rabehenintsoa miray
TRANSCRIPT
RABEHENINTSOA Miray
EVALUATION DU COUT, DE LA DISPONIBILITE ET DE L’ACCESSIBILITE
FINANCIERE DES MEDICAMENTS POUR
LA CIRRHOSE HEPATIQUE
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Docteur en Pharmacie
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
MENTION PHARMACIE
Année : 2019 N° : 0112 Ph
EVALUATION DU COUT, DE LA DISPONIBILITE ET DE L’ACCESSIBILITE
FINANCIERE DES MEDICAMENTS POUR
LA CIRRHOSE HEPATIQUE
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 31 Mai 2019
à Antananarivo
Par
Mademoiselle RABEHENINTSOA Miray
Née le 29 octobre 1992 à Avaratr’Ankatso Antananarivo
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN PHARMACIE (Diplôme d’Etat)
Directeur de Thèse : Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala
Juges : Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
: Professeur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck
Rapporteur : Docteur RABENJANAHARY Tovo Harimanana
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
Par la grâce de Dieu je suis ce que je suis, et sa grâce envers moi n’a pas été vaine.
(I CORINTHIENS 15 : 10a)
Moi, l’Eternel, ton Dieu, Je t’instruis à ton profit, Je te conduis dans la voie où tu
marches.
(ISAIE 48 : 17).
Je dédie cette thèse :
A Dieu tout puissant qui a veillé sur moi depuis la toute première seconde de ma vie
jusqu’ à aujourd’hui et qui m’a fortifiée pendant mes longues années d’étude.
A mes parents : RABEMIAFARA Justin et RAENINTSOA Améline. Merci de votre
soutient et encouragement. Voici le jour que vous aviez tant attendu, vos sacrifices
n’ont pas été vains. Je vous remercie énormément.
A ma sœur Dr RABEHENINTSOA Onjatiana et son Mari RAZAFIMANALINA
Tahina. Vous m’avez offert le meilleur parcours. Merci pour vos soutiens et conseils.
A mon frère RABEHENINTSOA Irinasoa. Merci de m’avoir aidé et être toujours là.
A mon neveu Ny Edena. Merci pour ton amour.
A mes amis : Flavien et Aubert. Merci pour vos conseils, vos encouragements et aides.
A toute la famille et ceux qui ont joué un rôle essentiel dans la réussite de mes études
et dans ma vie.
A toute la promotion MIAHY
A NOTRE MAITRE, DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Hépato Gastro-
Entérologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de Service de l’Unité de Gastro-Entérologie du Centre Hospitalier Universitaire
Joseph Raseta Befelatanana.
Vice doyen à la faculté de médecine d’Antananarivo.
« Veuillez recevoir toute notre considération et nos vifs remerciements pour nous avoir
accepté dans votre service à bras ouverts et avoir fait l’honneur de diriger cette thèse.
Veuillez recevoir ici l’expression de notre profond respect et notre profonde
reconnaissance »
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies
Infectieuses à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Directeur du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana et Chef de
Service des Maladies Infectieuses.
Monsieur le Docteur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Néphrologie à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Chef de Service de Néphrologie au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta
Befelatanana.
Vous nous avez fait l’honneur d’accepter de juger ce travail.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre gratitude et de notre respect.
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RABENJANAHARY Tovo Harimanana
Médecin Spécialiste en Médecine Interne
Ancien chef de clinique en Hépato-Gastro-Entérologie.
Vous nous avez guidé et aidé à bien mener ce travail, malgré vos innombrables
occupations, vous nous avez reçu avec une grande sympathie. Ce travail est le fruit de
votre soutien et de vos multiples conseils. Soyez assuré de notre profonde
reconnaissance.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé
« Veuillez recevoir l’expression de notre haute considération et notre profond respect. »
A NOTRE MAITRE CHEF DE LA MENTION PHARMACIE
Monsieur le Professeur RAOELISON Guy Emmanuel
Nos respectueuses considérations.
A TOUS NOS MAITRE ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO – MENTION PHARMACIE
Qui ont contribué à notre formation pendant les années académiques.
A TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE DE LA SCOLARITE DU MENTION
PHARMACIE
Nos sincères remerciements.
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE D’ANTANANARIVO.
Nous vous remercions de votre entière collaboration.
A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE DE PRES OU DE LOIN A LA
REALISATION DE CE TRAVAIL.
Nos vifs remerciements.
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION .......................................................................................................... 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.Rappels sur la cirrhose hépatique ................................................................................ 3
I.1.Définition .............................................................................................................. 3
I.2.Epidémiologies ..................................................................................................... 3
I.3.Physiopathologie .................................................................................................. 4
I.4.Mode de présentation clinique.............................................................................. 4
I.5.Etiologies .............................................................................................................. 5
I.6.Complications ....................................................................................................... 6
I.7.Préventions et Traitements des complications ..................................................... 8
II.Rappels des termes : coûts, disponibilité et accessibilité financière des
médicaments pour la cirrhose hépatique .................................................................. 11
II.1.Coûts de la cirrhose hépatique .......................................................................... 11
II.2.Médicaments disponibles .................................................................................. 12
II.3.Accessibilité financière d’un médicament ........................................................ 13
III. Le circuit du médicament à Madagascar .............................................................. 13
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I.METHODES .............................................................................................................. 15
I.1.Cadre d’étude...................................................................................................... 15
I.2.Type d’étude ....................................................................................................... 15
I.3.Période et durée de l’étude ................................................................................. 15
I.4.Population d’étude .............................................................................................. 15
I.5.Echantillonnage .................................................................................................. 16
I.6.Les paramètres d’étude ....................................................................................... 17
I.7.Collectes des données ......................................................................................... 20
I.8.Définitions des cas .............................................................................................. 20
I.9.Méthodes d’analyse des données........................................................................ 21
I.10.Considérations éthiques .................................................................................... 22
II. RESULTATS. ...................................................................................................... 23
II.1.Evaluation des besoins en médicaments spécifiques pour la cirrhose
hépatique ........................................................................................................... 23
II.2. Evaluation du coût des médicaments des patients cirrhotiques ........................ 26
II.3. Disponibilité des médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique
au sein des pharmacies de la Commune Urbaine d’Antananarivo ................... 32
II.4. Accessibilité financière aux médicaments ........................................................ 37
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. Forces et faiblesses de l’étude. ................................................................................. 40
I.1. Forces de l’étude ............................................................................................... 40
I.2. Faiblesses de l’étude ......................................................................................... 41
II. Aspects sociodemographiques ................................................................................. 41
III.Etude sur l’évaluation des besoins ........................................................................... 42
IV. Disponibilité des médicaments auprès des pharmacies dans la Commune
Urbaine d’Antananarivo ........................................................................................ 44
V. Accessibilité des patients aux médicaments spécifiques pour la cirrhose
hépatique. ............................................................................................................... 46
VI.Coût en médicament de la cirrhose hépatique. ........................................................ 47
CONCLUSION ............................................................................................................. 51
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Répartition des patients selon leur secteur d’activité ............................ 23
Tableau II : Répartition de la durée de séjour des patients ........................................ 26
Tableau III : Forme de la cirrhose ............................................................................... 26
Tableau IV : Complications de la cirrhose .................................................................. 27
Tableau V : Répartition des prix moyen des médicaments utilisés par les patients
cirrhotiques ............................................................................................ 28
Tableau VI : Coût moyen en médicament des cirrhoses compliquées et cirrhoses
non compliquées.................................................................................... 29
Tableau VII : Relation entre la durée de séjour et le coût moyen en médicament ....... 29
Tableau VIII : Coût moyen en médicament des complications .................................... 30
Tableau IX : Comparaison du coût moyen des complications par rapport au coût
moyen en médicament pour la cirrhose hépatique ................................ 31
Tableau X : Proportion des pharmacies disposant des spécialités ............................. 34
Tableau XI : Proportion des Pharmacies disposant des génériques le moins cher. ..... 35
Tableau XII : Listes des médicaments avec AMM et sans AMM à Madagascar
mais utilisés en cas de cirrhose hépatique. ............................................ 36
Tableau XIII : L’accessibilité au Malgache des médicaments génériques les moins
chers ...................................................................................................... 37
Tableau XIV : L’Accessibilité au Malgache des médicaments de spécialité. ............... 38
Tableau XV : Comparaison entre les coûts des traitements de la cirrhose au
nombre de salaires journaliers minimums............................................. 39
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Fréquence des besoins en solutés des patients cirrhotiques
au sein du service d’hépato gastroentérologie ............................................ 24
Figure 2 : Proportion de prescription des médicaments utilisés par les patients
cirrhotiques. .................................................................................................. 25
Figure 3 : Disponibilité des diurétiques auprès des pharmacies d’Antananarivo. ....... 32
Figure 4 : Disponibilité sur le marché des antibiotiques utilisés en cas
de cirrhose hépatique .................................................................................... 33
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
€ : Euro
AGMED : Agence du Médicament de Madagascar
AINS : Anti-inflammatoire non stéroidien
AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
Ar : Ariary
CHC : Carcinome Hépato Cellulaire
CHU : Centre Hospitalière Universitaire
CHU JRB: Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana
DCI : Dénomination Commune Internationale
dL : décilitre
HD : Hémmorragie Digestive
HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire
HTP : Hypertension Portale
IEC : Inhibiteur de l'Enzyme de Conversion
IHC : Insuffisance Hépatocellulaire
ILA : Inféction du Liquide d'Ascite
INSTAT : Institut National de la Statistique
J : Jour
kg : Kilogramme
L : Litre
mg : milligramme
mmol : millimole
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
USA : United States of America
USD : United States Dollars
VHB : Virus de l'Hépatite B
VHC :Virus de l'Hépatite C
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La cirrhose hépatique reste un réel problème de santé socio-économique dans les
pays africains ainsi qu’à Madagascar [1,2]. Elle représente une pathologie grave au titre
individuel par ses complications [ 3 ].
Les études sur les coûts des maladies sont des outils indispensables pour
déterminer l’impact économique d’une maladie car elles permettent d’assigner les
ressources humaines et matérielles nécessaires pour la prévention, le diagnostic, le
traitement et le suivi des patients [4].
C’est une pathologie chronique nécessitant des traitements de longue durée.
Généralement à un stade avancé, cette maladie requiert beaucoup plus de moyen
d’investigation para clinique et thérapeutique. Mais, une prise en charge précoce et
adéquate permet de limiter les complications et le coût de traitement. Ce problème est
en partie majoré par la grande pauvreté de la population, les prix élevés et la
disponibilité des médicaments. En plus, un problème de non disponibilité et
d’inaccessibilité des médicaments est beaucoup plus présent dans les pays sous-
développés comme en Afrique [5, 6].
Plusieurs études ont été déjà faites sur l’évaluation du coût de prise en charge d’
une maladie à Madagascar [7-9]. Une étude existe sur les problèmes de disponibilité et
accessibilité aux médicaments de spécialité pour les pathologies rhumatologiques [10].
En Afrique, des études ont aussi été faites sur le coût de la cirrhose hépatique et qui ont
montré que ces coûts sont au-dessus du revenu des patients [1,11]. A cet effet, nous
avons décidé de faire une étude sur le coût, la disponibilité ainsi que l’accessibilité
financière des médicaments pour la cirrhose hépatique.
Notre objectif est d’évaluer le coût de traitement en médicaments spécifiques
pour la cirrhose hépatique, de faire l’état des lieux de la disponibilité et accessibilité
financière des médicaments d’indications spécifiques pour cette pathologie au CHU
JRB.
Pour ce faire, nous allons commencer cet ouvrage par des rappels sur la cirrhose
hépatique, ensuite, les définitions des termes : coût, disponibilité et accessibilité des
médicaments. Dans la seconde partie, nous allons détailler notre étude en parlant des
méthodes suivies des résultats. Avant la conclusion, nous commenterons nos résultats,
2
les comparerons à ceux de la littérature et détaillerons les améliorations de la prise en
charge que l’on pourrait apporter ainsi que les pistes de recherche ultérieure que l’on
devrait mener.
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
3
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS SUR LA CIRRHOSE HEPATIQUE
I.1. Définition
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la cirrhose se définit à l’aide
de critères macro et microscopiques : elle résulte d’un processus diffus, qui se
caractérise par une fibrose mutilante détruisant l’architecture normale du foie et isolant
des nodules hépatocytaires de structure anormale [12].
I.2. Epidémiologies
Dans le Monde
L’incidence annuelle de la cirrhose dans le monde varie de 1,3 à 5,9%. En
France, la prévalence de la cirrhose est de 1500 à 2500 cas par million d’habitants avec
une incidence annuelle de 150 à 200 cas par million d’habitants. Sur cette population,
environ 100000 malades sont symptomatiques [13]. Elle est responsable d’environ
15 000 décès par an en France [13]. Aux USA elle constitue la 12ème
cause de mortalité
et est responsable de 25 000 décès par an [14].
En Afrique de l’Ouest, la prévalence de la cirrhose est variable : Au Burkina
Faso, à Ouagadougou en 2002, elle était de 5,9% et de 2,07% à Bobo-Dioulasso en
1997. Au Mali, elle était de 4,05% en 2002 [15].
Selon l’OMS, 350 millions d’individus souffrent d’une hépatopathie chronique
dans le monde et l’Afrique en compterait 60 millions avec un quart de décès par an.
A Madagascar
Selon une étude réalisée de 1997 à 1999, le taux de survie des cirrhotiques à 1 an
est égal à 37,9% [16].
Selon une étude réalisée de 2007 à 2009, la cirrhose est la plus meurtrière et la
plus fréquente parmi les pathologies digestives rencontrées dans le service de
gastroentérologie de Befelatanana avec un taux de mortalité de 33, 54% [2].
4
I.3. Physiopathologie
Normalement la matrice extracellulaire est constituée par des faibles quantités de
collagène, de glycoprotéine non collagénique, de protéoglycanes et de fibres élastiques
synthétisées par les cellules étoilées (ou cellules stellaires) du foie.
En plus, il existe un mécanisme de régulation qui permet d’obtenir un équilibre
entre la production et le dépôt de ces protéines naturelles (fibrogénèse) et leur
dégradation (fibrolyse).
Mais, en cas d’agression chronique du foie, il y a une destruction hépatocytaire
et une stimulation des cellules stellaires ; ces cellules étoilées stimulées vont être
responsables d’une hyperproduction des substances fibrosantes précédentes dépassant
les capacités de dégradation. C’est ce déséquilibre entre fibrogénése et fibrolyse au
profit de la fibrogénése qui aboutit à la formation d’une fibrose extensive.
Pour compenser la destruction des hépatocytes, il se produit une régénération
des hépatocytes restants. Mais du fait de la fibrose, cette régénération des hépatocytes
n’aboutit plus à la reconstitution de lobules normaux, mais à la formation d’amas
d’hépatocytes à qui l’on donne le nom de nodules de régénération (nodules
hépatocytaires de régénération).
Il résulte de ce bouleversement architectural du foie : d’une part, une diminution
de la masse fonctionnelle hépatique avec comme conséquence une insuffisance
hépatocellulaire (IHC) et d’autre part, une hypertension portale (HTP) par bloc intra
hépatique en rapport avec la fibrose, D’où l’occasion d’une de ses complications :
ascite, hémorragies digestives, ictère, encéphalopathie [17].
I.4. Mode de présentation clinique
La cirrhose est longtemps asymptomatique et son évolution peut être divisée en
deux périodes : non compliquée ou compensée et compliquée ou décompensée [18].
I.4.1. Cirrhose compensée
Ce sont des cirrhoses asymptomatiques qui ne présentent pas de complication.
Elle peut être découverte lors d’un examen clinique révélant une hépatomégalie
caractéristique, par des tests biologiques hépatiques ou par un examen morphologique
(échographie, endoscopie) [12].
5
I.4.2. Cirrhose décompensée
Ce sont les cirrhoses qui présentent des complications et elles sont découvertes à
l’occasion d’une de ses complications (ascite, hémorragie digestive, ictère,
encéphalopathie) [12].
I.5. Etiologies
Les principales étiologies de la cirrhose sont les suivantes [18,19]
I.5.1. La cirrhose éthylique :
Elle repose sur la consommation excessive prolongée d’alcool.
I.5.2. La cirrhose post- hépatitique :
Elle est causé par l’infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB) ou par
le virus de l’hépatite C (VHC).
I.5.3. La cirrhose biliaire primitive :
Elle survient le plus souvent chez une femme de plus de 40ans. Elle n’est
responsable d’une véritable cirrhose qu’à un stade évolué.
I.5.4. La cirrhose biliaire secondaire :
Elle succède à une cholestase extra hépatique prolongée. Ses principales causes
sont les calculs de la voie biliaire principale, les sténoses congénitales et postopératoires
du cholédoque, la cholangite sclérosante primitive et la pancréatite chronique.
I.5.5 La cirrhose cardiaque et vasculaire :
Ce sont l’insuffisance cardiaque droite, le syndrome de Budd- Chiari et les
maladies veino-occlusives.
I.5.6. La cirrhose métabolique, héréditaire :
Il s’agit d’une affection héréditaire transmise sur le mode autosomique récessif.
6
I.5.7. La cirrhose médicamenteuse :
Il s’agit d’une notion de prise de médicament au long cours en l’absence d’autres
causes d’hépatopathie. Les médicaments incriminés sont nombreux, on peut citer les
décoctions traditionnelles, les analgésiques, les antibiotiques, les antiviraux, les
psychotropes et les antidiabétiques oraux.
I.5.8. La cirrhose cryptogénétique ou idiopathique :
Lorsque aucune cause n’est retrouvée.
I.6. Complications
Les complications sont les conséquences de l’hypertension portale, de
l’Insuffisance hépatocellulaire, du développement d’un carcinome hépatocellulaire
(CHC) ou d’une infection.
I.6.1. Hémorragies digestives
Une hémorragie digestive est définie par la présence d’une hématémèse ou d’un
méléna. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique [20]. Elles sont fréquentes et
graves avec une mortalité de 30 à 50% en absence de traitement.
La rupture de varices œsophagiennes en est la première cause, suivie de l’ulcère
gastroduodénal et de la gastrite hémorragique.
I.6.2. Complications liées à l’ascite
L’ascite est une complication fréquemment révélatrice de la cirrhose. Elle est
secondaire à l’HTP et à l’IHC. Il marque un tournant évolutif de la maladie hépatique et
se développe chez 30% des patients cirrhotiques au cours de son évolution [20, 21].
Ascite massive
L’ascite est dite massive lorsque son volume gêne le patient.
Ascite réfractaire
Elle se définit d’une part par une ascite importante, persistante ou récidivante ne
répondant pas à une restriction sodée associée à un traitement diurétique à hautes doses
[20]. D’autre part, par une contre-indication de tout diurétique à dose efficace du fait de
7
l’apparition d’encéphalopathie, de troubles électrolytiques et / ou d’insuffisance rénale
aigue.
Infection spontanée du liquide d’ascite
Elle est caractérisée par une infection spontanée du liquide d’ascite sans source
d’infection abdominale. Elle se définit par un taux de polynucléaires neutrophiles
supérieurs à 250 éléments /mm3 de liquide d’ascite [22].
I.6.3. Syndrome hépatorénal
Il s’agit d’une insuffisance rénale fonctionnelle qui complique une cirrhose
évoluée avec ascite et qui ne régresse pas après un remplissage vasculaire
énergique [21]. Il se subdivise en deux types :
- Le type I évolue rapidement avec une créatininémie initiale doublée à plus de
220mmol /l en espace de deux semaines.
- Le type II est chronique, associé à une ascension lente mais continue de la
créatininémie [18].
I.6.4. Encéphalopathie hépatique
Elle est caractérisée par l’association de troubles de l’état de conscience, de
troubles de la personnalité, d’anomalies neurologiques (Astérixis et signes
extrapyramidaux) et d’anomalie électroencephalographique. Son degré et son évolution
sont variables mais il reflète toujours la sévérité de l’IHC [23].
I.6.5. Carcinome hépatocellulaire (CHC) ou Hépato carcinome
Il se développe généralement après 15 à 20 ans d’évolution de la cirrhose.
Actuellement, il est rarement diagnostiqué par ses manifestations cliniques. En effet, le
diagnostic positif d’une cirrhose hépatique conduit le plus souvent à une surveillance
par échographie et dosage d’alpha foeto-protéine tous les 6 mois [20].
8
I.6.6. Autres complications
Hypertension porto pulmonaire
L’hypertension porto-pulmonaire peut être définie par l’association d’une
hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et d’une HTP. Les signes fonctionnels les
plus fréquents sont la dyspnée, la douleur thoracique et les syncopes.
Ictère
Il est habituellement en rapport avec une aggravation de l’IHC (souvent liée à
une hépatite alcoolique aigue) ou favorisé par une autre complication (hémorragie
digestive, infection du liquide d’ascite) [21].
Il faut toujours éliminer les autres causes d’ictère. Il est de mauvais pronostic.
Complications hématologiques
Il s’agit d’une anémie (soit macrocytaire par carence en folates, soit microcytaire
par saignement, soit normocytaire par hémolyse), d’une leucopénie et d’une
thrombopénie par hypersplénisme.
Complications endocriniennes
Elles peuvent consister en : une intolérance au glucose, rarement un diabète non
insulinodépendant, hypogonadisme avec chez l’homme une impuissance, une atrophie
testiculaire, une dépilation, une gynécomastie et chez la femme une aménorrhée avec
presque toujours une stérilité.
Complications nutritionnelles
La dénutrition chez le cirrhotique décompensé est fréquente et constitue un
facteur de mauvais pronostic.
Complications chirurgicales
Tout cirrhotique candidat à une chirurgie, surtout abdominale, est exposé à des
complications, avec parfois une dégradation majeure de la fonction hépatique.
I.7. Préventions et Traitements des complications
I.7.1. Préventions
- Abstinence à l’alcool
- VHB et VHC : vaccins, rapports sexuels protégés ou abstinence sexuelle, usage
de matériels à usage unique, dépistage des donneurs de sang.
- Dépistage des maladies de surcharge
9
I.7.2. Traitements des complications
I.7.2.1. Ascite
Première poussée d’ascite
D’abord, le traitement est basé sur une ponction évacuatrice si l’abdomen est très
tendu. Il est recommandé de perfuser de l’albumine humaine quand le volume d’ascite
évacué dépasse les 5L.
Ensuite, le traitement médicamenteux utilise une antialdostérone ou de deux
diurétiques en association. Il préconise l’utilisation de la spironolactone en première
intention, à la dose initiale de 100mg/j jusqu’à une dose de 400mg/j et si le traitement
par la spironolactone échoue, le furosémide peut être ajouté jusqu’à une posologie de
160mg/j, en surveillant rigoureusement l’examen clinique et les examens
biologiques [24].
Ascite réfractaire
Le traitement peut faire discuter [25] :
- Des ponctions évacuatrices.
- Une transplantation hépatique.
- Un Shunt intra hépatique par voie transjugulaire(TIPS).
- Une dérivation péritonéo-jugulaire.
Infections du liquide d’ascite (ILA)
- Prévention
- En cas d’hémorragie digestive : On utilise le norfloxacine 400mg toutes les
12 heures pendant 7j [26].
- En cas d’antécédent d’ILA : On utilise le norfloxacine 400mg /j pendant
4-20 mois [26].
- Curatif : il repose sur les antibiotiques et la perfusion de l’albumine.
L’objectif de l’utilisation des antibiotiques est de viser les entérobactéries et les
cocci gram positif. Les antibiotiques à utiliser sont : le cefotaxime intraveineux
(1-2g ×3/j) ou la ceftriaxone intraveineux (1g /j) pendant 5 à 10j selon la sévérité de la
maladie ou l’amoxicilline-acide clavulanique 1g / 0,125g, 3 fois par jour (relais per os
après 24h) pendant 7j ou l’ofloxacine 200mg, 2 fois par jour per os ou intraveineux
pendant 7j en moyenne [25,26].
10
La Perfusion de l’albumine est utilisé uniquement pour le premier et le troisième
jour du traitement avec la posologie de 1,5g /kg le premier jour et 1g /kg le 3è jour.
De plus, le régime des patients avec une ascite doit être strictement hyposodée à
2-3g /j. La restriction hydrique ne doit être envisagée qu’en présence d’une
hyponatrémie de dilution documentée [25].
I.7.2.2. Hémorragie Digestive (HD)
Le traitement symptomatique repose :
- Sur le remplissage vasculaire afin de corriger l’hypovolémie par des cristalloïdes et
des colloïdes sauf l’hydroxyethylamidon.
- Sur la transfusion de culot globulaire si le taux d’hématocrite est inférieur à 25% et le
taux d’hémoglobine inférieur à 7g/dL [27].
La prévention primaire des hémorragies digestives par rupture de varices est
indiquée en cas de varices grade II et III. Elle repose sur l’administration de
bêtabloquants non cardiosélectifs le propranolol avec comme objectif une réduction de
20% de la fréquence cardiaque.
La prévention secondaire après un premier épisode d’hémorragie digestive repose
soit sur les bêtabloquants, soit sur la ligature endoscopique des varices, soit le traitement
par la terlipressine, le Somatostatine et l’octréotide [26, 28].
I.7.2.3. Syndrome hépatorénal (SHR)
La prévention consiste à éviter les ponctions d’ascite de grand volume non
compensées, l’utilisation excessive de diurétique, d’anti-inflammatoire non stéroïdiens,
d’inhibiteur de l’enzyme de conversion et d’antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II et enfin, éviter l’infection du liquide d’Ascite.
Le traitement curatif est en fonction du type du SHR : pour le SHR de type I, on
utilise l’albumine et la terlipressine tandis que pour le SHR de type II, le pose du TIPS
avec utilisation du terlipressine est recommandé [28, 29].
11
I.7.2.4. Encéphalopathie hépatique (EH)
Le traitement repose avant tout si possible sur le traitement du facteur déclenchant.
Les médicaments utilisés sont :
- lactulose, lactitol dont le but est l’obtention de 2 à 4 selles/j. C’est le traitement de
première intention en cas d’encéphalopathie hépatique.
- rifaximine : très efficace pour prévenir des épisodes d’EH. Il est le traitement de 2ème
ligne après le lactulose [30,31].
I.7.2.5. Carcinome Hépatocellulaire (CHC)
Le traitement chirurgical
Il peut espérer guérir le CHC. Il peut être envisagé chez les cirrhotiques au stade
A de Child-Pugh. La résection tumorale est plutôt le traitement de choix pour les CHC
unique sur foie sain. La transplantation hépatique a l’avantage de traiter à la fois la
tumeur hépatique et la maladie hépatique sous-jacente.
Les traitements non chirurgicaux
Ils font appel à l’alcoolisation ou la radiofréquence, la chimio-embolisation, la
radiothérapie in-situ, la chimiothérapie. Aucun protocole n’a pour l’instant montré
d’efficacité dans le traitement des CHC [32].
II. Rappels des termes : coûts, disponibilité et accessibilité financière des
médicaments pour la cirrhose hépatique
II.1. Coûts de la cirrhose hépatique
Les coûts représentent la valeur de l’ensemble des ressources nécessaires à la
prise en charge de la cirrhose, depuis le diagnostic en passant par le traitement et
jusqu’à la réhabilitation. On peut distinguer deux types de coûts liés à la cirrhose
hépatique : les coûts directs et les coûts indirects.
II.1.1. Coûts directs
Les coûts directs représentent la valeur des ressources directement consommées
pour le programme de santé analysé. Il y a deux types de coûts directs : les coûts directs
médicaux et les coûts directs non-médicaux.
12
Les coûts directs médicaux représentent l’ensemble des soins délivrés par les
professionnels de santé, les examens complémentaires, le transport médicalisé, le
matériel médical, les médicaments, les consultations, les campagnes d’information, le
traitement des effets indésirables, les frais de fonctionnement et l’investissement dans
les équipements médicaux et bâtiments [33].
Quant aux coûts directs non-médicaux, ils sont souvent à la charge du patient et
concernent les frais de transport depuis le domicile du patient jusqu’aux établissements
de soins, les soins y compris médicamenteux hors de l’hôpital, l’aide domestique et
l’aide à l’entretien [33].
II.1.2. Coûts indirects
Les coûts indirects correspondent à la valeur de la perte de production
occasionnée par la maladie, du fait du temps du travail perdu par le patient lui-même ou
par sa famille. Ils correspondent aussi à d’autres coûts sociaux engendrés par la
maladie [33].
II.2. Médicaments disponibles
II.2.1. Disponibilité d’un médicament
La disponibilité d’un médicament est la présence physique en stock du
médicament auprès d’un établissement pharmaceutique le jour de l’enquête [34].
II.2.2. Médicaments de spécialité
Les médicaments de spécialité sont des médicaments issus d’une recherche
fondamentale, présentés sous un conditionnement particulier et avec une dénomination
spéciale et ayant un brevet déposé [35].
II.2.3. Médicaments génériques
C’est la copie d’un médicament de spécialité dont le brevet est arrivé à expiration.
Il doit être l’équivalent de la spécialité initiale, du point de vue de la qualité
pharmaceutique, de l’efficacité, de la tolérance, ainsi que de la biodisponibilité. Le
médicament générique est un médicament identique ou équivalent à celui d’une marque,
mais produit et vendu sous sa dénomination commune internationale ou sous un
nouveau nom commercial [35].
13
L’avantage des médicaments génériques est qu’ils sont moins chers par rapport
aux médicaments de spécialité. Leur moindre coût permet de dégager des marges
bénéficiaires plus larges.
II.2.4. Comparaison entre le médicament de spécialité et du générique
- La différence entre ces deux médicaments se trouve au niveau des excipients,
l’enrobage, la présentation mais les molécules actives contenues dans un générique
doivent être les mêmes que celles contenues dans un princeps.
- Les méthodes de fabrication des médicaments génériques ne sont pas les mêmes que
les originaux.
- Les effets secondaires des médicaments génériques sont souvent plus marqués.
- Les médicaments génériques peuvent être produits après expiration du brevet, ou en
l’absence de brevet du médicament de spécialité.
II.3. Accessibilité financière d’un médicament
C’est la relation entre les prix des produits et la capacité de l’utilisateur à payer
pour ceux-ci.
Selon l’OMS, l’accessibilité aux médicaments se définit par le pourcentage de
population qui a accès à une liste minimale de 20 médicaments essentiels, qui sont
continuellement disponibles et abordables dans un établissement de santé ou un point de
vente de médicaments, à une heure de distance du domicile du patient [36].
Le salaire minimum d’embauche à Madagascar était fixé à 155 523 Ariary à partir
du février 2017 jusqu’ à 31 janvier 2018 [37]. Le salaire journalier est ainsi de 7776, 15
Ariary en comptant 20 jours ouvrables par mois.
III. Le circuit du médicament à Madagascar
Définition : c’est l’ensemble des intermédiaires qui prennent en charge le
médicament depuis sa production chez le fabricant jusqu’ à sa consommation par les
patients.
Premièrement, il y a les fabricants ou les industries pharmaceutiques qui sont
responsables de la fabrication du médicament depuis l’état de matière première jusqu’au
14
produit fini pouvant être utilisé par les consommateurs. La fabrication de ces
médicaments suit le respect des normes.
Ensuite, ces médicaments nécessitent une Autorisation de Mise sur le Marché ou
(AMM) délivrée par l’Agence de Médicament de Madagascar après instruction d’un
dossier et décision d’une commission spécialisée (Commission Nationale de
l’Enregistrement des Médicaments) avant leur commercialisation ou dispensation en
publique [35].
Puis les grossistes répartiteurs se livrent à l’achat extérieur ou local des produits
qui disposent d’une AMM en vue de la vente aux pharmacies d’officine, les pharmacies
des hôpitaux, les dépôts de médicaments ou autres établissements de santé publics ou
privés dont l’activité est limitée à la délivrance de médicaments et consommables
médicaux aux patients.
Madagascar dispose d’un grand nombre d’établissements pharmaceutiques pour
satisfaire ces besoins en médicaments. Selon le recensement de l’Agence du
Médicament de Madagascar (AGMED) au mois de Mars 2018, on trouve 2 fabricants,
36 grossistes et 219 pharmacies dans toute l’île [38].
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
15
I. METHODES
I.1. Cadre d’étude
Pour l’évaluation des besoins en médicaments, notre étude a été réalisée au sein
du service d’Hépato-Gastro-entérologie du CHU-JRB à Antananarivo. Il s’agit d’un
service qui prend en charge les pathologies digestives et de médecine interne.
Pour l’évaluation de la disponibilité et de l’accessibilité des médicaments, notre
étude a été effectuée auprès des pharmacies publiques et privées dans la commune
urbaine d’Antananarivo, c’est- à- dire sur 76 pharmacies.
I.2. Type d’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective à la fois descriptive pour l’exploitation des
dossiers des patients afin d’identifier les besoins en médicaments spécifiques pour la
cirrhose hépatique et enquête auprès des pharmacies afin d’évaluer la disponibilité et
l’accessibilité des médicaments utilisés pour cette pathologie.
I.3. Période et durée de l’étude
L’étude pour l’évaluation des besoins a été menée sur une période de 18 mois,
allant du mois de Janvier 2016 au mois de Septembre 2017.
La période d’étude a été de 2 mois pour l’évaluation de la disponibilité et
accessibilité des médicaments au niveau des 76 pharmacies dans la commune d’urbaine
d’Antananarivo. Cette étude a été effectuée le mois d’octobre 2017 et le mois de Mars
2018.
I.4. Population d’étude
I.4.1. Etude sur l’évaluation des besoins en médicaments
La population étudiée était constituée par les patients hospitalisés dans le service
d’hépato-Gastro-entérologie de l’Hôpital Joseph Raseta de Befelatanana au cours de la
période d’étude.
I.4.1.1. Critères d’inclusion
Nous avions inclus dans cette étude, les patients qui avaient comme diagnostic
final de sortie « cirrhose hépatique ».
16
I.4.1.2. Critères d’exclusion
Nous avions exclu de l’étude les patients cirrhotiques avec un dossier incomplet.
I.4.2. Etude sur l’évaluation de la disponibilité et accessibilité des
médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique
La population cible était l’ensemble des pharmacies publiques et privées
reconnues par l’Agence de Médicament de Madagascar et situées dans la commune
urbaine d’Antananarivo.
I.4.2.1. Critères d’inclusion
Nous avons inclus les pharmacies :
- situées dans la zone d’étude c’est-à-dire dans la Commune d’Urbaine
d’Antananarivo. Elle est délimitée à l’Est et au Nord par le District d’Antananarivo
Avaradrano ; à l’Ouest par le District d’Ambohidratrimo ; au Sud par le District
d’Antananarivo Atsimondrano.
- dont les pharmaciens ou l’ensemble de ses personnels étaient disponibles à répondre
au questionnaire.
I.4.2.2. Critères d’exclusion
Nous avons exclu les pharmacies qui refusaient de participer à l’étude et la
pharmacie publique du CHU pédiatrique (pas de cas de cirrhose dans ce centre).
I.5. Echantillonnage
Le recrutement était effectué de manière non-exhaustive en consultant les
registres d’hospitalisation.
Sur terrain, nous avons enquêté dans toutes les pharmacies de la Commune
d’Urbaine d’Antananarivo.
17
I.6. Les paramètres d’étude
Les variables étudiées étaient :
I.6.1. Les besoins en médicaments
Les médicaments prescrits dans le dossier médical qui ont un rapport avec la
cirrhose hépatique. Ils sont détectés à partir des différentes recommandations et
protocoles [20, 24, 39].
- propranolol
- somatostatine
- octréotide
- terlipressine
- lactulose
- rifaximine
- furosémide
- spironolactone
- albumine
- norfloxacine
- ceftriaxone
- céfotaxime
- ciprofloxacine
- lamivudine
- les solutés : SGI 5%, SSI 0,9%, RL.
I.6.2 Le coût en médicament de la cirrhose hépatique.
On a mesuré le coût à partir des variables suivantes :
- les complications de la maladie
- la forme de la cirrhose hépatique
- la durée de séjour à l’hôpital
- le coût de traitement de chaque patient ; qui est calculé en fonction de la posologie
des médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique prescrits dans la fiche de
traitement pendant son séjour dans le service. Chaque patient avait une posologie et un
nombre de séjours différents dans le service c’est- à- dire en fonction du degré de la
maladie.
18
On obtient ainsi la moyenne des coûts de traitement en médicaments de tous les
patients en faisant la moyenne de tout ce qu’ils avaient dépensé pendant leur séjour dans
le service en médicaments.
Le coût moyen des différents médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique
de tous les patients est obtenu après avoir effectué la moyenne des dépenses en
médicaments appartenant à la même classe thérapeutique.
I.6.3. La disponibilité des médicaments.
Nous avons mesuré la disponibilité des médicaments dans les pharmacies
publiques et privées sans préjuger de la véracité de l’information, ni de la quantité du
stock disponible.
Si un médicament est disponible dans la pharmacie, on a pris ses prix que ce soit
de la spécialité ou du générique. On a pris le prix du générique le moins cher avec
l’unité de dispensation que ce soit en boîte ou en plaquette ou en unité.
I.6.4. L’accessibilité financière aux médicaments.
Nous avons mesuré l’accessibilité financière des médicaments à partir de la
méthode de l’OMS et HAI [40].
Par rapport au salaire minimum d’embauche
Nous avons comparé le coût estimatif d’un traitement mensuel pour chaque
médicament au salaire minimum d’embauche.
Ainsi, nous avons posé que le traitement était :
- accessible si le traitement mensuel était inférieur ou égal au salaire journalier.
- inaccessible si le traitement mensuel était supérieur au salaire journalier.
Par rapport aux dépenses malgaches en santé par habitant par mois.
Nous avons indiqué comme variable le coût estimatif d’un traitement mensuel,
puis nous avons comparé celui-ci avec la dépense moyenne en santé indiquée par
l’OMS.
A Madagascar, la dépense annuelle en santé par habitant était à 13, 67 USD en
2014 soit 3700 Ariary par mois avec un taux d’échange moyen du dollar en 3 mois
(Novembre-Décembre 2017 et Janvier 2018) 1USD= 3200 Ariary [41].
19
Dépenses en santé par habitant : il s’agit des dépenses totales en santé, dans les
secteurs public et privé, en relation avec la population totale. La somme comprend les
services de santé préventive et curative, par exemple les activités de planification
familiale et de nutrition, ainsi que l’aide d’urgence relative à la santé. Les dépenses
totales en santé d’un pays sont calculées ici en relation avec sa population globale.
Nous avons posé que l’accessibilité [9] était :
- mauvaise : si le coût du traitement mensuel « X » était 2 fois supérieur à la dépense
mensuelle en santé des malgaches ou X> 7400 Ariary
- moyenne : si le coût du traitement mensuel était compris entre la moitié et le double
de la dépense mensuelle en santé des malgaches selon les données de l’OMS ou 1850
Ariary<X< 7400 Ariary
- bonne : si le coût du traitement était en dessous de la moitié de la dépense mensuelle
en santé des malgaches selon l’OMS ou X≤ 1850 Ariary.
L’estimation du besoin mensuel en un type de médicament
Elle est calculée à partir des posologies habituelles suivantes :
Prévention d’hémorragies par rupture de la varice œsophagienne
propranolol 40mg : 1cp matin et 1cp soir soit 60 comprimés par mois
propranolol LP 160mg : 1cp par jour soit 30 comprimés par mois.
Prévention de l’encéphalopathie hépatique
lactulose 10g/15ml : 2 sachets/ j (objectifs 2 à 3selles/j) soit 60 sachets en un
mois.
Prévention de l’infection du liquide d’ascite
norfloxacine 400mg : 1cp/j donc 30cp en un mois.
Traitement de l’infection du liquide d’ascite
ceftriaxone 1g : 1g/j pendant 7j donc 7 flacons pour la totalité du traitement
céfotaxime 1g : 1g ×3 /j pendant 7j donc 21 flacons pour la totalité du traitement
ciprofloxacine 500mg cp : 1cp matin et 1cp soir pendant 7j. 14 cp en un mois.
Traitement de l’ascite
furosémide 40mg : 20 à 40 mg soit 1cp/j donc 30cp par mois
spironolactone 50mg : 25mg à 100mg moyenne 50mg/j donc 30cp pour un mois.
20
Traitement de la cirrhose d’origine virale B
lamivudine 500mg cp : 1cp /j donc 30cp en un mois.
I.7. Collectes des données
Recueil des données
Les données sur les besoins en médicament des patients cirrhotiques ont été
recueillies de manière rétrospective. On a consulté le registre des patients hospitalisés
pour cirrhose hépatique pendant la période suscitée après avoir eu l’accord du chef de
service qui est notre directeur de thèse.
Ensuite, les médicaments utilisés par les patients ont été listés ainsi que les
médicaments prescrits sur l’ordonnance de sortie. Après avoir fini le dépouillement des
dossiers médicaux, les prix des médicaments ont été collectés auprès des pharmacies.
Notons que la période d’estimation du coût correspondait au séjour du patient
dans le service ainsi que son ordonnance de sortie.
Pour les données sur la disponibilité et accessibilité des médicaments, nous avons
mené notre enquête auprès de toutes les pharmacies qui se situaient dans la Commune
d’Urbaine d’Antananarivo à l’aide d’une fiche d’enquête.
I.8. Définitions de cas
Des termes ont été prédéfinis pour éviter les ambigüités lors de la collecte des
données et leur traitement.
I.8.1. Au niveau du diagnostic de la cirrhose
Arguments cliniques comme les caractères du foie (palpation d’un foie cirrhotique),
signes d’IHC, signes d’HTP, des signes de décompensations.
Arguments biologiques : signes biologiques d’IHC.
- Bilan hépatique, anomalie de l’inflammation, insuffisance hépatocellulaire,
cholestase ; cytolyse
- Hémogramme
Arguments morphologiques : signes échographiques et endoscopiques d’HTP, les
caractères du foie à l’échographie abdominale.
21
I.8.2. Au niveau de la durée de séjour.
On a classé comme court séjour les patients qui ont un séjour inférieur à la
moyenne après un calcul sur la moyenne des jours d’hospitalisations des patients
cirrhotiques et longue durée de séjour ceux qui ont la valeur supérieure à la moyenne de
ce dernier.
I.8.3. Au niveau du coût en médicament
Le coût de traitement d’un patient correspondait à la posologie de ses
médicaments qu’il avait dépensés au cours de son séjour dans le service et on prenait
comme prix de référence la pharmacie de Befelatanana lors du calcul et à propos des
médicaments non disponibles ; on a effectué une moyenne de prix des pharmacies
privées.
Le coût moyen de traitement : c’est la moyenne de la dépense en médicament de
l’ensemble des patients cirrhotiques de l’étude.
Le prix moyen en différents médicaments : c’est le prix moyen des dépenses en
ses médicaments que l’on supposait qu’un patient ait dépensé pendant son séjour dans le
service.
On a classé :
Bas coût : les patients cirrhotiques qui ont une dépense inférieure à la moyenne
des dépenses de traitement en médicament de tous les patients après avoir effectué un
calcul.
Coût élevé : pour ceux qui ont une dépense supérieure au coût moyen de
traitement en médicament pour la cirrhose hépatique.
I.9. Méthodes d’analyse des données
- Saisie et analyse des données
Les données ont été saisies sur Microsoft Excel et analysées par le logiciel Epi
Info 7 version 2.1.0.
Les mesures de tendances utilisées pour les variables quantitatives étaient la
moyenne. Les variables catégorielles étaient exprimées en proportion (%).
22
Le test statistique utilisé pour la comparaison des coûts était le test chi-carré. Une
différence était considérée comme significative pour une valeur de p inférieure à 0.05
(p<0.05).
Les représentations graphiques des données étaient effectuées à l’aide du logiciel
Microsoft Excel.
Les coûts de médicament sont référés dans le catalogue des prix de la Pharmacie
publique de Befelatanana le mois d’Août 2017. Pour ceux qui ne sont pas disponible
dans cette pharmacie, on avait enquêté auprès des Pharmacies privées et on avait fait la
moyenne de prix.
I.10. Considérations éthiques
Une approbation du chef de service a été obtenue avant l’initiation du travail. Le
respect de l’anonymat et de la confidentialité des patients ainsi que les pharmacies de la
Commune Urbaine d’Antananarivo ont été respecté tout au long de l’étude.
RESULTATS
23
II. RESULTATS.
II.1. EVALUATION DES BESOINS EN MEDICAMENTS
SPECIFIQUES POUR LA CIRRHOSE HEPATIQUE
II.1.1. Aspects sociodémographiques
Sur les 160 patients hospitalisés pour cirrhose durant notre période d’étude 157
ont été inclus.
L’âge moyen de la population d’étude était de 51 ans avec des extrêmes de 19 et
82 ans.
Une prédominance masculine était notée avec 103 hommes (65,61%) contre 54
femmes (34,39%). Le sex-ratio était de 1,91.
Les travailleurs des secteurs tertiaires étaient les plus touchés par la cirrhose
hépatique au cours de notre étude (Tableau I).
Tableau I : Répartition des patients selon leur secteur d’activité
Secteur d’activité Effectif Pourcentage (%)
Secteur tertiaire 62 39,49
Chômeur 61 38,85
Secteur primaire 28 17 ,83
Secteur secondaire 6 3,82
Total 157 100
24
II.1.2. Les solutés prescrits dans les dossiers médicaux : SGI 5%, SSI 0.9%,
RL
Le soluté de perfusion SGI 5% représentait 65, 61% des prescriptions chez les
patients cirrhotiques (Figure 1).
Figure 1 : Fréquence des besoins en solutés des patients cirrhotiques au sein du
service d’hépato gastroentérologie
0
10
20
30
40
50
60
70
SGI 5% SSI 0,9% RL
65,61 %
45,22%
2,55%
Préscriptions
(%)
Solutés
25
II.1.3. Les médicaments prescrits dans les dossiers médicaux
Le lactulose a occupé la première place des médicaments les plus prescrits chez
les patients cirrhotiques (Figure 2).
Notons qu’il n’y avait aucune prescription des médicaments suivants dans le
dossier médical : somatostatine, octréotide, terlipressine, rifaximine et albumine.
Figure 2 : Proportion de prescription des médicaments utilisés par les patients
cirrhotiques.
71,31%
55,41%
46,5%
40,13%
28,03%
19,75% 19,75% 17,2%
7,01%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Préscriptions
(%)
Médicaments
26
II.2. EVALUATION DU COUT DES MEDICAMENTS DES PATIENTS
CIRRHOTIQUES
II.2.1. Les paramètres des patients sur les dossiers médicaux
II.2.1.1. Durée de séjour des malades
La durée de séjours médiane des patients dans le service était de 11 jours avec un
minimal de 1 jours et un maximal de 28jours.
Le tableau II montre que 55,4% des patients cirrhotiques avaient une durée de
séjour courte.
Tableau II : Répartition de la durée de séjour des patients
Durée de séjour Effectif Pourcentage (%)
Courte < 11j 87 55,4
Longue ≥ 11j 70 44,6
Total 157 100
II.2.1.2. Types ou formes de la cirrhose hépatique
Sur les 157 patients cirrhotiques, 152 patients (96,8%) présentaient des
complications contre 5 patients (Tableau III).
Tableau III : Forme de la cirrhose
Formes Effectif Pourcentage (%)
Compliquée 152 96,8
Non compliquée 5 3,2
Total 157 100
27
II.2.1.3. Complications
Parmi les complications de la cirrhose, 72 patients (47,37%) présentaient de
l’ascite (Tableau IV).
Tableau IV : Complications de la cirrhose
Complications Effectif Pourcentage (%)
Ascite 72 47,37
Complications associées 47 30,92
Hémorragie Digestive 13 8,55
Encéphalopathie Hépatique 9 5,92
Carcinome hépatocellulaire 8 5,26
Autres 3 1,97
Total 152 100
28
II.2.2. Coût de traitement en médicament pour la cirrhose hépatique
Le coût moyen de traitement en médicament pour la cirrhose hépatique était de 99
300 Ariary avec un coût minimum de 1 800 Ariary et un coût maximum de 349 300
Ariary.
II.2.2.1. Prix moyen des médicaments utilisés par les patients
Sur les médicaments utilisés par les patients cirrhotiques, le lactulose avait le
prix moyen de 80 830 Ariary et le plus élevé (Tableau V).
Tableau V : Répartition des prix moyen des médicaments utilisés par les patients
cirrhotiques
Médicaments Prix moyen en Ariary
lactulose 10g sachet 80 830
spironolactone comprimé 71 410
céfotaxime 53 150
propranolol 51 980
lamivudine comprimé 40 040
ciprofloxacine 500mg comprimé 18 510
ceftriaxone 1g injectable 11 100
norfloxacine comprimé 8 000
29
II.2.2.2. Comparaison du coût moyen en médicaments par rapport
aux formes de la cirrhose
Le tableau VI montre que le coût moyen de la cirrhose compliquée était de
103 660 Ariary. Il était élevé par rapport au coût de la cirrhose non compliquée.
Tableau VI : Coût moyen en médicament des cirrhoses compliquées et cirrhoses
non compliquées
Formes de la cirrhose
hépatique
Effectif Coût moyen( Ar)
Cirrhose non
compliquée 5 13 120
Cirrhose compliquée 152 103 660
Total 157
II.2.2.3. Comparaison du coût moyen en médicament par rapport à
la durée de séjour des patients
Le tableau VII montre le coût moyen en médicament des patients selon leurs
durées de séjour à l’hôpital.
Une différence statistique significative a été retrouvée entre la durée de séjour et
le coût de traitement de la cirrhose hépatique (p =0,03).
Tableau VII : Relation entre la durée de séjour et le coût moyen en médicament
Durée de séjour Effectif Coût moyen en Ariary
Courte
87
< 99 300
≥99 300 Longue 70
Total 157
30
II.2.2.4. Coût en médicaments par rapport aux complications
Les patients cirrhotiques avec des complications associées avaient un coût
moyen en médicament de 122 200 Ariary et qui étaient le plus élevé (Tableau VIII).
Tableau VIII : Coût moyen en médicament des complications
Complications Effectif Coût moyen (Ar)
Complications associées
47
122 200
Encéphalopathie hépatique 9 111 810
Hémorragie digestive 13 106 860
Ascite 72 104 200
Carcinome hépatocellulaire 8 45 450
Autres 3 14 330
Total 152
31
II.2.2.5. Comparaison du coût par rapport au coût moyen général du
traitement
Les coûts moyens en médicament des complications associées, EH, HD et
l’ascite étaient plus élevés par rapport au coût du CHC et des autres complications en
comparant avec la valeur du coût moyen général de la cirrhose hépatique qui était de
99 300 Ariary (Tableau IX).
Tableau IX : Comparaison du coût moyen des complications par rapport au coût
moyen en médicament pour la cirrhose hépatique
Complications Coût moyen (Ar) Inférieur Supérieur
Complications
associées
122 200 Non Oui
Encéphalopathie
hépatique
111 810 Non Oui
Hémorragie
digestive
106 860 Non Oui
Ascite 104 160 Non Oui
Carcinome
hépatocellulaire
45 450 Oui Non
Autres 14 330 Oui Non
32
II.3. DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS SPECIFIQUES POUR LA
CIRRHOSE HEPATIQUE AU SEIN DES PHARMACIES DE LA
COMMUNE URBAINE D’ANTANANARIVO
Sur les 76 pharmacies dans la Commune Urbaine d’Antananarivo, suivant la liste
établie par l’Agence de médicament en février 2017, nous avons eu les réponses de 40
pharmacies (soit 52,63%) dont 36 du secteur privé et 4 du secteur public.
II.3.1. Pharmacies disposant les Diurétiques
Sur les diurétiques, 95% des pharmacies disposaient le furosémide donc il était le
plus disponible sur le marché (Figure 3).
Figure 3 : Disponibilité des diurétiques auprès des pharmacies d’Antananarivo.
0
20
40
60
80
10095%
37,5%
22,5%
10%
Pharmacies
(%)
Médicaments
33
II.3.2. Pharmacies disposant les antibiotiques
Les antibiotiques utilisés en cas de cirrhose hépatique avaient tous une bonne
disponibilité sur le marché.
La ciprofloxacine avait une disponibilité de 97,5% dans les pharmacies de la
Commune Urbaine d’Antananarivo (Figure 4).
Figure 4 : Disponibilité sur le marché des antibiotiques utilisés en cas de cirrhose
hépatique
97,5% 95%
70% 64,35%
0
20
40
60
80
100
120
Ciprofloxacine Ceftriaxone Norfloxacine cefotaxime
Pharmacies
(%)
Médicaments
34
II.3.3. Pharmacies disposant le bétabloquant
Le propranolol 40mg (75%) était le plus disponible sur le marché comparé au
propranolol LP 160mg (35%).
II.3.4. Pharmacies disposant le laxatif
Le lactulose avait une bonne disponibilité (95%) dans toutes les pharmacies.
II.3.5. Pharmacies disposant l’Antiviral
Peu de pharmacie (10%) avait dans leur stock de la lamivudine.
II.3.6. Pharmacies disposant les spécialités
Sur les médicaments de spécialité, la ciprofloxacine avait une disponibilité de
97,5% et le lactulose était de 95% au niveau des pharmacies dans la Commune Urbaine
d’Antananarivo (tableau X).
Tableau X : Proportion des pharmacies disposant des spécialités
Médicaments de spécialités
(DCI) Pharmacies (%)
ciprofloxacine comprimé 97,5
lactulose sachet 95
furosémide comprimé 80
ceftriaxone injectable 68
spironolactone comprimé 35,5
norfloxacine comprimé 3
propranolol comprimé 2,7
céfotaxime injectable 0
lamivudine comprimé 0
35
II.3.7. Pharmacies disposant les génériques le moins cher
Parmi les 7 médicaments génériques, 97,5% des pharmacies possédaient les
génériques le moins cher de la ciprofloxacine (tableau XI).
Tableau XI : Proportion des Pharmacies disposant des génériques le moins cher.
Médicaments génériques
(DCI) Pharmacies (%)
ciprofloxacine comprimé 97,5
ceftriaxone injectable 95
furosémide comprimé 92
propranolol 80
norfloxacine 70
céfotaxime 64,35
lamivudine comprimé 10
lactulose sachet 0
spironolactone comprimé 0
36
II.3.8. Agence de médicament de Madagascar
Selon la liste publiée le 31 mars 2018 par l’Agence de Médicament de
Madagascar plusieurs médicaments utiles pour le traitement de la cirrhose n’ont pas
encore d’AMM à Madagascar [42]. (Tableau XII).
Tableau XII : Listes des médicaments avec AMM et sans AMM à Madagascar
mais utilisés en cas de cirrhose hépatique.
Liste des médicaments avec AMM à
Madagascar
Listes des médicaments sans AMM à
Madagascar
ceftriaxone 1g poudres et solvant pour
préparation injectable
ciprofloxacine 250mg, 500mg cp
propranolol 40mg cp
propranolol 160mg LP
norfloxacine 400mg cp
furosémide 20mg /2ml solution injectable
furosémide 40mg cp
torasemide 5mg et 10mg cp
lactulose sachet
céfotaxime 1g injectable
amoxicilline+acide clavulanique
lamivudinecp
emtricitabine + fumarate de tenofovir
fenamide cp
emtricitabine + fumarate de tenofovir
disoproxil cp
spironolactone 25mg, 50mg, 75mg cp
métronidazole 250mg, 500mg cp
albumine humaine à 20% injectable
terlipressine1mg /8 ,5ml injectable
somatostatine 0,25mg injectable
rifaximine 555mg cp
octréotide 100ug injectable
37
II.4. ACCESSIBILITE FINANCIERE AUX MEDICAMENTS
On a pu établir le coût réel des 9 médicaments du questionnaire pour évaluer leur
accessibilité car ces médicaments sont tous disponibles auprès des pharmacies au
moment de l’enquête.
II.4.1. Accessibilité au traitement par rapport à la dépense mensuelle en santé
II.4.1.1. Coût de traitement mensuel des Génériques le moins cher
Le tableau XIII montre la dépense moyenne en santé qui est de 3700 Ar par mois
par habitant comparée au coût moyen du traitement mensuel de chaque médicament
générique qui était disponible au moment de l’enquête.
Le furosémide 40mg comprimé et la ciprofloxacine comprimé avaient une bonne
accessibilité pour les patients Malagasy.
Tableau XIII : L’accessibilité au Malgache des médicaments génériques les moins
chers
Médicaments Génériques Coût de traitement
Mensuel (Ar) Accessibilité
furosémide 40mg comprimé 1 500 Bonne
ciprofloxacine 500mg comprimé 1820 Bonne
propranolol 40mg Comprimé 7 200 Moyenne
propranolol 160mg LP 36 000 Mauvaise
ceftriaxone 1g injectable 16 800 Mauvaise
norfloxacine 400mg comprimé 8 400 Mauvaise
lamivudine 150mg Comprimé 45 000 Mauvaise
céfotaxime injectable 168 000 Mauvaise
38
II.4.1.2. Coût de traitement mensuel des médicaments de spécialité.
Le tableau XIV montrait la dépense moyenne en santé qui a été de 3700 Ar par
mois par habitant comparée au coût moyen du traitement mensuel de chaque
médicament de spécialité qui était disponible au moment de l’enquête.
Aucuns médicaments de spécialité n’étaient accessibles aux patients Malagasy.
Tableau XIV : L’Accessibilité au Malgache des médicaments de spécialité.
Médicaments de spécialité
Coût de traitement
mensuel
(Ar)
Accessibilité
spironolactone 50mg comprimé 51 000 Mauvaise
furosémide 40mg comprimé 15 000 Mauvaise
ceftriaxone 1g injectable 297 500 Mauvaise
norfloxacine 400mg comprimé 75 000 Mauvaise
ciprofloxacine 500mg 20 440 Mauvaise
lactulose 10g sachet 48 000 Mauvaise
propranolol 40mg cp 18 000 Mauvaise
39
II.4.2. Accessibilité aux médicaments par rapport au salaire minimum
d’embauche
Le Tableau XV montre la comparaison du coût de traitement mensuel avec le
salaire journalier d’un Malagasy de 7776, 15 Ar
Tableau XV : Comparaison entre les coûts des traitements de la cirrhose au
nombre de salaires journaliers minimums
Médicaments Types de
Médicaments
Traitements
mensuels (Ar)
Nombre de salaire
journalier/traitement
spironolactone 50mg cp Spécialité 51 000 6,56
Générique - -
furosémide 40mg cp Spécialité 15 000 1,93
Générique 1 500 0,19
propranolol 40mg cp Spécialité 18 000 2,31
Générique 7 200 0,93
propranolol 160mg LP Spécialité - -
Générique 36 000 4,63
norfloxacine 400mg cp Spécialité 75 000 9,65
Générique 8 400 1,08
ciprofloxacine 500mg cp Spécialité 20 440 2,63
Générique 1 820 0,23
lactulose 10g Sachet Spécialité 48 000 6,17
Générique - -
lamivudine 150mg cp Spécialité - -
Générique 45 000 5,79
céfotaxime 1g injectable Spécialité - -
Générique 168 000 21,6
ceftriaxone 1g injectable Spécialité 297 500 38,26
Générique 16 800 2,16
Les médicaments génériques du furosémide 40mg comprimé, propranolol 40mg
comprimé et ciprofloxacine 500mg comprimé étaient accessibles au salaire minimum
d’embauche des malgaches.
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
40
DISCUSSION
La cirrhose et ses complications sont des pathologies fréquentes en pratique
quotidienne dans le service d’hépato gastroentérologie du CHU de Befelatanana. La
connaissance du coût de la prise en charge, de la disponibilité et de l’accessibilité de
leurs médicaments est un préalable à l’élaboration d’une politique médicale et
pharmaceutique. Pourtant, peu d’étude a été publiée sur ce thème. Notre système de
recueil des données était comme suit :
Un dépouillement des dossiers médicaux qui nous a permis de faire une
estimation sur le coût de prise en charge en médicaments et ainsi de déterminer les
molécules spécifiques couramment prescrites à partir d’une étude sur l’évaluation des
besoins en médicament. Le coût en médicament d’un patient cirrhotique était en
moyenne de 99 300 Ariary. Au niveau des besoins en médicament, c’était le lactulose
qui était le plus prescrit avec un taux de 71,31% ; suivi par la spironolactone avec
55,41%.
Une enquête a été consacrée au niveau des pharmacies privées et publiques de la
Commune Urbaine d’Antananarivo. Le but était d’évaluer la disponibilité et
l’accessibilité de molécules prescrites dans le dossier médical. Parmi les pharmaciens et
personnels des 76 pharmacies interrogées dans la Commune Urbaine d’Antananarivo,
40 seulement avaient accepté à participer à l’étude dont 36 du secteur privé et 4 du
secteur public.
Parmi les molécules prescrites dans les dossiers médicaux, la disponibilité des
médicaments était bonne dans les pharmacies mais leurs accessibilités aux populations
étaient mauvaises.
I. FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE.
I.1. Forces de l’étude
Notre étude était la première sur ce sujet à Madagascar. Elle nous a permis d’avoir
une estimation du coût en médicament de cette pathologie chronique grave et de
déterminer la disponibilité et l’accessibilité de leurs médicaments spécifiques. Pour cela,
nous avons décidé de focaliser notre étude sur les médicaments.
41
I.2. Faiblesses de l’étude
Néanmoins, notre étude comporte quelques limites. Le moment de collecte des
données sur les prix de médicaments n’était pas le même que pour l’hospitalisation des
patients. Alors qu’il pourrait y avoir une fluctuation des prix. Il y avait de nombreuses
pharmacies qui ont refusé de participer à l’étude.
II. ASPECTS SOCIODEMOGRAPHIQUES
Notre étude a été réalisée chez des patients cirrhotiques âgés de 19 à 82 ans avec
une moyenne de 51 ans. Une étude réalisée en Centrafrique chez 102 patients avait
retrouvé une moyenne d’âge de 41 ans [11].
Le genre masculin était le plus représenté (65,61%) avec un sex ratio de 1, 9. Ce
résultat coïncide avec des études africaines, comme celle effectuée au Congo en 2010.
En effet, parmi les 352 patients cirrhotiques hospitalisés : 58 étaient des hommes et 22
des femmes soit un sex ratio de 2,64 [43]. Dans une étude centrafricaine, 71 étaient des
hommes (69,6%) et 31 des femmes (30,4%) soit un sex ratio de 2,3 [11].
Le genre masculin était le plus représenté dans tous ces études du fait d’une
consommation éthylique plus développée chez les hommes [44].
Concernant le secteur d’activité, dans notre étude, c’étaient les travailleurs dans le
secteur tertiaire qui étaient les plus représentés (39, 49%), suivi par les chômeurs
(38,85%). Par contre, au Centrafrique, 32% des patients étaient des chômeurs, suivi par
les ouvriers (29,9%) [11].
Concernant le séjour des patients à l’hôpital, dans notre étude, la durée de séjour
médiane des patients dans le service était de 11 jours allant de 1 à 28 jours. Cinquante-
cinq virgule quatre pourcent des patients avaient une durée de séjour courte (inférieur à
11 jours). Le séjour hospitalier était plus court dans une étude centrafricaine [11]. En
effet, il était de 7 à 44 jours avec une moyenne de 18 jours quel que soit le mode de
décompensation de la cirrhose.
42
III. ETUDE SUR L’EVALUATION DES BESOINS
III.1. Les Solutés
Notre étude a trouvé que le soluté de perfusion tel que le SGI 5%(65,61%),
SSI 0, 9% (45,22%) et RL (2, 55%) étaient les plus utilisés et avaient une bonne
disponibilité dans les pharmacies publiques et privées de la Commune Urbaine
d’Antananarivo. Ils sont utilisés pour véhiculer les médicaments administrés, pour
corriger le cas de déshydratation et d’apporter de l’énergie aux patients [45].
Mais au niveau mondial, les solutés de remplissage comme les cristalloïdes
isotoniques et les colloïdes de synthèse sont les plus utilisés pour assurer le remplissage
vasculaire [46-48]. Ils sont administrés dans le but de corriger un déficit volémique
absolu ou relatif. L’hypovolémie absolue correspond à la diminution de la masse
sanguine tandis que l’hypovolémie relative est liée à une inadéquation entre contenant et
contenu [49].
En 2003, la conférence de consensus française recommandait l’administration
d’albumine humaine à 20% (colloïde naturel) surtout en cas de ponction évacuatrice
d’ascite supérieure à 5 litres [50]. L’administration d’albumine combinée à la
terlipressine est maintenant recommandée comme traitement de première intention
contre le syndrome hépato- rénal de type 1. Ainsi, une étude montre que la régression
complète du SHR était plus fréquente chez les patients traités par terlipressine et
albumine (77%) que chez ceux traités par terlipressine seule (25%) [51].
Le problème est que l’Albumine ne possédait pas encore d’AMM à Madagascar et
aucune prescription de ce médicament n’arrivait chez les pharmacies. Pourtant, lors de
notre étude, l’ascite occupait la première place des complications trouvées chez les
patients cirrhotiques.
III.2 Le Laxatif
D’après nos résultats, le lactulose a été le médicament le plus prescrit chez les
patients cirrhotiques (71, 31%). Selon les recommandations, il est le traitement
pharmacologique de l’EH à utiliser en première ligne [52]. Il réduit l’absorption
intestinale de l’ammoniac par une acidification colique et stimule le péristaltisme
intestinal. Il est non résorbé par le tube digestif, transformé dans le colon en acides
organiques et éliminé dans les selles.
43
Une quinzaine d’études avaient comparé la rifaximine au lactulose ou à d’autres
antibiotiques [53] et les résultats avaient montré que la rifaximine était constamment au
moins aussi efficace, voire plus efficace que le lactulose et la néomycine avec un très
bon profil de tolérance [54]. Ce traitement est bien toléré par les patients ayant une EH,
et aucune interaction médicamenteuse n’a été décrite. Malgré, l’effet bénéfique de cet
antibiotique, ce médicament ne possédait pas encore d’AMM à Madagascar donc elle
n’était pas disponible dans les pharmacies.
Concernant la disponibilité du lactulose, seul la spécialité a été disponible (95%)
dans toutes les pharmacies de la Commune Urbaine d’Antananarivo tandis que la forme
générique n’était pas disponible. Bien sûr, les spécialités leur coûtent beaucoup plus
chers que la forme générique, Ce qui explique que le lactulose est inaccessible à la
population malgache. Son coût de traitement mensuel (48 000 Ariary) était douze fois
supérieur par rapport à la dépense mensuelle en santé d’un malgache (3 700 Ariary) et
dépassait 6,17 jours par rapport au salaire minimum d’embauche journalière d’un
patient (7776,15 Ariary).
III.3. Les diurétiques
D’après nos résultats, le taux de prescription de la spironolactone chez les patients
cirrhotiques était de 55,41%, celui du furosémide était de 19,75%. Concernant leurs
disponibilités, le plus facile à trouver avait été le furosémide comprimé 40mg avec
92,5% des pharmacies qui l’avaient dans leur stock, ensuite la spironolactone 50mg
avec 37 ,5% des pharmacies, la spironolactone 25mg avec 22,5% des pharmacies et en
dernier la spironolactone 75mg avec 10% des pharmacies.
Les recommandations portant sur la prise en charge de l’ascite au cours de la
cirrhose [55], préconisent l’utilisation de la spironolactone en première intention, à la
dose initiale de 100mg/j jusqu’à une dose de 400mg/j et si le traitement par la
spironolactone échoue, le furosémide peut être ajouté jusqu’à une posologie de 160mg/j,
en surveillant rigoureusement l’examen clinique et les examens biologiques.
L’efficacité du spironolactone est supérieure à celle du furosémide : ceci est démontré
dans une étude contrôlée randomisée ancienne [56].
44
Le problème était que la spironolactone ne possédait pas de générique sur le
marché tandis que dans notre étude l’ascite occupait la première place des complications
trouvées chez nos patients cirrhotiques. Le coût moyen de traitement mensuel de la
spécialité était de 51 000 Ariary. En comparant avec la dépense mensuelle en santé d’un
malgache (3 700 Ariary) et le salaire minimum journalier d’embauche à Madagascar
(7776,15), ce traitement est inaccessible.
III.4. Le bêtabloquant
Dans notre étude, le propranolol avait un taux de prescription de 46,5% chez les
patients cirrhotiques. Concernant leurs disponibilités, le propranolol LP 160mg (35%)
était moins disponible par rapport au propranolol 40mg comprimé (75%) dans les
pharmacies de la Commune Urbaine d’Antananarivo.
C’est le bêtabloquant non sélectif qui est utilisé en première intention contre
l’HTP. On peut prescrire d’emblée 160 mg /j de la forme retard sauf si l’on craint une
mauvaise tolérance. L’objectif est de réduire la fréquence cardiaque de 25%. D’autre
part, quelques études ont suggéré qu’une dose élevée était un gage de meilleure
efficacité tant en prévention primaire [57] qu’en prévention secondaire [58].
La forme générique du propranolol était disponible dans 80% des pharmacies
tandis que la spécialité dans 2,7% des pharmacies. Le propranolol comprimé 40mg sous
forme générique était accessible à la population malgache tandis que la forme retard
était inaccessible même si ce dernier était beaucoup plus utile dans le traitement.
Une étude effectuée à Bamako en 2006 sur la disponibilité des médicaments
génériques confirmait qu’Ils n’ont pas trouvé le propranolol cp 40mg dans les
pharmacies privées [59].
IV. DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS AUPRES DES PHARMACIES
DANS LA COMMUNE URBAINE D’ANTANANARIVO
IV.1. Disponibilité des médicaments génériques et de spécialités.
Dans notre étude, les médicaments génériques étaient beaucoup plus disponibles
sur le marché par rapport au médicaments de spécialités. Pourtant, aucune pharmacie ne
disposait en stock le générique de deux médicaments : le lactulose et la spironolactone.
Pour traiter l’ascite, la spironolactone était le traitement de référence, mais seulement
45
35,5% des pharmacies possédait sa spécialité en stock donc ceux qui impliquent une
mauvaise observance au niveau des patients ascitiques. Ce résultat de notre étude était
comparable à celle effectuée à Madagascar en 2009 concernant la disponibilité et
accessibilité de 50 médicaments utilisés dans d’autres spécialités médicales. La
disponibilité des génériques était de 47,5% dans le secteur public et de 75,3% dans le
secteur privé [34]. Une étude au Burkina Faso aussi avait montré que la disponibilité
des génériques était de 63% dans les pharmacies privées et de 73% dans les pharmacies
publiques [6].
Ces résultats nous montrent que les médicaments génériques avaient une bonne
disponibilité dans les secteurs privés et publics.
Concernant les médicaments de spécialité, dans notre étude, aucune pharmacie ne
disposait en stock la spécialité de la lamivudine et seulement 10% des pharmacies
possédait ses génériques. Le prix élevé de ce médicament générique était la source de
l’inexistence de sa spécialité sur le marché. Dans notre étude, la disponibilité des
médicaments de spécialités était beaucoup plus représentée par le secteur privé que
public car du point de vue du taux de participation, nous avions enquêté 36 secteurs
privés et 4 secteurs publics.
Notre résultat était comparable avec celle réalisé à Madagascar en 2009. La
disponibilité des médicaments de spécialité était 53,8% au niveau des secteurs privés
contre 1,8% du secteur public [34]. Une étude Tunisienne en 2004 sur le prix, la
disponibilité et l’accessibilité financière de 30 médicaments a montré la disponibilité
des spécialités auprès des établissements publics de 0% contre 76, 8% du secteur
privé [60].
IV.2. Disponibilité des autres médicaments
Les médicaments prescrits par les médecins dans le fiche de traitement étaient
tous disponibles sur le marché. D’un autre coté cinq médicaments utiles en cas de
cirrhose ne sont pas disponibles tel le terlipressine, rifaximine, l’albumine, l’ octréotide
et la somatostatine.
Selon la liste publiée par l’Agence de médicament de Madagascar en 2018, ces 5
médicaments ne possédaient pas encore d’AMM à Madagascar. Le problème était au
46
niveau du prix de ses médicaments. Le prix était élevé auprès des fabricants d’où la peur
des grossistes importateurs sur la perte sur leurs chiffres d’affaire.
Pour améliorer la disponibilité des médicaments auprès des pharmacies, nous
suggérons :
-à l’Etat de construire un central d’achat de médicament groupé pour faire un
achat très large.
- à l’Agence de médicament de Madagascar d’inciter les laboratoires
pharmaceutiques à demander l’AMM sur les médicaments très utiles en cas de cirrhose
hépatique et de sensibiliser aussi les pharmaciens sur ce dernier.
- aux grossistes répartiteurs d’importer des gammes de médicaments génériques et
aux pharmaciens d’augmenter le stock en médicaments pour les médicaments
spécifiques pour la cirrhose hépatique.
V. ACCESSIBILITE DES PATIENTS AUX MEDICAMENTS SPECIFIQUES
POUR LA CIRRHOSE HEPATIQUE.
Nous avons constaté que le coût des traitements avait largement dépassé la
dépense en santé de l’OMS, pouvant aller jusqu’à plus de 80fois de cette dernière avec
297 500 Ar pour la spécialité du ceftriaxone 1g injectable, pour un traitement mensuel.
Tous les médicaments de spécialités avaient tous une mauvaise accessibilité. Sauf pour
les génériques des trois médicaments : le furosémide 40mg cp et la ciprofloxacine
500mg cp avait une bonne accessibilité et le propranolol 40mg cp avait eu une
accessibilité moyenne parce qu’il était compris entre la valeur de la dépense en santé et
son double.
En comparant l’accessibilité financière des médicaments par rapport au salaire
journalier d’un Malagasy en suivant la méthode HAI de l’OMS. Le coût d’un traitement
mensuel pouvait varier de 1 à 38 jours de salaire. Toutefois, 38,85% des patients
cirrhotiques dans notre étude dépourvue de profession (chômeurs) avec un revenu stable
et suffisant. Nos résultats coïncident avec deux études effectués à Madagascar. L’une
en 2009 portant sur la disponibilité et accessibilité aux médicaments dans les pays en
développement [34] et l’autre en 2010 portant sur la disponibilité et accessibilité des
medicaments de spécialité en rhumatologie [7].
47
En ce qui concerne l’accessibilité des médicaments spécifiques pour la cirrhose
hépatique, il a été difficile de trouver des études comparables à celles-ci avec les mêmes
médicaments car les pathologies étudiées sont tous différents.
Pour améliorer l’accessibilité financière des médicaments spécifiques pour la
cirrhose hépatique, nous suggérons de :
- Promouvoir la prescription des génériques en selon la situation du patient
- Bien mettre la Couverture Santé Universelle
- Mettre en place une politique de prise en charge des maladies chroniques
VI. COUT EN MEDICAMENT DE LA CIRRHOSE HEPATIQUE.
Dans notre étude, le coût moyen de traitement en médicament pour la cirrhose
hépatique était de 99 300 Ariary avec un coût minimal de 1 800 Ariary et un coût
maximal de 349 300 Ariary.
Selon les données du Fond Monétaire Internationale (FMI) et du Programme des
Nations unies pour le développement (PNUD), Madagascar a 25 millions d’habitants et
est le 5ème
pays le plus pauvre du monde. Depuis à peu près une dizaine d’années, le
nombre de personne vivant sous le seuil de pauvreté a connu une croissance
exponentielle. En 2016, plus de 80% des Malgaches vivent avec moins de 2 dollars par
jour soit 6 600 Ariary. De plus, la moitié de la population ne bénéficie pas du niveau
minimum d’apport calorique de 2 100 kcals par jour. Le revenu par habitant est de
392,6 dollars, nettement inférieur à la moyenne mondiale qui est de 599,47 dollars [61-
63].
En 2012, l’enquête de l’INSTAT sur la pauvreté a révélé que 71,5% de la
population malgache est pauvre, soit 77,3% en milieu rural et 48,5% en milieu urbain,
partant d’un revenu annuel moyen de 1 388 000 Ariary ou l’équivalent de 1 dollar par
jour (3 802 Ariary). Mais l’extrême pauvreté concerne 56,5% de la population avec un
revenu annuel moyen de 328 160 Ariary, soit moins de 1 000 Ariary par jour [64].
Au regard de ces données le coût moyen du traitement de la cirrhose était au-
dessus des revenus des patients.
Plusieurs études africaines confirmaient l’existence de ce problème. Au Togo en
2010, ils ont trouvé un coût moyen total de l’ensemble des médicaments et accessoires à
80,7 Euro soit 322 800Ariary. Ce chiffre était supérieur au salaire mensuel au Togo [1].
48
En Centrafrique, le coût de la prise en charge de la cirrhose était au-dessus du
revenu des patients [11]. Il était de 38,27€ ou 153 080 Ariary.
Au Congo Brazzaville en 2000 [43], il était évalué à 3845, 80€ ou 15 383 200
Ariary. Ce coût était vraiment élevé par rapport aux autres pays africains.
Nous remarquons que les coûts moyens en médicaments pour la cirrhose
hépatique dans différents pays étaient tous supérieur au revenu des patients. La création
d’un système de couverture médicale universelle avec le soutien des autorités
compétentes ou autres organisme provenant du secteur public ou privé pourraient aider
les patients à avoir un meilleur accès aux soins.
Concernant le prix moyen des médicaments utilisés par un patient cirrhotiques.
Dans notre étude, le prix moyen du lactulose était le plus élevé (80 830 Ar) , suivi par
le spironolactone (71 410 Ar), la cefotaxime (53 150 Ar), le propranolol (51 980 Ar), la
lamivudine (40 040 Ar), la ciprofloxacine (18 510 Ar), le céftriaxone (11 100 Ar) et
enfin la norfloxacine (8 000 Ar).
Les prix des médicaments varient d’un pays ou d’une région à l’autre et, jusqu’à
présent, les mécanismes de fixation des prix restaient opaques. Dans les pays en
développement où, à cause de la pauvreté, un tiers de la population n’a pas les moyens
d’acheter des médicaments, il arrive que le même produit soit plus cher que dans les
pays industrialisés.
A Madagascar, les prix du médicament dans le secteur public et privé sont
différents. Depuis 2014, au niveau du secteur public, l’Etat a fixé une marge de 35% du
prix de SALAMA. Au niveau du secteur privé, le prix des médicaments est libre mais
l’ordre national des pharmaciens et le syndicat pharmaceutique ont établi un consensus
définissant la marge applicable. La marge de gros est fixée à 20% pour les spécialités et
les génériques et la marge au détail est à 35%. Le prix de vente du médicament est libre
[34].
Dans une étude conduite en Suisse, le prix des génériques du fabricant étudié était très
cher en suisse par rapport aux autres pays occidentaux. Ils ont choisi l’Autriche, la
Belgique, la Finlande, la France, l’Allemagne, la Suède, la Grande-Bretagne, le
Danemark, et les Pays-Bas comme pays de référence pour comparer les prix de leurs
médicaments. Le prix moyen de ces génériques dans les pays occidentaux de
49
comparaison correspond à 41 % du prix pratiqué en suisse, c’est-à-dire à moins de la
moitié [65].
Selon une étude réalisée par l’OMS en Tunisie, ce pays a eu un prix de vente en
médicaments plus bas, accessible aux populations. [66].
Le prix des médicaments reste élevé à Madagascar. Le problème est le manque de
politique de compensations de prix effectué par l’Etat et l’insuffisance d’industrie
pharmaceutique locale pour copier en générique tous les médicaments.
Nous suggérons à l’Etat de contrôler le prix des médicaments, diminuer la taxe et
le droit de dédouanement sur les médicaments importés, et de promouvoir la création
d’industries pharmaceutiques.
Concernant le coût de la forme de la cirrhose hépatique ; dans notre étude le coût
moyen en médicament de la cirrhose compliquée était de 103 660 Ar. C’était très élevé
par rapport au coût moyen de la cirrhose non compliquée, estimé à 13 120 Ar. Les
patients avec des complications associées avait le coût financier en médicament le plus
élevé (122 200Ar), suivi par l’Encéphalopathie hépatique (111 810 Ar), l’hémorragie
digestive (106 860Ar), l’ascite (104 200 Ar) et le carcinome hépatocellulaire (45 450
Ar).
Selon une étude au Congo Brazzaville en 2000 [43], le coût total moyen des
médicaments pour la cirrhose par patient a été évalué à 1 310 € ou 5 240 000 Ariary
pour l’ascite ; à 559€ ou 2 236 000 Ariary pour l’encéphalopathie ; à 1 977 € ou
7 908 000 Ariary pour les hémorragies digestives. Le coût moyen des médicaments
pour la cirrhose non compliquée était de 1084 € ou 4 336 000 Ariary.
Selon Camengo Police S.M et al dans son étude en 2010-2011, le coût moyen des
cirrhoses compliquées était plus élevé par rapport à la cirrhose non compliquée [11].
Selon une étude au Togo en 2010 sur les cirrhoses décompensées, le coût moyen
en médicaments des cirrhoses compliquées était variable selon ses complications. Il était
de 117 ,3 € ou 469 200 Ariary pour l’ hémorragie digestive et à 94,2 € ou 376 800
Ariary pour l’ascite [1].
50
La prise en charge des formes compliquées de la cirrhose était plus chère. Nos
résultats étaient similaires à ceux retrouvés en Afrique. Même si dans certains pays le
prix moyen pouvait être nettement plus supérieur. Pour Madagascar, le coût pour la
population est important. Les revenus des malgaches étaient inférieurs au coût des
médicaments. Par conséquent, cette pathologie provoquait une forte mortalité parmi les
pathologies digestives vues dans le service [2].
Nous suggérons à l’Etat :
- d’établir une politique spéciale de prise en charge de la cirrhose en diminuant les
coûts de médicaments.
- d’instaurer la gratuité des médicaments pour les patients démunis souffrant de
cirrhose.
CONCLUSION
51
CONCLUSION
Au terme de cette étude sur le coût, la disponibilité et l’accessibilité financière des
médicaments spécifiques pour la cirrhose hépatique au sein du service d’Hépato
gastroentérologie de Befelatanana, il a été montré que le coût moyen de traitement en
médicament était de 99 300 Ariary. Ce coût était au-dessus du revenu des patients
cirrhotiques malgaches. Notre étude a également permis de constater que l’albumine, la
terlipressine, la rifaximine, l’octréotide et la somatostatine qui sont des médicaments
très utiles en cas de cirrhose n’existaient pas et ne possédaient même pas d’AMM à
Madagascar. Les médicaments de spécialité étaient inaccessibles financièrement aux
malgaches par rapport aux médicaments génériques.
Dans notre étude, la comparaison de la disponibilité et l’accessibilité financière
des médicaments spécifiques pour la cirrhose avec ceux des protocoles internationaux et
d’autres études était difficile. La raison était ce manque d’AMM au niveau des
médicaments cité ci-dessus et les fluctuations des prix.
Pour remédier à ce problème, il serait favorable d’élaborer des stratégies de
prévention qui restent les moyens les plus efficaces pour minimiser les coûts de soins,
d’effectuer régulièrement une évaluation des besoins de ces médicaments, d’enregistrer
les médicaments qui n’ont pas encore d’AMM et améliorer l’accessibilité des
médicaments à l’aide de la mise en place d’une couverture médicale. Certes, une étude
d’envergure nationale dans des centres multicentriques serait souhaitable pour savoir la
disponibilité et accessibilité des médicaments.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
REFERENCES
1. Bouglouga O, Bagny M, Lawson-Ananissoh L, Kaaga L, Djibril M, Redah D, et al.
Evaluation du coût financier direct de la prise en charge de la cirrhose et de ses
complications dans le service d’Hépato-gastro-entérologie du CHU-campus de Lomé
(Togo). Rev Méd Madag.2013 ;3(1) : 235-9.
2.Razafimahefa SH, Rabenjanahary T, Razanaparany O, Rakotoarivelo R,
Ramanampamonjy R. Les maladies digestives dans un service de médecine à
Madagascar : étude rétrospective. J Afr Hépatol Gastroentérol. 2012;(6):11
DOI : 10.1007/s12157-012-0378-3.
3. Razafimahefa SH. Les causes de mortalité chez les cirrhotiques observées à l’USFR
d’Hépato-Gastro-Entérologie du CHU d’Antananarivo [Mémoire]. DEFS Médecine
interne : Antananarivo ; 2007. 29p.
4. Balogou AK, Tossa KR, Kowu, et al. Prix de revient d’une hospitalisation dans le
Service de Neurologie du CHU de Lomé (Togo). Cahier Santé. 2004 ;24(2) : 109-14.
5. Commeyras C, Ndo JR, Merabet O, Koné H, Rakotondrabe FP. Etude de
l’accessibilité et des déterminants de recours aux soins et aux médicaments au
Cameroun. I. Elaboration et validation de la méthode d’analyse de l’interface
offre/demande en Santé. Cah Santé. 2005 sept ;15(3).
6. Ministère de la Santé Burkina Faso. Mesurer les prix, la disponibilité, l’accessibilité
financière et les composantes des prix des Médicaments au Burkina Faso. Rapp
d’étude. 2010 mars. 70p.
7. Rafalimanana AE. Evaluation du coût de la prise en charge des principales affections
Rhumatologiques à Madagascar [Thèse]. Médecine Humaine : Antananarivo ;
2009.124p.
8. Randriamalala NCR. Analyse Coût/Efficacité de la prise en charge thérapeutique du
Paludisme [Thèse]. Médecine Humaine : Antananarivo ; 2011. 49p.
9. Ravaoharimalala FT. Coût de prise en charge de l’accident vasculaire cérébral admis
en Réanimation [Thèse]. Médecine Humaine : Antananarivo ; 2017. 73p.
10. Ranaivo SH. Problématique de la disponibilité et de l’accessibilité des médicaments
de spécialités en Rhumatologie [Thèse]. Pharmacie : Antananarivo ; 2016.59p.
11. Camengo Police SM, Mbeko Simaleko M, Boua Akelelo N, Service G, Molowa
Kobendo J, Tekpa G, et al. La cirrhose et ses complications à l’hôpital universitaire
de l’Amitié de Bangui : étude du coût de la prise en charge. J Afr Hépatol
Gastroentérol. 2013 ;7 : 78-81.
12. Haute Autorité de la Santé. Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non
compliquée. Recommandations pour la pratique clinique. HAS.2008.
13. Pelletier G. cirrhose et complications. Rev Prat.2005; 55:1135-41.
14. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and Ascites. N
Engl J Med. 2004 ;350 :1646-54.
15. Sawadogo WA. Etude des aspects épidémiologiques, cliniques, para cliniques,
étiologiques et évolutifs de la cirrhose du foie dans le département de Médecine du
CHUSS de Bobo-dioulasso: A propos de 87 cas [Thèse]. Médecine humaine :
Ouagadougou ; 2012.128p.
16. Rasolondraibe I. Etiologies de cas de cirrhose vus dans deux centres hospitaliers
d’Antananarivo [Thèse]. Médecine humaine : Antananarivo ; 2000.
17. Sawadogo A, Dib N, Calès P. Physiopathologie de la cirrhose et de ses
complications. Réanimation. 2007 ; 16,557-62.
18. Zarski JP. Cirrhose et étiologie des cirrhoses. Corpus Médical [en ligne]. 2005
[Consulté le 20 / 11/18]. Consultable à l’URL :
http://www-sante.ujf-
grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/hepgastro/hepato/228/leconimprim.pdf
19. Chung RT, Podolsky DK. La cirrhose et ses complications. In : Harrisson, éd.
Principes de médecine interne. 15 e éd. Paris : Flammarion Médecine-Sciences ;
2002 : 1754-67.
20. Haute Autorité de la Santé. Prise en charge des complications chez les malades
atteints de cirrhose. Recommandations. HAS.2007 sept.
21. Benhamou JP. Les cirrhoses. Gastroenterol Clin Biol.1997 ; 2 :565-7.
22. Salerno F, Guevara M, Bernardi M, Moreau M, Wrong F, Angeli P, et al. Refractory
ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in patients
with cirrhosis. Liver Int. 2010 sept ; 30(7) : 937-4.
23. Funakoshi N, Blanc P. Encéphalopathie hépatique : de la physiopathologie à la prise
en charge thérapeutique. Méd Thérap. 2014 ; 20(3) : 146-52.
Doi:10.1684/met.2014.0444
24. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.
Hepatology. AASLD practice guideline [en ligne] 2013. Consultable à l’URL :
www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf
25. Moreau R, Lebrec D. Prise en charge des malades atteints de cirrhose ayant une
ascite. Gastroenterol Clin Biol. 1999; 23 (3) :379-87.
26.European Association for the Study of Liver.Clinical practice guidelines on the
management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome
in cirrhosis. J Hepatol. 2010 sept ; 53 (3) :397‑ 417.
27. Pariente A. Décompensation Ascitique. Gastroenterol Clin Biol. 2006 ;30 : 870-87.
28.Salerno F, Gerbes A, Ginès P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and
treatment hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad Med J. 2008 Déc ;
84(998) :662‑ 70.
29. Aguillon D, Seguin P, Mallédant Y. Syndrome hépatorenal: de la Physiopathologie
au traitement. Ann fran Anesth Réanim. 2002 sept ; 22 (1) : 30-8.
30.Sogni P. Rifaximine et encéphalopathie hépatique. Lettr de l’Hépato-
Gastroentérologue. 2012 févr ; 15(1) :10-1.
31.Ditisheim S, Spahr L. Encephalopathie Hépatique chez le patient atteint de cirrhose
nouveautés et recommandations pratiques. Rev Méd Suisse. 2010 ; 6 :1667-71.
32. Trinchet JC. Carcinome hépatocellulaire : une incidence croissante, une prise en
charge « optimisée ». Gastroenterol Clin Biol. 2009 août. 33(8-9) : 830-9.
33. Diana DS. Etude de coût sur la prise en charge du Rétinoblastome au Mali. Alliance
Mond Contre Cancer. 2015.
34. Sandid L. Disponibilité et accessibilité aux médicaments dans les pays en
développement : situation à Madagascar en 2009 [Thèse]. Pharmacie : Grenoble ;
2010.
35. Ministère de la santé publique et du planning Familial. Code de la Santé publique.
MINSANPF. 2011.
36.Comité Régionale de la Méditerranée Orientale. Prix et accessibilité des
médicaments dans la région de la Méditerranée Orientale. EM/RC54/Tech.Disc.1.
2007 Oct.
37.SEKRIMA. USAM. Wage Indicator Foundation. Salaire Minimum Madagascar à
partir du 01-02-2017 jusqu’au 31-01-2018.
38.Agence de médicaments de Madagascar. Liste des officines et grossistes
pharmaceutiques à Madagascar [En ligne]. AGMED Antananarivo. [Consulté le
15 /10 /17]. Consultable à
l’URL :http://www.agmed.mg/index_fichiers/Page1653.htm
39. Haute Autorité de Santé. Actes et prestations – affection de longue durée cirrhoses
alcooliques. Recommandations. HAS .2016.
40. Organization Mondiale de la Santé et Health Action International. Mesurer les prix,
la disponibilité, l’accessibilité financière et les composantes des prix des medicaments.
OMS/ HAI; 2008.
41. La Banque Mondiale. Dépenses en Santé. Groupe Banque Mondiale.2014
42. Agence de Médicament de Madagascar. Liste des médicaments Enregistrés à
Madagascar par titulaires d’AMM- 2019 T1. AGMED.
http://www.agmed.mg/Pdf/Liste_AMM_Valid.pdf
43. Atipora-Ibara B, Ondele-Ngoli A, Deby-Gassaye, Ibara J, Okouo M, Ngoma-
Kadoulou, et al. Le coût financier de la prise en charge hospitalière de la cirrhose et
de ses complications au CHU de Brazzaville. Med Trop. 2004; 64: 50-2.
44. Colon I. Alcohol availability and cirrhosis mortality rates by gender and race. Am J
Public Health. 1981 ;71(12) :1325-8.
45.Gazzah M. Les solutés de perfusion et de remplissage. Mémento médicaments pour
l’urgentiste. 2007.
46. Kastrup M, Markewitz A, Spies C, Carl M, Erb J, Grosse J, et al. Current practice
of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-
operative cardiac surgery patients in Germany: results from a postal survey. Acta
Anaesthesiol Scand. 2007; 51: 347-58.
47. Perner A, Aneman A, Guttormsen AB, Kàrason S, Tenhunen J. Preferences for
colloid use in Scandinavian intensive care units. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;
52: 750-8.
48. Schortgen F, Deye N, Brochard L. Preferred plasma volume expanders for critically
ill patients: results of an international survey. Intensive care Med. 2004 ; 30 :
2222-9.
49. Agence National pour le Développement de l’Evaluation Médicale. Remplissage
vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues. Recommandations pour
la pratique clinique. [En ligne]. 1997 [consulté le 16 / 09 /18]. Consultable à
l’URL :
https://sfar.org/wp-content/uploads/2015/09/2_Remplissage-vasculaire-au-cours-
des-hypovolemies.pdf
50. Conférence de consensus. Complication de l’hypertension portale chez l’adulte.
Gastroenterolclin Biol. 2004; 28: B324-BB34.
51. Ortega R, Gines P, Uriz J, Cardenas A, Calahorra B, De Las Herols D. Terlipressin
therapy with and without albumin for patient with hepatorenal syndrome: results of
a prospective, non-randomized study. Hépatology.2002; 36: 941-8.
52.American College of Gastroenterology, Blei A, Cordoba J. Hepatic
encephalopathy.Am J Gastroenterol. 2001; 96(7):1968-76.
53. Williams R, Bass N. Rifaximin, a nonabsorbed oral antibiotic, in the treatment of
hepatic encephalopathy: antimicrobial activity, efficacy, and safety. Rev
Gastroenterol Disord. 2005; 5(1): S10-8.
54. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas R, Ruiz delArbol L. Effects of
intravenous albumin on renal impairement and mortality in patients with cirrhosis
and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1999; 341:403-9.
55. Moore K, Aithal G. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut.
2006. p. 55(Suppl 6): vi1-vi12.
56. Pérez-Ayuso R, Arroyo V, Planas R, Gaya J, Bory F, Rimola A. Randomized
comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic
cirrhosis with ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of
the reninaldosterone system. Gastroenterology. 1983; 84: 961-8.
57. Calès P. Factors associated with failure of propranolol for the prevention of first
bleeding in cirrhotic patients. The Study Group of Primary Prophylaxis.
Gastroenterol Clin Bio.1992; 16: 504-10.
58. Muntaner L, Altamirano J, Augustin S, Gonzalez A, Esteban R, Guardia J. High
doses of beta-blockers and alcohol abstinence improve long-term rebleeding and
mortality in cirrhotic patients after an acute variceal bleeding. Liver. 2010 ; 30 :
1123-30.
59. Dramane B. Problématique de la disponibilité et des prix des génériques : cas de 39
médicaments couramment consommés à Bamako [Thèse]. Pharmacie : Bamako
;2006.58p.
60. U.N.A.M. Rapport de l’enquête sur les prix des médicaments en Tunisie. Health
action international 2004. Disponible à :
http://www.haiweb.org/medicineprices/surveys/200403TN/sdocs/survey_report_FR2.
61. Fonds Monétaire International. Rapport des services du FMI sur les consultations de
2014 au titre de l’article IV. Washington, D.C. FMI. 2015 janv. 15 /24 [en ligne]
[Consulté le 18 /11/18].
62. Fonds Monétaire International. Rapport des services du FMI pour les consultations
de 2017 au titre de l’Article IV. Washington, D.C. FMI. 2017 juillet, 17/223 [en
ligne] [Consulté le 18/11 /18].
63. PNUD. Développement humain et mobilisation des ressources intérieures. Rapport
national sur le développement humain de Madagascar. PNUD 2018[en ligne]
[Consultéle18/11 /18].Consultable à
l’URL :http://www.mg.undp.org/content/dam/madagascar/docs/rndh-
2018/Rapport%20National%20sur%20le%20D%C3%A9veloppement%20Humain
%20(RNDH)%20-%20Madagascar%202018%20-
%20R%C3%A9sum%C3%A9.pdf
64. République de Madagascar. Document de développement économique 2017-2018.
République de Madagascar 2017 avril [en ligne] [Consulté le 18/11 /18].
Consultable à l’URL :http://www.economie.gov.mg/wp-
content/uploads/2017/06/DDE_VF-2-mep-sign%C3%A9.pdf
65. Département fédéral de l’économie, de la formation et de la recherche. Comparaison
internationale des prix des médicaments génériques : Le caractère nettement
excessif des prix Suisses plaide en faveur du passage au système de prix de
référence. DEFR. Berne; 2015 oct. Disponible à
file:///C:/Users/CYBER/Downloads/06_10_15_Bericht%20APV%20Generika%202
015_f.pdf
66. World Health Organization. Maîtrise des coûts des médicaments importés ; étude
de cas : Tunisie- Série réglementation pharmaceutique. WHO/EDM/QSM.2003.3.
10. OMS. Genève. 2003
Disponible à http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4922f/s4922f.pdf
ANNEXES
Annexe 1 : FICHE DE RECUEIL DES DONNEES SUR LES BESOINS EN
MEDICAMENTS
Année :
I.PATIENT :
1. Identité
Nom et prénom :
Age :
Genre :
Profession :
2. Forme clinique de la cirrhose :
Compliquée
Non compliquée
3. Durée de séjours :
4. Complications
Ascite
Hémorragie digestive
Encéphalopathie Hépatique
Carcinome Hépatocellulaire
Complications Associées
Autres
II.MEDICAMENTS
Nom des Médicaments Posologie
journalière
Durée de
Traitement en J
Prix des
médicaments
1. solutés
SGI 5%
SSI 9%
RL
2. spironolactone cp
75mg
50mg
25mg
3. furosémide 40 mg cp
4. lactulose 10g sachet
5. ceftriaxone 1g inj
6.ciprofloxacine 500mg
cp
8. céfotaxime inj
9. norfloxacine 400mg
cp
10. propranolol
40mg cp
160mg LP
11. albumine à 20% inj
12. terlipressine
1mg / 8,5ml inj
13. octréotide 100 ug inj
14. somatostatine 0.25
mg inj
15. rifaximine 555mg cp
TOTAL DES PRIX DES
MEDICAMENTS
Annexe 2 : ENQUETE AUPRES DES PHARMACIES SUR LA DISPONIBILITE ET
ACCESSIBILITE DES MEDICAMENTS
PHARMACIE DANS LA COMMUNE URBAINE D’ANTANANARIVO
Date :
Nom de la pharmacie :
Secteur :
Privée
Public
Question 1 : Avez-vous les solutés de perfusions suivantes ? SI OUI à quel prix la
dispensation ?
Solutés Prix des flacons
SGI 5%
SSI 0.9%
RL
Question 2 : Avez-vous les spécialités et les génériques le moins chers des
médicaments suivants ?
SI OUI à quel prix la dispensation ?
Médicaments Types de
médicaments
Noms du
produit
Unité de
dispensation
Prix en Ar
de
dispensation
1.spironolactone cp
75mg
Spécialité
Générique
2.spironolactone cp
50mg
Spécialité
Générique
3.spironolactone cp
25mg
Spécialité
Générique
4.furosémide 40 mg
cp
Spécialité
Générique
5.lactulose 10g
sachet
Spécialité
Générique
6.ceftriaxone 1g inj Spécialité
Générique
7.ciprofloxacine
500mg cp
Spécialité
Générique
8.céfotaxime inj Spécialité
Générique
9.norfloxacine
400mg cp
Spécialité
Générique
10.propranolol
40mg cp
Spécialité
Générique
11.propranolol
160mg LP
Spécialité
Générique
VELIRANO
Mianiana aho, eto anatrehan’ireo mpampianatra rehetra ato amin’ny sampam-
pampianarana momba ny fahasalamana sy ny filan-kevitra ao amin’ny aro fenitrin’ny
farmasianina ary ireo mpiara-mianatra amiko rehetra, fa :
- Hanome voninahitra ao anatin’ny fitsipika mifehy ny asako ireo rehetra
namolavola sy nanofana ahy ary hahatsiaro mandrakariva ny soa lehibe
nataon’izy ireo ka hitandro hatrany ny fampianarana nomeny ahy ;
- Hanatanteraka ny asako am-pahamendrehana sy am-pahamalinana ary am-
pahamarinana ka tsy hanararaotra na hitady tombony mihoatran’izay lazain’ny
lalàna ary hanaja an-tsakany sy an-davany ny lalàna rehetra manankery mifehy
izany mba ho tombon-tsoa ambonin’ny fahasalamam-bahoaka ;
- Tsy hanadino mihitsy ny adidy aman’andraikitro amin’ireo marary sy ny
hasin’ny maha-olona ;
- Tsy hanaiky mihitsy hampiasa ny fahalalako sy ny fahefako mba ho fitaovana
handikana ny maha-olona sy hanatanterahana heloka famonoana olona na
amin’inona na amin’inona ary na rahoviana na rahoviana
Enga anie mba ho hajain’ny mpiara-monina aho raha manaja an-tsakany sy an-
davany izao fianianako izao, fa kosa ho feno henatra sy ho halan’ireo mpiara-miasa raha
tsy manaja izany.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de Thèse
Signé : Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur SAMISON Luc Hervé
Name and first name : RABEHENINTSOA Miray
Title of thesis :"EVALUATION OF THE COST, AVAILABILITY, AND
FINANCIAL ACCESSIBILITY OF DRUGS FOR HEPATIC
CIRRHOSIS. "
Category: Public Health
Number of pages: 51 Number of tables: 15 Number of figures: 04
Number of annexes: 02 Number of references bibliographicals: 66
ABSTRACT
Introduction: Hepatic cirrhosis remains a real health problem in African countries as
well as in Madagascar. Our study aims to evaluate the cost of treatment, make the
inventory of the availability and affordability of specific drugs for this pathology.
Methods and Patients: Our study was retrospective descriptive. The medical records
were 18 months to determine the so-called fluent molecules. The survey of all
pharmacies in the Antananarivo Urban Commune was 2 months in order to estimate the
cost of cirrhosis and to evaluate the availability and accessibility of the prescribed
molecules.
Results: The drug cost for a cirrhotic patient averaged 99,300 Ariary. In terms of drug
needs, lactulose was the most prescribed (71.31%). Only 40 pharmacies had agreed to
participate in this study. The availability of medications prescribed in the medical file
was good at the pharmacy level, but their accessibility to the populations was poor.
Conclusion: The cost and accessibility of the drug for hepatic cirrhosis was above the
income of cirrhotic patients. Many drugs useful in cases of cirrhosis did not have a
marketing authorization in Madagascar yet.
Keywords: Accessibility, Liver cirrhosis, Cost, Availability, Drug
Thesis supervisor : Professor RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala
Thesis Reporter : Doctor RABENJANAHARY Tovo Harimanana
Author's address : VS 52 UA Avaratr'Ankatso
Nom et Prénom : RABEHENINTSOA Miray
Titre de la thèse :« EVALUATION DU COUT, DE LA DISPONIBILITE, ET
DE L’ACCESSIBILITE FINANCIERE DES
MEDICAMENTS POUR LA CIRRHOSE HEPATIQUE. »
Rubrique : Santé publique
Nombre de pages : 51 Nombre de tableaux : 15 Nombre de figures : 04
Nombre d’annexes : 02 Nombre de références bibliographiques : 66
RESUME
Introduction : La cirrhose hépatique reste un réel problème de santé dans les pays
africains ainsi qu’à Madagascar. Notre étude vise à évaluer le coût de traitement, faire
l’état des lieux de la disponibilité et d’accessibilité financière des médicaments
spécifiques pour cette pathologie.
Méthodes et Patients : Notre étude était rétrospective descriptive. Le dépouillement
des dossiers médicaux était de 18 mois afin de déterminer les molécules spécifiques
couramment prescrites. L’enquête auprès de toutes les pharmacies dans la Commune
Urbaine d’Antananarivo était de 2 mois afin d’estimer le coût de la cirrhose et d’évaluer
la disponibilité et l’accessibilité des molécules prescrites.
Résultats : Le coût en médicament d’un patient cirrhotique était en moyenne de 99 300
Ariary. Au niveau des besoins en médicament, c’était le lactulose qui était le plus
prescrit (71,31 %). Seulement 40 pharmacies avaient accepté de participer à cette étude.
La disponibilité des médicaments prescrits dans le dossier médical était bonne au niveau
des pharmacies mais leurs accessibilités aux populations étaient mauvaises.
Conclusion : Le coût et l’accessibilité aux médicaments pour la cirrhose hépatique
étaient au-dessus du revenu des patients cirrhotiques. Beaucoup de médicaments utiles
en cas de cirrhose ne possédaient pas encore d’AMM à Madagascar.
Mots clés : Accessibilité, Cirrhose hépatique, Coût, Disponibilité, Médicament
Directeur de thèse : Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala
Rapporteur de thèse : Docteur RABENJANAHARY Tovo Harimanana
Adresse de l’auteur : VS 52 UA Avaratr’Ankatso