psychogenic non- epileptic stor fallhøyde seizures for ......epidemiologi avdeling for kompleks...
TRANSCRIPT
Avdeling for komplisert epilepsi
PsychogenicNon-EpilepticSeizuresAntonia VillagranOliver Henning Avdeling for kompleks epilepsi - SSE
Stor fallh øyde for pasient og kliniker
Avdeling for kompleks epilepsi
DefinisjonA psychogenic non-epileptic seizure is an
observable abrupt paroxysmal change in behavior or consciousness, that resembles an epileptic seizure, but that is not accompanied by the electrophysiological changes that accompany an epileptic seizure or clinical evidence for epilepsy, for which no other evidence is found for other somatic causes for the seizures, whereas there is positive evidence or a strong suspicion for psychogenic factors that may have caused the seizure.
Bodde et al. 2009
Avdeling for kompleks epilepsi
Definisjon• Paroksysmal endring i
atferd eller/og bevissthet• Ligner et epileptisk anfall• Ingen EEG forandringer
eller kliniske forandringer typiske for epileptiske anfall
• Ingen andre somatiske årsaker
• Holdepunkter eller sterkt mistanke for psykogene faktorer
Avdeling for kompleks epilepsi
Prevalens: 33/100.000 Benbadis 2000
Insidens: 3/100.000/y Szaflarski 2000
Kjønn: Hyppigere hos kvinner (80%) Alder: Flertall (83%) mellom 15-35 år
Shen 1990
~10% av pasienter med PNES har også epileptiske anfall Benbadis 2001
20 - 25% av pasienter henvist til et tertiær epilepsisenter har PNES Benbadis 2004
Kostnader av unødvendig diagnostisering og behandling av pasienter med PNES ligger på100 – 900 million $/y Martin 1998
1500135
8-72 million NOK
Epidemiologi
Avdeling for kompleks epilepsi
Forsinket diagnostikkLatens av 7 år før riktig diagnose stilles fører til:• Bivirkninger fra unødvendig antiepileptisk
behandling
• Iatrogene komplikasjoner• Økt helsekostnader p.g.a. unødvendige
innleggelser, diagnostisering og behandling
• Forsinket henvisning til adekvat behandling• Psykososiale vansker Reuber 2002
Avdeling for kompleks epilepsi
Er PNES lett å diagnostisere?– 60 pasienter ble henvist til
et epilepsisenter – Hos 50% stilte henvisende
nevrolog korrekt diagnose (PNES).
– Bruk av video-opptak av anfall økte andel korrekte diagnoser til 80%.
King, 1982
Avdeling for kompleks epilepsi
Diagnostiske trekk - Semiologi– Eksessive kraftige kroppsbevegelse– Gradvis anfallsstart
– Asymmetrisk og asynkron– Variasjon i retning og rytme
– Av- og tiltagende– Kopulerende hoftebevegelse, opistotonus
– Rotatoriske hode- og kroppsbevegelser– Øyne og munn lukket, motstand ved passiv
øyeåpning, pupillereaksjon ved lys bevart
Avdeling for kompleks epilepsi
– Målrettede bevegelser, men pasienten virker bevisstløs
– Varighet lengre enn ved epileptiske anfall– Postiktal reorientering uvanlig rask eller
uvanlig langsomt
– Iktal stamming, postiktal hvisking– gråting
– Ingen cyanose
Diagnostiske trekk - Semiologi
Avdeling for kompleks epilepsi
Diagnostiske trekk • Diagnostisk gull standard er kombinasjon av
• Anamnese fra pasienter og pårørende• Video-EEG-monitorering (LTM)
– Opptak av typiske anfall– Hvis forskjellige anfallstyper - opptak av alle typer anfall
� EEG kan være negativ ved enkelte anfall uten bevissthetsforstyrelse og frontallappsanfall
� Stress og press for å få anfall kan fremprovosere ikke-epileptiske anfall hos pasienter med epilepsi
� Reduksjon av benzodiazepiner eller barbiturater kan utløse seponeringsanfall også hos pasienter som ikke har epilepsi
Avdeling for kompleks epilepsi
Frontallapps epilepsi (FLE)ofte feildiagnostisert som PNES
• Motoriske trekk oppstår tidlig• Bisarre hypermotoriske automatismer• Frenetisk bipedal/ bimanuale automatismer• Asymmetrisk bilateral tonisk holdning• Bevart bevissthet under bilaterale motoriske
automatismer• Korte anfall (< 1 min.) • Bisarre vokalisasjoner • Seksuelle automatismer• Kort/ingen postiktal forvirring• Mest om natten, ofte i klaser
Avdeling for komplisert epilepsi LaFrance 2011
Behandlingen av pasienter med psykogene ikke-epileptiske anfall begynner med riktig diagnose.
Medisinsk fokus på hva som blir sagt om anfallssymptomer:
– Bevissthetspåvirkning– Fall– Kramper– Tungebitt– …
Anamnesen
Oppmerksomhet på hvordan og når pasienter
beskriver subjektive anfallsfornemmelser.
Anamnesen
Epileptiske anfall Ikke epileptisk anfall
Fokus på anfallsbeskrivelse Lett Vanskelig eller umulig (“focusingresistance”)
Anstrengelse å formulere Ekstensiv, mange detaljer(reformuleringer)
Veldig lite
Beskrivelse av perioder med påvirket bevissthet
Intensiv anstrengelse åformulereForsøk om å fylle gapet
“Holistic” beskrivelse “I know nothing”Ingen selv-initierte detailerFullstendighet av ubevistheten lar seg ikke utfordere
Spontan referanse til forsøktanfallssuppression
Vanlig Uvanlig
Anfallsbeskrivelse som negasjon Uvanlig (negasjon settes i kontekst og forklares)
Vanlig og ofte absolutt ( “no warning”, “I feel nothing”, “I do not know anything has happened”)
Subjektive aurafornemmelser Settes frem selv initiert Unnvikende, lite informasjon
Metaforer, konseptualisering av anfall
Anfall beskrives som enytterlig, uavhengig trusselAktiv kamp mot anfall
Ingen klar og koherent konsept av anfall
SSE- Avdeling for kompleks epilepsi
Nasjonalt ansvar for diagnostisering, utredning og oppfølging av pasienter med PNES (psykogene ikke epileptiske anfall)
Solbergtoppen, avdeling med 15 senger tar imot pasienter med PNES
Voksne pasienter med PNES ved SSE - fra diagnose til behandling
• Diagnoseavklaring– Psykosomatisk utredning
• Oppfølgning
Provide practical guidance for health professionals for thepharmacologic and nonpharmacologic treatment of patients withpsychogenic nonepileptic seizures (PNES)
The International League Against Epilepsy (ILAE) -Neuropsychobiology Commission i 2013
Anfall
Diagnose
Formidling av diagnosen
Early phasetreatment /
Oppfølgning?
Longterm treatment /Behandling?
…. the short-term outcome (at least in terms ofself-reported seizure control) of “minimal” therapeuticinterventions such as the explanation of the diagnosis(or a brief psychoeducation approach) is relatively welldocumented now....
Diagnostisering / Behandling / Oppfølgning- Nevrologens rolle
• Akutt: De-eskalering• Diagnostisering• Kartlegging av predisponerende, utløsende og
vedlikeholdende faktorer• Empatisk og entydig formidling av diagnosen• Nedtrapping av AED• Unngå unødvendig (re-)diagnostisering og behandling• Initiere og motivere for langsiktig behandling i psykisk
helsevern
Diagnostisering / Behandling / Oppfølgning- Psykiaternes /Psykologens rolle
• Psykiatrisk utredning allerede tidlig i diagnostisering
• Individuelt tilpasset behandling av PNES og eventuelkomorbid psykiatrisk sykdom
< 1 år etter diagnose: 35-40% anfallsfrie
4 år etter diagnose: 10-30% anfallsfrie
Dårlig prognose for anfallsfrihet
Over 90% har psykiatrisk komorbiditet:
• andre somatoforme tilstander
• andre disossiative tilstander• PTSD
• angst• depresjon
• personlighetsforstyrrelser
Overføring til langsiktig behandlingFra nevrologi til psykiatri
Pasienter med ny diagnostisert PNES som fårtilbud om psykoterapi og psykiatrisk oppfølgning:
• Kun ca. 50% var fremdeles i psykoterapi etter 5 sesjoner
(Baslet and Prensky, 2013)
Nevrologers forståelse av PNES
Alle undersøkelser er negative Eksklusjonsdiagnose
TvilVanskelig å sette diagnosen
Vanskelig å sette i gang med behandling (Benbadis , 2005)
Polarisert sykdomsforståelse: Epilepsi er fysisk og PNES psykisk betingetLegene oppfattet PNES-anfallene som mer kontrollerbare enn
pasientene
(Whitehead et al., 2013)
Hva med psykiaterne?
Kun 18% av psykiaterne tror på diagnostisk verdien av
video-EEG
(Harden et al. 2003)
Avdeling for kompleks epilepsi
HK
Det er viktig med tett samarbeid mellom nevrolog og psykiater/psykolog!
Avdeling for kompleks epilepsi
Bedre overgang til behandlingMulighet for å diskutere diagnosenÅrlige møter med faglig fordypningKontakt: [email protected]
Nettverk for diagnostisering og behandling av PNES