rastreio do cancro do colo do útero na região...

Rastreio do cancro do colo do útero na Região Norte

Sumário

• Enquadramento de um programa de rastreio organizado(Luís Castro)

• Procedimentos nas Unidades de Cuidados de Saúde Primários (Lígia Viana)

• Aspectos clínicos da colpocitologia

(Barbosa Ferreira)

Critérios para a implementação de um rastreio:

• Características da Doença

•Gravidade

•Prevalência elevada para justificar os custos

•História natural conhecida, com período assintomático longo

•Passível de tratamento eficaz

• Características do Exame

•Sensível e Específico

•Reprodutível e fiável

•Económico e pouco invasivo

•Aceite

• Características do Tratamento

•Acessibilidade adequada; Disponibilidade efectiva

Requisitos essenciais de um rastreio organizado:

• Política nacional de definição do rastreio

• População alvo, método e periodicidade

• Garantia orçamental

• Formação e treino dos profissionais (processo do rastreio)

• Garantia de equipamentos e materiais

• Realização dos testes em serviços de alta qualidade

• Garantia de rede de referenciação para tratamento e seguimento, de acordo com os diagnósticos

• Sistema centralizado de monitorização

• Promoção de elevada adesão da população

Qual o tipo de rastreio a implementar?

• O que se pretende:

• Rastreio de base populacional, organizado, centralizado, com

disponibilidade de diagnósticos complementares e tratamento em

tempo adequado.

• Processos de convocação-reconvocação (universalidade)

• Sensibilidade, especificidade e fiabilidade do método de rastreio

• Mecanismos de controlo e garantia de qualidade (indicadores de

adesão, de processo e de impacto)

• Sistema de informação integrado

• Rastreio organizado - Procura activa de casos

Necessidades

Sentidas

Necessidades

Reais

Oferta de

Serviços

Necessidades

Não ExpressasPROCURA

NECESSIDADESO

FERTA

Necessidades

Expressas

Pineault, Raynald

Enquadramento Estratégico

• Recomendações do Conselho Europeu (2003/878/EC de 2 Dezembro)

• Plano Nacional de Saúde 2004-2010

• Plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças

Oncológicas 2007 -2010 (PNPCDO)

• Linhas Estratégicas da ARS Norte 2008-2009

• Comissão Oncológica Regional

• Coordenação do programa de rastreios Oncológicos da Região Norte

• Documentos dos grupos de trabalho de rastreio

Componentes dos programas de rastreio

� Definição da população alvo

� Identificação, validação e captação dos indivíduos a rastrear

� Medidas para alcançar a cobertura e a adesão pretendidas, garantindo o

consentimento informado

Componente populacional

� Realização e envio dos testes de rastreio

� Análise e classificação dos testes

� Controlo de qualidade quer para os testes quer para a sua leitura

Execução de teste

� Rede de serviços para confirmação de diagnóstico, tratamento e

seguimento dos pacientes com doença detectada pelo rastreio

Componente clínica

� Um sistema organizado ligando as diferentes componentes

� Monitorização, avaliação de desempenho e controlo de qualidade

� Avaliação de impacto: follow-up da incidência e mortalidade em toda a

população alvo, na população rastreada e na população não rastreada

Coordenação

Coordenação Regional

PopulaçãoElegível

CS/USF Centro de leitura dos testes

Referenciação hospitalar(diagnóstico, tratamento e seguimento)

Sistema de informação

Sistema de informação que permita:

• Convidar para o rastreio inicial e subsequentes;

• Comunicar resultados

• População

• Profissionais (CS/USF, hospital de referência);

• Seguir as mulheres com anomalias detectadas;

• Monitorizar e avaliar o programa

• Participação, execução e impacto.

• Articulação com outros sistemas de informação

FUNDAMENTAÇÃO

METAS A ATINGIR

POPULAÇÃO ALVO

TIPO DE RASTREIO

OBJECTIVO GERAL

Problema

• 7º cancro mais frequente a nível mundial;

• 2º cancro mais comum na mulher

• Mais comum em países em vias de desenvolvimento

• Em Portugal:

• taxa de incidência padronizada de 13,5/100.000, quase o dobro da Espanha

• A mortalidade nos últimos 20 anos revela taxas mais elevadas do que países com programas de rastreio organizado.

Fontes: J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani and D.M. Parkin.GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence WorldwideIARC CancerBase No. 5. version 2.0, IARCPress, Lyon, 2004

FUNDAMENTAÇÃO

METAS A ATINGIR

POPULAÇÃO ALVO

TIPO DE RASTREIO

OBJECTIVO GERAL

Evolução da Mortalidade por Cancro do Colo do Útero em Portugal e Outros Países, 1984-2003 (taxas padronizadas, pop. mundial)

FUNDAMENTAÇÃO

METAS A ATINGIR

POPULAÇÃO ALVO

TIPO DE RASTREIO

OBJECTIVO GERAL

Evolução das Taxas de Incidência e de Mortalidade na Região Norte (taxas padronizadas por idade, pop. mundial)

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Ano

Tax

a (/

100.

000)

Incidência

M ortalidade

Fontes: RORENO e DGS

FUNDAMENTAÇÃO

METAS A ATINGIR

POPULAÇÃO ALVO

TIPO DE RASTREIO

OBJECTIVO GERAL

Taxas de Incidência e de Mortalidade por grupo etário Região Norte (2000-2004)

Fontes: RORENO e DGS

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

< 1

01 -

04

05 -

09

10 -

14

15 -

19

20 -

24

25 -

29

30 -

34

35 -

39

40 -

44

45 -

49

50 -

54

55 -

59

60 -

64

65 -

69

70 -

74

≥75

Idade (anos)

Tax

a (/

100.

000

pes

soas

an

o)

Incidência

Mortalidade

FUNDAMENTAÇÃO

METAS A ATINGIR

POPULAÇÃO ALVO

TIPO DE RASTREIO

OBJECTIVO GERAL

História Natural da Doença

Fonte: DGS – CTV “ Vacinação contra infecções por HPV, Maio 2008

FUNDAMENTAÇÃO

METAS A ATINGIR

POPULAÇÃO ALVO

TIPO DE RASTREIO

OBJECTIVO GERAL

Factores de Risco

• Infecção HPV – condição necessária mas não suficiente

(há genótipos do HPV mais implicados que outros)

• Início precoce da idade sexual

• Nº parceiros sexuais

• Paridade elevada (> 5 partos)

• Co-infecção com outros agentes virais ou bacterianos

• Níveis de Prevenção: - Tipos de intervenção

I. Primordial Promoção da Saúde

- Comportamentos sociais que contribuem para um risco elevado de doença

II. Primária Vacinação

- Eficácia comprovada, mas :

- Nenhuma das vacinas existentes confere protecção contra todos os tipos de HPV oncogénico,

- Garante imunidade para 5-6 anos - Impacto na incidência da doença no futuro (10-15 anos…)

III. Secundária Rastreio

- Estratégia adequada pela história natural da doença:

Longo período de latência e possibilidade de detecção precoce

METAS A ATINGIR

FUNDAMENTAÇÃO

POPULAÇÃO ALVO

OBJECTIVO GERAL

TIPO DE RASTREIO

Qual o tipo de rastreio a implementar?

• Situação Actual:

• Rastreio oportunista – citologia convencional com leitura

em múltiplos laboratórios convencionados.

• Não assegura os princípios de universalidade, equidade e

garantia de qualidade.

• Custos associados a crescer (1.229.854 € em 2006)

• Taxa de mortalidade específica crescente

• Número elevado de anos de vida perdidos.

METAS A ATINGIR

FUNDAMENTAÇÃO

POPULAÇÃO ALVO

OBJECTIVO GERAL

TIPO DE RASTREIO

Decisões Estratégicas

• Qual a população a abranger?

• Iniciar aos 25, 30 ou 35 anos

• Terminar aos 60 ou 65 anos

• Qual o teste a utilizar?

• Citologia Convencional

• Citologia em Meio liquido

• Teste HPV

• Qual a periodicidade do teste

• 2 anos

• 3 anos

• 5 anos

Custo – Efectividade do rastreio do cancro do colo do útero

S.J. Goldie et al. Cost-effectiveness of cervical

cancer screening. Vaccine24S3 (2006) S3/164–S3/170

Opção escolhida

• População Alvo:

• 25 – 60 anos

• Método de colheita

• Citologia em meio líquido, seguida de teste de HPV

• Periodicidade do Exame

• 5 em 5 anos

METAS A ATINGIR

TIPO DE RASTREIO

OBJECTIVO GERAL

FUNDAMENTAÇÃO

POPULAÇÃO ALVO

População alvo:

Mulheres dos 25-60 anos inscritas nos Centros de Saúde da Região Norte

Critérios de exclusão:

Mulheres tratadas por cancro do colo do útero, histerectomizadas, que

não iniciaram actividade sexual, com incapacidade física que

impossibilite o exame ginecológico ou em seguimento em consulta de

patologia cervical.

Operacionalização

População alvo: 937.343 mulheres

Elegibilidade anual (1/5 da população alvo): 187.469

Mulheres nas idades: 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 anos

Nº citologias estimadas / ano (adesão 70%): 131.228

N.º citologias estimadas a realizar por médico (1700 utentes)

- 2 a 3 por semana

METAS A ATINGIR

POPULAÇÃO ALVO

TIPO DE RASTREIO

FUNDAMENTAÇÃO

OBJECTIVO GERAL

Objectivos do Rastreio

• Reduzir para 2,0/100.000 a taxa de mortalidade por cancro do colo do útero na Região Norte até 2018

• Reduzir a taxa de incidência de cancro do colo do útero invasivo (por quantificar)

• Reduzir a proporção de cancros diagnosticados na fase clínica relativamente ao total de cancros diagnosticados (por quantificar)

Fixação de Objectivos do Rastreio - Contributos da epidemiologia

Previsão para a taxa de mortalidade do cancro do colo do útero na Região Norte, com base nas variações ocorridas no Reino Unido

FUNDAMENTAÇÃO

TIPO DE RASTREIO

POPULAÇÃO ALVO

OBJECTIVO GERAL

METAS A ATINGIR

Objectivos operacionais do rastreio (metas)

• Rastrear pelo menos 70% da população elegível em cada ano.

• Garantir a todas as mulheres com citologias positivas a

realização de uma consulta em Unidade de Patologia Cervical,

no prazo máximo de 30 dias após colheita de colpocitologia.

• Garantir a todas as mulheres com indicação cirúrgica a

realização de uma consulta no Serviço de Referenciação

Cirúrgica, no prazo máximo de 60 dias, após colheita de

colpocitologia.

METAS A ATINGIR

FUNDAMENTAÇÃO

POPULAÇÃO ALVO

OBJECTIVO GERAL

TIPO DE RASTREIO

Protocolo de cooperação com o IPO:

• Aquisição e fornecimento dos consumíveis para recolha e

transporte do material biológico colhido nos CS

• Realização de colpocitologias em meio líquido

(processamento e leitura automatizados) a efectuar a

toda a população-alvo e na realização do teste de captura

híbrida para detecção de HPV, se necessário.

• Comunicação dos resultados às mulheres e profissionais

Cartazes e MUPIS

Tríptico

Tríptico

Manuais do Programa

Fase Piloto: cronograma de implementação

Fase de difusão do rastreio: cronograma de implementação

Continuação da fase piloto no CS do Castelo da Maia

Apresentação pública do Programa de Rastreio

Formação aos Coordenadores Locais do ProgramaACES Porto Oriental, ACES Maia e ACES Gondomar/Valongo (Fase 1)

Formação First - Formação ao tecnicos informáticosda ARS Norte

Formação às Unidades Patologia Cervical

Formação aos Coordenadores Locais do ProgramaPlano de Formação Regional (Fase 2)

Formação dos Formadores Locais SiiMA

Recolha das Colpocitologias (Fase 1)

Recolha das Colpocitologias (Fase 2)

Jun-09Fev-09 Mar-09 Abr-09 Mai-09

Procedimentos nas Unidades de Cuidados de Saúde Primários

Lígia Viana

Rastreio nas Unidades de Cuidados de Saúde Primários:

� As Unidades de CSP são pilares do Programa

� Dão início a todo o processo

� Seleccionam a população a rastrear

� Convidam as mulheres elegíveis

� Efectuam a consulta e a colheita da citologia cervical

� Procedem ao envio das amostras para o LCAP – IPO


� Benefícios do Rastreio

� Diagnóstico e intervenções precoces com melhoria do prognóstico

� Tratamentos podem ser menos radicais

� Tratamentos mais económicos

� Tranquilização das utentes se os resultados forem negativos

� Desvantagens do Rastreio

� Aumento do período de doença sem melhoria do prognóstico

� Excesso de tratamento das lesões sem gravidade

� Falsa tranquilidade nos Falsos Negativos

� Angústia injustificada nos Falsos Positivos

� Aumento da ansiedade entre o teste e a comunicação do resultado


� Como melhorar as Taxa de Adesão por parte das Utentes ?

� Explicar às utentes os objectivos e procedimentos do Rastreio

� Explicar às utentes como recebem os resultados

� Explicar às utentes as actuações subsequentes

� Responder às dúvidas das utentes

�Tornar acolhedor o ambiente das consultas e das colheitas

� Enviar convites personalizados com indicação do dia e hora para

realização da colpocitologia


� Como organizar o Programa de Rastreio localmente ?

� Competirá à Coordenação Local:

• Director executivo

• Director clínico

• Interlocutores locais

� Organizar equipas específicas ?

� Organizar espaços próprios e horários específicos ?

� Ter em conta as características dos profissionais existentes e dos locais

�Ter em conta os valores culturais das utentes e das disponibilidades de horários da população.

Intervenientes das Unidades de Cuidados de Saúde Primários:

� Coordenação Local – Direcção de ACES ou equivalente

� Articula com a Coordenação Regional

�Assegura a organização e a gestão dos recursos humanos e logísticos

� Interlocutores locais do programa

� Dão a conhecer aos profissionais da sua área de competência as bases

metodológicas, o modelo organizativo, os objectivos e metas atingir

� São a referência técnica local do programa

� Asseguram o rastreio das utentes sem médico de família

Intervenientes das Unidades de Cuidados de Saúde

Primários:

� Médico de Família

� Responsabiliza-se pelo rastreio e seguimento das utentes da sua lista

� Efectua as consultas e as colpocitologias ou solicita o agendamento das

mesmas para outro Médico da Unidade onde trabalha

� Articula com o Enfermeiro de Família ou Especialista

� Enfermeiro de Família ou Especialista

� Colabora com o Médico de Família no rastreio e seguimento das utentes

� Participa e acompanha o Médico durante as consultas e colpocitologias

� Responsabiliza-se pelo aprovisionamento do material clínico

Intervenientes das Unidades de Cuidados de Saúde

Primários:

� Administrativo da Unidade

� Responsabiliza-se pelo agendamento das consultas e colpocitologias

� Envia os convites personalizados e o tríptico informativo às utentes e repete

envio de convites

� Responsabiliza-se pelo envio dos frascos de meio líquido ao LCAP

� Responsabiliza-se pelo aprovisionamento do material administrativo

� Assistente Social

� Médico de Saúde Pública

Rastreio nas Unidades de Cuidados de Saúde Primários

��Validação da População e “requisição” do agendamento

��

��

Coorde-nação

Regional

Captação da População-Alvo

��Preparação da consulta e da colpocitologia

��Convite personalizado e tríptico informativo (validação das moradas das utentes)

��Agendamento da consulta e da colpocitologia

��Promoção do Programa

Adminis-trativo

Enfer-meiro

MédicoCoorde-naçãoLocal

Procedimento

�� Realiza � Verifica

��Colheita da colpocitologia

Coorde-nação

Regional

��Consentimento informado e Consulta

��Expedição das amostras para o LCAP - IPO

��Verificação das utentes ausentes e reagendamento

��Etiquetagem do frasco da colheita realizada

��Admissão no dia da consulta

Adminis-trativo

Enfer-meiro


Procedimento


��Aquisição de embalagens postais para expedição

�

Coorde-nação

Regional

��Aprovisionamento: material consumo clínico

��Acompanhamento das utentes (informação de natureza clínica)

��Consulta das tabelas de monitorização, avaliação e controle do Programa

��Verificação das respostas do LCAP e Hospitais

��Aprovisionamento: material administrativo

Adminis-trativo

Enfer-meiro


Procedimento


Outros profissionais das Unidades de Cuidados de Saúde Primários:

� Assistente Social

� Colabora com a equipa nos actos de informação para a saúde

� Participa na informação dos utentes sobre a importância do rastreio

� Facilita informação sobre reinserção e reabilitação das mulheres com diagnóstico de carcinoma, caso o solicitem

� Médicos de Saúde Pública

� Colabora com a equipa nos actos de informação para a saúde

� Participa na informação dos utentes sobre a importância do rastreio

� Monitoriza o desempenho, qualidade e eficiência do programa, emcolaboração estreita com a Coordenação Local

� Propõe à Coordenação Local estratégias de melhoria contínua


� As Unidades de CSP são pilares do Programa

� O Médico de família é essencial para a validação da população elegível

� A colpocitologia efectuada nas Unidades de CSP e a respectiva etiquetagem identificam a utente no SI do programa

� O envio das colheitas para o LCAP desencadeia a articulação com as componentes laboratorial e hospitalar do programa

� A organização do programa em cada Unidade é da responsabilidade da Coordenação Local

Aspectos clínicos da colpocitologia

Barbosa Ferreira

Tipos de escovilhão

Escovilhão “cervexbrush” Espátula de Ayres e

Escovilhão “cytobrush”

Características do Colo do Útero

1- na mulher jovem; 2 e 3- na mulher sexualmente activa

4- na mulher na menopausa; 5- na senilidade

Colheita com escovilhão tipo “cervexbrush” (1): * Visualizar o colo. Não utilizar espéculos lubrificados

ou luvas com talco. Se a mulher apresentar um quadro infeccioso intenso efectuar tratamento antes da colheita.A mulher não deve usar cremes, óvulos ou efectuar duches vaginais nas 72 horas anteriores.

* Inserir a parte mais longa e central do escovilhão “cervexbrush” no endocolo.

* Aplicar uma pressão suave até á base do escovilhão “cervexbrush” para que os filamentos laterais possam entrar em contacto com o exocolo.

* Aplicando uma pressão suficiente para manter os filamentos laterais sobre o exocolo, rodar cinco vezes o escovilhão entre o polegar e o indicador, no sentido dos ponteiros do relógio.

Colheita com escovilhão tipo “cervexbrush” (2):

* Lave o “cervexbrush” no frasco que contem a solução empurrando-o 10 vezes par o fundo do frasco forçando as cerdas a separar-se.Finalmente, gire o cervexbrush vigorosamente para libertar mais material e posteriormente deite fora o escovilhão “cervexbrush”.

* Aperte a tampa do frasco de modo que alinha de marcação da tampa ultrapasse a outra linha do frasco

* Escreva a identificação da utente no frasco.

Unaided Visual Inspection of the Cervix"Clinical Downstaging“ (1)

Normal cervix

No medical intervention required. Call for re-screening, if 35 years or above, according to established policy.

Postmenopausal cervix


Saloney NazeerGeneva WHO Collaborating Center in Human Reproduction

Ectopy (erythroplasia): normal physiological change seen during pregnancy and puerperium




Abnormal cervix

Take swab for culture and send to laboratory (if facilities available). Refer the patient to the Primary Health Clinic.



Cervicitis


Nabothian follicles (chronic cervicitis)


Cervical polyp (benign)


Organisms detected among female STD clinic patients with mucopurulent cervicitis (n = 167). GC, gonococcus; CT, Chlamydia trachomatis;MG, Mycoplasma genitalium; TV, Trichomonas vaginalis; HSV, herpes simplex virus. (Courtesy of Dr. Lisa Manhart; with permission.)



Cervical cancer

Refer the patient to the Oncology Centre.

Classificação de Citologias, BETHESDA 2001

NILMANOMALIAS

DE CÉLULAS EPITELIAIS

•ADEQUAÇÃO DA AMOSTRASatisfatória Não Satisfatória

•INTERPRETAÇÃO / RESULTADO

Classificação de Citologias, BETHESDA 2001

NILM

NEGATIVO

PARA LESÃO INTRAEPITELIAL

OU MALIGNIDADE

Não vimos nada que nos faça suspeitar de que a mulher tenha uma lesão intraepitelial no colo do uteroe também não vimos nenhum adenocarcinoma do endométrio

Mas pode não ser normal!

NILM

ANOMALIAS DE

CÉLULAS EPITELIAIS

CÉLULAS PAVIMENTOSAS

CÉLULAS GLANDULARES

CÉLULAS PAVIMENTOSAS

ASC ASC-US

ASC-H

•LSIL

•HSILnão se pode excluir invasão

•CA INVASOR

CÉLULAS GLANDULARES

•AGC

•ADENOCARCINOMA

SOE (Sem outra especificação)

Endocervicais

Endometriais

rastreio do cancro do colo do útero na região...

Documents