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NTP 557: Intolerancia ambiental idioptica (IAl): sensibilidad qumicamltiple (SQM) y fenmenos asociados

Intolerance Environmentalle Idiopathique (IEI): Sensibilite Chimique Multiple (SCM) et phenomnes associs.

Idiopathic Environmental Intolerance (IEI): Multiple Chemical Sensibility (MCS) and related phenomena

Vigencia Actualizada por NTP Observaciones

Vlida

ANLISIS

Criterios legales Criterios tcnicos

Derogados: Vigentes: Desfasados: Operativos: S

Redactor:

Jordi Obiols QuintoLdo. en Biologa y Farmacia

CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

La aparicin, cada vez ms frecuente, de casos relacionados con el Sndrome de la Sensibilidad Qumica Mltiple, trastorno, o grupo

de trastornos, de salud conocido tambin con otros muchos nombres, afecta de manera directa el mbito de la salud laboral y de la

poltica preventiva. La dificultad de su diagnstico, por las limitaciones de los criterios empleados al efecto, los innumerables factores

determinantes de la aparicin de los casos, y el hecho de que puede afectar no solamente a trabajadores que manipulan productos

qumicos, sino tambin a los de aquellas actividades carentes, en principio, de este tipo de implicacin, lo convierten en motivo de

controversia cientfica y, a la vez, amplan el mbito de incidencia de nuevos casos de manera difusa a prcticamente todo el campo de

la actividad laboral. En la presente NTP se hace una breve revisin general de todos los aspectos implicados, al tiempo que se

comentan algunos de los avances ms recientes.

Introduccin

El trastorno en la respuesta fisiolgica de determinados individuos frente a una multiplicidad de agentes y componentes que seencuentran en el medio ambiente, alimentos o incluso medicamentos, con la serie de caractersticas que ms adelante se definen,recibi la denominacin de "sensibilidad qumica mltiple" o "sndrome de sensibilidad qumica mltiple" a mediados de los aos 80. Sele conoce tambin como "enfermedad del siglo XX", "enfermedad ambiental" o, incluso, "enfermedad ecolgica". Tanto por su origencomo por sus caractersticas es objeto de intensa discusin porque la mayora de los "casos" de este trastorno tienen muy pocosaspectos comunes, dada la variedad de sntomas que presentan las personas afectadas y el grado mismo de su afectacin. Tambinexiste una clara controversia en cuanto a los criterios mdicos que hay que aplicar para su diagnstico. Y es posible, adems, que nose trate de un solo trastorno sino de muchos trastornos distintos que obedezcan a diferentes mecanismos. La realidad de esta"enfermedad" es muy compleja; y en ella intervienen tambin factores relacionados con la personalidad de los sujetos afectados.

Las estimaciones de los casos existentes de este trastorno o condicin en la poblacin son absolutamente dispares. En EEUU, segn

datos de algunos autores, sera del orden del 2% hasta algo menos del 10 % de la poblacin general; aunque segn otros, la cifra realno llegara al 1%. Entre las personas afectadas hay un predominio de mujeres y, si bien hay unas manifestaciones que son las msfrecuentes (en el sistema nervioso central, respiratorio y gastrointestinal), en general, pueden tener su origen en cualquier sistema.Inicialmente, al estudio de este tipo de trastornos, as como a la bsqueda de soluciones, se les dio un enfoque estricta yexclusivamente mdico. Los profesionales que los trataban se consideraban especialistas en "ecologa clnica".

Ocasionalmente, este tipo de trastorno o condicin en algunos individuos tiene su origen en la presencia de contaminantes a bajasconcentraciones en el interior de edificios, aunque la mayora de personas que han manifestado malestar como consecuencia de unambiente interior no desarrolla sensibilidad qumica. Por su relacin con estos problemas de contaminacin del aire interior, el NIOSHya en 1985 haba estudiado un total de 356 edificios, pblicos y privados. Como consecuencia de la crisis del petrleo de 1973, cambiel diseo de los sistemas de ventilacin, calefaccin y aire acondicionado de los edificios, con una notable reduccin de la renovacindel aire, bajo la nueva exigencia de su estanqueidad.

Por todo ello, dada la complejidad y variantes de los trastornos y/o enfermedades a que se alude con las denominaciones arriba

indicadas, segn la conclusin de un panel de expertos convocado por la OMS (1996), la denominacin de enfermedad ambientalidioptica o, mejor, intolerancia ambiental idioptica (IAl, Idiopathic Environmental Illness, Idiopathic Environmental Intolerance, IEl)debera sustituirlas a todas ellas, por las razones que se exponen en el apartado "5. Criterios de consenso".

Conviene hacer hincapi en que el sufrimiento de algunas de las personas afectadas puede llegar a ser importante como consecuenciade los padecimientos fsicos de la enfermedad y de las limitaciones de vida a que frecuentemente se ven sometidas, al reducirdrsticamente su capacidad laboral y su autonoma personal: el entorno fsico y/o el ambiente qumico fcilmente les resultan hostiles,

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por lo que deben evitar aquellos entornos que, por propia experiencia, han comprobado que les causan reacciones indeseadas oadversas. Por todo ello, la consideracin de los afectados dentro de la sociedad es realmente muy discutida: a menudo estn enentredicho, son vctimas del rechazo mdico y social por ser considerados como simuladores y, en consecuencia, no obtienen el lgicobeneficio de una atencin sanitaria y de otras prestaciones adecuadas a su situacin. No hay duda de que se trata de un trastorno, ogrupo de trastornos, que ocasionan sufrimientos cuya magnitud no se puede evaluar ms que por las consecuencias fsicas,psicolgicas y sociales en las personas que los padecen; las dudas existen en cuanto a las causas, origen, mecanismos y algunasotras caractersticas de la (o la SQM).

Definiciones

Hay una gran variedad de situaciones y/o condiciones de las personas afectadas difciles de distinguir. De hecho, no todas las

denominaciones empleadas para este tipo de trastornos significan exactamente lo mismo. Los agentes causantes son de lo msvariado; van desde agentes ambientales, como las pinturas y el humo, pasando por plaguicidas y disolventes hasta el calor o el herpeszoster, incluidos alimentos, aditivos alimentarios, y medicamentos, como puede verse en la tabla 1. As mismo, tal como muestra latabla 2, los sntomas manifestados varan ampliamente segn los sistemas afectados y, dentro de cada uno de ellos, hay distintasvariantes. No obstante, los ms frecuentes son dolor de cabeza, mareo, debilidad, confusin, dificultad de concentracin, opresinpectoral, trastornos gastrointestinales, ansiedad y disnea.

TABLA 1Agentes ms frecuentemente sealados como causantes de SQM o IEI

q Disolventes orgnicos, pinturas y lacas para acabados (xileno, cloruro de metileno, destilados de petrleo, teres de glicoles,tricloroetano)

q Plaguicidas (diazinon, gution, y otros organofosforados)q Humos diversos y humos de soldadurasq Metales (nquel, plomo)q Sustancias qumicas diversas (formaldehdo, fren, etanol, cido ntrico, cido clorhdrico, toluendiisocianato)q Polvo (madera, remolacha, azcar)q Alimentosq Ciertas enfermedades (sarna, herpes zster)q Productos de perfumera y ambientadores (champ, barnices de uas y quitaesmaltes, colonias, lociones de afeitado,

cosmticos varios, desodorantes de loca les)q Estrs y cadas en el trabajoq Mueblesq Papelq Edificios nuevos

El sentido de arriba abajo da una idea aproximada de la frecuencia decreciente de tales agentes supuestamen te implicados

Muchos pacientes con un diagnstico de "enfermedad ambiental", realizado por "eclogos clnicos", han sido diagnosticados, por otrosespecialistas de la correspondiente especialidad, como aquejados de un trastorno de tipo psiquitrico, ansiedad o depresin, aunqueestos diagnsticos son sistemticamente rechazados por el propio paciente. Muchas de las personas afectadas ya presentaban, conanterioridad al momento del estudio, dificultades psicolgicas, incluyendo la depresin, ansiedad, somatizacin, estrs y enfermedadesfuncionales relacionadas con el estrs. Para algunos investigadores la SQM no constituye una enfermedad en el sentido caractersticodel trmino, por lo que consideran que no puede ser, en rigor, objeto de diagnstico; para ellos no es sino una condicin o incluso, paraser ms precisos, un fenmeno. Para estos investigadores, pues, la SQM no sera una "verdadera enfermedad", en el sentido usual deesta expresin. En general, la aceptacin del sndrome de la SQM por parte de los investigadores depende de los criterios diagnsticosempleados, exigiendo una constancia en los resultados obtenidos por procedimientos objetivos validados, circunstancia que, en rigor,no se da en el caso de la SQM.

TABLA 2Sistemas/rganos implicados y principales sntomas referidos por las personas afectadas

q SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad, prdida de memoria y capacidad de concentracin, disfunciones cognitivas, insomnio,cambios de humor, depresin y ansiedad

q MUSCULOESQUELTICO

Entumecimiento, debilidad, dolor muscular, tensin muscular, falta de coordinacin, dolor articularq RESPIRATORIO

Dificultad respiratoria, tos, ronquera, otitis recurrente, rinitis, afonaq CARDIOVASCULAR

Dolor pectoral, palpitaciones, ritmo irregular, taquicardia, hipertensinq GASTROINTESTINAL

Espasmo esofgico, nuseas, vmito, diarrea recurrente, estreimiento, cambios de apetito, anorexiaq PIEL Y MUCOSAS, OJOS

Irritacin, prurito, eczema, irritacin cutnea, hinchazn facial, dolor de garganta, irritacin y dolor ocular

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q GENITOURINARIO

Trastornos menstruacin, vaginitis, dolor, disuria, retencin urinaria, impotencia

Cullen defini la sensibilidad qumica mltiple en 1987 como "un trastorno adquirido caracterizado por sntomas recurrentes, referiblesa mltiples sistemas orgnicos, que se presentan como respuesta a la exposicin demostrable a muchos compuestos sin relacinqumica entre s a dosis muy por debajo de las que se han establecido como causantes de efectos perjudiciales en la poblacingeneral". Este autor utiliz el trmino en plural (Multiple chemical sensitivities, MCS), precisamente para poner de relieve lamultiplicidad de manifestaciones, orgenes y procesos implicados. La definicin de caso se basa en los siete grandes rasgos quecaracterizan este trastorno, segn este autor:

1. Se trata de un desorden adquirido, relacionado con una(s) exposicin(s), insulto(s) o enfermedad(es) documentable(s) delambiente. Este criterio restringe la aplicacin a pacientes que desarrollan los sntomas por primera vez despus de unencuentro con su ambiente, excluyendo aquellas personas con problemas permanentes de salud, aunque puedan desarrollarciertos sntomas atribuibles a sustancias qumicas.

2. Los sntomas implican ms de un sistema orgnico. Limita la atencin a afectados con sntomas muy complejos.3. Los sntomas aparecen y desaparecen en respuesta a estmulos predecibles. Esto excluye los pacientes cuyos sntomas

permanecen constantes, sin variacin, o que, en gran parte, no estn relacionados con las exposiciones.4. Los sntomas son provocados por exposiciones a sustancias qumicas de clases estructurales y modos de accin toxicolgicos

diferentes. Esto lo distingue de las reacciones alrgicas, que se desencadenan por sustancias especficas o muyestrechamente relacionadas

5. Los sntomas son provocados por exposiciones que son demostrables, aunque de bajo nivel. Significa que otras personas,distintas del afectado, son capaces de percibir la presencia de la sustancia, por el olor, p. ej., aunque sin producirles molestias.

6. Las exposiciones que provocan los sntomas han de ser muy bajas, entendiendo por tales aquellas que estn varias veces la

desviacin estndar por debajo de las exposiciones promedio que se conocen que son capaces de causar respuestas adversasen las personas. Puesto que, en general, no se tiene un conocimiento cierto de las concentraciones promedio quedesencadenan respuestas adversas o desagradables en la mayora de las personas "normales", una regla sencilla lo constituyeel que tales exposiciones seran inferiores al 1% del valor de los criterios higinicos ambientales usuales (TLV).

7. No hay ninguna prueba funcional orgnica nica que pueda explicar los sntomas. Esta caracterstica excluye los individuoscuyos sntomas se puedan atribuir a broncoespasmos, vasoespasmos, o a cualquier otra lesin o condicin reversible que sepueda identificar o tratar especficamente.

La intolerancia ambiental idioptica se define (Sparks, 2000) como "un trastorno adquirido con sntomas recurrentes mltiples,relacionado con mltiples factores ambientales tolerados por la mayor parte de las personas y que no se explica por ningn trastornomdico o psiquitrico". Lo ms importante de esta definicin es que su amplitud es mayor que la del sndrome de SQM (y la deenfermedad ambiental, EA), denominaciones a las que debera sustituir, aunque con sus variantes an se siguen empleando, y trata,adems, de centrarse en otros padecimientos, con etiquetas difciles de establecer, reconocidos en pacientes que refieren sntomasque ellos atribuyen a exposicin ambiental, como el "sndrome del edificio enfermo" y el "sndrome de la Guerra del Golfo". Con todo, y

precisamente porque la denominacin SQM se sigue empleando, los distintos aspectos que se tratan a continuacin se refierenbsicamente a esta etiqueta que, por lo dicho, quedara incluida en la ms amplia de .

Caractersticas

La mitad de las personas afectadas manifiestan tener dolor de cabeza, debilidad, problemas de memoria, falta de energa, congestinnasal, dolor o compresin en la garganta y molestias en las articulaciones (de los sistemas nervioso central, neuromuscular,respiratorio, y esqueltico, respectivamente), alrededor de casi un tercio refieren otros sntomas, de otros sistemas orgnicos, comoson dolor abdominal, nuseas, trastornos visuales, opresin pectoral, etc. Todos estos sntomas son referidos por los afectados por laSQM con una frecuencia mayor que por la poblacin general, especialmente los que se refieren al sistema nervioso central, la piel, vasbajas del aparato respiratorio, y los generales de tipo sistmico.

Una cuestin importante es lo limitado de los datos existentes sobre la exposicin qumica, tanto la inicial, a partir de la cual sedesarrolla el proceso, como de las posteriores, desencadenantes de las nuevas crisis o episodios subsiguientes. Mientras en unestudio el 80% de los afectados dicen saber, cundo, dnde y qu sustancia origin el trastorno (el 60% de los cuales lo relacionan conlos plaguicidas), en otro la mayora de los participantes es incapaz de identificar todas estas circunstancias. Los resultados de losensayos de provocacin a doble ciego con las sustancias implicadas, llevados a cabo en grupos de pacientes distintos, discrepanampliamente, lo que tambin va en contra de la credibilidad del sndrome. Tanto o ms importante aun, es el hecho de que, en muchoscasos, no est demostrada la relacin entre las exposiciones qumicas y el desencadenamiento de las respuestas en las personasafectadas por el SQM. En este mismo sentido, conviene sealar que existe, entre estas personas, una profunda "creencia" en unarelacin entre las exposiciones qumicas y la aparicin de sntomas, aunque a menudo falten pruebas. Por falta de datos fiables de lasexposiciones, no se puede comprobar si tras una exposicin inicial (actuando como estmulo iniciador) tiene lugar un descenso delumbral de respuesta, a consecuencia del cual estmulos posteriores desencadenaran respuestas similares. La consecuencia de todoello es que se admite que existe una relacin entre una exposicin y una enfermedad (si se considera que realmente lo es) aunque noexista una clara relacin exposicin-respuesta (dosis-respuesta). Teniendo presentes estas dificultades, a continuacin se comentanlos posibles mecanismos por los que se podra desarrollar la SQM en un sujeto.

Posibles mecanismos causales de la SQMBsicamente, para dar razn de la existencia de este trastorno, se han sealado tres tipos de mecanismos: de tipo biolgico, de tipopsicognico, y combinaciones de ambos.

Mecanismos de tipo biolgico

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Dficit inmunolgico

Fue uno de los mecanismos inicialmente considerados como implicados en la gnesis de este trastorno en Estado Unidos, pero nuncase dieron explicaciones de los resultados obtenidos coherentes con los trastornos manifestados por los afectados. En ningn estudiose ha descrito un patrn constante de alteraciones de tipo inmunolgico indicativo de un dficit especfico. Los trabajos de los ltimosdiez aos reafirman la inexistencia de tal patrn en relacin con la SQM. Por tanto, la relacin entre ambos tipos de alteraciones esmuy improbable.

Trastornos respiratorios

Se ha postulado la implicacin de la mucosa respiratoria, y en el mecanismo estaran implicadas las neuronas de fibras c (fibras que se

encuentran desde la nariz hasta las vas respiratorias inferiores), que, en los experimentos con animales, al ser estimuladas liberanneuropptidos (parecidos a protenas pero de mucho menor peso) que pueden causar dilatacin y constriccin de vasos sanguneos yvas respiratorias. Pero este mecanismo no explicara la amplia respuesta en distintos sistemas (multisistmica) observada en losafectados. La llamada inflamacin neurognica se desarrollara a travs de la liberacin de sustancias (como la sustancia P) en lasterminaciones de los nervios sensoriales, provocando una respuesta inflamatoria local. En cuanto al resto de los sistemas orgnicosafectados, el mecanismo podra ser, o bien por liberacin de las denominadas interleukinas en las mucosas, que ejerceran una accinsobre actividad del sistema nervioso central (aunque normalmente estas sustancias actan slo de manera local), o bien por la llamadaconexin neural o neurognica, una forma de entrecruzamiento entre vas nerviosas (del tipo, por ejemplo, determinante de respuestasrespiratorias, o urticaria, como consecuencia de alergias alimentarias, o de los sntomas respiratorios y sudoracin facial por ingestinde comida picante). En cualquier caso, dada la complejidad de las respuestas observadas y la falta de apoyo directo de resultadosexperimentales en pacientes con SQM, la relacin de causalidad permanece oscura.

El sistema lmbico - olfatorio

Segn esta teora, la respuesta multisistmica desencadenada por un agente qumico se debera a las interconexiones entre el nervioolfativo (responsable del sentido del olfato) y una parte del cerebro (el sistema lmbico), considerado como centro de las emociones delsujeto, una zona del cual, es muy vulnerable a la sensibilizacin, el proceso en virtud del cual la exposicin repetida a un agenteespecfico tiene como consecuencia una respuesta aumentada por parte del organismo, a dosis inferiores a las normalmenteesperadas para provocar una respuesta. Experimentalmente, se comprueba que los estmulos iniciales no afectan el comportamientode los animales, pero al final manifiestan una clara susceptibilidad (se desencadenan ataques convulsivos), o bien puede observarseuna progresiva amplificacin de la respuesta frente a la exposicin qumica (o fsica) intermitente. Este ltimo mecanismo experimentalen animales expuestos a distintas sustancias qumicas, tiene un gran parecido con la SQM en el hombre. As pues, experimentalmente,una vez determinadas sustancias han alcanzado el cerebro a travs del sistema olfatorio, podran influir en el comportamiento delindividuo, por la relacin existente entre esa parte del cerebro (sistema lmbico) y determinadas formas de comportamiento, de unamanera que tericamente podra ser similar a lo que ocurre en los individuos afectados de SQM.

Prdida de tolerancia inducida por agentes txicos

Es la teora ms reciente para tratar de explicar la SQM en trminos toxicolgicos, teniendo en cuenta que las respuestas se producena niveles muy por debajo de los considerados como txicos. Se tratara de un proceso en dos fases, la inicial, de prdida de tolerancia,causada por la exposicin qumica, y la subsiguiente, de respuestas desproporcionadamente elevadas a otras sustancias. Elmecanismo podra ser similar al de la adiccin a las drogas, aunque los pacientes de la SQM no responderan primariamente a estassustancias. Esta teora no explica la enfermedad sino la forma de manifestarse los sntomas que experimentan las personas afectadas.

Teoras psicognicas

Respuesta condicionada

Se basa en la teora de los reflejos condicionados de Pavlov, de modo que estmulos aparentemente nade cuados podran producirrespuestas somticas, especialmente cuando la exposicin qumica del sujeto ha sido traumtica. Entre los agentes traumticosconcomitantes se encontrara, segn Staudenmayer, el abuso sexual durante la infancia, que se hallara presente en el 60% de los

pacientes del grupo estudiado por este autor, y que habra actuado como elemento condicionante, lo que explicara que los sntomasde estos pacientes mejorasen tras un tratamiento con psicoterapia.

Trastornos psiquitricos

Se ha relacionado la SQM con la relativamente alta incidencia de estas depresivos o de ansiedad. As, la frecuencia de rasgosanmalos, trastornos de personalidad, sntomas de hipocondra era anormalmente elevada en grupos de individuos con enfermedadambiental, sugiriendo que se podra tratar de sujetos con problemas emocionales no reconocidos. Se podra considerar la SQM comoun trastorno fbico, consecuencia de un condicionamiento; con un origen psicosomtico, a tenor de los elevados niveles de depresin,ansiedad y estrs en muchos de los pacientes estudiados en distintos grupos y por diferentes autores.

Criterios de consenso y recomendaciones

Por todo lo hasta aqu expuesto en cuanto a la complejidad de la condicin o efecto que de manera genrica denominamos SQM, ydada la magnitud cuantitativa y la dimensin social del problema que representa este tipo de trastorno (entre el 2 y 6% de civilesadultos diagnosticados de este sndrome, respectivamente en California y Nuevo Mjico, aparte de los soldados de la guerra del Golfo),en la sociedad norteamericana se ha llegado a un principio de acuerdo. Los criterios de consenso (1999) adoptados para el diagnsticode la SQM son:

1. "Los sntomas son reproducibles con la exposicin [qumica repetida]"

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2. "La condicin es crnica"3. "Niveles bajos de exposicin ocasionan manifestaciones del sndrome [dichos niveles son ms bajos que los usual o

previamente tolerados]"4. "Los sntomas mejoran o se resuelven cuando los incitantes son eliminados"5. "Las respuestas se presentan a mltiples sustancias sin relacin qumica"6. [Aadida en 1999]: los sntomas implican mltiples sistemas orgnicos

Cuando una persona afectada de este tipo de sintomatologa aduzca padecimiento de sensibilidad qumica o por sus referencias sepueda inferir tal posibilidad, diversas entidades oficiales -a partir de la declaracin conjunta de 1994, de la American Lung Association,la American Medical Association, la U.S. Environmental Protection Agency y la U.S. Consumer Product Safety Comissin-,recomiendan "no desestimarlo como de origen psicognico", sino llevar a cabo el diagnstico cuando se cumplan todos los criteriosmencionados en el prrafo anterior, junto con el de otros trastornos concomitantes, si los hubiese. La exclusin del sndrome de

sensibilidad qumica mltiple solo se admitira si se diagnosticase otro trastorno especifico de tipo multiorgnico que diera razn detodo el espectro de signos y de suasociacin con la exposicin qumica, como la mastocitosis y la porfiria.

Respecto a la conclusin del grupo de expertos convocados por la OMS, aludida en el apartado "1. Introduccin", de que se deberasustituir todas las mencionadas denominaciones por la de intolerancia ambiental idioptica, , conviene sealar que, siguiendo estecriterio, sta es la expresin unificada empleada para referirse a los trastornos de esta naturaleza estudiados en el volumen 15, nmero3 (julio - septiembre de 2000) de Occupational Medicine: State of the Art reviews, "Multiple Chemical Sensitivity/IdiopathicEnvironmental Intolerance". Las razones en las que se basa dicha conclusin son: 1) El uso del trmino "sensibilidad" puede serentendido como un fenmeno relacionado con la alergia, lo que carece de fundamento cientfico. 2) Se han descrito intoleranciasambientales distintas de las de tipo qumico (p. ej. a campos magnticos). 3) La relacin entre los sntomas y las exposicionesconsideradas no est demostrada. 4) Ni la SQM ni la EA pueden ser reconocidas como enfermedades clnicamente definidas conmecanismos fisiopatolgicos aceptados de manera general o criterios validados para su diagnstico, tal como ya se ha expuesto.

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INSHT