron obesidad, alcohilsmo y dislipidemia. Encontrando 7 pacientes con dislipidemia, 5 con alcoholismo y 3 con obesidad.

En cuanto a los casos presentados se estudiaron los que presentaron mas de 3 criterios de Ranson al ingreso, encontrando 25% con 3 criterios y 19% con 4 criterios determinando un pronostico de mortalidad de 16% en 44% de los pacientes reportados.

MORTALIDAD CORRELACIONADA CON EL NÚMERO DE CRITERIOS PRESENTES:

Números de criterios Índice de Mortalidad

0-2 1%

3-4 16%

5-6 40%

7-8 100%

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Se encontró que 10 pacientes el 63% de los casos presentaron Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistemica inicial al ingreso.

Manejo No. De Casos BAJO ALTO

SNG 11 7 4

Ayuno 16 9 7

Antibiotico 13 7 6

Analgesico 12 8 4

Omeprazol 12 6 6

Envio a tercer nivel 3 3 0

En cuanto al manejo inicial:11 casos se manejaron con SNG; de estos 4 presentaron alto riesgo según los criterios de ranson.16 casos tuvieron ayuno; de estos 7 presentaron alto riesgo según los criterios de Ranson.13 casos se manejaron con antibiótico; de estos 6 presentaron alto riesgo según los criterios de Ranson

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Manejo inicial de paciente grave con pancreatitis según criterios de RANSON

12 casos se manejaron con analgésicos; de estos 4 presentaron alto riesgo según los criterios de Ranson12 casos se manejaron con omeprazol; de estos 6 presentaron alto riesgo según los criterios de Ranson3 casos se enviaron a tercer nivel; de los cuales 1 tenía alto riesgo según los criterios de Ranson, (enviados por considerarse clínicamente graves, sin protocolizarse completamente.)

Manejo inicial de paciente graves según los criterios de RansonNo. De casos SNG Antibiotico analgesico omeprazol ayuno envio a 3er nivel

7 4 6 4 6 7 1

Del total de casos; 7 presentaron riesgo alto según los criterios de Ranson, de los cuales 7 se dejaron en ayuno, 4 con SNG, 6 con antibiótico, 4 con analgésico, 6 omeprazol, y 1 se envió a 3er nivel.

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13.- DISCUSIÓN.

José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud del Gobierno Federal (03 de Junio de 2011) declara que más de 25 millones de hombres y mujeres en el país, beben de manera compulsiva un promedio de cinco copas por ocasión, Añade que ha habido cambios de estilo de vida y conductas no saludables relacionadas con el incremento en el consumo de alcohol que es la primera adicción en México, señaló en el marco del Seminario sobre Medicina y Salud UNAM y destacó que este problema de salud pública afecta más a los jóvenes de secundaria y primaria, agrego que la forma de beber de los mexicanos, es diferente que en otros países, y en particular entre los jóvenes es de forma compulsiva de más de cinco copas por ocasión, que se traduce en un problema de adicción.

Este dato sobre el aumento de la población mexicana bebedora nos hace pensar en un posible aumento en los próximos años de pancreatitis aguda de etiología alcohólica, ya que la cantidad de lo que bebe el mexicano ha aumentado en gran proporción y que se empieza a beber a corta edad; este problema de adicción se traduce en enfermedades a corto, mediano y largo plazo entre las cuales tenemos la pancreatitis de origen alcohólico, ésta por su letal evolución, difícil manejo y presentación de cuadros muy graves, es una señal de “alarma” en la salud pública en México.

Se puede evitar la frecuencia de pancreatitis alcohólica disminuyendo la tasa de bebedores en México, el alcohol es señalado como la causa y un gran factor de riesgo prevenible para pancreatitis. Aunque se ha señalado que menos del 10% de los alcohólicos desarrollan pancreatitis, se ha demostrado que el aumento en el consumo de alcohol, aumenta la frecuencia de pancreatitis alcohólica (A. O’Farrell, Puolakkainen, Jaakkolay y Nordback, Juhandi Sand).

De acuerdo a José Emanuel Martínez, reporto 74 casos en el periodo de un año, de los cuales 20 eran hombres y 54 mujeres; Kuanhyama Luna Ortiz en un estudio que realizo en el período de un año encontró 14 casos, de estos 7 estaban relacionados con alcohol, 7 de origen biliar y de los 14 casos 7 tenían dislipidemia; por otro lado Raúl Sanchez Lozada reporta en un estudio de un periodo de 5 años 104 casos, de los cuales el 62% eran hombres, el 49% eran de origen biliar y el 37% de origen alcohólico; Aldo Antonio Avila señala en un estudio que realizó en un periodo de 2 años, 216 casos, de los cuales 58% eran de origen biliar y 10% relacionados con alcohol; el Mayor M.C. Carlos Daniel Lever Rosas, señala que en un estudio que realizo en el Hospital Central Militar de México en un periodo de 3 años 84 casos, de estos 55 eran mujeres y 29 hombres, el 65% eran de origen biliar, 6% estaban relacionados con alcohol y otro 6% relacionados a dislipidemia.

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En el estudio que se realizo, reportamos 16 casos, el 60% se encontró en mujeres y el 40% en hombres, en cuanto a etiología se reportan 43.7% de origen alcoholico, 60% casos de origen litiasico 50% y 12.5% relacionados a hipertrigliceridemia, en cuanto a factores de riesgo reportamos 43.7% con dislipidemia, 31.2% con alcoholismo y 18.7% con obesidad.

En base a estos datos encontrados y comparándolos con los datos obtenidos en este estudio, se puede llegar a la conclusión de que la pancreatitis aguda, aunque no es muy frecuente es una enfermedad en la que se debe tener máxima atención ya que las tasas de mortalidad son muy altas, se encontró una gran relación con los casos presentados de acuerdo al género, asi como en las etiologías de estos, se deduce que las dislipidemias y alcoholismo principalmente son factores de riesgo muy importantes para la génesis de este padecimiento, por lo que es de vital importancia educar a la población mexicana a tener un mejor control de la dieta y a que se reduzca el consumo de alcohol en México.

En cuanto al diagnostico la guía de práctica clínica afirma que el nivel sérico de lipasa constituye un herramienta diagnóstica de valor, ya que sus altos niveles persisten por mayor tiempo en comparación a los niveles séricos de la amilasa, dando una sensibilidad (90-100%) y especificidad de (99%), La sensibilidad de la amilasa disminuye debido a que su nivel en sangre disminuye inmediatamente y se mantiene presente durante un corto período de tiempo. Se eleva frecuentemente en pacientes con pancreatitis causado por hiperlipidemia. Recomienda realizar diagnósticos diferenciales con otras causas de amilasemia como obstrucción intestinal, peritonitis, perforación de ulcera duodenal, insuficiencia renal entre otras.

Asi mismo la Guia de Práctica clínica refiere que la proteína C reactiva es útil para diferenciar las formas leves y graves de pancreatitis aguda con un punto de corte de 150 mg/ l a las 48 h con sensibilidad de 80% y especificidad de 75%, valor predictivo positivo de 86% así como factor pronóstico de gravedad, determinando que la PCR sigue siendo el estándar de oro en la valoración del pronóstico de lagravedad en pancreatitis aguda.

La tripsina es una enzima clave en el diagnóstico de pancreatitis aguda, sin embargo su actividad no puede ser medida debido a que es rápidamente inactivada por inhibidores de proteasa. Tiene alta especificidad para eldiagnóstico de pancreatitis aguda

De acuerdo a los datos recabados en nuestro estudio encontramos que solo a una pequeña muestra se les realizo lipasa serica, además de que la determinación de

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Protieina C reactiva es de minimo o nulo uso aún cuando su utilidad para el diagostico es ampliamente comprobada.

La Guia de Practica clínica refiere que el ultrasonido es uno de los procedimientos diagnósticos que debe realizar en primera instancia en todo paciente con sospecha de pancreatitis aguda, permite evaluar la vesícula biliary los conductos biliares, reduciendo la posibilidad de litiasis biliar como causa depancreatitis. Permite revelar alteraciones parenquimatosas sugerentes de pancreatitis aguda como aumento difuso, zonas hipoecoicas o acúmulos de líquidos, además refiere que la tomografía axial computada dinámica conmedio de contraste como medio de diagnostico estándar de oro para diagnosticar con exactitud la presencia y extensión de la necrosis pancreática, y permite diferenciar pancreatitis necrotizante de pancreatitis edematosa.

De acuerdo a los datos recabados poco porcentaje de los pacientes con diagnostico de pancreatitis fueron evaluados con US y TAC, originando una falla para protocolo integral de estudio del paciente con pancreatiis, asi como una baja estadificacion para el pronostico.

En cuanto al manejo la Guia de Práctica clínica refiere que la administración de analgésicos para el tratamiento del dolor ha demostrado utilidad, por otra parte, la succión gástrica a través de sonda nasogástrica es innecesaria en pacientescon pancreatitis aguda a menos que la enfermedad este asociada con íleo paralítico y vómito frecuente, además refiere que no hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de profilaxis antimicrobiana en el paciente con pancreatitis aguda leve, sin embargo la administración de antibióticos de amplio espectro con buena penetración al tejido pancreático (carbapenems, quinolonas) puede ser de utilidad en casos de pancreatitis grave para prevenir infección.

En nuestro estudio se demuestra el uso indiscriminado de antibióticos para pacientes con sospecha de pancreatitis aguda, asi como el uso de succión gástrica por SNG.

La GPC refiere que la nutrición enteral temprana mejora el curso de la pancreatitis severa, en pacientes con pancreatitis grave la nutrición enteral debe iniciar lo más temprano posible, particularmente cuando el alcoholismo es la causa de pancreatitis.

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En el estudio realizado demuestra el uso de ayuno prolongado mayor a 48 hrs lo cual no es recomendable según la guía.

14.- CONCLUSIÓN

En este trabajo de revisión y estudio retrospectivo encontramos el concepto para diferentes autores sobre la pancreatitis aguda, se encontró también los hallazgos científicos a través de la historia sobre el conocimiento de esta enfermedad, también se realizó el análisis de la diferente epidemiologia sobre esta entidad en diferentes lugares del mundo, asi como su variación en diferentes países de acuerdo a los diferentes factores de riesgo y hábitos en cada región del mundo. Se estudió al huésped de esta enfermedad, analizando su composición normal (anatomía, embriología, fisiología, histología), asi como las alteraciones encontradas que provoca la pancreatitis aguda a nivel de la Anatomia patología, se estudió la evolución e inicio de esta enfermedad en la fisiopatología, se analizaron las diferentes manifestaciones clínicas que provoca esta enfermedad siendo el dolor agudo abdominal la manifestación más frecuentes, también se estudiaron los diferentes métodos diagnósticos señalados para esa enfermedad, asi como las patologías que deben ser descartadas ante la sospecha de esta enfermedad en el diagnostico diferencial, por último se analizaron los diferentes métodos de tratamiento señalados para esta patología, asi como su mortalidad y los diferentes criterios diagnósticos que existen para ella analizando la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo asi como la eficacia diagnostica de estos criterios según diferentes autores.

Se realizó un estudio en el HGZ4 sobre el número de casos presentados en un período comprendido entre abril del 2012 a abril del 2013, en el que se encontraron 16 casos de pancreatitis aguda, 8 de origen litiasico, 7 de asociados a alcohólismo y 2 asociados a hipertrigliceridemia, se concluye que los criterios diagnósticos de pancreatitis aguda se encuentran inconclusos. Según la bibliografía, la utilización de amilasa tiene una baja sensibilidad y especificidad, y el uso en este hospital de lipasa sérica es muy bajo, así como de proteína c reactiva para pronóstico de severidad, asi como estadificación deacuerdo a criterios ya bien demostrados de esta entidad.

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Estudios de imagen importantes como TAC no son utilizados constantemente, por lo que sería importante la utilización de los mismos para el seguimiento de severidad de la enfermedad para el uso de ciertos medicamentos.

En cuanto a tratamiento una cantidad importante de pacientes son tratados con antibióticos sin tener criterios suficientes para el uso de los mismos, el uso de inhibidores de la bomba de protones es un tratamiento constante sin ninguna evidencia de uso. El uso de analgesia no se utilizó en todos los pacientes y las investigaciones han demostrado que son parte importante en el tratamiento de la pancreatitis aguda, además se encontró que el uso de primera instancia de ayuno y SNG por periodos prolongados mayores a 48 hrs.

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