rastreamento e diagnóstico dmg megale 10 10 2008

Diabetes & Gravidez

Rastreamento & Diagnóstico

Alexandre MegaleMédico Setor

Metabolismo e Gestação

Why Screen and Diagnosis GDM?

• GDM is relatively common being found in 1% to 14%• GDM being related to poor outcomes including

– maternal (eg, later type 2 diabetes, hypertension)– obstetrical (eg, stillbirth, cesarean delivery, shoulder dystocia,

preeclampsia)– neonatal (eg, brachial plexus injury, hypoglycemia), – second generation (eg, type 2 diabetes, obesity) complications.

• GDM is not a suitable for S&G– there is more than one diagnostic test and no agreed upon gold-

standard– there are several threshold criteria for the tests that are currently used– no agreement on which criteria best identifies women at risk of poor

outcomes

• The ongoing debate and controversy related to screening and diagnosing GDM is fueled by the paucity of good quality evidence

Temas

• Introdução

• Revisão da literatura– Tratamento DMG vs Resultado Perinatal– Como rastrear DMG– Como diagnosticar DMG

• HAPO Study

• Fluxograma UNIFESP

• Mensagens finais

Definição DMG

• Intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou ou foi diagnosticada durante a gestação atual.

• A definição inclui as pacientes que se tratam com ou sem insulina, aquelas que continuarão diabéticas depois da gravidez, e não exclui a possibilidade da paciente ter intolerância a carboidratos antes da gravidez, sem diagnóstico.

ADA 2006

DM pré-existente

DM tipo1

A. auto-imune

B. idiopático

DM tipo 2

Outros tipos específicos

A. defeito genético função célula Beta (MODY)

B. defeito genético ação insulina

C. doenças pancreáticas (trauma, pancreatite, neo, hemocromatose, fibrose cística ...)

D. Endocrinopatias (acromegalia, Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo ...)

E. Induzido por drogas (glicocorticóide, hormônio tiroideano, diazóxido, beta-miméticos, tiazídicos, interferon ...)

F. Infecções (rubéola, CMV ...)

G. Sindromes genéticas (Down, Klinefelter, Turner, porfiria, Prader-Willi ...)

Diabetes Mellitus Gestacional

déficit absoluto insulina

• resistência à insulina• déficit secreção

Classificação Etiológica

ANTES

normal

?

DMIGT/IFG

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DMIGT / IFG

Alterado

6-12 semanasDEPOIS

GTT 75 g

PREV-AGT

Normal

Categoria Jejum GTT 75g, 2h

Normal: < 100 e < 140

IFG : 100 a 125 e < 140

IGT: < 100 e 140 - 199

DM: > 126 ou > 200

ADA, atualizado 2008OMS, atualizado 2003

IFG: Impaired Fasting Glucose (Jejum alterado)

IGT: Impaired Glucose Tolerance (Intolerância à Glicose)

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DM (não-gestantes)

Rastreamento & Diagnóstico

Rudge MVC, Calderon IMP. Rev Bras Ginecol Obstet 2006; 28:571-4

Qual o teste melhor identifica a

toxicidade da glicemia para o feto?

Pettitt DJ, Jovanovic L. Do we know how to find Gestational Diabetes Mellitus? Clin Chem 2006; 52:1633-4

Hiperglicemia Materna

Hiperglicemia Fetal

Hiperinsulinismo Fetal

Macrossomia

Distócia

Tocotraumatismo

Mal formações

Hipoglicemia

Polidrâmnio

Hipóxiaradicais livres

Prematuridade

SDR

Retardo na maturação pulmonar

Hemoglobina glicosilada

> Afinidade por O2

eritropoiese

Poliglobulia

Icterícia

Trombose

Morte Perinatal

RN

FETO

Hipo Mg ++

Hipo Ca ++

FISIOPATOLOGIA

Russel MA, Carpenter MW, Coustan DR. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:949-58

Tópicos

• Diagnosticar e tratar DMG melhora os resultados perinatais?

• Qual é o melhor método para rastrear DMG?

• Qual o melhor teste/estratégia/critério diagnostica DMG?


Diagnosticar e tratar DMG melhora os resultados perinatais?

• 2 estudos clínicos randomizados– Não se observou diferença significante no resultados perinatais com

acompanhamento especializado– Os estudos não tinham poder de amostragem

Garner 1997; Bancroft 2000

• ACHOIS Australasian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnancy• Estudo clínico randomizado duplo-cego• 1000 gestantes - Austrália e Inglaterra• Critério diagnóstico da OMS• Objetivo 1o - composição de Eventos adversos sérios: 1 ou +

– Morte perinatal– Distócia bisacromial – Lesão nervosa– Fratura óssea Crowther 2005


Tratamento ativo DMG & Resultados perinatais

Crowther CA et al. NEJM 2005; 352: 2477-86

Tratamento ativo DMG & Resultados perinatais

Tabela elaborada a partir de Crowther CA et al. NEJM 2005; 352: 2477-86

RR: Risco relativo* amostragem pequena para adequada análise estatística

% mudança RR Ajustado IC 95% pEventos adversos sérios 67% 0,33 0,14 - 0,75 0,04Macrossomia 53% 0,47 0,34 - 0,64 < 0,001Pré-eclâmpsia 30% 0,70 0,51 - 0,95 0,02Indução de parto 31% 1,31 1,10 - 1,56 0,003Cesariana - 0,96 0,80 - 1,16 0,98Distócia Bisacromial 64% * * *

Limitações ACHOIS

• Resultado não pode ser generalizado para diferentes contextos sócio-culturais e etnias

• Não se pode determinar qual intervenção levou às melhorias:– Mudanças dietéticas– Monitorização glicêmica– Terapia insulínica– Mais visitas médicas– Indução do parto

• Não houve amostragem para análise estatística: – OF– Mortalidade neonatal– Lesão de Plexo Braquial

Crowther CA et al. NEJM 2005; 352: 2477-86

RastreamentoFatores de risco

• Maternos– Idade materna, raça/etnia, obesidade, ganho excessivo de peso, DMG

prévio, antecedentes familiares de DM• Fetais

– Suspeita de macrossomia, polidrâmnio, macrossomia prévia, OF, Óbito Neonatal, anomalia congênita

• Doenças crônicas– Hipertensão, dislipidemia, Síndrome dos Ovários Policísticos

• Sensibilidade 50% - 82% • Especificidade 64% - 84%

• Limitações– Estudos são observacionais com possíveis fatores confundidores– Núliparas não apresentam um grupo de fatores de risco


RastreamentoGlicemia jejum

• Melhor reprodutibilidade• Menor sensibilidade que TTOG-S 50g

Glicemia de Jejum (mg/dL) Sensibilidade (%) Especificidade (%)acima de 73 92 44acima de 86 81 76acima de 88 88 78

Blayo A, Mandelbrot L. Diabetes Metab 2004; 30:575-80

RastreamentoTTOG-S 50

• Teste de Tolerância Oral à Glicose 1h após sobrecarga de 50g

• 24 a 28 semanas

• 10% das gestantes têm resultado entre 130 e 140mg/dL• Dependendo da prevalência tem magnitude para

diagnóstico


Valor (mg/dL) Sensibilidade Especificidadeacima 130 80% 90%acima 140 90% 60%

RastreamentoMétodos Alternativos

• Glicemia plasmática ao acaso

• Glicemia capilar seriada

• Teste de tolerância a café-da-manhã padrão

• Bala de goma (jelly beans)


Qual a melhor forma de diagnosticar DMG?

Curva Glicêmica 75g• 1-step• OMS• Não se aplica TTOG-S• EUA – pop. alta prevalência• ADA endorsa

Curva Glicêmica 100g• 2-step• Principalmente EUA• Utilizado após TTOG-S


75 vs 100g

• Prevalência de DMG varia de acordo com o critério utilizado

• Pacientes comparando 75 vs 100g na mesma paciente– Maior diagnóstico de DMG

• Não há estudo clínico randomizado comparando 1-step 75g GTT com 2-step 100g GTT ou comparando os vários desfechos

• Estudos observacionais – avaliação limitada


HAPO Study

• Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

• Estudo coorte prospectivo – 15 centros em 9 países– Julho 2000 a Abril 2006– 25.505 gestantes– 23.316 gestantes com dados cegos analisados– GTT 75g na 24 – 32 semanas

The HAPO Study Cooperative Research Group. N Engl J Med 2008; 358:1991-2002

HAPO Study

• Objetivos 1os

– Peso ao nascer ≥ P90– Primeira Cesariana– Hipoglicemia neonatal– Peptídeo-C sérico ≥ P90 no sangue de cordão

• Objetivos 2os

– Prematuridade– Distócia de bisacromial– Necessidade de UTI Neonatal– Toco traumatismo Fetal– Hiperbilirrubinemia– Pré-Eclâmpsia


HAPO Study


Categoria Glicemia de jejum Glicemia 1h Glicemia 2h1 < 75 < 105 < 902 75 - 79 106 - 132 91 - 1083 80 - 84 133 - 155 109 - 1254 85 - 89 156 - 171 126 - 1395 90 - 94 172 - 193 140 - 1576 95 - 99 194 - 211 158 - 1777 > 100 > 212 > 178

Valores em mg/dL

HAPO Study – Objetivos 1os


Categoria Glicemia de jejum Glicemia 1h Glicemia 2h1 < 75 < 105 < 902 75 - 79 106 - 132 91 - 1083 80 - 84 133 - 155 109 - 1254 85 - 89 156 - 171 126 - 1395 90 - 94 172 - 193 140 - 1576 95 - 99 194 - 211 158 - 1777 > 100 > 212 > 178

Valores em mg/dL

HAPO Study – Discussão


The individual measures from the oral glucose-tolerance tests were not highly correlated, and no single measure was clearly superior in predicting the primary outcomes. When adjusted for potential confounders, relative increases in each glucose measure were similarly predictive of birth weight above the 90th percentile. When the glucose measures were analyzed as continuous variables, each was a significant predictor of primary cesarean delivery, with 1-SD increases in glucose level being associated with an increase of 8 to 11% in the odds of delivery by cesarean section. Clinical neonatal hypoglycemia was infrequent (overall incidence, 2.1%), and when adjusted for confounders, only the 1-hour plasma glucose level remained a significant predictor of this outcome. All three measures of plasma glucose were highly predictive of cord-blood serum C-peptide values, with the fasting plasma glucose level being the strongest predictor.

Rastreamento DMG

• Quem? – TODAS as gestantes (UNIVERSAL)

• Como?– 1ª consulta: história + glicemia jejum

• Alto Risco: pedir exame diagnóstico já• Baixo Risco : aguardar 24 semanas

– 24ª semana: teste 50 g• Alterado: pedir exame diagnóstico • Normal: encerrar rastreamento

Alto Risco: pedir exame diagnóstico já

Glicemia de jejum

• NORMAL: < 85 mg/dL

• SUSPEITA: 85-125 mg/dL

• DIABETES: > 126 mg/dL, duas vezes.*

* ADA 2008, OMS 2003

Gestantes de Alto Risco

• Pai, mãe, irmãos com DM• SOP• Antecedente de:

– DMG anterior– RN ≥ 4Kg– MF– Polidramnio– OF sem causa

• Obesidade (IMC pré-gest ≥ 30)

• Idade ≥ 35 anos• Glicemia jejum 85 -125 mg/dL

Exame Diagnóstico:GTT 75 g

Curva glicêmica (GTT) 75 g

• Dieta irrestrita em carboidratos por 3 dias (150g/dia)• Jejum 8 - 12 horas• Ingerir glicose em até 15 minutos• Repouso durante exame• Não fumar

• Drogas hiperglicemiantes em gestantes:– corticóides– beta-miméticos– tiazídicos

GTTFALSO

POSITIVO

1ª consulta

FR e GJ

< 85 mg/dL E

Ausência FR

86 – 125 mg/dL OU

Presença FR

> 126mg/dL

2 valores

Curva glicêmica

75g

Encaminhar Encaminhar ao Centro ao Centro

de Diabetesde Diabetes

24a semana

Jejum < 126 mg/dL

E

2h < 140mg/dL

NORMAL

Jejum ≥ 126 mg/dL

E / OU

2h ≥ 140 mg/dL

DIABETES

Fluxograma

FR = fatores de risco

GJ = glicemia de jejum

Mensagem Final

‘‘although much has been written about the harmful

effects on pregnancy of diabetes and its earlier stages,

there is disagreement about the diagnostic criteria. The

answer to this situation is complicated by problems of

definitiony and hindered by lack of well-documented

longitudinal studies with the available diagnostic tools,

which are, unfortunately far from ideal.’

O’Sullivan JB. Gestational diabetes. Unsuspected, asymptomatic diabetes in pregnancy.

N Engl J Med. 1961; 264:1082

Mensagem Final

• Diagnosticar DMG: melhora nos resultados perinatais

• Rastreamento e Diagnóstico de DMG são baseados:– Dados observacionais– Opinião do especialista

• Uniformidade no diagnóstico DMG é necessária para podermos comparar os resultados das pesquisas

• Estudos em andamento trarão dados para uniformizar o diagnóstico

Backup Slides

1 em cada 14 gestantes!

7% das minhas

gestantes ...

Por que rastrear DMG?

• Pq é freqüente

• Pq passa despercebido sem investigação

• Pq tem impacto mat-fetal significante se não detectado

• Pq existe tratamento benefícios

• Pq existe método disponível simples e de baixo custo

7% das gest.

Sim.

Sim.

Sim.

Sim

Rastreamento Positivo

Exame Diagnóstico

Normal Doente

Rastreamento24ª sem

Grupo de BR

Negativo Positivo

1ª consulta de pré-natal

DMG

Grupo de AR

Exame Diagnóstico

Normal

Aguardar24ª sem

ÉPOCA DE RASTREAMENTO

glicose

insulina

10 semanas 20 30 33 36 39

PartoParto

27

Rastreamento DMG - UNIFESP

• Quem? – TODAS as gestantes (UNIVERSAL)

• Como?– 1ª consulta: história + glicemia jejum

• Alto Risco: pedir exame diagnóstico já• Baixo Risco : aguardar 24 semanas

– 24ª semana: teste 50 g• Alterado: pedir exame diagnóstico • Normal: encerrar rastreamento


Grupo de BR

Negativo Positivo


DMG

Grupo de AR

Exame Diagnóstico

Normal

Aguardar24ª sem

Gestantes de AR para DMG

• Pai, mãe, irmãos com DM• SOP• Antecedente de:

– DG anterior– RN ≥ 4Kg– MF– Polidramnio– OF sem causa

• Obesidade (IMC pré-gest ≥ 30)

• Idade ≥ 35 anos• Glicemia jejum 85 -125 mg/dL


Glicemia de jejum na gestação

• NORMAL: < 85 mg/dL

• SUSPEITA: 85-125 mg/dL

• DIABETES: > 126 mg/dL, duas vezes.*

* ADA 2008, OMS 2003

Curva glicêmica (GTT) 100 g

• dieta rica em carboidratos por 3 dias (150 g/d)• ambulatorial (atividade física)• jejum 8-12 horas• ingerir glicose em até 15 minutos• repouso durante exame• não fumar

Drogas hiperglicemiantes em gestantes:• corticoides• beta-miméticos• tiazidicos

GTTFALSO POSITIVO

Rastreamento do DMG começa na 1ª consulta:

Fatores de risco Fatores de risco Glicemia jejum Glicemia jejum

Na 1ª consulta:

OUOUGlicemia jejum: Glicemia jejum: >>85 -125 mg/dL85 -125 mg/dL

Rastreamento POSITIVO

Fatores de risco: Fatores de risco: SimSim

Na 1ª consulta:

OUOU

Glicemia jejum: Glicemia jejum: 85-125 mg/dL85-125 mg/dL

Rastreamento POSITIVO

Fatores de risco: Fatores de risco: SimSim

• jejum: 95 •1 hora: 180•2 horas: 155•3 horas: 140

0 pontos:Normal

2 ou + pontos:Diabetes

Gestacional

1 ponto:????


Mulheres de AR na 1ª consulta

2 ou + pontosDMG

Grupo de AR

GTT 100 g

0-1 ponto

Aguardar24ª sem

novoexame

Na 1ª consulta:

EE

Glicemia jejum: Glicemia jejum: < 85 mg/dL< 85 mg/dL

Fatores de risco: Fatores de risco: NãoNão

Rastreamento NEGATIVO

Aguardar 24ª sem

Rastreamento do DG com 24-28 sem:

Teste com 50 g (GLT)Teste com 50 g (GLT)

< 130 mg/dL:Normal > 130 mg/dL:Anormal

Cessar Pesquisa Exame Diagnóstico:GTT 100 g

DMG


Grupo de BR

Negativo Positivo

Exame Diagnóstico


Normal

Cessar pesquisa

Cessar pesquisa

•Sinônimos: GLT (Glucose Loading Test), GLT 50, TTOG 50, Teste

de Sobrecarga de 50 g, Curva simplificada.

•Como é feito: qualquer horário, sem preparo anterior, 50g glicose,

glicemia após 1 hora.

•Valor de corte: sensibilidade

140 mg/dL → 80% leva a GTT 15% das gest.

130 mg/dL → 90% leva a GTT 25% das gest.

Teste Tolerância Oral à Glicose 1 hora após Sobrecarga de 50 g

O teste de 50 g pode substituir o GTT 100 g?

Lanni et al, 2004 , N=1972, 10 anos– Resultado GLT 50 g versus resultado GTT 100 g

Resultado GLT 50 g VP Positivo (GTT 2 pontos +)

> 180 mg/dL → 45%

> 200 mg/dL → 54%

> 220 mg/dL → 62%

> 240 mg/dL → 61%

> 260 mg/dL → 66%

Lanni S. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;15(6): 375-9


Conclusion:

•“GDM cannot be diagnosed with the 1 h. oral glucose test;

predictive values are low.”

•“A cut-off of 200 mg/dL predicts only 47-54% of GDM cases

corectly, and may lead to over-diagnosis.”

•“It is innappropriate for GDM to be diagnosed based on the

1 h. oral glucose test. ”

Lanni S. J Matern Fetal Neonatal Med 2004;15(6): 375-9


Mas glicemia > 200 em qualquer horário não faz diagnóstico de DM?

DG: Estratégia Rastreamento e Diagnóstico EPM

1a consulta de pré-natal

GLICEMIA de Jejum

> 126 (2 vezes)

DIABETES

Iniciar tratamento

85-125SUSPEITO

< 85 NORMAL

Com riscoSem risco

aguardar 24-28 sem

teste 50g

<130:Cessar pesquisa

GTT 100 g

2 ou + pontos: DIABETES

0 pontos: NORMAL

> 130

rastreamento e diagnóstico dmg megale 10 10 2008

Health & Medicine