UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MDICASCARRERA DE MEDICINACLNICA PEDITRICA

Nombre: HEREDIA ZAPATA KATHERINE SOFIAHERRERA FLORES RUDY LISBETHHERRERA HERRERA KATY GABRIELA Curso: Noveno Semestre. PediatraFecha: 0-07-2015

HISTORIA CLNICA N1

DATOS DE FILIACIN: Nombres: Robalino Trujillo Gabriel SebastinHistoria clnica:1753411410Edad: 2 aos 7 meses Sexo: MasculinoEtnia: Mestizo Fecha Nacimiento: 27 de Diciembre del 2012Lugar de Nacimiento: Quito,Hospital Ingles.Lugar de Residencia: Quito, El CalzadoTelfono: 684779Grupo sanguneo: ARH NegativoFecha de Ingreso: 13 de Julio del 2015Servicio Clnico general Fuente de Informacin: Madre de la paciente

DATOS DE LA MADREAlexandra Trujillo de 44 aos nacida en Loja y residente en Quito, instruccin superior, ocupacin Psicloga educativa, estado civil casada, religin cristiana, grupo sanguneo ARH negativo.

AGO: G:3 P:2 A:0 C:1 HV:3 HM:0Gesta 1: femenino, 21 aos de edad, sano.Gesta 2: femenino, 18 aos de edad, sana.Gesta 3: masculino, 2 aos de edad, paciente.

DATOS DEL PADREFreddy Robalino de 47 aos nacido y residente en Quito, instruccin: secundaria completa, estado civil casado, ocupacin empleado privado, grupo sanguneo ARH negativo.

MOTIVO DE CONSULTAManchas en piernas y glteos.

ENFERMEDAD ACTUAL

Madre del paciente refiere cuadro clnico de 8 das de evolucin de coriza y tos seca no cianotizante, no emetizante que 24 horas posteriores se acompaa de alza trmica no cuantificada para lo que la madre administra ibuprofeno 5 mililitros va oral por 1 ocasin y antigripal (loratadina, fenilefrina y paracetamol) 12 gotas por 2 ocasiones cediendo la fiebre. Ms no la sintomatologa respiratoria por lo que acude a facultativo particular quien prescribe ibuprofeno, cetirizina, mometasona en spray nasal, ambroxol y cefpodoxima 5 mililitros va oral cada 12 horas(6 mg/kg/da) sta ltima administra por dos dosis sin notar mejora. Hace 4 das el cuadro clnico se acompaa de lesiones puntiformes rojas no dolorosas en planta de pie derecho que posteriormente se compaa de dolor en miembros inferiores que se exacerba con la deambulacin acude nuevamente a control mdico particular quien indica que se trata de un proceso alrgico y mantiene la medicacin antes descrita.Hace 48 horas dichas lesiones se diseminan a piernas, muslos, glteos y parte distal de antebrazo motivo por el que acude a esta casa de salud donde se decide ingreso al servicio.

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS:

Neurolgico: Sin Patologa AparenteHematolgico: Con Patologa AparenteCardiovascular: Sin Patologa AparenteRespiratorio: Con patologa aparenteDigestivo: Sin Patologa AparenteRenal: Sin Patologa AparenteMetablico: Sin Patologa AparenteDermatolgico: lesiones purpricas en miembros inferiores, dorso y miembros superioresHidroelectroltico: Sin patologa Aparente

ANTECEDENTES PATOLGICOS Personales: Perinatales: Controles prenatales 14 en IESS, ecografa 3 normales, recibe hierro y cido flico durante el embarazo, no recibe vacunacin antitetnica. Presenta amenaza de parto prematuro a los 6 meses de gestacin tratado con progesterona y reposo. Recibe maduracin pulmonar.

Natales: paciente producto de tercera gesta por cesrea a las 36 semanas de gestacin por prematurez + oligoamnios + retardo de crecimiento intrauterino sin complicaciones pasa junto a su madre. Es dado de alta junto con su madre a las 48 horas sin complicaciones.

Medidas abtropomtricas: Peso: 1950gr talla: 43cm PC: no recuerda APGAR: no recuerda Postnatales HISTORIA DE ALIMENTACIN: seno materno hasta los 2 aos 4 meses ablactacin a los 3 meses con papillas, frutas, verduras. Se incorpora a la comida familiar a los 5 meses de edad. INMUNIZACIN: Esquema de vacunacin completo para la edad, segn refiere la madre, no presenta carnet. DESARROLLO PSICOMOTRIZ: Sostn ceflico:2 mesesSe sienta solo:6 mesesGatea:7 mesesMonoslabos:6 mesesBipedestacin: 12 meses

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES 1. Infecciones respiratoria a repeticin (faringoamigdalitis) desde el ao de edad aproximadamente 1 vez cada 3 meses que duran aproximadamente por 1 mes. Tratado con loratadina e ibuprofeno, recuerda dosis. ltimos episodios valorados por otorrinolaringlogo recibiendo antibitico terapia a base de amoxicilina, azitromicina, loratadina, mometasona, paracetamol e ibuprofeno.2. Hipertrofia adenoidea diagnosticada hace 7 meses con control, por otorrinolaringlogo3. Convulsin febril hace 7 meses durante cuadro respiratorio

ATECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARESAbuela materna fallece con cncer de pncreas y vas biliaresPrimo materno fallece con leucemia

ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS FAMILIARES: Vive en casa propia, construccin de cemento., consta de 3 dormitorios, sala, comedor , cocina y 2 baos. Viven 5 persona (padres y tres hijos). Cuenta con agua potable, luz, alcantarillado. Ingreso econmico a cargo de los padres $1 000, 00 mensuales.

HBITOS: Alimentario: 4 veces al da integrado a la dieta familiar Miccional: 4 veces al da de caractersticas normales Defecatorio: 1 vez al da de caractersticas normales Alergias: ninguna

FUENTE DE INFORMACINMadre del paciente, quien proporciona la informacin solicitada.

EXPLORACIN FSICAInspeccin General: Paciente orientado, despierto, afebril e hiperactivo.

Signos Vitales: Temperatura: 36 C AXILAR Frecuencia Respiratoria: 32 rsp/min Frecuencia Cardiaca: 98 lat/min Presin Arterial: 90/ 60 mmHg (manual) Saturacin de oxgeno: 93% al ambiente

Exploracin Fsica somatomtrica: Peso: 12.3 kg (Z score -1) Talla: 90 cm cm (z score -1) IMC: 15.1 (z score -1)

Exploracin Fsica por regiones:

Estado General:Paciente afebril, consciente, colaborador, hidratado y hemodinmicamente estable.Piel y tegumentos: normotrmica no descamantiva, lesiones purpricas excoriadas de 3-5mm diseminadas en extremidades inferiores, glteos no respeta plantas de pies, respeta ingles y genitales, petequias en regin periumbilical, regin posterior de antebrazo y brazos.Cabeza: normoceflica, con cabello de implantacin normal color oscuro. Ojos: conjuntivas rosada, escleras anictricas, pupilas isocricas, normorreactivas a la luz.Nariz: fosas nasales no congestivas, permeables.Boca: mucosas orales hmedas. No se evidencia lesionesOrofaringe: congestiva, amgdalas hipertrficas sin exudado purulento. Orejas: implantacin normal, CAE permeable.Cuello: adenomegalia submandibular derecha de 2 cm de dimetro mvil. No impresiona estar dolorosa.Trax: expansibilidad y elasticidad conservadas, simtrico, no retracciones. Murmullo vesicular conservado bilateral. Buena entrada de aire. No se ausculta ruidos sobreaadidos.Corazn:Auscultacin: Corazn rtmico, no soplos.Pulmones:Inspeccin: caja torcica con expansibilidad normal.Palpacin: Frmito conservado.Percusin: No se percuten reas de matidez.Auscultacin: murmullo vesicular conservado.ABDOMEN:Digestivo:Inspeccin: Piel lisa sin cambios de coloracin, no distendido.Palpacin: suave depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan visceromegalias.Auscultacin: Ruidos hidroareos presentesREGIN LUMBAR: Puo percusin negativa.Columna: no se evidencia deformidad ni dolor a la digitopresinREGIN INGUINOGENITAL:Masculino de aspecto normal, testculos en bolsas escrotales. Extremidades Superiores: nnnnnnnnnnnnnnExtremidades inferiores:. nnnnnnnnnnnnnnnnn

LISTA INICIAL DE PROBLEMASActivosLesiones purpuricas.Dolor articular .Infeccin respiratoria .

Pasivos

Sexo masculino. Edad. 2 aos 7 meses.

ANLISIS DEL PROBLEMA ACTIVO.

PRPURA

CONCEPTO: extravasacin de sangre en piel o mucosas que da origen a lesiones que no desaparecen a la vitropresin. El color es inicialmente rojo o rojo - negruzco. Al evolucionar adquieren tonalidades verdosas y amarillentas hasta desaparecer totalmente o dejar un tono marrn por depsito de hemosiderina. Si a la extravasacin de hemates acompaa una lesin vascular significativa (vasculitis), la lesin purprica puede estar elevada y ser palpable.

Lesiones Purpricas:Petequias: Puntiformes como cabeza de alfiler, o punta de bolgrafo. Miden < 2mm.Purpura Propiamente dicha: Miden 2mm a < 1cm.Equimosis: mide > 1 cm.

ETIOLOGA:Se producen por fallo en los distintos mecanismos de la hemostasia Primara Alteraciones en la integridad de la pared vascular; Alteraciones en el Nmero Plaquetar; Alteraciones en la Funcin Plaquetar.

PATOLOGA ASOCIADAS

TOMADO DE: VALENCIA-HERRERA, Adriana Mara et al. Edema agudo hemorrgico de la infancia en una nia mayor; una entidad diferente de la prpura de Henoch-Shnlein. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [online]. 2009, vol.66, n.5, pp. 440-445. ISSN 1665-1146.

DIAGNSTICO1. CLNICACRITERIOS PARA DIAGNOSTICO: (sensibilidad 100% y especificidad 87%)TOMADO DE : Ricart Campos S. Prpura de Schnlein-Henoch. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40

TOMADO DE : Ricart Campos S. Prpura de Schnlein-Henoch. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40

PRUEBAS DE LABORATORIOHemograma: anemia y/o leucocitosis.Velocidad de sedimentacin globular: normal o elevada.Coagulacin: normal.Bioqumica: Aumento de creatinina en los pacientes con afectacin renal. Disminucin de albmina (en relacin a la afectacin renal o gastrointestinal).Antiestreptolisinas (ASLO): un aumento progresivo en el ttulo se relaciona con infeccin estreptoccica previa.Estudio de sepsis: diagnstico no est claro.Sedimento o tira reactiva en orina e ndice protena/creatinina: hematuria y/o proteinuria.

EXAMENES DEL PACIENTE

PRUEBAS DE IMAGENSospecha de complicaciones:TOMADO DE : Ricart Campos S. Prpura de Schnlein-Henoch. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40

DIAGNOSTICO DEFINITIVO.Prpura de Schnlein-Henoch

TRATAMIENTOAPARATO AFECTADONECESIDAD DE TRATAMIENTOFRMACODOSIS

PIELLESIONES BULLOSASCORTICOIDESPREDNISONA2mg/Kg/da

ARTICULACIONESSI HAY DOLORPREDNISONA1mg/Kg/da por 14 das(con descenso posterior)

GASTROINTESTINAL-DOLOR ABDOMINAL SIGNIFICATIVOluego de exclusin de invaginacin intestinal-ENTEROPATAPREDNISONA1mg/Kg/da

-SANGRADO INTESTINAL GRAVEINMUNOGLOBULINAS IVMETILPREDNISOLONA IVPLASMAFRESIS

RENALNEFRITIS GRAVEMETILPREDSILONA30mg/kg/da en bolus durante tres das consecutivos

Luego: corticoterapia + ciclofosfamida, azatioprina o ciclosporina VIA ORAL

HTA SECUNDARIA PSHPROTEINURIA PERSISTENTE IECA

SEGUIMIENTOTOMADO DE : Ricart Campos S. Prpura de Schnlein-Henoch. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:131-40

INDICACIONES: Hospitalizacin Dieta para la edad ms colaciones Reposo relativo Control de signos vitales. Curva Trmica Cuidado de enfermedia Dispositivo intravenoso solo en emergencia . Prednisona 25 mg va oral cada da por dos das Analgesia: paracetamol 160mg/5ml-9ml cada 8 horas por razones necesarias BH,Qumica sangunea, Tiempos de coagulacin, EMO y copro parasitario ms sangre oculta en heces Revisin arterial cada ocho horas