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Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

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Page 1: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Que faire devant une culture de cathéter positive?

Natacha MrozekCHU Clermont Ferrand

2ème année DESC Réanimation médicaleDES médecine interne

Page 2: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

DEFINITIONS culture KT positive

• Selon la technique de culture-technique semiquantitative du «roll plate », Maki (recommandations IDSA) : 15 CFU

-technique quantitative de sonication, Brun Buisson : 1000 CFU/ml

• Culture systématique du cathéter non recommandée

Maki, N Engl J Med, 1977

Brun Buisson, Arch Med Int, 1987

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Page 3: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

DEFINITIONS• Relation culture de cathéter positive et

infection liée au cathéter

Rjinders, Clin Infect Dis, 2002

Page 4: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

• 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8%

• Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 %• Augmentation de la durée de séjour en

réanimation• Principaux microorganismes impliqués :

Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., Entérocoques, P. aeruginosa,

EPIDEMIOLOGIE

Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010

Mermel, Clin Infect Dis, 2004

Timsit, JAMA, 2009

Page 5: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

DEFINITION ILC

• En l’absence de bactériémie le diagnostic d’ILC repose sur : – culture de C.V.C. > 1000 ufc/ml– et

• Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l'ablation.

• ou• La purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une

tunnelite.

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

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• L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par : – L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48

heures encadrant le retrait du C.V.C.– et

• d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou • d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou• d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture

périphérique>5 ou• d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2

heures

DEFINITION ILC

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

Page 7: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

• Selon IDSA– Bactériémie ou fongémie – Patient porteur d’un cathéter intravasculaire– Signes cliniques d’infection– Pas de cause apparente en dehors du cathéter

• Un des éléments suivants doit être présent :– Culture de cathéter positive au même microorganisme que

l’hémoculture périphérique– rapport hémoculture quantitative central/hémoculture

périphérique>3– délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures

DEFINITION ILC

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Page 8: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Que faire devant une culture de cathéter positive?

Page 9: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Sepsis, hémoculture(s) positive(s)

Pas de signes d’infection, plus d’usage

QUEL CONTEXTE ?

Culture de cathéter positive

Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)

Page 10: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Sepsis, hémoculture(s) positive(s)

Pas de signes d’infection, plus d’usage

QUEL CONTEXTE ?

Culture de cathéter positive

Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)

Page 11: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Sepsis, hémoculture(s) positive(s)

Pas de signes d’infection, plus d’usage

QUEL CONTEXTE ?

Culture de cathéter positive

Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)

Page 12: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Sepsis, hémoculture(s) positive(s)

Pas de signes d’infection, plus d’usage

QUEL CONTEXTE ?

Culture de cathéter positive

Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)

Comorbidités du patientComorbidités du patient

Page 13: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Culture du cathéter et hémocultures positives au même microorganisme

sans autre cause de sepsis

Culture du cathéter et hémocultures positives au même microorganisme

sans autre cause de sepsis

Infection liée au cathéter prouvée

Sepsis, hémoculture(s) positive(s)

Page 14: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Infection liée au cathéter prouvée

• Adaptation de l’antibiothérapie et durée de traitement adaptée au microorganisme

• Bilan d’extension : ETO, doppler, TDM…

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Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Page 16: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)

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Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Page 18: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

Page 19: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Plus d’usage, pas de signes d’infection

Page 20: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

• 4 études publiées limitées à 1 microorganisme– Ruhe, Clin microbiol Infect,2006– Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008– Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009– Zafar, J Hosp Infect, 2009

• A partir des cultures de cathéters du laboratoire d’un hôpital

• Exclusion des patients avec hémocultures positives au moment du retrait

• Surveillance des complications

Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives et culture de cathéter positive

Page 21: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Ruhe Ekkelenkamp Zafar Perez-Parra

Type étude rétrospectif 1999-2004 rétrospectif 2001-2006 rétrospectif 2001-2005

rétrospectif 2003-2007

Microorganisme S. aureus S. aureus S. aureus Candida spTechnique

culture roll plate roll plate ? roll plate

Durée suivi 3 mois 6 mois 3 mois 1 an

Type KT CVC courte et longue durée

CVC courte et longue durée, KTA

CVC courte et longue durée CVC courte durée

Durée cathéterisme ? 17,4-24,2j 8 [1-327] 9j

Definition complications S.aureus identique isolé S.aureus identique isolé S.aureus identique

isolécandidose invasive, candidémie, décès

Exclusion si hemoc positive

1j avant et 2 j après retrait

2j avant et 1 j après retrait

3j avant et 1 j après retrait

7j avant et après retrait

Nbre KT 77 99 74 58Nbre patients

traités 59 50 44 20

Durée ttmt 12j 11j au moins 2j 10jPatients traités et complication 2/59 (3%) 2/50(4%) 1/44(2%) 8/20(40%)

Patients non traités et

complication7/18 (39%) 12/49(24%) 3/30(10%) 17/38(44%) dont 1

candidémie

Page 22: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Ruhe Ekkelenkamp Zafar Perez-Parra

Type étude rétrospectif 1999-2004 rétrospectif 2001-2006 rétrospectif 2001-2005

rétrospectif 2003-2007

Microorganisme S. aureus S. aureus S. aureus Candida spTechnique

culture roll plate roll plate ? roll plate

Durée suivi 3 mois 6 mois 3 mois 1 an

Type KT CVC courte et longue durée

CVC courte et longue durée, KTA

CVC courte et longue durée CVC courte durée

Durée cathéterisme ? 17,4-24,2j 8 [1-327] 9j

Definition complications S.aureus identique isolé S.aureus identique isolé S.aureus identique

isolécandidose invasive, candidémie, décès

Exclusion si hemoc positive

1j avant et 2 j après retrait

2j avant et 1 j après retrait

3j avant et 1 j après retrait

7j avant et après retrait

Nbre KT 77 99 74 58Nbre patients

traités 59 50 44 20

Durée ttmt 12j 11j au moins 2j 10jPatients traités et complication 2/59 (3%) 2/50(4%) 1/44(2%) 8/20(40%)

Patients non traités et

complication7/18 (39%) 12/49(24%) 3/30(10%) 17/38(44%) dont 1

candidémiens

Page 23: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

• Une autre étude concernant l’ensemble des microorganisme :– Park, Clin Med Infect, 2009– A partir de 13292 cultures de cathéters

Page 24: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

ParkType étude rétrospectif 1998-2007

Microorganisme Tous

Technique culture roll plate

Durée suivi 28j

Type KT CVC courte et longue durée

Durée cathéterisme 4-10 j

Definition complications Hc positive au même microorganisme

Exclusion si hemoc positive 2j avant et après retrait

Nbre KT 312 cathéters, dont 125 avec germes* conduisant à une bactériémieNbre patients

traités 68/125

Patients traités et complication 1/68 (1,5%)

Patients non traités et

complication7/57 (12,3%)

* S. aureus, P. aeruginosa, Enterococcus, Candida sp.

Park, Clin Med Infect, 2009

Page 25: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Park, Clin Med Infect, 2009

Page 26: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

• Parmi les 3 candidémies secondaires,• 3 décès / choc septique à candida• Pas de différence significative ATB/pas d’ATB

de façon générale• Indications de traitement lorsque culture de

KT positive à candida retenue au vu des décès.

Park, Clin Med Infect, 2009

Page 27: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

Park, Clin Med Infect, 2009

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• Etude réalisée en réanimation médicale à Clermont Ferrand• Rétrospective, 2000-2007• Technique de culture : Brun Buisson• Durée de suivi : 30 jours• CVC, cathéters artériels, et cathéters de dialyse• Evaluation des bactériémies secondaires• Exclusion si hémoculture positive dans les 48 heures avant

ou après le retrait du cathéter

Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives et culture de cathéter positive

Mrozek, Crit care Med, 2011

Page 29: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

4509

3929

Catheter duration < 24 hours

N=580

3901

Time between catheter removal and death < 48 hours

N=731

3007

Catheter not removed at ICU discharge

N=28

Catheter removed without catheter culture performed

N=163

179Polymicrobial catheter culture (N=12)

Catheter tip culture yielding Sphingomonas (n=5), Bacillus (n=2), Penicillium (n=1)

N=20

159catheter tip culture positive to selected pathogenic microorganisms identified on blood

cultures during catheter indwelling time or within 48 hours after catheter removal

N=21138

Non positive catheter tip culture

N=2828

3170

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Gram positive cocci 81Staphylococcus aureus 6Coagulase negative Staphylococcus 62Enterococcus faecalis 13

Gram negative bacilli 66Pseudomonas aeruginosa 25Proteus mirabilis 12Enterobacter spp. 7Morganella morganii 5Klebsiella pneumoniae 5Escherichia coli 5Acinetobacter spp 3Providencia rettgeri 2Serratia marcescens 2

Fungi 2Candida albicans 2

Microorganismes isolés (n=149)

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• Antibiothérapie active sur le microorganisme au retrait du cathéter dans 23 cas sur 144 (5 antibiogrammes n’étaient pas disponibles)

• 2 bactériémies secondaires (E. coli et S. epidermidis) dans le groupe sans antibiothérapie.

• Pas de différence significative : 0/23 vs 2/121 (p=1)• NB … Pas de bactériémie secondaire à S. aureus, E.

faecalis, P. aeruginosa ou Candida mais faible nombre.

Résultats

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• Intérêt d’un traitement antibiotique au vu d’une culture de cathéter positive sans signe d’infection discutable…

• Etudes rétrospectives• Pas de signes cliniques locaux spécifiques

• Ablation du cathéter suffisante?• Surveillance clinique et bactériologique

rapprochée?

D’après ces études

Safdar, Crit Care Med, 2002

Page 33: Que faire devant une culture de cathéter positive? Natacha Mrozek CHU Clermont Ferrand 2 ème année DESC Réanimation médicale DES médecine interne

ConclusionInfection liée au cathéter prouvéeInfection liée au cathéter prouvée

Antibiothérapie et sa durée adaptées au type de microorganisme : IDSA

Antibiothérapie et sa durée adaptées au type de microorganisme : IDSA

culture positive de cathéter sans hémoculture positive dans un contexte septique :

culture positive de cathéter sans hémoculture positive dans un contexte septique :

En l’absence de contexte septique…En l’absence de contexte septique…

Recommandations en faveur d’une antibiothérapie si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P.

aeruginosa, Candida sp, Enterococcus.

Recommandations en faveur d’une antibiothérapie si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P.

aeruginosa, Candida sp, Enterococcus.

Surveillance mais études

rétrospectives et de faible effectif

Surveillance mais études

rétrospectives et de faible effectif

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Merci de votre attention

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