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Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST Service suisse d’enquête de sécurité SESE Servizio d’inchiesta svizzero sulla sicurezza SISI Swiss Transportation Safety Investigation Board STSB

Service suisse d’enquête de sécurité SESE 3003 Berne Tél. +41 58 466 33 00, Fax +41 58 466 33 01 [email protected] www.sese.admin.ch

Rapport final

du Service suisse d’enquête

de sécurité SESE

sur le déraillement d’un train de chantier

du 25 mai 2019

à Busswil (BE)

N° reg. 2019052502

Rapport final N° reg.: 2019052502

Service suisse d’enquête de sécurité page 2 de 34

Remarques générales sur le présent rapport

Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents et les incidents graves survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de trans-port à câble et de bateaux. Selon l'article 15 de la loi fédérale sur les chemins de fer du 20 décembre 1957 (LCdF), état le 1er janvier 2018 (RS 742.101), l'appréciation juridique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête.

Ce rapport ne vise donc nullement à établir des responsabilités ni à élucider des questions de responsabilité civile.

Dans ce présent rapport, toutes les désignations de personnes sont faites à la forme masculine et elles se rapportent à la personne exerçant la fonction, sans distinction de sexe.

La version de référence de ce rapport est rédigée en langue française.



Table des matières

Résumé .................................................................................................................................... 5

Aperçu .................................................................................................................................. 5

Enquête ................................................................................................................................ 5

Présentation succincte ......................................................................................................... 5

Cause ................................................................................................................................... 6

Recommandations de sécurité, avis concernant la sécurité ................................................ 6

Glossaire ................................................................................................................................. 7

1 Faits établis ........................................................................................................................ 8

1.1 Lieu de l’événement .................................................................................................... 8

1.2 Situation avant l’événement ........................................................................................ 8

1.3 Déroulement de l’événement ...................................................................................... 9

1.4 Dommages ............................................................................................................... 11

1.4.1 Personnes ....................................................................................................... 11

1.4.2 Infrastructure ................................................................................................... 11

1.4.3 Véhicule ........................................................................................................... 12

1.4.4 Environnement ................................................................................................ 13

1.5 Personnes impliquées et concernées ....................................................................... 13

1.5.1 Personnel ferroviaire ....................................................................................... 13

1.5.2 Personnel de chantier ...................................................................................... 15

1.6 Entreprises concernées ............................................................................................ 15

1.6.1 Gestionnaire de l’infrastructure ........................................................................ 15

1.6.2 Entreprise de transport .................................................................................... 15

1.6.3 Propriétaire du véhicule déraillé ...................................................................... 15

1.6.4 Entreprise générale ......................................................................................... 15

1.6.5 Sous-traitants .................................................................................................. 15

1.7 Infrastructure ............................................................................................................. 15

1.7.1 Installations ferroviaires ................................................................................... 15

1.8 Véhicules .................................................................................................................. 16

1.8.1 Train de chantier 33359 ................................................................................... 16

1.9 Communication ......................................................................................................... 17

1.10 Evaluation de l’enregistrement des données ............................................................ 17

1.10.1 Tachygraphe de la locomotive Rhino 3 ........................................................... 17

1.11 Examens particuliers ................................................................................................ 18

1.11.1 Météo, visibilité, état des rails .......................................................................... 18

1.11.2 Organisation des travaux ................................................................................. 18

1.11.3 Sous-traitance ................................................................................................. 18

1.11.4 Système de management de la sécurité ETF WALO International ................. 18



1.11.5 Mise en marche du train .................................................................................. 19

1.11.6 Liste des transports durant le chantier ............................................................ 19

1.12 Connaissances de lignes et des gares ..................................................................... 19

1.13 Infrastructure – Gestion du trafic .............................................................................. 20

1.14 Auditions ................................................................................................................... 20

1.14.1 Responsable technique du chantier ................................................................ 20

1.14.2 Coordinateur de chantiers 1 ............................................................................ 20

1.14.3 Coordinateur de chantiers 2 ............................................................................ 20

1.14.4 Chef de la sécurité ........................................................................................... 20

1.14.5 Mécanicien A40 ............................................................................................... 21

1.14.6 Mécanicien A40 en formation sur la locomotive .............................................. 21

1.14.7 Mécanicien B100 et contrôle du train .............................................................. 21

1.15 Règlementation ......................................................................................................... 21

1.15.1 Loi fédérale sur les chemins de fer – Responsabilité de l’entreprise de transport 21

1.15.2 Prescriptions suisses de circulation des trains ................................................ 21

2 Analyse ............................................................................................................................. 23

2.1 Aspects techniques ................................................................................................... 23

2.2 Aspects organisationnels .......................................................................................... 23

2.3 Aspects opérationnels ou procéduraux .................................................................... 23

2.4 Aspects humains ...................................................................................................... 24

2.4.1 Desserrage des freins à main – contrôle du train ............................................ 24

2.4.2 Communication ................................................................................................ 24

2.4.3 Processus ........................................................................................................ 25

2.5 Système de management de la sécurité de l’ETF WALO International .................... 26

3 Conclusions ..................................................................................................................... 27

3.1 Faits établis ............................................................................................................... 27

3.1.1 Aspects techniques ......................................................................................... 27

3.1.2 Aspects organisationnels ................................................................................. 27

3.1.3 Aspects opérationnels ou procéduraux ........................................................... 27

3.1.4 Aspects humains ............................................................................................. 27

3.1.5 Système de management de la sécurité de l’ETF WALO International .......... 28

3.2 Cause ....................................................................................................................... 28

4 Recommandations de sécurité, avis concernant la sécurité et mesures prises depuis l’accident .......................................................................................................................... 29

4.1 Recommandation de sécurité ................................................................................... 29

4.2 Avis de sécurité ........................................................................................................ 29

4.3 Mesures prises depuis l'accident .............................................................................. 29



Résumé

Aperçu

Moyen transport Chemin de fer

Entreprises impliquées

Entreprise de transport WALO International AG, Dietikon

Gestionnaire de l’infrastruc-ture

CFF SA, Infrastructure, Berne

Entreprise générale Scheuchzer SA, Bussigny

Tiers WALO Bertschinger AG, Gümligen

Panlog AG, Emmenbrücke

Frutiger AG Personaldienstleistungen, Thun

Véhicules impliqués Locomotive Diesel Rhino 3, Scheuchzer SA

Excavatrice Puscal S et wagons spéciaux, Scheuchzer SA

Wagons Xas, CFF SA, Infrastructure

Lieu Busswil (BE)

Date et heure 25 mai 2019, 15h20

Enquête

Le samedi 25 mai 2019 vers 15h50, le bureau d’enquête du Service suisse d’enquête de sé-curité (SESE) a été averti qu’un accident s’était produit à Busswil. Une enquête a été ouverte.

L’enquête se base sur les éléments et les documents suivants :

Constatations faites sur le lieu de l’évènement ;

Photos ;

Données de la circulation du train ;

Annonce de la marche du train ;

Dispositif de sécurité ;

Disposition d’exécution travaux ;

Documents de l’organisation du chantier et des responsabilités ;

Système de management de la sécurité de l’ETF ;

Auditions des personnes impliquées.

Présentation succincte

Le samedi 25 mai 2019 vers 15h20, une machine de chantier située en queue du train N° 33359 (Busswil–Lyss) a déraillé sur la voie 1 en gare de Busswil provoquant de gros dégâts à l’infrastructure et au matériel roulant. Personne n’a été blessé.



Cause

Le déraillement s’est produit peu après la mise en mouvement du train en gare de Busswil. Les bras de creuse restés déployés de l’excavatrice Puscal S, située en queue du train, ont heurté le bord du quai de la voie 1 et provoqué son déraillement partiel. L’excavatrice Puscal S ne devait pas être intégrée à la charge remorquée du train 33359 car elle n’était pas en mode transport.

Les facteurs suivants ont contribué à l’accident :

L’absence de mandats clairement définis au personnel opératif.

Le non-respect des processus définis à l’interface entre l’entreprise générale qui exécute les travaux sur le chantier et l’entreprise de transport.

Le non-respect par l’entreprise de transport du processus de la préparation opérationnelle et technique des trains.

La communication défaillante entre le responsable technique du chantier respectivement le Chef de la sécurité et le mécanicien B100.

Recommandations de sécurité, avis concernant la sécurité

Ce rapport ne contient ni recommandation de sécurité ni avis de sécurité.



Glossaire

Catégorie A40 Conducteur de locomotive autorisé à exécuter, à une vitesse maximale de 40 km/h, des mouvements de manœuvre dans les gares et des mouvements de manœuvre simples sur une voie interdite de la pleine voie

Catégorie B100 Conducteur de locomotive autorisé à exécuter tous les mouvements de ma-nœuvre et conduire les trains à une vitesse maximale de 100 km/h, la charge remorquée ne devant pas dépasser 600 t sur les lignes en pente se-lon l’annexe 2, let. a, ni 200 t sur les lignes en pente selon l’annexe 2, let. b

DE-PCT Disposition d’exécution des prescriptions suisses de circulation des trains

Débicode Code débiteur identifiant l’entreprise de transport ferroviaire

ETF Entreprise de transport ferroviaire

LCdF Loi fédérale sur les chemins de fer du 20 décembre 1957, état au 1er janvier 2018 (RS 742.101)

PCT Prescriptions suisses de circulation des trains PCT du 2 novembre 2015 (R 300.1–.15), état au 1er juillet 2016 (SR 742.173.001)

RTE Ouvrage de référence en matière de technique ferroviaire, R RTE 20100, Sé-curité lors de travaux sur et aux abords des voies



1 Faits établis

1.1 Lieu de l’événement

Illustration 1 : Lieu de l’accident (Source de carte : Office fédéral de topographie).

1.2 Situation avant l’événement

La gare de Busswil dispose de trois voies. En provenance et à destination de Lyss, la voie 1 mène, au travers de la gare, en direction de Büren an der Aare et les voies 2 et 3 en direction de Bienne. Les voies 2 et 3 sont accessibles par un pas-sage inférieur.

Illustration 2 : Plan des installations de la gare de Busswil (Source : CFF).

La voie (81–799–795) entre Busswil et Büren an der Aare (illustration 2) était en réfection complète pour deux mois à partir du 29 avril 2019. La voie 1 à Busswil était interdite dans l’intervalle des trains entre 7 h et 17 h.



L’entreprise Scheuchzer avait été mandatée par CFF Infrastructure en tant qu’en-treprise générale pour l’exécution des travaux de réfection de voie entre Busswil et Büren an der Aare. Comme Scheuchzer ne disposait pas d’un accès au réseau en tant qu’entreprise de transport, les prestations de trains entre Busswil et Lyss ont été sous-traitées par Scheuchzer à l’entreprise de transport concessionnaire WALO International. Les prestations de mécanicien B100 avaient été achetées par WALO International auprès de Panlog.

Le vendredi 24 mai 2019, durant l’après-midi, le mécanicien B100 a appelé le res-ponsable du chantier pour s’enquérir du programme du lendemain.

Le samedi matin 25 mai 2019 vers 7h28, le coordinateur de chantiers a demandé au centre d’exploitation CFF d’Olten, l’interdiction de la voie 1.

1.3 Déroulement de l’événement

Durant la matinée du samedi 25 mai 2019, des travaux ont été réalisés sur la voie 81 interdite. Pendant cette phase de travail, l’excavatrice Puscal S était atte-lée en queue de la composition de chantier. Dans l'après-midi, le train 33359 était planifié pour acheminer une tranche de wagons de Busswil à la gare de Lyss.

Vers 13h00, les travaux prévus étaient terminés. L’excavatrice Puscal S était tou-jours attelée en queue de la tranche de wagons (illustration 3). Le personnel du chantier a immobilisé l’excavatrice, en position de travail avec les bras de creuse déployés, serré les quatre freins d’immobilisation, puis a quitté le chantier aux en-virons 13h30. Le chef de la sécurité (CS) a préparé une liste avec les mouvements de manœuvre à exécuter en gare de Lyss une fois que le train 33359 y serait arrivé. Vers 13h45, le CS a quitté Busswil pour se rendre en gare de Büren an der Aare, où se trouvait le bureau des coordinateurs de chantiers (CoC).

Vers 14h00, le CoC 1 qui se trouvait en gare de Büren an der Aare a remis son service au CoC 2. Le suivi des mouvements de manœuvre qui s’étaient déroulés durant la matinée était listé sous forme papier, et l’état actuel de la situation des véhicules (il-lustration 3), représenté graphiquement au tableau dans le bureau des CoC.

Vers 14h15, le mécanicien B100 est arrivé avec sa voiture en gare de Büren an der Aare. Il n’a eu n’y contact avec le CoC 2, ni avec le CS. Vers 14h20, il a con-tacté par téléphone le responsable technique du chantier (qui n’était pas de service ce jour-là) pour s’enquérir du détail de sa mission. Le responsable technique du chantier lui a dit de se déplacer à Busswil et que le train était prêt sur la voie 1.

Vers 14h35, le mécanicien B100 est arrivé en gare de Busswil et a revêtu les équi-pements de sécurité. Vers 14h40, il s’est annoncé par téléphone auprès du CS. Le CS lui a dit que le train était prêt et que lui-même revenait sur Busswil.

Illustration 3 : Détail du plan des installations de Busswil (illustration 2) avec les véhi-cules (Source : CFF ; adjonctions SESE).



Vers 14h45, le mécanicien B100 s’est annoncé en cabine de la locomotive Rhino 3 auprès du mécanicien A40 qui était accompagné d’un autre mécanicien A40 en formation sur ce type de locomotive diesel. Le mécanicien B100 s’est équipé de la radio. Il a effectué la visite du train de la tête jusqu’en queue. Il n’a contrôlé le train que sur le côté gauche dans le sens de la marche. Il ne disposait pas de liste de train. Il a desserré les quatre freins à main de la machine Puscal S en queue du train, n’a pas remarqué que ses bras de creuse étaient déployés et a effectué l’essai des freins.

Vers 15h00, le CS s’est rendu en cabine auprès des deux mécaniciens A40 de Scheuchzer pour leur expliquer le déroulement des mouvements de manœuvre à effectuer à Lyss. Sur le retour, il a croisé le mécanicien B100 qui remontait le train. Il lui a dit que les wagons d'excavation et d'énergie étaient à destination de Lyss. Le contenu exact de la discussion entre le CS et le mécanicien B100 n’a pas pu être reconstitué.

Le mécanicien B100 s’est rendu dans la cabine de la locomotive Rhino 3. Il devait officier comme pilote pour la marche du train entre Busswil et Lyss, car les méca-niciens Scheuchzer ne disposaient que d’un permis A40. Il a ensuite annoncé par téléphone au CoC 2 qu’il était prêt à quitter le chantier avec la composition. Le CoC 2 a protocolé à 15h11, l’annonce « Rhino 11-–Trsp1–Puscal S (nom du mé-canicien) bereit in Busswil für Fahrt nach Lyss » (annexe 1, illustration 12).

Ensuite le mécanicien B100 a pris contact avec le Chef-circulation (Cc) pour lui annoncer que le train 33359 était prêt sur la voie 1 à Busswil. Personne en cabine de la locomotive Rhino 3 ne connaissait le nombre exact de wagons que comptait le convoi et combien de wagons étaient vides ou chargés.

Vers 15h20, à l’ouverture du signal, le mécanicien B100 a ordonné au mécanicien A40 de mettre son train en marche avec la vitesse maximale de sortie autorisée de 40 km/h. Après quelques centaines de mètres, le mécanicien A40 a constaté que son train opposait de la résistance et le convoi s’est immobilisé suite à la vi-dange de la conduite générale. Les mécaniciens ont constaté que l’excavatrice Puscal S avait déraillé sur la voie 1.

1 Rhino 1 : en réalité, il s’agit de la locomotive Rhino 3



Illustration 4 : Excavatrice Puscal S immobilisée sur la voie 1 après le déraillement.

1.4 Dommages

1.4.1 Personnes

Personne n’a été blessé.

1.4.2 Infrastructure

Le quai 1 a été fortement endommagé (illustrations 5–6). La voie 1 a été déformée le long du quai. Plusieurs mâts de le la ligne de contact ont été arrachés. Un por-tique de la ligne de contact est tombé sur le quai des voie 2–3 (illustration 4). Sur la voie 81, deux signaux nains ont été arrachés (illustration 7).

Illustration 5 : Dégâts au quai 1 et pièces arrachées de l'excavatrice Puscal S sur le quai des voies 2–3.



Illustration 6 : Vue des dégâts voie 1 et quai 1.

Illustration 7 : Signal nain arraché sur la voie 81.

1.4.3 Véhicule

Les dégâts à l’excavatrice Puscal S sont considérables (illustration 8).



Illustration 8 : Dégâts à l’excavatrice Puscal S.

1.4.4 Environnement

Suite à une rupture de conduite hydraulique, une petite quantité d’huile biodégra-dable s’est écoulée de l'excavatrice Puscal S.

1.5 Personnes impliquées et concernées

1.5.1 Personnel ferroviaire

1.5.1.1 Mécanicien B100 et contrôle du train

Personne Année 1977, Employé Panlog AG

Autorisation Permis OFT B100

La connaissance de ligne Busswil–Lyss n’était pas acquise.

Autorisation ETF : BLS-SBB-SOB-SRT-WALO

1.5.1.2 Mécanicien A40

Personne Année 1962, Employé Scheuchzer SA

Autorisation Permis OFT A40

Autorisation ETF : CFF, Gare Bussigny



1.5.1.3 Mécanicien A40 en formation sur la locomotive

Personne Année 1986 Employé Scheuchzer SA

Autorisation Permis OFT A40

Autorisation ETF : CFF, Gare Bussigny

1.5.1.4 Responsable technique du chantier

Personne Année 1980, Employé Scheuchzer SA

Le jour de l’accident le responsable technique du chantier était en congé.

1.5.1.5 Coordinateur de chantiers 1 (CoC 1)

Personne Année 1980, Employé Frutiger AG, mandaté par WALO Bert-schinger

Autorisation Chef de la sécurité RTE 20100, dans la fonction de coordinateur de chantiers

Prise de service 07h00

Fin de service 14h00

1.5.1.6 Coordinateur de chantiers 2 (CoC 2)

Personne Année 1981, Employé Frutiger AG, mandaté par WALO Bert-schinger

Autorisation Chef de la sécurité RTE 20100, dans la fonction de coordinateur de chantiers

Prise de service 14h00

Fin de service Après l’accident

1.5.1.7 Chef de la sécurité

Personne Année 1994 Employé WALO Bertschinger AG

Autorisation Chef de la sécurité RTE 20100

1.5.1.8 Responsable ETF WALO International

Personne Collaborateur Bahn-Support GmbH, employé par WALO International AG

Au sein de l’ETF WALO International, les fonctions de chef des opérations, res-ponsable de la conduite et de la formation, du service technique des véhicules ainsi que de la surveillance du risque–sécurité–qualité sont assurées par cette même personne.

Dans le système SMS de WALO International, ce collaborateur est considéré comme faisant partie intégrante du personnel de l’entreprise de transport.



1.5.2 Personnel de chantier

Le personnel engagé sur le chantier de réfection de voie qui n'assumait pas de fonction de sécurité ne figure pas dans ce rapport.

1.6 Entreprises concernées

Une représentation graphique des relations et responsabilités des personnes et des entreprises est disponible sous annexe 5, illustration 16.

1.6.1 Gestionnaire de l’infrastructure

CFF SA, Infrastructure, Berne (CFF-I)

Débicode :33xxx

1.6.2 Entreprise de transport

WALO International AG, Dietikon

Débicode : 6770

1.6.3 Propriétaire du véhicule déraillé

Scheuchzer SA, Bussigny

1.6.4 Entreprise générale

Scheuchzer SA, Bussigny

1.6.5 Sous-traitants

1.6.5.1 Prestations mécanicien Busswil–Lyss

Panlog AG, Emmenbrücke

1.6.5.2 Coordinateurs de chantiers – Chef de la sécurité

Frutiger AG, Personaldiensleistung, Thun

WALO Bertschinger AG, Gümligen

1.7 Infrastructure

1.7.1 Installations ferroviaires

1.7.1.1 Gare de Busswil

Les installations de sécurité ont fonctionné correctement et ne sont pas en cause dans cet évènement.



1.8 Véhicules

1.8.1 Train de chantier 33359

1.8.1.1 Description

Les véhicules suivants étaient attelés, sur la voie 81–1 en gare de Busswil, derrière la locomotive diesel Rhino 3 de Scheuchzer :

13 wagons Xas vides

1 wagon tapis

9 wagons Xas (5 chargés – 4 vides)

1 wagon relais Trevac

1 wagon tampon Puscal S

1 wagon atelier Puscal S

3 wagons silo Puscal S

1 machine excavatrice Puscal S

Les 22 wagons Xas sont la propriété de CFF Infrastructure.

Les autres wagons sont la propriété de Scheuchzer.

Aucune liste de train, établie par l’ETF, n’était à disposition du personnel à bord de la locomotive Rhino 3.

1.8.1.2 Constatations

Les deux bras de creuse gauche et droit de la machine excavatrice Puscal S étaient déployés hors du gabarit du véhicule. Le bras gauche a heurté le bout du quai de la voie 1 et a provoqué le déraillement de l’excavatrice Puscal S. Aucun signal de queue n’était apposé sur l’excavatrice Puscal S.

Illustration 9 : Excavatrice Puscal S, bras de creuse droit déployé.



Lorsque la machine est mise en «mode transport», les deux bras de creuse (illus-tration 9) sont repliés et verrouillés par un axe piloté par un cylindre hydraulique (illustration 10). Un détecteur contrôle la position verrouillée des bras et transmets la quittance au machiniste.

Illustration 10 : Détail du système de verrouillage du bras de creuse.

1.9 Communication

Les communications entre le mécanicien B100 et le responsable du chantier, res-pectivement le chef de la sécurité, ont été effectuées via le réseau GSM public. Aucun enregistrement des conversations n’est disponible.

La conversation entre le mécanicien B 100 et le chef de la sécurité aux abords de la voie 1 peu avant le déraillement a été faite de vive voix.

Les conversations entre le mécanicien B100 et le Chef-circulation (Cc), lors de l’annonce du train prêt, ont été effectuées via le système GSM-R des CFF. Les conversations sont enregistrées. Elles n’apportent pas de compléments utiles pour clarifier les circonstances de l’accident.

1.10 Evaluation de l’enregistrement des données

1.10.1 Tachygraphe de la locomotive Rhino 3

Le train 33359, après son départ de la voie 1, a accéléré jusqu’à la vitesse de 25 km/h. La distance parcourue jusqu’à son immobilisation est de 521 m. La con-duite générale s’est vidée 59 m avant l’immobilisation du train. Aucun freinage d’urgence n’a été déclenché par le mécanicien.



1.11 Examens particuliers

1.11.1 Météo, visibilité, état des rails

Jour, bonne visibilité, rails secs.

1.11.2 Organisation des travaux

CFF-I, en tant que gestionnaire de l’infrastructure, assurait la fonction de chef de projet général des travaux de réfection et la fonction de Direction de la sécurité à laquelle incombait l’établissement du dispositif de sécurité pour les travaux.

1.11.3 Sous-traitance

L’entreprise Scheuchzer a été mandatée par CFF-I comme entreprise générale pour l’exécution des travaux de réfection de voie entre Busswil et Büren an der Aare. Scheuchzer ne disposant pas de l’accès au réseau en tant qu'ETF, les pres-tations de trains entre Busswil et Lyss ont été sous-traitées par Scheuchzer à l’en-treprise ETF WALO International (annexe 5, illustration 16). Dans l’organisation de chantier, un point unique de contact «Single Point of Contact» qui rassemble et traite toutes les informations n'existait pas.

Les prestations mécanicien B100 ont été sous-traitées par l’ETF WALO Internatio-nal auprès de l’entreprise Panlog.

1.11.4 Système de management de la sécurité ETF WALO International

Les chapitres suivants, en relation avec l’accident, du système de management de la sécurité ont fait l’objet d’investigations :

dans les processus de conduite, la planification des transports ferroviaires (07.1), la disposition du trafic ferroviaire (07.2) ainsi que la préparation des trains (07.3)

dans les processus de soutien, la formation aux activités relevant de la sécu-rité (06.7).

1.11.4.1 Planification des transports ferroviaires (07.1)

Ce chapitre décrit, entre autre, les processus concernant :

la production du concept de transport, et le mandat d’engagement

l’analyse des lignes à parcourir et des installations de laquelle découle le con-trôle de l’instruction des collaborateurs

l’envoi des documents (personnel, véhicules) à la disposition du trafic au per-sonnel.

La responsabilité de la planification des transports ferroviaires incombe au respon-sable des opérations (annexe 3, illustration 14).

1.11.4.2 Disposition du trafic ferroviaire (07.2)


l’engagement du personnel ainsi que l’information à l’infrastructure avec la commande du sillon.

La responsabilité de la disposition du trafic ferroviaire incombe au responsable des opérations.



1.11.4.3 Préparation des trains (07.3)


la préparation opérationnelle et technique des trains.

La préparation opérationnelle doit s’assurer, entre autre, que les prescriptions con-cernant la topographie des lignes à parcourir, du rapport de freinage ainsi que la composition de la charge remorquée soient respectées. Les DE-PCT de l’ETF ne stipule aucune dérogation concernant les documents à remettre au mécanicien du train.

La responsabilité de la préparation des trains incombe au responsable de la con-duite et de la formation.

1.11.4.4 Formation aux activités relevant de la sécurité (06.7)

Ce chapitre décrit les processus concernant les activités relevant de la sécurité.

La formation du personnel ainsi que les contrôles périodiques doivent être docu-mentés.

La responsabilité de la formation aux activités relevant de la sécurité incombe au responsable des opérations ainsi qu’au responsable de la conduite et de la forma-tion.

1.11.5 Mise en marche du train

Seule une fiche de mise en marche du train 33359 (annexe 2, illustration 13) avec l’horaire Busswil 15:09 – Lyss 15:14 était à disposition du personnel.

Le débicode du train 33359 est celui de CFF Infrastructure.

Cette fiche ne contient aucun renseignement sur la composition du train (longueur, nombre d’essieux, poids et catégorie du train et de freinage).

1.11.6 Liste des transports durant le chantier

Une liste des transports « Machines Büren bis Busswil, état au 14.02.2019 », a été établie entre Scheuchzer et WALO International avant les travaux.

Pour le samedi 25 mai 2019, le transport suivant figure sur cette liste :

«Rhino 3, 7 Xas, Energiewagen, 6 Xas, entleeren in Lyss».

Le nombre d’essieux et le poids du train ne figure pas sur cette liste.

L’existence de ce document n’était connu ni du CoC 2, ni du CS et ni des 3 méca-niciens présents en cabine.

1.12 Connaissances de lignes et des gares

Comme le mentionne les PCT R 300.13, Mécanicien de locomotive, chiffre 2.5.2 les dispositions suivantes s'appliquent (extraits en annexe 4, illustration 15) : Le mécanicien de locomotive est autorisé à circuler sur les lignes et dans les gares pour lesquelles il a acquis les connaissances nécessaires. L’acquisition de ces connaissances consiste à parcourir quatre fois les tronçons concernés, dans les deux sens et si possible une fois de nuit.

Le mécanicien B100 n’a pas effectué les parcours pour l’acquisition des connais-sances de lignes prescrites sur le tronçon entre Busswil et Lyss, mais a cheminé,



une fois à pied, le long de la voie entre Lyss et Busswil. La traçabilité de cet unique parcours n’a pas pu être soumise au SESE.

Aucune demande de dérogation à l’acquisition des connaissance de ligne n’a été adressée à l’OFT par l’ETF WALO International.

1.13 Infrastructure – Gestion du trafic

Aucune liste de train, mentionnant le nombre de wagons, respectivement la lon-gueur du convoi n’était attribuée au train 33359. Le signal de sortie de Busswil a été mis à voie libre sans que le gestionnaire d’infrastructure ne soit au courant de la composition du train qui circulait sur son réseau.

Seule une mise en marche mentionnant les heures de départ et d’arrivée était disponible. Cette dernière portait le débicode 33xxx qui est attribué à l’ETF CFF Infrastructure alors que l’ETF qui effectuait les prestations de transport était WALO International.

1.14 Auditions

Sous ce chapitre sont retranscrits les éléments complémentaires des auditons, à l’exclusion de la description du déroulement des évènements figurant sous le cha-pitre 1.3.

1.14.1 Responsable technique du chantier

Le soir avant l’accident, il a discuté par téléphone avec le mécanicien B100. Il lui a dit que les wagons d’excavation doivent être transportés à Lyss et la locomotive retourner seule à Busswil.

Le responsable technique du chantier ne connaissait pas l’état de la composition ni le nombre de wagons. C’est le CS qui lui a mentionné ce qui devait être trans-porté. Le responsable technique du chantier a transmis cette information par télé-phone à la disposition de l’entreprise Panlog, laquelle doit normalement effectuer l’annonce du train.

1.14.2 Coordinateur de chantiers 1

Il a établi la liste des mouvements de manœuvre ainsi que le plan de situation des véhicules.

1.14.3 Coordinateur de chantiers 2

La situation des véhicules affichée au tableau dans le bureau des CoC incluait la machine Puscal S. Le CoC 2 ne savait pas que la machine Puscal S devait rester à Busswil. Lorsque le mécanicien B100 a appelé le coordinateur de chantier 2, celui-ci lui a demandé avec quelle composition il voulait circuler.

Sur la base de la situation des véhicules affichée dans le bureau des CoC à Büren an der Aare, la liste correspondait à la formation de la composition décrite par le mécanicien B100.

1.14.4 Chef de la sécurité

A Busswil, lors de la rencontre avec le mécanicien B100 sur la voie 1, le mécani-cien lui a dit, qu’il avait desserré deux freins à mains, au milieu et à l’arrière. Le



Chef de la sécurité a posé la question s'il les avaient desserrés aux wagons d’ex-cavation, sinon où ? Le mécanicien lui a confirmé qu’il a desserré les freins sur les wagons d’excavation.

A la fin de la discussion, le Chef de la sécurité s’est rendu à Lyss en voiture. Il a été informé du déraillement du train, puis est immédiatement retourné à Busswil.

Le Chef de la sécurité n’était pas en possession d’une liste de train.

1.14.5 Mécanicien A40

Le mécanicien avait comme mission la conduite de la locomotive Rhino 3. Il ne savait pas combien de wagons devait comporter la charge remorquée du train 33359. Le CS est venu en cabine pour discuter des manœuvres à effectuer à Lyss. Le mécanicien ne savait pas quelle était la fonction exacte du CS.

1.14.6 Mécanicien A40 en formation sur la locomotive

Le mécanicien était en formation sur la locomotive Rhino 3. Il ne savait pas com-bien de wagons devait comporter la charge remorquée du train 33359.

1.14.7 Mécanicien B100 et contrôle du train

Les faits principaux relatés par le mécanicien B100 lors de son audition par le SESE figurent sous le chiffre 1.3 dans le déroulement des évènements.

Le mécanicien a fait remarquer qu’il n’était pas en possession d’une liste de train, car avec un train dont le code commence par 33, le nombre de wagons n’est jamais mentionné.

1.15 Règlementation

1.15.1 Loi fédérale sur les chemins de fer – Responsabilité de l’entreprise de trans-port

La loi fédérale sur les chemins de fer, par son article 17 alinéa 4, mentionne que les entreprises ferroviaires sont responsables de la sécurité de l’exploitation.

Dans le présent accident, l’entreprise de transport définie contractuellement par Scheuchzer est l’ETF WALO International (débicode 6770). De ce fait la com-mande des prestations de transports auprès du gestionnaire de l’infrastructure, ainsi que les contrôles de sécurité nécessaires lui incombent. Sur la mise en marche du train 33359 figurait le débicode de CFF Infrastructure.

1.15.2 Prescriptions suisses de circulation des trains

Les PCT prescrivent sous le chapitre R 300.5 préparation du train, les éléments importants suivants : chiffre 3.8.1 Principe

Avant le départ du train, le mécanicien de locomotive doit disposer au moins des données suivantes :

- la catégorie de train et de freinage prescrite - le poids de la charge remorquée - la longueur du train (en mètres) - ...



chiffre 4.2 Etendue de la visite

Visite technique du train : Le préparateur de train doit s’assurer que :

- la capacité au roulement et la sécurité de l’exploitation sont garanties - les portes latérales et autres dispositifs de verrouillage des véhicules et

des conteneurs sont bien fermés et assurés - les wagons de marchandises sont chargés conformément aux prescrip-

tions, le chargement et les conteneurs sont assurés. … Visite opérationnelle du train : Le préparateur de train doit s’assurer que :

- la formation du train a été effectuée dans le respect des prescriptions - les véhicules sont correctement attelés - les freins en service sont correctement répartis en nombre suffisant et les

dispositifs d’inversion sont en bonne position - les moyens de freinage indépendants du frein automatique permettent de

disposer de l’effort de retenue minimal requis - le train est muni des objets d’équipement et de signalisation

réglementaires - l’essai du frein a été effectué.

…

Les PCT prescrivent sous le chapitre R 300.12, Travaux sur et aux abords des voies, l’élément important suivant : chiffre 1.3 Responsabilité

Le gestionnaire de l’infrastructure répond du respect des prescriptions relatives aux mesures de sécurité lors de travaux sur une voie et ses abords, tant sur ses propres chantiers que sur ceux de maîtres d’ouvrage étrangers à l’entreprise fer-roviaire.



2 Analyse

2.1 Aspects techniques

L’excavatrice Puscal S n’était pas en position transport. Les deux bras de creuse étaient déployés et dépassaient le gabarit du véhicule. L’excavatrice Puscal S de-vait rester stationnée sur la voie 81 interdite.

2.2 Aspects organisationnels

L’entreprise Scheuchzer, qui ne dispose pas de l’accès au réseau en tant qu'ETF, a été mandatée par CFF Infrastructure comme entreprise générale pour l’exécu-tion des travaux de réfection de voie. C’est pourquoi elle a sous-traité les presta-tions de trains entre Busswil et Lyss à l’entreprise ETF WALO International. WALO International ne disposant pas de ressources propres pour ce genre de presta-tions, les a sous-traitées auprès de l’entreprise Panlog.

Les processus définis à l’interface entre la partie exécution des travaux sur le chan-tier (Scheuchzer) et les prestations de l’entreprise de transport (WALO Internatio-nal) (illustration 16) n’ont pas été respectés. Il en a découlé, qu’à la fin du service journalier, la composition a été restée stationnée sur la voie 81–1 avec l'excava-trice Puscal S attelée en queue de la composition. L'excavatrice Puscal S aurait dû rester à Busswil.

Lors de la reprise des véhicules stationnés sur cette voie pour l’exécution des pres-tations de train entre Busswil et Lyss par l’ETF WALO International, personne n’a vérifié que la composition du train était conforme à ce que le Chef de la sécurité s’était représenté, car personne n'était dûment informé que l'excavatrice Puscal S devait rester à Busswil.

Au vu de la complexité de l’organisation, avec un nombre important de partenaires impliqués, chacun avait l’impression que l’établissement de la liste de train ainsi que la vérification de la formation de la composition du train, incombait à l’autre.

2.3 Aspects opérationnels ou procéduraux

Lorsque le mécanicien B100 est arrivé à Busswil, l'excavatrice Puscal S était atte-lée en queue du train sur la voie 1 et ses freins à main étaient serrés. Les collabo-rateurs de chantier avaient quitté le chantier avant l'arrivée des mécaniciens B100 et A40. Les auditions ont montré que, dans le cadre du chantier, aucun processus connu ne fixait les responsabilités pour la formation du train, ni à qui incombait ce contrôle. Le CS était la seule personne présente toute la journée, sachant que l'excavatrice Puscal S ne devait pas être déplacée à Lyss.

Du fait que les compositions de wagons qui circulaient entre Busswil et Büren an der Aare et vice-versa changeaient régulièrement, les circulations étaient parfois comptabilisées sur le débicode 33xxx de CFF Infrastructure. Le soir avant l'acci-dent, le responsable technique du chantier (Scheuchzer) a fait une annonce cor-respondante à Panlog. Le mécanicien B100 a été informé du transport à effectuer le soir avant par le responsable technique du chantier et l'après-midi de l'accident par le CS. Ni le responsable technique du chantier, ni le CS ne savaient quels wagons étaient chargés. Sans ces informations, le calcul du rapport de freinage ne peut être déterminé et les données pour la conduite du train manquent.

De plus, en cas de croisement dans une gare, il est possible qu’un tel train excède la longueur de la voie à disposition pour le croisement et bloque ainsi l’exploitation.



2.4 Aspects humains

2.4.1 Desserrage des freins à main – contrôle du train

Lors du contrôle du train, en remarquant que l'excavatrice Puscal S était correcte-ment attelée aux autres wagons, le mécanicien B100 a desserré ses freins à main. Il n'a pas remarqué que les bras de creuse de l'excavatrice engageaient le gabarit du véhicule, car ils n’étaient verrouillé en position transport. La desservance tech-nique de cette machine ne fait pas partie de ses attributions. Le signal de queue, qui fait partie du contrôle du train, n'a pas été mis en place. Le transport à effectuer a été abordé par diverses personnes lors de plusieurs conversations. L'analyse des aspects humains a montré, qu'à plusieurs reprises, il aurait été possible de constater que l'excavatrice Puscal S était, par erreur, attelée au reste du convoi. Certains manquements ont été favorisés par des problèmes de communication et une insuffisance ou absence de processus séparant clairement les activités du chantier et celle de l’entreprise de transport pour la formation du train.

2.4.2 Communication

La communication entre les personnes concernées s'est faite verbalement, direc-tement ou par téléphone. Un schéma des voies de communication comme décrites ci-dessous est représenté sur l'illustration 11.

Les auditions ont montré que les conversations avant l'accident ont été perçues « avec succès » par les personnes concernées. Une communication est perçue « avec succès » lorsque les interlocuteurs se sont ("bien") compris. Le transport à destination de Lyss a été discuté plusieurs fois. Le CS est certain d'avoir dit au mécanicien B100 que l'excavatrice Puscal S ne devait pas être transportée. Le mécanicien B100 a desserré les freins à main de l'excavatrice Puscal S attelée au convoi, avec l'intention de la transporter à Lyss. La conversation au sujet du des-serrage des freins à main n'a pas non plus révélé que l'excavatrice Puscal S était attelée au convoi. Ceci montre qu'il y a eu, dans la conversation entre le CS et le mécanicien B100, des malentendus qui n'ont pas été remarqués. Des malenten-dus peuvent provenir entre autres de l'utilisation de termes professionnels spéci-fiques (par ex. wagons d’excavation, Rhino, Puscal S) ou d’une mauvaise priori-sation de l'information.

Les collaborateurs d'une ETF et ceux d'un chantier (illustration 11) ont chacun des terminologies techniques propre à leur domaine d'activité. Dans l'environnement de travail cette terminologie est utilisée de façon routinière. Dans la communication avec d'autres domaines d'activité, cela peut conduire à des malentendus. Lors-qu'un auditeur n'ose pas demander une précision sur un terme technique ou s'il en a une mauvaise compréhension, il peut en résulter un malentendu qui reste ignoré.

L'après-midi du jour de l'accident, il y a eu plusieurs interfaces entre les collabora-teurs de l'ETF (en particulier le mécanicien B100) et les collaborateurs du chantier (voir illustration 11). Dans l’organisation de chantier, un point unique de contact «Single Point of Contact» qui rassemble et traite toutes les informations n'existe pas. Un «Single Point of Contact» peut garantir que chacun reçoive l'information qui le concerne dans la forme adéquate et à temps. L'évaluation de l'importance de l'information est subjective et influence la communication. Sans systématique, des informations importantes peuvent être occultées.



Illustration 11 : Voies de communication le 25.05.2019.

2.4.3 Processus

Comme décrit au chapitre 2.3, en travaillant avec le débicode (33xxx) de CFF In-frastructure, le mécanicien ne disposait pas des informations concernant le nombre de wagons à transporter telles qu’il les trouverait sur une liste de train. Le mécanicien doit, conformément aux PCT R 300.5 chiffre 3.8.1, disposer de ces informations avant le départ du train. Les PCT prescrivent également sous R 300.5 chiffre 3.2, calcul de freinage, qu’un calcul de freinage doit être effectué pour chaque train, sauf si les DE-PCT de l’entreprise de transport règlent ceci d’une autre manière. Les DE-PCT de WALO International ne mentionnent aucune déro-gation.

L'absence de la liste de train peut avoir conduit le mécanicien B100 à desserrer les freins à main de l'excavatrice Puscal S sans se demander si ce véhicule devait vraiment être transporté, puisqu'il n'avait pas d'information écrite concernant la for-mation du train.

La composition du mouvement de manœuvre était affichée sur un tableau dans le bureau des CoC à Büren an der Aare. Lors de l’annonce du train prêt au CoC 2, le mécanicien B100 a mentionné sa composition comprenant l’excavatrice Puscal S. Ni le CoC 2, ni le mécanicien B100 ne connaissaient précisément la composition à transporter. De ce fait personne n’a réagi.



2.5 Système de management de la sécurité de l’ETF WALO International

Le système de management de la sécurité décrit clairement les actions et les res-ponsabilités incombant aux personnes responsables des diverses activités.

La préparation opérationnelle devait s’assurer, entre autre, que les prescriptions concernant la topographie des lignes à parcourir, du rapport de freinage ainsi que la composition de la charge remorquée soient respectés. Les processus décrits n’ont pas été respectés.

Le cumul de plusieurs fonctions par le même collaborateur n’a pas permis de dé-tecter les dérives par rapport aux attentes.

Le mécanicien B100 ne disposait pas de la connaissance de ligne réglementaire pour le parcours Busswil–Lyss. Aucune demande de dérogation à l’acquisition des connaissance de ligne n’a été sollicitée. Bien que cet état de fait ne soit pas un facteur ayant joué un rôle dans le déroulement de l’accident, ceci démontre que la gestion de la formation des fonctions relevant de la sécurité telle qu’elle figure dans le système de mangement de la sécurité de l’ETF WALO International n’a pas été faite selon les règles établies.

La direction de WALO International n’a pas détecté les irrégularités découlant du non-respect des règles édictées dans son système de management de la sécurité.



3 Conclusions

3.1 Faits établis

3.1.1 Aspects techniques

L’excavatrice Puscal S n’était pas en position de transport.

Tous les véhicules stationnés sur les voies 81-1 étaient attelés et raccordés à la conduite générale des freins.

3.1.2 Aspects organisationnels

Le gestionnaire de l’infrastructure est responsable du respect des prescrip-tions relatives aux mesures de sécurité lors de travaux sur une voie et ses abords tant sur ses propres chantiers que ceux qui ont été externalisés.

Les prestations de transport entre Busswil et Lyss étaient sous-traitées par l’entreprise générale Scheuchzer à l’entreprise de transport WALO Internatio-nal, laquelle, à cause du manque de ressources, a sous-traité les prestations de mécanicien à l’entreprise Panlog. Entre la partie exécution des travaux sur le chantier et les prestations de l’entreprise de transport, la communication a été défaillante.

Les mandats au personnel opératif n’étaient pas clairement définis.

Au vu de la complexité de l’organisation, avec un nombre important de parte-naires impliqués, chacun partait du principe que la vérification de la formation de la composition du train, ainsi que l’établissement de la liste de train incom-bait à l’autre.

3.1.3 Aspects opérationnels ou procéduraux

Seule une fiche de mise en marche du train 33359 avec l’horaire de marche était à disposition du personnel. Cette fiche ne contenait aucun renseignement sur la composition du train (longueur, nombre d’essieux, poids et catégorie du train).

L’utilisation du débicode 33xxx de CFF Infrastructure a eu pour conséquence que, sans la liste de train, les procédures n'étaient pas clairement établies.

Il n'y a pas eu d'adaptation du processus de l'ETF WALO International pour la commande des prestations de transport auprès du gestionnaire de l'infrastruc-ture.

Le gestionnaire de l’infrastructure a laissé circuler un train sur son réseau, sans savoir combien de wagons le train comportait et qu’elle en était sa lon-gueur. En cas de croisement dans une gare, il est possible que la longueur d’un tel train excède celle de la voie à disposition pour le croisement et bloque ainsi l’exploitation.

Aucun signal de queue n’avait été apposé sur le dernier wagon.

3.1.4 Aspects humains

Les informations entre le chantier et l’entreprise de transport n'ont pas été gé-rées et systématiquement distribuées par un «Single Point of Contact». Des informations importantes ont pu être occultées.



Dans les communications, les collaborateurs ont chacun utilisé leur termino-logie propre. Cela a conduit à des malentendus qui n'ont pas été remarqués.

Des processus inexistants ou insuffisants ont favorisé des erreurs de juge-ment conduisant finalement au transport de l’excavatrice Puscal S.

3.1.5 Système de management de la sécurité de l’ETF WALO International

Les processus décrits dans le système de management de la sécurité n’ont pas été respectés.

La direction de WALO International n’a pas détecté les irrégularités découlant du non-respect des règles édictées dans son système de management de la sécurité.

3.2 Cause

Le déraillement s’est produit peu après la mise en mouvement du train en gare de Busswil. Les bras de creuse restés déployés de l’excavatrice Puscal S, située en queue du train, ont heurté le bord du quai de la voie 1 et provoqué son déraillement partiel. L’excavatrice Puscal S ne devait pas être intégrée à la charge remorquée du train 33359 car elle n’était pas en mode transport.

Les facteurs suivants ont contribué à l’accident :

L’absence de mandats clairement définis au personnel opératif.

Le non-respect des processus définis à l’interface entre l’entreprise générale qui exécute les travaux sur le chantier et l’entreprise de transport.

Le non-respect par l’entreprise de transport du processus de la préparation opérationnelle et technique des trains.

La communication défaillante entre le responsable technique du chantier, res-pectivement le Chef de la sécurité et le mécanicien B100.



4 Recommandations de sécurité, avis concernant la sécurité et mesures prises depuis l’accident

4.1 Recommandation de sécurité

Aucune

4.2 Avis de sécurité

Aucun

4.3 Mesures prises depuis l'accident

Les mesures prises et dont le SESE a connaissance sont décrites ci-après sans autre commentaire.

Aucune

Ce rapport final a été approuvé par la commission du Service suisse d’enquête de sécurité SESE (art. 10 lit. h de l’Ordonnance sur les enquêtes de sécurité en cas d’incident dans le domaine des transports du 17 décembre 2014).

Berne, 7 juillet 2020 Service suisse d’enquête de sécurité



Annexe 1

Liste du suivi des mouvements de manœuvre

Illustration 12 : Liste du suivi des mouvements de manœuvre (Source : Coordinateurs de chantiers).



Annexe 2

Marche du train 33359

Illustration 13 : Marche du train 33359 (Source : CFF Infrastructure).



Annexe 3

Extrait des processus du SMS de WALO International

Illustration 14 : Management de la qualité intégrée de WALO International (source : WALO Internatio-nal).



Annexe 4

Extraits des PCT

Mécanicien de locomotive R 300.13

Illustration 15 : Extrait des PCT R 300.13 chiffre 2.5.2.



Annexe 5

Représentation des fonctions et des relations des entreprises

Illustration 16 : Représentation des fonctions et des relations des entreprises entre le chantier et l’en-treprise de transport.