reduced price meals north thurston school district 3 · indian (food distribution program on indian...

Rev. 06/11 - US of 3 © 2011 TransACT Communications, Inc.

Tagalog Application for Free and

Reduced Price Meals

Mangyaring

Tumugon sa Ingles

Taon ng Pag-aaral ______ - ______

APLIKASYON NG PAMILYA PARA SA LIBRE AT PINABABANG-PRESYO NA PAGKAIN

Upang mag-apply para sa libre at pinababang-presyo na pagkain para sa iyong mga anak, sagutan ang aplikasyong ito, ilagda ang iyong pangalan at ibalik ang aplikasyong ito sa paaralan. Para sa tulong pakitawagan ang paaralan ng iyong anak at humingi ng tulong sa pagsagot ng aplikasyon para sa libre at pinababang-presyo na pagkain _____________________________.

BAHAGI 1 LAHAT NG MGA MIYEMBRO NG SAMBAHAYAN

Mga pangalan ng mga miyembro ng sambahayan (Pangalan, Gitnang Inisyal, Apelyido)

Pangalan ng paaralan para sa bawat bata, o isulat ang “NA” kung ang bata ay wala sa paaralan

Tsekan kung anak-anakan (legal na responsibilidad ng ahensiya ng kawanggawa o korte) *Kung ang lahat ng mga batang nakalista sa ibaba ay mga anak-anakan, lumaktaw sa Bahagi 5 upang lagdaan ang pormularyong ito.

Tsekan kung WALANG kita

BAHAGI 2 MGA BENEPISYO

Kung sinumang miyembro ng inyong sambahayan ay tumatanggap ng SNAP, FDPIR o Estadong ________, Ibigay ang pangalan at numero ng kaso para sa tao na nakakatanggap ng mga benepisyo at lumaktaw sa Bahagi 5. Kung walang nakakatanggap ng mga benepisyong ito, lumaktaw sa Bahagi 3. Pangalan: _______________________________________________ Numero ng Kaso: _________________________________

BAHA4GI 3 Kung ang batang ina-apply mo ay walang tirahan, migrante o naglayas, tsekan ang wastong kahon at tumawag sa ________________________________ (your school, homeless liaison, migrant coordinator) sa

______________________________ Walang tirahan Migrante Naglayas

BAHAGI 4 KABUUAN NG BUONG KITA NG SAMBAHAYAN - Dapat mong sabihin sa amin kung magkano at gaano kadalas

1. Pangalan (Ilista lahat ng mga miyembro ng sambahayan na walang kita)

2. Buong kita at gaano kadalas ito natatanggap

Mga kita mula sa trabaho bago kaltasan

Kawanggawa, suporta sa bata, sustento

Mga pensiyon, pagreretiro, Social Security, SSI, mga benepisyo ng VA

Lahat ng iba pang kita

Halimbawa: Jane Smith $199.99/linggo-linggo $149.99/linggo-linggo $99.99/kada buwan $50.00/kada buwan

$_______/________ $_______/________ $_______/________ $_______/________

$_______/________ $_______/________ $_______/________ $_______/________

$_______/________ $_______/________ $_______/________ $_______/________

$_______/________ $_______/________ $_______/________ $_______/________

$_______/________ $_______/________ $_______/________ $_______/________

$_______/________ $_______/________ $_______/________ $_______/________

1113179

(360) 412-4446

20142013

North Thurston School District 3



Reduced Price Meals

Mangyaring

Tumugon sa Ingles

BAHAGI 5 LAGDA AT HULING APAT NA NUMERO NG NUMERO NG SOCIAL SECURITY (Dapat pumirma ang may sapat na gulang)

Dapat lagdaan ng may sapat na gulang na miyembro ng sambahayan ang aplikasyon. Kung ang Bahagi 4 ay nakumpleto, dapat ding ilagay ng may sapat na gulang na pumipirma sa porma ang kanyang Numero ng Social Security o markahan ang kahon ng “Wala akong Numero ng Social Security”. (Tingnan ang Pahayag ng Batas sa Pagkapribado na nasa likod ng

pahinang ito.)

Pinatutunayan ko (nangangako) na ang lahat ng impormasyon sa aplikasyong ito ay totoo at ang lahat ng kita ay iniulat. Nauunawaan ko na ang paaralan ay makakakuha ng mga Pederal na pondo batay sa impormasyon na ibibigay ko. Nauunawaan ko na ang impormasyon ay maaaring tiyakin (siyasatin) ng lahat ng opisyal ng paaralan. Nauunawaan ko na kung ako ay sadyang magbigay ng maling impormasyon, maaaring mawala ang mga benepisyo sa pagkain ng aking mga anak, at maaari akong usigin.

Pangalan ng May Sapat Na Gulang na mga Miyembro ng Sambahayan

Address sa Koreo Numero ng Telepono sa Bahay

Huling Apat na Numero ng Numero ng Social Security

Siyudad at Zip Code Numero ng Telepono sa Trabaho

Wala akong Numero ng Social Security.

Pakilagdaan dito: X ______________________________________________________ ____________________________ Lagda ng May Sapat na Gulang na Miyembro ng Sambahayan Petsa

BAHAGI 6 MGA PAGKAKAKILANLAN SA LAHI AT LIPI NG MGA BATA (opsiyonal)

Pumili ng isang lipi: Hispaniko/Latino Hindi Hispaniko/Latino

Pumili ng isa o higit pa (anuman ang etnisidad): Asyano Puti Katutubong Hawaiian o Ibang Taga Islang Pasipiko

American Indian o Katutubo sa Alaska Itim o Aprikanong Amerikano

SCHOOL USE ONLY – DO NOT WRITE BELOW THIS LINE

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12

Total Income $__________ Per: Week Every 2 Weeks Twice A Month Month Year

Household Size: ____________ Categorical Eligibility: ____

Date Withdrawn: ___________

Eligibility: Free Reduced Denied Reason: _____________________________________________________________

Temporary: Free Reduced Time Period: _____________ (expires after ________ days) Determining Official’s Signature: ______________________________________________________________ Date: ___________________________

Confirming Official’s Signature: _______________________________________________________________ Date: ___________________________

Verifying Official’s Signature: ________________________________________________________________ Date: ___________________________

1113179




Reduced Price Meals

Mangyaring

Tumugon sa Ingles

Ang iyong mga anak ay maaaring maging kuwalipikado para sa libre at pinababang-presyo na pagkain kung ang kita ng iyong sambahayan ay nasa loob ng o mas mababa sa mga limitasyon sa chart na ito.

Pederal na Chart ng Kita sa Pagiging Karapat-dapat Para sa Taon ng Pag-aaral

______ - ______

Laki ng Sambahayan Taunan Buwanan Lingguhan

1

2

3

4

5

6

7

8

Bawat karagdagang miyembro ng pamilya idagdag:

Pahayag ng Batas sa Pagkapribado: Ipinapaliwanag nito kung paano gagamitin ang impormasyon na ibinigay mo sa amin.

Hinihingi ng Richard B. Russell Batas Nasyonal para sa Tanghalian sa Paaralan (Richard B. Russell National School Lunch Act) ang impormasyon sa aplikasyong ito. Hindi mo kailangan ibigay ang impormasyon, pero kung hindi mo ibibigay, hindi namin maaaprubahan ang libre o pinababang-presyo na mga pagkain para sa iyong anak. Dapat mong isama ang huling apat na numero ng numero ng social security ng may sapat na gulang na miyembro ng sambahayan na lumagda ng aplikasyon. Hindi kailangan ang numero ng social security kapag ikaw ay nag-apply sa ngalan ng isang anak-anakang bata o naglista ka ng numero ng kaso sa Programa na Tulong sa Karagdagang Nutrisyon (Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)), _______________________________________________ (________) o Programang Pamamahagi ng Pagkain sa Mga Reserbasyong Indian (Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR)) numero ng kaso o ibang pantukoy ng FDPIR para sa iyong anak o kapag ipabatid mo na ang may sapat na gulang na lumagda sa aplikasyon ay walang numero ng social security. Gagamitin namin ang iyong impormasyon para malaman kung ang iyong anak ay karapat-dapat para sa libre o pinababang-presyo na pagkain, at para sa pangangasiwa at pagpapatupad ng mga programa sa tanghalian at almusal. MAAARI naming ibahagi ang iyong impormasyon sa mga programang pang-edukasyon, pangkalusugan, at pangnutrisyon upang matulungan sila na makalkula, mapondohan, maipasiya ang mga benepisyo para sa kanilang mga programa, mga auditor para sa mga pagsusuri ng programa, at mga opisyal na tagapagpatupad ng batas upang matulungan sila sa pagtingin sa mga paglabag ng mga alituntunin ng programa. Pahayag na Walang Diskriminasyon: Pahayag na Walang Diskriminasyon: Ito ay nagpapaliwanag ng dapat gawin kung naniniwala ka na hindi naging makatarungan ang pagtrato sa iyo.

“Alinsunod sa Pederal na batas at patakaran ng Kagawaran ng Agrikultura ng Estados Unidos (U.S. Department of Agriculture (USDA)), pinagbabawalan ang institusyong ito na magtangi batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, kasarian, edad, o kapansanan. Upang magsampa ng reklamong diskriminasyon, sumulat sa USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 o tumawag nang toll free sa (866) 632-9992 (boses). Ang mga indibiduwal na may kapansanan sa pandinig o sa pananalita ay maaaring makipag-ugnayan sa USDA sa pamamagitan ng Pederal na Serbisyong Relay (Federal Relay Service) sa (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (Espanyol). Ang USDA ay tagapagkaloob at tagapagpatrabaho sa patas na pagkakataon.”

1113179

$1,243$1,384

$961$1,102

+ $141

$2,333$1,723

$3,554$2,944

$539

$4,775

$398

$4,165

$5,996

$821$680

$5,386$71,947

+ $7,326

$57,295$64,621

$20,665

20142013

$42,643$49,969

$27,991$35,317

+ $611


reduced price meals north thurston school district 3 · indian (food distribution program on indian...

Documents