psihologie clinica odette

Upload: mirela-maftei

Post on 05-Jul-2018

264 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    1/125

    VI CONSOLIDAREA PSIHOTERAPIEI PRIN INTERVENŢIA

    UNOR STRATEGII CLINICE EFICIENTE

    1. Valorificarea tim!l!i e"tratereae!tic ri# i#terme$i!ltemelor e#tr! aca%&

    Defi#i'ia (i i%toria temei e#tr! aca%& )# %i*oteraie

     În urmă cu peste 70 de ani, specialiştii în psihoterapie comportamentală

    au recunoscut importanţa şi eficacitatea utilizării timpului din afara şedinţelor de

    terapie, în scopul îmbunătăţirii rezultatelor acestora.

    Termenul “temă pentru acasă” se referă la orice sarcină încredinţatăpacientului pentru a fi efectuată în interalul dintre şedinţele de terapie. !arcina

    poate fi comportamentală, automonitorizare, e"erciţiu fizic, obseraţie,

     înre#istrarea unei conorbiri e"traterapeutice, citit etc.

    $a metodă de alorificare a interalului dintre şedinţe, tema pentru acasă

    a deenit baza terapiilor co#niti%comportamentale, în conformitate cu accentul

    pus de aceste terapii pe creşterea abilităţii pacienţilor de a #ăsi sin#uri soluţii

    pentru problemele lor. &e de altă parte, metoda temei pentru acasă este adesea

    utilizată de numeroşi psihoterapeuţi de orientări teoretice diferite. 'ormele scurte

    de terapie psihodinamică ()ad#io, *alperin şi )arber, +-, de terapie familială

    şi de cuplu (attilo, /00/- şi de abordare centrată pe soluţie ()eebach, 1ore2on,

    &alenzuela şi 3odri#uez%4rias, +5- folosesc frecent metoda temei pentru

    acasă. 4stfel, tema pentru acasă este considerată de ma2oritatea

    psihoterapeuţilor ca o parte inte#rantă a procesului de schimbare.

    Tema pentru acasă nu este numai o tehnică frecent folosită, dar, aşa cum

    a demonstrat o metaanaliză a 6/ studii, ea îmbunătăţeşte semnificati rezultateleterapiei (azantzis, ean şi 3onan, /000-. Tema pentru acasă poate a2uta

    pacienţii să se restabilească mai rapid şi să se menţină astfel timp mai

     îndelun#at, iar complianţa pacienţilor la această formă de tratament este un

    factor predicti important pentru rezultatul faorabil al terapiei. $u alte cuinte,

    30

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    2/125

    psihoterapeuţii care reuşesc să elaboreze şi să pună în practică o temă, precum

    şi să motieze pacienţii pentru efectuarea acesteia, or aea mai mult succes

    dec8t cei care nu fac acest lucru.

    9rmătoarea problemă pentru un practician este să hotărască ce tip de

    temă să prescrie. &entru început, este recomandabil ca terapeutul să se

    familiarizeze cu dierse #hiduri ce indică anumite tipuri de teme, în funcţie de

    tulburările prezentate de pacient. În orice caz, complianţa pacientului la

    realizarea sarcinii poate fi crescută prin cunoaşterea impactului ariabilelor care

    ţin de pacient, dar şi a unor factori comuni  asupra terapiei. În plus, terapeutul

    este preocupat de stabilierea unei bune alianţe terapeutice, precum şi de

    estimarea capacităţii pacientului de a realiza o temă dată, select8nd tema cea

    mai adecată şi adaptată fiecărui caz. !tudiul de faţă se referă la modul în carear trebui elaborate, implementate şi urmărite temele pentru acasă, cu scopul de a

    potenţa rezultatele terapiei.

    Teorie (i co#cet!ali+are, %co!rile temei e#tr! aca%&

    9tilizarea timpului e"tra%terapeutic, prin teme pentru acasă, poate

    influenţa faorabil rezultatele terapiei, într%o multitudine de moduri (amins,

    /005-:Posibilitatea de exersare a abilităţilor proprii 

     În cursul unei şedinţe de terapie, pacientul şi psihoterapeutul pot discuta şi

    clarifica anumite aspecte, dar tema pentru acasă faorizează înăţarea pe plan

    e"perimental şi permite e"trapolara cunoştinţelor din terapie, la iaţa reală. e

    pildă, pacientul poate înăţa prin terapie despre relaţiile dintre co#niţie şi

    sentimente, dar practica confruntării #8ndirii disfuncţionale cu o situaţie dificilă,

    permite realizarea mai rapidă a schimbării.

    Extinderea rolului terapiei 

    Tema pentru acasă poate să consolideze cunoştinţele pacientului

    dob8ndite în cursul unei şedinte şi să le menţină ii în memoria sa. $u alte

    cuinte, aceste sarcini e"traterapeutice îi permit să continue terapia la domiciliu.

    31

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    3/125

    Estimarea nivelului de motivaţie a pacientului şi a dorinţei sale de

    schimbare

    9n pacient poate să spună cea în faţa psihoterapeutului, dar să se

    comporte total diferit în afara şedinţelor de terapie. Temele pentru acasă pot seri

    terapeutului la înţele#erea dorinţei reale de schimbare a pacientului. e e"emplu,

    un pacient îşi poate declara dorinţa de schimbare, dar, c8nd i se cere să

    e"erseze această schimbare prin teme pentru acasă, este posibil să nu fie

    dispus să o facă. acă acest lucru este sesizat în cursul şedinţei următoare,

    terapeutul poate a2usta interenţiile pe baza comportamentului pacientului,

    optimiz8nd astfel folosirea timpului terapeutic.

    Contribuţia la prevenirea recăderilor 

    &acienţii care utilizează cu succes temele pentru acasă pentru a%şi depăşiproblemele, or reduce riscul apariţiei recăderilor după încheierea terapiei.

    Implicarea partenerilor de viaţă

    ;mplicarea partenerilor de iaţă în terapie poate contribui adesea la

    ameliorarea rezultatelor. Teme pentru acasă, precum cititul psihoeducaţional, pot

    a2uta membrii familiei să cunoască anumite aspecte ale tulburării pacientului sau

    strate#ii eficiente de susţinere. &articiparea partenerilor de iaţă permite, de

    asemenea, terapeutului să ealueze susţinerea socială a pacientului şi sădetermine dacă aceste persoane conlucrează cu adeărat în ederea atin#erii

    obiectielor propuse.

    Forţa proprie

    &rescrierea unei teme pentru acasă este un mesa2 de colaborare, ce

    comunică pacienţilor rolul lor crucial în procesul schimbării. În cele din urmă,

    tema pentru acasă este elementul esenţial care transmite pacienţilor conin#erea

    că sunt cu adeărat colaboratori la propriul lor tratament. Terapeutul poate

    instrui, dar pacienţii înţele# că trebuie să pună în practică. upă încheierea

    terapiei, pacientul a fi înclinat să atribuie succesul în mai mare măsură

    eforturilor proprii, nu numai psihoterapeutului.

    32

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    4/125

    Strate-ii cli#ice !tili+ate

    Importanţa alianţei terapeutice

    eşi psihoterapia, în ansamblu, este doedită ca fiind eficientă, unii

    psihoterapeuţi sunt mai eficienţi dec8t alţii. iferenţele dintre terapeuţi depind

     într%o măsură minimă sau redusă de specialitatea, 8rsta, orientarea teoretică

    sau e"perienţa terapeutului ()eutler, 1alierespectarea acestei condiţii are adesea drept consecinţă noncomplianţa

    pacientului la sarcina propusă. $ele mai ?bune” interenţii sunt lipsite de aloare,

    dacă nu sunt acceptate de pacient. e aceea, terapeutul trebuie să urmărească

    realizarea acestei alianţe, înainte de a proceda la prescrierea temelor pentru

    acasă.

    )urns şi >olen%*oe

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    5/125

    susţinut ori suficient de bine înţeles- şi să întărească colaborarea. >umai după

    consolidarea acestei relaţii, terapeutul poate lua în considerare prescrierea unei

    teme pentru acasă.

    Stabilirea obiectivelor şi realizarea acordului 

    upă instituirea alianţei, or fi stabilite obiectiele terapeutice importante.

     În continuare, se poate trece la introducerea temelor pentru acasă în pro#ramul

    terapeutic. Ddată stabilite obiectiele, prescrierea temelor specifice este intim

    le#ată de acestea, fi"ate de comun acord. 48nd în edere că temele se

    bazează pe obiectie, cu c8t obiectiele sunt mai releante pentru terapie, cu

    at8t temele respectie or fi mai utile (3. amins, /005-.

    Dbiectiele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretică, dar ele trebuie

    să fie le#ate direct de problemele pentru care pacientul urmează terapia, să facăposibilă ealuarea rezultatelor obţinute şi, ca urmare, să permită terapeutului şi

    pacientului să decidă asupra momentului în care terapia a fi încheiată.

    Dbiectiele utile trebuie să fie semnificatie pentru pacient, concrete şi specifice,

    de asemenea, comportamentale, realiste şi realizabile.

    Dbiectiele semnificatie asi#ură implicarea efectiă a pacienţilor în

    realizarea lor. &acienţii or fi mai predispuşi să%şi facă temele atunci c8nd

    terapeutul indică teme adecate în raport cu iziunea proprie a pacientuluiasupra problemelor sale.

    Dbiectiele concrete, specifice şi comportamentale sunt măsurabile.

    &acientul şi terapeutul trebuie să lucreze ca o echipă, pentru a face operaţionale

    anumite scopuri #enerale, imprecise sau subiectie, precum creşterea autostimei

    sau ameliorarea depresiei. e pildă, ameliorarea depresiei este definită practic

    prin următoarele elemente: a dormi pe tot cursul nopţii, a lua în #reutate două%trei

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    6/125

    ?”, terapeutul trebuie să%l a2ute să se concentreze înt8i asupra punctelor ?)” şi

    ?$”. acă un pacient propune obiectie utopice, terapeutul trebuie să negocieze

    cu acesta în ederea stabilirii unor obiectie mai realiste.

    Sarcinile stabilite de comun acord 

    E"istă numeroase tipuri de teme posibile, în funcţie de obiectiele terapiei.

     4ceste tipuri de teme trebuie fi"ate de comun acord de terapeut şi pacient.

     În continuare, om prezenta trei modele menite să eidenţieze factorii pe

    care îi luăm în considerare în elaborarea unei teme pentru acasă.

    +. odelul euristic de complianţă

    etFeiler şi Ghisman (+- au su#erat că trăsăturile specifice ale temei

    pentru acasă, ale terapeutului, ale pacientului, precum şi interrelaţiile dintreaceste elemente, influenţează realizarea sarcinii de către pacient.

    $onform acestui model, ariabilele care tin de tema pentru acasă, de

    terapeut şi de pacient pot aea un efect important asupra complianţei pacientului.

    $hiar dacă terapeutul ale#e o temă ?adecată terapeutic”, elemente precum

    dificultatea sarcinii sau timpul aferent îndeplinirii sarcinii, or influenţa acceptarea

    de către pacient a acesteia. În mod similar, calităţile terapeutului, precum modul

    de adresare, încrederea, respectul faţă de pacient, au impact asupra complianţeiacestuia. În fine, factorii ce ţin de pacient, precum motiaţia sa de însănătoşire

    sau inteli#enţa, trebuie luaţi în considerare atunci c8nd se ale#e o anumită temă.

    Temele cele mai eficiente sunt cele care ţin cont de toate aceste trei elemente.

    35

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    7/125

    o$el!l e!ri%tic $e comlia#'&/ 0.. Det2eiler (i .A. 3*i%ma#

    415556

    /. Stadiile modelului schimbării 

    9n element cheie în ale#erea unei teme eficiente este armonizarea

    acesteia cu nielul de motiaţie a pacientului pentru schimbare. &rochasorcross (+/- au identificat cinci stadii ale motiaţiei în cursul

    terapiei: precontemplaţia, contemplaţia, pre#ătirea, acţiunea, menţinerea şi

    recăderea. În capitolul următor le#at de interiul motiaţional, om prezenta în

    detaliu acest demers terapeutic.

    Eficienţa sarcinii pentru acasă depinde de nielul motiaţiei. Temelecomportamentale au efect asupra pacienţilor aflaţi în stadiul de acţiune, dar, de

    re#ulă, eşuează la cei care se #ăsesc în etapele de precontemplaţie şi de

    contemplaţie. &e de altă parte, pacienţii precontemplatii răspund bine la

    strate#iile interiului motiaţional, precum ascultarea refle"iă sau sintetizarea

    36

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    8/125

    (i$lemente şi HelasIuez, /00/-. e asemenea, pentru pacienţii ambialenţi,

    aflaţi în stadiul de contemplaţie, automonitorizarea sau sarcinile obseraţionale

    sunt probabil mai eficiente dec8t cele comportamentale.

    oar în stadiul de pre#ătire şi în cele ulterioare, temele comportamentale

    sunt potriite cu nielul de motiaţie pentru schimbare a pacientului. 4precierea

    corectă a acestuia şi elaborarea împreună cu pacientul a unor teme

    corespunzătoare, a creşte complianţa pacientului la planul de tratament. În plus,

    a reduce probabilitatea de abandonare a pro#ramului psihoterapeutic. 4le#erea

    unui tip adecat de sarcină a a2uta pacientul să pro#reseze către stadiul

    următor de motiaţie.

     În continuare, prezentăm următorul caz referitor la modul în care tema

    pentru acasă trebuie să fie în conformitate cu nielul de motiaţie a pacientuluipentru schimbare.

    Este orba despre o femeie sin#ură, în 8rstă de J0 de ani, care suferea

    de o stare accentuată de depresie, după moartea subită a mamei sale în urmă

    cu doi ani. Tatăl său, decedat de opt ani, fusese un alcoolic abuzi. oi fraţi ai

    pacientei părăsiseră familia, dar mama sa locuia împreună cu ea. În seara morţii

    mamei, pacienta a auzit un z#omot enind din camera acesteia, dar nu a mers

    imediat în cameră. 4tunci c8nd a făcut acest lucru, şi%a #ăsit mama de2adecedată. &acienta s%a simţit inoată în le#ătură cu moartea mamei, deşi a fost

    asi#urată de prieteni şi de medicul său de familie că nu aea nici o ină. eşi

    depresia a deenit de nesuportat, pacienta a rămas cu conin#erea că merita să

    sufere. Terapeutul a apreciat că, în acest moment, pacienta nu era pre#ătită să

    renunţe la sentimentul de inoăţie (afl8ndu%se, deci, în stadiul de contemplaţie,

    e"primat printr%o puternică ambialenţă faţă de ideea schimbării-. El a considerat

    că, dacă i%ar fi dat pacientei teme co#niti%comportamentale, de contestare a

    g!ndurilor iraţionale" ori alte teme adecate pacienţilor din stadii de pre#ătire sau

    de acţiune, atunci pacienta ar fi deenit şi mai mult prizoniera remuşcărilor.

    impotriă, terapeutul a sesizat sentimentele de culpabilitate ale pacientei şi

    dorinţa ei de a se autopedepsi. $a urmare, drept temă pentru acasă, terapeutul i%

    a cerut pacientei să aprecieze care ar trebui să fie durata ?pedepsei” pentru

    37

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    9/125

    ?crima” comisă, pe baza estimării #radului propriu de ină, precum şi de #radele

    atribuite celorlalţi. &acienta a reenit săptăm8na următoare, declar8nd că ea se

    simte responsabilă în proporţie de /0K. Ea a atribuit J0K din ină tatălui ei, care

    a maltratat%o în permanenţă pe mama ei, /0K mamei, care a tolerat aceste

    abuzuri, şi +0K fraţilor ei, care nu s%au implicat în în#ri2irea mamei. &acienta a

    decis, de asemenea, că doi ani au reprezentat o pedeapsă suficientă şi că acum

    era pre#ătită să%şi reia iaţa normală. 'aptul că terapeutul a aprobat

    sentimentele de inoăţie ale pacientei şi a admis dreptul ei de a suferi, în loc să%

    i recomande schimbarea, i%a permis pacientei să%şi ealueze obiecti rolul şi

    răspunsul. În loc de a presupune că pacienta era în faza de pre#ătire ori de

    acţiune şi de a încura2a prematur schimbarea, terapeutul a sesizat nielul de

    motiaţie a pacientei şi i%a prescris acesteia o temă adecată.

    6. Prezentarea problemei de către pacient

    9ltimul model scoate în eidenţă importanţa adaptării temei pentru acasă

    la stilul pacientului de prezentare a problemei cu care se confruntă. )roFn%

    !tanbrid#e (+L, cit. din 3. amins, /005- descrie o matrice / " / " / care

    poate fi folosită în scopul formulării unei teme pentru acasă adecate pentru

    pacient. $ele trei dimensiuni ale matricei sunt: direct ersus indirect,comportamental ersus noncomportamental, parado"al ersus nonparado"al.

    eterminarea poziţiei pacientului în funcţie de fiecare dimensiune, prin

    interpretarea modului în care îşi e"pune problema, deine utilă terapeutului

    pentru a concepe sarcina, astfel înc8t să crească şansele acesteia de a fi

    acceptată de pacient. &ot fi formulate mai multe tipuri de teme pentru acasă în

    funcţie de modul în care pacientul se situează pe fiecare dimensiune. e

    e"emplu, un cuplu care are dificultăţi în discutarea unor probleme maritale

    (indirect-, care din punct de edere emoţional suferă suficient de intens pentru a

    trece la acţiune (comportamental- şi care are o atitudine cooperantă cu priire la

    tratament, a beneficia probabil de o sarcină metaforică sau de su#estii indirecte.

    38

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    10/125

    O ara$i-m& e#tr! co#%tr!irea %arci#ilor )# teraia $e familie

    4ro2#7Sta#8ri$-e/ 15956

    $ele trei modele descrise eidenţiază metode prin care sarcina pentru

    acasă poate fi adaptată optim la necesităţile pacientului. 4tribuirea unor teme

    doar pe baza dia#nosticului ar presupune că o “sin#ură măsură se potrieşte

    tuturor” (3. amins, /005-, că pacienţii se află de2a în stadiul de pre#ătire ori de

    acţiune şi că sunt capabili pentru schimbare. ;deal ar fi să identificăm toate

    particularităţile pacientului, astfel înc8t fiecare temă propusă să fie pe măsura

    pacientului respecti, ţin8nd cont nu numai de nielul său de motiaţie, dar şi de

    nielul său educaţional şi social, apartenenţa etnică şi reli#ioasă, #8nduri cu

    priire la simptomele sale, suportul familial, forţele proprii etc. În plus, ;. *oldeici

    (/00- consideră că sarcinile pentru acasă dein eficiente în situaţia în care

    terapeutul aplică acele strate#ii care sunt con#ruente cu stilul de înăţare al

    pacientului.

    39

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    11/125

    $hiar şi folosirea sinta#mei temă pentru acasă, pentru a desemna

    sarcinile din afara şedinţelor de terapie, trebuie eitată în faţa unui pacient care a

    aut o ima#ine ne#atiă despre şcoală. În astfel de cazuri, este de preferat ca

    terapeutul să utilizeze termeni precum sarcină  ori exerciţiu, mai acceptabili

    pentru pacient.

    Ela8orarea temei e#tr! aca%&

    eşi implementarea cu succes a temelor pentru acasă presupune un mod

    de abordare specific pentru fiecare pacient, e"istă şi anumite caracteristici

    comune. 3. amins (/005, cit. din Tomp

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    12/125

    Implementarea progresivă

    $a re#ulă #enerală, este bine să se înceapă cu sarcini mai mici. 4cest

    lucru măreşte şansele de reuşită, ceea ce, la r8ndul său, sporeşte încrederea

    pacientului în terapie, în terapeut şi în sine însuşi. În acelaşi timp, sarcinile

    trebuie să fie proocatoare, stimulatie, oferindu%i pacientului un sentiment de

    satisfacţie.

    Prezentarea clară a scopului urmărit

    &acienţii care înţele# scopul temelor pentru acasă au o probabilitate mai

    mare de a pro#resa şi de a încheia cu succes terapia (4ddis şi Aacobson, /000-.

    &sihoterapeutul trebuie să încerce să elaboreze sarcini care să fie conforme cu

    iziunea pacientului cu priire la problema sa şi la soluţia pe care el o

     întrezăreşte. 4t8ta timp c8t terapeutul nu este si#ur că pacientul este de acord cumotiele pentru care o sarcină este prescrisă, el poate întreba pacientul astfel:

    ?)nţelegeţi motivul pentru care vă recomand această temăM”

    Planul de rezervă

    Terapeutul trebuie să discute cu pacientul posibilele dificultăţi în realizarea

    sarcinii şi să propună un plan de a face faţă acestora. @a neoie, terapeutul şi

    pacientul pot e"ersa, în timpul şedinţelor de terapie, diferite metode de depăşire

    a obstacolelor anticipate.

    I#tro$!cerea temei e#tr! aca%& )# ro-ram!l %i*oterae!tic

    upă ce terapeutul a conceput tema pentru acasă, ţin8nd cont de

    caracteristicile menţionate anterior, aceasta a fi prezentată pacientului.

    Elaborarea detaliilor temei 

     Înainte de a încredinţa pacientului prima temă (în discuţia directă, se pot

    folosi şi alţi termeni similari, acceptabili pentru pacient-, terapeutul trebuie să%i

    e"plice acestuia importanţa terapeutică a metodei. 9nui absolent de liceu, care

    s%a descurcat bine la şcoală, terapeutul îi poate spune: ? #v!nd $n vedere că

    succesul dv' ca elev s*a datorat faptului că aţi studiat acasă ceea ce vi s*a predat 

    $n clasă" mă $ntreb ce aţi spune dacă v*aş recomanda anumite activităţi pe care

    să le exersaţi acasă" pe baza a ceea ce am discutat noi aici+(  

    41

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    13/125

     În schimb, unui pacient care a aut probleme şcolare, propunerea unei

    sarcini se poate face prin analo#ie cu un anumit aspect al ieţii în care pacientul

    a aut succes. $u un sporti de performanţă, de e"emplu, terapeutul poate

    discuta despre faptul că e"ersarea loiturilor libere la antrenamente este

    esenţială pentru a şuta bine în cursul unui meci.

    acă pacientul are o atitudine pozitiă şi înţele#e scopul temelor pentru

    acasă, terapeutul a proceda la atribuirea primei sarcini.

    Prezentarea temei 

    upă ce s%a asi#urat că pacientul apreciază importanţa temei pentru

    acasă, terapeutul poate trece la e"plicarea detaliilor pe care le implică sarcina

    respectiă. &entru început, terapeutul şi pacientul trebuie să confirme că sunt deacord cu obiectiele principale ale terapiei. 4poi, terapeutul trebuie să%i e"plice

    pacientului în ce fel tema pentru acasă se subordonează acestor obiectie. D

    temă dată trebuie să fie în concordanţă at8t cu nielul motiaţiei, c8t şi cu

    preferinţele pacientului. 4stfel, cuia căruia nu îi place cititul, nu trebuie să i se

    ceară să citească. impotriă, unui pacient care iubeşte #imnastica aerobică i se

    pot recomanda e"erciţii fizice de acest #en. 48nd în edere că pacienţii preferă

    să alea#ă, trebuie să li se prezinte mai multe ariante ale unei teme.e asemenea, după descrierea temei, terapeutul poate întreba pacientul

    dacă o apreciază drept potriită pentru el şi dacă doreşte să su#ereze reo

    modificare. D metodă eficientă de a estima dacă pacientul este dispus să

    realizeze sarcina este de a%i solicita chiar acestuia să ealueze personal, pe o

    scală de la + la +00, probabilitatea de a duce la bun sf8rşit sarcina respectiă.

    acă pacientul indică o probabilitate redusă, terapeutul îl poate întreba care sunt

    obstacolele pe care le întreede şi îl poate a2uta să #ăsească metode de a le

    depăşi. $a alternatiă, în loc de a încerca depăşirea obstacolelor, terapeutul

    poate modifica sarcina, p8nă c8nd pacientul a deeni încrezător în ducerea la

    bun sf8rşit a sarcinii.

    Terapeutul este dator, din mai multe motie, să e"pună în scris

    prezentarea temei şi să înm8neze pacientului o copie a acestei prezentări (3.

    42

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    14/125

    amins, /005-. $a urmare, a e"ista, în primul r8nd, un risc mai mic ca pacientul

    să uite ori să nu înţelea#ă elementele specifice ale temei pe care o a aea de

    realizat. În al doilea r8nd, prin prezentarea scrisă, terapeutul îi comunică indirect

    pacientului seriozitatea şi importanţa sarcinii încredinţate. În acest fel, pacientul

    nu a mai risca să uite, pur şi simplu, că are de făcut o temă. !tudiile au

    demonstrat că probabilitatea realizării temei este mai mare dacă aceasta este

    prezentată în scris, în loc de a fi prezentată doar erbal ($o", Tisdelle şi $ulbert,

    +LL-. &entru pacienţii mai în 8rstă poate fi necesar, de asemenea, să li se

    reamintească sarcina, printr%un apel telefonic în cursul săptăm8nii. acă doreşte,

    terapeutul poate oferi pacientului posibilitatea de a%l contacta în cazul în care are

    anumite nelămuriri cu priire la temă.

    upă ce pacientul a realizat cu succes c8tea sarcini mai uşoare,terapeutul poate aea în edere prescrierea unor sarcini mai comple"e. $a

    re#ulă esenţială, sarcina încredinţată trebuie să fie suficient de dificilă pentru ca

    realizarea ei să creeze pacientului un sentiment de m8ndrie, dar nu at8t de #rea

     înc8t pacientul să nu o poată duce, cu suficient de mare probabilitate, la bun

    sf8rşit. acă o temă este comple"ă prin natura sa, terapeutul trebuie să ia serios

     în considerare opţiunea e"ersării ei de către pacient în timpul şedinţei de terapie.

     În acest mod, clinicianul se poată asi#ura de capacitatea pacientului de a efectuasarcina respectiă.

    omentul prezentării temei 

    e re#ulă, temele pentru acasă sunt date către sf8rşitul şedinţelor de

    terapie. Trebuie însă lăsat suficient timp, pentru ca pacientul să poată să pună

     întrebări şi să înţelea#ă clar ce are de făcut.

     În continuare, prezentăm un scurt dialo# terapeutic menit să ilustreze

    prezentarea şi selecţia unei teme în prima şedintă de terapie (3. amins, /005-.

    9n bărbat de 8rstă medie, om de ştiinţă, se prezintă la terapeut acuz8nd

    o irascibilitate manifestată din ce în ce mai frecent. upă o ealuare

    dia#nostică, terapeutul a2un#e la părerea că izbucnirile neroase ale pacientului

    sunt le#ate de un abuz pro#resi de alcool. $8nd terapeutul îl întreabă dacă

    43

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    15/125

     întrezăreşte reo relaţie între crizele sale de furie şi consumul de băuturi

    alcoolice, pacientul nu o nea#ă a priori" dar se arată e"trem de ambialent cu

    priire la o asemenea le#ătură. @a sf8rşitul primei şedinţe, după stabilirea unui

    bun contact cu pacientul, terapeutul îi propune acestuia o temă pentru acasă.

    ,erapeutul- .eci" $n esenţă" dvs' consideraţi că aveţi o problemă legată de

    aceste accese de furie" care tind să se agraveze'

    Pacientul- .a" aşa este' ă enervez ca din senin" iar apoi spun sau fac 

    lucruri pe care ulterior le regret'

    ,erapeutul- /i se pare că nu puteţi identifica motivul pentru care vă

    enervaţi astfel" dar simţiţi nevoia să cunoaşteţi acest motiv" $nainte de a $nvăţa

    cum să*l controlaţi'

    Pacientul- .a" exact',erapeutul- #ţi menţionat că sunteţi meteorolog' ă $ntrebam dacă aţi 

    accepta să faceţi un experiment'

    Pacientul- Sigur 0r!z!nd1" dacă este de folos'

    ,erapeutul- 2ine" $n regulă' 3ăsaţi*mă să vă explic despre ce este vorba"

    iar dv' $mi veţi spune dacă credeţi că poate fi util' .e fiecare dată c!nd vă

    enervaţi" aş vrea să scrieţi pe o bucată de h!rtie ce anume se petrece $n acele

    momente' Este imposibil să fiţi conştient de tot ce se $nt!mplă" de aceea vă rog să notaţi $n mod special data" ora" cu cine şi unde vă aflaţi" ce anume beţi sau

    m!ncaţi 0dacă este cazul1" precum şi presiunea atmosferică' Sper că" după

    c!teva săptăm!ni" veţi fi capabil să sesizaţi anumite legături'

    Pacientul- .a" p!nă acum nu m*am g!ndit să urmăresc ce anume ar 

     putea fi asociat cu izbucnirile mele" dar aş dori să mai adaug ceva' C!nd aţi 

    menţionat presiunea atmosferică" mi*am amintit că s*ar putea să fiu sensibil şi la

    alte aspecte climatice" precum vremea $nchisă sau $nsorită" aşa $nc!t voi nota şi 

    aceste lucruri'

    ,erapeutul- i se pare logic' .e asemenea" vă rog să notaţi orice altceva

    consideraţi dvs' relevant'

    44

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    16/125

     În această discuţie terapeutică, terapeutul introduce o temă pentru acasă

    adaptată obiectiului terapiei (respecti, identificarea motiului irascibilităţii- şi

    trasează o sarcină, în acord cu conin#erile pacientului. Terapeutul nu încearcă

    să%şi impună părerea că accesele de furie ale pacientului sunt asociate abuzului

    de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat drept o atitudine inadecată şi lipsită de

    respect din partea terapeutului. În plus, această atitudine ar fi condus la

    abandonarea terapiei de către pacient.

    impotriă, terapeutul propune un e"periment adaptat profilului

    profesional al subiectului, menţin8nd astfel colaborarea şi dimin8nd rezistenţa

    acestuia. ;nterenţia este în conformitate cu nielul de motiaţie al pacientului

    (aflat în stadiul contemplaţiei-, fiind o sarcină obseraţională şi nu una

    comportamentală. În fine, terapeutul nu prescrie tema înainte de a stabili o bunăalianţă terapeutică cu pacientul. oar în acest moment, terapeutul poate

    desemna o temă pentru acasă centrată pe scopul pacientului de a înţele#e sursa

    irascibilităţii sale, o premisă esenţială a schimbării. Terapeutul reuşeşte să

    propună o sarcină a#reabilă pacientului, care să%i permită acestuia să descopere

    anumite cone"iuni cu cauzele acceselor sale de furie.

    4erificarea efectuării temei  În #eneral, temele prescrise la încheierea unei şedinţe trebuie întotdeauna

    erificate la începutul şedinţei următoare. 4cest lucru demonstrează pacientului

    că terapeutul ia în serios sarcina şi o consideră importantă pentru succesul

    tratamentului. Terapeutul recapitulează pe scurt tema propusă şi se interesează

    cum a decurs efectuarea ei. E"istă mai multe răspunsuri posibile: pacientul a

    realizat%o fie complet, fie parţial sau deloc, fie a modificat%o.

     În cazul în care pacientul a îndeplinit sarcina, terapeutul nu trebuie să dea

    o notă pacientului, ci mai de#rabă să%şi e"prime susţinerea şi curiozitatea,

    pun8nd întrebări de #enul: $um a mersM $e aţi înăţatM &acienţii trebuie, de

    asemenea, apreciaţi pentru faptul că au realizat sarcina respectiă. acă

    pacientul consideră că tema a fost utilă, următoarea temă a trebui construită

    pornind de la succesul obţinut. acă, dimpotriă, pacientul crede că sarcina nu a

    45

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    17/125

    fost folositoare, terapeutul a trebui să%i ofere acestuia ar#umente suplimentare.

     În cele din urmă, specialistul trebuie să priească tema pentru acasă ca pe un

    e"periment din care se obţin informaţii aloroase, indiferent dacă sarcina a fost

    dusă la bun sf8rşit sau nu. $e anume nu a fost folositorM $e se poate face pentru

    ca tema să deină mai folositoareM

    $8nd pacientul realizează doar parţial sarcina, terapeutul trebuie să

    capete informaţii în le#ătură cu acest aspect. &acientul nu a e"ersat at8t de mult

    pe c8t i se ceruseM 4 efectuat pacientul doar o parte a sarcinii şi cealaltă delocM

    ar, înainte de a afla de ce sarcina a fost realizată doar parţial, terapeutul trebuie

    să felicite pacientul pentru ceea ce a făcut ( 3. amins, /005-. Tema pentru

    acasă nu trebuie să deină o sursă de controerse între terapeut şi pacient, ci o

    modalitate de a obţine schimbarea pacientului.>umai după ce terapeutul a dat încura2ări pacientului, cei doi or analiza

    motiele pentru care actiitatea nu a fost finalizată. 4ceste motie pot fi

    reprezentate de impedimente de ordin practic (absenţa mi2loacelor de transport-,

    bariere atitudinale (perfecţionism- sau ale#erea unei teme inadecate. !au, ar 

    putea fi posibil ca pacientul să fi realizat doar o parte a sarcinii şi să fi modificat

    cealaltă parte, dar să se limiteze la a declara doar partea care a fost realizată.

    $unosc8nd cauzele modificării, terapeutul şi pacientul pot discuta despredificultăţile înt8mpinate de pacient, precum şi despre modul în care poate fi

    pre#ătită mai bine următoarea sarcină.

     4tunci c8nd pacientul modifică tema încredinţată, ceea ce se înt8mplă

    destul de frecent, aceasta poate fi din cauză că nu a înţeles%o. În acest caz,

    terapeutul trebuie să e"plice de ce s%a produs această neînţele#ere. >u a e"pus

    terapeutul tema în scrisM 4 fost aceasta prea complicată pentru pacientM $el mai

    adesea, însă, pacientul modifică deliberat instrucţiunile. acă e"istă o bună

    alianţă terapeutică, atunci modificarea este, de re#ulă, în bine, pacientul

    realiz8nd că poate înăţa mai multe dacă face această modificare. Terapeutul

    trebuie să urmărească mai mult obiectiele şi scopul sarcinii dec8t detalii

    specifice.

    46

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    18/125

     În fine, este posibil ca pacientul să nu%şi fi făcut deloc tema pentru acasă.

    upă 3. amins (/005-, noncomplianţa parţială sau totală a pacientului ar putea

    fi determinată de o insuficientă alianţă terapeutică, de absenţa unei comunicări

    empatice dintre terapeut şi pacient, de lipsa aderenţei pacientului la obiectiele

    tratamentului sau de respin#erea de către pacient a modului în care a fost

    concepută respectia sarcină. e asemenea, este posibil ca terapeutul să fi

    ealuat #reşit nielul motiaţiei pentru schimbare a pacientului.

     4.4. @azarus (+L7- consideră că esenţa unei terapii eficiente constă în

    capacitatea terapeutului de a%l determina pe pacient să se an#a2eze în actiităţi

    noi şi diferite, îndeosebi între şedinţele de psihoterapie. 1ăsura în care pacientul

    se an#a2ează în aceste actiităţi, stabileşte diferenţa dintre succes şi eşec în

    terapie. 4şadar, fără sarcini specifice pentru acasă (actiităţi in vivo-, este puţinprobabil să se producă modificări semnificatie în tulburările fobice, obsesio%

    compulsie sau în disfuncţiile se"uale (C. T. Gilson, $. 1. 'ran

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    19/125

    ,erapeutul- .upă ce am repetat şedinţa trecută despre ce anume $i vei 

    spune soţului tău" am crezut că te vei duce direct acasă să discuţi această

     problemă cu el'

    Pacienta- #cest lucru ar fi fost necesar' 5u ştiu ce mă face să tot am!n

    discuţia'

    ,erapeutul- Ei bine" ceva te $mpiedică' Care crezi că este cel mai rău lucru

    care s*ar putea $nt!mpla+

    Pacienta- 5u ştiu 0pauză1' Cred că nu vreau să par năzuroasă'

    ,erapeutul- Crezi că opinia ta $n legătură cu acestă problemă ţine de

    faptul că eşti năzuroasă şi cauţi nod $n papură+ .upă părerea mea" eşti 

    $ndreptăţită să ai asemenea sentimente şi ai tot dreptul să ţi le exprimi'

    Pacienta- #şa este6 ,erapeutul- #sta $nseamnă că diseară vei deschide discuţia cu soţul tău

    despre această problemă+

    Pacienta- .a' .e fapt" eu consider că sunt şi alte moduri de a c!ştiga

    $ncrederea colegilor de birou dec!t să ieşi cu ei la masă sau să*i iei cu maşina ta

    de la şcoală pe copiii lor'

    ,erapeutul- Spune*mi sincer" temerea ta se leagă de faptul că aceste

    servicii se pot transforma $ntr*un interludiu romantic+ 7biecţia ta ma8oră estefaptul că aceste amabilităţi au fost făcute pentru o femeie+

    Pacienta- 5u chiar6 7biecţia mea se leagă de faptul că 2ill $ncearcă din

    răsputeri să fie mereu tipul drăguţ' Exact ca ultima dată c!nd a plecat dintr*o

    conferinţă ca să conducă pe nu ştiu cine cu maşina la gară 9

    ,erapeutul- )n regulă6 #şadar" nu vei vorbi cu soţul tău doar despre

    secretară" ci vei aduce $n discuţie şi alte probleme legate de faptul că $ncearcă

     prea mult să facă celorlaţi pe plac' :ai să 8ucăm rolul din nou' Eu voi 8uca rolul 

    soţului tău' ,ocmai am luat masa de seară şi mă anunţi că vrei să discuţi ceva

    important cu mine' 0;ocul de rol continuă timp de %< minute1'

    Pacienta- Ei bine" cred că voi putea să fac acest lucru'

    ,erapeutul- Foarte bine6 #şadar" c!nd anume+ 5u vreau să mai am!ni'

    48

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    20/125

    Pacienta- !ine seară este cel mai bine' 5u astă*seară" pentru că vom

    lua masa cu nişte prieteni' .acă vom discuta $nainte de culcare" mă tem să nu

    se transforme $ntr*o discuţie mai lungă'

    ,erapeutul- =i*e teamă că discuţia va conduce la o ceartă+

    Pacienta- 5u" dar vreau să fiu sigură că 2ill va $nţelege ce vreau să*i spun

    şi nu vreau să pretindă că este de acord cu mine doar ca să*l las $n pace'

    ,erapeutul- :ai să vedem6 #stăzi este marţi 0$şi deschide agenda1' Poţi 

    să*mi dai un telefon 8oi $ntre orele %> şi %? ca să*mi spui cum a decurs discuţia+

    Pacienta- .esigur6

    ,erapeutul- #m sentimentul că vei discuta aceste probleme cu 2ill datorită

    faptului că eu sunt cea care te presează şi te $mpinge de la spate' 4reau să faci 

    acest lucru pentru tine" nu pentru mine'Pacienta- 5u6 Pentru mine deschid această discuţie6 .upă cum ştiţi" am

    tendinţa să am!n lucrurile şi am nevoie din c!nd $n c!nd de nişte imbolduri'

    Re+!mat

    9rmătoarele cerinţe sunt esenţiale pentru conceperea şi implementarea

    unei teme pentru acasă eficiente:

    $onstruirea unei relaţii str8nse cu pacientul, prin folosirea eficientă

    a ascultării refle"ie, empatiei, respectului şi autenticităţiiB

    !tabilirea obiectielor de comun acord cu pacientulB

    @uarea în considerare a nielului de motiaţie a pacientului pentru

    schimbare şi a2ustarea interenţiilor în funcţie de acest aspectB

     4daptarea temelor pentru acasă la particularităţile pacientuluiB

    !tabilirea de comun acord a sarcinilor pentru acasăB

    &rescrierea iniţială a unor teme simple şi limitateB

    $onstruirea sarcinilor pe baza punctelor tari şi atuurilor pacientuluiB

     4si#urarea că pacientul înţele#e, este apt şi suficient de încrezător 

    pentru a realiza sarcinile respectieB

    49

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    21/125

    Elaborarea unor teme ?bine alcătuite”B

    @a neoie, e"ersarea temei în timpul şedinţelor şi prezentarea în

    scris a detaliilor.

    :. Co#%oli$area %i*oteraiei ri# !tili+area punctelor de

    intrare a$ec;ate

    E"istă două cate#orii lar#i de pacienţi şi de aici putem schiţa punctele de

    intrare potriite pentru diferitele interenţii psihoterapeutice. upă >.4.

    $ummin#s şi A.@. $ummin#s (/005-, toate mecanismele de apărare pot fi

     împărţite în doar două tipuri: ceapă  şi usturoi . 4cestea au fost denumite astfel

    pentru a reprezenta o dihotomie utilă şi uşor de reţinut, de înţele#erea căreia

    depinz8nd toate celelalte consideraţii cu priire la punctul de intrare potriit. 4şa

    cum ştim cu toţii, după ce măncăm o ceapă, pătimim din cauza #ustului care

    stăruie cu fiecare eructaţie şi cu fiecare în#hiţitură. e cealaltă parte, după ce

    m8ncăm usturoi, nu mai suntem conştienti de miros, dar toţi cei din apropierea

    noastră îndură mirosul. În mod asemănător, e"istă pacienţi care suferă (ceapă- şi

     pacienţi care $i fac pe alţii să sufere (usturoi -. 4utorii mai sus menţionaţi ar fi putut

    să folosească termenii standard de intra  şi extrapunitiv , dar, aşa după cummenţionează, în zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au înăţat că

    practicienii pot beneficia de termeni plini de eră, memorabili şi de impact. Intra

    şi extrapunitiv  nu îi împiedică pe psihoterapeuţi să îi trateze pe toţi  pacienţii ca şi

    c8nd toţi ar suferi, respecti, ca şi cum toţi ar fi de tip ceapă. !untem pre#ătiţi să

    fim plini de empatie, compasiune şi să nu 2udecăm pe nimeni, deoarece p8nă şi

    pacienţii de pe a"a a ;;%a din !1 sunt, în cele din urmă, ictime. 4ceasta este o

    neînţele#ere nefericită a scopului psihoterapiei. Hrem să spunem că tratamentular trebui să îl a2ute pe pacient să se schimbe, nu doar să se simtă mai bine,

    pentru că are un terapeut empatic. Ni chiar mai rău, scopul psihoterapiei nu este

    să #8dile narcisismul terapeutului, ?4ezi c!t de $nţelegător şi binevoitor sunt M”. D

    psihoterapie eficientă ar putea, în mod necesar, dar temporar, să%l facă pe

    pacient să se simtă mai rău, aşa cum se înt8mplă cu unele proceduri terapeutice

    50

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    22/125

    precum chirur#ia, ortopedia, administrarea unor medicamente neplăcute la #ust,

    chimioterapia sau radioterapia.

    >e#area stă la baza comportamentului de tip usturoi şi nu poate să fie

    ameliorat prin terapie de tip ceapă, care se a"ează pe reducerea sentimentului

    de inoăţie. iminuarea culpabilităţii în cazul unui pacient de tip usturoi este

    asemănătoare cu a turna benzină pe foc, însă psihoterapeuţii procedează

    deseori astfel, deoarece formarea în psihoterapie se bazează în special pe

    utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienţii de tip ceapă. &acienţii de tip

    usturoi pot simula inoăţia. Însă, ceea ce uneori apare ca sentiment de ină,

    este, de fapt, nemulţumirea lor din cauza problemelor cu care se confruntă. În

    momentul în care un terapeut reduce an"ietatea pacienţilor de tip usturoi, ei îşi

    pierd motiaţia pentru tratament şi pleacă spun8nd O3a revedere" de fapt" nu amavut nevoie de tine de la bun $nceput6@' $u pacienţii de tip ceapă, totuşi, este

    important să%i eliberăm de suferinţa lor c8t mai cur8nd posibil. 4cest demers

    terapeutic le oferă speranţa de a continua tratamentul, în timp ce pentru un

    pacient de tip usturoi, reducerea an"ietăţii duce la întreruperea prematură a

    tratamentului.

    51

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    23/125

    P%i*o$i#amica ceei (i a !%t!roi!l!i

    re$!cerea c!la8ilit&'ii ;er%!% acce#t!area a#"iet&'ii

    Pacie#'i care %!fer&

    4i#tra!#iti;i6

    Pacie#'i care )i fac e al'ii %& %!fere

    4e"tra!#iti;i6

    9n punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutică caracteristică

    pacientului, menit să%l #hideze pe terapeut în selecţia şi sincronizarea unei

    interenţii specifice, astfel înc8t să obţină beneficii ma"ime în procesul

    terapeutic. 'ără un punct de intrare potriit, unele interenţii terapeutice nu au

    succes sau pot fi chiar dăunătoare. În final, starea pacientului se poate înrăutăţi

    sau renunţă pur şi simplu la terapie ($ummin#s, $ummin#s şi Aohnson, +7B

    $ummin#s, or

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    24/125

    psiholo#ice. e e"emplu, sindromul femeii bătute  descris de @.E. Gal

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    25/125

    şi le insuflă speranţă, astfel înc8t tratamentul continuă în direcţia atin#erii

    obiectiului terapeutic. !ă%l faci pe pacientul de tip usturoi  să se simtă mai bine,

    a conduce la o încheiere prematură a tratamentului. $u pacienţii de tip usturoi ,

    terapia a fi accelerată şi, în final, încununată cu succes, doar dacă terapeutul a

    fi capabil să menţină suficientă an"ietate pentru a%l motia pe pacient să continue

    terapia.

    Dferim următorul e"emplu preluat din cazuistica lui (>.4. $ummin#s şi A.@.

    $ummin#s, /005-.

    1a"ine, o femeie în 2urul 8rstei de J0 de ani, a enit la terapie

    pl8n#8ndu%se că prietenii şi copiii ei au abandonat%o odată cu moartea soţului ei,

    ca urmare a unui atac de cord. !%a prezentat ca fiind o femeie depresiă,

    abătută, lamentatiă, păr8nd a fi rezumatul unei cepe. &sihoterapeutul a încura2at%o pe 1a"ine să orbească şi să se afirme tot mai mult, rezon8nd la

    faptul că îşi pierduse soţul de cur8nd. 4ceastă direcţie terapeutică a aut efectul

    ne#ati de a spori comportamentul de usturoi al pacientei în iaţa de zi cu zi.

     4şadar, în afara cabinetului de psihoterapie, 1a"ine ţipa în mod repetat că

    nimeni nu o respectă, cerea ca lucrurile să se înfăptuiască numai după dorinţele

    ei şi insulta pe toţi cei care nu îi satisfăceau dorinţele e#oiste. 4tunci c8nd

    terapeutul, care nu era conştient de acest comportament în e"terior al pacientei,a reuşit să sporească acest comportament, absolut nimeni nu mai oia să aibă

    de%a face cu ea, terapeutul răm8n8nd sin#ura ţintă a răutăţii sale. 1a"ine l%a

    blamat ehement pe acesta o întrea#ă şedintă, spun8nd că terapia i%a înrăutăţit

    iaţa, după care a încheiat prematur şedinţele şi nu a mai fost ăzută niciodată la

    terapie. e fapt, ce s%a înt8mplatM Terapeutul a acceptat ceapa falsă prezentată

    de pacientă la şedinţele de terapie şi nu s%a întrebat niciodată de ce această

    femeie era antipatizată de toată lumea. $opiii ei o toleraseră pe 1a"ine de

    dra#ul tatălui lor, at8ta timp c8t acesta era încă în iaţă.

    A"iom& terae!tic&,

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    26/125

    $a indecător plin de compasiune, un terapeut ar putea să fie tentat să

    uite că are de%a face cu un pacient de tip usturoi şi să răspundă în consecinţă la

    suferinţa acestuia. Este situaţia de care pacienţii cu tulburări de personalitate

    profită din plin. !ă notăm şi faptul că pacienţii de tip ceapă pot căpăta brusc

    alenţe temporare de usturoi, moment în care psihoterapeutul trebuie să

     întrerupă terapia cepei şi să trateze usturoiul. e e"emplu, o pacientă care

    suferă de an"ietate şi atacuri de panică, descoperă că panica poate să dispară

    dacă consumă mari cantităţi de alcool, în combinaţie cu medicaţia sedatiă.

    &este noapte, ea s%a transformat într%o persoană dependentă de alcool, o

    manifestare a usturoiului care trebuie să fie tratată imediat.

    $ele mai multe dintre întreruperile premature ale terapiei ar putea fi

    eliminate dacă psihoterapeuţii ar trata întotdeauna usturoiul   înaintea cepei  şi ar continua terapia usturoiului   cu  pacienţii de tip usturoi , în ciuda manifestărilor 

    ocazionale de tip ceapă (>.4. $ummin#s şi A.@. $ummin#s, /005-.

     4şadar, dacă ne amintim să tratăm usturoiul înaintea cepei, putem reduce

    eşecurile terapeutice în mod semnificati. in cauză că at!tea usturoaie au

    ceapă dedesubtul lor , ei ne or simţi ulnerabilitatea şi ne or percepe ca o

    persoană înţele#ătoare, empatică, #ata să ne ispitească cu ceapă (suferinţă-

    direct în faţă. @a aceşti pacienţi, trebuie să lucrăm cu propriile lor mecanisme deapărare, înainte de a face terapie de tip ceapă. &acientul de tip usturoi

    ademeneşte terapeutul cu răspunsuri false de tip ceapă, adeseori duc8nd la o

    reducere prematură a terapiei de tip usturoi. &roblema a deenit şi mai

    complicată datorită actualului curent al ictimolo#iei, care a aruncat în prăpastie

    o mare parte a psihoterapiei.

     În acest sens, ilustrăm două e"emple interesante preluate din cazuistica

    lui >.$. $ummin#s (/005-:

    Pierderea lui 2en

    'ratele mai mic al lui )en a pierit în atacul terorist de la ++ septembrie

    asupra turnurilor #emene de la Gorld Trade $enter. &entru toată lumea, )en a

    fost plin de suferinţă. >u a fost capabil să aibă o conersaţie mai mult de c8tea

    55

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    27/125

    minute, fără să%şi amintească de moartea fratelui său şi imediat izbucnea în

    lacrimi. 4 fost at8t de înnebunit de durere înc8t nu a mai putut munci de la

    producerea acelui eeniment tra#ic. 4 fost furios pe #uernul american pentru că

    nu a preăzut atacul terorist, şi pentru că era ruda cea mai apropiată a fratelui

    său, a refuzat să beneficieze de compensaţia care a fost stabilită pentru rudele

    ictimelor de la ++ septembrie. e fapt, a an#a2at aocaţi proprii care au întocmit

    pl8n#eri împotria #uernului şi a companiilor de zbor, urmărind o mulţime de

    alte compensaţii financiare consistente. >u a lăsat în pace presa şi adeseori a

    apărut la teleizor, ărs8ndu%şi furia. 4 început psihoterapia numai pentru a

    concedia psiholo#ul, deoarece considera ca nu este a2utat. @a insistenţele

    aocaţilor săi, a încercat să intre în psihoterapie de două ori, numai pentru a

    repeta secenţa iniţială a concedierii. Toţi cei trei psihoterapeuţi ai lui )en au fostprofund mişcaţi de suferinţa lui )en, l%au ăzut ca o ictimă şi, pe scurt, l%au tratat

    ca şi cum ar fi fost un pacient de tip ceapă. e fiecare dată îşi părăsea

    psihoterapeuţii, acuz8ndu%i că nu%l a2ută. upă o absenţă de mai multe luni,

    aocaţii săi au insistat să prezinte o sinteză a rezultatelor terapiei, pentru a fi

    susţinut cazul său în faţa $urţii Audecătoreşti. 4 fost trimis unui psiholo# din >eF

    Sor< care s%a consultat cu >. $ummin#s şi care, cu ani în urmă, fusese în

    superizare la el. 4m8ndoi l%au suspectat pe )en ca fiind un pacient de tipusturoi, care îi manipulează pe toţi din 2urul său. eşi pretinde suferinţă e"tremă,

     îi face pe toţi ceilalţi să sufere, prooc8ndu%le milă. &rin urmare, s%a instituit

    terapia de tip usturoi. 4cest psihoterapeut sceptic, care care s%a îndoit de

    sinceritatea lui )en, l%a conins în mod parado"al să%şi sporească suferinţa,

    pentru a o face mai credibilă. 4 fost sfătuit că nu a fost destul de seer cu

    autorităţile şi probabil că a primi doar nişte compensaţii financiare derizorii. $a

    răspuns, el şi%a sporit suferinţa, pentru ca manipularea lui să deină izibilă

    pentru toată lumea, chiar şi lui însuşi. Treptat, pl8n#erile lui )en s%au micşorat. !%

    a întors la muncă şi s%a oprit din a s8c8i mass%media. &ersonalitatea sa de bază

    a rămas cea de tip usturoi, însă mirosul a rămas mut, iar cei din 2urul său au

    putut să se oprească din suferinţa care le%o prooca.

     #rmistiţiul lui 2ruce

    56

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    28/125

     În schimb, o personalitate autentică de tip ceapă poate să se transforme

     într%una de tip usturoi. Terapeutul trebuie să%şi amintească a"ioma aplicării

    terapiei usturoiului înaintea terapiei cepei, să suspende terapia de tip ceapă şi să

    o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent c8t de multă suferinţă e"istă.

    9n bărbat de =/ de ani, contabil, era diorţat de soţia sa care a obţinut

    custodia celor 6 copii, refuz8ndu%; priile#iul de a%i izita. @ui )ruce îi lipseau cu

    adearat copiii săi, intr8nd într%o depresie profundă, cu pierderea apetitului, a

    somnului şi incapacitate de a se concentra la locul de muncă. Era o persoană

    submisiă, care a lăsat pe toată lumea să profite din plin de el. $8nd era rănit, se

    refu#ia în munca sa, iar comportamentul său din afara biroului a deenit chiar şi

    mai submisi. 4 spune că era obsesi, ar fi un adeăr spus doar pe 2umatate,

     întruc8t se tortura în le#ătuă cu orice luare a unei decizii. )ruce era rezumatulcepei. &lictisită de acest “mini*barbat ”, cum îl numea soţia sa, ea s%a îndră#ostit

    de altcinea şi n%a mai rut sa mai aibă de%a face cu )ruce. În terapie, )ruce se

     îninoăţea profund. !e simţea inoat pentru ca şi%a ne#li2at neasta si copiii, îşi

    amplifica şi mărturisea fiecare #reşeală, iar depresia sa a deenit şi mai

    profundă. 1edicul psihiatrul i%a prescris antidepresie, care nu aeau efecte

    izibile asupra dispoziţiei sale. 1are parte din depresia lui )ruce era furie

    internalizată faţă de soţia sa, dar deiată spre sine, în modul tipic al cepei. 4larmat, deoarece depresia sa îndemna la ideaţie suicidară, terapeutul a folosit

    interenţii menite sa e"teriorizeze rapid această furie. !%a lucrat chiar prea bine

     în acest sens şi, dintr%o dată, depresia lui )ruce s%a redus, m8nia faţă de soţia sa

    a izbucnit şi a2unsese să%şi ameninţe neasta cu bătaia. 4cest bărbat submisi

    deenise un soţ bătăuş de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendată imediat,

    odată cu tehnicile de reducere a culpabilităţii, iar )ruce a fost stabilizat. $a parte

    a terapiei de tip usturoi, a fost a2utat să accepte hotăr8rea $urţii Audecătoreşti de

    a nu se apropia de neasta şi de copiii săi. epresia lui )ruce s%a accentuat, s%a

    a2uns la un armistiţiu în ceea ce o prieşte pe soţia sa şi s%a stabilit drept obiecti

    terapeutic, tratarea personalităţii sale obsesie.

    Co#$i'ii a#ali+a8ile $e cea&

    57

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    29/125

    Hom analiza fiecare condiţie psiholo#ică, plec8nd at8t de la mecanismul

    primar prin intermediul căruia pacientul încearcă să contracareze an"ietatea,

    precum şi de la punctele de intrare potriite pentru tratamentul psihoterapeutic.

    Atac!rile $e a#ic& (i a#"ietatea

    &acienţii copleşiţi de an"ietate seeră sunt inaccesibili psihoterapiei. În

    acest caz, nu se manifestă niciun mecanism de apărare împotria an"ietăţii. &rin

    urmare, pacientul pare a fi $nghiţit   de an"ietate. 4tunci c8nd îi edem în

    cabinetele de psihoterapie, aceşti pacienţi păşesc parcă fără ţintă, se 2oacă cu

    inelele de la m8nă şi cer a2utor. În zilele noastre, această condiţie psiholo#ică

    este rareori ăzută în forma sa pură, deoarece medicii prescriu medicaţiaan"iolitică cu repeziciune, deseori cu mult înainte ca pacientul să fie ăzut de un

    psihoterapeut. &entru ca un pacient să deină accesibil psihoterapiei, medicaţia

    este necesară, dar dacă psihoterapia trebuie să aibă un impact asupra motielor 

    psiholo#ice ale an"ietăţii, tratamentul an"iolitic nu trebuie ăzut ca o soluţie

    permanentă. >otăm faptul că medicaţia ar trebui folosită doar pentru a ?domoli ”

    an"ietatea, ţin8nd astfel pacientul motiat pentru tratamentul psiholo#ic. Ddată

    ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat şi, pemăsură ce starea pacientului se îmbunătăţeşte, medicaţia ar trebui dozată şi, în

    cele din urmă, întreruptă.

     4tacurile de panică pot părea similare, la suprafaţă, cu atacurile de

    an"ietate, dar ele diferă prin faptul că frica fundamentală şi nerecunoscută este

    aceea de abandon (>.$. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-. D compulsie

    repetitiă este actiată, făc8nd pacientul să răspundă cu panică în situaţii care

    ameninţă cu sin#urătatea. 4cest lucru începe dereme în copilărie şi are un efect

    profund asupra or#anismului în dezoltare. e pildă, să luăm în considerare o

    situaţie în care un copil a adormit pe bancheta din spate a maşinii. 1ama trebuie

    să oprească la un ma#azin pentru a face c8tea cumpărături. >edorind să%şi

    trezească copilul şi #8ndindu%se că a fi plecată doar un minut sau două, încuie

    maşina, lăs8nd copilul adormit. Este plecată mai mult timp dec8t se aştepta.

    58

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    30/125

    $opilul se trezeşte şi, ăz8nd că mama lipseşte, începe să pl8n#ă. !trăini

    bineoitori se str8n# l8n#ă ferestrele maşinii, încerc8nd să%l liniştească pe copil,

    dar acest lucru nu face altcea dec8t să sporească panica acestuia. $hiar atunci

    c8nd copilul, care acum de2a ţipă, este copleşit de o panică e"tremă, mama

    soseşte şi îşi str8n#e copilul în braţe. $opilul se linişteşte şi înaţă (este

    condiţionat- că de fiecare dată c8nd este ameninţat cu părăsirea, declanşarea

    unui atac de panică a înlătura posibilitatea de abandon. @a maturitate, pacientul

    e"perimentează atacuri de panică de fiecare dată c8nd surine o ameninţare cu

    abandonul: despărţirea de un iubit sau o iubită, ameninţare de diorţ, părăsirea

    casei părinteşti, frica faţă de pierderea unui sericiu sau eşecul la şcoală şi, în

    cazuri #rae, simpla ameninţare a dezaprobării din partea prietenilor sau

    cole#ilor.$ondiţionarea timpurie este at8t de profundă înc8t mulţi profesionişti în

    sănătatea mintală concluzionează că, din păcate, sin#ura soluţie este medicaţia

    pe tot parcursul ieţii. &unctul de intrare potiriit nu este acela de a aborda direct

    şi frontal atacurile de panică. 1ai de#rabă, pacientul trebuie să fie a2utat să%şi

    creeze un repertoriu de răspunsuri alternatie la ameninţările de abandon (>.$.

    $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

    A-orafo8ia (i fo8iile m!ltile

    &unctul de intrare iniţial în tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii

    desensibilizării sistematice, folosindu%se pentru început stimuli cat mai puţin

    an"io#eni. $el de%al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaţiei

    ambialente pe care pacientul a#orafobic o stabileşte cu partenerulQ partenera

    sau altă fi#ură semnificatiă din iaţa sa. upă cum spun autorii mai sus

    menţionaţi, dacă nu abordăm această relaţie ambialentă, pacientul a recidia

    la un moment dat. &rincipalul mecanism de apărare în cazul a#orafobiei este

    deplasarea şi inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie faţă de

    partener sau faţă de altă persoană semnificatiă. e aici, rezultă deplasarea

    furiei şi transformarea ei într%o neputinţă fobică. $u c8t o persoană deine mai

    furioasă, cu at8t mai mult îşi a dori să iasă din casă, aşa că fobia trebuie să

    59

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    31/125

    deină din ce în ce mai seeră, pentru a o împiedica să plece de acasă. @umea

    pacientului se micşorează" pe măsură ce deine le#at de casă şi uneori chiar 

    ţintuit la pat. 1esa2ul este clar: $um pot să%mi părăsesc soţulQ soţia, c8nd eu nu

    pot nici măcar să ies din casă fără ca elQ ea să mă însoţeascăM

    e e"emplu, iana s%a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuz8nd

    a#orafobie şi atacuri de panică. Era o femeie în 2urul 8rstei de JL de ani, le#ată

    de casă timp de doi ani, iar în ultimul an prefera să%şi petreacă mai mult timpul în

    pat. ;mediat s%a aplicat tehnica desensibilizării sistematice, dar tulburarea a

    recidiat. iana era căsătorită cu un prosper om de afaceri care era neoit să

    călătorească mult şi chiar să%şi schimbe domiciliul pentru perioade mai lun#i de

    timp. e%a lun#ul ieţii, au achiziţionat 6 case, iar iana le mobila şi le decora de

    fiecare dată. e asemenea, ea trebuia să%şi facă de fiecare dată noi prieteni şi săse alăture unui nou #rup, modific8ndu%şi în cele din urmă iaţa. $8nd termina cu

    toate acestea, soţul ei îi cerea ca secenţa cu mutatul să se repete. 'uria ei faţă

    de partener creştea de fiecare dată, fobiile ei sporeau, iar soţul ei a fost neoit să

    renunţe la o parte din afacere deoarece, după a patra mutare, iana a deenit o

    a#orafobică care nu mai ieşea afară din casă. 4bia după ce i s%a liniştit furia,

     împreună cu asi#urarea că nu a trebui să se mute din nou, pacienta a fost cu

    adeărat eliberată de fobiile sale.>eoia de a reprima o relaţie ambialentă se află în centrul tuturor fobiilor.

    $u alte cuinte, furia este deplasată în interiorul fobiei. ouă elemente sunt

    necesare pentru a se naşte o fobie: o relaţie ambialentă inacceptabilă şi

    posibilitatea de a o deplasa. Dportunitatea se prezintă sin#ură, în mod

    accidental, precum în e"emplul care urmează (>.$. $ummin#s, A.@. $ummin#s,

    /005-.

    Este orba despre un bărbat care nu%şi poate recunoaşte sentimentul de

    furie faţă de partenera sa de iaţă, de teamă să nu fie neoit să o părăsească. El

    se află staţionat într%un ambuteia2 pe autostradă. &8nă acum, a reuşit să%şi

    reprime propria furie. e data aceasta, însă, fiind cu #arda 2os şi st8nd de#eaba

    pe autostradă, mintea îi cutreieră încoace şi încolo, iar sentimentele faţă de soţie

     încep să iasă la suprafaţă. D frică intensă izbucneşte în timp ce abia îl încearcă

    60

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    32/125

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    33/125

    E"perienţa clinică ne arată că această interenţie nu face altcea dec8t să ducă

    la creşterea rezistenţei pacientului la terapie.

    !ă luăm, de pildă, cazul lui ;oan, student în anul al ;;%lea, care abia a

     început să se împace cu sentimentele sale de furie faţă de tatăl său. &e

    neaşteptate, părintele său a murit din cauza unui atac de cord. eşi tatăl său l%a

    ne#li2at încă de la naştere, ;oan nu putea să%şi recunoască sentimentul de furie

    faţă de tatăl său. Toată iaţa şi%a ima#inat că tatăl său se a schimba şi că îl a

    accepta şi, într%adeăr, după c8te s%ar părea, acest lucru era pe cale să se

     înt8mple atunci c8nd părintele său a murit. În loc să%şi amintească de

    respin#erile tatălui său de%a lun#ul ieţii, ;oan nu se raporta dec8t la calităţile şi

    irtuţile acestuia, i#nor8nd sau reprim8nd faptul că acesta a lipsit de la toate

    eenimentele importante din iaţa sa. Tatăl său nu a participat niciodată laceremoniile de absolire sau la recitalurile de muzică, toate acestea din cauză că

     2uca fotbal. În tot acest timp, o faoriza pe sora sa, pe care nu a ne#li2at%o

    niciodată. ;oan a deenit profund deprimat, a renunţat la facultate şi, în final, a

    căutat tratament psihoterapeutic. ;oan era at8t de refractar în a se confrunta cu

    sentimentele sale, înc8t s%a folosit în terapie o intervenţie indirectă. upă o serie

    de şedinţe, terapeutul începe să se poarte ca tatăl pacientului. e e"emplu, într%

    o şedinţă în care ;oan se lansa într%o lun#ă pledoarie le#ată de suferinţa produsăde dispariţia părintelui său şi de c8t de mult îi lipsea acesta, terapeutul s%a ridicat

    de pe scaun, s%a dus la fereastră şi s%a întrebat cu oce tare dacă se a opri

    ploaia la timp pentru meciul de fotbal pro#ramat mai t8rziu, în aceeaşi zi. 4ltă

    dată i%a mărturisit lui ;oan că nu l%a auzit, deoarece se #8ndea la problemele unei

    alte paciente. upă c8tea astfel de ?respingeri ”, ;oan a izbucnit în faţa

    terapeutului, l%a criticat şi i%a spus: ?5u eşti mai bun dec!t tatăl meuR”. În sf8rşit,

    furia a ieşit la suprafaţă şi at8t el, c8t şi terapeutul, au fost capabili să pună în

    le#ătură această izbucnire, cu respin#erile de%o iaţă din partea tatălui său.

    epresia lui ;oan s%a indecat la puţin timp după aceea şi a fost capabil ca,

    folosindu%l pe terapeut drept surogat , să continue împăcarea cu tatăl său, la care

    a renunţat datorită morţii timpurii a acestuia.

    62

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    34/125

    &entru un terapeut neînzestrat în arta dramatică, pacientului îi pot fi date

     în mod repetat teme pentru acasă, de tipul întocmirii unor liste cu calităţile tatălui

    său, în special cu cele le#ate de afecţiunea sa faţă de pacient şi să continue

    tema p8nă c8nd reprimarea se clarifică şi sentimentul de furie iese la suprafaţă

    (caz preluat şi adaptat după >.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

    E"istă şi alte circumstanţe care contribuie la apariţia unei depresii reactie:

    moartea unui copil, în care părintele îl îninoăţeşte nerostit pe partenerul său,

    pe care, de altfel, îl iubeşteB o retro#radare enită din partea unui şef autoritar 

    care ar putea să însemne sf8rşitul carierei (în caz că an#a2atul îşi e"primă

    deschis furia faţă de pierderea statutului său profesional-B alte pierderi în care

    pacientul, pentru un moti sau altul, nu poate sau nu rea să%şi recunoască sau

    să%şi e"prime propriul sentiment de ostilitate. in această cauză, pierdereasănătăţii şi suferinţa care o însoţeşte, se manifestă sub forma unui tip de

    depresie reactiă. &acientul este furios pe această pierdere, dar este incapabil

    să se e"prime altfel dec8t prin depresie. 4m încetat să mai fim surprinşi de

    numărul mare de cazuri în care pacienţi cu o boală cronică şi%au internalizat

    furia, e"prim8nd%o astfel: ?Pentru mama mea" care mi*a transmis gene pentru

    cancerul la s!n6 ”, sau un pacient cu probleme de inimă, ?Pentru soţia mea"

     pentru că mi*a gătit mese nesănătoase $n toţi aceşti ani R”. ;ncorectitudinea uneiasemenea furii o determină să fie internalizată, întoarsă către sine, iar rezultatul

    este apariţia unei depresii reactie. 4lţi pacienţi, care nu%şi internalizează în acest

    mod sentimentele de nemulţumire şi ostilitate, par să accepte şi să se adapteze

    la bolile cronice de care suferă, urm8nd un re#im medical adecat şi adopt8nd o

    iziune optimistă cu priire la propria lor afecţiune. 4şadar, noncomplianţa la

    tratament poate fi o manifestare a depresiei reactie şi ar trebui să fie abordată

     în cazul fiecărei afecţiuni cronice (>.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

    .epresia cronică apare atunci c8nd are loc o pierdere ma2oră, în special a

    unui părinte, într%o etapă critică din iaţa copilului. Ea poate rezulta din moartea

    unui părinte sau dintr%un diorţ prematur, iar copilul internalizează furia pentru

    părintele pierdut sau pentru o altă persoana semnificatiă din iaţa sa. D

    depresie cronică deine at8t de mult parte a personalităţii copilului, înc8t nu mai

    63

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    35/125

    este recunoscută ca depresie. În schimb, persoana respectiă poate fi

    considerată ca a8nd un niel scăzut de ener#ie, nu îşi face prieteni cu uşurinţă,

     îi lipseşte entuziasmul şi are dificultăţi de a stabili relaţii bazate pe ataşament.

    9ltima reprezintă frica de a se ataşa de cinea, pentru a nu suporta o altă

    pierdere. epresia este at8t de bine sădită în persoana respectiă, înc8t terapia

    cu #reu o poate scoate la suprafaţă. epresia cronică mai poate rezulta din

    abuzul incestuos în perioada copilăriei, rezultatul fiind că respectiul copil şi%a

    pierdut şi tatăl, şi dra#ostea faţă de el.

    &unctul de intrare cel mai potriit pentru asemenea pacienţi este să

    accepte cu sinceritate că depresia lor cronică nu poate fi eliminată, dar că pot

     înăţa să trăiască ieţi frumoase, în ciuda ei. Ddată acceptată această

    perspectiă, se a porni o terapie mi#ăloasă şi de mai lun#ă durată.

    Reac'iile co#;er%i;e

    &rincipalul mecanism de apărare înt8lnit în cazul isteriei şi al isteriei de

    conersie este reprimarea. În mod eronat, mulţi psihoterapeuţi consideră că

    scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafaţă materialul reprimat, cu

    mare încărcătură se"uală. eoarece simbolismul se"ual este at8t de eident în

    simptomatolo#ia pacientului, terapeuţii sunt tentaţi să se #răbească, pun8nd înle#ătură simptomele conersie cu simbolismul lor se"ual. $onsiderăm că acest

    punct de edere este #reşit, determin8ndu%l pe pacient să fu#ă, nicidecum să se

     îndrepte spre tratament. &unctul de intrare cel mai potriit este ca terapeutul să

    i#nore materialul se"ual reprimat şi să se concentreze pe mecanismele

    defensie utilizate de pacient, întărindu%le suficient, pentru ca, în cele din urmă,

    pacientul să se poată confrunta cu propriile sale sentimente.

    !ă luăm în considerare o t8năra soţie care, în prima noapte a lunii de

    miere, a obserat că nu mai putea să citească. În cabinetul terapeutului, era în

    stare să%şi scrie numele şi adresa, iar contradicţia dintre a fi capabilă să scrie,

    fără a fi capabilă să citească, în mod intenţionat nu a fost scoasă în eidenţă de

    terapeut. T8nărul soţ a fost at8t de răăşit, înc8t a dus%o la camera de ur#enţă,

    care ulterior a solicitat o consultaţie psiholo#ică. 1elania a pus toată această

    64

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    36/125

    poeste pe seama epuizării din timpul ultimelor săptăm8ni le#ate de pre#ătirea

    pentru nuntă. e fapt, a fost at8t de obosită înc8t ea şi mirele nu au aut o relaţie

    se"uală în noaptea nunţii. !ituaţia i%a supărat at8t de tare pe am8ndoi înc8t,

    proaspăt căsătoriţii, încă nu%şi consumaseră căsnicia. eşi stabiliseră relaţii

    intime de mai multe ori înainte de maria2, combinaţia dintre an#a2amentul pe care

     îl presupune căsnicia şi actiitatea se"uală, era #reu de tolerat pentru această

    pacientă. Căsind calea de intrare potriită, psihoterapeutul a continuat să%i

    e"plice 1elaniei de ce este e"tenuată şi a prescris o temă pentru acasă care

    interzicea e"erciţiile fizice, alcoolul şi se"ul. &rimele două sarcini fuseseră

    adău#ate pentru a împiedica recunoaşterea faptului că punctul central îl

    constituia actiitatea se"uală. 4 fost solicitată cooperarea soţului, iar acesta l%a

    asi#urat pe terapeut că a aea #ri2ă ca soţia lui să nu facă e"erciţii fizice, să nubea alcool şi să nu facă se", p8nă c8nd 1elania nu îşi reenea din epuizare.

     4ceastă temă pentru acasă a fost repetată şi în următoarele două şedinţe,

    după care 1elania a relatat că în săptăm8na precedentă, a fost capabilă să

    citească de două ori, o dată pentru o perioadă de +J minute şi altă dată pentru

    mai mult de o 2umătate de oră. 'ără să%şi dea seama, pacienta semnala din ce în

    ce mai mult că este pre#ătită să se confrunte cu propria sa problemă. Totuşi,

    terapeutul ştia că era prematur să schimbe re#imul şi a prescris aceeaşi temăpentru acasă din nou. În timpul următoarei şedinţe, ea a afirmat că şi%a recăpătat

    abilitatea de a citi. in acest punct, se putea începe tratamentul, abord8ndu%se

    teama pacientei de intimitate (caz preluat şi adaptat după >.4. $ummin#s, A.@.

    $ummin#s, /005-.

    T!l8!rarea o8%e%i;7com!l%i;&

    7bsesiile  sunt #8nduri repetitie, pe c8nd compulsiile  sunt mişcări

    repetitie, iar mecanismul de apărare al lor este intelectualizarea" respecti

    separarea #8ndului de emoţie, într%o situaţie dificilă. 4ceastă defensă împiedică

    pacientul să simtă dificultatea respectiei situaţii, prezent8ndu%se lipsit de orice

    emoţie. Emoţiile sunt conştientizate mai t8rziu şi conectate la un eeniment

    neutru. 9n e"emplu tipic este tatăl cu tulburare obsesi%compulsiă care, în mod

    65

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    37/125

    stoic, acceptă dia#nosticul de leucemie al fetiţei sale. 1ai t8rziu, tatăl a izbucni

     în pl8ns în faţa teleizorului, atunci c8nd a edea că persona2ele dintr%un film

    oarecare de dra#oste, urmează să se despartă. Tatăl se felicită apoi pentru că

    este o persoană at8t de sensibilă, pierz8nd din edere faptul că s%a doedit aşa

    sensibil în altă ipostază dec8t în cea cu fiica sa, aflată într%un stadiu terminal.

    acă şi%ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l%ar fi copleşit, deoarece

    pacientul cu tulburare obsesi%compulsiă pur şi simplu nu le poate face faţă.

    &unctul de intrare cel mai potriit în psihoterapie este conectarea #8ndului

    la emoţie, astfel înc8t ambele să se producă în acelaşi timp. $8nd acest lucru se

     înt8mplă, pacientul cu tulburare obsesi%compulsiă nu a mai recur#e la

    intelectualizare, sentimentele şi înţelesul lor dein intense, iar pacientul deine

    accesibil psihoterapiei.&unctul de intrare cel mai potriit este să se descopere ritualul ma#ic al

    stilului de iaţă pe care îl are pacientul cu tulburare obsesi%compulsiă, dar 

    care, din păcate, de cele mai multe ori trece neobserat. 4cest ritual începe încă

    din copilărie şi este considerat  protector  de către pacient. &entru a descoperi

    ritualul ma#ic, terapeutul trebuie să cerceteze atent şi cu mi#ală.

     4ducem în discuţie un bărbat care se îmbrăca mereu în costume ne#re şi

    craate sobre, dar care purta mereu doar şosete albe. 'iind o persoanămeticuloasă, părea destul de inadecat să poarte aceste şosete albe, stric8nd

    ima#inea persoanei sobre şi distinse care se dorea a fi. @a o analiză mai atentă,

    s%a doedit că bărbatul respecti credea că şosetele albe îl prote2ează de daune

    emoţionale, pe c8nd şosetele închise la culoare îl făcceau să se simtă ulnerabil.

    Terapeutul a reuşit să obţină cooperarea pacientului, interzic8nd acest ritual

    ma#ic, iar pacientul a acceptat să poarte şosete ne#re. &urt8nd aceste şosete

    ne#re, după c8tea ore, pacientul era la păm8nt, spun8nd că nu poate lucra,

    dormi, m8nca sau face orice altcea era de făcut, deoarece se simţea copleşit de

    tensiune. 4 trebuit să fie primit imediat într%o şedinţă nepro#ramată. &acientul se

    simţea acum fără apărare. Era ca şi cum pielea de pe m8inile sale fusese

    şmirgheluită şi cea mai mică atin#ere era dureroasă. &e c8t de supărător era

    acest lucru, de%abia acum putea începe psihoterapia cu adeărat. acă ritualul

    66

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    38/125

    nu ar fi fost interzis, şedinţele ar fi continuat cu intelectualizări interminabile (caz

    preluat după >.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

     4lte ritualuri menite să%l prote2eze pe indiid de emoţiile sale sunt, de

    pildă, ca la ridicarea din pat, piciorul drept să atin#ă primul podeaua sau faptul că

    ziua trebuie să înceapă neapărat cu rostirea unei ru#ăciuni.

    Co#$i'ii a#ali+a8ile $e !%t!roi

    Toate condiţiile psiholo#ice de tip usturoi folosesc mecanismul de apărare

    al negării , cu anumite ariaţii care sunt caracteristice fiecăreia dintre ele şi care le

    diferenţiază unele de altele.

    Dee#$e#'ele

     În toate dependenţele, fie ele de alcool, cocaină sau 2ocuri de noroc,

    mecanismul de apărare este negarea  cu > mare. 4t8t de #eneralizată este

    ne#area, înc8t pacientul poate să fie în etapa terţiară a dependenţei sale.

     Încon2urat de o serie de probleme de natură somatică, ocupaţională şi socială,

    pacientul respecti poate să ne#e în continuare că are o asemenea problemă.

    ependenţele au mai puţin de a face cu ceea ce indiidul bea sau fumează,dec8t cu o întrea#ă constelaţie de comportamente ce constituie un mod de iaţă.

     4lături de aceste comportamente, luăm în discuţie schimbările celulare şi chimice

    ale corpului care însoţesc in#estiile prelun#ite şi repetate şi care se alătură

    aspectelor psiholo#ice, perpetu8nd şi sporind dorinţele pacientului dependent.

     4ceste schimbări or#anice sunt permanente, determin8nd ca în stadii mai

    aansate, întoarcerea la un consum controlat să fie puţin probabilă, dacă nu

    chiar imposibilă. 4t8ta timp c8t pacientul consumă, psihoterapia care îşi

    stabileşte drept obiecti recuperarea, este dificilă, dacă nu chiar imposibilă.

    &acienţii dependenţi mer# în centre de reabilitare atunci c8nd

    circumstanţele le oferă puţine ariante şi transformă această situaţie într%o uşă

    turnantă. Ei participă cu nerăbdare la pro#ramele de psihoterapie care le oferă

    promisiunea de a deeni un consumator ?controlat ”. ;ntenţia lor nerostită este

    67

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    39/125

    aceea că spitalizarea, reabilitarea şi psihoterapia or face posibilă reluarea

    comportamentului anterior dar, de data aceasta, cu posibilitatea de a limita

    consumul. &unctul de intrare pentru un tratament de succes îl constituie un

    an#a2ament de abstinenţă din partea pacientului. 4cest an#a2ament pe care

    pacientul urmează să şi%l asume, a trebui sădit  de terapeut prin intermediul unei

    serii de proocări prezentate într%o manieră abilă şi subtilă. Ddată ce pacientul

    este curat   şi treaz , ne#area este micşorată şi continuă să se micşoreze cu

    timpul, dar niciodată nu dispare complet. 4bstinenţa este mai mult dec8t să fii

    curat  pe parcursul celor /L de zile de reabilitare a pacientului şi nu se obţine cu

    uşurinţă (>.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

    Stil!rile $e er%o#alitate!tilurile de personalitate sunt ersiuni cu trăsături de usturoi ale unora

    dintre condiţiile discutate la instanţele cepei analizabile' e pildă, e"istă depresii

    de tip usturoi, an"ietate şi atacuri de panică de tip usturoi, fobii şi obsesii de tip

    usturoi şi ele diferă de corespondentele lor de tip ceapă prin faptul că folosesc

    aceste condiţii psiholo#ice tocmai pentru a prooca disconfort şi suferinţă celor 

    din 2urul lor. &unctul de intrare cel mai potriit este instituirea terapiei de tip

    usturoi şi nicidecum a celei de tip ceapă. 4ducem în discuţie o pacientă caresuferă de a#orafobie, dar şi de alcoolism şi care îşi foloseşte temerile le#ate de

    ieşirea din casă, tocmai în scopul de a%şi sub2u#a lo#odnicul. 4#orafobia este

    aproape întotdeauna de tip ceapă, dar interenţiile terapeutice menite să%i

    diminueze sentimentele de culpabilitate, nu dau rezultate, deoarece pacienta

    este de tip usturoi. oar după ce tratamentul împotria dependenţei de alcool

    conduce la abstinenţă, se poate aborda cu succes şi a#orafobia pacientei.

    T!l8!r&rile $e er%o#alitate

    acă stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine

    circumscrise, tulburările de personalitate sunt perazie, afect8nd fiecare aspect

    al relaţiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale şi pot

    trece de la abuzul erbal, la atacul fizic. $ea mai mare parte a celor care se află

    68

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    40/125

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    41/125

    1a2oritatea celor care suferă de depresii sunt de tip ceapă, pe c8nd toate

    hipomaniile şi maniile sunt de tip usturoi , cele din urmă duc8nd la atacuri

    impreizibile asupra mediului, în situaţia în care cererile lor nu sunt satisfăcute.

    &acienţii maniacali sunt rareori ăzuţi în cabinetul unui terapeut deoarece,

    de obicei, sunt trimişi la camera de ur#enţă, unde sunt supuşi tratamentului

    medicamentos adecat. În schimb, un pacient hipomaniacal a2un#e adeseori la

    cabinetul de psihoterapie. 9n asemenea pacient poate fi olubil, afabil şi

    amuzant, dar atunci c8nd este contrazis, poate deeni brusc neplăcut şi abuzi.

    1ecanismul de apărare este negarea depresiei de bază, iar punctul de intrare cel

    mai potriit este medicaţia. 4ceşti pacienţi hipomaniacali sunt, de cele mai multe

    ori, pacienţi cu tulburări bipolare care şi%au întrerupt cu de la sine putere

    medicaţia. $ur8nd, or ira spre manie şi or căuta disperaţi a2utor psihoterapeutic, de obicei, a2un#8nd la cabinet în mod neanunţat. Terapeutul a

    trebui să cheme o ambulanţă care să%l transporte pe pacient la camera de

    ur#enţă. &roblema care răm8ne între timp este cum să controlezi ener#ia

    debordantă care îţi ocupă cabinetul. &utem să%i oferim pacientului un teanc de

    coli de h8rtie şi să%l ru#ăm să%şi scrie autobio#rafia, subliniindu%şi multele sale

    calităţi şi atuuri. 4cestă sarcină îl a ţine ocupat p8nă la sosirea ambulanţei (>.4.

    $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

    Per%o#alitatea #arci%ic&

    &ersonalitatea narcisică se diferenţiază de alte tulburări de personalitate

    prin prisma faptului că trăsătura principală este un narcisism perazi care

    trebuie hrănit   şi  prote8at   în mod constant de lumea e"terioară. 5egarea este

    mecanismul defensi utilizat de pacientul cu personalitate narcisică. !in#ura lui

    problemă constă în incapacitatea celorlalţi de a%i recunoaşte calităţile superioare.

     4cest lucru îl face pe pacient ulnerabil la adeărate ?răniri narcisice” şi tocmai

    acestea #răbesc enirea lui la terapie. El trebuie să fie întotdeauna cel care rupe

    o relaţie şi dacă cealaltă persoană îl părăseşte, a fi $nghiţit   de an"ietate,

    copleşit, deseori apăr8ndu%i erupţii şi alte forme de neurodermatită. &ersoanele

    din 2ur sunt alese at8ta reme c8t acestea îl enerează şi îi hrănesc narcisismul.

    70

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    42/125

    $8nd o persoană nu%i mai este de niciun folos, este dată la o parte şi a fi

     înlocuită de alta. &unctul de intrare cel mai potriit este ca terapeutul să

    perpetueze suficientă an"ietate unui asemena pacient, pentru ca acesta să

    continue tratamentul, d8ndu%şi seama că are neoie de terapie. 4tunci c8nd

    dein furioşi în timpul terapiei, cei cu personalităţi narcisice îl or desconsidera

    pe terapeut. În contrast faţă de cei cu personalităţi de tip borderline, ei se or opri

     înainte de a%l detrona complet, pentru că încă mai au neoie de “eroul ” lor ca să

    le hrănească narcisismul. 4ceastă ulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi

    folosită drept aliat terapeutic.

    Per%o#alitatea $e ti 8or$erli#e

    &acientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca înăuntru şi înafara psihozei, aparent, la cerere. 9n asemenea episod psihotic diferă de

    adeărata psihoză şi poate fi asemănat cu scufundarea într%o piscină:

    personalitatea de tip borderline a ieşi la suprafaţă pe cealaltă cealaltă, dar 

    pacientul cu schizofrenie răm8ne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la

    suprafaţă. 1ulţi pacienţi cu personalitate de tip borderline au înăţat să alunece

     în psihoză de fiecare dată c8nd au probleme. Ei ameninţă cu sinuciderea şi

    odată spitalizaţi (datorită faptului că sunt persoane cu potenţial suicidar-,ameninţarea cu suicidul deine a iitoare manipulare.

    1ecanismele de apărare în cazul acestor pacienţi sunt scindarea  şi

    identificarea proiectivă" ambele fiind ariante ale ne#ării. ;dentificarea proiectiă

    atribuie mediului e"terior sentimentele ostile ale pacientului şi acesta îşi propune

    să demonstreze că nimeni nu este cu nimic mai bun dec8t proprii săi părinţi

    (abuzii-, cu care a a2uns să semene. >iciun terapeut nu este capabil să

    răspundă tuturor solicitărilor pacienţilor, iar detronarea  terapeutului deine un

    obiecti primordial. !cindarea este abilitatea de a fascina o 2umătate a mediului

    din care face parte, în timp ce o $nfurie şi o întoarce împotria sa pe cealaltă. În

    final, cele două tabere a2un# să se certe fie în faoarea, fie în detrimentul

    pacientului cu personalitate de tip borderline.

    71

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    43/125

    !cindarea şi identificarea proiectiă necesită următoarele puncte de

    intrare (>.4. $ummin#s, A.@. $ummin#s, /005-.

    &entru a eita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus

    niciodată într%un pro#ram de terapie de #rup cu pacienţi care nu

    manifestă tulburare de tip borderline. El a domina #rupul, scind8ndu%l,

    şi se a împiedica at8t pe sine, c8t şi pe ceilalţi membri ai #rupului, să

    beneficieze de pe urma terapiei.

    3i#oarea cadrului terapeutic trebuie subliniată încă de la începutul

    tratamentului. Terapeutul a trebui să ceară pacientului participarea la

    toate şedinţele pro#ramate şi să impună restricţii telefoanelor pe timp

    de noapte sau altor cereri nepro#ramate. 9n compromis care ia în

    considerare cererile pacientului de tip borderline şi care, astfel, îlmulţumeşte, este permiterea doar a unei întreederi de ur#enţă şi a

    unui sin#ur telefon, o dată la două săptăm8ni. acă se a2un#e la

     înţele#ere de la bun început şi apoi este întărită această înţele#ere,

    pacientul o a respecta, deoarece el a dori să%l înin#ă pe terapeut în

    propriul său domeniu de actiitate. Terapeutul permisi care încearcă

    mai t8rziu să îndrepte lucrurile, a fi supus unui abuz de coşmar din

    partea pacientului de tip borderline.   Terapeutul nu trebuie să fie niciodată intimidat de ameninţările de

    suicid ale pacientului şi să priească aceste comportamente ?psihotice”

    ca încercări temporare de manipulare. Ddată ce terapeutul cedează

    sub ameninţarea psihozei sau a sinuciderii, el deine o pradă uşoară

    pentru un pacient care, în continuare, a ameninţa necontenit cu

    suicidul.

    &acienţilor nu li se permite să stăruie asupra istoriei lor trecute,

    deoarece această atitudine cultiă o atitudine de 2ustificare menită să

    sporească propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie să%i

    ţinem concentraţi asupra problemelor lor de zi cu zi şi asupra soluţiilor 

     întrezărite.

    72

  • 8/16/2019 Psihologie Clinica Odette

    44/125

    Co#$i'ii #o#a#ali+a8ile 4%i*otice6 $e cea&

    Sc*i+ofre#ia $e ti cea&

    &acienţii cu schizofrenie de tip ceapă folosesc retragerea din mediu  ca

    mecanism de apărare. 4ceastă detaşare de mediul e"terior are rol de protecţie,

    fiind compusă din indiferenţă afectiă, din restricţie în relaţiile sociale şi actiităţi

    e"terioare şi din supunere pasiă în faţa eenimentelor, permiţ8nd astfel unei

    persoane să suporte o situaţie foarte dificilă (N. ;onescu, 1.1. AacIuet şi $l.

    @hote, /007-.

    &utem delimita o schizofrenie latentă, una eidentă şi una deplin

    dezoltată, la ultima cate#orie referindu%se nomenclatorul actual al dia#nosticului

    bolilor psihice (!1-.&ersoana cu schizofrenie  latentă are o tulburare d