quality ncd clinic in primary health care setting

8/9/2019 Quality NCD Clinic in Primary Health Care Setting

1/60

แนวพัฒนาการด� าเนนงาน

คลนก NCD คณภาพ(โรคเบาหวานและโรคความดนัโลหตสง)

ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต� าบล (รพ.สต.)2558


2/60

แนวพัฒนาการด� าเนนงานคลนก NCD คณภาพ(โรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสง)

ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต� าบล (รพ.สต.) ปงบประมาณ 2558

ท ปรกษาแพทยหญงสพัตรา ศรวณชชากร นายแพทยเช ยวชาญ

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสขดร.นายแพทยภานวัฒน ปานเกต ผ อ�านวยการส�านักโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

บรรณาธการแพทยหญงจรพร คงประเสร ฐ รองผ อ�านวยการส�านักโรคไมตดตอ

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสขคณะผ จัดท�าผศ.ศภวรรณ มโนสนทรนางสาวนพวรรณ อัศวรัตนนายชาญยทธ วหกโต

นางสาวสภาพร พรมจน

รวบรวมและจัดท�าโดยส�านักโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสขถนนตวานนท อ�าเภอเมอง จังหวัดนนทบร 11000

โทรศัพท 0 2590 3963 โทรสาร 0 2590 3964


3/60


4/60

คณะผ จัดท�าขอขอบคณ แพทยหญงสพัตรา ศรวณชชากร

นายแพทยเช ยวชาญ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

ท ไดใหค�าปรกษา และอนญาตใหอางองเน อหาในหนังสอหลายชดท ทานเปนบรรณาธการอย (ดังปรากฏในเอกสารอางองของเลมน ) และเจาหนาท จากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล(รพ.สต.) ไดแก น.ส.ประภาพร พดชา พยาบาลวชาชพช�านาญการ รพ.สต.เฉลมพระเกยรต 60 พรรษา นวมนทราชน ต.ล�าพญากลาง อ.มวกเหลก จ.สระบร, นางอาภัสรา เอ ยมส�าอางค พยาบาล

วชาชพช�านาญการ รพ.สต.วังไกเถ อน อ.หันคา จ.ชัยนาท,น.ส.ออมใจ ชาล และ น.ส.น� าผ ง ดวงทอง นักวชาการสาธารณสขรพ.สต.เทพารักษ อ.เมอง จ.สมทรปราการ ทั ง 4 ทานไดสละเวลาเขารวมประชมเชงปฏบัตการเพ อทดสอบและใหขอเสนอแนะ ในการจัดท�าแนวทางการด�าเนนงานคลนก NCD คณภาพ

(โรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสง) ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต.) ป 2558

คณะผ จัดท�า ธันวาคม 2557

กตตกรรมประก�ศ


5/60

1

ความส�าคัญของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบลตอการจัดการโรคเร อรัง

3 เปาประสงคของการจัดการโรคเร อรัง (โรคเบาหวานและ

โรคความดันโลหตสง)

4 กรอบแนวคดการจัดการโรคเร อรังเพ อพัฒนาส คลนก NCDคณภาพใน รพ.สต.

12 องคประกอบหลักของคลนก NCD คณภาพ(โรคเบาหวานและความดันโลหตสง) ใน รพ.สต.

14 แนวทางการด�าเนนงานคลนก NCD คณภาพใน รพ.สต.21 เกณฑผลลัพธการด�าเนนงานคลนก NCD คณภาพ23 เอกสารอางอง

ส�รบัญ


6/60

ภาคผนวก :

27 การจัดการและใชประโยชนขอมลเพ อประเมนผลกจกรรมและผลลัพธบรการ

30 ตัวอยางแนวทางการประเมนผ ปวยเบาหวานรายบคคลแบบองครวม34 กจกรรมเฝาระวังภาวะแทรกซอนในผ ปวยโรคเบาหวาน

และความดันโลหตสงตามแผนพัฒนาระบบบรการ(service plan) สาขาโรคไมตดตอเร อรัง ป 2558

36 การประเมนโอกาสเส ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลอด ในกล มปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสงโดยใช ตารางส (Color Chart)

44 รายช อค มอ แนวทาง เอกสาร สนับสนน

ส�รบัญ


7/60


8/60

แนวพัฒนาการดาเนนงานคลนก NCD คณภาพ (โรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสง) ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล (รพ.สต.) 2558 1

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต.) เปนหนวยบรการปฐมภมท ส�าคัญ ตามความหมายของระบบบรการปฐมภม 1 หมายถง สวนท เปน“บรการ” อันเปนการจัดการใหเกดกระบวนการบรการปฐมภม ซ งมคณลักษณะของระบบบรการ 3 กล มหลัก ไดแก บรการองครวม การสงเสรมสขภาพและปองกันโรค และสนับสนนการพ งตนเองของประชาชน มขอบเขตการด�าเนนการบรการสาธารณสขทั งดานการสรางเสรมสขภาพ การควบคมและปองกันโรค การรักษาพยาบาลและการฟ นฟสภาพ รวมทั งการค มครองผ บร โภคเพ อลดปจจัยเส ยงของปญหาทั งในระดับบคคล ครอบครัว ชมชนและสังคม ในพ นท ท รับผดชอบโดยมจดเนนดังน 2

• ด�เนนกรเชงรก โดยม งเขาหาประชาชนและชมชน เพ อการสราง

สขภาพเปนหลักรวมทั งสามารถวเคราะหเพ อจัดการกับปจจัยเส ยงท เปนตนเหตของปญหาสขภาพได ส�าหรับการบรการเชงรกส งท ควรค�านงถง1 คอ การดแลแบบองครวม การมทมสหวชาชพ และเครอขายสขภาพ การมสวนรวมของชมชน ตลอดจนการน�ามาตรฐานวชาชพมาสการปฏบัตการพทักษสทธ และศักด ศรของผ ใหและผ รับบรการ

• บรกรอยงตอเน องสมรถใหค�ปรกษและสงตอผปวยได

ตลอดเวล โดยสามารถปรกษาแพทยในโรงพยาบาลแมขายและหากมกรณฉกเฉนกมระบบบรการสงตอท มประสทธภาพ

• มควมเช อมโยงและมสวนรวม โดยเช อมโยงกับสถานบรการสขภาพในระดับอ นในการดแลผ มปญหาสขภาพหรอผ ปวยอยางมประสทธภาพ

ความส� าคัญของโรงพยาบาลส งเสรมสขภาพต� าบล ต อการจั ดการโรคเร อรั ง


9/60


10/60


เป าประสงคของการจั ดการโรคเร อรั ง(โรคเบาหวานและโรคความดันโลห ตส ง)

1. ผรับบรการ ไดแก กลมท มปจจัยเส ยงตอโรคเบาหวานและ โรคความดันโลหตสง กล ม pre-DM , pre-HT กล มผ ปวยสามารถควบคมปองกันปจจัยเส ยง ลดพฤตกรรมเส ยง และโอกาสเส ยงตอโรคเบาหวานและ โรคความดันโลหตสง

2. ผปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสง สามารถควบคมสภาวะของโรคไดตามคาเปาหมาย ลดโอกาสเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลันและภาวะแทรกซอนเร อรัง (ตา ไต เทา หลอดเลอดสมอง และหลอดเลอดหัวใจ)

3. ผปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสงท มความพการหรอ ซับซอน มคณภาพชวตท ด


11/60

แนวพัฒนาการดาเนนงานคลนก NCD คณภาพ (โรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสง) ในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล (รพ.สต.) 25584

คณภาพของระบบบรการสขภาพ เปนปจจัยก�าหนดหน งท มบทบาทส�าคัญในการปองกัน ควบคม จัดการกับปจจัยเส ยงและโรคไมตดตอเร อรังเพ อลดภาวะแทรกซอน ลดความพการและการตายกอนวัยอันควร ทั วโลกไดมการพัฒนาแนวคดส�าคัญ เพ อเพ มคณภาพระบบบรการสขภาพในการจัดการ

กับปจจัยเส ยงและโรคเร อรัง1. รปแบบกรจัดกรโรคเร อ รังของ Wagner (Wagner’sChronic care Model3)

ในป ค.ศ. 2002 Edward Wagner และคณะ ไดเสนอรปแบบการดแลกลมเส ยง/กลมปวยโรคเร อรัง ซ งปรับจากการดแลแบบระดับบคคลมาเปนการดแลแบบบรณาการเขาถงประชากรและการปองกันมากข น

เปาหมายเพ อเพ มคณภาพชวตและผลลัพธทางคลนก โดยมการปรับกระบวนทัศนใหมของการจัดการภาวะเร อรังท มากกวาการรักษาทางการแพทย แตรวมถงการมปฏสัมพันธท ดระหว างกลมเส ยง/กล มปวย และบคลากรทางการแพทย บทบาทของกลมเส ยง/กลมปวย มใชเพยงผรับการดแลรักษาแตเปนสวนหน งของทมการดแลรักษา

พ นท การดแลกล มโรคไมตดตอเร อรังจะเกดข นใน 3 สวนท ซอนทับ

กัน ดังภาพท 1 คอ สวนท ครอบคลมทั งหมด ไดแก ชมชน สวนวงในท ซอนทับอย คอ ระบบสขภาพ และหนวยงานบรการสขภาพ ซ ง 3 สวนน มองคประกอบท จ�าเปน 6 องคประกอบคอ

กรอบแนวคดการจัดการโรคเร อรังเพ อพัฒนา

ส คลนก NCD คณภาพในรพ.สต.


12/60


• ทรัพยากรและนโยบายของชมชน ท มการเช อมโยงกับหนวยงานบรการสขภาพ

• หนวยงานบรการสขภาพ ท ม โครงสราง เปาหมาย และคานยมประกอบเปนรากฐานใหองคประกอบอ น ๆ • การสนับสนนการดแลตนเอง• การออกแบบระบบบรการ โดยทมสหวชาชพทั งทางการแพทยและทางสาธารณสข ท ประสานด�าเนนการอยางครอบคลม เพ อการดแลกล มเส ยง/กล มปวยในระยะยาว

• การสนับสนนการตัดสนใจ • ระบบขอมลทางคลนก

ภพท 1 รปแบบกรจัดกรโรคเร อรังของ Wagner ( Wagner’sChronic care Model)

ทมา: ดัดแปลงจาก Wagner’s Chronic care Model พัฒนาโดย The MacColl Institute ป ค.ศ. 2002


13/60


2. กรอบแนวคดขององคกรอนมัยโลก (WHO) องคการอนามัยโลกไดพัฒนา WHO’s Innovative Care for

Chronic Conditions Framework 4

ดังภาพท 2 ในป ค.ศ. 2002 เสนอใหมการด�าเนนงานรปแบบการดแลโรคเร อรัง ท สอดคลองและเหมาะสมกับบรบทของประเทศท แตกตางกัน โดยไดใหความส�าคัญตอเปาหมายการจัดการโรคท 3 ระดับ ของการดแลสขภาพ ไดแก ระดับนโยบาย ระดับระบบบรการสขภาพและชมชน ระดับของผ ปวยและครอบครัว เพ อใหเกดการด�าเนนงานของภาคหนสวนอยางผสมผสานตอเน อง และมการปฏบัตใหเกดการเปล ยนแปลง ในระยะยาวเพ อผลลัพธสขภาพของประชาชนดข น


14/60


ภพท 2 กรอบแนวคดห นสวนและองคประกอบในกรพัฒนระบบกรดแลผ มปญหสขภพเร อรัง2


15/60


หลัก 6 ประกรท ควรม ในระบบบรกรสขภพของโรคไมตดตอ4

1. มขอมลหรอหลักฐานอางองท เช อถอได เพ อประกอบการตัดสนใจ

เชงนโยบาย วเคราะหและวางแผนการด�าเนนงานใหบรการ เชน มขอมลสถานการณโรคและสถานการณปจจัยเส ยงโรคไมตดตอในพ นท รับผดชอบมเอกสารเพ อยดเปนแนวทางปฏบัตงานเพ อการดแลผ ปวย

2. พ งเปาไปท กล มประชากรมากกวาการดแลผ ปวยรายบคคลในแตละหนวยบรการ โดยมกลยทธแบบเชงรกและมการบรณาการจัดการทรัพยากรเพ อเพ มผลลัพธสขภาพของประชากรโดยรวมสงผลชวยลดคาใชจายการรักษา ในระยะยาว

3. มงเนนท การปองกันโรค เพราะโรคไมตดตอสวนใหญปองกันได และสามารถลดภาระจากการเจบปวยเร อรัง

4. มงเนนท ควบคมคณภาพการบรการ มการใชทรัพยากรอยางเหมาะสม และในขณะเดยวกัน ผใหบรการตองมความนาเช อถอและมความ

รับผดชอบ5. มการบรณาการ (Integration) มการประสานงาน (Coordination)

รวมกันทั งองคกรสขภาพชมชน ผปวยและระดับนโยบาย มความตอเน อง(Continuity) ในการดแลตลอดชวงชวตตั งแตการปองกันโรคในคนปกตจนถงการดแลเฉพาะเม อปวยแลว

6. มความยดหยน เตรยมพรอมท จะปรับปรง เปล ยนแปลงตามสถานการณท เปล ยนไปหรอมขอมลใหม กญแจส�าคัญส�าหรับการปรับปรง ตามบรบทของระบบ คอ การเฝาระวังอยางสม� าเสมอ การก�ากับตดตามประเมนผลอยางตอเน อง


16/60


บทบทของรพ.สต.กับกรท�งนรวมกับชมชนในกรจัดกรโรคเร อรัง รพ.สต. เปนหนวยบรการดานสขภาพท ส�าคัญและใกลชดในชมชนมาก

ท สด จงเปรยบเสมอนจดเช อมตอระหวางหนวยงานบรการสขภาพทกระดับกับชมชน เน องจากกล มเส ยงและกล มปวยโรคไมตดตอเร อรังใชเวลาสวนใหญของชวตอยในชมชนมากกวาอยกับคลนกรักษา การใหชมชนไดรับขาวสารและมการเตรยมความพรอมจะชวยปดชองวางท เกดข นจากการท สถานบรการระดับ โรงพยาบาลไมสามารถใหบรการแกประชาชนได ขณะเดยวกันทรัพยากรของชมชนมความส�าคัญตอการจัดการปญหาโรคไมตดตอเร อรัง เพ อใหผลลัพธท ออกมามผลตอการลดการเจบปวย ดังนั น รพ.สต. สามารถชวยสรางเสรมบทบาทของชมชนได ดังน

1. กรเพ มควมตระหนักของชมชน โดยเฉพาะอยางย งผ น�าทองถ นกล มสนับสนนตาง ๆ ในชมชน นักการเมองทองถ น จะชวยเพ มการสนับสนนการดแลปองกันโรคเร อรังได เน องจากผ น�าเหลาน มอทธพลตอการวางนโยบาย

ในประเดนเก ยวของกับการดแลโรคเร อรังได


17/60


2. กรสนับสนนใหเกดผลลัพธดนสขภพท ดโดยผน�ชมชนผ น�าชมชนมทั งแบบท ไดรับรองเปนทางการ ตัวอยางเชน คณะกรรมการพัฒนา

ชมชน คณะกรรมการหมบาน เปนตน มบทบาทสนับสนนการดแลสขภาพ โรคเร อรังเน องจากเปนผขับเคล อนการด�าเนนงานในชมชน ในกรณท ไมม ผน�าชมชนแบบเปนทางการ ผน�าแบบอ น ๆ กสามารถเขามาตัดสนใจหรอมอทธพลตอการดแลโรคเร อรังในชมชนได เชน ผน�าดานศาสนา โรงเรยนนายจางในภาคอตสาหกรรม ฯลฯ โดยสงเสรมผ น�าเหลาน ให ไดรับความร และความเขาใจเก ยวกับภาระของการเปนโรคเร อรัง และกลยทธ ในการปองกันโรค

3. กรระดมทรัพยกรและกรประสนงน ผน�าชมชนในระดับทองถ นและกล มตาง ๆ จะสนับสนนการระดมทน และทรัพยากรท จ�าเปน เพ อสนับสนนกจกรรมตาง ๆ ท เก ยวของกับการจัดการปองกันโรคไมตดตอในระดับชมชน เชน

• การคัดกรองโรค การประเมนปจจัยเส ยงของโรคไมตดตอ • การสงเสรมสขภาพและรณรงคปองกันโรคไมตดตอ • การฝกอบรมใหแกเจาหนาท ดานสาธารณสขชมชน • เคร องมอ อปกรณของหนวยบรการเพ อใชท�ากจกรรมตาง ๆ

เปนตน


18/60


4. กรจัดใหบรกรท สมบรณแบบ โดยเฉพาะอยางย งกจกรรมการปองกันและจัดการโรคเร อรังตองอาศัยการมสวนรวมของสมาชกในชมชน

เครอขาย อสม. ซ ง อสม. มบทบาทในการสรางความสัมพันธกับชมชน ไดรับการฝกอบรมดานการใหบรการขั นพ นฐานแกผ ปวยโรคเร อรัง รวมทั งการจัดการตนเองและปจจัยเส ยง สนับสนนใหความร แกชมชนในระดับกวางเก ยวกับการปองกันโรคไมตดตอ


19/60


องคประกอบหลักของคลนก NCD คณภาพ(โรคเบาหวานและความดันโลห ตส ง) ในรพ.สต.

คลนก NCD คณภาพ พัฒนาจากกรอบแนวคดรปแบบการดแล โรคเร อรัง ม 6 องคประกอบ ดังภาพท 3

ภพท 3 กรอบแนวคดคลนก NCD คณภพ

1. ทศทางนโยบาย เปาหมาย การจัดการโรคเบาหวานและความดัน โลหตสง ในภาพเครอขายบรการ (CUP) และบรณาการในระบบสขภาพอ�าเภอ(DHS)

2. ระบบสารสนเทศ ท เช อมโยงกับ data center ของจังหวัดมขอมลท จ�าเปน ไดแก การจัดกลมทะเบยน กลมเส ยง/กลมปวยโรคไมตดตอเร อรัง

ทศทางและนโยบาย

ระบบสารสนเทศ

กระบวนกรหลักกจกรรมหลัก4C:Comprehensive careCoordination .of careContinuity of careCommunity participation

CQI

การปรับระบบและกระบวนการบรการ

ระบบสนับสนนการจัดการตนเอง

ระบบสนับสนนการตัดสนใจ

การมสวนรวมของชมชน

1. ประชาชนในพ นท รับผดชอบมพฤตกรรมสขภาพท ด2. กล มปจจัยเส ยง DM/HTมพฤต กรรมเส ยงลดลง3. อัตตราผ ปวยรายใหม DM/HTเปรยบเทยบจากปท ผานมา ไมเพ มข น

4. %ผ ปวย DM/HT ความคมระดับน� าตาล และ BP ไดดตามเกณฑ5. %ผ ปวย DM/HT ไดรับการคัดกรองภาวะแทรกซอน6. %ผ ปวย DM/HT ไดรับการประเมน CVD risk 7. แผนงานโครงการของชมชนท สอดคลองกับการลดปจจัยเส ยงในชมชนเพ อปองกันควบคม DM/HT

ผลผลต/ผลลัพธ


20/60


ชดขอมลท แสดงใหเหนถงประสทธภาพการดแลผป วยโรคเบาหวานและความดันโลหตสง

3. การปรับระบบและกระบวนการบรการในการดแลกล มเส ยง/กลมปวย โดยเพ มการดแลแบบผสมผสาน (comprehensive care) บรณาการกับเครอขาย มทมสหวชาชพในการปองกัน ควบคม และจัดการโรคเร อรัง รวมทั งประสานการด�าเนนงานรวมกันในการดแล (coordination of care) เพ อใหเกดความตอเน อง (continuity) ของการดแลตลอดชวงอาย

4. การสนับสนนการดแลตนเอง การปองกัน ควบคม และจัดการ โรคไมตดตอเร อรัง ตองการการดแลท ตอเน องและใชระยะเวลาท ยาวนานกล มเส ยง/กล มปวย จงตองมความสามารถและทักษะในการจัดการดแลตนเองอยางมประสทธภาพ ภายใตการสนับสนนจากบคลากรสาธารณสขท มความร และเช ยวชาญ

5. การสนับสนนการตัดสนใจ เพ อสนับสนนความมั นใจใหกับบคลากร

สาธารณสข ในการปฏบัตงานท เปนมาตรฐานเดยวกันทั งจังหวัด ภายใตขอมลหรอหลักฐานอางองท เช อถอได

6. การมสวนรวมของชมชน (community participation) เชนการบรณาการทรัพยากรและ/หรอแผนระหวางสถานบรการสาธารณสขและชมชน เพ อใหเกดการปองกัน ควบคมและจัดการโรคไมตดตอเร อรัง

โดยน�าวงจร PDCA (P = Plan = วางแผน, D = Do = การลงมอปฏบัต, C = Check = การตดตาม ทบทวน หรอตรวจสอบการด�าเนนงาน, A= Action to improve = การปรับปรงแก ไขเพ อพัฒนาใหดข น) มาประยกต ใช ในกระบวนการด�าเนนงานเพ อเพ มคณภาพ สงผลใหเกดการพัฒนาอยางตอเน อง น�ามาซ งผลสัมฤทธ และผลลัพธท คาดหวังในการดแลกล มปกต /กล มเส ยง/ กล มปวยโรคเบาหวานและความดันโลหตสง (ดังภาพท 3)


21/60


แนวทางการด� าเนนงานคลนก NCD คณภาพ ใน รพ.สต.

องคประกอบท 1 ทศทงและนโยบย 1.1 คปสอ. หรอคณะกรรมการ NCD board ระดับอ�าเภอ มการ

ประชมวางแผนรวมกันอยางมสวนรวม ในการก�าหนดทศทางนโยบาย เปาหมายผลลัพธท เกดข นของการใหบรการเพ อปองกันและควบคมความเส ยงลดโรคเบาหวานและความดันโลหตสงในประชากร ผปวยไดรับการดแลรักษาท มคณภาพ

1.2 มแผนปองกันและจัดการดแลรักษาโรคเบาหวานและความดัน โลหตสง และอาจบรณาการในระบบสขภาพอ�าเภอ (DHS)

1.3 มการส อสารทศทาง นโยบาย แผนและเปาหมายผลลัพธ แก รพ.สต.

1.4 มกลไก/ระบบตดตามความกาวหนาการด�าเนนงานตามแผน ของอ�าเภอ

องคประกอบท 2 ระบบสรสนเทศ2.1 มระบบขอมลสารสนเทศ ท เช อมโยงกับ data center ของ

จังหวัด2.2 มระบบทะเบยนขอมลการใหบรการการปองกันควบคม โรค

เบาหวาน ความดันโลหตสงของ รพ.สต. ท แสดงใหเหนขอมลจ�าเปนรายบคคลและรายกลม เพ อการพัฒนาคณภาพ เชน ผลการคัดกรอง พฤตกรรมเส ยงผลลัพธทางคลนก ภาวะแทรกซอน โรครวมอ น ๆ ท มความถกตอง ครบถวนเปนปจจบัน อาจเกบไว ในรปแบบของสมดบันทก OPD CARD สมดนัดผ ปวย

สมดบันทกเย ยมบาน หรอจัดเกบในระบบคอมพวเตอร ท เหมาะกับการน�าไปใช


22/60


2.3 มการน�าขอมลมาใชวเคราะห เพ อพัฒนาคณภาพและวางแผนงาน เชน การปองกัน ลดปจจัยเส ยงรายบคคลและกลมประชากร การดแลรักษา

โรคเบาหวานและความดันโลหตสง(การจัดการและใช ประโยชนขอมลเพ อประเมนผลกจกรรมและผลลัพธบรการ: ผปวยเบาหวาน 2 ดังภาคผนวก)การใหบรการตดตามเย ยมบานรายบคคล

องคประกอบท 3 กรปรับระบบและกระบวนกรบรกร3.1 ใหการบรการคัดกรอง วนจฉัยและลงทะเบยนผปวยรายใหม

โรคเบาหวานและความดันโลหตสงในประชากร อาย 15 ป ข นไป* • คัดกรอง DM HT ทั งเชงรกในชมชน และเชงรับท ศสม./

รพ.สต. • สงตอกล มสงสัยวาปวยใหมเขาส กระบวนการยนยัน วนจฉัย

และตดตามผลการวนจฉัยท สงกลับของ รพช.

• แบงกลมประชากรตามสภาวะสขภาพ เชน กลมปกต กล มเส ยง กล มปวยรายใหม กล มปวย*หมยเหต กรด�เนนกรในปงบประมณ 2558 1. กลมอาย 15 - 34 ป ใหเปนไปตามความพรอมของทรัพยากรในแตละพ นท และหากจะด�าเนนการควรเร มดวยการคัดกรองดวยวาจากอน หลังจากน ันจงตามดวยการ

เจาะเลอดตามขอ 2.12. กล มอาย 35 ปข นไป

2.1 ในกรณท ทรัพยากรของพ นท ไมเพยงพอ ควรเร มดวยการคัดกรองดวยวาจากอน หลังจากน ันจงตามดวยการเจาะเลอดปลายน ว (FCG) ในกล มเส ยงและยนยันดวย FPG ในกล มปวย 2.2 ในกรณท ทรัพยากรของพ นท พรอม ใหท�าการเจาะเลอดปลายน ว (FCG)

ทกรายและยนยันดวย FPG ในกล มปวย


23/60


3.2 บรการสนับสนนการปรับพฤตกรรมเส ยงตอการเปน DM HT ในกล มปกต กล มเส ยงและกล ม pre-DM , pre-HT ไดแก ภาวะน� าหนักเกน

อวน ทานอาหารหวาน/มัน/เคมเกน ทานผักผลไมนอย สบบหร ด มสราเคล อนไหวรางกายนอย เครยด

• กจกรรมรปแบบตาง ๆ ตามความเหมาะสม เชน การจัดคายจัด class group และรายบคคล • สงเสรมพฤตกรรม 3อ 2ส ในชมชน3.3 ใหการบรการปองกัน ควบคมโรค และดแลรักษาผปวยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหตสง ท ไมมภาวะแทรกซอน เพ อใหผปวยควบคมผลลัพธการรักษา DM HT ไดตามคาเปาหมาย


24/60


25/60


3.3.2 ใหบรการรักษา โดยการใชยาและสนับสนนการจัดการตนเอง ตามแนวปฏบัต และสงตอเม อมขอบงช ตามเกณฑของจังหวัด

3.3.3 เฝาระวังภาวะแทรกซอน ในผปวยเบาหวาน (ตา ไตเทา) ผ ปวยโรคความดันโลหตสง (ไต) ภาวะซมเศรา รวมทั งประเมนโอกาสเส ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลอดในผปวยโรคเบาหวานและความดันโลหตสง(รายละเอยดกจกรรมเฝาระวังภาวะแทรกซอนในผปวยโรคเบาหวานและความดันโลหตสงตามแผนพัฒนาระบบบรการ (service plan) สาขาโรค ไมตดตอเร อรัง ป 2558 ในภาคผนวก)


26/60


3.4 จัดระบบเตอนหรอการตดตามเย ยมบาน โดย อสม. เจาหนาท สธ. หรอทมสหวชาชพ

3.5 มเครอขายการดแลรักษาโรคเร อรังระหวางหนวยบรการในสังกัดกระทรวงสาธารณสขและเช อมโยงกับชมชน

3.6 มระบบสงตอ-รับกลับ ท ท�าใหผรับบรการเขาถงบรการไดงายและไดรับการดแลท ตอเน อง

องคประกอบท 4 ระบบสนับสนนกรจัดกรตนเอง4.1 คนและแลกเปล ยนขอมลแกผรับบรการ/บคคลในครอบครัว

เพ อการตัดสนใจในการสรางเสรมพฤตกรรมสขภาพ การปองกันและลดพฤตกรรมเส ยง/โอกาสเส ยง และเทคนคการดแลตนเองในชวตประจ�าวันประกอบการตั งเปาหมาย เพ อการวางแนวทาง/แผนปรับตัว การเปล ยนแปลงและการด�ารงพฤตกรรมเพ อการปองกัน รักษาและฟ นฟ

4.2 มเคร องมอสนับสนนผปวยและครอบครัวในการจัดการตนเองเพ อการวางแผนดแลก�ากับ เชน ค มอ สมดบันทกสขภาพ/พฤตกรรม เอกสารประกอบ เคร องวัดความดันโลหต (หมนเวยน เพ อ self monitoring)เคร อง blood glucose meter (ในรายท จ�าเปน)

4.3 มกจกรรมเสรมทักษะ เพ อสนับสนนในการจัดการตนเองรายกลม เชน การจัดคาย จัด class กจกรรมเพ อนชวยเพ อน ฐานเรยนร สนับสนนการรวมกลม การแลกเปล ยนเรยนร ของกลมปกต กลมเส ยงสงและกล มผ ปวย

4.4 จัดระบบเตอนหรอตดตามผลการจัดการตนเองของผ รับบรการและผปวย เพ อการวางแผนตอเน อง โดย อสม. เจาหนาท สาธารณสข หรอ ทมสหวชาชพ


27/60


องคประกอบท 5 ระบบสนับสนนกรตัดสนใจ5.1 มแนวทางปฏบัตท คณะกรรมการดานโรคเร อรังจังหวัดหรอ

เครอขายบรการจัดท�าข น เพ อเปนแนวทางสนับสนนการตัดสนใจใหบรการ เชนแนวทางเวชปฏบัตการดแลรักษาโรคเบาหวานและความดันโลหตสง แนวปฏบัตการสงตอระหวางผ ปวย รปแบบแนวทางการคัดกรองโรคและภาวะแทรกซอน

5.2 มการส อสารแนวทางปฏบัตส รพ.สต. เชน การฝกอบรมการเผยแพรเอกสาร โดยวธชองทางตาง ๆ

5.3 เขารวมกจกรรมแลกเปล ยนเรยนร การดแลและจัดการโรคเบาหวานและความดันโลหตสง ในเครอขายบรการ

5.4 มระบบใหค�าปรกษาภายในและระหวางเครอขายสขภาพท ชัดเจน

องคประกอบท 6 กรมสวนรวมของชมชน

6.1 รพ.สต. มการคนขอมล ส อสาร เพ มความตระหนัก แก อปท.ผน�าชมชน กลมสนับสนนตาง ๆ ในชมชน เพ อผลักดันใหเก ดการจัดท�าแผนสขภาพชมชน

6.2 ผลักดันใหชมชนมแผนงานของชมชน ท ส นับสนนการลดปจจัยเส ยง เชน การปรับสภาพแวดลอมของชมชนท เอ อตอสขภาพนโยบายสาธารณะท เอ อตอสขภาพชมรมเพ อสขภาพ จัดกจกรรมเพ อสขภาพ และสนับสนนการจัดการตนเองของผ เปนโรค/ปวย และกล มเส ยงสง


28/60


6.3 ชมชนมสวนรวมสนับสนนการด�าเนนงานปองกันควบคมโรคเบาหวานและความดันโลหตสงของ รพ.สต. เชน การคนหาผปวยรายใหม

การดแลผปวย การคัดกรองภาวะแทรกซอน มกลม/ชมรมผปวยโรคเร อรัง ในชมชน งบประมาณหรอการจัดซ อเคร องมออปกรณท จ�าเปน

เกณฑ ผลลั พธการด� าเนนงานคลนก NCD คณภาพ

เกณฑผลลัพธ กล มปกตกล มเส ยง*

กล มปวย

ชมชน

1. ผลลัพธกรใหบรกร • การเฝาระวังพฤตกรรมเส ยงในประชากร / /

• การคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหต /

• การจัดบรการปรับเปล ยนพฤตกรรมรายบคคล รายกล ม / / /• การคัดกรองภาวะแทรกซอนและประเมน

โอกาสเส ยง ตอโรคหัวใจและหลอดเลอด /• การคัดกรองการสบบหร /• การคัดกรองภาวะซมเศรา ประเมนภาวะ

เครยดและการตดสรา /

2. ผลลัพธกรปรับพฤตกรรมเส ยง/ กรจัดกรตนเอง • ไม ใหมภาวะน� าหนักเกน อวน (มดัชนมวลกาย 18.5 - 23 กก/ม2) / / /

• ลดอาหารหวาน /มัน/เคมเกน / / / • ทานผักผลไมมากกวา 5 หนวยมาตรฐานตอวัน / / /


29/60


เกณฑผลลัพธ กล มปกตกล มเส ยง*

กล มปวย

กล มชมชน

• ลดหรอเลกสบบหร / / / • ลดหรอเลกการด มแอลกอฮอล / / / • จัดการความเครยดไดอยางเหมาะสม / / / • ออกก�าลังกายแบบแอโรบก มความหนัก ปานกลางนานอยางนอย 30 - 45 นาท อยางนอย 3 คร ัง/สัปดาห / • ออกก�าลังกายแบบแอโรบก มความหนัก

ปานกลาง นานอยางนอย 30 - 45 นาท อยางนอย 5 คร ัง/สัปดาห / /** • การดแลเทาในผ ปวยโรคเบาหวาน /

3. ผลลัพธทงคลนก • ผ ปวย DM ควบคมระดับน� าตาลไดดตามเกณฑ ≥40% /

• ผ ปวย DM ไดรับการคัดกรองภาวะแทรกซอน (ตา ไต เทา) ≥60% / • ผ ปวย HT ควบคมระดับ BPไดดตามเกณฑ ≥50% / • ผ ปวย HTไดรับการคัดกรองภาวะแทรกซอน (ไต)≥60% / • ผ ปวย DM/HT ไดรับการประเมน CVD risk ≥60% /

4. กรมสวนรวมของชมชน • แผนงานโครงการของชมชนท สนับสนน ลดปจจัยเส ยงตอโรคเบาหวานและ ความดันโลหตสงในประชากร /

*กล มปจจัยเส ยง, pre-DM , pre-HT

**กล มปวยในรายท ไมมขอหามหรอขอจ�ากัดในการออกก�าลังกาย


30/60


เอกสารอ างอง

1. ชชัย ศภวงศ, สมศักด ชณหรัศม , ลัดดา ด�ารการเลศ, สพัตรา ศรวณชชากร,เกษม เวชสทรานนท. ค มอกรใหบรกรของโรงพยบลสงเสรมสข ภพต�บล. กรงเทพฯ: ท คว พ; 2552.

2. สพัตรา ศรวณชชากร และสรเกยรต อาชานานภาพ, บรรณาธการ. กรจัดกร ระบบกรดแลผ ปวยโรคเร อรัง กรณเบหวนและควมดันโลหตสง. นนทบร: สหมตรพร นต งแอนดพับลชช ง; 2553.

3. จรพร คงประเสร ฐ, อารตกอร สัจจเดว. ค มอประเมนกรด�เนนงนคลนกNCD คณภพ. กรงเทพฯ: บอรน ท บ พับลชช ง; 2556.

4. World Health organization. Innovative care for chronic condition:building block for action. Geneva: World Healthorganization; 2002.

5. สรเกยรต อาชานานภาพ, วัลลา ตันตโยทัย, สพัตรา ศรวณชชากร, ณภากล โรจนสภัค, ทัศนย ญาณะ. คมอหนวยบรกรปฐมภม: กรจัดกร เบหวนแบบบรณกร. กรงเทพฯ: โฮลสตก พับลชช ง; 2552.

6. ณั ฐธวรรณ พันธมง, นตยา พันธเวทย, ลนดา จ�าปาแกว. แนวทงกร ประเมนโอกสเส ยงตอกรเกดโรคหัวใจและหลอดเลอด. กรงเทพฯ:ส�านักกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก; 2556.


31/60


32/60


33/60


34/60


35/60


ประเภทชดขอมล กรใชประโยชนขอมลวธกรจัดเกบ/ แหลงขอมล

3. ขอมลทงหองปฏบัตกรคลนก : DTX- ขอมล Lab ท สงตอจากเครอขาย เชน HbA1Cระดับไขมันในเลอด BUNCr eGFR microalbumin

4. ขอมลเก ยวกับภวะแทรกซอน :ผลการตรวจตา การตรวจเท า การว น จฉัยภาวะแทรกซอนโดยแพทย เชน โ ร ค หั ว ใ จ ข า ด เ ล อ ด โร ค ห ล อ ด เ ล อ ด ส ม อ ง โรคจอประสาทตาเส อมstage CKD การตัดเทา

5. ขอมลกรท�กจกรรมสงเสรมทักษะกรจัดกร

ตนเอง:การใหค�าปรกษาการสอนเสรมทักษะการท�ากล มเพ อนชวยเพ อนการเย ยมบาน

• บันทกผลการตรวจในแฟมผปวยหรอโปรแกรมค อ ม พ ว เ ต อ ร อ ย า งสม� าเสมอ

• บันทกผลการตรวจในแฟมผปวยหรอโปรแกรมค อ ม พ ว เ ต อ ร อ ย า งสม� าเสมอ

• บันทกผลการตรวจในแฟมผปวย แบบบันทก

ก จ ก ร ร ม ก ล ม ห ร อ โปรแกรมคอมพวเตอรอยางสม� าเสมอหรอทกคร ังท ท� า กจกรรมกับ ผ ปวย

• ทราบประสทธภาพในการใหการรักษาผปวยท ังดานการรักษา การลดภาวะเส ยงและภาวะแทรกซอน• ใชเปนผลลัพธระยะส ันของการดแลรักษาผ ปวยเบาหวาน

• ทราบอัตราการเก ดภาวะแทรกซอนในผ ปวยเบาหวาน/ความดันโลหตสง• ใชเปนผลลัพธระยะยาวของการดแลรักษาผ ปวยเบาหวาน

• ขอมลเชงปรมาณในการด�าเนนกจกรรมสงเสรม

ทักษะการจัดการตนเอง• เ ป น ผ ล ง า น เ ช งกระบวนการหรอผลผลต ในการด�าเนนการคลนกเบาหวาน


36/60


ประเภทชดขอมล กรใชประโยชนขอมลวธกรจัดเกบ/ แหลงขอมล

6. ขอมลศกษรยกรณ(case study) : เร องราวการด�าเนนโรควธการรักษาการด แลตนเอง บร บทสภาพแวดลอมครอบครัวสังคม วัฒนธรรมท มผลตอการดแลตนเองของผปวย

เบาหวานท ังผ ท ดแลตนเอง ไดดและผ ท มปญหา

• จัดท�าแบบบันทกเร องราวของผ ปวยเปนรายกรณศกษาในรปแบบท เหมาะสมเขาใจงายน�าไปถายทอดได

• สามารถน�ามาสรปเปนขอมลเชงคณภาพท แสดงคณคาและความละเอยดออนของการดแลผ ปวยเบาหวานซ งเปนเอกลักษณของรพ.สต.• น�าไปใชแลกเปล ยนเรยนร

เพ อแกไขปญหาการดแล ผ ปวยในรายท ซับซอน

ท ม : สพัตรา ศรวณชชากร และสรเกยรต อาชานานภาพ, บรรณาธการ. การจัดการระบบการดแลผ ปวยโรคเร อรัง กรณเบาหวานและความดนัโลหตสง. นนทบร: สหมตรพร นต งแอนดพับลชช ง;2553.


37/60


ตัวอย างแนวทางการประเมนผ ปวยเบาหวานรายบคคลแบบองครวม

หัวขอประเมนและนยม รหัสกรประเมน

1. กรควบคมระดับน� ตล FBSท�าเคร องหมาย √ ในชวงระดับน� าตาลของผ ปวย

2. พฤตกรรมสขภพการออกก� าลังกาย คอ ออกก�าลังกายท หนักปานกลาง นานอยางนอย 30 - 45 นาท อยางนอย 3 คร ัง/สัปดาห หรอ มกจวัตรประจ�าวันท ใช ก�าลังกายเป นสวนมากใน1 วัน

การควบค มอาหาร คอ กนอาหารพอเหมาะกับพลงังานท ตองการในแตละวัน คาร โบไฮเดรต50 - 55% โปรตน 20 - 25% ไขมัน 30 -35% ลดหรองดอาหารท หวานจัด เคมจัดหรอมันจัด เนนอาหารโปรตนจากเน อปลา ไก เน อสัตว ไมตดมัน

ปญหาทางจตสังคม ความเครยด (มความวตกกังวลจากปญหาตาง ๆ เชน ปญหาเร องเศรษฐกจ ปญหาในครอบครัว) และอาการซมเศรา (มความเบ อหนาย ทอแท หมดหวัง ในชวต) ซ งท�าให เกดปญหาในการดแลสขภาพของตนเอง

ดมาก DTX ≤ 140 มก./ดล.ด DTX 141 – 160 มก./ดล.ดปานกลาง DTX 161 – 200 มก./ดล. ไมด DTX > 200 มก./ดล.

√ - ออกก�าลังกายประจ�าO - ออกก�าลังกายบางหรอไมออกก�าลังกาย

√ - ควบคมอาหารประจ�า สม� าเสมอมากกวา 5 วัน ใน 1 สัปดาหO – ควบคมอาหารบางคร ังหรอไมไดควบคมอาหาร

√ - ไมมเร องเครยดและซมเศราO – มเร องเครยดหรอซมเศรา


38/60



3. ภวะแทรกซอนประสาทสวนปลาย/เทา มอาการมอเทาชาหรอร สกเหมอนเขมแทง หรอ ผลการตรวจdiabetic foot screening เปน moderateหรอ high risk หรอ มแผลเร อรังท เทา(รักษานานกวา 3 สัปดาหหรอถกตัดน วเทา)

จอประสาทตา ตรวจจอประสาทตาโดยแพทย พบความผดปกต เปนเบาหวานข นจอประสาทตา (diabetic retinopathy)

ภาวะแทรกซอนทางไต ตรวจ urineprotein (protein dipstick) ≥1+ หรอคาcreatinine ผดปกต (>2.0)

ภาวะแทรกซอนทางหัวใจและหลอดเลอด(เคยเปนโรคหลอดเลอดสมอง และ/หรอหัวใจ หรอเคยตรวจคล นหัวใจพบความผดปกต)

4. ภวะเส ยงท พบรวมไดบอยโรคความดันโลหตสง (ความดันเลอด ≥140/80 มม.ปรอท)ท�าเคร องหมายท ชอง BP > 140/80 หรอBP < 140/80 มม.ปรอท

√ - ม O – ไมม

√ - ม O – ไมม

√ - ม O – ไมม

√ - ม O – ไมม

√ - ม O – ไมม


39/60



ภาวะไขมันในเลอดสง (ตรวจไขมันในเลอดสงกวาเกณฑปกต Cholesterol >200, TG >150, HDL-C 25 ข นไป)

การสบบหร (การสบบหร ในปจจบัน)

การด มแอลกอฮอล (ปรมาณการด มท สงผลเสยตอสขภาพ คอ ด มสราเกน 60 มล. หรอ¼ แกว เบยรเกน 720 มล. หรอ 1 ขวด ไวนเกน 240 มล. หรอ 1 แกว)

√ - ม O – ไมม

√ - ม O – ไมม

√ - สบ O – ไมสบ

√ - ด มเกนมาตรฐานO – ด มไมเกนมาตรฐาน

หมายเหต ถาไม มขอมลหรอไมทราบใหเวนวางไว ไมตองลงรหัส


40/60


สรปคะแนนกรประเมนและกล มผ ปวย1) กรควบคมเบหวน (ดมาก = 3 คะแนน ด = 2 คะแนน ดปานกลาง =

1 คะแนน ไมด = 0 คะแนน)2) พฤตกรรมสขภพ (การออกก�าลังกาย ควบคมอาหาร สขภาพจต)(มพฤตกรรมดขอละ ๑ คะแนน)

3) มภวะแทรกซอน (ไมม = 2 คะแนน ม 1 อยาง = 1 คะแนน ม 2 อยางข นไป = 0 คะแนน)

4) มภวะเส ยง (ไมม = 2 คะแนน ม 1 อยาง = 1 คะแนน ม 2 อยางข นไป =0 คะแนน)

• 7 - 10 คะแนน จัดเปนกล มท 1 กล มไมเรงดวน ไมมความจ�าเปนเรงดวน ดแลตามปกตตามปญหาท ม ไดแก นัดตดตาม

รับยาตอเน อง ประเมนดแลผ ปวยในวันท ผ ปวยมารับการตรวจรักษา • 4 - 6 คะแนน จัดเปนกล มท 2 กล มเรงดวนปนกลง นอกจากการดแลรับยาตอเน องตามปกต ในวันท ผ ปวยมาตรวจรักษา ควร

เนนตดตามดแลปญหาอยางเปนองครวม และเย ยมบานเม อม โอกาสอ�านวย

• 0 - 3 คะแนน จัดเปนกล มท 3 กล มเรงดวน ควรตดตามดแลปญหาอยางเปนองครวม อยางเรงดวนโดยวางแผนเย ยมบานและตดตามดแลอยางตอเน องจนผ ปวยสามารถปรับเปล ยนพฤตกรรมและสามารถควบคมระดับน� าตาล

ท ม : สรเกยรต อาชานานภาพ, วลัลา ตนัตโยทัย, สพัตรา ศรวณชชากร, ณภากล โรจนสภัค,ทัศนย ญาณะ. คมอหนวยบรการปฐมภม: การจัดการเบาหวานแบบบรณาการ. กรงเทพฯ:

โฮลสตก พับลชช ง; 2552.ปรับจก : แนวทางเวชกรรมปฏบัตส�าหรับโรคเบาหวาน 2557 (Clinical Practice Guideline for

Diabates 2014)


41/60


กจกรรมเฝาระวังภาวะแทรกซอนในผ ป วยโรคเบาหวานและ ความดันโลหตสงตามแผนพัฒนาระบบบรการ (service plan) สาขาโรคไมตดตอเร อรัง ป 2558

ระดับ รพ.สต.1. เฝ าระวังภาวะแทรกซอน-ตา ในผ ป วย DM (Diabetic

retinopathy: DR) 1.1 เพ มการประชาสัมพันธใหประชาชนมความรและตระหนัก

ในการสงเสรมสขภาพตา

1.2 ลงทะเบยนกล มปวย DM เพ อรับการคัดกรอง DR ปละครั ง 1.3 ส อสารเตอนภัยและใหค�าแนะน�าดแลรักษา ผ ปวย DM เพ อ

ลดโอกาสเส ยงเบาหวานเขาจอประสาทตา 1.4 สนับสนนทมคัดกรองภาวะ DM เขาจอประสาทตา 1.5 สงตอผ ปวยท คัดกรองพบความผดปกต

1.6 รับกลับเพ อตดตามสนับสนนการดแลตนเอง2. เฝาระวังภาวะแทรกซอน –เทา ในผ ปวย DM: ศนยเฝาระวังสขภาพเทาเบาหวาน

2.1 ใหความร ผ ปวย DM ใหสามารถตรวจและดแลเทาดวยตนเอง 2.2 ประเมนและตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผ ปวย 2.3 นัดตรวจเทาอยางละเอยดตามความเหมาะสม เชน ปละครั ง

ในกล มเส ยงตอการเกดแผลต� า ทก 6, 3 เดอน ในกล มเส ยงปานกลางและสง 2.4 รักษารอยโรคของเทาท ไม ใชแผล 2.5 รักษาหรอสงตอแผลระดับนอย 2.6 สงตอตามเกณฑ ไดแก แผลระดับปานกลาง แผลระดับรนแรง

สั งอปกรณเสรมรองเทา/รองเทาพเศษผาตัดรักษาเทาผดรป ผาตัดรักษาโรค

หลอดเลอดสวนปลายตบ


42/60


3. เฝาระวังภาวะแทรกซอน -ไต ในผ ปวย DM/HT 3.1 การคัดกรองประเมน microalbuminuria, eGFR ในผ ปวย

DM/HT ปละครั งโดยเครอขายบรการ 3.2 วนจฉัย รักษา ฟนฟ ปองกัน ปรับเปล ยนพฤตกรรม

ตามแนวทางเวชปฏบัตและแผนการจัดการโรค 3.3 การดแลผ ปวยโรคไตเร อรังระยะ 1 - 2 หรอ 3 เพ อชะลอการ

เส อมของไตและใหการดแลรักษาไดเหมาะสมถกตองตามระยะของโรค

4. เฝาระวังภาวะแทรกซอน -หัวใจและหลอดเลอด ในผ ปวย DM/HT 4.1 ประเมนโอกาสเส ยงโรคหัวใจและหลอดเลอดในผปวยDM/HT ปละครั ง

4.2 แจงโอกาสเส ยงและปรับเปล ยนพฤตกรรมตามความเส ยงเพ อปองกันการเกดโรคหัวใจขาดเลอดและหลอดเลอดสมอง (PrimaryPrevention) ในรปแบบตาง ๆ ตามความเหมาะสม เชน class group และราย

บคคล 4.3 ลงทะเบยนผ ท ม CVD Risk>30 % ใน 10 ปขางหนา และ

ตดตามผลการปรับเปล ยนพฤตกรรม 4.4 สงตอ ผ ท มอาการโรคหัวใจขาดเลอด หรอหลอดเลอดสมอง

เพ อการวนจฉัย

4.5 รณรงคส อสารสัญญาณเตอนของโรคหัวใจขาดเลอดและหลอดเลอดสมอง 4.6 รณรงคสงเสรมการปรับเปล ยนพฤตกรรมระดับบคคลและ

ชมชน


43/60


การประเมนโอกาสเส ยงต อโรคหั วใจและหลอดเล อด

ในกลมปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสง โดยใช ตารางส (Color Chart)

ผ ปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสง ม โอกาสเส ยงตอการเปน โรคหัวใจขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมองมากกวาประชากรทั วไปการประเมนโอกาสเส ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลอดในกล มปวยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหตสงโดยใชตารางส (Color Chart) ชวยใหผ ปวยท ไมเคยเปนโรคหัวใจและหลอดเลอด ทราบผลการประเมนโอกาสเส ยงในการเกดโรคเกดการจัดการตนเองไดอยางเหมาะสม ปองกันการเกดโรคหัวใจและหลอดเลอด (Primary Prevention)

ขั นตอนการประเมนโอกาสเส ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลอด1. ประเมนโอกาสเส ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลอด โดยใชตารางส

2. แจงผลโอกาสเส ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลอดใน 10 ป ขางหนา แกผ รับบรการทกราย 3. ใหบรการหลังประเมนตามโอกาสเส ยง เพ อใหไดคาผลลัพธตามคาเปาหมายทกราย 4. ลงทะเบยนกล มเส ยงสงมาก (≥30%)


44/60


ตารางส (Color Chart)


45/60



46/60


ชวงอาย (ป) เลอกชอง


47/60


ข ันตอนท 7 คา cholesterol กรณทราบคา cholesterol

คา cholesterol (มก./ดล.) เลอกชอง


48/60


หมายเหต: โอกาสเส ยงอาจสงกวาท ประเมนได เน องจากปจจัยอ นๆ ไดแก

1. ไดรับยาลดความดันโลหตอย 2. Premature menopause3. ความอวน โดยเฉพาะอยางย งอวนลงพง

4. วถชวตน ังๆนอนๆ 5. ประวัตครอบครัวญาตสายตรง (rst degree relative) เปนโรคหลอดเลอด

หัวใจ (coronary heart disease) หรอโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) กอนวัย

อันควร คอ กอนอาย 55 ป ในชาย และกอนอาย 65 ป ในหญง 6. ระดับไขมัน triglycerides สง มากกวา 180 มก./ดล. 7. ระดับ HDL ต� ากวา 40 มก./ดล. ในชาย หรอต� ากวา 50 มก./ดล. ในหญง 8. มการเพ มข นของ C-reactive protein, brinogen, homocysteine, apolipopro-

tein B, Lp(a) , fasting glycemia หรอ impaired glucose tolerance 9. ม microalbuminuria (จะเพ มโอกาสเส ยงใน 5 ป อก 5% .ในผท เปน

เบาหวาน) 10. มระดับน� าตาลในเลอดสะสม (HbA1c) มากกวา 7% 11. เศรษฐสถานะต� า

การแจงผลโอกาสเส ยงตอโรคหัวใจและหลอดเลอดใน 10 ปข างหน า • กล มเส ยงปานกลาง (Risk ‹ 20%)

• กล มเส ยงสง (Risk 20 - ‹ 30%)• กล มเส ยงสงมาก (Risk ≥ 30%)


49/60


เป าหมายผลลพัธการบรการและจัดการตนเองเพ อลดโอกาสเส ยง

เปหมย

เส ยงปนกลง

Risk < 20%

เส ยงสง

Risk 20-< 30%

เส ยงสงมก

Risk ≥ 30%น� หนักและรอบเอว ควบคมน� าหนักและรอบเอว เปาหมายให

ดัชนมวลกาย 18.5 – 24.9 กก./ม.2

รอบเอว นอยกวาสวนสง/2 (เซนตเมตร)ควมดันโลหต(มม.ปรอท)


50/60


ขั นตอนการบรการหลังประเมนในกลมปวยโรคเบาหวานและ โรคความดนัโลหตสง (DM, HT)

สถนะควมเส ยง/ข ันตอน โอกสเส ยง

< 20 % โอกสเส ยง20 - < 30%

โอกสเส ยง≥ 30%

เส ยงปานกลาง เส ยงสง เส ยงสงมาก

ประเมนโอกาสเส ยงตาม Risk Healthy(Check Life’s Simple 7)

√ √ √

ใหขอมล ปจจัยเส ยงและอาการเตอน

ของโรค

√ √ √

แบบบันทก น.ค.ร. (น� าหนัก ความดันฯรอบเอว) สขภาพดวยตนเอง

√ √ √

ปรับเปล ยนพฤตกรรมสขภาพ/ จัดการตนเอง

√ √ √เรงดวน

ทราบอาการเตอนโรคหัวใจและหลอดเลอด

√ √ √

ลงทะเบยนกล มเส ย�

quality ncd clinic in primary health care setting

Documents