que faire face aux inconforts digestifs · 1 – À l’origine des inconforts : l’immaturitÉ...

INCONFORTS DIGESTIFS ?

L’expertise nutritionnelle partagéeDocument réservé exclusivement à l’usage du corps médical et paramédical

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QUE FAIRE FACE AUX

1 – À L’ORIGINE DES INCONFORTS : L’IMMATURITÉ DIGESTIVE DU NOURRISSON 4La maturation de la motricité digestive 5

Les sécrétions enzymatiques et la digestion 5

La mise en place du microbiote et son rôle 6

2 – COMMENT SOULAGER LES TROUBLES DIGESTIFS BÉNINS DU NOURRISSON ? 9Les coliques 10

Les rejets physiologiques 14

L’association de troubles digestifs des sphères haute et basse 16

La nutrition constitue désormais un élément important de l’arsenal thérapeutique utilisable chez les enfants, et ce, grâce à une meilleure connaissance de la physiologie digestive. En effet, il apparaît aujourd’hui clairement que l’immaturité de la fonction digestive explique en grande partie les troubles intestinaux durant les premiers mois de vie. La maturation digestive, qui concerne à la fois la motricité du système digestif, les sécrétions enzymatiques et la mise en place du microbiote, est en effet un processus plus ou moins long. Face aux symptômes engendrés par cette immaturité, la prise en charge médicamenteuse ne donne pas toujours de bons résultats et peut parfois générer des effets indésirables. Mieux vaut donc accompagner le processus physiologique de maturation digestive avec des mesures thérapeutiques à moindre potentialité toxique, telle qu’une

solution nutritionnelle qui constitue une alternative séduisante, autant pour les parents que pour le pédiatre. Le champ d’actions de la nutrition chez le nourrisson est large, allant du traitement de divers troubles gastro-intestinaux à la prévention du syndrome métabolique à l’âge adulte. Rappelons toutefois que, parmi les solutions offertes, l’allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois restera toujours la meilleure option pour les bébés pouvant être allaités. À défaut, les préparations pour nourrissons qui s’inspirent du lait maternel sont à privilégier, et une large gamme de laits infantiles, variant de par leur composition ou leur procédé de fabrication, permet de limiter les divers troubles fonctionnels digestifs rencontrés chez de nombreux nourrissons. Colique, constipation, régurgitation ou même allergie, à chacun de ces troubles correspond en effet des préparations spécifiques faisant appel à diverses

techniques, telles que la fermentation, l’épaississement, l’adjonction d’une activité lactasique, etc.Les différents troubles digestifs sont somme toute bénins mais responsables d’inconforts majeurs chez le nourrisson, d’angoisse chez les parents et parfois de stress chez le pédiatre. « Que faire face aux inconforts digestifs ? » est une monographie très pratique indiquant une attitude raisonnée, basée sur la clinique, permettant d’éviter des explorations et la prescription de médicaments inutiles, et résumant les messages clés à communiquer aux parents afin de les aider à mieux comprendre les symptômes présentés par leur enfant. Les principaux bénéficiaires seront au final les bébés qui retrouveront une meilleure qualité de vie.Pr Annick ROBINSON, Présidente de la Société Malgache de Pédiatrie. Dr Ryad JOOMYE, Président de la Paediatric Society, Ile Maurice.

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1 – À L’ORIGINE DES INCONFORTS : L’IMMATURITÉ DIGESTIVE DU NOURRISSON 4La maturation de la motricité digestive 5

Les sécrétions enzymatiques et la digestion 5

La mise en place du microbiote et son rôle 6

2 – COMMENT SOULAGER LES TROUBLES DIGESTIFS BÉNINS DU NOURRISSON ? 9Les coliques 10

Les rejets physiologiques 14

L’association de troubles digestifs des sphères haute et basse 16

3 – QUELLE PRISE EN CHARGE POUR LES TROUBLES DIGESTIFS SÉVÈRES ? 18Les régurgitations sévères et le reflux gastro-œsophagien 18

La constipation 20

La diarrhée 21

CONCLUSION 22

ARBRES DÉCISIONNELS 24

RÉFÉRENCES 26

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 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L es troubles fonctionnels intestinaux sont extrêmement fré-quents dans les premiers mois de la vie et représentent donc un motif fréquent de consultation en pédiatrie. L’enfant

pleure beaucoup, est très irritable et s’agite, sans être calmé par le fait de manger ou d’être bercé ou câliné par ses parents. Des signes gastro-intestinaux peuvent être associés : gaz, régurgitations et éructations, selles anormalement fréquentes ou, au contraire, constipation. À l’exception de la constipation qui peut apparaître au moment de la diversification alimentaire, ces signes apparaissent généralement à partir de la deuxième ou de la troisième semaine de vie, durent pendant six à huit semaines et – pour la plupart – disparaissent progressivement autour de l’âge de trois à quatre mois avec une répartition identique chez les garçons et les filles. Les troubles digestifs du nourrisson sont le plus souvent bénins et transitoires. Ils sont principalement imputables à un facteur physio-logique : l’immaturité du système digestif. En effet, si le nouveau-né peut absorber, dès la naissance, les nutriments nécessaires à sa croissance et à son développement, de nombreux éléments poursuivent leur développement au cours des premiers mois de vie. Ainsi, l’anatomie du tube digestif va évoluer, de même que les

mécanismes de digestion et d’absorption des nutriments ou les capacités fonctionnelles de l’appareil digestif. C’est également au cours de cette période que la flore intestinale, désormais qualifiée de microbiote intestinal, va se mettre en place. Dans l’immense majorité des cas, les troubles digestifs qui ré-sultent de cette immaturité digestive (régurgitations et coliques notamment) sont sans gravité, mais gênants pour l’enfant et anxiogènes pour les parents. Parfois, l’inconfort digestif peut aus-si relever de troubles plus sévères, rares, mais qu’il est essentiel de repérer (reflux gastro-œsophagien pathologique, allergie aux protéines de lait de vache, intolérance congénitale au lactose), ou d’une mauvaise évacuation des selles pouvant engendrer de graves complications (constipation, diarrhée).Quelle que soit la situation, la prise en charge se doit d’être adaptée et progressive. En effet, de nombreuses mesures non médicamen-teuses (hygiéno-diététiques) permettent d’enrayer ces troubles en préservant l’enfant des éventuels effets adverses de la pharmaco-logie. Ce document a pour objectif de rappeler les causes des incon-forts digestifs du nourrisson et de présenter ces différentes mesures afin de vous accompagner dans leur prise en charge.

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À l’origine des inconforts :

l’immaturité digestive du nourrissonL’IMMATURITÉ DIGESTIVE DU NOUVEAU-NÉ ET DU NOURRISSON RELÈVE DE MÉCANISMES COMPLEXES ET INTRIQUÉS, FONCTIONNELS ET IMMUNITAIRES, CE QUI EXPLIQUE QU’ELLE PUISSE ÊTRE À L’ORIGINE DE TROUBLES DIGESTIFS DANS LES PREMIERS MOIS DE LA VIE.

La première mission du tube digestif est déjà complexe. La digestion met en œuvre six grandes étapes : l’ingestion des aliments ; la propulsion du bol alimentaire grâce aux mouvements péristaltiques des différents segments du tube digestif ; la digestion mécanique, qui permet la fragmentation physique des aliments et leur imprégnation par les différents sucs digestifs ; la digestion chimique qui, sous

l’action des enzymes, permet la dégradation des aliments en nutriments ; l’absorption de ces nutriments au niveau de la muqueuse du tube digestif, qui passent alors dans la circulation sanguine ; la défécation ou élimination des résidus non digestibles. Chez le nouveau-né, l’immaturité des organes digestifs perturbe la progression des aliments et leur transformation en nutriments.

En outre, le tube digestif constitue également un organe immunitaire essentiel dont le développement est en étroite relation avec la mise en place et l’équilibre du microbiote intestinal. Or, cet écosystème bactérien s’implante dès les premières heures de vie de l’enfant et son développement durera plusieurs mois. Son équilibre n’est donc pas optimal durant cette période [1].

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> LA MATURATION DE LA MOTRICITÉ DIGESTIVEChez le nouveau-né, le lait (unique aliment) subit une succession d’événements coordon-nés qui s’enchaînent en trois phases – orale, pharyngée et œsophagienne –, avant d’entrer dans l’estomac puis dans l’intestin grêle. Des obstacles dus à des immaturités anato-miques ou fonctionnelles peuvent survenir à chacune de ces étapes [2-4].

La succionLe réflexe de succion est efficace dès les pre-mières heures de vie et s’avère maximum à l’âge de 3 mois. Il associe des mouvements de préhension, de succion, avec de larges mouvements de la langue et de déglutition. La qualité, la vitesse et la puissance de succion sont variables et dépendent, en ce qui concerne l’allaitement par une préparation infantile, de nombreux facteurs, tels que la forme de la tétine, le diamètre de l’orifice ou la viscosité du lait.

La motricité de l’œsophage Il peut exister, chez certains nourrissons, une immaturité du sphincter inférieur de l’œso-phage se traduisant, soit par une diminution du tonus de base, soit par des relaxations inap-propriées. “L’étanchéité” du cardia n’est alors plus assurée. Parallèlement, il peut exister un ralentissement de la vidange gastrique.

La vidange gastriqueChez le nouveau-né, l’évacuation gastrique est plus rapide que chez l’adulte, d’où la nécessité de multiplier le nombre de repas au cours de la journée. La vidange gastrique est liée avant tout à la taille de l’estomac, qui varie de 5-7 ml à 45-60 ml au cours de la première semaine de l’enfant, ainsi qu’à la composition du lait. Le lait maternel est évacué plus rapidement que les laits infantiles. Il existe en outre une variabilité interindividuelle importante de cette vidange gastrique. À charge calorique égale, la nature des protéines conditionne également l’éva-cuation gastrique : la caséine la ralentit tandis que les protéines solubles la favorisent.

La motricité de l’intestin grêleLes ondes péristaltiques sont souvent plus rapides et plus irrégulières, les selles plus molles, plus fréquentes et liées au type d’alimentation : de 5 à 6 selles par jour, grumeleuses, jaune d’or, avec le lait maternel ; de 2 à 6 selles par jour, de consistance intermédiaire, parfois très molles, avec une formule infantile. Il existe donc une grande variabilité d’aspect et de fréquence des selles chez l’enfant. L’essentiel reste que l’enfant grandisse bien.

> LES SÉCRÉTIONS ENZYMATIQUES ET LA DIGESTIONParallèlement à cette immaturité motrice, il existe une certaine immaturité enzymatique du système digestif du nouveau-né [4]. Ses sécrétions gastriques, pancréatiques et biliaires sont faibles, ce qui peut entraîner des difficultés plus ou moins importantes de diges-tion des macronutriments et une diminution de l’absorption intestinale des nutriments.

La digestion des glucidesLe lait maternel mature contient 75 g/L de glu-cides, dont environ 63 g/L de lactose [5] - pour lequel le nourrisson dispose d’un équipement enzymatique adapté (cf. page suivante) - et 10 à 20 g/L d’oligosaccharides [6]. Les laits

infantiles, qui s’en inspirent pour la plupart, pré-sentent des profils glucidiques plus variables : lactose et, pour certains, maltodextrines et/ou une fraction d’amidon pour les laits épaissis. Le prématuré et le nouveau-né sont capables de bien digérer et d’absorber ces glucides grâce à l’alpha-amylase salivaire et à la gluco-amylase intestinale, malgré un déficit quasi complet d’activité de l’amylase pancréatique. Cependant, le nourrisson possède une capa-cité fermentaire limitée du fait d’un microbiote intestinal en cours de développement, ce qui contribue à limiter sa capacité à digérer le lac-tose (cf. page 6).

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L’immaturité de la motricité et des fonctions digestives explique la survenue fréquente

de troubles bénins dans les premiers mois de vie.

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La digestion des protéinesLes protéines du lait se répartissent en deux catégories : celles du lactosérum, protéines solubles, et les caséines, non solubles. Or, la digestibilité des protéines dépend de leur nature : au plus elles sont solubles, au plus elles sont digérées facilement. Les caséines, par exemple, sont non solubles et donc plus com-plexes à digérer [7]. Les protéases pancréa-tiques sont à un niveau faible à la naissance et deviennent progressivement plus actives au cours des premiers mois de vie [8]. De même, le taux de pepsine n’est pas optimal les pre-miers temps et son activité est limitée par une

moindre acidité dans l’estomac [9]. En effet, le pH gastrique se situe autour de 3-5 chez le nourrisson, contre 2-3 chez l’adulte.

La digestion des lipidesDans les premières semaines de vie, il existe éga-lement une malabsorption des lipides liée à une faible sécrétion de lipase pancréatique stimulée par les repas [10]. Pour le lait maternel, le coef-ficient d’absorption des graisses se situe néan-moins autour des 80 % dès les premiers jours, atteignant rapidement 95 %, contre 60 à 80 % à trois mois pour le lait de vache, notamment grâce à l’activité de la lipase gastrique [11].

> LA MISE EN PLACE DU MICROBIOTE ET SON RÔLE Après 24 heures de vie, l’intestin d’un nou-veau-né contient déjà près de 100 000 mil-liards de bactéries qui sont impliquées dans l’immunité naturelle, la protection contre les pathogènes et les infections, la dégradation des composés de l’alimentation, etc.

Le développement du microbioteÀ la naissance, le tube digestif du nouveau-né est stérile. Son microbiote, aussi appelé flore intestinale, s’établit dès les premières heures de

vie via une succession d’étapes qui mettent d’abord en jeu les bactéries maternelles [22-23]. Les entérobactéries (E. coli) et les streptocoques s’installent en premier, et ce, quel que soit le type d’alimentation. Après deux ou trois jours, les bactéries anaérobies principalement de type Bifidobactéries, Bacteroïdes et Clostridium s’im-plantent. L’implantation de ces bactéries consti-tue un stimulus physiologique indispensable à la maturation du système immunitaire [1].Au cours de ce processus, il existe de

Facteurs susceptibles de perturber l’implantation du microbiote

> Les conditions de naissance : lieu, niveau d’hygiène sanitaire, naissance prématurée,

par césarienne, techniques obstétricales, etc. > Une médicalisation précoce : hospitalisation,

antibiothérapie pré ou post-natale, etc.> Le mode d’alimentation : allaitement

maternel ou artificiel [22-23].

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6

La digestibilité du lactoseLe lactose est l’un des principaux nutriments que l’intestin du nouveau-né doit digérer et absorber dès la naissance, en tant que glucide majoritaire du lait. Il s’agit de sa principale source de glucides [5].L’assimilation du lactose se fait au niveau de l’intestin grêle. Elle est conditionnée par la présence de lactase intestinale qui hydrolyse le lactose en ses deux sucres constitutifs : le glucose et le galactose.

Bien que l’activité lactasique soit maximale à la naissance par adaptation à la composition du lait maternel, il existe relativement souvent une intolérance au lactose primaire – déficit partiel en lactase, d’origine physiologique ou fonc-tionnelle – qui limite l’absorption de ce sucre [12-14]. Elle doit être distinguée de l’intolérance au lactose secondaire, liée à une altération de la muqueuse intestinale en cas de diarrhées chroniques par exemple, qui représente un cas fréquent d’intolérance physiologique mais passager. Il existe également une autre forme d’intolérance au lactose, qualifiée de congéni-tale, beaucoup plus rare (cf. page 20).

Les faitsSelon une étude iranienne [15], l’insuffisance lactasique primaire concernerait environ un quart des nourrissons. Elle résulterait en une malabsorption de 60 % du lactose ingéré [3], qui persiste au moins jusqu’à la fin du deu-xième mois chez le nourrisson né à terme [2] et peut entraîner des troubles digestifs. En effet, le lactose non absorbé va être métabolisé par les bactéries du côlon, avec production d’acide lactique et de gaz, à l’origine de flatulences, de ballonnements et de coliques. Chez le

nourrisson allaité, l’insuffisance en lactase se manifeste par des éructations nombreuses, des régurgitations fréquentes, des coliques suivies de selles vertes et mousseuses. Moore et al. (1988) ont mis en évidence que ce phé-nomène de fermentation colique était respon-sable de troubles digestifs fonctionnels chez des nourrissons âgés de six semaines à trois mois : dans cette population, la quantité d’hy-drogène expiré est plus grande par rapport à une population comparable de nourrissons sans symptômes digestifs [16]. Que faire ?Tant qu’il ne s’agit pas d’intolérance congéni-tale au lactose, pathologie rare chez le jeune enfant (cf. page 21), inutile de supprimer le lactose de son alimentation. Au contraire ! Le lactose couvre 40 % des besoins énergétiques chez l’enfant de moins de six mois, facilite l’absorption du calcium et du magnésium, et stimule la maturation du système digestif et notamment du microbiote intestinal [17-18]. De fait, il est important – sauf troubles sévères type diarrhées aiguës – de maintenir un apport en lactose.Dans le cas d’un défaut d’activité lactasique, la réduction du lactose de l’alimentation est une première piste pour réduire les effets d’un excès de lactose sur l’appareil digestif. En parallèle, l’ajout de lactase biologiquement active à l’alimentation de l’enfant permet de contrer l’accumulation de lactose dans l’intes-tin et les troubles digestifs bénins qui y sont associés [19-21].

DIGESTION NORMALE DU LACTOSE

INSUFFISANCE LACTASIQUE

LAC

TOSE

LAC

TOSE

LACTASE

GLUCOSEGLUCOSE

GALACTOSE

GALACTOSE

ACIDE ET GAZ

FERMENTATION BACTÉRIENNE

LACTASE

LUMIÈRE INTESTINALE

EAU

INCONFORT DIGESTIF

• Le lactose, glucide majoritaire du lait maternel, n’est pas toujours absorbé totalement par le nouveau-né (bien que celui-ci soit équipé pour le digérer) et peut entraîner des troubles digestifs bénins. • Ces troubles sont dus au lactose non absorbé qui va être métabolisé dans le côlon par fermentation, d’où une libération de gaz et des phénomènes de ballonnements.• Le lactose reste néanmoins essentiel à l’alimentation du nourrisson, notamment pour son rôle de carburant de l’organisme et de stimulation du microbiote. • La réduction de la quantité de lactose et l’apport de lactase exogène permettent, chez le nourrisson, de rétablir une activité lactasique suffisante et de réduire l’inconfort digestif.

FOCUS

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à retenir

Figure 1. La digestion du lactose selon la présence ou non d’une insuffisance en lactase.

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fortes interactions entre l’hôte et cet ensemble de bactéries en expansion, dont le développement peut être influencé par différents facteurs (cf. encadré page 6).Ce microbiote évolue très for tement jusqu’à l’âge de deux ou trois ans, période à partir de laquelle sa composition se rap-proche de celle d’un microbiote intestinal de type adulte.

Le rôle du microbiote dans la digestionLes bactéries qui composent le microbiote se développent grâce aux composants alimentaires qui arrivent de l’iléon partielle-ment digérés, et donc, disponibles pour la fermentation dans le côlon. Elles assurent donc un rôle important puisqu’elles vont achever le processus de digestion. Les capacités de fermentation du micro-biote intestinal sont identiques chez les nourrissons nourris au sein ou au lait infan-tile. En revanche, elles sont moins impor-tantes que chez l’adulte [24].

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• Dès les premières heures de la vie, les bactéries maternelles colonisent l’intestin du nouveau-né.• L’implantation du microbiote intestinal peut être perturbée par de nombreux facteurs.• Le microbiote intestinal a un rôle essentiel dans l’établissement du système immunitaire intestinal et dans la digestion.

à retenir

Les capacités de fermentation du microbiote intestinal sont identiques chez les nourrissons

nourris au sein ou au lait infantile. En revanche, elles sont moins importantes que chez l’adulte.

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L’IMMATURITÉ DE LA MOTRICITÉ DIGESTIVE, DES SÉCRÉTIONS ENZYMATIQUES INSUFFISANTES ET UN MICROBIOTE INTESTINAL EN COURS DE DÉVELOPPEMENT EXPLIQUENT EN GRANDE PARTIE LA SURVENUE FRÉQUENTE DE TROUBLES DIGESTIFS BÉNINS DANS LES PREMIERS MOIS DE VIE.

Ces troubles peuvent concerner la sphère digestive haute et/ou basse. Il s’agit principalement de rejets, coliques, ballonnements, gaz et constipation passagère. Leur origine physiologique explique leur forte prévalence. Selon une étude prospective, 55 % des enfants de moins de six mois en bonne santé souffrent d’au moins un problème gastro-intestinal [25]. Les régurgitations concerneraient environ 20 % des nourrissons [26] et les coliques de 10 à 30 % [27]. Chez la majorité des enfants souffrant de troubles digestifs, ces perturbations des sphères intestinales haute et basse interviennent de manière concomitante.

Bien que bénins, ces troubles sont sources de douleurs pour l’enfant et de stress pour les parents. Désemparés, certains cherchent une solution médicamenteuse pour soulager le nourrisson quand d’autres privilégient une intervention nutritionnelle en prenant l’initiative de changer de lait. Le risque consiste alors à entrer dans la valse des laits : en l’absence de conseils adaptés et d’une prise en charge progressive, plaçant les mesures diététiques en première ligne, les parents changent de lait à la recherche d’une formule « miracle » donnant un résultat immédiat. À l’inverse, les préconisations diététiques

des pédiatres peuvent ne pas être suivies. Ainsi, une enquête menée en Turquie, Pologne et Angleterre, auprès de 300 mères d’enfants de 0 à 10 mois souffrant de troubles digestifs bénins et de 76 pédiatres, a montré que, si 72 % des pédiatres proposaient un changement de lait, seul 33 % des mères suivaient cette recommandation [28]. Il existe donc encore un réel travail d’information à mener dans ce domaine afin d’éviter les changements intempestifs de laits d’une part, et d’encourager une prise en charge nutritionnelle adaptée lorsqu’elle est justifiée d’autre part.

Comment soulager

les troubles digestifs bénins du nourrisson ?

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L’immaturité de la fonction et de la motricité digestives compte sans aucun doute parmi

les principales causes de coliques chez le nourrisson.

> LES COLIQUES Le terme de coliques est employé pour dési-gner les crises de pleurs avec agitation qui surviennent chez un bébé par ailleurs en bon état général. Les coliques sont définies selon les critères de Rome III [29].

Il est admis qu’environ un enfant sur trois souffre de coliques au cours de ses trois pre-miers mois de vie, et on estime la prévalence des consultations pour coliques entre 10 et 48 % [30-33]. Les coliques débutent en général au cours de la deuxième semaine de vie pour disparaître vers l’âge de trois ou quatre mois.Les accès de coliques surviennent générale-ment en fin d’après-midi ou en début de soirée. Elles peuvent également survenir immédiate-ment après la tétée ; on parle alors de coliques post-prandiales. Lors des accès de coliques, l’enfant est inconsolable et ses pleurs, rapide-ment anxiogènes pour ses parents, peuvent durer sans relâche pendant plusieurs heures. Le nourrisson est agité. Il tend ses membres infé-rieurs ou, au contraire, les replie sur lui-même, et ses poings sont crispés. Son abdomen est dur

et ballonné. L’émission de gaz et/ou de selles termine généralement la crise.

À l’origine des coliquesLes causes précises des coliques du nourrisson sont encore mal connues. L’axe « Cerveau-Intestin-Microbiote » est incriminé dans les mécanismes ou hypothèses pathogéniques des coliques. L’immaturité de la fonction et de la motricité digestives compte sans aucun doute parmi les causes principales. Elle participe, entre autres, à la prolifération bactérienne dans l’intestin grêle, c’est-à-dire à sa colonisation du fait d’un défaut de motricité intestinale. Les bactéries produi-raient alors des gaz mettant en tension les anses intestinales à l’origine des douleurs. L’immaturité digestive est également responsable de sécré-tions enzymatiques réduites, qui limitent la diges-tion de certains nutriments - lactose et protéines en particulier (voir plus bas) -, d’où des coliques liées à leur fermentation dans le colon. Un déséquilibre du microbiote constitue égale-ment une hypothèse solide. Un taux inadéquat

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Conseils aux parents

> Donnez à manger à votre bébé dans un endroit calme et apaisant. > Pendant la tétée, veillez à ce que votre bébé n’avale pas d’air. Au biberon, utilisez une tétine adaptée. > Si vous allaitez, évitez de manger des aliments réputés à fermentation comme les pois chiches, les navets, les choux, les brocolis, les œufs… > Utilisez un lait permettant une

meilleure digestion du lactose et des protéines. > Prenez le temps de faire faire son rot à votre bébé après chaque repas, voire pendant le repas. > Après le repas, si votre bébé semble ballonné, massez-lui légèrement le ventre. > Corrigez la sur ou la sous-alimentation.

> Évitez de donner des jus de fruits à l’enfant. > Utilisez tous les petits moyens pour apaiser votre bébé : le prendre dans les bras, le bercer, le promener en poussette, en voiture ou en écharpe, etc. > Massez le ventre de votre bébé. > Ne fumez pas à proximité de votre bébé.

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de lactobacilles et une concentration élevée de coliformes pourraient notamment provo-quer une fermentation excessive à l’origine de gaz et donc de douleurs et ballonnements [34]. Enfin, un climat familial délétère peut égale-ment être évoqué pour expliquer ces troubles digestifs, notamment une atmosphère tendue, une attitude maternelle hyperprotectrice et/ou anxieuse, ou encore le tabagisme de la mère [35]. Cette implication du climat familial dans l’étiologie des coliques rend leur prise en charge d’autant plus primordiale, afin de ne pas alimenter un cercle vicieux de stress et d’anxiété pour la mère et l’enfant.

La faute au lactose ?Du fait de leurs manifestations cliniques (ventre dur, ballonné, présence de gaz, etc.), les coliques sont très probablement dues à une accumulation de gaz au niveau de l’intestin. Selon certains auteurs, ce gaz proviendrait de la fermentation colique du lactose [20]. En effet, dans les premiers mois suivant la naissance, l’appareil digestif est physiologi-quement immature et le duodénum n’est pas capable d’hydrolyser tout le lactose ingéré

(cf. page 6). Le lactose non digéré se retrouve alors dans le côlon où il est métabolisé par fermentation avec libération de gaz. Ce lien entre malabsorption du lactose et survenue de coliques a été mis en évidence par Moore et al. [16] : 79 % des enfants qui montraient une faible absorption du lactose souffraient de coliques, contre 36 % seulement chez ceux qui métabolisaient mieux ce sucre.Réduire la quantité de lactose du régime de l’enfant, soit par l’utilisation d’une formule à teneur réduite en lactose, soit par l’ajout d’une activité lactasique, pourrait dès lors permettre de réduire ces symptômes. Deux essais cli-niques ont prouvé l’efficacité de l’approche « lactasique », préférable afin de maintenir l’apport en lactose, principale source gluci-dique du nouveau-né. Le premier a montré chez des enfants âgés de 3 à 16 semaines souffrant de coliques que ceux nourris pen-dant une semaine avec un lait préalablement incubé en présence de lactase pleuraient en moyenne 1 h 08 de moins que ceux du groupe placebo [36]. Le second essai clinique a comparé le même type de formules chez des enfants de 3 à 13 semaines.

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• Environ un enfant sur trois souffre de coliques au cours de ses trois premiers mois de vie.• L’origine des coliques n’a pas encore été clairement identifiée mais différents facteurs digestifs et extra-digestifs sont mis en cause.• Dans le cas d’une malabsorption du lactose, selon plusieurs essais cliniques, l’ajout d’une activité lactasique réduit les coliques.

à retenir

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Ceux ayant reçu le lait incubé expiraient moins d’hydrogène (indicateur d’une moindre fermentation au niveau intestinal [16]) et pleu-raient, en moyenne, pratiquement deux fois moins que ceux ayant reçu le même lait non incubé [37]. De même, une autre étude a montré que l’administration d’un complément de lactase exogène pendant les repas permettait d’obser-ver une amélioration de l’absorption du lactose chez des enfants souffrant de coliques [38].Notons néanmoins que, dans de rares cas et notamment lorsqu’elles sont associées à d’autres manifestations cliniques (diarrhée, perte de poids, etc.), les coliques peuvent relever d’une réelle intolérance au lactose qui impose une éviction totale de ce glucide de l’alimentation (cf. page 21).

La faute aux protéines ?Une hypersensibilité aux protéines de lait de vache (PLV) est parfois évoquée comme cause possible de ces manifestations qualifiées de coliques, qui seraient donc dues à la réaction immunitaire provoquée par ces protéines au niveau intestinal. Cette éventualité doit être envisagée, surtout si les coliques s’accom-pagnent d’autres troubles digestifs de type diarrhée, vomissements, avec une éventuelle perte de poids, car il est alors légitime de sus-pecter une allergie aux PLV (cf. page 19). Cela étant, dans la majorité des cas, les enfants présentant des troubles digestifs bénins ne sont pas allergiques aux PLV et il serait alors inutile de les en priver [34]. En effet, l’efficacité nutritionnelle des formules à base d’hydroly-sats protéiques étant inférieure à celle des

formules contenant des protéines entières, les laits hypoallergéniques ne constituent pas un choix optimal [39]. Les préparations issues d’une fermentation, qui contiennent des pro-téines acidifiées, constituent en revanche une bonne alternative. Un pH bas permet en effet de dénaturer les protéines en changeant leur conformation, ce qui les rend plus sensibles aux enzymes digestives [40].

Quelle prise en charge ? Bien que source de douleurs pour l’enfant et d’angoisse pour les parents, les coliques sont des troubles physiologiques communs [34-35, 41]. Néanmoins, il convient de s’assurer à la consul-tation qu’il s’agit bien de simples crises de coliques et qu’il n’existe aucune hypersensibi-lité alimentaire pathologique (allergie aux PLV, intolérance au lactose) ou pathologie sous-jacente (reflux gastro-œsophagien patholo-gique, œsophagite, ou maladie aiguë de type infection urinaire, otite ou hernie étranglée).Une fois ce risque écarté, la première conduite à tenir consiste à rassurer les parents. Prendre le temps de l’écoute est essentiel. Les parents se sentent impuissants face aux pleurs incessants de leur enfant. Il faut leur préciser le caractère physiologique - et donc normal - de ces symp-tômes, et que, si malgré les solutions proposées, rien ne permet de les régler, ceux-ci s’estompe-ront naturellement au cours du troisième ou du quatrième mois de l’enfant. Il convient ensuite de prendre en compte l’envi-ronnement général de l’enfant (climat familial, conditions d’hygiène, relation mère-enfant, etc.) et de vérifier les pratiques alimentaires,

•••• Exclure toute pathologie.• Écouter et rassurer les parents.• Vérifier et, si nécessaire, corriger les pratiques hygiéno-diététiques.• En l’absence d’allaitement maternel, préconiser un lait infantile adapté.

en résumé

Dans la majorité des cas, les coliques résultent de l’interaction de

différents facteurs digestifs et extra-digestifs.

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Intérêts des préparations à base de lait fermenté dans la prise en charge des troubles digestifs bénins

Comment sont obtenues les préparations à base de lait fermenté ?Elles sont produites par la fermentation de préparations à base de lait de vache par des bactéries productrices d’acide lactique, suivie par un traitement thermique pour arrêter la fermentation. Ces formules ne contiennent donc pas de probiotiques, ni d’oligosaccharides ajoutés (prébiotiques). Une des préparations pour nourrissons à base de lait fermenté les plus étudiés est obtenue après fermentation en deux étapes par les souches Streptococcus thermophilus 065 et Bifidobacterium breve C50, sélectionnées pour leur forte production de bêta-galactosidase, conduisant à un modèle de glucide spécifique, différent de celui obtenu avec d’autres souches de Bifidobacterium breve.

Quels bénéfices attendre de ces formules ?D’une manière générale, les procédés de fermentation augmentent l’intérêt nutritionnel de nombreux aliments et améliorent la biodisponibilité des nutriments. Ces liens entre la fermentation, la nutrition et la santé ont été popularisés avec des produits tels que les laits fermentés (yaourts par exemple). Des préparations pour nourrissons à base de lait fermenté par Bifidobacterium breve et Streptococcus thermophilus ont montré des effets bénéfiques sur les symptômes gastro-intestinaux (amélioration de la fréquence et de la consistance des selles, réduction des diarrhées aiguës, etc.) chez les nourrissons [42-46]. Avec un tel processus de fermentation, les préparations pour nourrissons à base de lait fermenté contiennent des produits de fermentation mais

aussi des fragments de bactéries productrices d’acide lactique inactivées par la chaleur, ce qui peut induire des effets bénéfiques sur la muqueuse intestinale ou le microbiote. En raison de la variété des souches et de la complexité du substrat de fermentation, la composition exacte et la structure moléculaire des produits de fermentation ne sont pas totalement connues.

D’après une intervention donnée par le Professeur Olivier Goulet, chef de service de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatriques, à l’hôpital Necker enfants malades à Paris, lors de la 46e Conférence annuelle de l’ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), Londres, 2013.

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symptômes gastro-intestinaux chez le nourrisson.

notamment le risque de suralimentation et d’ir-régularité des tétées ou des biberons. Un inter-rogatoire sur les conditions dans lesquelles l’en-fant mange pourra également faire émerger des facteurs délétères à corriger (ambiance bruyante, stressante, usage de tabac, etc.). Si l’enfant est allaité, la mère doit impérati-vement être encouragée à continuer l’allai-tement : le lait maternel constitue le meilleur aliment pour le nouveau-né. Par conséquent, aucun lait ne pourra améliorer la situation qui résulte, le plus souvent, d’une immaturité du système digestif. Il pourra être conseillé à la mère de ne pas consommer d’aliments fermentescibles (chou, œuf, etc.) et de boire des infusions de graines de fenouil.

Bien que cette option n’ait pas été évaluée scientifiquement, elle présente divers intérêts : elle est facile, peu onéreuse, non délétère et pourra déculpabiliser la mère.Si l’enfant reçoit une formule infantile, l’utilisa-tion d’un lait spécialement formulé peut être recommandée par le pédiatre selon les cas (teneur réduite en lactose, activité lactasique, protéines hautement digestibles, préparation fermentée, etc.). Cette solution est particulièrement adaptée en cas de coliques post-prandiales. Les parents devront être avertis que les améliorations ne seront pas immédiates. Un délai d’une semaine est généralement requis pour obser-ver des effets positifs.

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> LES REJETS PHYSIOLOGIQUES

Le rejet/régurgitation simple peut être défini comme la remontée soudaine, involontaire et sans effort d’une quantité relativement peu importante de liquide provenant de l’estomac. Il relève d’un phénomène quasi physiologique chez le nourrisson [47], survenant le plus souvent juste après les repas et qui accompagne généralement l’éructation.

Les rejets sont fréquents dans la petite enfance. Leur prévalence varie entre 18 % en ce qui concerne l’ensemble des nourrissons et 40 % chez ceux qui sont vus lors d’une consultation

médicale [26]. Ils disparaissent généralement naturellement pendant la première année, souvent au moment de la diversification alimentaire en raison de l’augmentation de l’ingestion d’aliments solides.Les rejets physiologiques ne surviennent jamais pendant le sommeil, et n’ont aucun retentisse-ment sur la courbe de poids ou l’état général du nourrisson. Cependant, si elles sont trop fréquentes, les régurgitations sont source de souffrance pour l’enfant et gènent son alimen-tation. En outre, elles peuvent occasionner du stress et de la fatigue chez les mères et donc altérer la relation mère/enfant.

• La prévalence des régurgitations est estimée à 18 % pour l’ensemble des nourrissons et à 40 % chez ceux vus en consultation.• Les régurgitations doivent être distinguées des vomissements, du reflux gastro-œsophagien pathologique et de l’allergie aux protéines de lait de vache.• Elles disparaissent souvent au moment de la diversification alimentaire.

à retenir

Ne pas confondre rejets physiologiques et…

> VomissementsLes vomissements se caractérisent par une émission involontaire et avec force du contenu gastrique, impliquant une contraction des muscles abdominaux et thoraciques. Ils sont souvent le signe d’une maladie sous-jacente et doivent être examinés avec attention [49].

> Reflux pathologiqueLe reflux gastro-œsophagien pathologique [47] est heureusement beaucoup plus rare que le reflux

physiologique. Il doit être évoqué devant des régurgitations anormales par leur fréquence, leur abondance et leur facilité de survenue lors des changements de position. Il peut apparaître de jour comme de nuit, contenir de petits filets de sang et être accompagné de douleurs abdominales. Le reflux pathologique peut avoir un retentissement sur la croissance pondérale de l’enfant, ainsi que des manifestations extradigestives (cf. p 19).

> Allergie aux protéines de lait de vacheRefus alimentaires, pleurs, agitation, etc. peuvent aussi être évocateurs d’une allergie aux protéines de lait de vache (APLV) [50]. En cas d’échec d’une prise en charge usuelle des reflux, d’association à d’autres signes (eczéma, diarrhée, etc.) et, surtout, s’il existe des antécédents familiaux d’atopie, il devient licite de suspecter une APLV (cf. p 19).

Œsophage

DiaphragmeSphincter oesophagien

inférieur fermé

Sphincter oesophagien inférieur ouvert permettant les rejets

Liquide

Pylore

Estomac

Figure 2. L’ouverture intempestive

du sphincter oesophagien inférieur provoque les rejets.

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• S’assurer du caractère physiologique des régurgitations.• Vérifier et, si nécessaire, corriger les pratiques hygiéno-diététiques.• En l’absence d’allaitement maternel, si l’enfant présente une vidange gastrique lente, préconiser une préparation à base de lait fermenté (acidifiée).• Sinon, opter pour une formule épaissie à base d’amidon, ou de caroube en cas de régurgitations sévères ou persistantes.

Les rejets sont dus à l’immaturité du sphincter œsophagien censé empêcher la remontée du contenu de l’estomac. Durant les premiers mois de vie, cette valve se renforce progressi-vement diminuant les risques de régurgitations [48]. Ce phénomène physiologique peut éga-lement être favorisé par des erreurs techniques lors de la tétée ou de l’administration du bibe-ron : mauvaise position du bébé, lait bu trop vite ou en trop grande quantité, mobilisation excessive du bébé après le repas, absence de facilitation de l’éructation.

Quelle prise en charge ?Dans le cas d’un enfant qui présente un reflux non compliqué, aucune investigation para-clinique n’est nécessaire. La correction d’éven-tuelles erreurs commises lors de la tétée ou de l’administration du biberon peut permettre

de régler le problème [47]. En parallèle, en absence d’allaitement maternel, une interven-tion nutritionnelle peut être proposée. La plus classique consiste à changer de lait pour une formule épaissie. Il existe une seconde option, basée sur l’accélération de la vidange gas-trique [48].

> Épaissir le laitL’épaississement du lait joue un rôle clé dans le traitement du reflux car elle permet d’augmen-ter la viscosité du bol alimentaire sans ralentir la vidange gastrique [51]. Une étude clinique a montré que l’utilisation de lait pré-épaissi est bien tolérée, a peu d’effets secondaires rapportés et permet d’obtenir une alimenta-tion appropriée sur le plan nutritionnel et dans un volume réduit [52]. Pour autant, le lait ne doit pas être trop épaissi au risque

Une formule fermentée permet d’accélérer la vidange gastrique

et réduit donc le risque de reflux.

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en résumé

Conseils aux parents

> En l’absence d’allaitement maternel, utilisez un lait infantile adapté : préparation à base de lait fermenté (acidifiée) en cas de vidange gastrique lente, épaissie à l’amidon en cas de petits rejets, ou lait infantile AR (Anti-Régurgitations) épaissi à la caroube en cas de régurgitations importantes ou persistantes. > Veillez à bien respecter les conseils de préparation et d’utilisation du lait infantile. > Nourrissez votre bébé dans une atmosphère calme et détendue. > Veillez à ce que votre bébé soit bien installé, légèrement incliné. > Ne forcez pas votre bébé à finir son biberon. > Faites-lui faire des rots et ne le recouchez pas tout de suite après la tétée ou le biberon. L’idéal est de le garder en position semi inclinée pendant un certain temps après le repas. > Évitez de donner du jus d’orange, trop acide, à votre bébé. > Évitez les vêtements ou couches qui serrent trop le ventre. > Ne fumez pas dans l’environnement de votre bébé.

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> ASSOCIATION DES TROUBLES DES SPHÈRES HAUTE ET BASSEColiques, gaz, ballonnements et rejets phy-siologiques partagent une cause commune : l’immaturité du tube digestif [4]. De fait, dans la majorité des cas (60 % selon une enquête observationnelle*), ils se retrouvent dans le même tableau clinique.

L’association de ces troubles constitue le principal motif de consultation pédiatrique. L’enfant souffre à la fois de reflux gastriques, de ballonnements, de gaz et de douleurs abdo-minales associées à une constipation ou suivis de selles molles. Le bébé est tendu et pleure beaucoup. Quant aux parents, ils sont inquiets et, parfois, à bout de nerfs face à un enfant qu’ils ne parviennent pas à calmer. Quelle prise en charge ?Lors de troubles associant régurgitations et coliques, il convient, en première ligne, de rassurer les parents sur leur caractère physio-

logique et passager ; puis, de corriger les éven-tuelles erreurs hygiéno-diététiques (mauvaise posture lors de l’administration du biberon ou de la tétée, suralimentation, etc.). Si l’enfant est allaité, la poursuite de l’allai-tement doit être encouragée puisque le lait maternel constitue l’aliment le mieux adapté au nourrisson. En revanche, s’il reçoit déjà un lait infantile, celui-ci pourra être changé pour une formule dite « confort » associant des actions sur les sphères haute et basse du tube digestif : présence d’amidon pour accroître la viscosité du lait (cf. page 15), de protéines acidifiées issues de la fermentation pour accélérer la vidange gastrique et réguler le transit (cf. page 13), d’activité lactasique pour faciliter la digestion du lactose et limiter sa fer-mentation intestinale (cf. page 6). Une étude d’intervention conduite sur 109 nourrissons âgés de 0 à 3 mois a en effet montré qu’une telle formule permettait de diminuer l’intensité

L’utilisation d’amidon comme agent épaississant permet d’augmenter la viscosité du biberon,

afin de ralentir la prise alimentaire et ménager le sphincter, ce qui limite le risque de rejets.

d’induire un retard de vidange gas-trique, la stimulation des mécanorécepteurs et la relaxation inappropriée du sphincter œsophagien qui provoquera un reflux en dépit de l’épaississement [53]. Les laits adaptés à la prise en charge des rejets sont épaissis à l’aide d’amidon, le plus souvent issu de céréales ou de pomme de terre. L’utilisation d’amidon comme agent épaississant permet d’augmen-ter la viscosité du biberon, afin de ralentir la prise alimentaire et ainsi ménager le sphincter, ce qui limite le risque de rejets. Plusieurs essais cliniques ont montré que l’utilisa-tion de formules enrichies en amidon permettait

de réduire le nombre d’épisodes de rejets ou leur durée [54-57].

> Accélérer la vidange gastriqueChez les enfants sujets aux rejets physiologiques, la vidange gastrique est parfois retardée. Pour empêcher que le contenu de l’estomac ne reflue dans l’œsophage, le meilleur moyen est alors d’accélérer cette vidange gastrique [58]. Un essai clinique mené sur 201 enfants de moins d’un an a montré que l’utilisation d’une formule fermentée permettait de réduire le temps de vidange gas-trique par rapport à une formule standard pour se rapprocher de celui du lait maternel [59].

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* Enquête menée en 2010 auprès de nourris-sons de moins de six mois (n = 2 055) en Afrique Subsaharienne et en Algérie.

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Ne changez pas de lait trop souvent !

Si l’enfant souffre de coliques, de gaz, de ballonnements et/ou de rejets physiologiques et qu’il n’est pas allaité au sein, il est essentiel d’inviter ses parents à ne pas changer de lait trop souvent. Un changement peut être préconisé afin de répondre à la situation clinique, mais inutile d’en abuser. Ce qui est parfois qualifié de ’valse des laits’ peut également perturber l’enfant et son système digestif. D’où l’intérêt d’accompagner les parents dans le choix de la formule qui conviendra le mieux au nourrisson.

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Lors de troubles associant régurgitations et coliques, il convient de rassurer

les parents sur le caractère physiologique et passager de ces manifestations, puis de corriger les éventuelles erreurs hygiéno-diététiques.

• Coliques, gaz, ballonnements et rejets physiologiques partagent une origine commune : l’immaturité du tube digestif.• L’association de ces troubles requiert une prise en charge progressive, d’ordre diététique en première intention.• En l’absence d’allaitement maternel, le recours à un lait infantile spécialement formulé (contenant de l’amidon, des protéines issues de la fermentation et/ou une activité lactasique) permet de réduire les symptômes.

à retenir

des inconforts digestifs et des gaz ainsi que la fréquence et l’intensité des éructations et hoquets liés aux rejets physiologiques [60]. Le recours aux médicaments ne doit se faire qu’en dernière intention devant une persis-tance ou une aggravation des symptômes. Cependant, aucun traitement à ce jour n’a

montré de résultats probants sur ces troubles [35, 41, 47]. Les traitements pharmacologiques risquent, au contraire, d’entraîner des effets secondaires, dont le ralentissement de la maturation du système digestif du nourrisson [61]. C’est pourquoi ils doivent être utilisés avec précaution.

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Comment traiter

les troubles digestifs sévères du nourrisson ?DANS LA GRANDE MAJORITÉ DES CAS, LES TROUBLES DIGESTIFS DU NOUVEAU-NÉ ET DU NOURRISSON SONT D’ORIGINE PHYSIOLOGIQUE. IMPUTABLES À L’IMMATURITÉ DU SYSTÈME DIGESTIF, ILS N’ONT AUCUN CARACTÈRE DE GRAVITÉ. CEPENDANT, IL EXISTE DES SITUATIONS PATHOLOGIQUES QUI NÉCESSITENT DES PRISES EN CHARGE PARTICULIÈRES, TELLES QUE LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN PATHOLOGIQUE, AINSI QUE LES PHÉNOMÈNES DE CONSTIPATION OU DE DIARRHÉE, QUI PEUVENT ENTRAÎNER DE GRAVES COMPLICATIONS.

> LES RÉGURGITATIONS SÉVÈRES ET LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN Il existe un continuum en matière de reflux chez le nourrisson. Dans tous les cas, il s’agit du passage dans l’œsophage d’une partie du contenu gastrique. Il faut toutefois distinguer rejet physiologique bénin (cf. page 14), régur-gitations dites sévères, notamment en raison de leur fréquence et de leur persistance, et reflux gastro-œsophagien (RGO). Chaque situation nécessite une prise en charge adaptée.

Les cas de RGO sont relativement rares et se caractérisent par des reflux excessivement fréquents et/ou prolongés, induisant des com-plications digestives et respiratoires [47, 58]. Le

plus souvent, le RGO est d’origine fonction-nelle : le sphincter inférieur de l’œsophage subit des relaxations spontanées inappro-priées, en dehors de toute déglutition. Plus rarement, il traduit une anomalie anatomique (hernie hiatale). Cette pathologie doit être suspectée en particulier en cas de symp-tômes respiratoires (toux nocturnes, bronchites à répétition, asthme, etc.) ou d’œsophagite (suspectée en cas de saignements, de pleurs intenses, de laryngites à répétition, etc.). Les conséquences peuvent être redoutables, comme l’apparition d’une sténose peptique en cas d’œsophagite aggravée.

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En cas de régurgitations sévères, on préconisera une formule dite « anti-régurgitations »

contenant de la caroube, qui confère au lait une viscosité plus importante qu’avec de l’amidon.

L’allergie aux protéines de lait de vache

L’allergie aux protéines du lait de vache (APLV) touche 1 à 3 % des nourrissons selon les pays, et peut être à l’origine de nombreux troubles intestinaux (reflux gastro-œsophagien, coliques, constipation, diarrhée). Souvent, elle s’accompagne d’autres signes d’ordre cutané ou respiratoire qui peuvent survenir à retardement. Les causes d’APLV ne sont pas encore clairement identifiées. L’immaturité du système immunitaire y participe très probablement, puisque l’APLV disparaît généralement d’elle-même avec le temps. Il existe également un terrain familial indéniable, d’où l’intérêt d’évaluer

ce risque en cas d’antécédents familiaux d’allergie [50]. Du fait du manque de spécificité de la symptomatologie, le seul moyen de diagnostic consiste en l’éviction des protéines de lait de vache. Dans de très rares cas, les nourrissons exclusivement nourris au sein peuvent réagir aux protéines de lait de vache qui passent dans le lait maternel. Le diagnostic repose alors sur l’éviction des produits laitiers de l’alimentation de la mère. Si l’APLV est confirmée (disparition des symptômes grâce à l’éviction), ce régime restrictif doit être maintenu.

Chez les nourrissons nourris au lait infantile, différentes formules peuvent être proposées : 1) formule hypo-allergénique (HA) en préventif pour les enfants à risque (antécédents familiaux), 2) hydrolysats poussés de protéines de lait ou de riz pour les enfants à très haut risque allergique, 3) acides aminés en curatif pour les enfants allergiques. En revanche, les préparations à base de protéines de soja ne sont pas recommandées chez les enfants allergiques du fait de leur potentiel allergisant et ne conviennent qu’aux nourrissons de plus de six mois [62-63].

Quelle prise en charge ? En cas de régurgitations sévères, les conseils donnés pour les rejets restent valables [47-48, 58]. En revanche, le lait devra contenir un agent épaississant plus performant que l’amidon, dont la digestion commence dans la bouche de l’enfant grâce à l’amylase salivaire. On préconi-sera donc une formule dite « anti-régurgitations » contenant de la caroube, fruit du caroubier, qui renferme un épaississant naturel composé de polymères de galactose et de mannose non métabolisables, et confère au lait une viscosité plus importante que l’amidon. En cas de RGO pathologique, les objectifs de la

prise en charge consistent à soulager les symp-tômes, cicatriser les éventuelles lésions et préve-nir les rechutes et complications. Si la cause est fonctionnelle, cette prise en charge inclut un traitement médical, à base de protecteurs de la muqueuse œsophagienne, de prokinétiques et d’anti-acides en cas d’œsophagite, associé à des mesures hygiéno-diététiques concernant la posture et les repas (épaississement et frac-tionnement). Un traitement chirurgical est requis en cas de cause anatomique ou de RGO symptomatique et persistant (œsophagite ou manifestations respiratoires graves).

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> LA CONSTIPATIONLa constipation du nourrisson constitue un motif fréquent de consultation pédiatrique [64-65]. Elle se caractérise par une diminution de la fréquence des selles, quels que soient leur volume et leur consistance, de définition variable selon le mode d’alimentation : moins de deux selles par jour chez le nourrisson allaité au sein et moins de trois selles par semaine chez celui nourri au lait infantile.

La constipation est d’origine fonctionnelle - c’est-à-dire révélant un trouble du transit - dans 90 à 95 % des cas [66]. Les causes organiques sont donc très rares (obstacle anatomique, hypothyroïdie, mucoviscidose, maladie cœliaque, APLV, etc.) et évoquées devant des signes d’alarmes cliniques. Cela étant, plus l’enfant est jeune, plus il faudra être vigilant à l’existence d’une cause organique. Un inter-rogatoire rigoureux sur les circonstances de survenue permet, le plus souvent, de renseigner sur l’étiologie de la constipation sans recourir à des examens complémentaires.La constipation doit être identifiée et prise en charge précocement. Il s’agit en effet d’un problème en apparence bénin mais qui peut avoir de graves conséquences à long terme : d’abord, une souffrance physique (coliques et ballonnements) souvent associée à une baisse de l’appétit ; puis, en cas de fécalome, une encoprésie, voire une altération de la motricité rectocolique.

Quelle prise en charge ? Dans la majorité des cas, la constipation n’a pas de caractère de gravité et peut être prise en charge par des mesures hygiéno-diététiques [65]. En cas d’allaitement maternel, des recom-mandations alimentaires peuvent être données à la mère : augmenter ses apports en fibres (céréales complètes, fruits, légumes, etc.) et en eau. Si l’enfant reçoit une préparation infantile, la première mesure consiste à vérifier que les parents ne commettent pas d’erreur lors de la reconstitution des biberons, avec un excédent de lait par rapport à la quantité d’eau. Il faut également contrôler l’utilisation d’épaississants dans le lait choisi ou d’ajout de farine infantile en excès, ainsi que l’adéquation des apports en eau, notamment lors de fortes chaleurs ou d’épisodes de fièvre.Une fois ces vérifications effectuées, la prin-cipale mesure consiste à choisir un lait spé-cifiquement formulé pour favoriser le transit intestinal. Les formules à base de lait fermenté donnent de bons résultats, car la présence de protéines acidifiées, hautement digestibles, facilite la vidange gastrique et régule le transit [60]. L’ajout de cassonade ou d’eau aux pré-parations lactées pour soulager la constipation des nourrissons ne repose sur aucune donnée scientifique avérée [67]. Après 6 mois, il faut veil-ler à augmenter l’apport en eau.En cas d’absence prolongée de selles ou de selles dures, une évacuation des fécalomes par lavement suivie de l’ajout de laxatifs hui-leux ou osmotiques aux biberons peut s’avérer nécessaire jusqu’à obtention de selles molles [64]. Cependant, dans la très grande majorité des cas, la modification du régime alimentaire s’avère efficace et donc suffisante.

Conseils aux parents > Veillez à bien respecter les conseils de préparation

et d’utilisation du lait infantile.> Utilisez un lait acidifié qui pourra aider à lutter contre

la paresse intestinale de votre bébé.> Augmentez l’apport de boissons non sucrées

(eau, jus de fruits frais) entre les tétées ou biberons.> Utilisez une eau minérale particulière

(à définir par le médecin).> Pour soulager votre bébé, allongez-le et massez-lui

doucement le ventre autour du nombril.

Problème en apparence bénin, la constipation doit être identifiée et prise en

charge précocement afin d’éviter les complications.

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Tout comme la constipation, la diarrhée est un problème en apparence bénin, mais ses conséquences peuvent être dramatiques chez le nourrisson : ses besoins hydriques étant particulièrement élevés, toute perte anormale en eau et en électrolytes doit être rapidement comblée afin de prévenir le risque de déshydratation et de perte de poids [68]. À défaut, le pronostic vital de l’enfant peut rapidement être engagé.

La mortalité par diarrhée reste une cause impor-tante de mortalité infantile : il s’agit par exemple de la première cause en Algérie, où elle repré-sente aussi la deuxième cause de morbidité après les infections respiratoires aiguës [69]. Dans les études épidémiologiques, la diarrhée est définie comme l’évacuation d’au moins trois selles molles ou liquides par 24 heures. Pour les nourrissons exclusivement nourris au sein qui ont normalement plusieurs selles molles ou semi-liquides par jour, la diarrhée se caractérise par une augmentation du nombre des selles ou de leur liquidité, considérée comme anormale par la mère. La diarrhée s’accompagne souvent de ballonnements et de gargouillis intestinaux. Les agents infectieux qui provoquent les diarrhées se propagent par l’ingestion d’aliments ou d’eau contaminés, ou par contact de mains souillées. La diarrhée à début aigu, symptôme digestif pas obligatoirement bénin, peut être secondaire à plusieurs causes dont la diarrhée fonctionnelle.

Quelle prise en charge ? Quelle que soit l’étiologie de la diarrhée, les signes cliniques de déshydratation doivent être recher-chés : perte de poids, soif, yeux cernés, muqueuses sèches, pli cutané persistant, fontanelle déprimée et signes de collapsus (tachycardie, temps de recoloration cutanée supérieur à trois secondes)

[68-71]. Une diarrhée aqueuse exige le remplace-ment des liquides et des électrolytes perdus afin de prévenir la déshydratation. Pour cela, une solu-tion de réhydratation orale doit être administrée en fonction de la soif, en fractionnant les prises, notamment en cas de vomissements.L’alimentation doit être poursuivie pendant la convalescence afin d’éviter tout effet néfaste sur l’état nutritionnel de l’enfant. En cas d’allaitement maternel, celui-ci doit être poursuivi. Lorsque l’enfant reçoit une préparation infantile, le lait habituel peut être poursuivi ou, si justifié (diar-rhées chroniques, risque d’intolérance au lactose, etc.), remplacé par une formule adaptée, c’est-à-dire sans lactose pour éviter toute fermentation intestinale excessive et contenant des caséines permettant de ralentir la vidange gastrique et du zinc afin de couvrir les besoins accrus en cas de diarrhée. Le zinc peut également être apporté en supplémentation pour un effet préventif : 10 à 20 mg de zinc par jour durant 10 à 14 jours réduit le nombre d’épisodes de diarrhées dans les 2 à 3 mois qui suivent l’apport de suppléments [70]. La plupart des épisodes diarrhéiques, y com-pris lorsqu’ils sont graves et accompagnés de fièvre, ne répondent pas aux traitements anti-microbiens et antiparasitaires. Inutile donc de recourir à la pharmacologie qui ne se justifie que dans de rares cas.

Conseils aux parents > Donnez à bébé du soluté de réhydratation orale (SRO) > En cas d’allaitement au sein, il est possible de le poursuivre tout en réhydratant bébé. > En cas d’allaitement au biberon, réalimentez bébé après la réhydratation. Dans certains cas, un lait infantile sans lactose, riche en caséines et en zinc peut être préféré pendant quelques jours, avant la reprise du lait habituel. > Une bonne hygiène est cruciale pour réduire les risques de diarrhée : lavez-vous soigneusement les mains plusieurs fois par jour, en particulier après avoir changé bébé et avant de lui donner à manger.

L’intolérance congénitale au lactose

L’absence totale d’activité lactasique chez le nourrisson est extrêmement rare [72]. Elle est d’ordre génétique – l’organisme est incapable de produire la lactase –, relève d’une transmission autosomique récessive et signe une pathologie identifiée sous le nom d’intolérance congénitale au lactose. Celle-ci se caractérise par une diarrhée de fermentation, se traduisant par l’émission de selles nombreuses

liquides et acides, qui apparaît dès les premiers jours de la vie. Les vomissements sont fréquents et le ballonnement abdominal très important. Ce tableau clinique conduit rapidement à une déshydratation et à une malnutrition sévère. Une hypercalcémie avec néphrocalcinose, de mécanisme mal compris, est également fréquente et peut mettre en jeu le pronostic vital. La prise en charge

thérapeutique consiste à supprimer totalement le lactose de l’alimentation de l’enfant en remplaçant le lait par une formule artificielle sans lactose. À noter : les médicaments allopathiques et les granules homéopathiques contiennent souvent des excipients à base de lactose. Ils sont donc à proscrire chez ces enfants.

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Conclusion

Q uelle que soit la nature du trouble digestif qui occa-sionne la consultation pédiatrique (rejet, régurgita-tion, gaz, ballonnement, colique, constipation, etc.),

le raisonnement qui conditionne une prise en charge adaptée repose sur un enchaînement progressif :1 > écouter l’anxiété des parents et dispenser des paroles ras-surantes sur le caractère physiologique et temporaire de la plu-part des troubles gastro-intestinaux du nourrisson en raison de l’immaturité de son système digestif, 2 > préconiser des mesures hygiéno-diététiques (position d’allaitement, fractionnement des prises alimentaires, diminu-tion de la stimulation de l’enfant, etc.), 3 > donner des conseils nutritionnels adaptés (poursuite de l’al-laitement maternel, changement de lait infantile si justifié, etc.), qui idéalement dispensent d’un recours aux médicaments, 4 > passer à une prise en charge médicamenteuse si les signes cliniques persistent et justifient un traitement pharmacologique.

En cas d’allaitement maternel, sa poursuite doit être encou-ragée puisqu’aucune formule infantile ne sera meilleure pour l’enfant que le lait de sa mère. En revanche, si l’enfant reçoit un lait infantile, un changement de lait peut être proposé afin de réduire les symptômes de l’enfant. Les préparations pour nourrissons ont en effet énormément évolué au cours des der-nières années et il existe désormais une large gamme de laits spéciaux ayant prouvé leur efficacité sur les troubles gastro- intestinaux relevant de l’immaturité du système digestif. Les traitements pharmacologiques ne présentent quant à eux que peu d’efficacité pour résoudre les troubles gastro- intestinaux du nourrisson. En outre, tout médicament peut avoir des effets adverses pouvant perturber le bon développement de l’enfant. La prescription allopathique ne doit donc interve-nir qu’en dernier recours, et seulement après avoir informé les parents de la balance bénéfices/risques de ces traitements.

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Panorama des recommandations internationales*

> En 2002, la Société européenne de gastro-entérologie, hépatologie et nutrition pédiatrique (ESPGHAN) a émis des recommandations concernant la prise en charge nutritionnelle des régurgitations [48]. Celles-ci ont été complétées en 2009, par des recommandations communes émises par les Sociétés européenne et nord-américaine (ESPGHAN et NASPGHAN) concernant les pratiques cliniques à adopter face aux reflux gastro-œsophagien, qu’ils soient physiologiques ou pathologiques [58]. En avril 2013, l’Académie américaine de pédiatrie a publié de nouvelles recommandations à l’usage des pédiatres [47].

> L’ESPGHAN a publié une revue d’évaluation clinique des formules infantiles à base de lait fermenté ne contenant pas de bactéries vivantes en 2007 [73].

> L’évaluation et le traitement de la constipation chez les nourrissons et

les enfants font l’objet de recommandations officielles américaines [65].

> L’ESPGHAN et la Société européenne des maladies pédiatriques infectieuses ont émis des recommandations communes sur la prise en charge de la gastro-entérite chez l’enfant [71]. En 2004, l’OMS et l’Unicef ont publié une déclaration commune sur la prise en charge clinique de la diarrhée aiguë [70]. La Société française de pédiatrie avait émis quant à elle des recommandations concernant le traitement nutritionnel des diarrhées aiguës [68].

> Enfin, le diagnostic et la prise en charge de l’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) font l’objet de recommandations particulières de l’ESPGHAN [50]. La Société française de pédiatrie a publié quant à elle des recommandations concernant sa prise en charge diététique de l’APLV [63].

En cas d’allaitement maternel, sa poursuite doit être encouragée. À défaut, il existe

désormais une large gamme de laits spécifiquement formulés ayant prouvé leur efficacité sur les troubles gastro-intestinaux du nourrisson.

* Liste non exhaustive de recommandations identifiées comme les plus récentes.

Cette monographie est diffusée en tant que service d’information aux professionnels de santé grâce au soutien institutionnel de DBNAO représentant les produits Blédina. Le contenu de ce document ne saurait se substituer à l’avis d’un professionnel de santé, seul habilité à donner des recommandations médicales.

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Arbres décisionnels

Ce diagramme ne constitue qu’une présentation à titre d’information et une aide au diagnostic. En aucun cas, il ne saurait se substituer à une analyse clinique précise. Il appartient au médecin d’évaluer la gravité des symptômes qui y sont décrits.

CONSULTATION POUR COLIQUE (PLEURS > 3H/J, + DE 3 JOURS/SEMAINE, DURANT PLUS DE 3 SEMAINES)

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l hypersensibilité alimentaire pathologique (allergie aux PLV, intolérance au lactose)l pathologie sous-jacente (reflux gastro-œsophagien, œsophagite, ou maladie aiguë de type infection urinaire, otite, hernie étranglée, etc.).

l vomissementsl RGO

Colique bénigne1/ rassurer les parents (prévalence de 22,5 % des enfants d’après Stagnara et al. [33] ; passera avec la maturation du système digestif)2/ s’assurer des bonnes pratiques et corriger les éventuelles erreurs hygiéno-diététiques (mauvaise posture lors de l’administration du biberon ou de la tétée, suralimentation, etc.)3/ encourager la poursuite de l’allaitement OU, en cas d’utilisation de laits infantiles, préconiser, en première intention, un lait confort, en seconde intention, un lait AR pour soulager la partie haute, un lait acidifié (en cas de constipation) ou sans lactose (en cas de diarrhée) pour la partie basse.

Régurgitations1/ rassurer les parents (18 % des enfants [26])2/ s’assurer des bonnes pratiques et corriger les éventuelles erreurs hygiéno-diététiques (mauvaise posture lors de l’administration du biberon ou de la tétée, suralimentation, etc.)3/ épaissir le lait (amidon, ou caroube en cas de régurgitations sévères ou persistantes). Si l’enfant reçoit un lait infantile et présente une vidange gastrique lente, préconiser une préparation à base de lait fermenté (acidifiée).

Si les régurgitations persistent en dépit de la prise en charge :l envisager également la possibilité d’une allergie aux protéines de lait de vache (APLV), surtout en cas d’association à d’autres signes (eczéma, diarrhée, etc.) et s’il existe des antécédents familiaux d’atopie.

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CONSULTATION POUR TROUBLES ASSOCIANT RÉGURGITATIONS ET COLIQUES

CONSULTATION POUR CONSTIPATION

CONSULTATION POUR DIARRHÉE

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la constipation bénigne (moins de deux selles par jour chez le nourrisson allaité au sein et moins de trois selles par semaine chez celui nourri au lait infantile)

les signes de déshydratation (perte de poids, soif, yeux cernés, muqueuses sèches, pli cutané persistant, fontanelle déprimée et signes de collapsus)

Si la colique bénigne associée à des régurgitations est confirmée :1/ rassurer les parents (pathologies bénignes souvent concomitantes)2/ s’assurer des bonnes pratiques et corriger les éventuelles erreurs hygiéno-diététiques (mauvaise posture lors de l’administration du biberon ou de la tétée, suralimentation, etc.)3/ encourager la poursuite de l’allaitement. Si l’enfant reçoit un lait infantile, proposer une formule « confort » associant des actions sur les sphères haute et basse du tube digestif : présence d’amidon pour accroître la viscosité du lait, de protéines acidifiées issues de la fermentation pour accélérer la vidange gastrique et réguler le transit, d’activité lactasique pour faciliter la digestion du lactose et limiter sa fermentation intestinale.

les bonnes pratiques des parents (ratio eau/poudre de lait, absence d’épaississants, ajout de farine infantile, apports en eau, notamment lors de fortes chaleurs ou d’épisodes de fièvre).

une solution de réhydratation orale pendant 4 heures.

le régime alimentaire (lait acidifié si l’enfant n’est pas allaité, augmentation des apports quotidiens en eau, eau minérale particulière, aliments riches en fibres pour les plus grands).

la poursuite de l’allaitement maternel ou, en l’absence d’allaitement, proposer temporairement un lait infantile adapté (sans lactose riche en caséines et en zinc).

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L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande

que les femmes enceintes et les mères de nourrissons et de

jeunes enfants soient particulièrement bien informées sur :

> les avantages du lait maternel, qui constitue l’aliment

idéal du nourrisson. Il est le mieux adapté à ses besoins

spécifiques et le préserve des maladies ;

> l’importance d’une bonne alimentation maternelle pour

la préparation et la poursuite de l’allaitement au sein ;

> l’effet négatif d’une alimentation mixte du nourrisson en

alternance entre allaitement au sein et prise d’un biberon

pouvant gêner l’allaitement maternel ;

> la difficulté de revenir sur le choix de ne pas allaiter ;

> les implications socio-économiques à prendre en

considération dans le choix de la méthode d’allaitement. Il est

important de rappeler le coût qu’engendre l’utilisation des laits

infantiles, en précisant les quantités à utiliser selon l’âge de

l’enfant.

En cas d’utilisation d’un lait infantile, lorsque la mère ne

peut ou ne souhaite pas allaiter, il importe de respecter

scrupuleusement les recommandations relatives à la qualité

de l’eau, les indications de préparation et d’utilisation et

de suivre l’avis du corps médical. Une utilisation incorrecte

pourrait présenter un risque pour la santé de l’enfant.

que faire face aux inconforts digestifs · 1 – À l’origine des inconforts : l’immaturitÉ...

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