Acta Endosc.DOI 10.1007/s10190-016-0561-2

RECOMMANDATIONS / RECOMMENDATIONS

Recommandations du CDU–HGE, du CNU d’HGE et de la SFED sur la formation en endoscopie digestiveGastroenterology and Hepatology Academic College, University National Board and French Society of Digestive Endoscopy Society Guidelines for Digestive Endoscopy Training

M. Robaszkiewicz ∙ M. Barthet ∙ P. Bulois ∙ S. Chaussade ∙ E. Coron ∙ X. Dray ∙ R. Laugier ∙ T. Lecomte ∙ D. Moussata ∙ T. Ponchon ∙ F. Prat ∙ J.‑M. Reimund ∙ J.‑C. Saurin ∙ D. Sautereau ∙ M. Dapoigny ∙ C. Silvain

© Lavoisier SAS 2016

M. Robaszkiewicz (*)CHU de Brest, Francee-mail : michel.robaszkiewicz@chu-brest.fr

M. BarthetHôpital Nord, APH Marseille, France

P. Bulois20, rue du Ballon, Lille, France

S. ChaussadeHôpital Cochin, APH Paris, France

E. CoronHôtel-Dieu, CHU de Nantes, France

X. DrayHôpital Saint-Antoine, APH Paris, France

R. LaugierHôpital de la Timone, APH Marseille, France

T. LecomteCHU de Tours, France

D. MoussataCHU de Tours, France

T. PonchonHôpital Édouard-Herriot, HC Lyon, France

F. PratHôpital Cochin, APH Paris, France

J.-M. ReimundCHU de Strasbourg, France

J.-C. SaurinHôpital Édouard-Herriot, HC de Lyon, France

D. SautereauCHU de Limoges, France

M. DapoignyCHU de Clermont-Ferrand, France

C. SilvainCHU de Poitiers, France

Avertissement

L’hépatogastroentérologie est devenue une discipline très large, aux facettes multiples ; le champ des connaissances et des compétences générales et techniques que doivent acquérir les internes au cours de leur formation s’est accru. L’endoscopie digestive occupe une place centrale dans l’exercice professionnel des hépatogastroentérologues, qu’ils relèvent du secteur hospitalier ou du secteur libé-ral. La qualité de la formation initiale et le développement professionnel continu sont les deux éléments essentiels qui

conditionnent la qualité des soins délivrés à la population. Ce constat a conduit le collège des hospitalo-universi-taires en hépatogastroentérologie (CDU–HGE) et le CNU d’hépato gastroentérologie appuyés par le Conseil national de profession d’hépatogastroentérologie (CNP–HGE) et l’Association française des internes d’hépatogastroentérolo-gie (AFIGHE) à demander aux ministères de tutelle de por-ter la durée du DES à cinq ans. Au moment de la publication de ces recommandations, des négociations sont en cours, et aucune décision n’est arrêtée quant au contenu de la future maquette du DES d’hépatogastroentérologie et à sa durée.

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Préambule

Le terme « endoscopie » est un terme générique qui signi-fie « regarder à l’intérieur ». L’exploration par endoscopie permet de visualiser l’intérieur des organes, d’un conduit naturel ou d’une cavité en pénétrant dans le corps par un orifice étroit.

Endoscopie par les voies naturelles (ou endoluminale)

L’orifice d’introduction de l’endoscope est un orifice naturel (bouche, anus). L’endoscope reste dans la lumière digestive : on peut parler d’endoscopie endoluminale. L’en-doscopie digestive permet d’explorer la quasi-totalité de la lumière des organes digestifs ainsi que les voies biliaires et pancréatiques. En France, les hépatogastroentérologues ont historiquement en charge la pratique et l’enseigne-ment de l’endoscopie par les voies naturelles. Ils utilisent des endoscopes souples, car ceux-ci sont les plus adaptés à l’anatomie de la lumière digestive. Les systèmes actuels d’endoscopie sont constitués d’un processeur/générateur permettant d’y connecter tous les types d’endoscopes : gastroscopes, duodénoscopes, coloscopes, entéroscopes, échoendoscopes. Ces endoscopes souples comportent un canal opérateur qui permet le passage de pinces à biopsies ou de différents instruments d’endothérapie vers l’extré-mité distale de l’endoscope.

L’échoendoscopie est une technique qui permet une exploration échographique de la paroi digestive et des organes adjacents au tube digestif grâce à un transducteur ultrasonore situé à l’extrémité distale de l’endoscope. Deux types de sondes sont disponibles : les sondes radiales élec-troniques qui génèrent une image échographique circulaire sur 360°, perpendiculaire à l’axe du tube, et les sondes linéaires électroniques qui fournissent une image sectorielle dans l’axe du canal opérateur et permettent de réaliser des prélèvements à l’aiguille fine échoguidée et des gestes d’en-dothérapie sur les voies biliaires ou les collections pancréa-tiques par exemple.

Endoscopie percutanée (ou laparoscopie)

Dans ce cas, l’orifice de passage de l’endoscope est une petite ouverture de la paroi abdominale vers le péritoine. L’endoscope reste en dehors de la lumière digestive : on peut parler d’endoscopie extraluminale. En France, les chirurgiens ont historiquement en charge la pratique et l’en-seignement de la laparoscopie. Ils utilisent le plus souvent des endoscopes rigides, car ceux-ci sont plus stables et per-mettent la triangulation.

Ces deux techniques d’exploration endoscopique sont donc foncièrement différentes (orifices naturels vs orifice cutané, endoluminal vs extraluminal, endoscope souple vs

endoscope rigide). Toutefois, il existe une zone de chevau-chement mais qui reste limitée en volume d’activité :

●● la cholédocoscopie percutanée qui peut être réalisée par les hépatogastroentérologues (après drainage biliaire per-cutané) ou par les chirurgiens (après cholédocotomie) ;

●● les procédures combinées qui font appel à l’hépato-gastroentérologue à partir de la lumière digestive et le chirurgien à partir du péritoine. Ces procédures com-binées peuvent également impliquer le radiologue interventionnel pour les abords transhépatiques. Ces procédures combinées sont de moins en moins néces-saires pour les hépatogastroentérologues, car ceux-ci ont beaucoup progressé dans le traitement de leurs complications (hémorragies, perforations), mais restent utiles aux chirurgiens s’ils ont besoin d’être guidés pour l’extension de certaines résections. Ces procédures combinées pourraient faire l’objet d’un enseignement spécifique mixte.

Endoscopie diagnostique et endoscopie interventionnelle

L’endoscopie diagnostique et thérapeutique occupe une place centrale en pathologie digestive et est au cœur de l’activité des hépatogastroentérologues. La distinction entre endoscopie diagnostique et endoscopie interventionnelle est artificielle depuis de nombreuses années : les deux sont indissociables tant pour la pratique que pour l’enseigne-ment. La phase thérapeutique de l’endoscopie est toujours précédée d’une phase diagnostique et est toujours guidée par cette étape préalable. Il est toutefois nécessaire de faire une distinction entre endoscopie endoluminale de niveau 1 et endoscopie de niveau 2.

●● L’endoscopie de niveau 1 comporte tous les gestes dia-gnostiques et les gestes thérapeutiques les plus simples et indispensables à la pratique quotidienne d’un hépa-togastroentérologue. La liste des gestes à réaliser et à apprendre pour faire de l’endoscopie de niveau 1 est bien définie dans le Blue Book de l’European Section and Board of Gastroenterology and Hepatology, membre de l’Union européenne des médecins spécialistes (UEMS) [1]. Cette endoscopie de niveau 1 fait l’objet d’un ensei-gnement théorique et pratique dans le cadre du DES d’hépatogastroentérologie. Les techniques d’usage cou-rant que doivent acquérir tous les internes pendant leur cursus de formation comprennent : – l’endoscopie digestive haute et basse diagnostique ; – les techniques d’hémostase endoscopique ; – la résection de tumeurs digestives : polypectomie et

mucosectomie ; – la pose et l’extraction de sondes de gastrostomies

perendoscopiques ; – la dilatation des sténoses digestives par ballonnet ;

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●● l’endoscopie de niveau 2 correspond aux techniques plus complexes d’endoscopie diagnostique et intervention-nelle. Ce niveau 2 comprend : – les technologies avancées en endoscopie diagnostique ; – l’échoendoscopie diagnostique et thérapeutique (com-

portant en particulier les dérivations kystodigestives, la nécrosectomie pancréatique et la confection d’anas-tomoses) ;

– les techniques consistant à sectionner une ou toutes les couches de la paroi digestive (résection de tumeurs digestives étendues par dissection sous-muqueuse ou mucosectomie en piece‑meal, diverticulotomie…) ;

– la pose de prothèses digestives ; – la cholangiopancréatographie rétrograde endosco-

pique (CPRE) ; – la réparation endoscopique des complications chirur-

gicales (suture, prothèses, drainage).Ce niveau de formation ne peut être acquis que par une

formation complémentaire après validation du premier niveau de formation. Il est de ce fait actuellement destiné aux hépatogastroentérologues ; les chirurgiens digestifs pourraient y accéder s’ils étaient formés au cours de leur cursus de DES à l’endoscopie de niveau 1. Toutes les techniques de niveau 2, correctement évaluées sur le plan scientifique, font l’objet d’un enseignement universitaire. Il existe trois formations diplômantes à l’échelon national qui répondent aux objectifs de la formation de niveau 2 :

●● le diplôme universitaire (DU) des technologies avancées en endoscopie diagnostique organisé par le Pr Emmanuel Coron (Nantes), dont les objectifs sont d’assurer une for-mation approfondie théorique et pratique en endoscopie digestive diagnostique ;

●● le DU d’échoendoscopie organisé par le Pr Marc Barthet (Marseille) ;

●● le diplôme interuniversitaire (DIU) d’endoscopie inter-ventionnelle organisé par les Prs Frédéric Prat (Paris) et Thierry Ponchon (Lyon) ; ce DIU comporte deux volets (biliopancréatique avec le cathétérisme biliopancréa-tique et digestif avec les techniques d’ablation et de dis-section sous-muqueuse). Les techniques de niveau 2 en cours d’évaluation (myotomie endoscopique, confection d’anastomose, etc.) rentreront dans le programme de l’enseignement de l’endoscopie de niveau 2 une fois éva-luées et validées.

Définition d’une compétence en endoscopie digestive : trois étapes

Comprendre et maîtriser les indications de l’endoscopie digestive et sa place dans le bilan et le traitement des maladies de l’appareil digestif

L’endoscopie est un outil d’évaluation et de prise en charge des pathologies digestives. L’apprentissage de l’endoscopie

digestive est de ce fait indissociable de la maîtrise du contexte médical et d’une connaissance approfondie de la pathologie évaluée et traitée par des moyens endoscopiques.

Ainsi, il faut une pratique clinique et une connaissance approfondie des pathologies digestives afin d’optimiser la prise en charge des patients. Cette prise en charge opti-male comprend, d’une part, le respect de l’indication et des contre-indications de l’endoscopie, avec l’évaluation du bénéfice/risque du geste endoscopique et d’autre part, la connaissance de la place de l’endoscopie par rapport à celle d’autres techniques non invasives d’imagerie (échographie, tomodensitométrie, IRM, etc.). Ainsi, le rôle de l’hépato-gastroentérologue comme acteur central de la prise de déci-sion est essentiel pour offrir au patient le traitement le moins invasif à performance égale.

Maîtriser toutes les techniques de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique de niveau 1

La formation en endoscopie de niveau 2 ne peut s’envisager qu’après avoir validé une formation de niveau 1. Cela est d’autant plus nécessaire que des travaux récents ont montré et souligné que les courbes d’apprentissage des techniques endoscopiques classiques (par exemple : la coloscopie) ou plus récentes, comme la dissection sous-muqueuse, sont plus longues qu’estimé par le passé [2–6].

Maîtriser les techniques d’endoscopie interventionnelle adaptées à sa pratique clinique et son recrutement spécifiques

L’endoscopie interventionnelle de niveau 2 s’intègre dans une pratique clinique très spécialisée qui n’a pas vocation à être réalisée par tous les hépatogastroentérologues, mais en s’intégrant dans une équipe spécialisée dans tel ou tel domaine (hépatobiliaire, endoscopie thérapeutique des can-cers précoces, pathologies pancréatiques) qui dépend de l’historique de l’équipe et de ses choix de spécialisation. Ces gestes thérapeutiques très spécialisés nécessitent un recrute-ment spécifique et un nombre d’actes réalisés annuellement qui sont les prérequis nécessaires mais non suffisants d’une qualité des pratiques.

Formation initiale de niveau 1

Le premier niveau de formation à l’endoscopie doit être acquis pendant le cycle d’études du DES. L’enseignement de l’endoscopie digestive au cours du DES est coordonné au niveau national par un groupe d’enseignants spéciali-sés en endoscopie, appartenant au CDU–HGE, pour être décliné au niveau des interrégions. Au niveau des interré-gions, il est placé sous la direction du coordonnateur inter-régional du DES d’HGE et dans la plupart des régions d’un

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hospitalo-universitaire responsable pédagogique de l’ensei-gnement de l’endoscopie digestive.

La formation de niveau 1 comporte un enseignement théorique et une formation pratique que les étudiants acquièrent dans des services agréés. Les critères d’agrément de ces services figurent dans l’Annexe A.

Enseignement théorique

Cet enseignement revêt un caractère obligatoire. Il est dis-pensé sous forme d’e‑learning et sous forme de cours ou d’ateliers, lors des journées d’enseignement des DES orga-nisées selon un rythme semestriel dans chaque interrégion.

La plateforme d’e‑learning en hépatogastroentérologie (CDUHGe-Learning) mise en place en 2013 dans l’inter-région HUGO (Hôpitaux universitaires du Grand Ouest) est depuis cette année déployée au sein de toutes les inter-régions. Cette plateforme offre des possibilités de travail en mode asynchrone : les internes en formation peuvent y consulter des supports pédagogiques multimédias et réaliser des activités pédagogiques en ligne (questionnaires d’autoé-valuation, formulation de questions aux formateurs, etc.). Elle permet un suivi collectif des différentes formations et un suivi individuel des apprenants par les responsables pédagogiques. La plateforme CDUHGe-Learning est acces-sible en permanence par Internet et dispose d’accès indivi-duels sécurisés. La gestion de la plateforme est autonome : elle permet d’intégrer et de gérer facilement de nouvelles ressources pédagogiques, de présenter les formations à l’ap-prenant selon un calendrier unique individualisé, de gérer les questionnaires d’autoévaluation et permet un suivi péda-gogique individuel et collectif grâce à des outils d’analyse des questionnaires et d’évaluation des apprentissages (histo-rique des formations, suivi des connexions, du temps passé, des scores des tests, des réponses aux soumissions des tests, de la consultation des cours, des questions formulées, des évaluations des activités, etc.).

Le programme de l’enseignement théorique est décliné sous forme de dix chapitres comportant différents objectifs pédagogiques permettant l’acquisition des connaissances théoriques de base pour la pratique de l’endoscopie. Les cours sont dispensés sous forme de conférences. Chaque conférence comprend le support des diapositives, la com-munication orale qui s’y rapporte, un texte synthétique de référence, plusieurs références bibliographiques essentielles et des tests d’évaluation (questions à réponses uniques ou multiples, test d’association). Ces cours sont réactualisés périodiquement.

Le programme d’enseignement théorique est divisé en dix grands chapitres :

●● Connaissances de base en endoscopie digestive●● Endoscopie œsogastroduodénale●● Endoscopie digestive basse

●● Endoscopie de l’intestin grêle●● Exploration digestive par vidéocapsule●● Endoscopie d’urgence●● Endoscopie interventionnelle de niveau 1●● Notions élémentaires en échoendoscopie●● Notions élémentaires en cholangiopancréatographie

rétrograde endoscopique●● Notions élémentaires sur les techniques d’endoscopie

interventionnelle de niveau 2Au sein de chaque chapitre, les objectifs d’apprentissage

guident le parcours de l’apprenant. Ces objectifs corres-pondent au niveau de connaissance minimum nécessaire à un exercice polyvalent. Il intègre le parcours d’enseignement du DES au même titre que les autres axes de la spécialité.

La plateforme intègre également un module consacré à l’interprétation d’examens endoscopiques enregistrés sous forme de « vidéo-quizz ». L’e‑learning se prête particuliè-rement bien à la diffusion d’enregistrements vidéo d’exa-mens endoscopiques et permet d’évaluer les apprenants sur l’interprétation de ces examens par l’intermédiaire de QCM.

L’évaluation de la formation théorique est assurée par les fonctionnalités de suivi collectif et de suivi individuel des apprenants de la plateforme CDUHGe-Learning. L’interne valide sa formation théorique en réalisant la totalité du par-cours dans le module endoscopie. La validation repose sur les réponses fournies aux questionnaires d’autoévaluation et sur la vérification du « parcours e‑learning » (nombre de connexions, temps passé à la consultation des cours).

Enseignement pratique

L’enseignement pratique de l’endoscopie comporte :●● une phase d’apprentissage préalable sur simulateur de

réalité virtuelle ou modèle animal ;●● une phase d’apprentissage sous le contrôle de tuteurs

seniors dans les unités d’endoscopie des services agréés pour le DES d’HGE.

Formation sur simulateurs de réalité virtuelle et sur modèles animaux

Cette formation pratique doit débuter précocement au cours du cursus du DES. La formation sur simulateurs de réalité virtuelle et sur modèles animaux doit précéder la formation pratique dans les unités d’endoscopie. En début de cursus, ces séances permettent de familiariser les internes au manie-ment des endoscopes et leur faire acquérir une dextérité suffi-sante avant leur premier stage dans une unité d’endoscopie ; en cours de cursus, elles permettent d’aborder l’acquisition et la maîtrise des techniques interventionnelles de niveau 1.

●● Formation sur simulateurs de réalité virtuelle

Les simulateurs de réalité virtuelle permettent d’acquérir des automatismes gestuels susceptibles de réduire le temps

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d’apprentissage en situation réelle. Grâce aux simulateurs de réalité virtuelle, les étudiants disposent d’outils de forma-tion dans un environnement dénué de risque qu’ils peuvent utiliser sous le contrôle d’un enseignant. Ils peuvent se familiariser au maniement des endoscopes pour s’orienter et progresser dans les différentes régions anatomiques du tractus digestif. Ils peuvent également disposer d’un entraî-nement pour la réalisation de biopsies ou de gestes théra-peutiques. Un geste difficile peut être exécuté plusieurs fois jusqu’à une maîtrise. L’acte d’apprentissage est dissocié de l’acte qui est réalisé sur des patients. Une fois que l’étudiant a validé́ son entraînement, il peut procéder à des endosco-pies sur des patients, sous le contrôle d’un senior dans un premier temps, en mettant en application son apprentis-sage : l’acte endoscopique est alors accompli avec plus de dextérité et en moins de temps.

Les études qui ont évalué l’apport des simulateurs de réalité virtuelle sont peu nombreuses, et les avantages que les étudiants peuvent en tirer par rapport à une formation conventionnelle reposent sur des niveaux de preuve assez faibles [3,7]. Dans les études contrôlées, les étudiants qui ont reçu ce type de formation ont des scores composites de dextérité et de performance meilleurs et un risque de complications moindre que ceux qui ne l’ont pas eu ; ils acquièrent plus rapidement une autonomie dans la réali-sation des gestes endoscopiques tant en condition expé-rimentale que chez l’homme. Une revue systématique de ces études indique que la formation sur simulateurs de réalité virtuelle peut compléter efficacement la formation conventionnelle pour les internes, mais qu’elle ne peut pas s’y substituer.

Plusieurs interrégions sont dotées de centres de simu-lation en santé équipés de simulateurs de réalité virtuelle en endoscopie, mais il n’en existe pas encore dans toutes les interrégions du fait de leur coût élevé. La coordination nationale de ces centres, l’harmonisation et l’évaluation des programmes de formation sont assurées par le Pr Xavier Dray. La formation sur simulateur de réalité virtuelle appa-raît fortement souhaitable pour les internes au tout début du cursus de DES. Elle doit idéalement être proposée sous forme de sessions en petits groupes (deux à trois internes) encadrées par un tuteur, puis des sessions en autoentraîne-ment [8,9].

●● Formation sur modèles animaux

La formation sur modèles biologiques peut être réalisée sur blocs d’estomacs de porcs congelés puis décongelés. Le modèle EASIE® (Erlangen Active Training Simulator of Interventional Endoscopy) mis au point à l’université d’Erlangen en particulier par le Pr Juergen Hochberger est un moyen de formation en endoscopie validé qui offre à de jeunes endoscopistes novices formés sur ce modèle

la possibilité d’acquérir plus rapidement une dextérité manuelle et une autonomie par rapport à une formation tra-ditionnelle par compagnonnage [10,11]. Ce modèle permet de reproduire un certain nombre de situations rencontrées en pratique endoscopique courante : hémorragie digestive reproduite grâce à un système perfusé avec du sang arti-ficiel et activé par une pompe, exérèse de polypes repro-duits par ligature en bourse de la muqueuse ou par injection sous-muqueuse de substances gélatineuses.

●● Organisation de la formation pratique sur simulateurs de réalité virtuelle et sur modèles animaux

La formation pratique est déclinée au niveau des interré-gions. Elle est dispensée au sein des centres de simulation des facultés de médecine ou de structures ou de laboratoires dédiés à l’enseignement et à la recherche en endoscopie. L’intérêt de cette formation décentralisée au niveau des régions est de pouvoir multiplier les séances au cours du cursus et de proposer aux internes une formation de proxi-mité par petits groupes, avec un encadrement personnalisé.

Cette formation est également dispensée au niveau natio-nal dans le cadre des « Universités d’endoscopie et d’hépa-togastroentérologie » de Limoges organisées par l’Institut de formation et de recherche en endoscopie digestive pré-sidé par le Pr Denis Sautereau. Les Universités d’endoscopie permettent d’aborder sous forme d’ateliers les principales techniques interventionnelles de niveau 1. Ce concept de formation à la fois original et hautement performant qui était initialement destiné aux internes a été étendu aux gas-troentérologues libéraux dans le cadre de l’approfondisse-ment et de l’entretien des compétences. Le programme de ces Universités comporte une vingtaine d’ateliers pratiques et des cours théoriques sur l’endoscopie et d’autres grands domaines de l’hépatogastroentérologie. Les enseignements sont assurés par une trentaine d’experts universitaires et libéraux. Au cours de leur cursus, les internes doivent par-ticiper à une session de ces Universités d’endoscopie et d’hépatogastroentérologie.

Formation pratique dans les unités d’endoscopie digestive

La formation pratique des internes dans les unités d’endos-copie digestive est encadrée par des endoscopistes seniors confirmés. Depuis de nombreuses années, cette formation repose sur le compagnonnage : l’apprenti endoscopiste se forme en observant ses aînés et en pratiquant explorations et gestes thérapeutiques sous la surveillance et en suivant les conseils d’un senior. Cet enseignement permet à ceux qui en bénéficient pleinement d’acquérir une compétence réelle que renforcera la pratique autonome ultérieure.

Ce type d’enseignement présente toutefois plusieurs inconvénients : la formation n’est pas homogène, et tous les étudiants ne peuvent bénéficier de stages hospitaliers

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équivalents en termes de recrutement de patients et de disponibilité et de compétence des seniors ; la formation acquise, à durée, nombre et diversité des patients examinés équivalents, n’est pas standardisée et est donc difficilement évaluable ; pour acquérir un niveau de compétence équiva-lent, la durée de la formation nécessaire (indépendamment des dispositions propres à chaque étudiant) est très variable.

Pour ces raisons, le CDU–HGE, le CNU d’HGE et la Société française d’endoscopie digestive (SFED) recom-mandent une évaluation de la formation selon un protocole national standardisé permettant d’homogénéiser la durée d’acquisition des compétences (courbe d’apprentissage), de proposer à tous les internes inscrits au DES d’HGE un bagage de compétences minimales pouvant permettre la validation du cursus de formation universitaire, avec pour objectif final d’améliorer les résultats des techniques endos-copiques en réduisant les taux d’échecs et de complications de ces dernières.

Chaque interne dispose d’un portfolio électronique sur la plateforme CDUHGe-Learning qui permet un suivi de son parcours. Ce portfolio électronique comporte diffé-rentes rubriques qui peuvent être renseignées par l’interne ou par le responsable de stage : informations personnelles de l’interne, son parcours universitaire (diplômes, master, etc.), ses communications (orales et affichées à des congrès, publications), ses activités pédagogiques, sa participation à des congrès ou formations, son parcours hospitalier. Ce portfolio permet également de procéder à une vérification qualitative et quantitative des actes réalisés et des compé-tences acquises selon les critères qui ont été définis.

Les compétences en endoscopie y sont évaluées selon un référentiel qui comporte plusieurs domaines d’évaluation qualitative et quantitative :

●● compétences cliniques générales en endoscopie : – indications de l’examen endoscopique ; – information et consentement du patient ; – évaluation des risques ; – communication après la réalisation d’un geste endos-

copique ; – information et gestion des risques ;

●● compétences en endoscopie digestive haute et basse : compétences techniques, diagnostiques et intervention-nelles ;

●● niveau d’autonomie et évaluation quantitative : endosco-pie OGD et endoscopie basse à visée diagnostique, tech-niques d’hémostase, techniques de résection, dilatation, vidéocapsule.Il est attendu que lors de son premier stage dans une unité

d’endoscopie, l’étudiant ait acquis les connaissances théo-riques de base de l’endoscopie concernant notamment :

●● l’agencement et l’organisation du plateau technique d’endoscopie digestive ;

●● le fonctionnement des endoscopes et des matériels d’ins-trumentation ;

●● les principes et le maniement des sources électrochirur-gicales ;

●● l’élaboration d’un compte rendu d’endoscopie digestive ;●● les aspects médicolégaux de la pratique de l’endoscopie

digestive.Il est également attendu qu’à l’issue de sa formation en

endoscopie de niveau 1 l’étudiant ait acquis les compétences cliniques et les connaissances générales qui lui permettent de :

●● s’assurer de la pertinence et du bien-fondé de l’indication de l’endoscopie, de l’absence de contre-indication et du rapport bénéfice/risque ;

●● s’assurer que le patient a reçu une information orale claire et loyale concernant le déroulement du geste endoscopique, ses bénéfices attendus, ses complications potentielles et les alternatives à l’examen et d’obtenir un consentement éclairé, y compris dans les situations difficiles ;

●● procéder avant toute endoscopie à la vérification de cri-tères essentiels liés à la sécurité du patient au moyen de la « check-list » en endoscopie établie par le CNP–HGE, la SFED et validée par la Société française d’hygiène hos-pitalière (SF2H) et la Haute Autorité de santé (HAS) : antécédents allergiques, risque hémorragique des gestes endoscopiques, gestion du risque hémorragique et du risque thrombotique à l’arrêt ou à la diminution d’un traitement anticoagulant ou d’un traitement antiagrégant plaquettaire, procédures pour les gestes à risque de trans-mission d’ATNC…) ;

●● communiquer avec le patient avant et après la procédure (en particulier la communication d’un diagnostic de gravité) ;

●● formuler des prescriptions pour les suites immédiates de l’endoscopie en liaison avec l’équipe médicosoignante.Les compétences spécifiques que l’étudiant doit acquérir

concernant l’endoscopie de niveau 1 sont non seulement de pouvoir réaliser une endoscopie digestive de manière auto-nome, mais surtout de reconnaître les anomalies endosco-piques, de les décrire selon les classifications validées en vigueur et de pouvoir réaliser les principaux gestes théra-peutiques de niveau 1 de manière adaptée.

Au terme de sa formation, l’interne doit être capable de réaliser seul :

●● une endoscopie OGD diagnostique ;●● des biopsies aléatoires et des biopsies ciblées ;●● les colorations vitales usuelles ;●● une endoscopie OGD avec geste thérapeutique de

niveau 1 : techniques d’hémostase (ligature de varices, hémostase thermique, techniques d’injection, pose de clips hémostatiques), dilatation au ballonnet de sténoses, pose et changement de gastrostomie endoscopique ;

●● une coloscopie diagnostique avec biopsies et coloration vitale ;

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●● un examen proctologique, une anuscopie, une rectosig-moïdoscopie ;

●● une coloscopie avec geste thérapeutique de niveau 1 : polypectomie à l’anse, mucosectomie endoscopique, techniques d’hémostase (ligature, anse largable, hémos-tase thermique, techniques d’injection, pose de clip hémostatique), dilatation par ballonnet d’une sténose ;

●● une vidéocapsule endoscopique du grêle.Le nombre minimal de procédures devant être effectuées

par l’interne lors de son cursus est calqué sur le Blue Book de l’European Section and Board of Gastroenterology and Hepatology [1] :

●● 200 endoscopies œsogastroduodénales diagnostiques ;●● 50 gestes d’hémostase endoscopique (varices œsopha-

giennes, ulcères hémorragiques et autres saignements), dont au moins la moitié en période hémorragique ;

●● 200 coloscopies diagnostiques avec visualisation du bas-fond cæcal ;

●● 20 vidéocapsules endoscopiques du grêle ;●● 50 examens proctologiques/rectoscopies ;●● 50 polypectomies ou mucosectomies endoscopiques ;●● 30 gestes d’hémostase endoscopique dans le tractus

gastro-intestinal inférieur ;●● 10 dilatations au ballonnet de sténoses.

Formation à la vidéocapsule

Cette formation comporte un volet théorique et un volet pratique, avec lecture encadrée d’enregistrements didac-tiques (hémorragies digestives, lésions vasculaires, ulcéra-tions, polypes et tumeurs de l’intestin grêle) et rédaction de compte rendu. Le nombre minimal de lectures de vidéo-capsules endoscopiques de l’intestin grêle n’est pas précisé par l’UEMS. La littérature médicale est peu abondante sur ce sujet [12–15]. La plupart des travaux, des experts et des sociétés savantes s’accordent sur la nécessité d’une for-mation théorique de deux à trois demi-journées (souvent consécutives), suivie d’un nombre de lectures encadrées par un senior variant entre 10 et 25. Nous recommandons actuellement une formation théorique d’une journée, sui-vie d’un seuil minimal de 20 lectures encadrées d’exa-mens. Il est cependant probable que ce seuil augmente dans les années qui viennent, la technique étant récente et en constante évolution (mise sur le marché de nouveaux dis-positifs, indications œsophagiennes et coliques en cours d’évaluation, etc.).

Enseignement de l’endoscopie dans le cadre de la nouvelle maquette du DES d’hépatogastroentérologie

La maquette du DES d’HGE comporte plusieurs phases : une phase socle, une phase d’approfondissement et une

phase de mise en situation (Annexe B). À l’issue de la for-mation, un interne peut choisir de s’inscrire à une option propre à une discipline ou à une formation spécialisée transversale (FST) commune à plusieurs disciplines. Les options proposées dans la nouvelle maquette du DES sont l’endoscopie de niveau 2, l’hépatologie de niveau 2 et les explorations fonctionnelles digestives ; les FST sont la can-cérologie digestive, la coloproctologie médicochirurgicale, l’addictologie et la nutrition. Pour répondre à l’évolution du métier et des besoins de santé, ces options et FST pourront être actualisées.

Phase socle

Les connaissances de base en endoscopie digestive haute et basse et la gestion des risques en endoscopie font par-tie des compétences spécifiques à acquérir au cours de la phase socle : ces compétences sont d’ordre clinique, tech-nique et comportemental. La formation pratique débute par des séances organisées sur des simulateurs de réalité virtuelle et/ou sur des modèles animaux. Ces séances sont centrées sur l’apprentissage du maniement des endos-copes, sur la réalisation d’exercices de coordination des mouvements et d’habileté manuelle et sur l’apprentissage des manœuvres de base requises pour la réalisation d’une endoscopie digestive haute et basse. Ce n’est qu’après cette séance de formation pratique que l’apprentissage chez l’homme sous contrôle d’un senior peut être débuté : celui-ci doit comporter une phase d’observation d’exa-mens endoscopiques suivie d’un apprentissage supervisé sous contrôle d’un senior (hands on learning).

Phase d’approfondissement des connaissances

Cette phase comporte un approfondissement des connais-sances théoriques en endoscopie par e‑learning en par-ticulier pour l’endoscopie d’urgence et l’endoscopie interventionnelle de niveau 1 ainsi que l’exploration diges-tive par vidéocapsule.

Au cours de cette phase, les séances de formation sur simulateurs et sur modèles animaux sont organisées sous forme d’ateliers pratiques consacrés aux techniques d’hé-mostase endoscopique (injections, pose de clips, ligatures), de résection endoscopique et d’extraction de corps étran-gers. Une formation pratique à l’utilisation et au réglage des unités électrochirurgicales doit être organisée au cours de cette phase.

L’apprentissage de l’endoscopie chez l’homme se fait sous forme de compagnonnage (fellow training). Un semestre de présence effective dans une unité d’endosco-pie est exigé au cours de cette phase d’approfondissement (sous forme d’un stage à temps complet ou de l’équivalent en temps cumulé).

8 Acta Endosc.

Phase de mise en situation

Cette phase correspond à la mise en autonomie progressive de l’étudiant au cours de laquelle il commence à réaliser seul des examens endoscopiques et des gestes thérapeutiques de niveau 1. Un semestre de présence effective dans une unité d’endoscopie est également exigé au cours de cette phase de mise en situation.

Option endoscopie de niveau 2

Pour les internes qui souhaitent dans leur exercice futur se former aux techniques d’endoscopie diagnostique avancée, aux techniques interventionnelles de niveau 2 et à l’échoen-doscopie, une option endoscopie de niveau 2 est organi-sée en fin de cursus. Cette option comporte une formation théorique et une formation pratique sur différents modèles dont les modèles animaux vivants ainsi que des stages d’initiation à l’endoscopie de niveau 2 dans des centres de référence agréés pour l’endoscopie interventionnelle et l’échoendoscopie. Une évaluation des connaissances et des compétences est réalisée à l’issue de cette option ; elle constitue le préalable à l’inscription aux DU et DIU relatifs aux techniques d’endoscopie de niveau 2.

Chaque phase de la maquette du DES est validée par la commission pédagogique interrégionale dont relève l’étu-diant. La validation repose sur le contrôle continu des connaissances, le contrôle de l’acquisition des compétences requises au cours de chaque phase et sur la validation du parcours de l’étudiant au moyen du portfolio électronique.

Formation en endoscopie de niveau 2

Le niveau 2 de la formation en endoscopie digestive cor-respond à l’approfondissement des connaissances acquises lors du parcours du niveau 1 en vue d’un exercice préféren-tiel ou exclusif de l’échoendoscopie et/ou de l’endoscopie interventionnelle au terme d’une formation spécialisée en gastroentérologie et hépatologie.

Les formations complémentaires de niveau 2, leurs modules et leurs objectifs d’enseignement sont présentés ci-dessous.

Formation en endoscopie diagnostique avancée

Cette formation est assurée dans le cadre du DU inti-tulé « Techniques avancées en endoscopie diagnostique » (TAED). Ce DU est organisé sous la responsabilité scienti-fique du Pr Emmanuel Coron (Nantes).L’objectif du DU est de former les gastroentérologues à l’utilisation des nouvelles technologies d’imagerie endosco-pique que sont l’endoscopie avec zoom, l’utilisation de colo-rants réels et/ou électroniques, ainsi que l’endomicroscopie

confocale. Ces techniques ont pour but de faciliter la détec-tion précoce des lésions précancéreuses et inflammatoires et la caractérisation de ces lésions en temps réel.La formation d’une durée totale d’un an comporte une for-mation théorique sous la forme d’un séminaire annuel de quatre jours et une formation pratique par des stages pra-tiques effectués dans des centres de formation agréés.Le séminaire théorique comporte 24 heures d’enseigne-ments sous la forme de conférences effectuées par des experts nationaux ou internationaux sur chaque thématique, ainsi que des cas cliniques interactifs. La formation pratique comporte un minimum de 80 heures de pratique encadrée par un tuteur agréé afin de tester la capacité de l’apprenant à intégrer les acquis théoriques dans sa pratique clinique.Les actes et les journées de stage effectués sont consignés sur le carnet de stage remis à l’étudiant au niveau du centre de formation ; tous les actes et stages sont validés par la signature du ou des maître(s) de stage.L’autorisation d’inscription au DU est prononcée après exa-men du curriculum vitae et d’une lettre de motivation du candidat, ainsi que sur l’engagement oral ou écrit du maître de stage d’encadrer l’étudiant pour la partie pratique. Le nombre d’étudiants admis à s’inscrire est fixé à 20 chaque année.Les modalités d’évaluation des connaissances reposent sur :

●● une épreuve écrite de deux heures portant sur des ques-tions théoriques et des cas cliniques à la fin de l’année. Une note minimale de 10 sur 20 est nécessaire pour être admis ;

●● l’examen du carnet de stage de l’étudiant, validé et signé par l’encadreur.

Formation en échoendoscopie

L’enseignement de l’échoendoscopie relève du niveau 2 de formation en endoscopie, étant donné la complexité des procédures diagnostiques (avec et sans ponction) et théra-peutiques. La France est la première à avoir mis en place un enseignement de l’échoendoscopie sous forme de DU d’abord localisé à Paris puis à Marseille. Le Pr Marc Bar-thet et le Dr Geoffroy Vanbiervliet en assurent la direction pédagogique. Les objectifs de ce DU sont de former les hépatogastroentérologues à la pratique de l’échoendos-copie digestive, de leur faire acquérir les connaissances anatomiques et histologiques nécessaires à l’interprétation des images échographiques normales et pathologiques et de vérifier qu’ils seront capables de s’assurer de la perti-nence et du bien-fondé de l’indication de l’échoendoscopie, de l’absence de contre-indication et qu’ils connaissent les alternatives possibles avec les autres techniques d’imagerie.

Ce DU, d’une durée d’un an, comporte une formation théorique organisée à la faculté de Marseille sous forme de deux sessions d’enseignement de cinq jours et une formation

Acta Endosc. 9

pratique d’une durée de 40 heures dispensée dans différentes unités d’endoscopie agréées des établissements de santé publics et privés de Marseille (hôpital Nord, institut Paoli- Calmettes, hôpital Saint-Joseph, Hôpital privé européen).

En plus des deux semaines d’enseignement théorique, les bases de l’échoendoscopie sont enseignées sur bandes vidéo et sur les modules dédiés à l’échoendoscopie du simulateur de réalité virtuelle. En complément, des démonstrations sont organisées sur l’homme par des experts avant une mise en main (hands‑on) sur cochon vivant (diagnostic, ponction à l’aiguille fine, drainage de pseudokyste).

Cette première étape de la formation est complétée par une formation chez un maître de stage agréé et la réalisa-tion d’examens échoendoscopiques par l’étudiant supervisé par le maître de stage, avec un nombre de 150 procédures requises au minimum [16].

Le nombre minimal de procédures devant être effec-tuées par l’étudiant recommandé par d’autres sociétés savantes est le suivant : pour les procédures diagnostiques, la Société américaine d’endoscopie (ASGE) recommande 150 procédures au minimum, dont 75 échoendoscopies biliopancréatiques et au moins 50 ponctions ; la Société britannique (British Society) exige 250 procédures, dont 150 échoendoscopies biliopancréatiques et 75 ponctions [17,18]. Pour les procédures thérapeutiques, il n’y a pas de recommandations de sociétés savantes, mais celles d’ex-perts. Ceux-ci conseillent, après l’acquisition d’un niveau 2 (advanced fellows), une période de six mois de training en échoendoscopie thérapeutique en commençant par le drai-nage des pseudokystes qui est la procédure de niveau 2 la plus simple [19].

Il est démontré que la formation en échoendoscopie, en particulier dans le domaine des ponctions, fait passer la per-formance diagnostique de 33–64 % à plus de 80 % [20–25].

Formation en endoscopie digestive interventionnelle

De nombreuses techniques diagnostiques ou thérapeutiques plus complexes que celles enseignées dans la formation de niveau 1 ont été développées et sont pratiquées dans des centres de référence au sein de CHU, de CHG et de clini ques privées. Les techniques interventionnelles com-plexes correspondent à l’endoscopie de « niveau 2 » ; elles regroupent :

●● les techniques de résection de tumeurs superficielles éten-dues du tube digestif par mucosectomie en piece‑meal ou dissection sous-muqueuse ;

●● les techniques de cathétérisme biliaire et pancréatique (CPRE), les techniques de sphinctérotomie endoscopique et de résection des tumeurs ampullaires, les méthodes de traitement endoscopique des lithiases biliaires et de traitement endoscopique des sténoses biliaires et pan-créatiques bénignes et malignes ;

●● les techniques de réparation endoscopique des complica-tions chirurgicales (suture, prothèses, drainage).Certaines techniques plus avancées en cours d’évalua-

tion comme l’exploration endocanalaire biliopancréatique, les myotomies endoscopiques, la confection d’anastomoses ne sont pas encore intégrées dans le programme d’enseigne-ment, car leur évaluation et leur validation sont en cours, et elles ne sont pratiquées que dans un nombre limité de centres experts. Elles seront progressivement intégrées une fois qu’elles auront été validées.

La formation de niveau 2, avant la création du DIU, repo-sait uniquement sur le compagnonnage auprès d’endosco-pistes expérimentés et sur des formations ponctuelles sans validation académique promues par des industriels ou dans le cadre d’initiatives individuelles dans le secteur public ou le secteur privé, organisées par des associations locales ou syndicales. Certaines de ces formations existent toujours, toutefois, la plupart sont courtes et comportent principa-lement des enseignements pratiques sur modèle animal. Aucune de ces formations ne propose un enseignement complet de la discipline, à la fois théorique et pratique, sur modèle animal et en compagnonnage clinique.

C’est en 2001 qu’a été créé le DIU d’endoscopie diges-tive interventionnelle à l’initiative du Pr Jean Boyer. Depuis 2011, ce DIU est placé sous la direction pédagogique des Prs Frédéric Prat (Paris) et Thierry Ponchon (Lyon). L’objectif de ce DIU est d’assurer une formation approfon-die théorique et pratique à des techniques endoscopiques de niveau 2 dites interventionnelles pour les médecins spécia-listes diplômés en gastroentérologie et hépatologie.

Le diplôme a pour objectif d’attester un niveau de forma-tion adéquat pour la pratique de ces techniques complexes, sans obérer le rôle essentiel du compagnonnage dans leur apprentissage.

La durée totale de la formation dispensée dans le cadre de ce DIU est de deux ans. Elle comporte deux séminaires de trois jours organisés à Paris et à Lyon et des stages pra-tiques effectués dans les centres de formation agréés.

L’enseignement théorique regroupe l’ensemble des notions essentielles à la pratique de l’endoscopie inter-ventionnelle. Il est dispensé au cours de la première année sous forme de deux modules obligatoires, « tube digestif » et « biliopancréatique », qui comportent chacun un ensei-gnement magistral sous forme de cours théoriques et de conférences (56 heures) et des séances de travaux dirigés et encadrés sur modèles expérimentaux et modèles animaux vivants et des manipulations ex vivo (44 heures).

La formation pratique est organisée sous forme de stages pratiques effectués dans des centres de formation agréés sous l’encadrement d’un maître de stage agréé à raison d’une journée minimum de stage par semaine pendant deux ans (40 semaines par an, soit au minimum 80 journées équiva-lentes à 550 heures de formation). Une partie du stage peut

10 Acta Endosc.

être effectuée dans un autre centre agréé en fonction des pos-sibilités d’accueil. Les actes et les journées de stage effectués sont consignés sur le carnet de stage remis à l’étudiant au niveau du centre de formation agréé ; tous les actes et stages sont validés par la signature du ou des maître(s) de stage.

L’autorisation d’inscription au DIU d’endoscopie inter-ventionnelle est prononcée par les directeurs d’enseigne-ment après examen du dossier comprenant une lettre de motivation, un exposé du projet professionnel, un CV, l’accord du chef de service et du maître de stage pressenti. L’inscription est définitivement acquise après examen du dossier probatoire en tenant compte du nombre total de postes offerts à l’enseignement et du nombre d’inscriptions dans chaque centre formateur habilité.

Les modalités d’évaluation des connaissances reposent sur :●● un contrôle continu de la formation pratique effectué à

chaque séminaire à l’aide du carnet de stage ; en fin de première année, un avis favorable ou défavorable d’ins-cription en seconde année est donné ;

●● une épreuve écrite et une épreuve orale comportant un entretien et un examen sur cas vidéo ont lieu à la fin de la deuxième année, sanctionnées par l’octroi du diplôme ou l’ajournement.Pour ces deux épreuves, la note de 20 sur 40 est exi-

gée. En cas de note globale inférieure à la moyenne, l’étu-diant doit représenter l’épreuve écrite et les cas cliniques vidéo l’année universitaire suivante s’il reprend une ins-cription. Une note inférieure à 7/20 à l’épreuve écrite est éliminatoire.

La formation pratique est validée par l’examen du carnet de stage à la fin de la deuxième année. En cas d’insuffisance (minimum requis exigé), un stage supplémentaire de six mois renouvelable peut être exigé.

Conclusion

L’endoscopie digestive a connu des développements tech-nologiques considérables au cours des dernières décennies. L’endoscopie interventionnelle occupe une place de plus

en plus importante dans la prise en charge des maladies de l’appareil digestif et permet d’éviter des gestes chirurgicaux plus lourds. La distinction entre endoscopie diagnostique et endoscopie interventionnelle est artificielle, car les deux sont indissociables tant pour la pratique que pour l’ensei-gnement. La phase thérapeutique de l’endoscopie est tou-jours précédée d’une phase diagnostique et est toujours guidée par cette étape préalable.

La formation en endoscopie est graduée : on distingue deux niveaux successifs de formation ; ces deux niveaux sont indissociables, et le deuxième niveau ne peut être acquis qu’après avoir validé le premier niveau de formation.

L’enseignement de l’endoscopie de niveau 1 est dispensé dans le cadre de la formation du DES d’HGE. Il concerne tous les gestes diagnostiques et les gestes thérapeutiques les plus simples et indispensables à la pratique quotidienne de tout hépatogastroentérologue. Ces techniques d’usage courant comprennent l’endoscopie digestive haute et basse diagnostique, les techniques d’hémostase endoscopique, les techniques élémentaires de résection de tumeurs digestives, la pose de gastrostomies perendoscopiques et de prothèses digestives.

L’endoscopie de niveau 2 correspond aux techniques plus complexes d’endoscopie diagnostique et interventionnelle. Ce niveau de formation ne peut être acquis que par une formation complémentaire à l’issue du premier niveau de formation. Il existe trois formations diplômantes à l’éche-lon national qui répondent aux objectifs de la formation de niveau 2 : le DU « Techniques avancées en endoscopie dia-gnostique », le DU d’échoendoscopie et le DIU d’endosco-pie digestive interventionnelle.

Le CDU–HGE, le CNU d’HGE et la SFED ont formulé ces recommandations en proposant un niveau d’exigence élevé pour ces formations qualifiantes et diplômantes en endoscopie digestive afin de garantir aux patients une qua-lité et une sécurité des procédures endoscopiques.

Liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas déclaré leurs éventuels liens d’intérêts.

Acta Endosc. 11

Annexe A

Agrément des services pour le DES d’hépatogastroentérologie

L’agrément d’un service pour le DES d’HGE est délivré par la Commission régionale d’agrément présidée par le doyen de l’UFR de médecine, sur avis du coordonnateur régional/interrégional du DES de gastroentérologie et d’hépatologie. Pour toute nouvelle demande d’agrément et chaque renouvellement (un ou cinq ans), une grille est remplie au cours d’une visite menée par au moins un enseignant (membre du comité pédagogique interrégio-nal) et un représentant des internes (DES) de la discipline. Cette visite comprend un temps d’entretien avec le chef de service, un temps de visite des locaux et un temps d’entre-tien avec le ou les internes (DES) en poste.

L’encadrement médical doit comprendre au moins un ancien chef de clinique de la discipline (ayant effectué l’assistanat pendant deux ans dans un service de la disci-pline) ou deux praticiens hospitaliers temps plein qualifiés en gastroentérologie et hépatologie après accord du Col-lège national des enseignants de la discipline.

Cet agrément est obtenu selon le contexte pour un ou plusieurs niveaux (1, 2, 3).

●● Le niveau 1, adapté à un interne débutant, doit avoir : – un recrutement de patients couvrant un éventail suf-

fisant de pathologies prises en charge par l’hépato-gastroentérologie, en particulier les plus fréquentes, et une exposition aux urgences ;

– un fort niveau d’encadrement ; – une supervision directe des prescriptions ; – la possibilité pour l’interne de mettre en applica-

tion l’apprentissage théorique et pratique qu’il aura acquis au cours de sa formation hors stage (gestes/techniques/explorations « de base » : endoscopies, proctologie, échographies) ;

– des réunions bibliographiques et une initiation à la recherche.

●● Le niveau 2, adapté à un interne ayant au moins un an d’ancienneté, doit avoir : – un niveau d’encadrement suffisant pour une super-

vision différée ; – un nombre de patients pris en charge par l’interne

plus important ; – une activité d’oncologie digestive avec file active de

patients et RCP dédiée ; – un plateau d’endoscopie, un échographe, un plateau

d’exploration fonctionnelle digestive permettant la réalisation de gestes techniques diagnostiques et thé-rapeutiques ;

– des réunions bibliographiques et une initiation à la recherche.

●● Le niveau 3, adapté à un interne en autonomie, doit avoir : – un niveau d’encadrement permettant une activité en

autonomie supervisée ; – une activité incluant des consultations, la rédaction

de courriers de synthèse et des actes techniques ; – une activité d’oncologie digestive avec file active de

patients et RCP dédiée ; – un plateau d’endoscopie, un échographe, un plateau

d’exploration fonctionnelle digestive permettant la réalisation de gestes techniques diagnostiques et thérapeutiques ;

– des réunions bibliographiques et la participation à l’activité de recherche.

La grille d’évaluation peut être obtenue sur demande auprès du président du Collège national des enseignants d’hépatogastroentérologie.

12 Acta Endosc.

Annexe B

Répartition de la formation en endoscopie dans la maquette du DES soumise à négociation avec le ministère (synthèse)

Phase socle (durée : deux semestres)

Connaissances théoriques à acquérir en endoscopie : connaissances de base en endoscopie digestive haute et basse, gestion des risques en endoscopie (enseignement théorique sous forme d’e‑learning et supervisé sous forme de séminaires nationaux, interrégionaux ou régionaux).

Stages de niveau 1 à réaliser : deux semestres en hépa-togastroentérologie en service universitaire ou service non universitaire ayant établi une convention formalisée avec l’UFR dans laquelle l’étudiant est inscrit.

Formation pratique en endoscopie :●● Apprentissage sur simulateurs de réalité virtuelle et/ou

sur des modèles animaux (modèle Easie®) ; séances centrées sur l’apprentissage du maniement des endos-copes, sur la réalisation d’exercices de coordination des mouvements et d’habileté manuelle et sur l’apprentis-sage des manœuvres de base requises pour la réalisation d’une endoscopie digestive haute et basse ;

●● puis phase d’initiation à l’endoscopie chez l’homme : phase d’observation suivie d’un apprentissage progres-sif des actes endoscopiques sous contrôle d’un senior (hands‑on learning).

Phase d’approfondissement (durée : quatre semestres)

Connaissances théoriques à acquérir en endoscopie : approfondissement des connaissances théoriques en endoscopie en particulier pour l’endoscopie d’urgence et l’endoscopie interventionnelle de niveau 1 ainsi que l’ex-ploration digestive par vidéocapsule (enseignement théo-rique sous forme d’e‑learning et supervisé sous forme de séminaires nationaux, interrégionaux ou régionaux).

Stages de niveau 2 à réaliser : un semestre à temps plein en endoscopie (un autre semestre en hépatologie ou en gastroentérologie, un semestre dans une autre spécialité et un semestre libre en cancérologie digestive, nutrition ou addictologie).

Formation pratique en endoscopie :●● Apprentissage sur simulateurs de réalité virtuelle et/ou

sur des modèles animaux (modèle Easie®) : ateliers pra-tiques consacrés aux techniques d’hémostase endosco-pique (injections, pose de clips, ligatures), de résection

endoscopique et d’extraction de corps étrangers ; for-mation pratique à l’utilisation et au réglage des unités électrochirurgicales

●● Apprentissage chez l’homme sous forme de compa-gnonnage.

Phase de mise en situation (durée : quatre semestres)

Connaissances théoriques à acquérir en endoscopie : consolidation des connaissances théoriques permettant une mise en autonomie progressive de l’étudiant.

Stages de niveau 3 à réaliser : un semestre en endosco-pie (deux autres semestres en hépatologie ou en gastroen-térologie et un semestre en explorations fonctionnelles ou proctologie ou consultations).

Formation pratique en endoscopie :●● Mise en autonomie progressive de l’étudiant au cours

de laquelle il commence à réaliser seul des examens endoscopiques et des gestes thérapeutiques de niveau 1.

●● Au terme de la formation, l’étudiant doit être en mesure de réaliser une endoscopie digestive de manière auto-nome, mais surtout de reconnaître les anomalies endoscopiques, de les décrire selon les classifications validées en vigueur et de pouvoir réaliser les principaux gestes thérapeutiques de niveau 1 de manière adaptée.

●● Le nombre minimal de procédures devant être effec-tuées par l’interne lors de son cursus est calqué sur celui de l’UEMS : – 200 endoscopies œsogastroduodénales diagnos-

tiques ; – 50 gestes d’hémostase endoscopique (varices œso-

phagiennes, ulcères hémorragiques et autres sai-gnements), dont au moins la moitié en période hémorragique ;

– 200 coloscopies diagnostiques avec visualisation du bas-fond cæcal ;

– 20 vidéocapsules endoscopiques du grêle ; – 50 examens proctologiques/rectoscopies ; – 50 polypectomies ou mucosectomies endosco-

piques ; – 30 gestes d’hémostase endoscopique dans le tractus

gastro-intestinal inférieur ; – 10 dilatations au ballonnet de sténoses.

Acta Endosc. 13

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