radiacion y paciente

Seguridad Radiológica • N ú m e r o 2 136

La radiación y el pacienteuna guíí a para mé dicos

ABSTRACT

The didactic text is devoted to patients’protection against unnecessary exposureto ionizing radiation. There are obviousbenefits to health from medical uses ofradiation, i.e. in X ray diagnostics, ininterventional radiology, nuclear medi-cine and radiotherapy. However, thereare well-established risks from improp-erly applied high doses of radiation(therapy, interventional radiology) andpossible deleterious effects from smallradiation doses used in diagnostics.Appropriate use of large doses preventsserious harm from therapy but low dosescarry a risk that cannot be entirelyeliminated. Diagnostic use of radiationrequires therefore such methodologythat would secure high diagnostic gainswhile limiting the possible harm to thelowest possible level.The text provides ample information onopportunities to minimize the doses, andtherefore the risk from diagnostic usesof radiation. This objective may bereached by avoiding unnecessary (unjus-tified) examinations, and optimizing theapplied procedures both from the stand-point of diagnostic quality and ofreduction of the excessive doses topatients. Optimization of patient pro-tection in radiotherapy must depend onmaintaining sufficiently high doses toirradiated tumours, securing high curerate, while protecting the healthy tissuesto the largest extent possible. Problemsrelated to special protection of humanembryo and foetus in course of diagnos-tic and therapeutic uses of radiation arepresented and respective practical solu-tions are recommended.

enfo

ques

Este texto didáctico está dedicado a la protección de los pacientes contra la ex-

posición innecesaria a la radiación ionizante.

Existen obvios beneficios para la salud por el uso médico de la radiación, por

ejemplo, en el diagnóstico con rayos x, la radiología intervencionista, la medici-

na nuclear y la radioterapia. No obstante, hay riesgos bien establecidos prove-

nientes de la aplicación inapropiada de altas dosis de radiación (terapia, radio-

logía intervencionista) y efectos deletéreos posibles de dosis pequeñas de radia-

ción utilizadas en diagnóstico. El uso adecuado de grandes dosis evita daños se-

rios desde la terapia pero pequeñas dosis acarrean un riesgo que no puede ser

absolutamente eliminado. El uso de la radiación para diagnóstico requiere, por

ende, una metodología tal que asegure altas ganancias en el diagnóstico al tiem-

po que limite al mínimo el daño posible.

Una medida cuantitativa de la exposición es un prerrequisito para la eva-

luación del riesgo. Por lo tanto, las cantidades dosimétricas son explicadas y

definidas (dosis absorbida, dosis efectiva). Los hechos básicos están presentados

en mecanismos de acción de radiaciones ionizantes sobre la materia viva. Los

efectos deletéreos indeseados en el hombre se categorizar en:

1) secuelas resultantes de la muerte masiva de células (los llamados efectos determinis-

tas), que requieren una alta dosis para su manifestación (excediendo el umbral de dosis);

2) aquellos efectos que se originan de las mutaciones en el ADN celular, que

eventualmente podrían llevar al desarrollo de cáncer inducido por radiación y a

cambios hereditarios, trasmitidos a los descendientes de individuos expuestos a

la radiación en sus gónadas.

Se presentan los datos sobre la magnitud del umbral de dosis para los efectos de muer-

te celular. Basándose en la clínica experimental y la evaluación de evidencia epidemioló-

gica, también se dan los datos de la probabilidad con la cual los cánceres y las muta-

ciones hereditarias pueden ser inducidos por distintos valores de dosis.

El texto proporciona una amplia información sobre oportunidades para minimi-

Por Comité 3 de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP)Traducción del inglés: Mónica Nosetto / Texto original en el sitio web de la ICRP (junio 2002)

37

En los últimos 100 años, la radio-logía de diagnóstico, la medicinanuclear y la radioterapia han evo-lucionado de las rudimentariasprácticas originales a técnicasavanzadas, que constituyen unaherramienta esencial para todas lasramas y especialidades de la medi-cina. Las propiedades inherentesde la radiación ionizante aportanmuchos beneficios pero tambiénpueden causar daño eventual. En la práctica de la medicina, se de-be hacer una evaluación sobre la re-lación riesgo/beneficio. Esto no sólorequiere saber de medicina sino tam-bién de los riesgos de la radiación.El propósito de este documento esproveer la información básica sobrelos mecanismos de la radiación, lasdosis debidas a las diversas fuentesde irradiación médicas, la dimensióny el tipo del riesgo, así como las res-puestas a las preguntas formuladashabitualmente (por ejemplo, radia-ción y embarazo). Para facilitar sulectura, el texto se presenta a manerade preguntas y respuestas. Los cardiólogos intervencionistas,radiólogos, cirujanos ortopédicos yvasculares, y otros, que realmenteoperan equipos de rayos x o usanfuentes de radiación, deben poseermás información sobre la técnicaapropiada y de gestión de dosis que

la contenida en este documento.Sin embargo, este texto puede apor-tar un punto de partida útil. Las radiaciones ionizantes más co-munes usadas en medicina son losrayos x, gamma, beta y los electro-nes. La radiación ionizante es sólouna parte del espectro electromag-nético. Existen otras numerosas ra-diaciones (por ejemplo, las ondaselectromagnéticas de luz visible, in-frarroja, alta frecuencia y radiofre-cuencia) que no tienen capacidadpara ionizar los átomos de la mate-ria que las absorbe. El texto presen-te sólo se refiere al uso de la radia-ción ionizante en medicina.

Sí. Se ha establecido más allá de todaduda el beneficio de los usos médi-cos de la radiación para los pacientes. El diagnóstico radiológico moder-no asegura diagnósticos más rápi-dos y precisos y permite la vigilan-cia de una enorme cantidad de en-fermedades. Se ha estimado que enaproximadamente la mitad de loscasos los procedimientos radiológi-cos (la radiografía común, la fluo-roscopía, la tomografía computarizada)


zar las dosis y, por ende, el riesgo de

los usos de la radiación para diagnós-

tico. Este objetivo puede ser alcanzado

evitando exámenes innecesarios, y op-

timizando los procedimientos aplica-

dos desde el punto de vista de calidad

del diagnóstico y de la reducción de

dosis excesivas a los pacientes.

La optimización de la protección a los

pacientes en radioterapia debe depen-

der de mantener las dosis suficiente-

mente altas a los tumores irradiados,

asegurando un alto índice de curación,

mientras se protege lo más posible el te-

jido saludable. Se presentan los proble-

mas relacionados con la protección es-

pecial del embrión y feto humanos du-

rante el uso de la radiación para diag-

nóstico y terapia; y se recomiendan sus

respectivas soluciones prácticas.

¿Cuál es el propósito

de este documento?

¿El uso de la radiación

ionizante en medicina

es beneficioso para la

salud humana?

tienen un impacto sustancial en larapidez del diagnóstico y que engran parte de los casos son de im-portancia decisiva. Además, se handesarrollado varios procedimientospara estudios de screening1, tales co-mo la mamografía, que son benefi-ciosos para poblaciones específicascon un riesgo relativamente alto dealgunas enfermedades. Además, va-rios procedimientos radiológicos in-tervencionistas (por ejemplo, la an-gioplastía), introducidos en los últi-mos 10-20 años, contribuyen signi-ficativamente a la efectividad de lostratamientos de enfermedades muyserias –que ponen en peligro la vi-da– de los sistemas cardiovascular,nervioso central y otros. Estos pro-cedimientos también son efectivosen relación con su costo. La medicina nuclear usa sustanciasradiactivas, llamadas radiofármacos,para el diagnóstico y tratamiento deuna serie de enfermedades. Estassubstancias se desarrollan especial-mente para que sean capturadas pre-dominantemente por un órgano oun tipo de célula en el cuerpo. Lue-go de su introducción en el cuerpo,para fines diagnósticos, se las siguemediante mediciones externas, pro-duciendo imágenes de su distribu-ción (tanto en el espacio como enel tiempo), o bien midiendo la acti-vidad en la sangre, orina u otros hu-mores. En todos los casos los datosobtenidos son de carácter funcional.Esta información no se puede obte-ner –al menos no con la mismaexactitud– de otro modo. La medi-cina nuclear ofrece, por consiguien-te, información de diagnóstico úni-ca en oncología (diagnóstico yestadio), cardiología, endocrinolo-gía, neurología, nefrología, urologíay otras especialidades. La mayoría

de los métodos que hay en uso ac-tualmente son aquellos preferidosen el proceso de diagnóstico, por-que muestran sensibilidad alta, es-pecificidad y buena reproducibili-dad. Su eficacia en función de loscostos también es alta. Además, hayque enfatizar que estos procedi-mientos son no invasivos y no pre-sentan ningún riesgo de complica-ciones directas al paciente. Uno tiene que recordar que mien-tras los generadores eléctricos de ra-diación ionizante (equipos de rayosx, aceleradores de electrones) dejande emitir radiación cuando se losdesconecta de la alimentación eléc-trica, las fuentes radiactivas emitenradiación cuyo tiempo de desinte-gración no puede modificarse. Estosignifica que puede ser que hayaque tomar algunas precauciones conaquellos pacientes a quienes se lesha administrado grandes cantidadesde radionucleidos con fines terapéu-ticos, mientras están en el hospital ydespués que regresan a sus hogares,con el fin de proteger de la exposi-ción al personal, los parientes, ami-gos y miembros del público. La radioterapia usa radiación ionizan-te para tratamiento. La incidencia decáncer es aproximadamente del 40%,expresando una esperanza de vida lar-ga. El cáncer lleva a una mortalidadacumulativa de aproximadamente el20-30 por ciento. La práctica médicaactual usa la radioterapia en aproxi-madamente el 50% de los nuevos ca-sos de cáncer diagnosticados. Las téc-nicas terapéuticas pueden ser muycomplejas y exigen mucha exactituden la irradiación. Para ser eficaces, selas debe enfocar de modo interdisci-plinario, requiriendo la cooperacióneficiente y armoniosa entre radiotera-peutas, físicos médicos y técnicos al-

tamente calificados. Sin embargo, de-be recordarse que la terapia radiantedel cáncer a menudo está acompaña-da por efectos adversos colaterales deltratamiento. Algunos efectos adversosson inevitables y a menudo se resuel-ven espontáneamente o con trata-miento. Se pueden producir efectosadversos serios debidos a la proximi-dad de tejidos normales sensibles alcampo de tratamiento o, en casos ra-ros, por causa de la sensibilidad indi-vidual a la radiación. Estos no dismi-nuyen la utilidad de la radioterapia.En conjunto, el uso adecuado de laradioterapia salva millones de vidastodos los años. Aun cuando sólo esposible tratamiento paliativo, la ra-dioterapia reduce sustancialmente elsufrimiento. Existen también algunasenfermedades no malignas, en las queel tratamiento con radiación es el mé-todo que se elige.La radioterapia que utiliza radio-fármacos generalmente es no inva-siva pero limitada a algunas situa-ciones bien establecidas, en las quees importante destruir células ma-lignas o hiperactivas (por ejemploen el hipertiroidismo, el cáncer detiroides, las enfermedades degene-rativas e inflamatorias de las articu-laciones, el tratamiento paliativo demetástasis en huesos). Además,existen muchos estudios que mues-tran el potencial significativo deanticuerpos y péptidos (receptoresávidos) marcados con radionuclei-dos para ser usados en el tratamien-to de varios tipos de cáncer. Sinembargo, este modo de tratamientoestá todavía en sus inicios.La radiación ionizante es entoncesuna de las herramientas básicas dela medicina contemporánea, tantopara diagnóstico como para tera-pia. La práctica de la medicina

´ ´

38

❚ LA RADIACION Y EL PACIENTE, UNA GUIA PARA MEDICOS´


1 N. del T.: No existe un criterio unánime para traducir el término screening. Se lo puede encontrar trascrito como "cribado", "detección selectiva", "ex-

ploración selectiva". A los efectos de no sumar confusiones, utilizamos el término original en inglés, definiendo su significado como "prueba o examen

realizado a una población para detectar la presencia de una enfermedad".

39

Comité 3 de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP)

moderna avanzada sin el uso de laradiación ionizante es actualmen-te inimaginable.

Obviamente, existen algunos ries-gos. La dimensión del riesgo de laradiación está relacionada a las do-sis: a mayor cantidad de radiación,más altos riesgos. Los beneficios in-discutibles para la salud de los diag-nósticos mediante los rayos x y lamedicina nuclear pueden estaracompañados por un riesgo (proba-bilidad), generalmente pequeño, deefectos deletéreos. Este hecho tieneque ser tenido en cuenta cuando seusan fuentes de radiación ionizanteen diagnóstico. Dado que se requie-ren cantidades grandes de radiaciónen la radioterapia, el riesgo de efec-tos adversos relacionados con ella esmesurablemente superior. El objetivo en el manejo de la expo-sición a la radiación es minimizar elriesgo aparente sin sacrificar, o limi-tar innecesariamente, los beneficiosobvios en la prevención, el diagnós-tico y la cura eficaz de enfermedades(optimización). Debe señalarse quecuando se usa radiación insuficientepara el diagnóstico o la terapia hayun aumento en el riesgo aunque ésteno se deba a los efectos adversos dela radiación de por sí. Una cantidadescasa de radiación en el diagnósticoproducirá una imagen que no tendrála suficiente información para diag-nosticar, y no administrar la suficien-te radiación en terapia aumentará lamortalidad porque el cáncer será tra-tado pero no curado. La experiencia ha provisto gran evi-dencia de que la selección razona-ble de condiciones, bajo las cuales

la radiación ionizante está siendousada en medicina, puede llevar abeneficios para la salud que exce-den sustancialmente los posiblesefectos deletéreos estimados.

La frecuencia o intensidad de efectosbiológicos dependen de la energía to-tal de la radiación absorbida (en jou-le) por unidad de masa (en kg) de unórgano o tejido sensibles. Esta canti-dad se llama dosis absorbida y se ex-presa en gray (Gy). Algunos rayosgamma o x atravesarán el cuerpo sinninguna interacción y no produciránefecto biológico. Por otro lado, la ra-diación que es absorbida puede pro-ducir efectos. Las dosis absorbidas deradiación pueden medirse y/o calcu-larse y ellas forman la base de la eva-luación de la probabilidad de losefectos radioinducidos. En la evaluación de los efectos bioló-gicos de la radiación después de la ex-posición parcial del cuerpo, tienenque considerarse otros factores, talescomo la sensibilidad variante de teji-dos diferentes y las dosis absorbidasen distintos órganos. Para compararlos riesgos de la irradiación parcial ytotal del cuerpo a dosis experimenta-das en radiodiagnóstico y medicinanuclear, se usa una magnitud llamadadosis efectiva. Ésta se expresa en sie-vert (Sv). La dosis efectiva no es apli-cable a la radioterapia, donde dosisabsorbidas muy grandes afectan teji-dos u órganos individuales.

La radiación puede causar la muertede las células. Durante la divisióncelular, aberraciones cromosomáti-cas debidas a la radiación puedenproducir la pérdida de parte delADN cromosomático, lo que causala muerte celular. La probabilidadde aberraciones cromosómicas esproporcional a la dosis, y las célulaslibres de daño crítico al ADN man-tienen su potencial de dividirse. Las células supervivientes puedenacarrear cambios en el ADN en elnivel molecular (mutaciones). El da-ño fundamental, primordial alADN es el resultado del daño quí-mico por los radicales libres, origi-nados en la radiólisis del agua. Eldaño del ADN también puede re-sultar de la interacción directa departículas ionizantes con la doblehélice del ADN (raramente). Los cambios importantes en el ADNocurren en forma de roturas en la con-tinuidad de las cadenas del ADN, aun-que también se producen otras formasde daño. Estas roturas pueden afectaruna cadena de la hélice (roturas sim-ples, SSB) o ambas cadenas en la mis-ma posición (roturas dobles, DSB). LasSSB muy frecuentemente ocurren aunsin irradiación en el ADN y son repa-radas fácil y eficazmente por los siste-mas de enzimas específicos. En con-traste, muchos DSB inducidos sonmás complicados y menos fácilmentereparados. Como resultado, una pro-porción significativa del daño se reparaincorrectamente (reparación fallida).Estas roturas mal reparadas pueden lle-var a aberraciones cromosomáticas ymutaciones genéticas. Algunos de losgenes mutados de tal manera son elprimer paso (la iniciación) del procesomuy largo y complicado de la carcino-génesis, que también requiere variasmutaciones subsecuentes (la mayoríaprobablemente no inducidas por la ra-diación) en las células afectadas. Meca-nismos de mutación similares, cuandoafectan a las células germinativas, pue-den llevar a mutaciones hereditarias


¿Existen riesgos en el

uso de la radiación

ionizante en medicina?¿Cómo cuantificamos la

cantidad de radiación?

¿Qué sabemos sobre la

naturaleza (mecanismo)

de los efectos biológicos

radioinducidos?


❚ LA RADIACION Y EL PACIENTE, UNA GUIA PARA MEDICOS

expresadas en los descendientes de laspersonas irradiadas. Por supuesto, elpunto esencial en la consideración deestas posibles secuelas de la irradia-ción es la frecuencia (o probabilidadde ocurrencia) de los efectos no desea-dos en las personas irradiadas con unadosis dada, o en sus descendientes.

Hay dos categorías básicas de losefectos biológicos que pueden ob-servarse en las personas irradiadas.Éstos son: 1) debidos principalmente a la

muerte de las células (determi-nistas)

2) mutaciones que pueden producircáncer y efectos hereditarios (es-tocásticos o probabilísticos).

Los efectos debidos a la muerte delas células (como la necrosis en lapiel) tienen una dosis umbral prácti-ca debajo de la cual el efecto no esevidente pero, en general, cuando elefecto está presente, su gravedad au-menta con la dosis de radiación. La

dosis umbral no es un número abso-luto y varía un poco con el indivi-duo. Los efectos debidos a las muta-ciones (como el cáncer) tienen unaprobabilidad de ocurrencia que au-menta con la dosis, se considera ac-tualmente que no existe un umbralpor debajo del cual el efecto no ocu-rrirá y, finalmente, la gravedad de losefectos es independiente de la dosis.Así, un cáncer causado por una can-tidad pequeña de radiación puedeser tan maligno como el causadopor una dosis elevada. Efectos deterministas. Estos efectosse observan después de la absorciónde dosis grandes de radiación y sonprincipalmente la consecuencia de lamuerte celular inducida por la radia-ción. Ellos sólo ocurren si una pro-porción grande de células en un teji-do irradiado ha muerto por la radia-ción y la pérdida no puede compen-sarse por un aumento de la prolifera-ción celular. La consiguiente pérdidadel tejido se complica por los proce-sos inflamatorios y, si el daño es sufi-cientemente extenso, también por losfenómenos secundarios a nivel sisté-mico (por ejemplo, fiebre, deshidrata-ción, bacteriemia, etc.). Además, efec-tos eventuales de los procesos de cu-

ración, por ejemplo la fibrosis, pue-den contribuir al daño adicional y ala pérdida de la función de un órganoo tejido. Los ejemplos clínicos de ta-les efectos son: cambios necróticos enla piel, necrosis y cambios fibróticosen los órganos internos, enfermedadaguda de la radiación después de lairradiación de todo el cuerpo, catara-tas y esterilidad (Tabla 1).

Las dosis requeridas para producircambios deterministas son grandes(generalmente más de 1-2 Gy), en lamayoría de los casos. Algunos deesos cambios ocurren, en una pro-porción pequeña de pacientes, co-mo efectos colaterales de la radiote-rapia. También pueden producirsecomo consecuencia de estudios in-tervencionistas complejos (como laimplantación de stents en los vasossanguíneos) cuando se tienen queusar largos tiempos de fluoroscopía. La relación entre la frecuencia deun efecto determinista dado y ladosis absorbida tiene una forma ge-neral presentada en la figura 1. Pue-de verse que la característica esen-cial de esta relación de respuesta ala dosis es la presencia de una dosisumbral. Debajo de esta dosis, nin-

´ ´ ´

Tabla 1: . Efectos deterministas después de la irradiación del cuerpo entero y la irradiación localizada de rayos x ygamma; dosis umbral absorbida aproximada para exposiciones únicas y fraccionadas o tasa de dosis baja enperíodos prolongados.

Dosis absorbida Umbral Gy

Órgano/tejido Efecto Exposición única Exposición en período prolongado

(dósis únicas) (Anualmente – repetida por muchos años)

Testículos Esterilidad temporal 0,15 0,4

Esterilidad permanente 3,5 – 6,0 2,0

Ovarios Esterilidad 2,5 – 6,0 > 0,2

Lentes oculares Opacidades detectables 0,5 – 2,0 > 0,1

Deficiencia visual (cataratas) 5,0 > 0,15

Médula ósea Deficiencia hematopoyética 0,5 > 0,4

Piel 1. Eritema (descamación seca) 2 -

2. Descamación húmeda 18 -

3. Necrosis de la piel 25 -

profunda y epidérmica

4. Atrofia de la piel con 10-12 1,0

complicaciones y telangiectasia

Cuerpo entero Enfermedad aguda de la radiación (moderada)1,0

¿Cómo se clasifican los

efectos de la radiación?

Seguridad Radiológica • N ú m e r o 2 1 41


gún efecto puede diagnosticarse,pero con la dosis creciente, la in-tensidad del daño inducido aumen-ta notablemente y, en algunas si-tuaciones, dramáticamente. Unejemplo del daño determinista a lapiel se presenta en la Figura 1.

Las malformaciones inducidas porla radiación en el embrión, duranteel período de organogénesis (3-8 se-manas de embarazo), también sedeben a la muerte celular y son cla-sificadas como efectos determinis-tas. Lo mismo se aplica a las mal-formaciones del cerebro anterior

–que llevan al retraso mental– in-ducidas por la exposición entre la8a y 15a semana (y hasta ciertopunto hasta la 25a semana) despuésde la concepción. Las dosis umbralson, sin embargo, sustancialmentemenores que las encontradas paralos efectos deterministas debidos ala irradiación después del naci-miento: así, 100-200 mGy cubrenla gama del umbral para las malfor-maciones inducidas entre la terceray octava semanas, y ~ 200 mGypara el daño cerebral antes mencio-nado (8ª - 25ª semana). Efectos estocásticos. Como ya se

ha dicho, las células irradiadas su-pervivientes pueden modificarsepor mutaciones inducidas (somáti-cas, hereditarias). Estas modifica-ciones pueden llevar clínicamentea dos efectos significativos: neo-plasmas malignos (cáncer) y muta-ciones hereditarias. Cáncer: La radiación ionizante esun carcinógeno relativamente dé-bil. El seguimiento cuidadoso, du-rante los últimos 50 años, de másde 80.000 sobrevivientes de losbombardeos atómicos en Hiroshi-ma y Nagasaki indica que ha ha-bido 12.000 casos de cáncer, delos cuales menos de 700 muertesexcedentes eran debidas a la radia-ción. Expresado de otra manera,sólo aproximadamente el 6% delos casos de cáncer entre los so-brevivientes están relacionadoscon la radiación. Estas observaciones permiten unaestimación de la probabilidad deque una dosis dada puede llevar aldiagnóstico (incidencia) y muerte(mortalidad) de los varios tipos decáncer. Entre lo último, existen va-rias formas de leucemia y tumoressólidos de órganos diferentes, prin-cipalmente los carcinomas de pul-món, tiroides, mama, piel y tractogastrointestinal. El cáncer radioin-ducido no aparece inmediatamentedespués de la exposición a la radia-ción, sino que requiere un tiempopara manifestarse clínicamente (pe-ríodo latente). Ejemplos de perío-dos latentes mínimos son 2 añospara las leucemias del tipo no CLL,aproximadamente 5 años para elcáncer de tiroides o de huesos y 10años para la mayoría de los otroscánceres. Los períodos latentes me-dios son 7 años para la leucemiano CLL y más de 20 años para lamayoría de los otros tipos de cán-cer. Es importante notar que algu-nos tumores no parecen ser ra-dioinducidos, o lo son débilmente.Éstos incluyen carcinomas de la

Figura 1: Relación dosis-respuesta general para los efectos deterministasinducidos por la radiación (muerte celular). DTh es la dósis umbral.

frec

uenc

ia d

e lo

s su

ceso

s (%

)

dosisDTh D50

100

50

Figura 2: Relación dosis-respuesta general para los efectos estocásticosradioinducidos (en este caso, la incidencia de cáncer después de irradiacióncon rayos gamma).

frec

uenc

ia d

e lo

s su

ceso

s (%

)

1,0

F0

Área sombreada: incidencia control (F0) en una población no irradiada.Línea de puntos: extrapolación a las dosis más bajas para las cuales nohay evidencia directa de un efecto asociado.

2,0 dosis (Gy)



próstata, del cuello de útero y úte-ro, linfomas y leucemia linfáticacrónica. Efectos hereditarios: El riesgo delos efectos hereditarios de radiaciónionizante se ha estimado sobre labase de experimentos con varias es-pecies animales, porque no hayefectos demostrados en los huma-nos (más adelante se dan los valo-res posibles de su probabilidad porunidad de dosis). Del análisis cuidadoso de los estu-dios experimentales y epidemiológi-cos, puede concluirse que las rela-ciones dosis-respuesta para estas doscategorías de efectos estocásticos tie-nen una forma singularmente dife-rente de las que caracterizan a las se-

cuelas deterministas. En la Figura 2se presenta una relación dosis-res-puesta general para el cáncer. Las ca-racterísticas principales de la rela-ción pueden resumirse como sigue: a. La inducción de cáncer por los

rayos x o gamma muestra un in-cremento de la frecuencia delefecto con el incremento de lasdosis hasta un máximo, más alládel cual la curva se aplana, conuna posible declinación a dosistodavía superiores.

b. En el extremo inferior de la curva,por debajo de ~ 100-200 mGy,cualquier efecto potencial nopuede medirse fácilmente, porcausa de los errores estadísticosde las observaciones, debidos a la

gran cantidad de cánceres espon-táneos y al impacto de factoresque confunden. Esto no debe in-terpretarse como la presencia deuna dosis umbral. Se supone quea dosis bajas (<0,2 Gy), la proba-bilidad del efecto (frecuencia) po-siblemente se incrementa másproporcionalmente con la dosis.

c. Siempre existe una frecuencia es-pontánea del efecto (mutaciones,cáncer) en poblaciones no irradia-das (F0 en la Figura 2), que no pue-de diferenciarse cualitativamente deaquella inducida por la radiación.De hecho, las mutaciones o loscánceres inducidos por la irradia-ción tienen las mismas característi-cas morfológicas, bioquímicas y clí-nicas que tienen los que se desarro-llan en individuos no irradiados.

El análisis de los datos epidemio-lógicos de poblaciones irradiadasha permitido la derivación delriesgo aproximado de cáncer ra-dioinducido. El valor para toda lavida, para la persona promedio, esaproximadamente un aumentodel 5% de cáncer fatal después deuna dosis en todo el cuerpo de1 Sv (muy superior a la que se ad-ministraría en la mayoría de losprocedimientos médicos). No seha detectado un aumento estadís-ticamente significativo de cánceren poblaciones expuestas a dosismenores de 0,05 Sv. Parece que el riesgo en la vida fe-tal, en los niños y adolescentes ex-cede este valor medio un poco(por un factor de 2 o 3) y en laspersonas mayores de 60 años debeser aproximadamente más bajo

´ ´ ´

Tabla 2a: Dosis efectiva típica de exposiciones médicas con fines dediagnóstico, en la década de 1990 (U.K.).

Procedimiento diagnóstico Dosis efectiva típica (mSv)

Exámenes con rayos x:

Extremidades y articulaciones (excepto cadera ) < 0,01

Tórax (película PA única) 0,02

Cráneo 0,07

Espina toracica 0,7

Espina lumbar 1,3

Cadera 0,3

Pelvis 0,7

Abdomen 1,0

IVU 2,5

Trago de bario 1,5

Papilla de bario 3

Tránsito de bario (barium follow thrugh) 3

Enema de bario 7

TC de cabeza 2,3

TC de tórax 8

TC de abdomen o pelvis 10

Estudios con radionucleidos:

Ventilación pulmonar (Xe-133) 0,3

Perfusión pulmonar (Tc-99m) 1

Riñón (Tc-99m) 1

Tiroides (Tc-99m) 1

Hueso (Tc-99m) 4

Estudio cardíaco gatillado (cardiac gated study) (Tc-99m) 6

PET de cabeza (F-18 FDG) 5

Fondo natural de radiación anual ∼ 2,5

Datos del Comité Nacional de Radioprotección (NRPB) del Reino Unido.

¿Cuál es la magnitud del

riesgo de cáncer y de

efectos hereditarios?

43

por un factor de ~ 5 (debido auna esperanza de vida limitada y,por consiguiente, menos tiempodisponible para la manifestaciónde un cáncer, que es un efecto tar-dío de la exposición). Los procedimientos médicos dediagnóstico de alta dosis (tales co-mo el examen del abdomen o pel-vis mediante TC) administran unadosis efectiva de aproximadamen-te 10 mSv. Si a una poblacióngrande se le hiciera a cada perso-na tal examen, el riesgo para todala vida, teórico, de un cáncer fatalinducido por la radiación seríaaproximadamente 1 en 2 000(0,05%). Esto puede compararsecon el riesgo normal de cáncer fa-tal espontáneo, que es aproxima-damente 1 en 4 (25%). El riesgo individual puede variar delos cálculos teóricos. La dosis de ra-diación acumulativa de los procedi-mientos médicos es muy pequeñaen muchos individuos, sin embar-go, en algunos pacientes, en loscuales las dosis acumulados exce-

den 50 mSv el riesgo de cáncer de-be considerarse cuidadosamente.Muchos procedimientos de diag-nóstico de dosis relativamente ele-vada (como la TC) deben justificar-se terminantemente y, cuando estose hace, el beneficio pesará muchomás que el riesgo. Deben evitarseprocedimientos injustificados acualquier nivel de dosis. En la ra-dioterapia existe un riesgo de cán-cer secundario pero el riesgo es pe-queño comparado a la exigenciapara tratar la malignidad presente. No se han observado efectos here-ditarios debido a la exposición ala radiación en los humanos. Nose ha encontrado ningún efectohereditario en los estudios a loshijos y nietos de los sobrevivien-tes de los bombardeos atómicos.Sin embargo, basado en modelosanimales y en el conocimiento dela genética humana, se ha estima-do que el riesgo de efectos deleté-reos hereditarios no es mayor queel 10% del riesgo carcinogénicoinducido por la radiación.

No. Todos los organismos vivientes eneste planeta, incluso los humanos, es-tán expuestos a la radiación de lasfuentes naturales. La dosis efectiva pro-medio anual debida a este fondo lla-mado natural suma aproximadamente2,5 mSv. Esta exposición varía sustan-cialmente según las zonas geográficas(de 1,5 a varias decenas de mSv enáreas geográficas limitadas). Las fuentesartificiales –excepto las usadas en me-dicina– agregan dosis muy diminutas ala población en general.


Exámenes con rayos x (o estudios Dosis efectiva (mSv) agrupados Periodo equivalente Riesgo adicional de cancer, por

con isótopos en medicina nuclear) alrededor de un valor de: del fondo natural de radiación examen, para toda la vida *

Tórax - Dentadura - 0,01 unos pocos días Riesgo despreciable

Brazos y piernas - Manos y pies

Cráneo - Cabeza - Cuello 0,1 unas pocas semanas Riesgo mínimo

1 en 1 000 000 a 1 en 100 000

Mamas (mamografía) - Cadera 1,0 unos pocos meses a un año Riesgo muy bajo

Columna vertebral - Abdomen 1 en 100 000 a 1 en 10 000

Pelvis - TC de cabeza

Estudio, con isótopos, de pulmón

Estudio, con isótopos, de riñón

Riñones y vejiga (urografía intravenosa, 10 unos pocos años Riesgo bajo

siglas en inglés: IVU) 1 en 10 000 a 1 en 1 000

Estómago – papilla de bario

Colon - enema de bario

TC de abdomen

Estudio, con isótopos, de hueso

* Estos niveles de riesgo representan incrementos muy pequeños en la probabilidad de 1 en 3, que todos tenemos, de contraer cáncer.

Tabla 2b: Niveles de riesgo amplios para exámenes comunes con rayos x y con isótopos (Datos de la de la NRPB, modificada).

¿La radiación ionizante

de fuentes médicas es la

única a la cual están

expuestas las personas?

¿Cuáles son las dosis

típicas de los procedi-

mientos de diagnóstico

médicos?




Los diversos procedimientos de ra-diodiagnóstico y de medicina nu-clear cubren un amplio rango dedosis. Éstas pueden expresarse co-mo dosis absorbida en un solo teji-do o como dosis efectiva al cuerpoentero, lo que facilita la compara-ción de las dosis de otras fuentes deradiación (como la del fondo natu-ral). En la Tabla 2 (a y b) se presentanlos valores típicos de la dosis efectivaen algunos procedimientos. Las do-sis son una función de varios facto-res, como la composición del teji-do, la densidad y el grosor del cuer-po (del paciente). Por ejemplo, senecesita menos radiación para atra-vesar el aire en los pulmones parauna radiografía de tórax que parapenetrar los tejidos del abdomen.

También se debe ser consciente deque cuando se realiza en instalacio-nes diferentes el mismo procedi-miento a un individuo específicopodría haber una amplia variaciónen la dosis recibida. Esta variaciónpuede llegar a ser hasta un factordiez y, a menudo, puede deberse adiferencias en factores técnicos parael procedimiento, tal como la velo-cidad de la película/pantalla, el pro-cesado de la película, y el voltaje.Además, frecuentemente existen va-riaciones aun más amplias en y en-tre instalaciones para un tipo dadode procedimiento, debido a que enalgunas de ellas el procedimiento selleva a cabo menos apropiadamente.

Sí. Hay varias maneras de reducirlos riesgos a niveles extremada-mente bajos y, aun así obtener delos procedimientos radiológicosefectos altamente beneficiosos parala salud, que superan por mucho laincidencia de un posible detrimen-to de ésta. En ese contexto debemencionarse, también, que un índi-ce alto de beneficio vs. riesgo ra-diológico depende en gran medidade una buena metodología en losprocedimientos y una calidad altade su rendimiento. Por consiguien-te, la garantía y el control de cali-dad en el radiodiagnóstico y la me-dicina nuclear tienen, también, unpapel fundamental en la provisiónde una protección radiológica con-creta y apropiada del paciente.Hay varias maneras que minimiza-rán el riesgo sin sacrificar la valiosainformación que puede obtenersepara el beneficio del paciente. En-tre las posibles medidas, es necesa-rio justificar el examen antes de de-rivar a un paciente al radiólogo o alespecialista en medicina nuclear. Debe evitarse la repetición de estu-dios hechos recientemente en otraclínica u hospital. Los resultados delos estudios deben registrarse con eldetalle suficiente en la documenta-ción del paciente y ponerlos a dis-posición de otra unidad de aten-ción de la salud. Esta regla podríadar como consecuencia que se evi-te una fracción significativa de exá-menes innecesarios. Si el médico que solicita el estu-dio no proporciona la informa-ción clínica adecuada puede ocu-rrir que el radiólogo o el especia-lista en medicina nuclear seleccio-nen equivocadamente un procedi-miento o una técnica. De estopuede resultar una prueba inútil,con el estudio contribuyendo sóloa la exposición del paciente.

Un estudio puede ser consideradoútil si su resultado –positivo o ne-gativo– influye en el tratamientodel paciente. Otro factor que po-tencialmente se agrega a la utilidadde los estudios es el fortalecimientode la confianza en el diagnóstico.Para cumplir estos criterios, las indi-caciones para estudios específicos,tanto en la situación clínica generalcomo en un paciente dado, debenser hechas por el facultativo que so-licita los exámenes, basándse enel conocimiento médico. Puedenpresentarse dificultades en el proce-dimiento de derivación, debidoprincipalmente al desarrollo diná-mico del campo de la imagenologíamédico. El progreso técnico en laradiología y la medicina nuclear hasido enorme durante los últimos 30años; además, dos nuevas modali-dades han entrado en el campo: elultrasonido y la imagenología de re-sonancia magnética. Por consi-guiente, no es sorprendente que elseguimiento de los desarrollos téc-nicos pueda ser difícil para el médi-co clínico e incluso para muchosespecialistas. Hay, sin embargo, al-gunas pautas publicadas2 que pue-den ayudar a hacer una derivaciónapropiada, siempre usando criteriosbien fundados, basados en la expe-riencia clínica y la epidemiología. Las circunstancias más importantesque deben tenerse en cuenta paraevitar las derivaciones inapropiadaspueden categorizarse en términosgenerales como sigue: la posibilidadde obtener la misma informaciónsin usar radiación ionizante, es decirpor medio de la ecografía o la reso-nancia magnética (RM), cuyo uso esindicado si éstas están disponibles ycuando el costo (esto se aplica prin-cipalmente a la resonancia magnéti-ca), tiempo de espera y dificultadesorganizativas no son prohibitivos.

´ ´ ´

¿Pueden controlarse en

el procedimiento

diagnóstico las dosis de

radiación sin alterar

los beneficios?

2 “Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen" – Protección Radiológica 118, Dirección General de Medio

Ambiente, Comisión Europea, 2000.


Las pautas mencionadas arriba tam-bién informan acerca de cuándoson preferibles estas modalidadespara comenzar y cuándo, en ocasio-nes, alguna de ellas es la única téc-nica que debe ser utilizada.

Sí. Existen opiniones bien arraiga-das –no siempre respetadas– queindican que en algunas circuns-tancias la radiografía o la fluoros-copia no contribuyen para nada altratamiento del paciente. Esto esválido para situaciones en las queuna enfermedad no ha podidoprogresar o resolverse desde el es-tudio anterior o en las que los da-tos obtenidos no influirían en eltratamiento del paciente. Los ejemplos más comunes de exá-menes injustificados incluyen: ra-diografía rutinaria del tórax para lainternación en un hospital o antesde una cirugía, en ausencia de sín-tomas que indiquen compromiso(o insuficiencia) cardíaco o pulmo-nar; radiografía del cráneo a sujetosaccidentados asintomáticos; radio-grafía de la zona baja sacro lumbarcuando hay una condición degene-rativa estable de la columna, des-pués de los 50 años de edad pero,por supuesto, hay muchos otros. Sólo pueden hacerse screening de pa-cientes asintomáticos para detectar lapresencia de una enfermedad si lasautoridades de sanidad nacionalestomaron la decisión que la inciden-cia alta para un rango de edad deter-minado, la eficacia alta de la tempra-na detección de la enfermedad, laexposición baja de los individuos es-tudiados y un tratamiento eficaz y

fácilmente disponible pueden pro-ducir un índice alto del beneficio vs.riesgo. Los ejemplos positivos inclu-yen fluoroscopia o radiografía parala detección de la tuberculosis en so-ciedades o grupos con mucha fre-cuencia de la enfermedad, mamogra-fía para la detección temprana decáncer de mama en las mujeres ma-yores de 50 años de edad, o screeningde carcinoma gástrico por fluorosco-pia de contraste en los países con in-cidencia alta de esta enfermedad. To-dos los factores incluidos en el scree-ning deben repasarse periódicamentey reevaluarse. Si el beneficio deja deser satisfactorio el screening deberíasuspenderse. Por razones legales y para los pro-pósitos de las compañías de segu-ros, la irradiación debería excluirseo limitarse cuidadosamente. Gene-ralmente, la irradiación de indivi-duos por razones legales no tienebeneficio médico. Uno de losejemplos más comunes es el de lascompañías de seguros que puedenexigir varios exámenes radiográficospara cumplir la expectativa de quequien va a ser asegurado goza debuena salud. En numerosos casos,estos pedidos, particularmente paraindividuos asintomáticos, deberíantratarse con cautela y, a menudo,parecen injustificados cuando noson médicamente provechosos parala persona involucrada.

Mientras deberían justificarse todoslos usos médicos de la radiación, eslógico que cuanto mayores son ladosis y el riesgo de un procedi-

miento, más debe considerar el mé-dico si el beneficio que se obtendráserá mayor. Existen procedimientosradiológicos que administran dosisen el extremo superior de la escala,éstos se presentan en la Tabla 2.Entre ellos, una posición especialocupa la tomografía computada(TC), y particularmente sus va-riantes más avanzadas, como laTC en espiral o la de cortes múlti-ples. La utilidad y eficacia de estegran logro técnico están más alláde la duda en situaciones clínicasparticulares, sin embargo la facili-dad de obtener resultados de estemodo y la tentación frecuente desupervisar la evolución de una en-fermedad o desechar la posibili-dad de una enfermedad deben sermoderadas por el hecho que losexámenes repetidos pueden admi-nistrar una dosis efectiva del or-den de 100 mSv, dosis para lacual existe evidencia epidemioló-gica directa de carcinogenecidad.

Sí. Se piensa que tanto el feto comolos niños son más radiosensiblesque los adultos. Es sumamente im-probable que el diagnóstico radioló-gico y los procedimientos de medi-cina nuclear (incluso combinados)puedan producir dosis que causenmalformaciones o una disminuciónen la función intelectual. El proble-ma principal de la exposición inutero o en la niñez, a los valores dediagnóstico típicos (<50 mGy), esla inducción de cáncer. Antes de realizar un procedimiento


¿Existen situaciones en

las que deben evitarse

los estudios

radiológicos?

¿Existen procedimientos

de diagnóstico que

deberían tener una

justificación especial?

¿Los niños y las mujeres

embarazadas requieren

consideración especial

en los procedimientos

de diagnóstico?



de diagnóstico debe determinarse siuna paciente está, o puede estar, em-barazada, si el feto está en el área deirradiación primaria y si el procedi-miento implica una dosis relativa-mente elevada (por ejemplo, enemade bario o examen pelviano por TC).Los estudios de diagnóstico, médica-mente indicados, distantes del feto(por ejemplo radiografía del tóraxo extremidades, estudios deventilación/perfusión del pulmón)pueden hacerse de manera segura encualquier momento del embarazo, siel equipo está en buenas condicionesde funcionamiento. Por lo común, elriesgo de no hacer el diagnóstico esmayor que el riesgo de la radiación. Si un examen está típicamente en elextremo superior del rango de dosisde diagnóstico y el feto está dentro ocerca del haz de radiación o de lafuente, debe tenerse cuidado paraminimizar la dosis al feto mientrasse realiza el diagnóstico. Esto puedehacerse ajustando el estudio y exami-nando cada una de las radiografías amedida que se van tomando hastaque lograr el diagnóstico y en esemomento dar por terminado el pro-cedimiento. En la medicina nuclearse excretan muchos radiofármacospor el tracto urinario. En estos casos,la hidratación de la madre y el au-mento de la micción reducirán eltiempo de permanencia del radiofár-maco en la vejiga y, por consiguien-te, se reducirá la dosis al feto. Para los niños, la reducción de ladosis se logra usando los factorestécnicos específicos para niños yno los factores rutinarios paraadultos. En radiodiagnóstico se de-be tener cuidado para circunscribirel haz de radiación a sólo el áreade interés. Debido a que el tama-ño de los niños es pequeño, enmedicina nuclear usar menos acti-vidad administrada que la que seusa para un adulto aun produciráimágenes aceptables y una dosisreducida al paciente.

Las herramientas más poderosas pa-ra reducir al mínimo el riesgo sonla realización apropiada del estudioy la optimización de la protecciónradiológica del paciente. Éstas sonresponsabilidad del radiólogo o delespecialista en medicina nuclear ydel físico médico. El principio básico de la protec-ción del paciente en estudios diag-nósticos radiológicos y de medici-na nuclear es que la informaciónde diagnóstico de calidad satisfac-toria clínicamente debe obtenersea expensas de una dosis tan bajacomo sea posible, siempre tenien-do en cuenta los factores socialesy financieros. La evidencia obtenida en numero-sos países indica que el rango de do-sis de entrada (es decir, la dosis en lasuperficie del cuerpo medida en ellugar donde el haz de rayos x estáentrando en el cuerpo) para un tipodeterminado de examen radiográfi-co es muy amplio. A veces, las dosismás bajas y más altas, medidas eninstalaciones radiológicas individua-les, varían por un factor de ~ 100.Como la mayoría de las dosis medi-das tienden a agruparse en el extre-mo inferior de la distribución, estáclaro que las dosis más grandes, porencima, por ejemplo, del percentil70-80 de la distribución, no puedenjustificarse razonablemente. Estable-ciendo los llamados niveles de refe-rencia de diagnóstico para cada unode los estudios principales a tal per-centil, uno puede identificar los lu-gares (las instituciones, equipos derayos x) con necesidad de acciones

correctivas, las que fácil y substan-cialmente reducirán la dosis prome-dio a los pacientes. Esta meta puede alcanzarse por lacooperación de los radiólogos conlos físicos médicos y las personas oequipos de auditoria. Hay muchosfactores técnicos que reducen signifi-cativamente la exposición cuando seaplican sistemáticamente. El esfuerzopara optimizar la protección requiereuna buena organización, así comouna permanente buena voluntad yvigilancia para mantener las dosis tanbajas como sea posible. Puede mos-trarse fácilmente que el riesgo, auncuando es bastante pequeño, todavíapuede reducirse varias veces compa-rado con la situación que prevalecíaen las décadas previas. Entre los procedimientos que de-ben evitarse están: 1) la fluoroscopia y fotofluorografia

para la identificación de posiblesenfermos de tuberculosis en losniños y adolescentes (en cambio,deben hacerse sólo radiografíasnormales a esta edad);

2) fluoroscopia sin intensificaciónde la imagen electrónica. En lamayoría de los países desarrolla-dos, tal procedimiento –que darealmente dosis elevadas al pa-ciente– está ahora legalmenteprohibido.

Se debería resaltar que los procedi-mientos radiológicos intervencio-nistas llevan a dosis más altas paralos pacientes que los estudios dediagnóstico normales. Sin embargo,las indicaciones para tales procedi-mientos, en la mayoría de los ca-sos, son el resultado del alto riesgode la cirugía convencional. El equi-po moderno apropiado y la capaci-tación del personal permiten limi-tar la exposición de los pacientes aun nivel aceptable, asegurando unarelación beneficio/riesgo muy alta. En medicina nuclear, la magnitud dela dosis a los pacientes resulta de laactividad del radiofármaco adminis-

´ ´ ´

¿Qué puede hacerse para

reducir el riesgo de la ra-

diación durante la reali-

zación de un procedi-

miento de diagnóstico?


trado. El rango de actividad de éste,administrado para un propósito dado,varía entre clínicas diferentes por unfactor pequeño –normalmente nomás de tres entre los valores más altosy los más bajos. En varios países sehan establecidos valores recomenda-dos o de referencia y normalmentedebe evitarse excederlos en el examende un individuo de tamaño normal.Existen también reglas aceptadas (fór-mulas) para cambiar la actividad enfunción de la masa corporal y para re-ducir la actividad administrada a losniños en relación a la administrada alos adultos. Las dosis efectivas típicasa pacientes en el diagnóstico de medi-cina nuclear están en un rango similara las que se observan en los diagnósti-cos radiográficos (Tabla 2 a y b). Los procedimientos bien realizados y la adhesión a los principios de garantía ycontrol de la calidad aseguran un ín-dice beneficio/ riesgo alto para losexámenes debidamente justificados. Durante el embarazo, los estudiosque usan radiofármacos deben tra-tarse como se trata a los procedi-mientos radiográficos normales. Enconsecuencia, sólo deben realizarsesi no hay disponible otro métodode diagnóstico alternativo y si losestudios no pueden demorarse has-ta después del alumbramiento. Paraevitar el daño serio a la tiroides fe-tal, se contraindica cualquier proce-dimiento que emplea iones libresde yodo 131 –incluso en activida-des pequeñas– desde las ~ 10-12semanas del embarazo (cuando latiroides fetal se vuelve funcional). Se pueden hacer estudios con radio-fármacos en mujeres que están ama-mantando. Hay algunos radiofárma-cos de periodo relativamente largo yque se excretan en la leche materna(como el yodo 131). Después de laadministración de tales radiofárma-cos, el amamantamiento debe sus-penderse para evitar la transferenciaal niño. Existen, sin embargo, otrosradionucleidos que tienen periodo

corto (como la mayoría de los com-puestos del tecnecio 99m) que pue-den no requerir la interrupción delamamantamiento o requerirlo sólodurante unas horas o un día.

La radioterapia, basada en las indi-caciones apropiadas, frecuentemen-te es una manera exitosa de prolon-gar la vida de un paciente o de re-ducir el sufrimiento cuando sólo esposible el alivio, mejorando así lacalidad de vida. Lograr este éxitorequiere el estándar de realizaciónmás alto (exactitud de la dosis en-tregada), tanto al planificar la irra-diación para un paciente individualcomo al administrar la dosis. La decisión de emprender un trata-miento de radioterapia de manera óp-tima es elaborada a través de un equi-po multidisciplinario que incluye ci-rujanos, oncólogos y radioterapeutas.Esta discusión debería confirmar lajustificación del procedimiento, la au-sencia de tratamientos alternativosmás beneficiosos y normalmente lamanera óptima de combinar las técni-cas diferentes (radioterapia, cirugía yquimioterapia). Cuando tal aproxima-ción multidisciplinaria no es posible,el radioterapeuta que toma la deci-sión solo debería tener presente lostratamientos alternativos o estrategiasde tratamiento combinadas. En realidad, aunque la justificacióngenérica de la radioterapia no puedecuestionarse en la gran mayoría de ca-sos, se están haciendo esfuerzos cre-cientes para disminuir la dosis entre-gada y reducir los volúmenes irradia-

dos en algunos casos. Esto es particu-larmente cierto para algunos tipos es-pecíficos de cáncer, como la enferme-dad de Hodgkin y para los casos decáncer de niños, donde la asociacióncasi constante con la quimioterapia lepuede permitir al radio oncólogo re-ducir la dosis y el volumen a irradiary lograr una reducción subsiguientede los efectos adversos. Disminuir la dosis al volumenblanco no es posible en un grannúmero de casos, dado que reduci-ría inaceptablemente la tasa de cu-raciones. En estos casos, los desa-rrollos tecnológicos actuales apun-tan a la optimización de la protec-ción del paciente, siempre mante-niendo la dosis absorbida en el tu-mor tan alta como sea necesaria pa-ra el tratamiento eficaz, mientras seprotege a los tejidos sanos cerca-nos. La terapia conformal ha ayu-dado enormemente en ese aspecto. Debe recordarse que la erradicaciónexitosa de un tumor maligno median-te la radioterapia requiere dosis absor-bidas altas y existe un tardío (y nor-malmente bajo) riesgo de complica-ción posterior. Las técnicas arribamencionadas se usan para proveer lamejor relación costo/beneficio.

Un tumor maligno en una mujer em-barazada puede requerir radioterapiaen el esfuerzo por salvar la vida de lapaciente. Si un tumor se localiza enuna parte distante del cuerpo, la tera-pia –con una protección del abdo-men, hecha a medida (blindaje)– pue-de llevarse a cabo. Si el haz debe estarmás cerca del feto pero aun así noirradiándolo directamente, es necesa-rio tomar precauciones especiales, y


¿Qué se puede hacer

para reducir el riesgo

radiológico durante la

realización de una

radioterapia?

¿Pueden recibir

radioterapia las

mujeres embarazadas?


❚ LA RADIACION Y EL PACIENTE UNA GUIA PARA MEDICOS

un experto en dosimetría debe hacerlos cálculos de la dosis al feto antesde que se tome la decisión de empe-zar con la terapia. Una dosis al feto(3-8 semanas luego de la concepción)por la irradiación directa del haz pri-mario alcanzará valores que excedensustancialmente los umbrales paramalformaciones de varios órganos, odel cerebro (8 a 25 semanas), con laconsecuencia de retraso mental en lavida post-uterina. También puedeconducir al impedimento del creci-miento fetal, aun cuando el trata-miento tenga lugar en el tercer trimes-tre de embarazo. Además, debería recordarse que lairradiación del feto en cualquiermomento del embarazo acarrea unaumento del riesgo de cáncer en elindividuo después del nacimiento,en la primera o segunda década devida y a dosis terapéuticas –o a unafracción significativa de tales dosis–este riesgo puede ser sustancial. Porconsiguiente, en vista de todos losfactores mencionados, la interrup-ción del embarazo puede ser consi-derada. La decisión debería estar ba-sada en la estimación cuidadosa delriesgo que conlleva para el feto, loque a su vez requiere el cálculo dela dosis al feto por un experto califi-cado. La decisión en sí debe ser to-mada por las mujeres que deben re-cibir el tratamiento, en consulta consu médico, su pareja y su asesor. Problemas particularmente difícilesse originan cuando se ha realizadola radioterapia a una mujer con unembarazo reciente que no había si-do descubierto. La consecuencia esa veces una irradiación masiva delembrión en un período en el quelas malformaciones son fácilmenteinducidas (a las 3 semanas o des-pués de la concepción). Para evitartal irradiación involuntaria parece

ser necesario realizar pruebas deembarazo para confirmar o descar-tar la preñez antes de hacer el trata-miento radioterapéutico. La terapia del hipertiroidismo conyodo 131 en una mujer embaraza-da está estrictamente contraindica-da, debido a la posibilidad de irra-diación externa del feto pero prin-cipalmente porque el yoduro ra-diactivo atraviesa la placenta y en-tra en la circulación fetal siendocaptado subsiguientemente por sutiroides. La glándula puede ser des-truida por la radiación beta del nu-cleido incorporado (yodo 131). Porconsiguiente, deberían emplearseotros métodos de tratamiento, si esposible, hasta el alumbramiento. Cuando a una mujer embarazada sele diagnostica cáncer tiroideo con me-tástasis, el tratamiento con yodo 131,si no puede retardarse hasta despuésdel alumbramiento, no es compatiblecon la continuación del embarazo.

La radiación en medicina puede ad-ministrase desde una fuente de radia-ción externa al paciente (por ejemplo,desde un equipo de rayos x, paradiagnóstico, o un acelerador lineal,para radioterapia). Sin importar cuán-ta dosis hayan recibido, los pacientesno se vuelven radiactivos ni emitenradiación. Por ende, no presentan ab-solutamente riesgo de irradiación parala familia u otras personas. Otra manera de administrar radia-ción en medicina es poniendo ma-

teriales radiactivos en el paciente.En estos casos, el paciente emitiráradiación. Para estudios de diagnós-tico en medicina nuclear (en hue-sos o tiroides) la cantidad de ra-diactividad inyectada es pequeña ydichos pacientes no representanriesgo a su familia o al público. Ta-les pacientes son dados de alta in-mediatamente después del estudio. Los pacientes pueden recibir trata-miento radioterapéutico por inyec-ción de la actividad o por implanta-ción de las fuentes radiactivas en eltumor. Tales pacientes pueden o nopueden presentar un riesgo a otros,según la capacidad de penetraciónde la radiación emitida por el radio-nucleido. Algunos tienen una pene-tración muy pobre (como los im-plantes de yodo 125 en la próstata) ylos pacientes tratados con ellos sondados de alta. Otras personas, quereciben implantes de iridio 192 o ce-sio 137, deben permanecer en el hos-pital hasta que las fuentes sean ex-traídas. La radiación tiene suficientepenetración como para que se res-trinjan las visitas a esos pacientes. Los pacientes tratados con actividadalta de yodo 131 para el cáncer de ti-roides, en algunos casos para el hi-pertiroidismo, o pacientes con im-plantes permanentes de fuentes ra-diactivas (una categoría especial de labraquiterapia), una vez que son da-dos de alta de la clínica u hospital yregresan a sus casas, pueden presen-tar algunos –aunque pequeños– ries-gos a los miembros de su familia sino observan las reglas específicas decomportamiento en las tales situa-ciones. Los especialistas responsablesdel tratamiento deben hacer saber aestos pacientes las precauciones ne-cesarias que tienen que tomar, entreellas, que tienen que evitar contactocorporal con los niños. ◆

´ ´ ´

¿El tratamiento con

radiación de pacientes

puede poner en peligro a

otras personas?

Web sites de: ICRP, NRPB, American College or Radiology (Colegio Americano de Radiología), European Community (Comunidad Europea), ASTRO

ESTRO, US National Cancer Institute (Instituto Nacional de Cancer de EE.UU.), BMJ Evidence Based Medicine (Medicina Basada en Evidencia)

Fuentes de información sugeridas

radiacion y paciente

Documents