radioterapia y quuimioterapia pdf

7/25/2019 Radioterapia y Quuimioterapia PDF.

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Elsevier Editorial System(tm) for MedicinaClinica

Manuscript Draft

Manuscript Number: MEDCLI-D-13-00118R1

Title: EFECTOS SECUNDARIOS BUCALES DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA ENEL CNCER EN LA REGIN CERVICOFACIAL

Article Type: Diagnstico y tratamiento

Corresponding Author: Prof. Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD

Corresponding Author's Institution: Dental School

First Author: Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD

Order of Authors: Antonio Bascones-Martinez, MD,DDS,PhD; Marta Muoz-

Corcuera, DDS, PhD; Rafael Gmez-Font

Response to Reviewers: 1. El artculo ha sido adaptado a las normas de laseccin "Diagnstico y Tratamiento"2. Se ha eliminado al primer prrafo del texto3. En la tabla 3, 60 lg/kg es un error, se trata de 60 microgramos/kg. Enla tabla 4, ATM se refiere a articulacin temporomandibular. Ambas cosasse han corregido en las tablas.4. La cita bibliogrfica sugerida se ha incluido en el trabajo.


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Prof. Rey-Joly

Estimado amigo:

me pongo en contacto contigo para proponerte un trabajo para la revista de tu direccin con el ttuloEFECTOS SECUNDARIOS BUCALES DE LA RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA EN ELCNCER EN LA REGIN CERVICOFACIAL.La razn es que cada vez es ms frecuente ver en las consultas estomatolgicas pacientes endiferentes estados del tratamiento oncolgico, siendo las complicaciones del mismo a nivel de lacavidad bucal mltiples y en ocasiones graves, pudiendo dificultar el mismo tratamientooncolgico. Por ello es importante enviar al paciente para su valoracin oral previamente al iniciodel tratamiento y durante el mismo, permitiendo una estrecha colaboracin entre todos los

profesionales que tratan al paciente.En espera de tus noticias te enva un cordial abrazoAntonio Bascones-Martinez

Catedrtico de la UCM

arta de presentacin


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TTULO: EFECTOS SECUNDARIOS BUCALES DE LA RADIOTERAPIA Y

QUIMIOTERAPIA EN EL CNCER EN LA REGIN CERVICOFACIAL

TITLE: ORAL SECONDARY EFFECTS OF RADIOTHERAPY AND CHEMOTHERAPY

IN CANCER OF THE CERVICOFACIAL REGION

Autores:

Antonio Bascones-Martnez, Marta Muoz-Corcuera, Rafael Gmez-Font.

Institucin: Departamento de Medicina y Ciruga Bucofacial. Facultad de Odontologa.

Universidad Complutense de Madrid. Espaa

Correspondencia: Dr. Antonio Bascones-Martnez. Departamento de Medicina y Ciruga

Bucofacial. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid. Espaa. Pza. Ramn y

Cajal s/n. 28040. Madrid. Espaa.

Telfono: +34 913942019 / +34 915334212.

Fax: +34 913941910 / +34 915345860

E-mail:[email protected]

anuscrito (completo)
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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INTRODUCCIN

En general, las neoplasias malignas se tratan con ciruga, radioterapia o quimioterapia, o una

combinacin de ellas. La radioterapia consiste en la aplicacin teraputica de radiacin ionizante

(rayos X, gamma o beta) localizada con el objetivo de destruir las clulas malignas. Es

particularmente efectiva frente a tumores con una tasa de replicacin alta pero tambin destruye

clulas normales que presentan una renovacin rpida, como las epiteliales, clulas de las glndulas

salivales o los osteoblastos. La quimioterapia consiste en la administracin de ciertos frmacos de

manera sistmica que destruyen las clulas con una divisin activa permitiendo a las clulas

normales recuperarse y repararse; los frmacos se aplican a altas dosis, intermitentemente y en

asociacin para producir sinergia y evitar resistencia 1, 2, 3. Hay autores que han aplicado la

quimioterapia de modo intralesional, disminuyendo as la toxicidad sistmica que tienen estos

frmacos 4. Debido a la naturaleza de ambas terapias, todas las clulas con divisin rpida del

organismo tienen un riesgo potencial de verse afectadas durante el tratamiento 5. Los daos

producidos por la radioterapia y la quimioterapia se enumeran en la tabla 1.

COMPLICACIONES BUCALES DE LA RADIOTERAPIA

La radioterapia da lugar a reacciones indeseables que se manifiestan durante o tras el

tratamiento y que se derivan del dao causado por la radiacin a los tejidos normales situados en el

campo de irradiacin. Estos incluyen mucositis, candidosis, disgeusia, caries por radiacin,

osteoradionecrosis, necrosis de tejidos blandos, prdida de soporte periodontal, trismo, xerostoma y

halitosis 6, 7. Los efectos secundarios de la radiacin se pueden dividir en dos grupos: agudos, que se

manifiestan durante o inmediatamente tras el tratamiento; y tardos, que se desarrollan meses o aos

tras la terapia 6.

La mucositis es el efecto secundario agudo ms frecuente en pacientes irradiados en cabeza

y cuello 6, 8, 9; deriva del dao causado a la renovacin celular de la mucosa oral de revestimiento

(queratinizada y no queratinizada) y se presenta como eritema, atrofia, ulceracin con o sin


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pseudomembranas, sangrado, dolor y ardor que aparecen 7-10 das tras el inicio del tratamiento 1, 6,

10, 11en relacin a la dosis de radiacin recibida; el eritema aparece a partir de 20 Gy, y los estadios

ms severos a partir de 30 Gy 11. Aparece tras radioterapia localizada en cabeza y cuello en el 80-

100% de los pacientes o tras quimioterapia sistmica en el 40% de los pacientes8, 11

, especialmente

en jvenes y en mujeres 10. Aunque es una manifestacin aguda y habitualmente de duracin corta

afecta mucho la calidad de vida del paciente, impidindole hablar, dormir e incluso comer, con la

consiguiente malnutricin, y conllevando una hospitalizacin; incluso en ocasiones muy graves es

necesario interrumpir el tratamiento del cncer 1, 6, 8, 10-12. La complicacin ms frecuente y ms

importante por suponer un riesgo vital es la sobreinfeccin, que puede originar una bacteriemia, o

septicemia 11. La mucositis se presenta en grados de gravedad variables, y existen mltiples escalas

que la cuantifican; la ms empleada es la de la OMS 12(Tabla 2). Una vez finalizado el tratamiento

con radioterapia, la mucositis revierte espontneamente en 2-6 semanas 11.

La xerostomaes responsable de los problemas ms frecuentes y duraderos del tratamiento

del cncer, ya que la funcin de las glndulas salivales raramente se recupera 1. Aparece desde la

segunda semana del tratamiento 8. La radiacin afecta tanto a la cantidad de saliva como a su

composicin, y el dao depende de la dosis de radiacin, el volumen de tejido glandular irradiado y

la naturaleza de la glndula salival irradiada. El resultado del dao glandular es una sensacin de

quemazn, xerostoma, labios agrietados, depapilacin lingual, intolerancia a las prtesis y aumento

de la susceptibilidad a caries e infecciones, especialmente por Candidao por virus del herpes 1, 6-8.

La composicin de la saliva tambin cambia, encontrndose un aumento de la viscosidad, reduccin

de la capacidad tampn, alteracin de la concentracin de electrolitos y cambio de los sistemas

antibacterianos inmunes y no inmunes 6. Adems, la hiposalivacin produce disgeusia y dificultades

para tragar, lo que puede ocasionar deficiencias nutricionales que disminuyan la eficacia del sistema

inmune, propiciando la aparicin de infecciones oportunistas como la candidosis 6, 12. La disgeusia

se atribuye tanto a la xerostoma como a las sobreinfecciones y a un dao neurotxico directo sobre


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los receptores del gusto. Se suele recuperar a los 2-3 meses pero es importante detectarla e intentar

minimizarla para evitar el impacto nutricional 8, 12.

Las infecciones secundariasms importantes son la candidiasis y las infecciones vricas

[(virus herpes somple(VHS), virus varicela-zster (VVZ), virus de Epstein-Barr (VEB),

citomegalovirus (CMV)], aunque tambin aparecen infecciones bacterianas en la mucosa oral. Se

considera que las infecciones por Candida albicansen pacientes con cncer deben ser tratadas con

antifngicos sistmicos, debido a la alta tasa de recurrencia que se encuentra con el tratamiento

tpico 12. Para el manejo de las infecciones vricas se recomienda el empleo de aciclovir 9.

La caries por radiacin deriva de los cambios en el flujo y la composicin salival, y del

aumento de la cantidad de bacterias cariognicas, que descalcifican el esmalte rpidamente. Se

presentan como caries rampantes, que se extienden por todas las superficies dentarias cambiando su

color y traslucidez 6.

Las deformidades craneofaciales pueden ocurrir en nios sometidos a radioterapia, e

incluyen alteraciones del crecimiento y maduracin de las estructuras esquelticas craneofaciales, y

a nivel dental microdoncias, races cortas o curvadas, coronas pequeas, maloclusiones,

calcificacin incompleta, taurodontismo, cierre apical prematuro y retraso del desarrollo dental 6.

La osteoradionecrosis es la complicacin ms seria e importante de la radioterapia

administrada en tumores de cabeza y cuello, manifestndose entre 6 meses y 5 aos despus de la

radioterapia 13. Es una necrosis asptica que se produce debido a la muerte de las clulas seas

irradiadas, que ya no pueden dividirse tras un estmulo traumtico como una extraccin dental, una

ciruga o incluso una prtesis mal adaptada8. Se define como una o varias reas de hueso necrtico

expuesto en el proceso alveolar maxilar o mandibular que no cura durante al menos 3 meses 13.

Adems, la vascularizacin del periostio disminuye por efecto de la radiacin sobre las clulas

endoteliales, lo cual es importante en un hueso denso y mal vascularizado como es la mandbula. El

tejido se vuelve hipovascular, hipocelular e hipxico, y el proceso radionecrtico se inicia como una


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ulceracin de la mucosa alveolar con una exposicin de hueso necrtico de color marrn. Se pueden

producir fracturas patolgicas y sobreinfecciones, y pueden aparecer dolor, trismo, fstulas cutneas

y supuracin 1, 13. Esta situacin es crnica, progresa gradualmente y se vuelve ms extensa y

dolorosa13

. Radiolgicamente se observan reas radiotransparentes irregulares y reas de una

radioopacidad anormal que indican la presencia de secuestros seos 8.

La revisin sistemtica llevada a cabo por Nabil y Samman 14 pone de manifiesto una

incidencia de osteoradionecrosis tras extracciones dentales en pacientes previamente sometidos a

radioterapia de un 7%; el mayor riesgo lo presentan los pacientes que han recibido ms de 60 Gy, en

extracciones de dientes mandibulares incluidos en el campo de irradiacin.

El trismo, o reduccin de la apertura oral (menor de 20 mm) puede aparecer tras la

radioterapia o quimioterapia, y el mecanismo por el cual se produce no est claro. Se cree que se

desarrolla en tres fases: una inicial inflamatoria inespecfica, una fase celular fibrtica y una fase de

remodelacin y densificacin de la matriz. Esto da lugar a una fibrosis con prdida de flexibilidad y

extensin 6.

COMPLICACIONES BUCALES DE LA QUIMIOTERAPIA

La osteonecrosis por bifosfonatos es un trastorno recientemente descrito que se define

como una exposicin sea en el territorio maxilofacial durante ms de 8 semanas en ausencia de

radioterapia en pacientes medicados con bifosfonatos 15, 16. Tambin pueden aparecer dolor,

hinchazn, parestesias, supuracin y anomalas radiolgicas inespecficas. Los bifosfonatos son un

grupo de frmacos entre los que se encuentran el cido alendrnico, el etidronato de sodio y el

risedronato, que son absorbidos dentro de los cristales de hidroxiapatita, ralentizando su tasa de

crecimiento y disolucin. Se utilizan para el tratamiento de metstasis seas, la hipercalcemia del

cncer y el manejo de la osteoporosis en mujeres post-menopusicas y la relacin de cualquier

frmaco de este grupo, ya sea administrado por va intravenosa u oral, con la aparicin de la

osteonecrosis es clara . El riesgo de aparicin de la osteonecrosis comienza a partir de los 2 aos del


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tratamiento 1, 15-17.

La mucositis oral inducida por quimioterapia es similar a la producida por radioterapia,

pero normalmente es ms grave y limitada a mucosa no queratinizada, observndose eritema a

partir del 5-8 da y rpidamente evolucionando a ulceracin y edema. Una vez finalizado el

tratamiento la mucosa se recupera en 21 das, aunque si la quimioterapia se asocia a radioterapia, las

lceras pueden tardar en curar 5-7 semanas. La complicacin ms frecuente e importante es la

sobreinfeccin, que puede dar lugar a una septicemia poniendo en riesgo la vida del paciente 11.

La quimioterapia tambin puede causar xerostoma y estomatitis, y es posible la aparicin

de trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin, que pueden dar lugar a hemorragias durante

los tratamientos dentales 1.

Adems, algunos frmacosinterfieren con otros frecuentemente prescritos por los dentistas,

por ejemplo el paracetamol y el metronidazol aumentan la toxicidad del busulfn, la eritromicina

aumenta la toxicidad de la vinblastina, y los AINEs, penicilinas y tetraciclinas aumentan la

toxicidad del metotrexato 1.

ABORDAJE DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A RADIOTERAPIA DE CABEZA Y

CUELLO

En estos pacientes es de gran importancia estabilizar la salud oral antes del comienzo de la

radioterapia, realizando una historia clnica cuidadosa y una minuciosa exploracin tanto clnica

como radiogrfica, para llevar a cabo un plan de tratamiento preventivo proactivo. Se debe evitar lanecesidad de extracciones posteriores para reducir el riesgo de osteoradionecrosis ; por ello se

deben extraer previamente dientes que vayan a estar en el campo irradiado y que se presenten con

grandes caries, con enfermedad periapical activa, dientes no vitales, dientes sin antagonista e

higiene comprometida, dientes no completamente erupcionados y dientes con problemas

periodontales moderados o severos, as como los restos radiculares (todo ello 2-3 semanas antes del


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inicio de la radioterapia), siempre con alveoloplastia, cierre primario y administracin de

antibiticos 9, 18.

Si se produce la osteoradionecrosis el tratamiento en fases iniciales debe ser conservador,

con medidas de higiene, eliminacin de irritantes de la mucosa, antibiticos durante un largo

periodo, antispticos locales (clorhexidina al 0,2% 3-4 veces al da), oxgeno hiperbrico y los

ultrasonidos, que aumentan el flujo sanguneo y la oxigenacin tisular 1, 6, 13. Existe controversia en

cuanto al uso de oxgeno hiperbrico, y hay autores que consideran que sus inconvenientes exceden

a las ventajas 13 y que es ms recomendable la utilizacin de ultrasonidos 18. En fases ms

avanzadas se utiliza la ciruga y remocin de los secuestros seos si es necesario, seguida de la

reconstruccin quirrgica de los defectos 13, 18. Entre los tratamientos ms recientemente estudiados

se encuentran la distraccin sea, el uso de biomolculas y el empleo de antioxidantes (pentoxifilina

y tocoferol)13,18. Se ha destacar la importancia de vigilar a los pacientes irradiados y detectar

precozmente la osteoradionecrosis, ya que si se llega a producir dolor, hinchazn o fstula, el

estadio ya es avanzado y el pronstico empeora 13.

Existen muchos tratamientos para la mucositis, pero no se ha encontrado un patrn oro que

haya mostrado ser mejor que el resto 11, por ello los cuidados relativos a la mucositis son

esencialmente preventivos para evitar infecciones secundarias, y paliativos incluyendo higiene oral,

modificaciones dietticas, buena hidratacin oral y protectores de la mucosa (citocinas, sucralfato,

vitaminas A y D, prostaglandinas, inmunomoduladores, aminocidos, citoprotectores, hormonas o

zinc). Se recomiendan colutorios antiplaca no alcohlicos, antiinflamatorios como la benzidamina y

anestsicos tpicos (benzocana o lidocana) a menos que el dolor requiera analgesia sistmica.

Tambin se han empleado bio-estimulantes (factor de crecimiento epidrmico, factor estimulante de

las colonias de macrfagos y granulocitos), lser y agentes naturales y homeopticos 6, 8, 9, 11, 12, 19 .

Adems se recomienda evitar el tabaco y el alcohol, mantener la hidratacin y utilizar

humidificadores

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. La revisin sistemtica de Stokman et al

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mostr cuatro tratamientos que


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resultaron ser efectivos en la prevencin de la mucositis o la disminucin de su gravedad: PTA

(combinacin depolimixina E, tobramicna y anfotericina B), GM-CSF (factor estimulador de

colonias de granulocitos y macrfagos), refrigeracin de la mucosa (hielo) y la amifostina

(antioxidante); sealando que no existe un nico tratamiento efectivo, por lo que se recomienda la

combinacin de varios de ellos.

El Grupo de Estudio de la Mucositis de la Asociacin Multinacional para la Atencin de

Apoyo en el Cncer y la Sociedad Internacional de Oncologa Oral (MASCC/ISOO) public en

2007 unas recomendaciones clnicas para el manejo de la mucositis oral 22 que se recogen en la

tabla 3.

Para prevenir la aparicin de trismoy disminuir su gravedad se llevan a cabo ejercicios de

movilizacin oral y mandibular, que deben realizarse antes, durante y tras el tratamiento con

radioterapia, puesto que no sern efectivos una vez que la fibrosis est instaurada 9.

Durante y despus de la radioterapia o quimioterapia es esencial una buena higiene oral,

para evitar las caries por radiacin se pueden utilizar colutorios de clorhexidina diluidos, fluoruros

tpicos y sustitutos de saliva, as como aumentar la ingesta de lquidos; adems se valorar

cuidadosamente la administracin de frmacos xerostomizantes, ya que la xerostoma es la principal

causante de la aparicin de caries rampantes que pueden llevar a la necesidad de extraer el diente

con el consiguiente riesgo de osteoradionecrosis. Se debe llevar a cabo un tratamiento restaurador

para preservar la denticin remanente, y si es necesario realizar extracciones es mejor que se haga

en medio hospitalario por una unidad de ciruga maxilofacial 1, 6, 18, 20.

Se ha utilizado la terapia con oxgeno hiperbrico en pacientes sometidos a radioterapia para

comprobar su influencia en la xerostoma y composicin de la saliva. Cankar et al 23encontraron un

aumento de la secrecin salival, aumento del pH de la saliva, disminucin del recuento de colonias

de Streptococcus mutans, Lactobacillus y C. albicansy una disminucin del grado de xerostoma en

16 pacientes sometidos a radioterapia y posteriormente a tratamiento con oxgeno hiperbrico.


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Tras la radioterapia, hay autores que emplean implantes osteointegrados para la

rehabilitacin previa aplicacin de oxgeno hiperbrico, incluso en pacientes que hayan sufrido

osteoradionecrosis, pues consideran que tienen un xito aceptable a pesar de tener ms riesgo de

prdida que en pacientes no irradiados24

; aunque no est bien establecido si el oxgeno hiperbrico

previene la osteoradionecrosis 25. La colocacin de los implantes debe retrasarse al menos 6 meses

segn algunos autores y las prtesis deben ser completamente implantosoportadas 24, aunque otros

autores consideran que el intervalo ms adecuado para la colocacin de los implantes es entre 1 y 6

meses tras la radioterapia, ya que se reducira el riesgo de osteoradionecrosis 18. Los estudios de

Buddula et al del ao 2011 26, 27, sobre 48 pacientes (271 implantes) revelaron una buena tasa de

supervivencia de los implantes colocados en hueso irradiado, ya fuese hueso nativo o injertado; sin

embargo, para los implantes colocados en hueso nativo, la supervivencia s estaba influenciada por

la localizacin del implante (mayor supervivencia en la mandbula, y en la regin anterior). El

estudio de Barrowman et al28mostr una buena tasa de xito de los implantes colocados en 31

pacientes tras el tratamiento de cncer oral (110 implantes de 115 colocados); de los 115, colocaron

48 implantes en hueso irradiado, ocurriendo los 5 fracasos en injertos libres de hueso que haban

sido irradiados, dando lugar a una tasa de xito de los implantes en hueso irradiado del 89,5%, y de

los implantes en injerto libre de hueso irradiado del 33,3%.

El abordaje de pacientes sometidos a radioterapia se resume en la tabla 4.

ABORDAJE DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA

En pacientes que reciben bifosfonatos intravenosos se han propuesto muchas

recomendaciones y protocolos, la mayor parte de ellos sin una evidencia clara. Se recomienda que

4-6 semanas antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos se realicen todos los tratamientos

quirrgicos orales necesarios para asegurar una buena curacin sea; no existe una evidencia clara

de la utilidad de esta medida, pero parece razonable aplicarla y nunca va a exponer al paciente a un

dao. En pacientes que ya estn en tratamiento y no tienen patologa oral se recomienda mantener


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una buena higiene oral y controles regulares. En pacientes que estn en tratamiento con bifosfonatos

y presentan patologa oral se pueden realizar sin problema tratamientos que no involucren al hueso;

mientras que los tratamientos quirrgicos (incluyendo ciruga periodontal, ciruga endodntica,

implantes o extracciones dentales) deben intentar evitarse porque existe evidencia de su relacin

con el aumento del riesgo de sufrir osteonecrosis. Si el tratamiento quirrgico es inevitable, se han

propuesto medidas de reduccin del riesgo de osteonecrosis, como son el empleo de tcnicas lo ms

conservadoras posible y el uso de antispticos tpicos entre otras (antibiticos, tcnicas alternativas

de exodoncia, anestesia sin vasoconstrictor, interrupcin del tratamiento con bifosfonatos);

ninguna de estas medidas se sostiene sobre una evidencia cientfica, pero para razonable emplear las

dos primeras porque no suponen un riesgo para el paciente 16. Si aparece osteonecrosis, el manejo es

similar al de la osteoradionecrosis 1; adems, el estudio de Arranz Caso et al 29destaca la necesidad

de emplear antibiticos especficos para Actinomyces, dado que parece que las bacterias de este

gnero juegan un importante papel en la gnesis de la osteonecrosis asociada a bifosfonatos.

Los quimioterpicos son muy txicos y producen efectos sistmicos que implican un riesgo,

como infecciones y hemorragias debido a la afectacin de la mdula sea. Los tratamientos

dentales o quirrgicos orales se deben programar para evitar los periodos de depresin mxima de

la mdula sea, coordinando los mismos con el onclogo. Sin embargo, si es necesaria una

extraccin urgente se debe controlar el hemograma; si el recuento de plaquetas es menor de 50 x

109por litro se debe realizar una transfusin de plaquetas previamente; si el recuento es menor de

100 x 109

por litro, se debe colocar en el alveolo un agente hemosttico y suturar; y si el recuento de

leucocitos es menor de 2,5 x 109por litro, se debe recetar profilaxis antibitica 1.

La mucositis se debe controlar utilizando analgesia sistmica, hielo intraoral y

antimicrobianos y analgsicos tpicos como los enjuagues con lidocana al 2% 1, 12. El manejo de

pacientes sometidos a quimioterapia en cuanto a mucositis, xerostoma, caries e infecciones

secundarias es similar al de los pacientes irradiados. Se resume en la tabla 5.


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AGRADECIMIENTOS

Este trabajo se realiz con la ayuda de un proyecto de la Fundacin Mutua Madrilea

(FMMA) concedido al Dr. Antonio Bascones en el ao 2011(AP 87102011)

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TABLAS

Tabla 1. Complicaciones del tratamiento del cncer

Tabla 1. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL CNCER

RadioterapiaInmediatas Tardas

Reversibles Irreversibles Reversibles Irreversibles

Ulceracin /Mucositis

Xerostoma Trismo Caries porradiacin

Glosodinia Necrosis gravesOsteoradionecrosis

Disgeusia Necrosis pulpary dolor

Disfagia Enfermedadperiodontal

Candidosis

Hipersensibilidad dental

Defectoscraneofaciales ennios

QuimioterapiaPrecoces Inmediatas Tardas

Diarrea Mucositis / Ulceracin/ Grietas labiales

Alopecia

Nuseas / Vmitos Infecciones Inmunosupresin

Malestar Hemorragias Nefrotoxicidad

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Excitacin Xerostoma Miocardiopatas

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Tabla 2. Escala de la OMS para clasificacin de la mucositis oral

TABLA 2. Escala de la OMS para clasificacin de la mucositis oral

Grado 0 Mucosa normal

Grado 1 Mucositis oral leve, dolor y eritema leve

Grado 2 Mucositis oral moderada, eritema oral y ulceracin

Grado 3 Mucositis oral grave, eritema extenso y ulceracin grave

Grado 4 Mucositis oral con compromiso vital, necrosis y sangrado extenso


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Tabla 3. Recomendaciones de la MASCC/ISOO para el manejo de la mucositis oral

TABLA 3. Recomendaciones de la MASCC/ISOO para el manejo de la mucositis oral

Cuidado oral bsico ybuenas prcticasclnicas

Desarrollo y evaluacin multidisciplinar de los protocolos de cuidado oral; educacin depacientes y profesionales en el uso de los protocolos para reducir la severidad de la mucositis.Cepillos suaves.

El tratamiento de eleccin para el dolor de la mucositis es la morfina en pacientes sometidos aHSCT. Valorar dolor peridicamente con instrumentos validados.

Radioterapia:prevencin

Utilizacin de bloques de radiacin de lnea media y radiacin tridimensional para reducir eldao a la mucosa.

Emplear benzidamina para la prevencin de la mucositis inducida por radiacin en pacientescon cncer de cabeza y cuello que reciben dosis moderadas de radiacin.

No utilizar clorhexidina para prevenir la mucositis en pacientes con tumores slidos de cabezay cuello sometidos a radioterapia.

No utilizar tabletas antimicrobianas para la prevencin de mucositis inducida por radioterapia.

Radioterapia:

tratamiento

No utilizar sucralfato para el tratamiento de la mucositis inducida por radiacin.

Quimioterapia dosisestndar: prevencin

Los pacientes que reciben quimioterapia en bolos 5-FU deben aplicarse crioterapia oral 30minutos antes para prevenir la mucositis.

Utilizacin de 20-30 min de crioterapia oral para disminuir la mucositis en pacientes tratadoscon dosis en bolos de edatrexato.

No emplear de manera rutinaria aciclovir y sus anlogos para prevenir la mucositis.

Quimioterapia dosisestndar: tratamiento

No emplear clorhexidina para tratar la mucositis oral establecida.

Quimioterapia a dosiselevadas con / sin

irradiacin corporaltotal ms HCST:prevencin

En pacientes con cncer hematolgico que reciben quimioterapia a altas dosis, irradiacincorporal total y autotransplante de clulas madre, se recomienda el uso de palifermina (factor

de crecimiento de queratinocitos-1) en dosis de 60

g/kg por da 3 das antes del tratamiento y3 das postransplante para prevenir la mucositis.

Empleo de crioterapia para prevenir mucositis oral en pacientes que reciben dosis elevadas demelfaln.

No se recomienda el uso de pentoxifilina para prevenir mucositis en pacientes sometidos aHSCT.

No emplear enjuagues de GM-CSF para prevenir mucositis en pacientes sometidos a HSCT.

Empleo de LLLT para reducir la incidencia de mucositis oral y el dolor asociado en pacientesque reciben dosis elevadas de quimioterapia previo a HSCT si el centro tiene la suficientetecnologa y entrenamiento.

HSCT: Transplante de clulas madre hematopoyticas; LLLT: Terapia con lser de baja potencia; 5-FU: 5-

fluorouracilo. GM-CSF: estimulador de colonias granulocitarias


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Tabla 4. Abordaje del paciente sometido a radioterapia de cabeza y cuello

Tabla 4. ABORDAJE DEL PACIENTE SOMETIDO A RADIOTERAPIA DE CABEZA YCUELLO

Antes de la radioterapia

Historia clnica cuidadosa, radiografas, sialometraEliminar prtesis traumticas

Higiene oral, odontologa preventiva y restauradora

Evaluar riesgos/beneficios de mantener dientes

Extracciones de dientes irreparables

Durante la radioterapia

Abandonar alcohol y tabaco

Eliminar infecciones: antibiticos, antifngicos y antivirales

Mejorar mucositis

Sustitutos de saliva

Fisioterapia de la articulacin temporomandibular

Prevencin e higiene oral, flor tpico diario, enjuagues

Despus de la radioterapia

Odontologa preventiva e higiene oral. Citas frecuentes

Ciruga maxilofacial para ciruga o extracciones

Fluoruros tpicosEvitar trauma mucoso (prtesis)

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Tabla 5. Abrodaje del paciente sometido a quimioterapia

Tabla 5. ABORDAJE DEL PACIENTES SOMETIDO A QUIMIOTERAPIA

Antes de la quimioterapia

Revisin de salud bucodental

Odontologa preventiva e higiene oral

Durante la quimioterapia

cido flico para reducir ulceracin

Hielo para enfriar mucosa oral

Colutorios con clorhexidina

Eliminar infecciones: antibiticos, antimicticos y antivirales

Despus de la quimioterapia

Higiene oral y odontologa preventivaRiesgo de anemia, infeccin y hemorragia

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