que faire devant une culture de cathéter positive? natacha mrozek chu clermont ferrand 2 ème...
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Que faire devant une culture de cathéter positive?
Natacha MrozekCHU Clermont Ferrand
2ème année DESC Réanimation médicaleDES médecine interne
DEFINITIONS culture KT positive
• Selon la technique de culture-technique semiquantitative du «roll plate », Maki (recommandations IDSA) : 15 CFU
-technique quantitative de sonication, Brun Buisson : 1000 CFU/ml
• Culture systématique du cathéter non recommandée
Maki, N Engl J Med, 1977
Brun Buisson, Arch Med Int, 1987
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
DEFINITIONS• Relation culture de cathéter positive et
infection liée au cathéter
Rjinders, Clin Infect Dis, 2002
• 0,6 à 1,4 ILC/1000 jours de cathéterisation, colonisation 8%
• Mortalité attribuable aux ILC : 3 à 25 %• Augmentation de la durée de séjour en
réanimation• Principaux microorganismes impliqués :
Staphylocoques coagulase négative, S. aureus, Candida sp., Entérocoques, P. aeruginosa,
EPIDEMIOLOGIE
Leonidou, Int J Antimicrob Agents, 2010
Mermel, Clin Infect Dis, 2004
Timsit, JAMA, 2009
DEFINITION ILC
• En l’absence de bactériémie le diagnostic d’ILC repose sur : – culture de C.V.C. > 1000 ufc/ml– et
• Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l'ablation.
• ou• La purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une
tunnelite.
Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)
• L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par : – L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48
heures encadrant le retrait du C.V.C.– et
• d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou • d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou• d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture
périphérique>5 ou• d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2
heures
DEFINITION ILC
Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)
• Selon IDSA– Bactériémie ou fongémie – Patient porteur d’un cathéter intravasculaire– Signes cliniques d’infection– Pas de cause apparente en dehors du cathéter
• Un des éléments suivants doit être présent :– Culture de cathéter positive au même microorganisme que
l’hémoculture périphérique– rapport hémoculture quantitative central/hémoculture
périphérique>3– délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures
DEFINITION ILC
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
Que faire devant une culture de cathéter positive?
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Pas de signes d’infection, plus d’usage
QUEL CONTEXTE ?
Culture de cathéter positive
Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Pas de signes d’infection, plus d’usage
QUEL CONTEXTE ?
Culture de cathéter positive
Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Pas de signes d’infection, plus d’usage
QUEL CONTEXTE ?
Culture de cathéter positive
Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Pas de signes d’infection, plus d’usage
QUEL CONTEXTE ?
Culture de cathéter positive
Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)
Comorbidités du patientComorbidités du patient
Culture du cathéter et hémocultures positives au même microorganisme
sans autre cause de sepsis
Culture du cathéter et hémocultures positives au même microorganisme
sans autre cause de sepsis
Infection liée au cathéter prouvée
Sepsis, hémoculture(s) positive(s)
Infection liée au cathéter prouvée
• Adaptation de l’antibiothérapie et durée de traitement adaptée au microorganisme
• Bilan d’extension : ETO, doppler, TDM…
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
Sepsis, pas d’hémoculture(s) positive(s)
Mermel, Clin Infect Dis, 2009
Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)
Plus d’usage, pas de signes d’infection
• 4 études publiées limitées à 1 microorganisme– Ruhe, Clin microbiol Infect,2006– Ekkelenkamp, Clin Infect Dis, 2008– Perez-Parra, Intensive Care Med, 2009– Zafar, J Hosp Infect, 2009
• A partir des cultures de cathéters du laboratoire d’un hôpital
• Exclusion des patients avec hémocultures positives au moment du retrait
• Surveillance des complications
Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives et culture de cathéter positive
Ruhe Ekkelenkamp Zafar Perez-Parra
Type étude rétrospectif 1999-2004 rétrospectif 2001-2006 rétrospectif 2001-2005
rétrospectif 2003-2007
Microorganisme S. aureus S. aureus S. aureus Candida spTechnique
culture roll plate roll plate ? roll plate
Durée suivi 3 mois 6 mois 3 mois 1 an
Type KT CVC courte et longue durée
CVC courte et longue durée, KTA
CVC courte et longue durée CVC courte durée
Durée cathéterisme ? 17,4-24,2j 8 [1-327] 9j
Definition complications S.aureus identique isolé S.aureus identique isolé S.aureus identique
isolécandidose invasive, candidémie, décès
Exclusion si hemoc positive
1j avant et 2 j après retrait
2j avant et 1 j après retrait
3j avant et 1 j après retrait
7j avant et après retrait
Nbre KT 77 99 74 58Nbre patients
traités 59 50 44 20
Durée ttmt 12j 11j au moins 2j 10jPatients traités et complication 2/59 (3%) 2/50(4%) 1/44(2%) 8/20(40%)
Patients non traités et
complication7/18 (39%) 12/49(24%) 3/30(10%) 17/38(44%) dont 1
candidémie
Ruhe Ekkelenkamp Zafar Perez-Parra
Type étude rétrospectif 1999-2004 rétrospectif 2001-2006 rétrospectif 2001-2005
rétrospectif 2003-2007
Microorganisme S. aureus S. aureus S. aureus Candida spTechnique
culture roll plate roll plate ? roll plate
Durée suivi 3 mois 6 mois 3 mois 1 an
Type KT CVC courte et longue durée
CVC courte et longue durée, KTA
CVC courte et longue durée CVC courte durée
Durée cathéterisme ? 17,4-24,2j 8 [1-327] 9j
Definition complications S.aureus identique isolé S.aureus identique isolé S.aureus identique
isolécandidose invasive, candidémie, décès
Exclusion si hemoc positive
1j avant et 2 j après retrait
2j avant et 1 j après retrait
3j avant et 1 j après retrait
7j avant et après retrait
Nbre KT 77 99 74 58Nbre patients
traités 59 50 44 20
Durée ttmt 12j 11j au moins 2j 10jPatients traités et complication 2/59 (3%) 2/50(4%) 1/44(2%) 8/20(40%)
Patients non traités et
complication7/18 (39%) 12/49(24%) 3/30(10%) 17/38(44%) dont 1
candidémiens
• Une autre étude concernant l’ensemble des microorganisme :– Park, Clin Med Infect, 2009– A partir de 13292 cultures de cathéters
ParkType étude rétrospectif 1998-2007
Microorganisme Tous
Technique culture roll plate
Durée suivi 28j
Type KT CVC courte et longue durée
Durée cathéterisme 4-10 j
Definition complications Hc positive au même microorganisme
Exclusion si hemoc positive 2j avant et après retrait
Nbre KT 312 cathéters, dont 125 avec germes* conduisant à une bactériémieNbre patients
traités 68/125
Patients traités et complication 1/68 (1,5%)
Patients non traités et
complication7/57 (12,3%)
* S. aureus, P. aeruginosa, Enterococcus, Candida sp.
Park, Clin Med Infect, 2009
Park, Clin Med Infect, 2009
• Parmi les 3 candidémies secondaires,• 3 décès / choc septique à candida• Pas de différence significative ATB/pas d’ATB
de façon générale• Indications de traitement lorsque culture de
KT positive à candida retenue au vu des décès.
Park, Clin Med Infect, 2009
Park, Clin Med Infect, 2009
• Etude réalisée en réanimation médicale à Clermont Ferrand• Rétrospective, 2000-2007• Technique de culture : Brun Buisson• Durée de suivi : 30 jours• CVC, cathéters artériels, et cathéters de dialyse• Evaluation des bactériémies secondaires• Exclusion si hémoculture positive dans les 48 heures avant
ou après le retrait du cathéter
Pas de signes cliniques d’infection , pas d’hémocultures positives et culture de cathéter positive
Mrozek, Crit care Med, 2011
4509
3929
Catheter duration < 24 hours
N=580
3901
Time between catheter removal and death < 48 hours
N=731
3007
Catheter not removed at ICU discharge
N=28
Catheter removed without catheter culture performed
N=163
179Polymicrobial catheter culture (N=12)
Catheter tip culture yielding Sphingomonas (n=5), Bacillus (n=2), Penicillium (n=1)
N=20
159catheter tip culture positive to selected pathogenic microorganisms identified on blood
cultures during catheter indwelling time or within 48 hours after catheter removal
N=21138
Non positive catheter tip culture
N=2828
3170
Gram positive cocci 81Staphylococcus aureus 6Coagulase negative Staphylococcus 62Enterococcus faecalis 13
Gram negative bacilli 66Pseudomonas aeruginosa 25Proteus mirabilis 12Enterobacter spp. 7Morganella morganii 5Klebsiella pneumoniae 5Escherichia coli 5Acinetobacter spp 3Providencia rettgeri 2Serratia marcescens 2
Fungi 2Candida albicans 2
Microorganismes isolés (n=149)
• Antibiothérapie active sur le microorganisme au retrait du cathéter dans 23 cas sur 144 (5 antibiogrammes n’étaient pas disponibles)
• 2 bactériémies secondaires (E. coli et S. epidermidis) dans le groupe sans antibiothérapie.
• Pas de différence significative : 0/23 vs 2/121 (p=1)• NB … Pas de bactériémie secondaire à S. aureus, E.
faecalis, P. aeruginosa ou Candida mais faible nombre.
Résultats
• Intérêt d’un traitement antibiotique au vu d’une culture de cathéter positive sans signe d’infection discutable…
• Etudes rétrospectives• Pas de signes cliniques locaux spécifiques
• Ablation du cathéter suffisante?• Surveillance clinique et bactériologique
rapprochée?
D’après ces études
Safdar, Crit Care Med, 2002
ConclusionInfection liée au cathéter prouvéeInfection liée au cathéter prouvée
Antibiothérapie et sa durée adaptées au type de microorganisme : IDSA
Antibiothérapie et sa durée adaptées au type de microorganisme : IDSA
culture positive de cathéter sans hémoculture positive dans un contexte septique :
culture positive de cathéter sans hémoculture positive dans un contexte septique :
En l’absence de contexte septique…En l’absence de contexte septique…
Recommandations en faveur d’une antibiothérapie si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P.
aeruginosa, Candida sp, Enterococcus.
Recommandations en faveur d’une antibiothérapie si S. aureus isolé. Surveillance pour les autres microorganismes, surtout P.
aeruginosa, Candida sp, Enterococcus.
Surveillance mais études
rétrospectives et de faible effectif
Surveillance mais études
rétrospectives et de faible effectif
Merci de votre attention
Merci de votre attention