Randomized Clinical Trial of Therapeutic

Exercise in Subacute Stroke

Dean Reker, Subashan Perera, Joni Yates, Victoria Koch, Sally Rigler and Dallas Pamela Duncan, Stephanie Studenski, Lorie Richards, Steven Gollub,

Sue Min Lai, Johnson

American Stroke Association, 2007

Sara Rosado 3º ano Fisioterapia

O AVC é a principal causa de incapacidade e aquela que mais consome

os serviços de reabilitação.

A reabilitação na fase sub-aguda aumenta a probabilidade de melhorias

adicionais.

Embora a maior parte da recuperação funcional ocorra nos primeiros 3

meses após o acidente vascular cerebral, evidência para a eficácia de

programas de exercícios terapêuticos tem sido gerada em indivíduos

com acidente vascular cerebral com benefícios para o controle motor,

força, membro superior, equilíbrio, mobilidade e capacidade aeróbia.

Embora o AVC cause problemas em múltiplos parâmetros, incluindo o

controlo motor, a função do membro superior, o equilíbrio, a marcha e a

resistência, a pesquisa em reabilitação tem-se concentrado apenas em 1

ou 2 dimensões.

Nenhum estudo, até à data, incorporou vários componentes numa

intervenção abrangente para indivíduos durante a fase de recuperação

de um AVC.

O objectivo deste estudo é determinar o efeito de um programa de

exercício estruturado, fisiologicamente fundamentado, progressivo em

força, equilíbrio, resistência e função do membro superior após o

acidente vascular cerebral.

RCT que compara este programa de intervenção com os cuidados

habituais. Visa a sobreviventes de um AVC com deficits leves a

moderados, que concluíram os serviços de reabilitação aguda 1 a 4

meses após o AVC.

AVC dentro de 30 a 150 dias;

Capacidade de deambular 25 ft independentemente,

Sequelas ligeiras a moderadas definidas pela escala de Fugl-

Meyer: pontuação de 27 a 90 para membros superiores e

inferiores.

Orpington Prognostic Scale: pontuação de 2,0 a 5,2

Extensão do punho palpável no lado afectado;

Folstein Mini-Mental Status: score superior ou igual a 16

Condições cardíacas graves (hospitalização por doença cardíaca

dentro de 3 meses, arritmias cardíacas, cardiomiopatia hipertrófica,

estenose aórtica grave, embolia pulmonar ou enfarte)

Dependência de oxigénio,

Outras doenças sistémicas graves,

Expectativa de vida inferior a 1 ano.

Severidade do AVC: avaliada com a escala de Orpington Prognostic Scale uma

escala da função motora do membro superior, propriocepção, equilíbrio e

cognição.

Recuperação motora e força: Fugl-Meyer Motor - Avalia a recuperação motora no

acidente vascular cerebral e tem um score de 0 a 66 para o membro superior e de

0 a 34 para o membro inferior. Wolf Motor Function Test - é uma escala de 15

itens relativamente à funcionalidade do membro superior.

Marcha: 10-Meter Walk - é uma medida da velocidade (m/s) da marcha.

Six Minute Walk - avalia a distância percorrida (m) em resposta a um feedback

para percorrer na maior velocidade possível. Os indivíduos foram autorizados a

parar e descansar quando necessário.

Escala de Equilíbrio de Berg - composto por 14 tarefas e um score de 0 a 56.

Blinding

A avaliação de resultados foi realizada pela equipa de pesquisa que

estavam “cegos” para atribuição de tratamento.

Os participantes foram instruídos a evitar comentários sobre a sua

experiência de estudo para os avaliadores.

Os participantes não estavam cegos para as suas funções, mas não

tinham conhecimento das hipóteses de estudo ou medidas de resultado.

Estudo duplo-cego

A randomização foi aleatória, sendo que, os individuos foram

distribuídos pelos 2 grupos através de um gerador RandomNumber

e envelopes selados.

36 sessões de 90 minutos de duração

12 a 14 semanas

Fortalecimento Movimento activo em padrões de PNF unilaterais com resistência manual progredindo para repetições com Theraband (2 séries de 10) em planos anatómicos. Movimentos com Theraband foram: flexão / rotação externa do ombro, flexão/ extensão do cotovelo, extensão do punho, abdução da anca, flexão/ extensão do joelho e dorsiflexão da TT. Se o exercício for completo sem dificuldade, aumenta-se a resistência da Theraband.

Equilíbrio Step-ups: Pisar anteriomente e lateralmente um step (membro inferior afectado pisa o step e o membro inferior não afectado fica no chão), progredir para um step mais alto e diminuir o suporte da extremidade superior. Chair rises: Exercício de sentar, progressão - usar apoio/ não usar apoio e superfície alta/ superfície baixa. Exercício da parede: perto de uma parede, cair para trás com o tronco em extensão até que a parte superior das costas toque na parede e voltar à posição bípede, evoluindo para distâncias maiores da parede. Marching: realizar marcha, progressão- com suporte do membro superior/ sem suporte do membro superior. Toe rises: Subir o pé, progressão- com suporte do membro superior/ sem suporte do membro superior passar de bilaterais para unilaterais (membro inferior afectado) Outros: chutar uma bola com os dois pés, simular remates/ golfe, paragens bruscas e mudanças de direcção durante a marcha.

Funcionalidade do membro superior

Praticar a função do membro superior nas tarefas da vida real, com ênfase no aumento da coordenação, por exemplo, lavar as bancadas, abrir gavetas, guardar pratos, dobrar toalhas, fechar cortinas e escrever.

Amplitude articular e Flexibilidade

Amplitude de movimento e alongamento da gleno umeral, cotovelo, punho, dedos, coxo femural, tibio -társica e tronco.

Resistência Andar numa bicicleta estática, evoluindo no tempo até aos 30 minutos com o aumento da velocidade e resistência. A duração do exercício foi inicialmente aumentada em 2 a 5min, atingiu os 20 a 30 min de ciclo contínuo e os 40 rpm. Foram instituidos intervalos de treino e utilizados períodos de maior velocidade . Os intervalos foram preenchidos em blocos de 5 minutos (1 min de intervalo a 50 rpm e 4min de intervalo a 40 rpm; 1 1/2 min a 50 rpm e 3 1/2 min a 40 rpm; 2 min a 50 rpm e 3 min a 40 rpm). A próxima fase de treino de resistência começou com o ciclo contínuo a 40 rpm por 25 a 30 min.

Resultados

Outcome Intervenção Cuidados Habituais

Score Fugl- Meyer membro inferior

2.74 (0.46) 1.76 (0.56)

Score Fugl-Meyer membro superior

4.48 (0.81) 4.04 (0.90)

Escala de Equilíbrio de Berg

4.36 (0.71) 1.70 (0.52)

6-min walk distance, m

61.61 (9.97) 33.59 (7.33)

10-m gait velocity, m/s

0.18 (0.03) 0.11 (0.02)

Duração do exercício na bicicleta

1.39 (0.23) 0.16 (0.20)

O efeito global da intervenção comparado com o tratamento habitual foi altamente significativo (p= 0.0056)

Tanto a intervenção como os cuidados habituais demonstraram melhorias desde o início até aos 3 meses em força, função do membro inferior e superior, controle motor e velocidade da marcha.

O grupo de cuidados habituais não mostrou ganhos na resistência.

O grupo de intervenção demonstrou mais melhorias do que o tratamento habitual na resistência, equilíbrio (Escala de Equilíbrio de Berg), 6 minutos de marcha e velocidade da marcha.

Estes resultados sugerem que o exercício intenso é eficaz na

melhoria de vários domínios durante a fase sub-aguda do acidente

vascular cerebral e que a intensidade e a progressão podem ser

elementos-chave na terapia eficaz.

Foi um estudo destinado a acidente cerebrovascular sub-agudo

altamente seleccionado e não pode ser generalizável a todas as

reabilitações de acidente vascular cerebral.

Cada indivíduo recebeu um total de 54 horas de terapia, não é possível

saber se um menor número de horas terá a mesma efectividade.

O nosso objectivo era determinar se uma intervenção abrangente,

estruturada, progressiva e intensiva poderia obter melhorias

importantes. Não podemos determinar quais os componentes deste

estudo que mais influenciam – estrutura, progressão e intensidade. .

Os ganhos na funcionalidade do membro superior foram maiores para

aqueles que tinham resultados na baseline mais baixos.

Na baseline o valor p não é superior a 0.05

Este estudo é suficiente para alterar a minha prática?