READ THE REVERSE OF THIS CARD BEFORE APPLYINGAPPLICATION FOR BALLOT BY MAIL

OPTIONAL--PREFERRED MAILING ADDRESS OR OUT OF COUNTY ADDRESS:Address/City/State/Zip Code

1

2

3

4

5 6

Fill in (or verify) your name and address

Select your reason for using Ballot By Mail

Select your Election(s)

Sign your application, affix a stamp, and place in the mail

ELECTIONS FOR WHICH YOUARE APPLYING:

____ ALL 2020 ELECTIONS____ November 3, 2020

SIGN YOUR APPLICATION: If you cannot sign, you must have a person witness your mark. If a person helped you fill out this application you must give the name of thatperson on the line immediately below your signature. In any single election, it is a Class A misdemeanor for any person to sign a ballot application as a witness for morethan one applicant, unless the second and subsequent application are related to the witness as a parent, spouse, child, sibling, or grandparent. If you need additionalinformation call the Texas Secretary of State at 1-800-252-8683. COMMON CONTRACT CARRIER: You may submit via a common or contract carrier which is a bona fide, forprofit carrier.

I certify that the information given on this application is true, and I understand that giving false information on this application is a crime.

OPTIONAL - FILL OUT THIS SECTION ONLY IF YOU ARE A WITNESS FOR A VOTER WITH THIS FORM

SIGN HERESignature of Applicant As Registered

X

CHRISCHRIS HOLLINSHOLLINS

PROTECTING YOUR RIGHT TO VOTEPROTECTING YOUR RIGHT TO VOTE

___ Check this box if acting as an ASSISTANT

Witness' Relationship to Applicant

Witness' Address of Residence or Title of Elections Official________________________________________________________________

__________________________________________________________

___ Check this box if acting as a WITNESSX FOR WITNESS: Applicant, if unable to sign, shall make a mark in the presence of witness. Iapplicant is unable to make mark, the witness shall check here ____.

Signature of Witness PRINT FULL NAME of WitnessX______________________________________________________________

REASON FOR APPLYINGFOR BALLOT BY MAIL:

____ Age 65 or older____ Have a disability____ **Outside the county

throughout Early Voting & Election Day (Oct. 13 - Oct. 30, 2020 & Nov. 3, 2020)____ Confined in jail

(**Dates You Will be Outside theCounty: __/__/____-__/__/____)

OPTIONAL - FILL OUT THIS SECTION ONLY IF YOU ASSISTED A VOTER WITH THIS FORM

PRINT FULL NAME of Assistant_________________________________________

Assistant's Address of Residence or Title of Elections Official_________________________________________

Assistant's Relationship to Applicant__________________________________________

APPLICANT'S VOTER REGISTRATION:Name/Address/City/State/Zip Code

____________________________

________________________________________________________

_____________________________

__________________________________________________________

Signature of AssistantX________________________________________

_________________

PHONE NUMBER:(Optional)

12345678910 12345678910

For Official Use Only: VUID # or County Election Pct #

Para recibir esta información oPara recibir esta información ola Solicitud de Voto por Correola Solicitud de Voto por Correoen Español, comuníquese con:en Español, comuníquese con:

Để nhạn được thông tin này hoạcĐơn Xin Bâu Cử Băng Thư băngTiêng Viẹt, xin liên lạc:

“ ”:

The Texas Supreme Court has ruled that lack of immunity to Covid 19 can beconsidered as a factor in your decision as to whether voting in person will create a likelihood of injury to your health, but it cannot be the only factor.You can take into consideration aspects of your health and health history that are physical conditions in deciding whether, under the circumstances,voting in person will cause a likelihood of injury to your health.

It’s up to you to determine your health status - the Harris County Clerk’s Office does not have the authority or ability to question your judgement. If you properly apply to vote by mail under any of the categories of eligibility, the Harris County Clerk’s Office must send you a mail ballot.

YOU DO NOT QUALIFY TO VOTE BY MAIL AS “DISABLED” JUST BECAUSE YOU FEAR CONTRACTING COVID 19. YOU MUST HAVE AN ACCOMPANYING PHYSICAL CONDITION IF YOU DO NOT QUALIFY AS “DISABLED” YOU MAY STILL QUALIFY IN CATEGORIES 1-3 ABOVE.

READ THIS BEFORE APPLYING FOR A MAIL BALLOT

However, NOT ALL VOTERS ARE ELIGIBLE TO VOTE BY MAIL.READ THIS ADVISORY TO DETERMINE IF YOU ARE ELIGIBLE BEFORE APPLYING

If you have read this advisory and determined that you are eligible to vote by mail, please complete the attached application and return it to theHarris County Clerk’s Office! Voting by mail is a secureway to vote, and it is also the safest and most convenient way to vote.

To recieve CRITICAL ELECTION UPDATES, sign up at: www.harrisvotes.com/text

DO YOU QUALIFY TO VOTE BY MAIL?

QUESTIONS? CONTACT:

713-755-6965

You are eligible to vote by mail if: 1. You are age 65 or older by election Day, November 3, 2020; 2. You will be outside of Harris County for all of the Early Voting period (October 13 - October 30th) and on Election Day (November 3rd); 3. You are confined in jail but otherwise eligible to vote; 4. You have a disability. Under Texas law. you qualify as disabled if you are sick,pregnant, or if voting in person will create a likelihood of injury to your health.

PLEASE PRINT OUT THIS APPLICATION AND MAIL TO:

CHRIS HOLLINS:Harris County Clerk

P. O. BOX 1148HOUSTON, TX 77251-1148

Quý vị có hội đủ điều kiện để bầu cử bằng thư hay không?

Đọc phần này trước khi nộp đơn xin bầu cử bằng thưKhông phải tất cả các cử tri đều hội đủ điều kiện để bầu cử bằng thư.

Đọc phần tham khảo này trước khi quyết định nếu quý vị hội đủ điều kiện để nộp đơn hay không.Quý vị hội đủ điều kiện bầu cử bằng thư nếu:1. Quý vị 65 tuổi trở lên trước Ngày Bầu Cử, Ngày 3 Tháng 11, 2020;2. Quý vị sẽ không có mặt tại Quận Hạt Harris trong tất cả thời gian Bầu Cử Sớm (Ngày 13 Tháng 10 - Ngày 30 Tháng 10) và vào Ngày Bầu Cử (Ngày 3 Tháng 11);3. Quý vị đang bị giam trong tù nhưng hội đủ điều kiện khác để bầu phiếu; 4 Quý vị bị đau bệnh khiếm khuyết.Theo luật Texas, quý vị hội đủ điều kiện nếu như bị đau bệnh khiếm khuyết sẽ có khả năng gây tổn thương cho sức khỏe của quý vị.

QUÝ VỊ KHÔNG HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐỂ BẦU CỬ BẰNG THƯ THEO DIỆN "KHIẾM KHUYẾT" CHỈ VÌ QUÝ VỊ LO SỢ NHIỄM BỆNH COVID-19. QUÝ VỊ PHẢI CÓ TÌNH TRẠNG SỨCKHOẺ YẾU SẴN. NẾU QUÝ VỊ KHÔNG HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN THEO DIỆN "KHIẾM KHUYẾT", QUÝ VỊ VẪN CÓ THỂ HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN TRONG CÁC DANH MỤC TỪ 1-3 Ở TRÊN. Tuỳ thuộc vào quý vị để tự mình xác định tình trạng sức khỏe của chính quý vị - Văn Phòng Nha Hành Chánh Quận Hạt Harris không có thẩm quyền hay khả năng thẩm vấn sự phán đoán của quý vị. Nếu quý vị nộp đơn xin bầu cử bằng thư đúng cách dưới bất kỳ các danh mục của hội đủ điều kiện, Văn Phòng Nha Hành Chánh Quận Hạt Harris phải gửi choquý vị lá phiếu bầu qua thư. Đọc cách hướng dẫn từ Trung Tâm Phòng Ngừa và Kiểm Soát Dịch Bệnh Hoa Kỳ (CDC) về việc tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe mà mọi người tăng nguy cơ bị bệnh nặng từ COVID-19, xin vào trang mạng: www.HarrisVotes.com/CDC

Toà Án Tối Cao Pháp Viện Texas đã ra phán quyết rằng việc thiếu khả năng miễn dịch đối với bệnh COVID-19 có thể được coi là một yếu tố trong việc quý vị quyết định bầu phiếu nhưđích thân đi bầu sẽ tạo ra khả năng gây thương tích đến sức khỏe của quý vị, nhưng điều đó không phải là yếu tố duy nhất. Quý vị có thể xem xét các khía cạnh tiểu sử sức khỏe của quý vị cũng như tình trạng thể chất để quyết định xem, trong mọi hoàn cảnh, đích thân đi bầu sẽ gây ra khả năng gây tổn thương đến sức khỏe của quý vị.

Nếu quý vị đã đọc tham khảo này và đã xác định rằng quý vị hội đủ điều kiện để bầu cử bằng thư, xin hoàn tất đơn xin được kèm theo và gửi lại cho Văn Phòng Nha Hành Chánh Quận Hạt Harris! Bầu cử bằng thư là cách an toàn để bầu phiếu, và cũng an toàn nhất và thuận tiện nhất để bầu phiếu

Để nhận CÁC THÔNG TIN QUAN TRỌNG VỀ BẦU CỬ, ghi danh tại: www.harrisvotes.com/textXIN IN RA ĐƠN NÀY VÀ GỬI TỚI:

CHRIS HOLLINS - Giám Đốc Nha Hành Chánh Quận Hạt Harris P.O. Box 1148 Houston, TX 77251-1148

ĐƠN XIN LÁ PHIẾU BẦU BẰNG THƯHỒ SƠ GHI DANH CỬ TRI CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN:

Địa Chỉ/Thành Phố/Tiểu Bang/Số Zip Địa Chỉ/Thành Phố/Tiểu Bang/Số ZipKHÔNG BẮT BUỘC – ĐỊA CHỈ GỬI THƯ KHÁC:

Số Điện Thoại (Không Bắt Buộc)

LÝ DO ĐỂ NỘP ĐƠN XINLÁ PHIẾU BẦU BẰNG THƯ:

từ 65 tuổi trở lêndiện khiếm khuyết****ở ngoài quận hạt suốt thời gian Bầu Cử Sớm và Ngày Bầu Cử (Ngày 13 Tháng 10 - Ngày 30 Tháng 10, 2020 & Ngày 3 Tháng 11, 2020)Đang bị giam trong tù

Những ngày quý vị sẽ ở bên ngoài quận hạtt

TẤT CẢ CUỘC BẦU CỬ NĂM 2020

Tôi xác nhận cho thông tin trên đơn này là sự thật, và tôi hiểu rằng cho thông tin sai trên đơn này là phạm tội.

KÝ TÊN Ở ĐÂY

KHÔNG BẮT BUỘC - CHỈ ĐIỀN PHẦN NÀY NẾU QUÝ VỊ ĐÃ TRỢ GIÚP CỬ TRI ĐIỀN ĐƠN NÀY

Chữ ký của Người Trợ Giúp

KHÔNG BẮT BUỘC - CHỈ ĐIỀN PHẦN NÀY NẾU QUÝ VỊ

NHỮNG CUỘC BẦU CỬ MÀQUÝ VỊ NỘP ĐƠN

Ngày 3 Tháng 11

LÀ NGƯỜI LÀM CHỨNG CHO CỬ TRI ĐIỀN ĐƠN NÀY Đánh dấu vào ô này nếu là Người Làm Chứng DẤU X CHO NGƯỜI LÀM CHỨNG: Người nộp đơn, nếu không thể ký tên thì đánh dấu vào đây khi có mặt của người làm chứng.

Nếu người nộp đơn không thể đánh dấu,

người làm chứng phải đánh dấu ở đây

Chữ Ký của Người Làm Chứng Viết HỌ TÊN bằng chữ in của Người Làm Chứng

.

KÝ TÊN CỦA QUÝ VỊ TRÊN ĐƠN XIN: Nếu quý vị không thể ký tên, quý vị phải có một người làm chứng khi quý vị đánh dấu. Nếu một người giúp quý vị điền đơn trên đơn này quý vị phải cung cấp tên của người đó ở hàng ngay phía dưới chữ ký của quý vị. Trong bất kỳ cuộc bầu cử nào, sẽ bị phạm khinh tội Loại A cho bất kỳ người nào ký tên trên đơn xin lá phiếu như là người làm chứng cho nhiều hơn một người nộp đơn, trừ khi đơn thứ nhì và đơn tiếp theo có quan hệ với người làm chứng như là cha mẹ, vợ/chồng, con cái, anh/chị em, hay ông/bà. Nếu quý vị cần thêm thông tin gọi Tổng Trưởng Tiểu Bang Texas tại số 1-800-252-8683. HÃNG ĐƯA THƯ THEO HỢP ĐỒNG: Quý vị gửi đơn qua hãng đưa thư theo hợp đồng là hãng đưa thư trung thực, có lợi nhuận.

4

Chữ Ký Của Cử Tri giống như khi ghi danh bầu cử

Quý vị có hội đủ điều kiện để bầu cử bằng thư hay không?

Bảo vệ quyền bầu cử của quý vị

Đánh dấu vào ô này nếu là Người Trợ Giúp

Viết HỌ TÊN bằng chữ in của Người Trợ Giúp

Địa chỉ cư ngụ của Người Trợ Giúp hoặc Chức Vụ của Viên Chức Bầu Cử

Quan hệ giữa Người Trợ Giúp và Người Nộp Đơn

KHÔNG BẮT BUỘC - CHỈ ĐIỀN PHẦN NÀY NẾU QUÝ VỊ LÀ NGƯỜI LÀM CHỨNG CHO CỬ TRI ĐIỀN ĐƠN NÀY

Đánh dấu vào ô này nếu là Người Làm ChứngDẤU X CHO NGƯỜI LÀM CHỨNG: Người nộp đơn, nếu không thể ký tên thì đánh dấu vào đây khi có mặt của người làm chứng. Nếu người nộp đơn không thể đánh dấu, người làm chứng phải đánh dấu ở đây

Chữ Ký của Người Làm Chứng

Viết HỌ TÊN bằng chữ in của Người Làm Chứng

Địa Chỉ Cư Ngụ của Người Làm Chứng hoặc Chức Vụ của Viên Chức Bầu Cử

Quan hệ giữa Người Làm Chứng và Người Nộp Đơn

Điền tên và địa chỉ của quý vịLựa chọn lý do quý vị Bầu Cử Bằng Thư

Lựa chọn (các) cuộc bầucử của quý vịKý tên của quý vị, dán tem và gửi lại qua thư

Bảo vệ quyền bầu cử của quý vị

Để nhận được thông tin này hoặcĐơn Xin Bầu Cử Bằng Thư bằngTiếng Việt, xin liên lạc: