refer ketamin
TRANSCRIPT
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
1/24
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Istilah anestesia dikemukakan pertama kali oleh O.W. Holmes berasal dari bahasa
Yunani anaisthēsia (dari an- ‘tanpa’ + aisthēsis ‘sensasi’ ) yang berarti tidak ada rasa sakit.
Anestesi dibagi menjadi 2 kelompok yaitu: (1 anestesia lokal: hilangnya rasa sakit tanpa
disertai kehilangan kesadaran! (2 anestesia umum: hilangnya rasa sakit disertai hilang
kesadaran.1
"ejak #aman dahulu$ anestesia dilakukan untuk mempermudah tindakan operasi$
misalnya pada orang %esir menggunakan narkotika$ orang &hina menggunakan &annabis
indi'a$ orang primiti menggunakan pemukulan kepala dengan kayu untuk menghilangkankesadaran. )ada tahun 1**+ ditemukan anestesia gas pertama$ yaitu ,2O$ namun kurang
eekti sehingga ada penelitian lebih lanjut pada tahun 1*- menghasilkan eter sebagai
anestesia inhalasi prototipe$ yang kemudian berkembang hingga berbagai ma'am yang kita
kenal saat ini.1
"aat ini terdapat berbagai ma'am teknik pemberian anestesi$ mulai dari inhalasi$
intra/ena$ intramuskular$ per0oral$ per0rektal$ hingga epidural. "alah satu obat induksi
anestesi yang terkenal adalah ketamin. etamin merupakan suatu anestetik umum yang
bekerja 'epat$ dan dapat menjadi obat monoanesthetic$ yaitu dapat menimbulkan analgesia$
amnesia$ hilangnya kesadaran serta imobilisasi. "aat ini ketamin digunakan se'ara luas$
khususnya pada anestesi intra/ena karena dianggap 'ukup aman$ mudah pemberiannya$ dan
'ukup banyak /ariasi indikasinya.1
etamin apabila digunakan dengan tepat akan sangat berguna khususnya ditempat
dengan sarana dan tenaga ahli anestesi yang terbatas. etamin tidak menimbulkan nyeri dan
tidak menimbulkan iritasi$ obat ini dapat merangsang kardio/askuler yaitu dipertahankannya
tekanan darah pada penderita dengan risiko buruk dan sebagai bronkodilator.2etamin mempunyai eek pada rasa dan menghasilkan anestesi disosiati (katatonia$
amnesia dan analgesia$ yang memungkinkan pasien sadar dan bangun serta reakti tetapi
tidak memberi respons terhadap rangsang sensorik. ondisi inilah yang mengakibatkan
penggunaan khusus untuk negara yang sedang berkembang dan tindakan medik selama
peperangan.
etamin juga sering digunakan untuk pasien anak karena eek anestesia dan analgesia
dapat di'apai dengan pemberian injeksi intramuskular. etamin juga dapat digunakan pada
1
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
2/24
pasien geriatri dengan risiko tinggi untuk mengalami syok$ karena dapat memberikan
stimulasi jantung.3
BAB II
ISI
2.1. Anestesi Umum
Istilah anestesi dimun'ulkan pertama kali oleh dokter Oli/er Wendell Holmes (145-0
14-3 berkebangsaan Amerika$ diturunkan dari dua kata Yunani : An berarti tidak$ dan
Aesthesis berarti rasa atau sensasi nyeri. "e'ara hariah berarti ketiadaan rasa atau sensasi
nyeri. 6alam arti yang lebih luas$ anestesi berarti suatu keadaan hilangnya rasa terhadap
suatu rangsangan. )emberian anestetikum dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan
rasa nyeri baik disertai atau tanpa disertai hilangnya kesadaran.
Anestesi umum meniadakan nyeri se'ara sentral disertai hilangnya kesadaran dan
bersiat pulih kembali (reversibel . omponen anestesi yang ideal terdiri dari : (1 hipnotik
(2 analgesia ( relaksasi otot. Obat anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasikemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestesi ialah jaringan
2
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
3/24
kaya akan pembuluh darah seperti otak$ sehingga kesadaran menurun atau hilang$ hilangnya
rasa sakit$ dan sebagainya. "eseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui stadium
anestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu dan men'egah terjadinya
kelebihan dosis.
"emua #at anestetik menghambat "") se'ara bertahap$ yang mula0mula dihambat
adalah ungsi yang kompleks$ dan yang paling akhir dihambat ialah medulla oblongata
tempat pusat /asomotor dan pernapasan. 7uedel (1-25 membagi anestesi umum dalam 3
stadium$ sedangkan stadium ke0 dibedakan lagi atas 3 tingkat:
1. "tadium I (Analgesia
"tadium analgesia dimulai sejak saat pemberian anestetik sampai hilangnya
kesadaran. )ada stadium ini pasien tidak lagi merasakan nyeri (analgesia$ tetapi masih tetap
sadar dan dapat mengikuti perintah. )ada stadium ini dapat dilakukan tindakan pembedahanringan seperti men'abut gigi dan biopsi kelenjar.
2. "tadium II (8ksitasi
"tadium ini dimulai sejak hilangnya kesadaran sampai mun'ulnya pernapasan yang
teratur yang merupakan tanda dimulainya stadium pembedahan. )ada stadium ini pasien
tampak mengalami delirium dan eksitasi dengan gerakan0gerakan di luar kehendak.
)ernapasan tidak teratur$ kadang kadang apnea$ dan hiperpnea$ tonus otot rangka meninggi$
pasiennya meronta0ronta$ kadang sampai mengalami inkontinensia$ dan muntah. Ini terjadi
karena hambatan pada pusat inhibisi. )ada stadium ini dapat terjadi kematian$ maka stadium
ini harus diusahakan 'epat dilalui.
. "tadium III ()embedahan
"tadium III dimulai dengan timbulnya kembali pernapasan yang teratur dan
berlangsung sampai pernapasan spontan hilang. eempat tingkat dalam stadium pembedahan
ini dibedakan dari perubahan pada gerakan bola mata$ releks bulu mata dan konjungti/a$
tonus otot dan lebar pupil yang menggambarkan semakin dalamnya pembiusan.
9ingkat I: pernapasan teratur$ spontan$ dan seimbang antara pernapasan dada dan perut$gerakan bola mata terjadi di luar kehendak$ miosis$ sedangkan tonus otot rangka masih ada.
9ingkat 2: pernapasan teratur tetapi rekuensinya lebih ke'il$ bola mata tidak bergerak$ pupil
mata melebar$ otot rangka mulai melemas$ dan releks laring hilang sehingga pada tingkat ini
dapat dilakukan intubasi.
9ingkat : pernapasan perut lebih nyata daripada pernapasan dada karena otot interkostal
mulai lumpuh$ relaksasi otot rangka sempurna$ pupil lebih lebar tetapi belum maksimal.
9ingkat 3: pernapasan perut sempurna karena otot interkostal lumpuh total$ tekanan darah
mulai menurun$ pupil sangat lebar dan releks 'ahaya hilang. )embiusan hendaknya jangan
sampai ke tingkat 3 ini sebab pasien akan mudah sekali masuk dalam stadium I yaitu ketika
3
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
4/24
pernapasan spontan melemah. ;ntuk men'egah ini$ harus dihentikan benar siat dan
dalamnya pernapasan$ lebar pupil dibandingkan dengan keadaan normal$ dan turunnya
tekanan darah.
3. "tadium I (6epresi %edulla Oblongata
"tadium I ini dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibandingkan stadium
III tingkat 3$ tekanan darah tidak dapat diukur karena pembuluh darah kolaps$ dan jantung
berhenti berdenyut. eadaaan ini dapat segera disusul kematian$ kelumpuhan napas disini
tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan$ bila tidak didukung oleh alat bantu napas dan
sirkulasi.
am!ar 1. Skema uedel Untuk De"resi SSP Pr#gresi$ %le& Anestesi Eter.
"elain dari derajat kesadaran$ relaksasi otot$ dan tanda0tanda di atas$ ahli anesthesia
menilai dalamnya anesthesia dari respon terhadap rangsangan nyeri yang ringan sampai yang
kuat.
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
5/24
2.2. Induksi
%erupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar$ sehingga
memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi dapat dikerjakan se'ara
intra/ena$ inhalasi$ intramuskular atau rektal. "etelah pasien tidur akibat induksi anestesia
langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai.
;ntuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’:
S : Scope "tetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. >aringoskop$
pilih bilah atau daun (blade yang sesuai dengan usia pasien. >ampu harus
'ukup terang.
' : Tube )ipa trakea.pilih sesuai usia. ;sia ? tahun tanpa balon ('ued dan @
tahun dengan balon ('ued.
A : Airway
)ipa mulut aring (7uedel$ orotra'heal air=ay atau pipa hidung0aring(naso0tra'heal air=ay. )ipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar
untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.
' : Tape )lester untuk iksasi pipa supaya tidak terdorong atau ter'abut.
I : Introducer %andrin atau stilet dari ka=at dibungkus plasti' (kabel yang mudah
dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.
: Connector )enyambung antara pipa dan peralatan anestesia
S : Suction penyedot lendir$ ludah dan lain0lainnya.
Induksi intra/ena paling banyak dikerjakan dan digemari. Induksi intra/ena
dikerjakan dengan hati0hati$ perlahan0lahan$ lembut dan terkendali. Obat induksi bolus
disuntikan dalam ke'epatan antara 50+5 detik. "elama induksi anestesi$ pernapasan pasien$
nadi dan tekanan darah harus dia=asi dan selalu diberikan oksigen. 6ikerjakan pada pasien
yang kooperati.
2.. %!at*%!at Induksi
2..1. %!at*%!at Induksi Intraena
1. Et#midate
8tomidate merupakan suatu deri/ate imida#ole dengan struktur yang berbeda
daripada obat anestetik lain. Inti dari imida#ol mampu berikatan dan menghambat beberapa
isoen#im dari sitokrom )35. 8tomidate larut dalam air pada pH asam dan larut dalam lemak
pada pH isiologis dengan sediaan solusio 5.2 dalam propylene gly'ol. 6osis induksi:
5$ mgBkgCC biasanya di dalam sediaan 15 '' dengan 2 mgB''.
8tomidate bekerja melalui reseptor 7ACAA dengan onset yang 'epat. 6urasi kerjanya
berlangsung 'epat$ hampir sama dengan thiopental dan propool. Obat ini sebaiknya
dikombinasikan dengan obat0obatan lain yang menekan respon otonom atau somatik.
8tomidate dikenal sebagai salah satu obat yang memiliki eek lemah terhadapkardio/askular. )ada dosis induksi$ pengaruhnya terhadap tonus pembuluh darah arteri atau
5
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
6/24
/ena hanya sedikit dan tidak mengganggu kontraktilitas dari jantung. "elain itu etomidate
tidak melepaskan histamine.
8ek penekanan etomidate terhadap sistem respirasi lebih minimal dibandingkan
dengan thiopental atau propool$ tetapi dengan dosis induksi masih dapat timbul transient
apnoe. Orang dengan ))O tidak akan mengalami depresi pernaasan yang lebih berat.
8tomidate membuat perubahan pada CMRO2$ CBF $ and 9I seperti yang terlihat
pada penggunaan thiopental dan propool. 8tomidate mungkin berguna pada penggunaan
singkat dalam operasi bedah sara yang membutuhkan kestabilan kardio/askular. 8tomidate
berhubungan erat dengan mual muntah setelah anestesi intra/ena (sekitar 5035 kasus.
)elarut )ropylene gly'ol dapat menyebabkan nyeri saat penyuntikan dan lebitis superi'ial.
Denomena eksitasi$ seperti 'egukan dan gerakan mioklonik adalah hal yang biasa
selama proses induksi. eamanan etomidate pada pasien dengan poriiria masih dipertanyan.8tomidate aman diberikan pada pasien dengan hipertermia.
"etelah diberikan dosis untuk induksi sebanyak 5. mgBkg$ kehilangan kesadaran dan
proses pengembalian kesadaran akan sama seperti penggunaan thiopental dan propool. *
dari etomidate berikatan pada protein plasma.
8tomidate adalah obat anestesi pilihan yang sering digunakan pada pasien dengan
disungsi jantung atau hipo/olemi. "tabilitas hemodinamik pada induksi dengan etomidate
lebih baik dibandingkan metode induksi lain. "e'ara teori$ armakokinetik dari etomidate
merupakan obat yang paling baik digunakan pada operasi yang berlangsung singkat$ tetapi
insidensi dari mual dan muntah merupakan satu kekurangan yang 'ukup besar bagi pasien
yang melakukan operasi pada hari yang sama. 9imbulnya mioklonus dan 'egukan 'ukup
mengganggu tetapi angka kejadiannya sama dengan penggunaan methoheEital. )enggunaan
etomidate sebagai obat induksi dan pemeliharaan jangka pendek dan penurunan kadar
kortisol tidak akan menimbulkan masalah. Intinya$ keputusan untuk menggunakan etomidate
diambil berdasarkan stabilitasnya terhadap sistem kardio/askular dan sistem respirasi.
8tomidate menekan sistem mengaktikan retikuler dan meniru eek inhibisi dari7ACA. 8ek disinhibitory dari etomidate pada bagian0bagian dari sistem sara yang
mengendalikan akti/itas motorik ekstrapiramidal berkontribusi pada tingginya insiden
myo'lonus.
2. Ben,#dia,e"ine
Cen#odia#epine berikatan dengan F dan G subunit dari 7ACAA re'eptor.
Cen#odia#epine memiliki eek yang mirip dengan thiopental pada &%
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
7/24
Cen#odia#epin merupakan antikon/ulsan yang sangat baik$ meskipun demikian
ben#odia#epine bersiat cross tolerance terhadap alkohol dan barbiturate sehingga orang yang
sudah menggunakan alkohol dan barbiturat sebelumnya$ apalagi penggunaan yang kronik$
akan membutuhkan ben#odia#epine lebih untuk dosis sedati. )ada dosis yang tinggi$
ben#odia#epine tidak menyebabkan penekanan dari 887. )ada dosis subhipnotik
ben#odia#epine menyebabkan amnesia anterograde. 8ek kardio/askular oleh ben#odia#epine
lebih ke'il dibandingkan dengan thiopental ataupun propool. Ceberapa pembuluh darah
mengalami /asodilatasi sehingga terjadi penurunan venous return ke jantung$ meskipun
demikian eek terhadap kontraktilitas miokardium ke'il. Cen#odia#epine berpengaruh sedikit
dalam menimbulkan mual muntah dan aman digunakan pada pasien dengan hipertermia
maligna. Hipersensiti/itas terhadap ben#odia#epine jarang terjadi.
"etelah diberikan obat golongan ben#odia#epine (misalnya :mida#olam$ penurunan
kesadaran akan berlangsung dengan 'epat$ tetapi proses pengembalian kesadaran akan lebih
pelan dan perasaan pusing (hanover) biasanya lebih panjang dibandingkan penggunaan
tiopenthal atau propool.
.Dia,e"am (-alium)
9ermasuk golongan ben#odia#epine yang berkhasiat sebagai tranuili#er (obat
penenang. Cen#odia#epine yang lain$ 'hlordia#epoEid (>ibrium$ nitra#epam (mogadon$
oEa#epam (serenid 6 dll.
)ada dosis rendah timbul sedasi$ sedang dosis besar akan bersiat hipnotik. 8ek
terhadap "") ber/ariasi dari orang ke orang lain. )ada satu pasien mungkin akan kehilangan
kesadaran setelah dosis ke'il. )ada pasien lain$ dengan dosis 1 mgBkg baru tertidur. Obat ini
juga mempunyai eek sebagai pelemas otot (ringan agaknya bekerja ditingkat supra spinal.
%enimbulkan amnesia anterograd. )engaruhnya minimal sekali baik terhadap kontraksi
maupun denyut jantung$ ke'uali pada dosis terlalu besar. Hipotensi kadang0kadang terjadi
disebabkan oleh relek relaksasi pembuluh darah perier$ bukan karena depresi terhadapmiokard. Obat ini juga menimbulkan depresi ringan terhadap pernaasan yang biasanya tidak
serius.)ada premedikasi digunakan I%. (15 mg atau oral (015 mg $ untuk induksi 5$205$+
mgBkg CC terutama untuk poor riskJ. Obat ini juga dapat digunakan untuk penggunaan lain
seperti sedasi pada analgesia regional (015mg$ endoskopi$ kebidanan$ sedasi pas'a bedah$
dan untuk mengendalikan kejang pada epilepsy$ tetanus$ eklampsia.
. /ida,#lam
7
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
8/24
%ida#olam adalah obat yang paling sering digunakan sebagai sedati preoperati.
)enggunaan obat ini menggantikan dia#epam karena tidak menimbulkan rasa sakit pada
proses penyuntikan. %ida#olam diberikan se'ara bolus intra/ena. Ciasanya setelah
diadministrasikan sebanyak 102 mg pasien akan mengantuk$ lebih tenang$ dan mengalami
anterograde amnesia yang berlangsung se'ara singkat. 8ek sedati mida#olam dapat
dipelihara dengan bolus 5.01 mg. 6osis penggunaan mida#olam dan dia#epam pada orang
tua harus dikurangi karena peningkatan sensiti/itas dan penurunan clearance pada orang tua.
)enyakit pada hepar yang menghambat metabolisme oksidati dia#epam dapat meningkatkan
intensitas dan durasi dari sedati/e. )ada orang dengan penyakit ginjal$ dapat terjadi
keterlambatan ekskresi dari hydroEymida#olam dan mengakibatkan peningkatan eek obat
tersebut terhadap tubuh.
0. Pr#"#$#l
)ropool adalah 2$+0diisopropylphenol$ merupakan deri/at enol. )ropool berbentuk
minyak pada suhu kamar dan tidak larut dalam air. )ropool kemudian dibentuk dalam
sediaan emulsi 1 intralipid$ merupakan sumber nutrisi lemak pada pasien yang menerima
nutrisi parenteral total. 8mulsi propool biasanya dapat menjadi media untuk pertumbuhan
bakteri$ dimana sediaan propool yang terdahulu berhubungan erat dengan kejadian sepsis
iatrogenik. "ediaan propool sekarang memiliki agen bakteriostatik dalam konsentrasi yang
rendah untuk memperlambat pertumbuhan bakteri.
8ek propool ke sistem sara pusat mirip dengan eek tiopental. )ropool merupakan
obat hipnotik bereaksi 'epat dan juga menurunkan aliran darah otak dan 9ekanan Intrakranial.
"eperti tiopenthal$ propool bereaksi terhadap &," melalui peningkatan penghambatan
neurotransmitter melalui reseptor 7ACAA. "tudi in /itro mengatakan bah=a propool juga
menghambat glutamat melalui reseptor ! 0methyl060aspartate (,%6A. )ropool juga
mengurangi aliran darah ke otak dan tekanan intra kranial. %eskipun propool belum
dipelajari mengenai akti/itas neuropotektinya$ propool diduga memiliki eek neuroprotekti sama seperti tiopental. )ropool harus digunakan se'ara hati0hati karena eeknya
menyebabkan hipotensi lebih tinggi daripada tiopenthal. )ropool juga merupakan
antikon/ulsan dan telah digunakan sebagai obat untuk menangani status epileptikus$ namun
eek demikian tidak dihasilkan pada dosis sedati. onsentrasi subhipnotik propool memiliki
eek antiemetik$ tidak seperti obat anestesi intra/ena yang lain.
8ek propool pada sistem pernapasan mirip dengan tiopental dimana terjadi
penurunan tidal /olume dan peningkatan )a&O2. "etelah diberikan dosis induksi 10 mgBkg
biasanya pasien akan menjadi apnoe untuk beberapa menit dan mengalami penurunan releks
8
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
9/24
air=ay yang lebih besar dari tiopental. 6epresi pernapasan semakin meningkat pada pasien
dengan ri=ayat ))O ()enyakit )aru Obstrukti ronik$ dan terjadi eek sinergis antara
propool dan opioid dalam menyebabkan penekanan sistem pernapasan. 9idak seperti
tiopental$ propool tidak menyebabkan pelepasan histamin.
)ropool menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik daripada tiopental.
)ropool menyebabkan penurunan /enous return dalam jumlah yang besar dan menyebabkan
resistensi /askular arteri sistemik sehingga terjadi penurunan baik itu preload ataupun
aterload. Hipotensi yang disebabkan propool semakin parah pada orang tua$ orang dengan
disungsi jantung atau hipo/olemia$ orang yang mendapat opioid atau ben#odia#epin sebagai
premedikasi$ atau orang yang mendapat terapi dengan K blo'ker atau /asodilator.
)ropool sangat larut dalam lemak. Waktu paruh yang singkat (204 menit
%engakibatkan durasi kerja yang singkat. 8liminasi terjadi se'ara primer le=at metabolismedi hati. )emulihan dari propool lebih 'epat dan diiring dengan sakit kepala yang lebih ringan
dibanding obat0obat induksi yang lain.
. etamin
etamin adalah suatu rapid a'ting non barbiturat general anesthethi'J termasuk
golongan enyl 'y'loheEylamine dengan rumus kimia 20(50'hlorophenil L 2(methylamino
'y'loheEanone hydro'hloride. )ertama kali diperkenalkan oleh 6omino dan &arsen pada
tahun 1-+. etamin tersedia dalam tiga jumlah konsentrasi diantaranya 15 mgBml$ 5mgBml$
155 mgBml yang biasanya digunakan untuk pera=atan anesthesia$ intra/ena anesthesia$ dan
injeksi intramuskular. etamin digunakan sebagai induksi anestesi dengan dosis$ 1L2
mgBkgCC I.
2..2. %!at*%!at Induksi Intramuskular
"ampai sekarang hanya ketamin (ketalar yang dapat diberikan se'ara intramuskular
dengan dosis 0* mgBkgCC dan setelah 0 menit pasien tidur.
2... %!at*%!at Induksi In&alasi
1. N2% (gas gelak$ laughing gas$ nitrous oEide$ dinitrogen monoksida
Cerbentuk gas$ tak ber=arna$ bau manis$ tak iritasi$ tak terbakar dan beratnya 1$ kali
berat udara. )emberian harus disertai O2 minimal 2. Cersiat anastetik lemah$ analgesinya
kuat$ sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. )ada anestesi
inhalasi jarang digunakan sendirian$ tapi dikombinasi dengan salah satu 'airan anastetik lain
seperti halotan.
2. Hal#tan ($lu#tan)
9
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
10/24
"ebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi$ asalkan anestesinya 'ukup dalam$
stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 3 atau 15 sekitar aring
laring. elebihan dosis menyebabkan depresi napas$ menurunnya tonus simpatis$ terjadi
hipotensi$ bradikardi$ /asodilatasi perier$ depresi /asomotor$ depresi miokard$ dan inhibisi
releks baroreseptor. %erupakan analgesi lemah$ anestesi kuat. Halotan menghambat
pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah.
. En$luran (etran3 aliran)
8ek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enluran lebih iritati dibanding
halotan. 6epresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan$ tetapi lebih jarang
menimbulkan aritmia. 8ek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik disbanding halotan.
. Is#$luran ($#ran3 aeran)%eninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. )eninggian aliran darah otak
dan tekanan intra'ranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiper/entilasi$ sehingga
isoluran banyak digunakan untuk bedah otak. 8ek terhadap depresi jantung dan 'urah
jantung minimal$ sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan
pada pasien dengan gangguan koroner.
0. Des$luran (su"rane)
"angat mudah menguap. )otensinya rendah (%A& +.5$ bersiat simpatomimetik
menyebabkan takikardi dan hipertensi. 8ek depresi napasnya seperti isoluran dan etran.
%erangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.
. Se#$luran (ultane)
Induksi dan pulih dari anestesi lebih 'epat dibandingkan isoluran. Caunya tidak
menyengat dan tidak merangsang jalan napas$ sehingga digemari untuk induksi anestesi
inhalasi disamping halotan.
2... Induksi Per*4ektal
M &ara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau mida#olam.
2..0. Induksi /en5uri ( Steal Induction)
6ilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Induksi inhalasi biasa hanya
sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien$ tetapi kita berikan jarak beberapa
sentimeter$ sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.
2.. etamin
10
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
11/24
2..1. Se6ara&
etamin pertama kali disintesis oleh )arke06a/is di tahun 1-+2 sebagai usaha untuk
men'ari anestesia alternati pengganti phen'y'lidine ()&)$ yang biasanya menyebabkan
halusinasi$ neurotoksik$ dan kejang. )ertama kali obat ini diberikan kepada tentara Amerika
dalam perang ietnam. "te/ens melakukan penelitian tentang ketamin lebih lanjut di
laboratorium )arke$ pada tahun 1-+2 ketamin di'iptakan sebagai &>+- dan disebut sebagai
&I041 yang berubah nama menjadi ketamin dan ini adalah obat yang umum digunakan
sebagai anestesi dalam manajemen mengurangi rasa sakit . )ertama kali diperkenalkan oleh
6omino dan &arsen$ tahun 1-+$ yang digunakan sebagai obat anestesia umum.
2..2. Struktur etamin
N20(20'hlorophenyl 020(methylamino0'y'loheEanone adalah deri/at phencyclidine.
am!ar 2. 4umus Bangun etamin
am!ar . Is#mer etamin
'a!el 1. Struktur etamin
11
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
12/24
etamin adalah suatu molekul dapat larut dalam air yang dari sudut bangunannya
menyerupai phen'y'lidine. Adanya suatu atom karbon yang tidak simetris mengakibatkan
keberadaan dua isomer optis ketamin$ yaitu isomer " (P dan
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
13/24
meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium sehingga pada pasien dengan keadaan darurat
atau memiliki penyakit jantung dapat menimbulkan iskemia jaringan.
etamin menimbulkan eek inhibisi dengan menutup reseptor ,%6A. 01QbetaR$ I>0+$ &&>2$ histamin$ )782$ dan ,7D.11
,yeri patologik merupakan reaksi tubuh terhadap kerusakan jaringan tubuh atau
jaringan sara baik di perier maupun di sentral yang bisa dimediasi oleh sistem imun.
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
14/24
dengan otak ditandai oleh sekresi mediator proinlamasi sitokin akibat sel imun yang
terakti/asi. Ceberapa diantara mediator proinlamasi antara lain ,7D$ ,O$ prostanoid$
bradikinin$ I>01$ I>0+ dan 9,D dan histamin. ,eutroil adalah sel inlamasi yang paling 'epat
memasuki jaringan yang mengalami 'edera.1+ erusakan jaringan sara perier ataupun
kerusakan jaringan lainnya mengakibatkan makroag terakti/asi dengan demikian akan
menyekresi sitokin proinlamasi (lihat gambar. Inilah yang terjadi sepanjang proses
degenerasi Walerian oleh sel "'h=ann.1* "elain itu sel 9 dan sel C juga menyekresi mediator
inlamasi sitokin yang berkontribusi untuk innate imunity.1
am!ar 0. 4eaksi sel glia ter&ada" "at#gen (diam!il dari li$$#rd 7. 8##l$3 /D Pain9
/#ing $r#m S:m"t#m #ntr#l t#;ard /e5&anism*S"e5i$i5 P&arma5#l#gi5
/anagement. Ann Intern /ed. 2
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
15/24
2... Sistem Imun dengan Susunan Sara$ Pusat
Imunosit akan bermigrasi dari sistem sirkulasi ke jaringan yang mengalami inlamasi
melalui beberapa tahapan seperti rollin% adhesion% dan transmigrasi le=at dinding pembuluh
darah. )roses ini berjalan atas keberadaan intracellular adhesion molecule&$ (I&A%01 pada
leukosit dan lapisan endotelium pembuluh darah. I&A%01 merupakan perantara atau
stimulasi produksi opioid yang seterusnya mengakibatkan analgesia terhadap nyeri yang
diakibatkan oleh inlamasi.1- Ada beberapa mekanisme masuknya sitokin ke jaringan otak
untuk men'apai reseptornya di otak antara lain 1) transport se'ara akti$ 2) masuk ke dalam
otak di mana tidak ditemukan sa=ar darah otak$ ) melalui ikatan dengan reseptor di dinding
pembuluh darah yang kesemuanya ini akan mengubah akti/itas neuron.1-
2..0. Sistem Imun se!agai Induksi N:eri
Ceberapa penelitian yang berkembang terakhir ini terutama mengenai hubungan nyeri
dan sistem imun yakni dengan ditemukannya mediator inlamasi seperti 9,D$ I>01$ I>0+$
,7D dan prostaglandin 82 pada eksudat inlamasi.25 %ediator ini bisa mengakibatkan nyeri
berupa hiperalgesia. )ada he=an per'obaan$ hiperalgesia dapat dipi'u dengan penyuntikan
lipopolisakarida ke peritoneum yang selanjutnya diketahui bah=a lipopolisakarida ini akan
menstimulasi makroag untuk menyekresi proinlamasi sitokin.1$ 21
"eperti telah disebutkan di atas beberapa mediator proinlamasi seperti ,7D$ ,O$ I>0
1$ I>0+ dan 9,D akan disekresi oleh sistem imun sebagai reaksi akibat kerusakan atau 'edera
sel.+$4$22 %ediasi proinlamasi ini akan menimbulkan nyeri. )ada he=an per'obaan dengan
pemberian ,7D se'ara sistemik akan mengakibatkan hiperalgesia dan sebaliknya dengan
memberikan antagonist akan menghilangkan hipe0ralgesia tersebut.+$2 6itemukan juga bah=a
sekitar 5 ainitas reseptor ,7D (reseptor tirosin kinase A$ 9rkA merupakan gen ekspresi
nosiseptor seperti brain#derived neurotrophic 'actor (C6,D dan substansi ) yang
kesemuanya akan berperan dalam terjadinya nyeri.23 ,O merupakan mediator penting atas
terjadinya hiperalgesia yang diinduksi oleh jaringan yang terinlamasi.2$2+ Hal ini dibuktikan
dengan memberikan antagonis ,O akan menghilangkan hiperalgesia.2* 6emikian juga I>01
berpotensi sebagai mediator proinlamasi pada nyeri neuropatik. )emberian antagonist I>01
akan menurunkan perilakun nyeri neuropatik pada he=an per'obaan tersebut.25 Walaupun
demikian mekanisme aksi dari I>01 di perier masih belum jelas. emungkinan mekanisme0
nya adalah adanya sinyal kaskade yang kompleks yang akan mengarah pada produksi
komponen pronosisepti atau sel "'h=ann.21$ 22 9,D juga merupakan mediator proinlamasi
yang diduga berperan dalam terjadinya nyeri neuropatik. Hal ini dibuktikan adanya korelasi
antara ekspresi 9,D dengan alodinia atau hiperalgesia pada nyeri neuropatik.11$12 9erjadinya
15
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
16/24
alodinia atau hiperalgesia bisa diperberat dengan menambahkan 9,D sementara dengan
memberikan antagonis 9,D akan memperingan alodinia dan hiperalgesia.2*02-
2... >armak#kinetik
etamin bekerja dalam onset yang 'epat$ durasi yang singkat$ dan daya larut tinggi
dalam lemak. etamin mempunyai suatu pa *$ pada pH isiologis. onsentrasi plasma
pun'ak ketamin terjadi dalam 1 menit pada pemberian I dan dalam menit pada suntikan
I%. etamin tidaklah harus signiikan menempel ke protein plasma dan meninggalkan darah
dengan 'epat dan didistribusikan ke dalam jaringan.
)ada a=alnya$ ketamin didistribusikan ke jaringan yang perusinya tinggi seperti otak$
di mana pun'ak konsentrasi mungkin empat sampai lima kali di dalam plasma. 6aya larut
ketamin dalam lemak ( L 15 kali dari tiopental memastikan perpindahan yang 'epat dalam
sa=ar darah otak. >agipula$ induksi ketamin dapat meningkatkan tekanan darah 'erebral bisa
memudahkan penyerapan obat dan dengan demikian meningkatkan ke'epatan ter'apainya
konsentrasi yang tinggi dalam otak. "esudah itu$ ketamin didistribusikan lagi dari otak dan
jaringan lain yang perusinya tinggi ke lebih sedikit jaringan yang perusinya baik. Waktu
paruh ketamin adalah 1 L 2 jam.
'a!el 2. Per!andingan %!at*%!at Induksi dengan etamin
egagalan ungsi ginjal atau en#im tidak mengubah durasi dari dosis tunggal ketaminyang mempengaruhi distribusi kembali obat dari otak ke lokasi jaringan non akti.
%etabolisme hepar$ seperti halnya dengan tiopental$ adalah penting untuk bersihan ketamin
dari tubuh. etamin tersimpan dalam jaringan dimana dapat berperan pada eek kumulati
obat dengan pengulangan atau pemakaian yang kontinyu. "ebagian besar ketamin mengalami
dealkilasi dan hidrolisis dalam hati$ kemudian dieksresi terutama dalam bentuk metabolik dan
sedikit dalam bentuk utuh.*
2...1. /eta!#lisme
16
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
17/24
%etabolisme ketamin se'ara ekstensi oleh mi'rosomal en#im hepatik. "uatu jalur
metabolisme yang penting adalah demethylation ketamin oleh sitokrom )035. 8n#im dapat
membentuk norketamin .)ada binatang per'obaan$ norketamin adalah seperlima sampai
sepertiga sama kuat seperti ketamin. %etabolit yang akti ini dapat berperan untuk ketamin
yang diperpanjang. ,orketamin adalah hydro(ylated dan kemudian menghubungkan ke
glu'uronide metabolit yang non0akti dan dapat larut dalam air. )ada pemberian se'ara
intra/ena (I$ kurang dari 3 dosis ketamin dapat ditemukan dalam air seni tanpa
perubahan. Fecal kotoran badan meliputi kurang dari dari dosis ketamin injeksi. Halotan
atau dia#epam memperlambat metabolisme dari ketamin dan memperpanjang eek obat
tersebut.4
am!ar . /eta!#lisme etamin
)enggunaan ketamin se'ara kronis merangsang akti/itas en#im yang bertanggung
ja=ab untuk metabolismenya. %etabolisme ketamin yang diper'epat sebagai hasil en#im
induksi bisa menjelaskan$ pada sebagian$ pengamatan atas toleransi eek obat analgesia
ketamin terjadi pada pasien yang menerima dosis pengulangan obat ini. 9entu saja$ toleransi
ini terjadi pada pasien yang menerima lebih dari dua kali inter/al pemberian ketamin.
)engembangan toleransi adalah juga konsisten dengan laporan ketergantungan ketamin.1$
2..?. >armak#dinamik
Sistem Sara$ Pusat
etamin menimbulkan eek inhibisi dengan menutup reseptor ,%6A.
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
18/24
disoria dapat timbul dalam periode post operasi. Cerbeda dengan anestesi intra/ena yang
lain$ ketamin menyebabkan peningkatan dari &%< O2$ aliran darah ke otak$ dan tekanan
intrakranial. Oleh sebab itu$ penggunaan ketamin merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan masa intrakranial$ atau pasien yang baru saja mengalami trauma kepala.
am!ar . E$ek etamin di Sistem Sara$ Pusat
Sistem ardi#askular
Cerbeda dengan obat anestesi intra/ena yang lain$ ketamin biasanya menyebabkan
peningkatan tekanan darah karena eek inotropik positi dan /asokonstriksi pembuluh darah
perier$ rekuensi nadi$ kontraktilitas jantung$ dan tahanan /askular sistemik. Hal tersebut
merupakan eek tidak langsung dari peningkatan tonus simpatis dan peningkatan katekolamin
yang dimediasi oleh medula adrenal. 9ekanan darah akan naik baik sistol maupun diastol.
enaikan rata0rata antara 2502 dari tekanan darah semula$ men'apai maksimal beberapa
menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 1 menit kemudian.(1$ 0
Sistem 4es"irasi
)ada dosis biasa$ tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. "iat
bronkodilator yang 'ukup kuat ada pada ketamin karena siat simpatomimetiknya. etamin
18
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
19/24
baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anestesi umum yang
ringan.(1$ 2$ 30+
/ata
%enimbulkan lakrimasi$ nistagmus$ dan kelopak mata terbuka se'ara spontan. 9erjadi
peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.2
Sistem /uskular
9onus otot bergaris meningkat$ bahkan bisa terjadi rigiditas sampai kejang0kejang.
eadaan ini bisa dikurangi dengan pemberian dia#epam terlebih dahulu$ karena dia#epam
menurunkan tonus otot$ sehingga ketamin tidak begitu baik bila digunakan sebagai obat
tunggal$ seperti pada operasi intra abdominal dan operasi lain yang membutuhkan penderita
diam. ontraksi spontan otot kelompok mata menyebabkan mata terbuka spontan dan
kontraksi ritmis otot bola mata menyebabkan timbulnya nistagmus. Suga terjadi peningkatan
tonus otot uterus$ yang sesuai dengan dosis yang diberikan.2
'er&ada" 4e$lek*4e$lek Pr#teksi
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
20/24
2..@. Im"likasi etamin untuk Anestesi
etamin sangat popular digunakan dalam praktek anestesia$ terutama untuk pelayanan
anestesia di
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
21/24
etamin bekerja sebagai antagonis nonkompetiti pada reseptor ,%6A dimedula spinalis.
)emberian ketamin intratekal dapat ditoleransi dengan baik bila diberikan dalam dosis ke'il
tanpa penga=et. Akan tetapi preparat ketamin yang beredar dipasaran$ biasanya mengandung
penga=et ben#ethonium 'hloride$ yang tidak dianjurkan digunakan se'ara rutin intratekal
pada manusia
[email protected]. D#sis dan ara Pem!erian
Induksi :
a. Intra/ena : 5$ L 2 mgBkgCC
b. Intra %uskuler : L 15 mgBkgCC
'.
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
22/24
2... E$ek Sam"ing1. "usunan sara pusat
etamin dapat meningkatkan aliran darah 'erebral serta tekanan intrakranial. etamin juga
menyebabkan eek disosiasinya menimbulkan halusinasi$ mimpi buruk dan kadang0kadang
terjadi gaduh gelisah yang disebut merence *elirium +,sychelic ''ects).
2. )ada respirasi$ sering timbul spasme laring akibat rangsangan pada jalan naas atas.
. )ada kardio/askuler$ terjadi hipertensi dan takikardi.
3. )ada endokrin$ terjadi peningkatan kadar gula darah.
. )ada otot rangka terjadi rigiditas.
+. %eningkatkan konsumsi oksigen jaringan.
*. %enyebabkan lakrimasi$ nistagmus$ dan peningkatan 9IO pada mata.
4. %enyebabkan hipersali/asi dan peningkatan laju katabolisme tubuh.
-. %eningkatkan jumlah perdarahan pada luka operasi karena ketamin menghambat agregasi
dari tombosit.
2..1
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
23/24
1. 9ekanan intrakranial meningkat$ misalnya pada trauma kepala$ tumor otak dan operasi0
operasi intrakranial.
2. 9ekanan intraokuler meningkat$ misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intra
okuler.
. )asien yang menderita penyakit sistemik yang sensiti/e terhadap obat0obat
simpatomimetik$ seperti :
a. hipertensi dengan sistolik 1+5 mmHg pada istirahat dan diastolik 155 mmHg.$
b. tirotoksikosis
'. diabetes mellitus$
d. paeokromositoma$
e. penyakit jantung koroner
Harus hati0hati pada:
1. etak kerja di korteE serebri dan area hippo'ampus juga memegang peranan
penting terhadap kerja ketamin. Darmakokinetik ketamin menyerupai tiopental dalam onset
yang 'epat$ durasi yang singkat$ dan daya larut tinggi dalam lemak. "ebagian besar ketaminmengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati$ kemudian dieksresi terutama dalam bentuk
metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh.
8ek armakologi ketamin berpengaruh terhadap berma'am0ma'am sistem$ misalnya
pada susunan sara pusat berupa eek disosiasi$ terhadap mata$ jantung$ respirasi$ otot$
sirkulasi dan eek lainnya. Cerdasarkan eek ketamin maka indikasi ketamin ialah induksi
anestesia untuk pasien asma$ hipotensi$ penderita dengan resiko tinggi gangguan respirasi dan
hemodinamik.
6alam penggunaannya pun harus melihat kontraindikasinya yang telah dijabarkanmisalnya tekanan intrakranial meningkat$tekanan intraokuler meningkat$ pasien yang
menderita penyakit sistemik yang sensiti terhadap obat0obat simpatomimetik$ seperti
:hipertensi dengan sistolik 1+5 mmHg pada istirahat dan diastolik 155 mmHg$ tirotoksikosis$
diabetes mellitus$ dan lain Llain. %engingat eek armakodinamikanya yang relati kompleks
seperti yang telah disebutkan diatas$ maka penggunaannya ketamin harus mempertimbangkan
keadaan pasien dan berbagai eek yang akan ditimbulkan oleh ketamin.
23
-
8/16/2019 Refer KETAMIN
24/24
DA>'A4 PUS'AA
1. >atie "A$ "uryadi A$ 6a'hlan %ippin'ott William U Wilkins. )hiladelphia!255+! hal.1+0**.
4. >unn S,$ &handrata >$ "uyono S. &atatan uliah Anestesi. Sakarta: 87&!
2553: +0*.
-. etamin! diunduh dari : http:BBen.=ikipedia.orgB=ikiBetamine pada tanggal 2 Debruari
2511
11. "toelting