quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de rex

Le retour d’expérience sécurité

Éric Marsden<[email protected] >

janvier 2016

‘‘Human beings, who are almost unique in having the ability to learn

from the experience of others, are also remarkable for their apparent

disinclination to do so.

— Douglas Adams

La FonCSI

. Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle

. Fondation de recherche d’intérêt général créée en 2005• fonds : 50% État, 50% industriels (Total, EDF, Arkema, Sanofi)

. Activités :• financement et accompagnement de projets de recherche sur la sécurité industrielle

• animation de la communauté scientifique sur les activités à risques

• dissémination connaissances auprès des parties prenantes

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THÉMATIQUE

Le retour d’expérience

n° 2014-01

Quelques bonnes questionsà se poser sur son dispositif de REXRecueil d’aide à la réflexion

Groupe de travail REX de la FonCSIRédaction coordonnée par Eric Marsden

Cahiers de la Sécurité Industrielle

. valorisation de résultats de recherche ou degroupes de travail FonCSI

. disponible gratuitement à www.foncsi.org

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Tribunes de la sécurité industrielle – 2015, n°01 – p.1

TRIBUNES DE LASÉCURITÉ INDUSTRIELLE

Un article proposé par Gilles Motet,

professeur à l’Insa de Toulouse, chercheur au Laas-CNRSet directeur scientifique de la Foncsi

2015, n°01

Dans cette nouvelle Tribune de la sécurité industrielle, Gilles Mo-tet répond à l’un des arguments mis en avant par Denis Besnard dans sa Tribune « Assez de recherche. Au boulot » : les cher-cheurs devraient orienter leurs travaux selon les enjeux et les be-soins des industriels, pour une recherche utile. Gilles Motet dé-monte cet argument et profite de cette démonstration pour s’op-poser à quatre principes que l’industrie souhaiterait imposer à la recherche. Le débat est lancé : pour être visionnaire et innover, faut-il donner à la recherche une pleine liberté ?

Dans la Tribune n° 2014-01 intitulée « Assez de recherche. Au boulot », Denis Besnard notamment exhorte les chercheurs à partir du terrain pour formuler leurs questions de recherche, pour élaborer ensuite des solutions, et enfin valider ces dernières et les rendre applicables. Dans cette nouvelle Tribune, j’en prends le contrepied : partir du terrain, c’est-à-dire le quitter, pour préparer le futur de la sécurité industrielle.

Toulouse, 1580–2015 : une même polémique

Toulouse a assisté en 1580 à une dispute académique entre Francisco Sanchez et Giordano Bruno. Le premier est à la base du « scepticisme constructif ». Il consi-dère que toute science doit expliquer le réel en décrivant les caractéristiques visibles des objets. Les sujets abordés sont donc issus du réel (« du terrain », di-rait-on maintenant) ; il en est de même pour les moyens utilisés pour aborder ces sujets : s’il est bien observé, le terrain offre problèmes et outils pour les solution-ner. La proposition d’idées abstraites et générales ne sont pour lui que perte de temps. Francisco Sanchez considère que le terrain offre à tout honnête scienti-fique matière à étancher son insatiable soif de savoir. En effet, les objets étudiés n’étant pas isolés, il convient de comprendre les liens et interactions entre une multitude d’objets réels. Cette complexité se trouve de nos jours dans les instal-lations et les organisations industrielles. Francisco Sanchez affirme que seuls des faits nouveaux et établis sur le terrain doivent motiver de nouvelles réflexions. Proposer des idées abstraites n’a pour lui aucun sens scientifique. Quod nihil sci-tur titrait son célèbre ouvrage, ce qui veut dire pour les lecteurs ayant oublié leurs cours de latin du collège : « Il n’est science de rien ». Autrement dit, toute démarche scientifique impose de partir du concret.

Giordano Bruno contrarie le point de vue de Francisco Sanchez en formulant par exemple des hypothèses s’opposant à la vision géocentrique (la terre au centre de l’univers) considérée comme une évidence à l’époque : les honnêtes chercheurs n’avaient-ils pas qu’à regarder le réel, c’est-à-dire le terrain, pour s’en con-vaincre ? Giordano Bruno attise plus encore la polémique en affirmant l’absence de centre de l’univers de par son infinité. Pire encore aux yeux de Fran-cisco Sanchez, il ne cherche pas à démontrer ses dires, considérant que ●●●

POUR RÉAGIR à cette Tribune de la sécurité industrielle, rendez-vous surwww.foncsi.org

Foncsi

Fondation pour une culture de sécurité [email protected]

Décollons du terrainUne réponse à la Tribune « Assez de recherche. Au boulot ! »

Tribunes de la Sécurité Industrielle

. critiquer un existant, éclairer une position

. proposer une amélioration

. soulever des problèmes

. débattre d’une nouveauté, partager uneintuition


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n° 2014-02

Attitude face au risque & Sciences économiques

Laura ConcinaRédaction coordonnée par Caroline Kamaté

Couleursvert foncé : C100 M45 J100 N30vert clair : C100 M0 J100 N20

PolicesFrutiger Black et Frutiger Light

Regards sur la Sécurité Industrielle

. le point de vue d’une discipline sur un sujet

. favoriser le partage et la rencontre des points devue


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@LaFonCSI

@TheFonCSI

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Sujets traités sur 2005–2014

. Facteurs socioculturels de réussite du REX

. Vulnerabilité des organisations

. Arbitrage entre sécurité et autres impératifs

. Pratiques de la décision en situation d’incertitude

. Négociation et compromis

. The value of safety and safety values

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Sujets traités sur 2015–2020

. Professionnalisation et sécurité industrielle

. Culture de sécurité et modèles de sécurité

. Relation entre contrôleurs et contrôlés

. Partage des modèles de sécurité dans les organisations décentralisées

. Relations entre industrie et sous-traitants

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Plan

1. Le REX pour l’amélioration de la sécuritéindustrielle

2. Quelques bonnes questions à se poser sur sondispositif de retour et de partage d’expérience

3. Pour aller plus loin

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Le REX pour l’amélioration de la

sécurité industrielle

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Le REX : kesako ?

. Le Retour d’Expérience est une démarche consistant à apprendre de ce quis’est passé, afin de mieux maîtriser l’avenir• recueillir des informations sur des anomalies, écarts, incidents et accidents, voire les

bonnes pratiques

• rechercher les causes et les enchaînements

• retirer divers enseignements

• mettre en place des actions de correction ou d’amélioration

• partager l’information pertinente avec les parties intéressées

• capitaliser les enseignements tirés de l’analyse

. Notion d’amélioration continue• identifier des actions de progrès en partant du fonctionnement quotidien

• PDCA / Kaizen / 6σ / …

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La boucle de REX

identifier les incidents,anomalies, accidents

transférerl’information

classer les anomalies, analyser les causes,définir des actions correctives, planifierleur mise en œuvre

suivre la réalisation des actions correctives

communiquer les enseignements auxpersonnes concernées

faire évoluer l’organisation, les équipements, les pratiques et les aitudes

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Historique

. Le rex comme démarche formalisée est né dans l’aviation• US Air Commerce Act (1926) : obligation réglementaire d’enquêter sur les accidents

et incidents

• Aviation Safety Reporting System, mis en place dès 1975 par faa & nasa

. Procédure importante dans le secteur nucléaire depuis ≈ 1960

. Démarche prévue par la directive européenne Seveso II (1996)• établissements « seuil haut » doivent mettre en place un Système de gestion de la

sécurité

. Démarche mise en place par les établissements de soins français à partir desannées 2000

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Portes de Bernward,cathédrale d’Hildesheim(Basse-Saxe), circa 1015

Ornées de différentes saynètesde la Bible

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Portes de Bernward,cathédrale d’Hildesheim(Basse-Saxe), circa 1015

Ornées de différentes saynètesde la Bible

L e s p r i n c i pe s & d i f f i c u l t é s

d u R E X

r e m o n t e n tà l o i n d a n s l ’ H i s t

o i r e !

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la Chute — le premier écart

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l’analyse — attribution des responsabilités

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l’analyse — attribution des responsabilités

presence terrain du

top management

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l’action corrective

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Une démarche avec plusieurs objectifs

Apprendre de seserreurs

Produire desdonnées de fiabilité

Produire desindicateurs

Diffuser uneculture de sécurité

Objectifs pas entièrement en synergie…

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Objectif 1 : apprendre de ses erreurs

. Errare humanum est, sed perseverare diabolicum

• on peut accepter l’erreur, mais pas la récidive

• repérer les erreurs, les écarts et les corriger au plus tôt

• permettre la construction de sens pour améliorer la représentationqu’ont les gens des risques

. Fonctionnement d’apprentissage naturel chez un individu• difficulté : le faire fonctionner au niveau d’une organisation (apprendre

des erreurs des autres)

Un REX construit exclusivement sur une vision rigide de la sécuritécomme l’absence d’écart à une norme sera éloigné de la réalité dessystèmes complexes

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Objectif 2 : produire des données de fiabilité

. Fonctionnement des grands systèmes → données sur• modes de défaillance

• fréquence d’occurrence des événements initiateurs d’accident

• disponibilité et l’efficacité des barrières de prévention et protection

. Enjeux :• accroître la confiance dans les données quantitatives de fiabilité utilisées dans les

analyses de risques

• améliorer l’exhaustivité de l’identification des scénarios accidentels

. Bases de données importantes + traitements statistiques

Un REX construit uniquement autour des problèmes techniques oublietoutes les composantes organisationnelles et humaines de la sécurité

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Objectif 3 : produire des indicateurs

. Évolution des fonctions de direction : chefs issus des rangs vers managersayant une formation en management• connaissance moins intime du fonctionnement réel des systèmes socio-techniques

complexes

. Nécessite d’alimenter des « tableaux de bord » d’indicateurs• suivre le niveau de sécurité de façon quantitative

• faire apparaître des potentiels de progrès qui soient basés sur des données objectives

. Nécessité de réfléchir le rex comme un système d’information• et non juste un processus

rex répondant uniquement aux enjeux stratégiques de la direction → risquede démobilisation des acteurs de terrain

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Objectif 4 : diffuser une culture de sécurité

. Le REX est un moyen d’échange et de partage sur les problématiques desécurité• entre niveaux hiérarchiques

• entre métiers

• personnel organique ↔ intervenants extérieurs

. Démarche importante pour maintenir une attitude interrogative

Le succès du rex repose sur la capacité de tous à se remettre en cause

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Quelques bonnes questions

à se poser sur

son dispositif de REX

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Constats sur les pratiques de REX

. Industries à risque d’accident majeur : le rex largement accepté comme étantbon pour la sécurité

. On ne pose pas assez souvent des questions sur• ses conditions de succès

• ses marges de progrès

. Fait l’objet de différentes tensions :• entre fonction de pilotage de la sécurité et fonction d’apprentissage• impacts sur l’échange d’information de

• changements organisationnels dans les entreprises industrielles (externalisation…)• spécialisation croissante des métiers

• tendance à la ritualisation ou la « sécurité notariale »

→ Il est utile périodiquement d’interroger ses pratiques

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Travaux REX de la FonCSI

. Céline Tea et Bertrand Munier (Ensam/estp)

. Stéphanie Tillement, Thomas Reverdy et Céline Cholez(Univ. Grenoble)

. Colin Lalouette et Bernard Pavard (Univ. Toulouse) &Jean-Marie Jacques (Univ. Namur)

. Ambre Brizon et Jean-Luc Wybo (Mines ParisTech) &Marc Poumadère (Symlog)

. Safiétou Mbaye et Rémi Kouabenan (Univ. Grenoble) &Philippe Sarnin (Univ. Lyon)

. Kyla Zimmerman, née Steele (Cnam), René Amalberti(imassa) & Jean Pariès (Dédale)

. Ève Guillaume, Floor Koornneef et Andrew Hale(TU Delft) & Nicolas Dechy (ineris) & Yves Dien (EDFR&D)

. Patrick Chaskiel et Irène Gaillard (Univ. Toulouse) &Alain Garrigou et Éric Chauvier (Univ. Bordeaux)

bonnes questions

regard d’industrielsrésultats programme

REX FonCSIrecherches conduites

ailleurs

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Travaux REX de la FonCSI

. Céline Tea et Bertrand Munier (Ensam/estp)

. Stéphanie Tillement, Thomas Reverdy et Céline Cholez(Univ. Grenoble)

. Colin Lalouette et Bernard Pavard (Univ. Toulouse) &Jean-Marie Jacques (Univ. Namur)

. Ambre Brizon et Jean-Luc Wybo (Mines ParisTech) &Marc Poumadère (Symlog)

. Safiétou Mbaye et Rémi Kouabenan (Univ. Grenoble) &Philippe Sarnin (Univ. Lyon)

. Kyla Zimmerman, née Steele (Cnam), René Amalberti(imassa) & Jean Pariès (Dédale)

. Ève Guillaume, Floor Koornneef et Andrew Hale(TU Delft) & Nicolas Dechy (ineris) & Yves Dien (EDFR&D)

. Patrick Chaskiel et Irène Gaillard (Univ. Toulouse) &Alain Garrigou et Éric Chauvier (Univ. Bordeaux)

. Jean-Jacques Blanc (Fédéchimie FO)

. Bastien Brocard (EDF R&D)

. Nicolas Dechy (irsn)

. Yves Dien (EDF R&D)

. Dominique Guenez (Total)

. Jean-Paul Larricq (EDF)

. Marie Leschaeve (Areva)

. Thomas Lugan (Sanofi)

. François Morisse (cfdt & GDF Suez)

. Yves Mortureux (UIC)

. Marie-Noël Obrist (sncf)

. Christian Rault (cfdt & Exxon-Mobil)

. Éric Simha (Sanofi)

. Raphael Vente (EuroDisney)

bonnes questions

regard d’industrielsrésultats programme

REX FonCSIrecherches conduites

ailleurs

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Un Cahier

THÉMATIQUE


n° 2014-01



. Aide à la réflexion sur ses proprespratiques de rex

. Aucune vocation normative

. Concerne un panel large d’activités deretour et de partage d’expérience• formel & informel

. S’intéresse davantage aux pratiquesen vrai qu’aux procédures

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Un Cahier

THÉMATIQUE


n° 2014-01



38 questions à vous poser sur votre dispositifde retour et de partage d’expérience

Regroupées en quatre thèmes :

1. La politique de rex et les choixd’organisation

2. Le pilotage de la sécurité

3. L’amélioration de la compréhension dufonctionnement réel

4. La diffusion de la culture de sécurité

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Un Cahier

THÉMATIQUE


n° 2014-01



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Politique de REX

et choix d’organisation

. Politique de traitement du rex

. Engagement de la direction envers cette politique

. Qualité des dispositions organisationnelles prises pour favoriser performance du rex

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Q1 La direction soutient-elle et encourage-t-elle la

remontée d’information ? Ce qui intéresse mon chef

me fascine …

Prérequis organisationnels reposant sur l’engagement de la direction :

. culture incitative à la déclaration et l’analyse des événements• objectif : comprendre pour prévenir, plutôt que pour « responsabiliser »

. culture juste et équilibrée pour limiter biais liés à la crainte de la sanction• personnes ne sont pas punis pour des actions, omissions ou décisions

proportionnées à leur expérience et leur formation

• négligences graves, violations délibérées et actes destructeurs ne sont pas tolérés

. mode de management participatif

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Q2 Quelles craintes juridiques entravent l’efficacité du REX ?

. Antagonisme connu entre• démarche juridique de recherche d’un responsable/coupable

• démarche de compréhension des enjeux sécurité

. Crainte de l’utilisation des rapports d’événements par la justice, les assureurs• documenter la culpabilité de l’exploitant dans l’enchaînement causal

. Certains Länder : aucun écart à la procédure officielle n’est toléré par la justice→ il est bien rare qu’une analyse rex fasse apparaître l’existence d’un écart à une

procédure…

. USA : conflits entre CSB et ATF dans l’accès aux preuves après accident

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Q3 L’objectif du REX est-il atteint par le remplissage

d’une base de données ?Alimentons la base

et l’ordinateuridentifiera les

problèmes

collecte

analyse exploitation

base de données

détection et reporting: recueil etmémorisation d’informations surles incidents, anomalies, réussites

⋄ analyse d’un événement⋄ analyse statistique visant à

comprendre les raisons de ladégradation d’un indicateur

exploitation des enseignementstirés & transmission à l’ensembledes parties prenantes concernées

Il suffit que l’un des piliers durex s’effondre pour que son efficacitésoit anéantie

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Q4 Faut-il que chaque événement conduise à

une action corrective ?Le REX n’est pas terminé

tant que l’actioncorrective n’est pas

mise en œuvre

. Approche excessivement dogmatique du rex : « il faut identifier une action deprogrès pour chaque événement »

. Dans le temps, conduit à :• empilement de mécanismes qui peuvent parfois se télescoper

• complexité excessive des procédures

. Il faut un lieu où soit vérifié que les actions ne rentrent pas en conflit

. Engorgement : sortir du traitement “quick and dirty” :• identifier des causes profondes communes à plusieurs événements

• mettre en place des actions correctives mutualisées

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Q7 Comment valoriser l’expertise nécessaire à une

bonne analyse du REX ?

. L’analyse du rex et son animation demandent des compétencesspécifiques :• compréhension des barrières de sécurité

• capacités d’investigation

• aptitude à prendre du recul, capacité de synthèse

• analyses de second niveau : connaissances en statistiques et logiciels

• analyses des causes profondes : connaissances FOH

. Expertise valorisée ?

. S’assurer de la pérennité de l’accès à la connaissance• qui peut être chez un prestataire…

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Q11 Quelle organisation pour pérenniser l’expertise sans dessaisir la

ligne managériale ?

Des experts sont présents au siège, et peuventse rendre sur un site pour aider à l’analyse d’unévénement particulier.

• permet le maintien d’un bon niveaud’expertise

• efficace quand il s’agit d’influer sur laconception des unités

Le traitement est principalement effectué par lesservices HSE de site.

• meilleure connaissance des spécificitéslocales et du contexte

• meilleure réactivité

• compétence moins profonde sur lesméthodes d’analyse et la gestion de lasécurité

Cellule rex au niveau central Priorité au traitement local

P a s d e f o rm u l e m a g i

q u e : l ’ o r ga n i s a t i o n

d o i t

ê t r e a d a p té e à l ’ o r g a n i s m

e

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Q12 Les émetteurs d’alerte sont-ils écoutés ?

« J’avais prévenu, mais on ne m’a pas écouté… »

. Lanceur d’alerte : une personne qui cherche à signaler un danger ou unrisque en interpellant les personnes responsables par les canaux habituelsmais qui ne se sent pas écoutée. Elle passe alors par d’autres canaux (presse,tutelle admin…)

. Encadrement peut confondre ces signaux avec :• allégations, états d’âme ou revendications

• dénonciations ou délations

• polémiques portées par personnes en manque de reconnaissance, ou par des lobbies

. Avant d’alerter « en externe », les lanceurs d’alerte signalent leur inquiétudeen interne plusieurs fois

Source image : Banksy

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. Les gens sont-ils à l’aise en portant de mauvaises nouvelles auprès de leurhiérarchie ?

. L’information est-elle simplifiée ou adoucie en remontant la lignehiérarchique ?

. Y a-t-il une mentalité « tuons le porteur du message » concernant les avisnon-orthodoxes ?

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. La culture favorise-t-elle un consensus à 100% pour les décisionsimportantes ?• consensus souvent difficile à obtenir pour les problèmes complexes

. Un système de remontée confidentiel est-il disponible pour permettre deremonter des inquiétudes directement auprès d’un niveau adéquat ?• Est-il utilisé ?

. Les informations importantes concernant la sécurité qui bipassent les circuitsofficiels sont-elles les bienvenues ?

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Q13 Le REX conduit-il à des remises en cause à tous les niveaux

hiérarchiques et dans l’ensemble des métiers ?

. Quel est l’équilibre entre actions correctives concernant :• les opérateurs (personnels organiques, intervenants extérieurs)

• les responsables de proximité

• la direction de site

• les responsables au siège

• les fonctions de conception des unités et d’ingénierie

• les personnes chargées des achats

• les activités de maintenance et celles d’exploitation

. Plus cette diversité est grande, plus le rex est ancré dans la culture

E n q u ê t e s ju d i c i a i r e s

a p r è s a c c id e n t i n d u s

t r i e l :

l e s d i r e c t i on s ( s i t e / e n

t r e p r i s e ) so n t l e p l u s

s o u v e n t mi s e s e n c a u s e p a r

l a j u s t i c e , m ai s l e u r

t r a v a i l e s tr a r e m e n t i

d e n t i f i é c om m e a y a n

t

c o n t r i b u éà l ’ é v é n e m e n

t d a n s l e sa n a l y s e s

R E X …

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Q14 Comment détecter les écarts entre les discours sur

la sécurité et les priorités effectives ?

. Sociologue E. Goffman : analyse des interactions sociales sous un prisme dedramaturgie, mettant en avant distinction entre• ce qui se passe en front stage : les messages officiels, les slogans sécurité, les

dispositifs formels comme le rex• le backstage où les gens échangent en petit comité et peuvent sortir de leur « rôle » :

priorités effectives, décisions réelles

. Climat favorable à la remise en cause et à l’apprentissage nécessite une fortecohérence entre scène et coulisses

. Bien des facteurs conduisent progressivement à une incohérence entrediscours et réalité…• dérive dans le temps entre discours de siège et réalité terrain

• plus faible présence terrain de l’encadrement local

• pressions extérieurs (économiques…)

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Le pilotage de la sécurité

. cadre structurant pour définir objectifs annuels et plans d’action

. indicateurs permettant de comparer résultats aux objectifs

. comparaison avec d’autres organismes (“benchmarking” )

. aide à la conduite opérationnelle

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Q15 À quand remonte la dernière évaluation

du processus REX ?

Quelles améliorations pourraient être apportées à :

. efficacité du système de remontée d’information

. qualité des analyses et capacité à accéder aux facteurs contributifs

. pertinence des actions correctives décidées, suivi de leur mise en œuvre

. pertinence des indicateurs suivis

. tensions entre services, métiers, niveaux hiérarchiques qui entravent le rex

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Q16 Quel équilibre rechercher entre fonction de pilotage

et fonction d’apprentissage ?

Le rex contribue de deux façons à l’amélioration de la sécurité :

. fonction de pilotage :• vision (rétrospective) de sa performance sécurité (indicateurs statistiques)

• typologie d’événements récurrents

. fonction d’apprentissage :• renforcer leur compréhension du fonctionnement du procédé industriel et de

l’importance des barrières de sécurité en place

• favoriser un échange entre niveaux hiérarchiques et entre métiers

• sensibiliser les équipes à la réalité du risque auquel elles sont exposés

Tendance du management à insister sur l’activité de reporting conduit opérationnelsà moins s’intéresser au rex (« c’est pas conçu pour nous »)

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Qu’est ce qu’une organisation apprenante ?

Organizations have no memory.Only people have memory andthey move on.‘‘

— Trevor Kletz

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Apprentissage et connaissance

Les résultats de l’apprentissage peuvent être contenues dans :

. croyances organisationnelles : des façons de voir et de penser lesystème qui sont culturellement acceptées• quels sont les dangers, quels risques sont importants, ce qui est normal,

là où on ne devrait pas creuser

. les routines organisationnelles, procédures, réglementations(normes de précaution)

. les structures organisationnelles et les relations au sein dusystème

. la conception des équipements et manière dont sont mises enœuvre les technologies

. la connaissance des gens interagissant avec le système

U n e o r g a ni s a t i o n s e d é f i n i t

a u t a n t p a r

c e q u ’ e l l ed é c i d e d ’ i g

n o r e r q u ep a r c e

q u ’ e l l e s ’ e nt r a î n e à d é t e c t e r

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Comment apprend-t-on ?

L’entonnoir de Nuremberg(circa 1650)

Initialement bête et stupidemaintenant intelligent comme Göthevoilà tout qui est mis en placepar la puissance de l’Entonnoir

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L’entonnoir de Nuremberg(circa 1650)

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Extrait de Visions de l’an 2000 par Jean-Marc Côté, 1899

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Apprendre, c’est quoi ?

. Enseigner n’est pas seulement mettre une information à dispositiond’un apprenant• condition nécessaire mais pas suffisante pour apprendre…

• dépasser le «modèle hydraulique » de l’apprentissage

. Pour qu’un apprentissage se produise, quelqu’un doit :• voir le message

• l’internaliser

• le traduire dans leur contexte de travail

• modifier un équipement, une façon de faire…

Image : Entonnoir de Nuremberg, timbre postal de 1910, origine Wikipedia

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Apprentissage incrémental et radical

. on ajuste ses actions pour réduire l’écartentre résultat escompté et résultat obtenu

. répétition, feedback, amélioration

. paradigme du contrôle : augmenterprévisibilité, minimiser les variations, éviterles surprises

. changement de perspective

. rejet de la conformité, des normes

. augmenter la variabilité pour explorer denouveaux horizons

. changement non-linéaire

. se produit peu souvent

. menace les mécanismes de contrôlebureaucratiques établis

Apprentissage incrémentalApprentissage radical

T e n s i o n n a t u r e l l e en t r e c e s d e

u x t y p e s

d ’ a p p r e n t is s a g e q u i

e s t l i é e à c e l l e e n t r e

a n t i c i p a t i on e t r é s i l i e n c

e d e [ W i l d a v s k y 1 9 8 8 ]

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Perte de connaissance/d’expertise

. Les gens oublient. Les organisations oublient.

. Peut être provoqué par :• effets de l’externalisation (connaissances sont transférées vers des gens extérieurs à

l’organisation)

• vieillissement de la population et transfert de connaissance insuffisant versnouveaux travailleurs

• utilisation insuffisante d’outils de gestion de la connaissance

• formation insuffisante ou inadaptée• capacité d’adaptation insuffisante

• y compris capacité à désapprendre, nécessaire pour gérer changements du contexte

Un écart qui n’est pas traité dans le système rex finira par être oublié !

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Q17 Quelles limites dans les données statistiques issues du REX

pour le pilotage de la sécurité ?

Espoirs des années 1990 sur les analyses de tendance et analyses statistiques sontparfois déçus :

. codage et structuration des données pour la saisie conduisent à une perted’information

. les typologies sont parfois ambiguës donc les analyses sont compliquées

. les mots-clés sont statiques et souvent binaires

. on retrouve dans la base les intuitions sur la sécurité du concepteur des grillesde saisie

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Q20 Comment les indicateurs sont-ils réévalués pour prendre en

compte d’éventuelles nouvelles vulnérabilités ?

. rex : vision rétrospective du fonctionnement d’un système

. Se limiter à lui, c’est « rentrer dans l’avenir à reculons »

. Les indicateurs (ou leur interprétation) devraient périodiquement être mis àjour en fonction des évolutions :• technologiques (du matériel, du procédé, des équipements de sécurité)

• humaines (nouveaux comportements des opérateurs, des clients, des managers,nouvelles compétences)

• organisationnelles (changement de processus, de structure)

• du contexte (nouvelles contraintes économiques, réglementaires, nouvelles attentesdes parties prenantes)

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Q24 Suivons-nous des indicateurs qui peuvent avoir des

effets induits indésirables ?

. Sécurité au travail : mesure du nombre d’accidents (et bonus associés) peuventconduire à la sous-déclaration

. Affichages et challenges de type « nombre de jours sans accident » peuventinciter à ne pas déclarer des incidents mineurs

. Suggestions :• utiliser indicateurs multifactoriels

• suivre des indicateurs lissés (historisés)

Illustration : BP Texas City, indicateur sécurité incomplet conduit à la myopiedes instances de pilotage

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Le REX comme «culte du cargo»

‘‘ In the South Seas there is a cargo cult of people. During the war they saw airplaneswith lots of good materials, and they want the same thing to happen now. So they’vearranged to make things like runways, to put fires along the sides of the runways,to make a wooden hut for a man to sit in, with two wooden pieces on his head toheadphones and bars of bamboo sticking out like antennas — he’s the controller — andthey wait for the airplanes to land. They’re doing everything right. The form is perfect.It looks exactly the way it looked before. But it doesn’t work. No airplanes land. So Icall these things cargo cult science, because they follow all the apparent precepts andforms of scientific investigation, but they’re missing something essential, because theplanes don’t land.

– Richard Feynman

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Organisation avec le culte du cargo : focalisée sur les caractéristiques visiblesdu processus, et non sur le sens de la démarche

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Q25 Les dispositifs de REX dont on n’apprend rien

. Phénomènes de migration dans les grands systèmes• normalisation de la déviance [Vaughan]

• “practical drift” [Rasmussen, Snook]

. Les objectifs quantitatifs peuvent être dans le vert alors même quedes objectifs fondamentaux comme l’apprentissage et l’incitation àmaintenir une attitude interrogative ne sont plus remplis

Pire qu’un rex dont on n’apprend rien, c’est un rex qui vousconforte dans votre satisfaction que tout se passe bien…

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Q26 Combien de conclusions d’analyse s’arrêtent à

l’« erreur humaine» ?

. Symptômes :• bonsaï des causes

• action corrective = formation de la personne impliquée ourappel de la procédure

. Capacité explicative de la catégorie « erreur humaine » estfaible : c’est moins une cause que le symptôme d’unproblème de sécurité plus profond

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Les systèmes complexes bien conçusfonctionneraient parfaitement si cen’était le comportement déviant decertaines personnes peu fiables (qu’il fautidentifier et éliminer du système pourprévenir les accidents)“Les systèmes complexes bien conçusfonctionneraient parfaitement si cen’était le comportement déviant decertaines personnes peu fiables (qu’il fautidentifier et éliminer du système pourprévenir les accidents)

L e « m o d èl e d e s é c u r

i t é d e s p o mm e s

p o u r r i e s »[ S . D e k k e r

]

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Les systèmes complexes bien conçusfonctionneraient parfaitement si cen’était le comportement déviant decertaines personnes peu fiables (qu’il fautidentifier et éliminer du système pourprévenir les accidents)“Les systèmes complexes bien conçusfonctionneraient parfaitement si cen’était le comportement déviant decertaines personnes peu fiables (qu’il fautidentifier et éliminer du système pourprévenir les accidents)

PLUTÔT

FAUXL e « m o d è

l e d e s é c u ri t é d e s p o m

m e s

p o u r r i e s »[ S . D e k k e r

]

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Améliorer la sécurité au travail améliorela sécurité des procédés“Améliorer la sécurité au travail améliorela sécurité des procédés

A c c i d e n t de B P T e x a s C i t y

( 2 0 0 5 ) d an s u n e

r a f f i n e r i ea y a n t d e b

o n s r é s u l t at s e n

s é c u r i t é a ut r a v a i l

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Améliorer la sécurité au travail améliorela sécurité des procédés“Améliorer la sécurité au travail améliorela sécurité des procédés

PLUTÔT

FAUXA c c i d e n t d

e B P T e x a s C i t y( 2 0 0 5 ) d a

n s u n e

r a f f i n e r i ea y a n t d e b

o n s r é s u l t at s e n

s é c u r i t é a ut r a v a i l

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Si on travaille suffisamment à éliminerles incidents, on rendra les grandsaccidents impossibles“Si on travaille suffisamment à éliminerles incidents, on rendra les grandsaccidents impossibles

I n t e r p r é t at i o n s t r u c t u r a l i

s t e d e l a

p y r a m i d ed e B i r d

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Si on travaille suffisamment à éliminerles incidents, on rendra les grandsaccidents impossibles“Si on travaille suffisamment à éliminerles incidents, on rendra les grandsaccidents impossibles

PLUTÔT

FAUXI n t e r p r é t a

t i o n s t r u c t u r a l is t e d e l a

p y r a m i d ed e B i r d

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Un gros accidentvient forcément d’une

grosse bétise

Q27 Quels sont les bons critères pour décider de la

profondeur d’analyse d’un événement ?

. Analyse en profondeur souvent limitée aux accidents de gravité élevée :• révélant une lacune importante dans les barrières de sécurité

• répondre aux attentes de l’autorité de contrôle

. On ne peut raisonnablement attendre un gros accident pour progresser enmatière de sécurité

. Autres critères qui peuvent rentrer en compte dans le choix d’analyser unévénement en profondeur :• la gravité potentielle (et non effective ou constatée)

• la fréquence d’événements de nature similaire

• le potentiel d’apprentissage

• les priorités de l’exploitant, comme le suivi de « règles d’or »

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Q28 La nature des actions correctives décidées est-elle satisfaisante ?

Analyser l’équilibre entre :

. actions correctives visant des changements techniques, des changements decomportement et des changements organisationnels

. actions correctives ayant un impact immédiat et celles nécessitant undéploiement plus long

. actions correctives résultant d’un apprentissage en boucle simple etapprentissage en boucle double (impliquant des changements dans les valeurs,les objectifs ou la stratégie de l’organisation)

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Q30 Comment assurer le bon fonctionnement du lien entre REX et

autres activités de gestion de la sécurité ?

Le rex devrait irriguer :

. l’analyse de risque

. les audits

. amélioration des procédures et des dispositions organisationnelles

. l’information des concepteurs d’unités

. les pratiques du service achats

. l’enrichissement des formations

. l’animation des réunions d’équipe

. l’alimentation des choix stratégiques en comité de direction

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Q31 Passerelles entre REX formel et boucles informelles de partage ?

⋄ Cadré, permet un suivi centralisé

⋄ Permet une diffusion entre sites

⋄ Permet de produire des indicateursutiles au pilotage

⋄ Difficultés liées à ladécontextualisation, rédaction etformatage des informations

⋄ Permet davantage de liberté de parole,puisque ne donnant pas lieu àdocuments écrits

⋄ Certains collectifs ne souhaitent pas unregard extérieur sur leurfonctionnement

⋄ Proche de la réalité du terrain

⋄ Effets à portée plus locale

⋄ Fonctionne mieux avec des équipes àfaible turnover

Système formel Partage informel

. informel et formel sont généralement complémentaires

. sans chercher à les intégrer, privilégier des passerelles pertinentes59 / 80

Q32 Exploitation du REX externe

. Accidents survenus « ailleurs » peuvent être de précieuses sourcesd’apprentissage• vérifier que l’on n’a pas de « trous dans la raquette »

. La discussion peut faciliter une parole plus libre sur des points qui seraienttabous

. Permet d’« accéder » à des phénomènes très rares, qui ont peu de chanced’être constatés sur un site• mais dont les conséquences pourraient être catastrophiques

. Même les événements d’autres industries peuvent donner à creuser sur le plande l’organisation du travail et de la gestion de la sécurité

Ca ne pourrait pas se produire chez nous“Ca ne pourrait pas se produire chez nous

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on travaille mieux qu’eux

notre équipement est meilleur

pas la même industrie

notre procédure

prévoit unevérification

nos opérateursne dorment

pas

conditionsd’exploitation

différentes

standardsachats

plus stricts

nous avons nos

régles d’or

nous sommesplus

intelligents

on travaille comme ça

depuis 15 ans

ils bossentcomme des

cochons

pas la mêmeculture

nationale

on n’a pas eud’accidents

dans le passé

réglementationdifférente

nos gens sontmieux formés

on a une meilleure culture de sécurité

. Attitude de déni est fréquente aprèsles accidents

. Attitude contraire à la préoccupationconcernant la défaillance préconiséepar les chercheurs HRO

P l u s d ’ i n f os : D i s t a n c

i n g t h r o u g h d i f f e r e n c i ng : a n

o b s t a c l e t oo r g a n i z a t i

o n a l l e a r ni n g f o l l o w i n g

a c c i d e n t s ,R . C o o k a n

d D . W o o d s , 2 0 06

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La diffusion de la

culture de sécurité

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La diffusion de la culture de sécurité

Les exploitants du système ont une connaissance àjour sur les facteurs techniques, organisationnels, humains et environnementaux qui déterminent la sécurité du système global

Climat organisationnel dans lequel les acteurs ont l’habitude de faire remonter les erreurs et presqu’accidents

Climat de confiance dans lequel les acteurs sont encouragés à fournir des informations pertinentes pour la sécurité, mais où ils comprennent clairement où se situe la ligne entre comportements acceptables et inacceptables

Volonté et compétences permeant de tirer les bonnes conclusions du système d’information pour la sécurité, et la volontéde mere en œuvre des changements importants

Une culture permeant à l’organisation de se reconfigurer face à des opérations à tempo soutenu ou à certains dangers, souvent en passant d’un mode hiérarchique classique à un mode plus horizontal

culture desécurité

Culture de �exibilité

Culture de l’apprentissageCulture juste

Culture du reporting

Culture informée

C’est dans la vérité despratiques et des arbitragesquotidiens que la culturese forge et se transforme

Source : Managing the risks of organisational accidents, J. Reason, Ashgate, 1997

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Liens entre REX, apprentissage et culture de sécurité

. La culture de sécurité peut être vue comme• l’un des lieux de « stockage » des enseignements tirés du REX

• un mécanisme clé pour les transférer vers de nouveaux entrants dans l’organisation

. Certains programmes « culture de sécurité » vendus par des consultants selimitent à des messages clés en main « leadership en sécurité » pour lesmanagers

. Une approche plus « recherche » de la culture de sécurité s’appuie davantagesur la réalité du travail et des décisions prises en situation• theory-in-use (implicite dans nos attitudes et comportements) plutôt que espoused

theory (ce que les gens disent qu’ils font, ou ce qu’ils disent à d’autres de faire)

. Cette seconde approche de la culture de sécurité est plus en lien avecl’apprentissage

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Un manque d’authenticité estgénéralement rapidement détectépar les opérationnels, et conduità décrédibiliser tous les messagesdu management

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Q39 Comment sont capitalisées les leçons tirées du REX ?

. Leçons issues du rex concernent toutes les facettes de l’activité :• évolutions techniques et technologiques

• modifications de la conception des équipements

• amélioration des procédures, des gammes de travail

• évolution des plans d’urgence

. On ne pense pas toujours à documenter et communiquer laraison d’être d’une façon de faire, d’un dispositif de sécurité• les nouveaux venus doivent faire de l’archéologie sécurité pour

comprendre

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Pour aller plus loin

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Documents disponibles

THÉMATIQUE


n° 2014-01



Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif deREX

Cahier de la Sécurité Industrielle n° 2014-01

Disponible à foncsi.org/fr/

Basé sur :

. programme de recherche Facteurs socioculturels deREX de la FonCSI

. travail d’un groupe d’experts animé par la FonCSI

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foncsi.org/fr/


Rapport rédigé par le GT ESReDA Dynamiclearning as the followup from accidentinvestigations

Document en anglais disponible en ligne àesreda.org

Fournit une synthèse des connaissances surles barrières à l’apprentissage sur lesincidents et accidents. Se focalise surl’apprentissage organisationnel (plutôtqu’individuel), voire de niveauinter-organisationnel et sociétal.

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http://www.esreda.org/ProjectGroups/DynamicLearningastheFollowupfromAccident/tabid/2095/Default.aspx


Faire du REX aujourd’hui : pourquoi ? comment ? —Repères pour un retour d’expérience événementiel sourced’apprentissages

Rapport irsn PSN-SRDS/2014-00019, disponible enligne à irsn.fr.

Résultat d’un groupe de travail réunissant experts de l’irsn etdes exploitants nucléaires français, le rapport détaille lesconditions d’un dispositif de rex efficace dont les objectifsopérationnels seront de comprendre, de partager et d’agir.

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http://www.irsn.fr/


État des pratiques industrielles de rex. objets concernés

. méthodes mises en place

. problèmes constatés

Basé sur entretiens avec des industriels dans différentssecteurs

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Dissémination vers les PME/PMI

Guide bonnes pratiques du REX à l’attention desPME/PMI

Comprend des fiches pratiques et des conseils pouraider à la mise en place de la démarche dans unorganisme

Librement téléchargeablewww.uic-paca-corse.fr/iso_album/guide-rex-pme.pdf

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http://www.uic-paca-corse.fr/iso_album/guide-rex-pme.pdf


Méthodologie de retour d’expérience pour lesévénements sanitaires ou à impact sanitaire

Direction générale de la santé, 2007

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Informations sur la mise en œuvre du rex pouraméliorer la sécurité

Éditions Lavoisier, 2009

isbn : 978-2743012090

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http://worldcat.org/isbn/978-2743012090


Le rex vu comme un système d’information

Comment intégrer l’expérience des personnes qui fontfonctionner le système aux analyses de risques ?

ingénierie du subjectif

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IAEA Safety Guide NS-G-2.11

Disponible gratuitement en ligne http ://www-pub.

iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub1243_web.pdf

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http://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub1243_web.pdf

http://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub1243_web.pdf


. Conflits qui apparaissent dans le REX sur lesaccidents du travail

. Biais induits (explications défensives)

Basé sur l’observation de pratiques dans la chimie et lenucléaire

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Comparaison des pratiques de rex concernantaccidents du travail dans l’industrie chimique etl’industrie nucléaire.

Analyse du regard critique porté par les acteurs sur lesystème de rex

Rôle du climat de sécurité dans l’implication dans lerex

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Merci de votre attention !

Support : speakerdeck.com/emarsden

@LaFonCSI

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https://speakerdeck.com/emarsden

quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de rex

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