The Dental Replantation Powder- Traumatlsmos

Reimplantes de Dentes PermanentesAvulsionados

INTRODUÇÃO:Avulsão é a completa exarticulação do dente de seu alvéolo. Ocorre em cerca

de 15% das injúrias traumáticas preferentemente na faixa "etária entre 7 e 10 anosdevido ao incompleto desenvolvimento radicular e imaturidade do ligamentoperiodontal Meio & Sydney23 (1998).

Etiologicamente está relacionado com: danos iatrogênicos no recém nascido~quedas na inf"ancia, abusos fisicos das crianças, choques inespecíficos,esportes, aci­dentes automobilísticos e de bicicletas, assaltos, torturas, retardo mental, epilepsia, etraumas conseqüentes ao uso de drogas Hernandes & Miguens Jr.16 (1997).

Nenhum trauma dentoalveolar é tão dramático para o paciente e para seusfamiliares quanto a avulsão acidental de um dente anterior, pois causa uma alteraçãoe~tética muito alarmante Gil14 (1995). Independente da idade, sexo e condição soci­al, esta situação ocorre com freqüência.

O reimplante dentário após avulsão é realizado com o objetivo de recuperarcompletamente a função mastigatória e a estética comprometidas. Deve ser sempreexposto como tentativa e o prognóstico depende em grande parte do tempo decorridoapós a injúria e terapia realizada.

O tratamento para dentes permanentes após avulsão requer uma combinaçãode diferentes especialidades odontológicas afins, e a periodontia é de fundamentalimportância já que a manutenção da vitalidade das células do ligamento periodontalna superfície da raiz é que vai prover a maior possibilidade de cicatrização periodontalcom mínimas seqüelas e boas chances de sucesso.

O tempo-de sobrevida de um dente reimplantado está.diretamente·relacienado"com a quantidade:de ligamento periodontal presente na &uperfície.da raiz e ao curtoperíodo extra-alveolar. Em todo o caso de reimplante é necessário cuidadoso exameclínico e acompanhamento radiográfico.

Os reimplantes dentários pós-traumatismos vêm sendo realizados com grandefreqüência e muitos trabalhos têm contribuído para o esclarecimento destes procedi­mentos. Buscando melhores conhecimentos neste campo de atuação, revisamos aliteratura, dando ênfase às estruturas periodontais.

Podemos concluir, depois de analisarmos os trabalhos pesquisados, que a ma­nutenção da vitalidade das células e fibras do LPD (ligamento periodontal) é o fatormais importante que interfere para o sucesso desta técnica.

RELATO DE UM CASO CLÍNICO:

Paciente E.S.F., brasileira, 17 anos, sexo feminino, leucoderma; apresentou-seem 22/05/95 pela manhã, na emergência da disciplina de Dentfstica Restauradora

na policlínica do NHU-UFMS, com os elementos dentais 21 e 22 avulsionados, ar­mazenados em recipiente plástico contendo água. Constatou-se fratura" coronárianos dentes 11 e 12, também em decorrência de queda provocada por desmaio ocorri­do na noite anterior. Feita a anarnnese da paciente e o exame intra-oral, procedeu-seà limpeza dos dentes avulsionados com soro fisiológico, deixando-os imersos nessasolução enquanto executava-se a higiene da cavidade bucal. A seguir aplicou-seanestesia terminal infiltrativa, removendo-se cuidadosamente o coágulo dos alvéo­los e tomando cuidado para na curetagem não remover mais fibras periodontais. Aseguir reimplantou-se os elementos dentais que foram esplintados com fio de aço eresina composta fotopolimerizável. A paciente permaneceu com a esplintagem porduas semanas, e a cada visita testava-se a sensibilidade dos dentes. Após 14 dias, não

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lira Rejane Santos PereiraProjessqra Assistente do Estágio de Aten­dimento a Pacientes Especiais e Estágio ln­tegnulo da FO,lCampo Grande/UFMS

José Peixoto Ferrão Júnlor

Professor Responsáuel pela Disciplina dePeriodontia da FO/Campo Grallde/UFMS

Benícla lasldevtscz RIbeIro

Professora Respo"sáuel pela Disdplina deDelltística Restauradora da FO/CampoGrande/UFMS

Pedra Gregol da SilvaProfessor Responsáuel pela Disdplina daQínica de Estomatologia e Radiologia daFO/CampoGrande/UFMS da FO/UFRJ

Maagda YurI FukadaEspecialista em Periodonna pela A BOjMS

Os AA fazem uma revi­

são da literatura, buscan­

do os esclarecimentos

mais atuais sobre os

procedimentos a serem

realizados na

reimplantação de dentes

avulsionados

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Fig. 1 • Aspecto cllnico Inicial

Fig. 2 • Radiografia periapical dos alvéolos

respondendo aos testes de sensibilidade, procedeu-se à abertu­ra coronária para tratamento endodôntico do elemento dental22. Após a odontometria, instrumentação e irrigação, deixou­se o elemento dental com curativo de demora com hidróxido

de cálcio PA e soro fisiológico. Efetuou-se duplo se lamento, eeste dente recebeu troca de curativos após 15 dias, quando oveículo do curativo de demora foi substituído por propilenoglicol. O mesmo procedimento foi efetuado no elemento den­tal 21 uma semana após. A seguir optou-se pelas trocas decurativo a cada 45 dias, posteriormente trimestralmente comcontroles radiográficos a cada visita. Os elementos dentais 11e 12 que não foram avulsionados, também foram submetidos apulpectomia e receberam o mesmo curativo de demora, poistínhamos como objetivo proservá-los juntamente com os den­tes avulsionados. Porém a paciente, sem o nosso conhecimen­to e consentimento, procurou em cirurgião-dentista da comu­nidade e solicitou a obturação do conduto do elemento dental11, assim como recebeu também um núcleo metálico fundido euma coroa metalocerâmica. Só constatamos o tratamento rea­

lizado quando a paciente retomou à nossa policlínica para astrocas trimestrais dos curativos. Decorrido 1 ano e três meses

do acidente e não apresentando evidências radiográficas de

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Fig. 3 - Dentesavulsionados

reabsorção radicular, optou-se pela obturação do conduto doelemento dental 21 com cimento à basé de hidróxido de cálcio

(Sealapex - Kerr) e cones de guta percha através da técnica decondensação lateral. Com o dente 22, optou-se por manter ocurativo à base de hidróxido de cálcio PA e o propileno glicolusando como rastreador (ou traçador) iodofórmio. Ocorre que

a paciente não compareceu mais às consultas agendadas,retomando 1 ano após, quando constatamos radiograficamentea presença de imagens sugestivas de reabsorção radicular emambos os elementos dentais. Efetuou-se a troca de curativo do

dente 22, utilizando-se os mesmos produtos. Em relação aodente 21 decidiu-se pela proservação radiográfica. Novamenteperdemos o contato com a paciente que só retomou depois dedois anos, quando efetuou-se um controle radiográfico o qualacusou imagens sugestivas de aumento das reabsorções anteri­ormenté detectadas, sendo esse o último retomo da pacienteaté os dias atuais.

REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO:

Os reimplantes integram a prática odontológica atual,pois devolvem as funções mastigatórias e são esteticamentefavoráveis. Soares & Soares32 (1988) consideraram estes pro­cedimentos extremamente importantes biológica e psicologi­camente. Gonda et al.15 (1990) sugeriram que a tentativa deveser feita, pois o fracasso é mínimo, mesmo que as condiçõesnão sejam as ideais.

De acordo com Régio et al.28 (1996); Alçam et al.2(1996) o sucesso do reimplante depende da vitalidade do LPDe esta situação está diretamente relacionada com o meio deestocagem apropriado. Para Rulli29 (1979) o pior procedimentoé o envolvimento do dente avulsionado com um lenço, papeiou mesmo algodão. Andreasen5 (1993) afirmou que dentesguardados em meios não fisiológicos podem lesar ou matar ascélulas periodontais, causando diferentes tipos de reabsorção.Observa-se que neste caso, as condições ideais de estocagemnão foram seguidas, uma vez que os dentes foram armazena­

dos em água. Essa conduta contraria Patil et al.27 (1994) que

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Fig. 4 - Radiografiaperiapicallogo apósos reimplantes

indicaram o leite e a solução salina como depósitos satisfatóriosde dentes extraídos por traumas. Trope 33 (1996); Gil14 (1995)concordaram com estes meios de conservação, e o último acres­centou também a saliva. Comparando resultados de dois casosSharma & Dugga13 1 (1994) notaram reabsorções de raízes emdentes que foram armazenados secos, não encontrando estacondição quando os dentes foram mantidos em saliva. Okamotoet al.24 (1996); Hernandes & Miguens Jr.16 (1997) mantive­ram os dentes estudados em uma gaze esterilizada embebidacom soro fisiológico.

O fator tempo extra-alveolar foi questionado por váriosautores. Para Johnson et a1.l7 (1985); Anderson & Bodin4

(1990) a limitação deste período é o mais importante, poismantém a vitalidade do LPD e previne a reabsorção por subs­tituição. Segundo Soares & Soares32 (1988); Patil et al.27(1994); espaços superiores a duas horas quase sempre deter­minaram intensas reabsorções radiculares, e especificamenteno caso descrito, o tempo transcorrido do momento do aci­dente até a realização do implante, excedeu oito horas extra­alveolar. Observamos após dois anos e três meses a presençade imagens radiográficas sugestivas de reabsorções radiculares.Estes resultados são concordantes com o trabalho de Sharma

& Dugga131 (1994) onde os dentes que sofreram reabsorçõesficaram por um período de 120 minutos fora de seus alvéolos;e Schatz et al.30 (1995) que demostraram 83% de processosinflamatórios e reabsorções radiculares em dentes que foram

reimplantados depois de 3 horas ou mais. Mesmo em dentesdesvitalizados, após dez dias de armazenamento, Duggal eta1.l2 (1994) evidenciaram reabsorções, porém dentes comrizogênese incompleta e mantidos secos, conduziram a urnacompleta formação de raiz Andreasen et al.7 (1995b).

A manutenção da vitalidade do LPD é de significativa

importância e está relacionada, sem dúvida, ao tempo extra­alveolar e meio de conservação ou transporte empregados, sendo

que esses fatores não foram observados por nossa paciente.Para Pace et al.26 (1992); Abbottl (1991); Andreasen5 (1993)a manutenção das células do LPD é o fator que determina oprognóstico de um dente reimplantado. Do mesmo modo, a

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Fig. 5 - Aspecto cUnico logo após os reimplantes

Fig. 6 - Contençlio rfgida

raspagem radicular Ozawa et al.25 (1997); Hernandes &Miguens Jr.16 (1997) ou esterilização do dente em autoclave,lesam irreversivelmente a membrana periodontal Rulli29(1979) assim como tratamentos com substâncias químicas queinterferem na viabilidade celular Hernandes & Miguens Jr.16(1997). Fibras esbranquiçadas muito rígidas ou muito flácidas,impedem a tolerância do dente no alvéolo AlvareJ & Alvares3(1993); presença de células vitais do LPD junto à superflcie daraiz foi o denominador comum relacionado à cicatrizaçãoAndreasen et al.8 (1995c); Gil14 (1995) e células necróticasocasionaram grandes reabsorções radiculares Krasner &Rankow19 (1995); Lekic et al.20 (1996) sugeriram que a per­da das células progenitoras do LPD conduzem a uma repara­ção prejudicada e reabsorções de raízes.

A principal conseqüência destas variáveis é a reabsorçãoradicular. Rulli29 (1979) afirmou que em casos de dentesreimplantados, quase invariavelmente ocorrerá esta situação.Porém, Wallace & Vergona35 (1990) não encontraramreabsorções onde restos epiteliais de Malassez estávam pre­sentes. Em outro estudo, mesmo em condições desfavoráveis,

alguns dentes não mostraram nenhuma evidência dereabsorções Gonda et aI.15 (1990). Duggal et a1.l2 (1994)encontraram reabsorções depois de vinte e oito meses;Andreasen et aI.8 (1995c) nos primeiros 2-3 anos e até mes­mo depois de 5-10 anos.

Somente após duas semanas do reimplante, intervimosendodônticamente, no elemento dental 22, quando esse dei-

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Flg. 7 • Aspectoradiogr6fico apósseis meses

Fig. 8 - Sinais dereabsorções noselementos 21 e 22após três anos dosreimplantes

xou de apresentar respostas objetivas aos testes de sensibilida­de, pois até esse momento, a paciente, talvez por trauma, nãorespondia satisfatoriamente aos testes aplicados. No incisivocentral superior esquerdo, procedeu-se a pulpectomia decorri­do três semanas do acidente e em ambos os elementos dentais

optou-se pelo uso de hidróxido de cálcio tendo como veículosoro fisiológico inicialmente e posteriormente substituído ·porpropileno glicol, como curativo de demora, por este ser am­plamente usado em endodontia. Um dos propósitos do trata­mento endodôntico com este produto é alcançar a suspensãoda reabsorção radicular inflamatória Cvekl1 (1992); Duggalet a1l2. (1994). Seguindo essa filosofia, proservamosradiograficamente com trocas desse fármaco, e só procedemosa obturação do conduto do elemento dental 22, após um ano etrês meses. Mesmo assim, tivemos a preocupação de utilizarum cimento que possui em sua composição hidróxido de cál­cio. No incisivo central superior esquerdo, optamos por conti­nuar com os curativos de demora com hidróxido d~ cálcio usan­

do como veículo propileno-glicol e rastreador o iodofórmio.Essa nossa conduta deve-se ao fato de querermos observar ocomportamento de ambos os dentes, uma vez que apresenta­vam as mesmas circunstâncias desde o inicio do caso, e por­tanto apresentavam condições de comparação para as duas téc­nicas empregadas. Segundo Krasner & Rankowl9 (1995) nãoimporta uma excelente obturação de canal se as células do PDLse tomaram necróticas. Concordamos com Trope33 (1996)ao afirmar que o tratamento endodôntico não deve ser realiza­do na primeira sessão e nem executado extra-oral se houverqualquer expectativa que fibras periodontais possam ser vi­tais. Transcorrido dois anos e três meses do reimplante, obser­vamos que tanto o dente que teve seu conduto obturado deforma convencional com a técnica da condensação lateral, comcimento à base de hidróxido de cálcio e cones de guta perchaquanto o que continuou recebendo curativos de demora comhidróxido de cálcio PA apresentaram as mesmas condiçõesradiográficas, com imagens sugestivas de presença dereabsorções. Após três anos e três meses, ambos apresentavamessas imagens, porém de uma forma mais comprometedora, o

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que nos faz concluir que as técnicas empregadas não foramsuficientes para coibir a presença de reabsorções radiculares,uma vez que outros fatores, em especial o tempo extra-alveolardevem ter influenciado de forma negativa no sucesso do trata­mento.

Outro resultado provável em conseqüência doreimplante é o aparecimento da anquilose. Pace et al.26 (1992)afirmaram que a vitalidade das fibras do LPD é que causameste efeito; Cvek et a1.1O (1990) encontraram diminuição des­ta conseqüência quando utilizaram a aplicação tópica dedocycilina; Dugal et a1.l2 (1994) encontraram anquiloses emdentes reimplantados dez dias após o trauma; já Okamoto etal.24 (1996) relataram que em suas avaliações, a remoção doLPD ocasionou diminuição de anquilose alvéolo-dental. ParaOzawa et a1.25 (1997) a anquilose intencional é um métodoinovador para obtenção de uma ancoragem intrabucal "estáti­ca".

Outra preocupação é o processo de revascularização damembrana periodolita1. Castelli et a1.9 (1980) a encontraramde uma forma desordenada, com vasos sangüíneos que se mis­turavam com células reparadoras e fibras colágenas interrom­pidas. Loescher & Robinson21 (1991) encontraram caracte­

rísticas dos mecanorreceptores alteradas depois de reimplantesdentários, que poderiam ser resultantes de uma combinaçãode mudanças como mobilidade dentária, desorganização damatriz de colágeno e dano direto nas termínações nervosas.

O estágio de desenvolvimento da raiz no momento dotrauma também foi avaliado. Andreasen et a1.6 (1995a) relata­ram que 30% dos dentes por eles observados após reimplantes,foram extraídos durante o período médio de 5 anos e estas

perdas foram ligeiramente mais freqüentes naqueles que apre­sentavam rizogênese incompleta.

Durante o ato do reimplante, a utilização ou não de umaamarria foi questionada por alguns autores, Para Kehoe18(1986) a tala estabilizaria o dente para permitir a regeneraçãodas fibras periodontais e o tipo de férula e a duração apropria­da influenciaria diretamente no resultado desejado. Muitoembora concordemos com Soares & Soares32 (1988); Gill4

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(1995) que indicaram a tala semi-rígida, utilizando fio denáilon fixado com resina composta; optamos pelo uso de urnaesplintagem rígida por ser o que dispunhamos no momentoem nossa policllnica para efetuar a contenção. Seguindo a ori­entação de Duggal et al.l2 (1994) utilizamos fio rígido de0,9mm e resina composta apesar de Andreasen5 (1993) cita­rem a anquilose como conseqüência da esplintagem rígida.Rulli29 (1979) sugeriu que esta fosse leve e suave e que deve­ria ser removida após quatro semanas para evitar-se perturba­ções no processo de reparo. Decorrido catorze dias removemosa fixação de acordo com Soares & Soares32 (1988) que reco­mendam seu uso por por duas a três semanas. Andreasen5(1993) indica por uma semana no mínimo, porém em algunscasos podem ser necessárias 3-6 semanas; para Wallace &Vergona35 (1990) a falta de contenções não resultou emreabsorções ou perda dos dentes; Abbottl (1991) a esplintagemnão foi realizada e o dente permaneceu em função normal portrinta anos; Sharma & Dugga131 (1994) 9 a 14 dias; Duggal etal.l2 (1994) 12 semanas; Ebeleseder et al.l3 (1995) concluí­ram que as férulas não reduziram o deslocamento lateral epara Krasner & Rankow19 (1995) não importa uma excelenteesplintagem se as células do LPD se tomarem necróticas.

Programas de educação preventiva dirigidos à popula­ção foram propostos por Pace et al.26 (1992); Zerman &Cavalleri34 (1993) de modo que sejam informadas medidasnecessárias de conservação e mínimo período de tempo extra­

alveolar para que se obtenha o sucesso desejado nos reimplantesdentários.

CONCLUSÕES

Após levantamento na literatura sobre os reimplantesdentais pós-traurnatismos. parece-nos possível concluir que:

1. Manter a vitalidade do LPD é a condição mais impor­tante;

2. Meios de conservação adequados e menor período detempo extra-alveolar. apresentam prognóstico mais favorável.

3. FreqUentemente ocorrem reabsorções radiculares eanquiloses;

4. Ainda são complexos e controversos os fatores queinterferem no sucesso deste tratamento.

RESUMO

Os reimplantes dentários pós-traumatismos vêm sendorealizados com grande freqüência e muitos trabalhos têm con­tribuído para o esclarecimento destes procedimentos. Buscan­do melhores conhecimentos neste campo de atuação, revisa­mos a literatura, dando ênfase às estruturas periodontais. Po­demos concluir, depois de analisarmos os trabalhos pesquisados,que a manutenção da vitalidade das células e fibras do LPD é ofator mais importante que interfere para o sucesso desta técnica.

SUMMARY

The dental replantation powder-traumatismos they comebeing accomplished with great frequeney and many works havebeen contributing to the solution ofthese procedures. Lookingfor better knowledge in this field of performance, we revisedthe Iiterature, giving emphasis to the struetures periodontais.We ean end after we analyze the researehed works, that the

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maintenance of the vitality of the cells and fibers of LPD arethe most important faetor than it interferes for the success ofthis technique.

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