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Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ Febrero 2019
Acceso abierto Citación
Ochoa M. et al. Quiste hidatídico
pulmonar en paciente con
diagnóstico de asma bronquial, a
propósito de un caso Revista
científica INSPILIP V. (3),
Número 1, Guayaquil, Ecuador.
Correspondencia
Dra. Rosario Ochoa
Fecha de envío: 14/05/2018
Fecha de aprobación: 20/02/2019
Fecha de publicación: 28/02/2019
El autor declara estar libre de cualquier
asociación personal o comercial que
pueda suponer un conflicto de intereses
en conexión con el artículo, así como el
haber respetado los principios éticos de
investigación, como por ejemplo haber
solicitado permiso para publicar
imágenes de la o las personas que
aparecen en el reporte. Por ello la revista
no se responsabiliza por cualquier
afectación a terceros.
Artículo Original
Quiste hidatídico pulmonar en paciente con diagnóstico de
asma bronquial, a propósito de un caso
Hydatid pulmonary cyst in a patient with a diagnosis of bronchial
asthma, on a case
María Rosario Ochoa-Vásquez¹, Luis Fernando Martillo-Vásconez
1, Luis Manuel
González-Zambrano1, José Gonzalo Sánchez –Sánchez
1, José Luis Vergara-Centeno
2,
Enrique Feliciano Jaramillo-Loaiza3, Jorge Emilio Martínez-Ormeño
3.
¹ Hospital General Luis Vernaza, Servicio de Cuidados Intensivos. Guayaquil – Ecuador. 2 Universidad de Especialidades Espíritu Santo. Servicio de Cuidados Intensivos Hospital
General Luis Vernaza. Samborondón, Guayaquil – Ecuador. 3 Hospital General Luis Vernaza, Servicio de Neumología. Guayaquil – Ecuador.
Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran
haber contribuido de forma similar en la idea original (JVC), diseño del estudio (LMV,
EJL), recolección de datos (ROV), análisis de datos (LGZ), interpretación de datos (JSS)
redacción del borrador y redacción del artículo (JMO).
Resumen
La hidatidosis es una zoonosis distribuida mundialmente, causada por el
Echinococcus granulosus en su fase larvaria. Prevalente en zonas agrícolas y
ganaderas, su localización más habitual es hepática y pulmonar (>90 %), puede ser
asintomática o manifestar síntomas de acuerdo con el órgano afecto o a la presencia
de complicaciones. Es poco frecuente, siendo principalmente diagnosticada de
manera incidental en estudios radiológicos de rutina. En Ecuador la incidencia de
enfermedad hidatídica es baja a pesar de las condiciones epidemiológicas idóneas
para el crecimiento del equinococo, en comparación con los países vecinos, donde
la incidencia de esta enfermedad es superior, sin embargo, podrían faltar estudios
que aporten datos estadísticos exactos que orienten hacia una realidad
epidemiológica más clara de esta patología en el país.
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Presentamos a un paciente de 47 años, de
profesión agricultor, con diagnóstico de asma
desde la infancia, con aparente progresión en
los últimos 20 años. Ingresa al Hospital Luis
Vernaza en la ciudad de Guayaquil, Ecuador,
al inicio con sospecha de aneurisma de aorta
torácica, en quien finalmente se diagnosticó
hidatidosis pulmonar, hacemos una revisión
del tema.
Palabras clave: Hidatidosis pulmonar, quiste
hidatídico, Echinococcus granulosus,
equinococosis, albendazol.
Abstract
Hydatidosis it's a worldwide distributed
zoonosis, caused by the larval stage of
Echinococcus granulosus. Prevalent in
agricultural and livestock zones, the most
common location is liver and lung (> 90 %), it
can be asymptomatic or causing symptoms
according with the injured organ or
development of complications. Seems to be a
rare condition, been in most cases incidentally
diagnosed on a routine x-ray evaluation.
Hydatid disease incidence in Ecuador is very
low despite the epidemiological conditions
suitable for the growth of Echinococcus, in
comparison with neighboring countries where
the incidence of this disease is higher.
However, more studies could be needed to
provide accurate statistics data than approach
a clearer epidemiological reality of this
disease in the country.
We report a 47-year-old patient, farmer,
with history of unconfirmed asthma with
increase in symptoms of progression in the
last 20 years, admitted in Luis Vernaza
hospital in Guayaquil, Ecuador, with
suspicion of thoracic aortic aneurysm,
which was finally diagnosed with
pulmonary hydatid cyst, we review the
subject.
Keywords: Pulmonary hydatidosis, hydatid
cyst, Echinococcus granulosus,
echinococcosis, albendazole.
Introducción
La hidatidosis o equinococosis es una
zoonosis transmisible, de amplia distribución
mundial. Producida por cestodos del género
Echinococcus, fue descrita por primera vez en
seres humanos en 1766 ¹’². Afecta al hombre
en edad productiva de la vida, infectándolo de
manera accidental por ingestión de sus huevos
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en alimentos contaminados o por contacto
directo de ellos en tierra o heces, siendo su
diagnóstico y tratamiento de importante
repercusión socioeconómica para el sistema de
salud en varios países ³’4, dentro de ellos
Ecuador.
Existen cuatro especies patógenas de
Echinococcus para el hombre; siendo E.
granulosus la más frecuente. Este vive
adherido a la mucosa del intestino delgado del
hospedador definitivo mediante una corona de
ganchos y produce infección en su estado
larvario ¹’5. El pulmón es el segundo órgano
más frecuentemente afectado (>35 %
aproximadamente), presentándose
generalmente como quiste único, de
localización preferencial en lóbulos inferiores,
especialmente en el pulmón derecho6.
La clínica respiratoria y el tratamiento varían
en función al tamaño, localización, número y
tipo de quistes4.
Caso clínico
Se trata de paciente masculino de 47 años de
edad, con antecedente laboral en el área de la
agricultura y en la cría de ganado porcino,
proveniente de una zona frecuente en camales
clandestinos. Refiere accidente patológico de
asma bronquial desde la adolescencia.
Asegura padecer de episodios de dolor
torácico crónico, astenia, tos seca, y disnea
progresiva desde hace 20 años
aproximadamente. Concurre al Hospital Luis
Vernaza de la ciudad de Guayaquil, acusando
dolor torácico crónico, aproximadamente de
20 años de evolución, localizado en hemitórax
izquierdo, de moderada intensidad, tipo
punzante, sin irradación, y con poco alivio
durante el reposo, acompañado de disnea
progresiva en los últimos 5 años que aumenta
con el esfuerzo y síncope 24 horas previo al
ingreso. Al momento de la consulta se observa
de aspecto pícnico, luce pálido, ortopnéico,
taquipneico, con acrocianosis, edema de
miembros inferiores, y a la auscultación de los
campos pulmonares el murmullo vesicular
está muy disminuido en el tercio medio e
inferior del pulmón izquierdo. Ingresa con una
tomografía con la cual fue valorado
previamente en otra institución y que sugiere
presencia de enfermedad aneurismática de
aorta torácica (Fig. 2). La gasometría
evidencia acidosis respiratoria e hipoxemia, en
laboratorio discreta leucocitosis (12.31
x10³u/l), a expensas de eosinófilos: 0,1 %,
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resto dentro de lo normal. Es ingresado en el
área de Cardiología por sospecha diagnóstica
de aneurisma de aorta torácica.
La radiografía de tórax muestra una imagen
radiopaca que ocupa la totalidad del hemitórax
izquierdo, con desplazamiento contralateral de
las estructuras del cardiomediastino (Fig. 3)
El ecocardiograma corrobora la presencia de
una masa de grandes dimensiones de
apariencia no vascular. La angiografía de
tórax en fase simple muestra gran lesión
ocupante de espacio en el hemitórax izquierdo
que impresiona su ubicación en mediastino
medio, sin embargo, la densidad de su
contenido difiere del contenido aórtico. En la
fase contrastada y 3D se independiza la lesión
de aorta torácica y queda excluido el
diagnóstico de aneurisma (Fig. 4 y 5). Es
valorado por Neumología, realizando
espirometría, que evidencia patrón ventilatorio
restrictivo severo sin respuesta al
broncodilatador.
Fig. 2. Lesión de grandes dimensiones
que parece provenir de mediastino,
abarca gran extensión de hemitórax
izquierdo, de márgenes calcificados,
bien definidos.
Fig. 3. Opacidad que involucra la
totalidad del hemitórax izquierdo,
desplazando las estructuras del
mediastino al lado opuesto.
A
B
Fig. 4. TAC tórax simple y contrastada; A. se aprecia
masa ocupante en hemitórax izquierdo, de contenido
homogéneo, bien delimitado, bordes calcificados que se
relaciona con grandes vasos hacia la parte medial. B.
Lesión que no capta contraste y se independiza de
aorta.
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Es programado para toracotomía ampliada, donde se realiza la enucleación de una masa de aspecto
tumoral de grandes dimensiones 21 x 16 x 13 cm (en altura, ancho y diámetro respectivamente), de
contenido líquido; se procede a realizar lobectomía superior por encontrar tejido pulmonar no vital.
Se envía la muestra a estudio anatomopatológico, en cuya biopsia se hallan formaciones ovoides y
elongadas compatibles con parásitos adultos de Echinococcus granulosus. Asimismo, la biopsia
pulmonar reporta la afectación en este órgano por atelectasias con presencia de hemorragia
intraalveolar (Fig. 6).
Fig. 5. A. Corte coronal; imagen quística que no capta medio de contraste, contenido homogéneo, de densidad
baja, se asienta sobre el diafragma, comprime el árbol bronquial izquierdo y desplaza las estructuras del
mediastino. B. Corte sagital; lesión que ocupa todo el diámetro antero posterior del tórax izquierdo. C. Aorta
torácica libre de enfermedad.
A B C
A B
Fig. 6. A. Quiste hidatídico que mide 21x16x13 cm, de superficie rugosa, pardo amarillenta, con puntillado
petequial, opaca, trasluce vasculatura. B. Superficie interna dura, revestida en sectores por material café
pardusco de aspecto laminar, necrótico que se disgrega con facilidad de la cápsula interna, la misma que es gris
amarillenta, la pared mide hasta 0,6cm de espesor.
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Transcurre el posoperatorio con
descompensación significativa de su estado
clínico, con requerimiento de asistencia
ventilatoria mecánica invasiva y drogas
vasopresoras a dosis elevadas. Se realiza
fibrobroncoscopia exploratoria, encontrándose
oclusión por tapones hialinos de los bronquios
principales y segmentarios del árbol
bronquial izquierdo. En discusión con servicio
de cirugía cardiotorácica y en vista de clínica
del paciente, se decide nueva intervención
quirúrgica con los hallazgos de pulmón
izquierdo con signos de necrosis multifocal y
fibrotórax; dicho cirujano decide realizar
resección en cuña de segmento apical de
lóbulo superior.
El paciente mejora significativamente y es
dado de alta 47 días después de la cirugía, con
tratamiento ambulatorio con albendazol y
ciprofloxacina.
Método
Se realizaron búsquedas con las palabras
clave: Hidatidosis, quiste hidatídico,
equinococo, en bases de datos electrónicas
como Medline (NLM), Index Medicus, Lilacs,
Embase, y Up To Date, y se seleccionaron
alrededor de 50 artículos de revistas en línea,
incluyendo reportes de casos similares en
Ecuador, los cuales fueron revisados e
D
Fig. 6. C; Parénquima pulmonar con histoarquitectura alterada por la presencia de focos atelectásicos (flecha),
que alternan con aéreas enfisematosas con septos rotos, hemorragia intraalveolar e intersticial, acompaña
moderada reacción inflamatoria aguda y crónica; signos de antracosis. D; Pared del quiste donde se observa en
su superficie interna formaciones redondeadas u ovoides y otras elongadas que sugieren parásitos adultos
consistentes con Echinococcus granulosus.
C
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incluidos en este artículo de acuerdo con su
importancia y actualización.
Discusión
La hidatidosis (CIE-10 B67) es una
enfermedad clasificada dentro de las
ciclozoonosis, producida por las formas
larvarias de helmintos del género
Echinococcus granulosus. Con una
distribución geográfica cosmopolita,
relacionada con la ganadería y asociada
generalmente a bajos niveles socioeconómicos
y/o a una pobre educación sanitaria. Su
incidencia anual en áreas endémicas es de 1 a
200 casos por 100.000 habitantes, siendo el
este de Europa y el Mediterráneo las regiones
con mayor prevalencia a nivel mundial 7’ 8’ 9
.
En Sudamérica predomina en países como
Perú, Bolivia, Venezuela, Uruguay, Argentina,
Chile y Brasil 5’¹0’7
, con elevado índice de
morbimortalidad humana y amplias pérdidas
por rendimiento laboral, gastos de
hospitalización, intervenciones quirúrgicas e
incapacidades 9. Pese a la similitud
demográfica con estos países, la literatura
revisada reporta menor escala en Colombia,
Paraguay y Ecuador ¹¹, lo cual podría
justificarse por un subregistro.
La prevalencia de Echinococcus granulosus
en América del Sur, quizá dependa de la
costumbre casi unánime de faenar los ovinos
en los hogares, así como de dar a los perros las
vísceras crudas de los mismos, siendo el
hombre como hospedador intermediario
accidental quien padece las consecuencias
clínicas de la infección ¹²’¹³.
En Ecuador, los datos históricos señalan el
primer caso de hidatidosis humana descrito en
el año 1916 en un paciente de nacionalidad
alemana ¹¹. La base de datos Lilacs reporta el
undécimo caso de hidatidosis producida por el
E. vogeli en 1993 en Ecuador¹4. La Dirección
Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en su
anuario de enfermedades zoonóticas, muestra
una cifra en ascenso desde el año 1994, con
una tasa global de 0,19 % de casos en el 2013
en todo el país ¹5’¹
6.
La experiencia en nuestro hospital es
prácticamente nueva, ya que los archivos
estadísticos solo registran 3 casos de
hidatidosis presentados entre el 2003 al 2007,
siendo todos de localización hepática ¹7.
En su estado adulto E. granulosus mide
de 3 a 7 mm de longitud. Es un
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hermafrodita verdadero cuyo cuerpo se
encuentra dividido en 3 o 4 proglótides,
siendo el último el útero, que, en estado de
gravidez, puede contener hasta 1.500
huevos. Las cepas de este parásito varían
en su infecciosidad para los seres humanos
5’¹
8.
Un perro puede alojar cientos de parásitos
en su intestino y cada vez que defeca
libera al medio ambiente miles de huevos
altamente infecciosos que con un tamaño
de 30-50 μm son capaces de sobrevivir a
condiciones climáticas adversas; desde 4 a
100°C con rango de 1 año a 10 minutos
5’¹³’¹
9.
Una vez ingeridos por el hombre se liberan en
la primera porción del intestino delgado y
alcanzan la circulación portal y con ella el
hígado, siendo en su mayoría filtrados en los
sinusoides hepáticos (primer filtro), luego
llegan a los pulmones (segundo filtro).
Pueden forman quistes en estos dos órganos o
seguir hacia la circulación sistémica y así
ningún órgano quedara exento de la invasión
(Fig. 7) 8’9
.
Si supera las reacciones inmunológicas del
huésped, las larvas se enquistan
preferentemente en órganos de membranas
serosas; hígado (50 a 75 %), pulmón (10 a 35
%) siendo el segundo sitio más común de
localización, y en niños probablemente la
primera²0. Afecta con más frecuencia los
lóbulos inferiores pulmonares, sobre todo el
segmento basal posterior del lóbulo inferior
derecho. Son múltiples en un 30 % y
bilaterales en un 20 %. Por la baja resistencia
que ofrece el tejido pulmonar al crecimiento
de los quistes, estos pueden alcanzar un
tamaño importante sin dar síntomas, pudiendo
incluso envejecer con su portador y pasar
inadvertido durante la vida. Tal parece el caso
de nuestro paciente, que manifestó
sintomatología respiratoria, el cual fue
Fig. 7. Ilustra el ciclo del equinococo, en el cual el hombre
ingiere sus huevos accidentalmente mediante los alimentos
contaminados y la distribución de los mismos en el organismo.
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diagnosticado y tratado como asmático desde
la infancia hasta que el quiste alcanzó un
tamaño considerable, causando disnea severa
de tipo restrictiva.
Anatomía patológica reporta que el quiste
es la expresión de una reacción del
huésped frente al parásito. Este forma a su
alrededor un cierre esférico de material
quitinoso, inerte que consiste en el
periquiste con vacuolización central,
estableciendo la primera fase de un quiste
viable; con el tiempo, este crecerá
alrededor de 1 cm por año, obligando
lentamente al huésped a la entrega forzada
de espacio orgánico. El endoquiste
contiene la capa germinativa de la que se
nutren y se liberan los escólex ¹, y la
matriz aloja un líquido claro, agua de
roca (producto del metabolismo larvario)
con pH neutro, es antigénico y le da la
característica semiológica a la enfermedad
hidatídica, este puede aumentar su presión
hasta 100 cm de agua, contiene cloruro de
sodio, proteínas, glucosa, iones, lípidos,
polisacáridos y elementos figurados
(vesículas prolígeras, escólices, ganchitos
y vesículas hijas) ³¹’²².
Los síntomas en la hidatidosis pulmonar
son causados por el efecto de masa de su
volumen que ejerce presión en el tejido
circundante. Los más comunes son: tos
(53–62 %), dolor torácico (49–91 %),
disnea (10–70 %), - siendo también los
principales manifestados por nuestro
paciente - y hemoptisis (12–21 %). Otros
síntomas que se pueden presentar son
vómica, malestar, náuseas, vómitos. La
biliptisis es un signo muy poco frecuente,
pero patognomónico de los quistes
hepáticos que migran al tórax y causan
una fístula biliobronquial. Hasta un 50 %
de las lesiones pulmonares se encuentran
complicadas al momento del diagnóstico.
El quiste puede romperse o llegar a
constituir una infección bacteriana
agregada. En la exploración física, pueden
aparecer signos de tumoración como
matidez a la percusión, disminución del
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murmullo vesicular y soplo, entre otros a
la auscultación 5’6’7’9
.
Los estudios de imagen son el primer paso
en la detección y evaluación de hidatidosis
pulmonar. En este se puede visualizar al
quiste como un nódulo o masa redondeada
de tamaño variable, puede o no estar bien
definido, con densidad uniforme,
ocupando una parte de uno o ambos
hemitórax7. Se suelen observar signos
característicos en quistes complicados,
cuando hay comunicación con la vía
aérea; signo del camalote o Water Lily:
indica que el quiste se ha vaciado
parcialmente siendo posible observar la
membrana flotando en el líquido
hidatídico restante, signo de menisco o
neumoperiquiste; el aire se ubica por
dentro de la membrana periquística y la
separa del endoquiste, y el signo de
morchio o de la serpiente: el quiste se ha
vaciado completamente y solo quedan las
membranas (Fig. 8) ²²’²³. En todos estos
casos es necesario complementar con
otros estudios para precisar mejor el
diagnóstico, como: la ultrasonografía,
tomografía computarizada y pruebas de
inmunodiagnóstico²5. El test de
Inmunoelectroforesis (Arco5) es
considerado como la prueba de referencia
para el diagnóstico inmunológico de la
hidatidosis humana ²6.
En cuanto al tratamiento, la OMS en su
última actualización terapéutica para
quiste hidatídico (marzo del 2014)
recomienda desde la observación para
quistes no complicados hasta el
tratamiento antiparasitario, siendo el
albendazol de elección para E. granulosos.
A B
C
Fig. 8. A. Signo del camalote o Water Lily (flecha) el quiste se vacía
y se observan las membranas residuales flotando, B. Signo de
neumoperiquiste (flecha), el aire se sitúa entre las membranas del
quiste, C. Signo de la serpiente (flecha), indica el vaciamiento total
del quiste.
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La cirugía sigue siendo la opción preferida
ante quistes con diámetro ˃10cm, si
existen complicaciones, compromiso de
estructuras vitales y cuando la localización
del quiste es pulmonar y drenaje
percutáneo guiado por ecografía o
tomografía, conocido como PAIR por sus
siglas en inglés (Puncture, Aspiration,
Injection, Re-aspiration).
Actualmente constituye una opción
terapéutica aceptada como complemento o
reemplazo de la cirugía. Su seguridad y
efectividad han sido demostradas en más
de 2.000 casos publicados en la literatura
médica ³¹, sin embargo, en reportes de su
uso para quistes pulmonares, se describe
como una técnica menos controlable ²6’²
8.
Consiste en la aspiración del líquido del
quiste, inyección de sustancias escolicida
(ClNa al 20 % o etanol 95 %) durante al
menos 15 minutos, y reaspiración del
contenido del quiste. Es conveniente la
terapia adyuvante con albendazol por lo
menos hasta un mes después del
procedimiento. Las complicaciones
asociadas a PAIR incluyen riesgo de
anafilaxia, fístula, recurrencia, sangrado e
infección ³’²7’²
8’²
9’³
0’³¹.
Las principales complicaciones en la
hidatidosis pulmonar son la ruptura del
quiste con la consiguiente diseminación
del líquido hacia el árbol bronquial
produciendo patologías graves asociadas,
como: neumotórax simple o a tensión,
efusión pleural o empiema, sobreinfección
que puede llegar a un absceso pulmonar,
atelectasias por tracción, entre otros.
Pueden también desarrollarse lesiones
secundarias si el contenido del quiste se
disemina a tejidos circundantes; ya sea por
ruptura espontánea o lesión iatrogénica
secundaria a la cirugía 7’¹³.
El paciente de interés presentó un quiste
hidatídico pulmonar gigante, único, en
hemitórax izquierdo y fue tratado
quirúrgicamente, con terapia coadyuvante
con albendazol hasta 1 mes posterior al
alta hospitalaria. En este paciente la
atelectasia del pulmón afecto fue la
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complicación más seria, ya que esta
propició la pérdida de vitalidad en áreas
del tejido pulmonar, con requerimiento de
lobectomía.
Conclusiones
La equinococosis es una zoonosis de
importante endemia en varios países
sudamericanos, especialmente en regiones
agrícolas y ganaderas de recursos muy
precarios, que constituye un drama individual,
familiar y una pérdida económica
significativa, por lo que Ecuador no escapa de
esta patología.
En general, el hallazgo de una tumoración
quística por imágenes, en un paciente con
factores epidemiológicos típicos para
sospechar en la enfermedad y asociación de
eosinofilia, debe sugerir la posibilidad de una
hidatidosis. La OMS está trabajando para
validar estrategias eficaces de control de la
equinococosis quística antes de 2018. De la
misma manera, los países señalados en nuestra
revisión llevan a cabo planes de acción
estratégicos ante la lucha con esta enfermedad,
habiendo logrado ya disminuir su morbilidad
en los últimos tiempos. Así mismo, pese a la
baja incidencia referida por la literatura en
nuestro país, no debemos descuidar las
medidas de vigilancia epidemiológica, sobre
todo, cuando nuestras condiciones climáticas
y socioeconómicas propician un medio idóneo
para el desarrollo del parásito y por esto
vemos importante la revisión de este tema y el
reporte del caso.
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Conflicto de interés: el autor declara no tener conflicto de interés y el contenido del
manuscrito no ha sido publicado previamente.
Fuente de financiamiento: fondos propios