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ALLEGATO:MODULO DI PRELIEVO

ALL 04SPRO2.1soP0'1

Ed.ll Rev.O del 070212009

BARCODEDONATORE

1. Tess.AVIS tr2. Doc.ricon. I3. Altro tr4. Sprovvisto E

BARCODEUNITA'

tr Donatore per la prima volta

Requisiti fisici:D Donatore periodico

Emoglobina(S/dl) . . ...... Ematocrito (o/o)...............Piastrine pre (/mmc)..

Protidemia (S/dl) .... ...

Firma dell'Operatore

Giudizio di idoneità:Idoneo alla donazione di......... ..Volume proposto di donazione (ml)

Liquidi da reinfondere (tipologia/ml)...

Esami proposti: f emocromo f, annuali f] altri

Firma del Medico

Raccolta della donazione:

Vol. sangue processato (ml).. Liquidi reinfusi (tipologia/ml)............

Emoglobina post (g/dl) Ematocrito post (o/o)... ...Piastrine post (/mmc).........

Firma del Prelevatore

Segnalazione di n. c.procedurali:

Farmacisomministrati :

Consenso alla donazione e al trattamento dei dati personaliIl sottoscritto dichiara di aver

visionato il materiale informativo sull'AIDS ed altre malattie infettive trasmissibili e di averne compresocompiutamente il significato, di essere venuto a conoscenza che l'AVIS nazionale consiglia un numero massimo di 4donazioni all'anno, di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti nel questionario, essendo stato correttamenteinformato sul significato delle domande in esso contenute, di essere consapevole che le informazioni fornite sul propriostato di salute e sui propri stili di vita costituiscono un elemento fondamentale per la propria sicurezza e per lasicurezza del ricevente il sangue donato, di aver ottenuto una spiegazione dettagliata e comprensibile sulla proceduradi prelievo proposta, di essere stato posto in condizione di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso, dinon aver donato nell'intervallo minimo di tempo previsto per la procedura di donazione proposta, di sottoporsivolontariamente alla donazione e che nelle 24 ore successive alla donazione non svolgerà attività o hobby rischiosi.

Autorizza altresì il personale della struttura trasfusionale al trattamento dei propri dati personali e sanitari,secondo le modalità previste dal Decreto Legislativo 30 Giugno 2003 n.196 "Codice in materia di protezione dei datipersonali", art.75 e 76.

Data.......... Firma del donatore